1

Sezione Regionale del Veneto

Linee guida per la riduzione volumetrica

polmonare endoscopica (ELVR)

Creazione di una rete pneumologica nella Regione Veneto

Stefano Calabro, Loris Ceron, Sergio Conte, Alberto Durigato, Umberto Fantoni, Rolando Negrin, Andrea

Vianello, Franco Maria Zambotto - Gruppo di Lavoro ELVR Pneumologi del Veneto

Documento approvato dal Consiglio Direttivo di AIPO Veneto – Cittadella, 1 Dicembre 2012

Sommario

- Premessa pag 2

- La chirurgia dell’enfisema (LVRS) pag 2

- La riduzione endoscopica dell’enfisema (ELVR) pag 3

- Dati epidemiologici (ISTAT 2011) pag 6

- Identificazione dei Centri pag 6

- Bibliografia pag 7

o Allegato 1. Protocollo di selezione dei pazienti pag 8

o Allegato 2. Procedure di selezione pag 10

o Allegato 3. Follow-up pag 12

o Allegato 4. Requisiti del Centro di Riferimento pag 13

2

Premessa

L’enfisema polmonare è una condizione caratterizzata da una perdita di elasticità del polmone, e

come conseguenza da una riduzione della forza di ritorno elastico e da un collasso dinamico

espiratorio delle piccole vie aeree (carico resistivo) per l’aumento della pressione pleurica e la

rottura della rete di fibre elastiche peribronchiolari. Il collasso bronchiale espiratorio determina

l’instaurarsi di una pressione positiva residua nelle vie aeree distali alla fine di una espirazione

normale (PEEP intrinseca); la PEEP intrinseca, unitamente al Carico Resistivo rappresentano

importanti carichi di lavoro aggiuntivi per i muscoli respiratori, primo fra tutti il diaframma.

Il paziente enfisematoso cercherà di ridurre il carico resistivo compiendo volumi correnti (Vt) su

livelli di capacità residua funzionale (CRF) progressivamente crescenti (infatti l'aumento della CFR

riduce le resistenze delle vie aeree e di conseguenza il carico resistivo) . Naturalmente in questo

modo si innesca un circolo vizioso che porta ad un progressivo aumento del grado di

iperinsufflazione; quest’ultima determina modificazioni della conformazione toracica

(rettilineizzazione delle coste, appiattimento dei emidiaframmi) che producono un deficit della

funzione e della efficienza contrattile e meccanica dei muscoli inspiratori.

La chirurgia dell’enfisema (Lung Volume Reduction Surgery, LVRS)

Tutto ciò premesso, si è affermata da diversi anni l’idea di poter intervenire chirurgicamente

nell’enfisema polmonare con l’obiettivo di ridurre il volume polmonare e di conseguenza:

• Aumentare il ritorno elastico del polmone

• Ridurre il carico resistivo e la PEEPi

• Ridurre l’iperinflazione, favorendo il ritorno del torace ad una posizione di riposo più

fisiologica

• Migliorare la forza di contrazione dei muscoli respiratori (lunghezza/tensione)(carico

geometrico)

• Migliorare l’attività diaframmatica (recupero della fisiologica convessità)

Furono Brantingan e Müller negli anni ’50 ad eseguire la prima riduzione polmonare chirurgica.

Tuttavia, la mancanza di misure oggettive dei risultati ed una mortalità perioperatoria del 18% non

consentirono alla metodica di affermarsi.

Negli anni ‘90 Cooper e Patterson ripresero e migliorarono la tecnica di Brantingan ottenendo

buoni risultati con una accettabile morbilità e mortalità; l’intervento cominciò così ad essere

eseguito in diversi ospedali americani. Nel 1995 Agency for Healthcare Research and Quality

Investigation of LVRS concluse però che la tecnica non stava producendo chiari benefici per i

3

pazienti, per cui Healthcare Financing Administration annunciò che Medicare non avrebbe pagato

l’intervento.

Allo scopo di verificare in modo più preciso i risultati della LVRS, venne pertanto avviato il National

Emphysema Treatment Trial (NETT), i cui risultati furono pubblicati nel 2003. Questo concluse che il

trattamento chirurgico non produceva benefici in termini di sopravvivenza, anche se i pazienti

operati mostravano un miglioramento della capacità di esercizio e della qualità di vita. Con una

mortalità a 90 giorni di 7,9% contro 1,3% del gruppo trattato con terapia medica, il trattamento

chirurgico venne però considerato non vantaggioso in termini di costo-beneficio. Nel 2004 tuttavia,

dopo una ulteriore valutazione della sopravvivenza a 6 mesi, che risultava superiore nei pazienti

operati rispetto a quelli trattati con sola terapia medico-riabilitativa, i Centers for Medicare and

Medicaid Services annunciarono che Medicare avrebbe coperto i costi della LVRS, purchè praticata

in Centri approvati, per i seguenti sottogruppi di pazienti: (1) soggetti con bassa capacità di

esercizio ed enfisema predominante ai lobi superiori od inferiori; (2) soggetti con elevata capacità

di esercizio ed enfisema prevalente ai lobi superiori.

La riduzione endoscopica dell’enfisema (Endoscopic Lung Volume Reduction, ELVR)

Negli ultimi anni sono state introdotte diverse procedure riduttive endoscopiche per l’enfisema,

con l’obiettivo di ottenere rispetto alla riduzione chirurgica i seguenti potenziali vantaggi:

• Minori costi

• Minori rischi

• Reversibilità del trattamento (rimozione del device in caso di mancata efficacia)

• Possibilità di trattare anche pazienti non idonei alla LVRS (enfisema omogeneo)

Sono state sviluppate tecniche diverse che prevedono l’impiego di diversi devices (v. tabella 1):

• devices che bloccano i bronchi:

Tappi e Valvole Unidirezionali (Spiration Valve, Zephir Valve, Miyazawa Valve)

• devices che agiscono sul parenchima:

Colle (es: Aeriseal System), Coils (molle o spirali) e Vapore

• devices che facilitano la espirazione:

Fenestrazione Bronchiale o By-pass Bronchiale

4

CENTRALI PERIFERICI

Zephyr Schiume sigillanti

Spiration Spirali (Coils)

Vapore (Thermal Vapor)

Fenestrazione Bronchiale

( Airway Bypass)

Tabella 1

Come si evince dalla sottostante tabella 2 i diversi trattamenti presentano una diversa incidenza di

complicanze, alcune differenze nelle indicazioni sulla base del quadro clinico, ma soprattutto

alcuni di essi presentano una potenziale completa reversibilità.

TECNICA\

PRODOTTO

Valvole

(Zephyr-

Spiration)

Schiume sigillanti

(Aerisal)

Spirali

( Coils)

Thermal Vapor

Indicazione Enfisema

eterogeneo

1. Enfisema

prevalente

lobi superiori

2. Enfisema

omogeneo

(con minor

beneficio )

3. Enfisema

prevalente

lobi

superiori

4. Enfisema

omogeneo

(con minor

beneficio )

5. Enfisema

prevalente

lobi

superiori

5

Integrità

scissura e

assenza

ventilazione

collaterale

Necessaria

Indifferente

Indifferente

Indifferente

Trattamento Unilaterale o

bilaterale

Bilaterale in 2

tempi

Bilaterale in 2

tempi

Unilaterale

Reversibilità Sì No No No

Complicanze 10-15% circa

Riacutizzazioni

Polmoniti

Pneumotorace

Rare

Febbre

Riacutizzazioni

10-15% circa

Riacutizzazioni

Polmoniti

Pneumotorace

Frequenti

10-15% circa

Riacutizzaioni

Polmoniti

Emottisi

Marchio CE sì sì sì si

Tabella 2

Dei sopraelencati trattamenti alcuni attualmente sono maggiormente utilizzati (valvole Zephyr e

Coils) in quanto i relativi trials clinici hanno fornito buoni risultati.

Dai dati dello studio multicentrico prospettico randomizzato VENT (Endobronchial Valve for

Emphysema Palliation Trial) si evince che la risposta è migliore in caso di enfisema disomogeneo

dei lobi superiori, con scissure interlobari integre e assenza di ventilazione collaterale dimostrata

con il sistema chiamato Chartis, il quale ha un’accuratezza del 75% nel predire la possibilità di

ottenere con le valvole una atelettasia lobare. Se il paziente non ha ventilazione collaterale è

indicato l’impianto delle valvole; in caso contrario le valvole non consentiranno di ottenere

l’atelettasia del lobo, mentre potranno essere considerati altri metodi di riduzione volumetrica

endoscopica (coils, schiume, vapore).

Il presente documento prende in considerazione solo l’impiego di valvole unidirezionali Zephir, le

sole che ad oggi abbiano dimostrato in diverse casistiche ed in pazienti ben selezionati vantaggi in

termini di guadagno funzionale e di qualità di vita.

6

Dati epidemiologici (ISTAT 2011)

Gli abitanti della regione Veneto di età compresa tra 40 e 75 anni sono 2.337.204. La prevalenza di

BPCO in questa fascia di popolazione è di 212.456 (7,6% nella fascia 40-64; 14% nella fascia 65-75).

All’interno di questo gruppo, si possono stimare 5.099-7.648 casi di BPCO stadi GOLD III-IV a

prevalente componente di enfisema (2,4-3,6% di tutti i casi), 153-344 dei quali (12-18%)

candidabili all’impianto di valvole secondo i criteri previsti dal protocollo VENT, con integrità delle

scissure valutata con sistema Chartis. I nuovi casi/anno di candidati alla procedura è valutabile

intorno a 12-18, data una incidenza stimata di BPCO stadi GOLD III-IV a prevalente componente di

enfisema pari a 0,017% nella fascia di età considerata.

Identificazione dei centri

Sulla base dei dati epidemiologici di prevalenza ed incidenza di enfisema con i requisiti di

inclusione in un protocollo di trattamento endoscopico nella Regione Veneto (rispettivamente

153-344 e 12-18 casi), si propone di identificare al momento attuale un solo Centro deputato al

compito della esecuzione di tecniche endoscopiche per il trattamento dell’enfisema stesso.

Tale Centro, che dovrà possedere dei requisiti minimi atti a garantire la efficienza e la qualità delle

prestazioni (dotazione di tecnologica adeguata, disponibilità di un adeguato supporto di

Fisiopatologia Respiratoria, Radiologia, Medicina Nucleare, Chirurgia Toracica), rappresenterà il

Centro di Riferimento regionale di una rete di selezione dei pazienti costituita da tutte le Strutture

di Pneumologia che opereranno secondo rigorosi criteri stabiliti dal presente protocollo, e che si

interfacceranno con il Centro secondo modalità operative sopra definite. Nell’accogliere e valutare

i candidati, il Centro opererà una sorta di “second opinion” circa l’idoneità del paziente al

trattamento, ed inserirà lo stesso in una lista di attesa. Lo stesso Centro dovrà impegnarsi ad

attivare, possibilmente in collaborazione con la Regione, un registro per il trattamento

endoscopico dell’enfisema (ELVR), e programmare il follow-up che dovrà essere condotto dalla

Struttura proponente, che si incaricherà di comunicarne i risultati al Centro, presso il quale

potranno essere previsti controlli periodici di II° livello.

L’dentificazione e la quantificazione del bisogno di salute correlato al trattamento endoscopico

dell’enfisema, la concentrazione della tecnologia e lo stretto controllo della selezione sono

garanzia di una accurata previsione delle risorse necessarie e di un loro ottimale utilizzo.

7

BIBLIOGRAFIA

National Emphysema Treatment Trial Research Group. A Randomized Trial Comparing Lung-

Volume–Reduction Surgery with Medical Therapy for Severe Emphysema. N Engl J Med

2003;348:2059-2073

Naunheim KS, Wood DE, Mohsenifar Z, et al. Long-term follow-up of patients receiving lung-

volume-reduction surgery versus medical therapy for severe emphysema by the National

Emphysema Treatment Trial Research Group. Ann Thorac Surg 2006; 82:431–443

Muller NL, Staples CA, Miller RR, Abboud RT. “Density Mask”. An Objective Method to Quantitate

Emphysema Using Computed Tomography. Chest 1988; 94:782-787

Wan IY, Toma TP, Geddes DM, Snell G, Williams T, Venuta F, Yim APC. Bronchoscopic Lung Volume

Reduction for End-Stage Emphysema: Report on the First 98 Patients. Chest 2006;129;518-526]

Herth FJF, Eberhardt R, Gompelmann D, Ficker JH, Wagner M, Ek L, Schmidt B, Slebos DJ.

Radiological and Clinical Outcomes of Using Chartis to Plan Endobronchial Valve Treatment. Eur

Respir J. May 3, 2012 [Epub ahead of print] doi: 10.1183/09031936.00015312

Sciurba FC, Ernst A, Herth FJF, Strange C, Criner GJ, Marquette CH, Kovitz KL, Chiacchierini RP,

Goldin J, McLennan G, for the VENT Study Research Group. A Randomized Study of Endobronchial

Valves for Advanced Emphysema. N Engl J Med 2010;363:1233-1244

Herth FJF, Noppen M, Valipour A, Leroy S, Vergnon JM, Ficker JH, Egan JJ, Gasparini S, Agusti C,

Holmes-Higgin D, Ernst A, on behalf of the International VENT Study Group. Efficacy predictors of

lung volume reduction with Zephyr valves in a European cohort. Eur Respir J 2012; 39: 1334–1342

Gasparini S, Zuccatosta L, Bonifazi M, Bolliger CT. Bronchoscopic Treatment of Emphysema: State

of the Art. Respiration 2012;84:250–263

8

ALLEGATO 1

Protocollo di selezione dei pazienti

Vengono selezionati pazienti con enfisema polmonare avanzato, in cui il principale meccanismo di

limitazione al flusso delle vie aeree è la perdita del ritorno elastico, l’air trapping e l’iperinflazione.

Criteri di inclusione:

-Età compresa tra i 40 ed i 75 anni

-Ottimizzazione della terapia medica, compresa eventuale O2terapia

- Dispnea Index (DI) >2

- FEV1 dopo broncodilatazione <50%

- CPT> 100%, VR> 150% del valore predetto

-Diagnosi di enfisema polmonare eterogeneo alla HRCT confermata dalla scintigrafia polmonare

ventilo-perfusoria (o perfusoria, se non disponibile ventilo-perfusoria)

-Completezza delle scissure nella HRCT (>90% di scissura presente)

Criteri di esclusione

Assoluti:

-DI ≤2

-FEV1 dopo broncodilatazione <20%

-PaCO2 > 50 mmHg e PaO2 < 45 mmHg in aria ambiente

-DLCO <20% del teorico

-Presenza di bolle giganti (>30% del polmone destro) o deficit di alfa1-antitripsina

-6 MWT di meno di 100 m dopo ciclo di riabilitazione di almeno 2 settimane

-Deficit di alfa1-antitripsina

9

Relativi:

-Pregressa toracotomia

-Eccessiva produzione di secrezioni

-Presenza di una patologia polmonare prevalente diversa dall’enfisema

-Ipertensione polmonare (PAPs >45 mmHg quando disponibile il cateterismo)

-Infezioni attive

-Instabilità cardiocircolatoria

-BMI >31 nel maschio e >32 nella femmina

10

ALLEGATO 2

Procedure di selezione:

a. Accertamenti funzionali di I° livello

- Dispnea Index (DI), scala mMRC

-Spirometria globale eseguita preferibilmente con metodo pletismografico (FEV1 e TLC)

-Emogasanalisi arteriosa

-Rx torace

b. Terapia medica ottimale + ciclo di riabilitazione respiratoria di almeno 2 settimane e controllo

dopo 3 mesi con:

-DI

-SF36 (Short Form 36) all’inizio e alla fine del trattamento riabilitativo

-Spirometria

-EGA

-DLCO

-HRCT (specificando nella richiesta: con ricostruzioni anche sagittali per studio delle scissure in

paziente candidato a trattamento di riduzione polmonare)

N.B. I punti a e b non comportano spese supplementari rispetto a quanto abitualmente previsto

nella gestione dei pazienti con BPCO grave

c. Contatto con il Gruppo di Studio per conferma dei criteri di selezione.

i. se i criteri non sono sodisfatti il paziente continua con terapia medica e riabilitazione

ii. se i criteri sono soddisfatti, passaggio al punto d.

d. Accertamenti funzionali di II° livello

-Dosaggio di alfa1 antitripsina

-Scintigrafia polmonare ventilo-perfusoria (o perfusoria)

-6MWT

-Test da sforzo cardiorespiratorio

11

-Ecocardiogramma

-NEP (opzionale)

-FENO (opzionale)

e. Nuovo contatto con Gruppo di Studio

i. se i criteri sono soddisfatti, inclusione definitiva; passaggio al punto successivo

ii. se i criteri non sono soddisfatti, paziente escluso; avvio di programma riabilitativo

definitivo

f. Intervento endoscopico

-Consenso informato (firmato da medico proponente, dal paziente e dal medico operatore)

-Misura della ventilazione collaterale (CV) mediante sistema Chartis.

12

ALLEGATO 3

Follow up

a 2-3 giorni controllo endoscopico presso il Centro esecutore

a 30 giorni: spirometria globale, emogasanalisi, DI, Rx torace

a 3 mesi: spirometria globale, DLCO, emogasanalisi, DI, eventuale Rx torace, 6MWT

a 6 mesi: funzionalità cardio-respiratoria completa, DI, SF36, TC e scintigrafia ventilo-perfusoria (o

perfusoria)

a 12 mesi: funzionalità cardio-respiratoria completa, DI, SF36, TC e scintigrafia ventilo-perfusoria

(o perfusoria)

13

Allegato 4

Requisiti del Centro di Riferimento

Il Centro di Riferimento dovrà:

- possedere requisiti di esperienza nella endoscopia diagnostica ed operativa

- possedere la dotazione strumentale necessaria (videobroncoscopio con sistemi di

archiviazione delle immagini; sistema Chartis)

- essere dotato di un servizio di Fisiopatologia Respiratoria

- essere situato in Strutture dotate di:

o Servizio di Radiologia con TC multistrato e software per la ricostruzione 3D delle

immagini

o Servizio di Medicina Nucleare

o Strutture di Chirurgia Toracica o attività consolidata di Chirurgia Toracica all’interno

di una Struttura di Chirurgia Generale

o Struttura di Terapia Intensiva