LA RETINOPATHIE DIABETIQUE

Lynda BEKRI HADJ HAFSI

n  Le diabète est la cause la plus fréquente de cécité dans la population active

La rétinopathie diabétique est la principale cause de nouveaux cas de cécité chez les patients âgés de 20 –74 ans

n  Diabète de type 1: Risque de RD après 7 ans d’évolution Après 20 ans, RD chez >90% des diabétiques de Type 1 (dont 40% RD

proliférante)

n  Diabète de type 2: 20% de RD lors du diagnostic de DNID

Après 20 ans, RD chez >60% des diabétiques de type 2

n  Prévalence de la RD: 30 à 40% (1 million d’individus en France)

Quels sont les facteurs de risque de la RD ?

•  La durée du diabète: principal facteur de risque d’incidence et de progression de la RD chez les diabétiques de type 1 et de type 2.

•  Le mauvais contrôle de la glycémie: un contrôle

glycémique strict et précoce permet de retarder l’apparition ou la progression de la RD.

Autres facteurs de risque et de progression de la RD

•  Le mauvais contrôle de la pression artérielle. •  La néphropathie: rôle aggravant prédictif. •  L’hyperlipidémie. •  Indice de masse corporelle élevé. •  Chirurgie de la cataracte •  Grossesse. •  Puberté, adolescence.

FC VEGF

PERTE DE VUE

Hyperglycémie chronique

Microangiopathie capillaire rétinienne !

Épaississement de la membrane basale, Perte des péricytes, des cellules endothéliales

Hyperperméabilité capillaire! Occlusion capillaire!

Oedème rétinien Exsudats

Microanévrismes Hémorragies rétiniennes Anomalies vasculaires intra-rétiniennes Anomalies veineuses

ISCHEMIE RÉTINIENNE!

RD PROLIFERANTE!ŒDEME MACULAIRE!

Microanévrismes

•  Ectasie développée à partir de la paroi d’un capillaire rétinien

•  1er signe de la RD •  Punctiformes, rouges,taille variable(<125µ) •  Angio: lésions punctiformes hyperF à bords

nets(max tps artérioveineux) •  Parfois,diffusions plasmatiques à travers

leur paroi :œdème focal

Hémorragies rétiniennes

•  Collection de sang dans la rétine dont l’aspect et la valeur sémiologique dépendent de la localisation

•  3 types: punctiformes en flammèche en taches •  Disparaissent spontanément(qlq mois) •  L’augmentation progressive des

hémorragies profondes:bon critère indirect d’aggravation de l’ischémie rétinienne

Anomalies microvasculaires intrarétiniennes AMIR

•  Lésions vasculaires rouges,de petit calibre,de forme irrégulière,aspect en bougeon ou tortillon;

•  Développés à partir de la paroi d’une

veinule, au sein d’un territoire de non perfusion capillaire

•  Nombreuses AMIR dans un territoire

témoigne d’une ischémie rétinienne sévère

Anomalies microvasculaires intra rétiniennes avec zones d’ischemie

NODULES COTONNEUX

•  Lésions blanchâtres, superficielles, de grand axe perpendiculaire aux f.optiques

. •  Traduisent une occlusion des

artérioles précapillaires rétiniennes

•  C’est l’épaississement et

l’opacification localisée des f.optiques traduisant une ischémie aigue focale

•  Régressent spontanement

•  Laissent un déficit arciforme des f.o témoin de leur atrophie

Anomalies veineuses

•  Peuvent prendre plusieurs formes au cours de la RD: veines en « chapelet » ou moniliformes, boucles veineuses ou zone de duplication veineuse

•  Signes indirects d’ischémie rétinienne

Exsudats

•  Accumulation de dépôts lipidiques au sein de la rétine

•  FO:dépôts jaunes intrarét.pfs sous-ret. frt disposés en couronne(exsudats

circinés)autour des µa et AMIR stellaires(macula) plaque(exsudation massive) •  Angio:non visible en gl localise avec précision la lésoin

µvasculaire responsable de l’exsudation

Néovaisseaux prérétiniens et prépapillaires

•  Lacis vasculaire rouge à la surface de la rétine ou de la papille

•  Taille variable(conditionne la sévérité

de la RD) •  Siège: interface vitréorétinienne •  S’accompagnent d’un support

fibroglial

Oedème maculaire diabétique

Classification de la RD

•  But: établir des stades de gravité auxquels correspondent des délais de surveillance et des indications de trt différents.

•  Cl. de l’ALFEDIAM ++ dérivée de l’ETDRS •  Cl.internationale de l’AAO

Classification internationale de la société américaine d’ophtalmologie

RDNP minime

•  1er stade de la RD; définie par la présence d’au – 1 µa et/ou d’1 hémorragie ponctuée au FO

•  Survient rarement avant 5 à 7ans de

diabète

•  Evolue progressivement vers RDNP modérée(augmentation du nombre µa=bon indice de progression)

•  Angio non indiquée

•  Surveillance annuelle(sauf

puberté,grossesse) •  Pas d’indication au trt laser

RDNP modérée

•  µa , hémorr.rét.punctiformes ou en « flammèches » nombreuses

•  Et/ou nodules cotonneux •  Et/ou AMIR peu nombreuses •  Et/ou anomalies veineuses(< 2 quadrants périph.rét.) •  Et/ou hémorr.rét. en « taches »(< 4 quadrants) •  Angio: territoires d’ischémie localisée

•  .

RDNP sévère (préproliférante)

Règle du 4-2-1 •  Stade à haut risque d’évolution vers le

néovascularisation •  Def. Sricte( un des 3 critères) Hémorragies rét étendues(4 quadrants) et/ou A. veineuses en chapelet(2quadrants

ou plus) et/ou AMIR nombreuses moderement

sévères(1quadrant ou plus) •  Angio: vastes territoires d’ischémie

rét.périphériqhe •  Trt:PPR non obligatoire mais discutée impérative si circonstances

d’aggravation rapide

RD non proliférante sévère

RD non proliférante sévère

RD proliférante

•  RDP débutante NV prérétiniens de petite taille(<1/2 surface papillaire) dans 1 ou plusieurs

quadrants •  RDP modérée NV prérétiniens de grande taille(>1/2 surface papillaire) dans 1 ou

plusieurs quadrants et/ou NV prépapillaires de petite taille(<1/4-1/3surface papillaire) •  RDP sévère NV prépapillaires de grande taille(>1/4-1/3 surface papillaire) •  RDP compliquée HIV,prérétiniennes et/ou DR par traction et/ou rhegmatogène et/ou Rubéose irienne, GNV

Rétinopathie diabétique proliférante

RD proliférante

RD proliférante avec néovaisseaux pré papillaires et exsudats maculaire

Rétinopathie diabétique floride

•  Forme rare(1% RDP) mais grave. •  Atteint sujet jeune DT1(< 40 ans) •  Typiquement, femme DT1 mal

équilibré(HbA1C>10%),souvent multicompliqué

•  Survient spontanément ou déclanchée par une réequilibration glycémique rapide et/ou une grossesse.

•  FO:RDP avec néoVx exubérants+prolifération fibreuse importante et rétractile

OM diffus et étendu habituel •  Evolution très rapide(<6mois) d’une

RDNP minime ou modérée à une RDP sévère à compliquée

•  Pronostic très grave(risque d’évolution vers la cécité par DR tractionnel et/ouGNV

•  CAT: trt préventif+++(équilibre glycémique dès le début du diabète+suivi oph régulier)

urgence ophtalmologique PPR++/ vitrectomie

•  Pc fonctionnel reste sombre,risque majeur de prolifération fibrovasculaire ant.après trt,amélioré par IVT d’anti-VEGF pré ou pre-op.

Modalités de dépistage de la RD

•  Porte sur la détection des signes de RD •  Comprend: interrogatoire SF/atcd oph type/durée du diabète type de trt modif.récentes de trt HTA associée grossesse en cours •  Protocole de dépistage: 2 photos couleur 45° ODG centrées sur

macula et papille, de bonne qualité.

•  Photographies du FO +/- dilatation ou examen du FO(ophtalmoscopie indirecte LAF) après dilatation pupillaire par un ophtalmologiste

•  Suivi périodique complet chez ophtalmologiste

Surveillance du FO des femmes diabétiques au cours de la grossesse

Fonction de la sévérité de la RD en début de grossesse: Absence de RD: FO+rétinophoto/ 3 mois RDNP minime ou modérée: FO + rétinophoto/mois + examen du

post-partum RDNP sévère ou RDP: PPR avant la fin du 2è trimestre FO + rétinophoto mensuels Ex. du post-partum

Facteurs de progression de la RD au cours de la grossesse

•  Ancienneté du diabète •  Sévérité de la RD en début de grossesse

•  Importance de la chute glycémique en début de grossesse

•  HTA associée

Surveillance pendant une équilibration du diabète

•  FO avant modification du trt •  FO/ 3 mois pendant 12 mois •  PPR si RDP ou RDNP sévère(non proliférante)

COMPLICATIONS DE LA RD

•  Hémorragie pré-rétinienne- H.intravitréenne d’intensité variable.

•  Décollement de rétine tractionnel/DR

mixte(tractionnel et rhegmatogène).

•  Rubéose irienne-Glaucome néovasculaire.

RD proliférante compliquée d’hémorragies pré-rétiniennes

RDP sévère , voile néovasculaire et hémorragie rétrohyaloïdienne

Hémorragie du vitré

DECOLLEMENT DE RETINE PAR TRACTION

Néovaisseaux de l’iris

Rubéose irienne et GNV

PREVENTION ET TRAITEMENTS DE LA RD

•  Contrôle strict de la glycémie et de la pression artérielle.

Objectifs thérapeutiques(recommandations AFSSAPS 2006) Hb glyquée < 6,5% (normale<6%) PA < 130/80 LDL-cholestérol < 1g/l

•  Photocoagulation au Laser

•  Chirurgie vitréorétinienne (cpl)

PANPHOTOCOAGULATION RETINIENNE (PPR)

•  Réduit de plus de 50% le risque de cécité lié à la RD proliférante.

•  Régression des néovaisseaux(>90%). •  Prévient l’apparition de néovaisseaux au stade

de RD préproliférante.

Traitement de la rétine périphérique par PPR au laser

INDICATIONS DE LA PPR •  RDP Rythme de la PPR fonction du stade de gravité de la RDP RDP débutante ou modérée: 6 à 12 mois RDP sévère ou compliquée d’HIV: 1 à 2 mois RDP compliquée de rubéose irienne ou GNV: 1 semaine(après IVT d’anti-VEGF)

•  RDNP PPR non pratiquée aux stades minimes et modérés de RD RDNP sévère: la PPR est discutée à titre préventif Systématique chez sujets jeunes DT1(car RD souvent +rapidement évolutive que chez

patients+âgés) patients au suivi aléatoire circonstances à risque d’aggravation rapide de la RD: Grossesse Puberté Equilibration rapide de la glycémie Chirurgie de la cataracte ++

EFFETS SECONDAIRES DE LA PPR

•  Risque de survenue ou d’aggravation d’un OM(pour minimiser ce risque,étaler les séances sur plusieurs mois): informer le patient

•  Réduction du CV périphérique et gène en vision nocturne •  PPR peut entrainer le développement de proliférations fibreuses des rétractions vitréennes des saignements à partir des néoVx DR exsudatif, décollement choroïdien(PPR

intenses et rapprochées)

Les injections intravitréennes d’anti-VEGF

•  Utilisées à titre suspensif et ne dispensent pas du trt de la cause •  Peuvent être indiquées dans: RDP compliquée de rubéose irienne RDP compliquée de GNV RDP floride RDP avec indication chirurgicale

CONCLUSION •  Le traitement de la RD repose sur: l’équilibre strict de la glycémie et PA la photocoagulation Laser •  A l’heure actuelle, il n’existe aucun traitement médical

spécifique de la RD. •  Suivi ophtalmologique régulier indispensable des

patients diabétiques(même en l’absence de baisse visuelle) +++