Lampiran 1

LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, tidak keberatan untuk menjadi

responden dalam penelitian ini yang dilakukan oleh mahasiswa Politeknik Kesehatan

Kendari Program Studi D-IV Kebidanan, dengan judul “Hubungan Pola Menstruasi

Dan Status Gizi Dengan Kejadian Anemia Pada Remaja Putri Di SMA Negeri 1

Besulutu Tahun 2019”.

Saya memahami bahwa data ini bersifat rahasia. Demikian pernyataan ini,

secara sadar dan suka rela serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, 2019

Responden

______________________

Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah in :

Nama :

Umur :

Kelas : Sesudah mendengarkan penjelasan dan diberikan kesempatan untuk menanyakan yang belum dimengerti, dengan ini memberikan :

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa “pemeriksaan darah (anemia)”.

Dengan judul penelitian : “Hubungan Pola Mesntruasi Dan Status Gizi Dengan Kejadian Anemia Pada Remaja Putri Di SMA Negeri 1 Besulutu”.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Kendari, 2019 Yang membuat pernyataan

( )

Lampiran 3

KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN POLA MENSTRUASI DAN STATUS GIZI DENGAN KEJADIAN ANEMIA

PADA REMAJA PUTRI

DI SMAN 1 BESULUTU

TAHUN 2019

Nama :

Kelas :

Umur :

Berat Badan :

Tinggi Badan :

IMT* :

Hb* :

Petunjuk :

Kuesioner ini terdiri dari berbagai pernyataan yang mungkin sesuai dengan

pengalaman dalam menghadapi menstruasi. Mohon untuk mengisi setiap pertanyaan

yang diberikan dengan jujur.

1. Bagaimana siklus/frekuaensi haid anda setiap bulannya ?

a. 1 kali sebulan (21 - 35 hari)

b. Lebih dari 1 kali sebulan (< 21 hari)

c. 2 bulan sekali atau lebih (>35 hari)

2. Berapa lama waktu menstruasi anda ?

a. 2 – 8 hari

b. < 2 hari

c. > 8 hari

3. Berapa kali anda mengganti pembalut setiap hari pada saat menstruasi ?

a. 2-5 kali

b. < 2 kali

c. > 5 kali

Lampiran 4

HASIL PENELITIAN POLA MENSTRUASI DENGAN ANEMIA

Lampiran 5

HASIL PENELITIAN INDEKS MASSA TUBUH DENGAN ANEMIA

Lampiran 6

Lampiran 7

Lampiran 8

Lampiran 9

Lampiran 10

Lampiran 11