Auditorium Nottola30 Marzo 2015

FOLLOW UP DELL’EMBOLIA POLMONARE

DOPO LA DIMISSIONE

Focus sull’EMBOLIA POLMONARESEMINARIO INTERDIPARTIMENTALE

dott. L. AbateUOC Medicina

Ospedali Riuniti della Val di Chiana senese

Abate

• Entro 2 settimane 11%• A 3 mesi 17%

– 58% in pz. emodinamicamente instabili– 15% nei pz. stabili

• Nei pazienti stabili la mortalitàè nettamente maggiore se è presentedisfunzione ventricolare destra (9,0 % vs 0,4%).

• Nel 25% è dovuta a morte improvvisa– 32% nelle prime 24 ore– 68% nella prima settimana,– 90% nei primi 30 giorni.

(Lancet 1999;353:1386-1389)

(Chest 2004;125:1539-1545)

(Medicine 2006;85:253-262)

Impatto epidemiologico

L. Abate

MORTALITÀ PER EMBOLIA POLMONARE

Stasi

del

flusso ematico

Anomalia della

parete vasale

Ipercoagulabilità

Triade di Virchow (1856)

• Tumore• Gravidanza• Estrogeni• Trauma • Chirurgia• etc..

• Aterosclerosi• Trauma • Chirurgia • Catetere• etc..

• Immobilizz.• SC• FA • Insuff. Venosa• etc..

Il paziente a rischio

L. Abate

N.Engl J Med 2000;342:1953–8.

Una neoplasia è stata diagnosticata in 111 di 854 pazienti durante il follow-up.

Follow up per Ca occulto post embolia polmonare

• È segnalata l’associazione tra embolia polmonare e una successiva diagnosi di neoplasia in più del 10% dei casi.

• Lo screening per una diagnosi precoce potrebbe svolgere un ruolo fondamentale nel ridurre la mortalità per cancro.

N.Engl J Med 2000;342:1953–8.L. Abate

Thrombosis Research 2010;125:29–33.L. Abate

Un totale di 107 pazienti con EP sono stati consecutivamente arruolati.

Follow up per Ca occulto post embolia polmonare

Thrombosis Research 2010;125:29–33.

Follow up per Ca occulto post embolia polmonare

• Programma di screening semplice, senza esami invasivi, comprendente:– anamnesi, – esame obiettivo,– esami ematochimici di routine,– radiografia del torace,– ecografia addominale, – ricerca dei marcatori tumorali

• Viene sottolineata l'importanza di uno screening soprattutto per le forme idiopatiche e in soggetti di età compresa tra i 51 e i 60 anni.

Thrombosis Research 2010;125:29–33.L. Abate

Ipertensione polmonare cronica tromboembolica (IPCTE)

• L’ipertensione polmonare cronica tromboembolica (IPCTE) è un’affezione dovuta a tromboembolia polmonare (EP) non risolta o ricorrente, ostruente arterie polmonari prossimali.

• Non deve essere confusa con l’ipertensione polmonare da ostruzione delle arterie polmonari distali.

Cardiologia 1995; 40: 547-9.L. Abate

Ipertensione polmonare

• Tradizionalmente l’ipertensione polmonare viene classificata come:– lieve PAP media 26-35 mmHg,– moderata PAP media 36-45 mmHg,– grave PAP media > 45 mmHg.

• Si parla di ipertensione polmonare quando il valore di pressione in arteria polmonare (PAP) medio è > 25 mmHg a riposo e/o > 30 mmHg durante sforzo.

Galiè N. Ipertensione arteriosa polmonare. In: ANMCO, ed. Trattato di cardiologia. Vol II. Milano:

Excerpta Medica, 2000: 2269-77.L. Abate

Follow –up per ipertensione polmonare cronica tromboembolica (IPCTE)

• Al momento della programmata sospensione della terapia anticoagulante orale (che va dai tre mesi delle forme secondarie ai 6-24 mesi delle forme idiopatiche) si esegue di routine:– Ecocolor doppler venoso arti inferiori in tutti i pazienti

in cui l’esame era positivo all’esordio per documentare la ricanalizzazione completa, parziale o assente della TVP.

– ETT per individuare i pazienti con persistente ipertensione polmonare.

L. Abate

Circulation. 1999;99:1325-1330.

Epidemiologia dell’ipertensione polmonare cronica tromboembolica (IPCTE)

Circulation. 1999;99:1325–1330.L. Abate

78 pz.

4 pz. (5,1%)IPCTE

definitiva

Ad 1 anno

3 pz. EAP

FR

Età >70 aa

PAPs>50 mmHg

IPCTEpersistente

34 pz. (44%)

• La reale incidenza e prevalenza sono sconosciute.

• Un ecocardiogramma, dalla 6°settimana dopo la diagnosi di un’embolia polmonare acuta, è in grado di distinguere tra i pazienti con ipertensione polmonare persistente e quelli con recupero completo.

N Engl J Med. 2004;350:2257–2264.

Epidemiologia dell’ Ipertensione polmonare cronica tromboembolica (IPCTE)

• In un follow-up su 223 pazienti, l'incidenza di ipertensione polmonare sintomatica era:– 3,1% a 1 anno,– 3,8% a 2 anni.

• I fattori di rischio erano:– precedenti episodi di embolia polmonare acuta,– importanti difetti di perfusione alla presentazione

iniziale,– l’età più giovane.

N Engl J Med. 2004;350:2257–2264.L. Abate

L. Abate Ital Heart J 2005; 6 (10): 861-868.

Ipertensione polmonare cronica tromboembolica (IPCTE)

• L’ipertensione polmonare cronica tromboembolica (IPCTE) si instaura a causa di:– una lisi incompleta del materiale tromboembolico

residuato da/dai precedenti episodi di embolia polmonare.

• È una delle pochissime forme di ipertensione polmonare (IP) la cui causa è potenzialmente eradicabile.

• La cura elettiva è la rimozione dell’ostruzione vascolare mediante endoarteriectomiapolmonare.

L. Abate

Circulation. 2006;113:2011-2020.L. Abate

Ipertensione polmonare cronica tromboembolica (IPCTE)

• Epidemiologia:– è molto più frequente di quanto ipotizzato in

passato.– Ogni anno in Italia vengono diagnosticate

circa 65 000 EP acute, clinicamente manifeste e una percentuale variabile tra 0.1 e 4.0% dei sopravvissuti sviluppa IPCTE.

– Questi dati sono comunque sottostimati.

L. Abate

European Journal of Echocardiography (2011) 12, 756–761.

Long-term clinical outcome of patients with persistent right ventricledysfunction or pulmonary hypertension after acute pulmonary

embolism

• Una persistente disfunzione del ventricolo destro, valutata ecocardiograficamente e/o la presenza di segni ecocardiografici di ipertensione polmonare risultano relativamente frequenti dopo un embolia polmonare acuta.

• Lo studio ecocardiografico, 6 mesi dopo un EP acuta, potrebbe predire eventi avversi a lungo termine.

European Journal of Echocardiography (2011) 12, 756–761.L. Abate

Long-term clinical outcome of patients with persistent right ventricledysfunction or pulmonary hypertension after acute pulmonary

embolism

• Segni ecocardiografici di sovraccarico di pressione del ventricolo destro non sono stati associati, in questo studio, ad un aumentato rischio di morte o recidive di TEV.

• Tuttavia, a causa delle dimensioni dello studio, questi risultati devono essere considerati preliminari.

European Journal of Echocardiography (2011) 12, 756–761.L. AbateL. Abate