D I A B E T I S C H E R E T I N O PAT H I E I M V E R S O R G U N G S A L LTA G

M A R T I N K . S C H M I D • A U G E N K L I N I K L U Z E R N

© 03.2018 M.K. Schmid

28 jährige Pflegefachfrau 47 jähriger Informatiker

• Typ I Diabetes seit 9. Lebensjahr • zeitweise schwierig eingestellt • aktuells HbA1c = 6,8% • keine regelmässigen Augenkontrollen

• Typ II vor 18 Monaten entdeckt • bisher keine Augenkontrollen • aktuells HbA1c = ?%

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A U G E N S C R E E N I N G B E I D I A B E T I K E R N

• 40 - 60 % der Diabetiker ohne Ophthalmologische Untersuchungen gemäss Guidelines1,2

• Mangelnde Kommunikation zwischen Grundversorgern, Endokrinologen und Ophthalmologen

1: National Committee for Quality Assurance. Improving quality and patient experience: the state of health care quality 2013. 2013:53 2: Paz SH, Varma R, Klein R, et al. Los Angeles Latino Eye Study Group. Noncompliance with vision care guidelines in Latinos with type 2 diabetes mellitus: the Los Angeles Latino Eye Study. Ophthalmology 2006;113(8):1372-7

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A U G E N S C R E E N I N G B E I D I A B E T I K E R N

• Screening kann Erblindung durch Diabetes um mehr als 50% vermindern3

• Kosteneffizient (100’000 $ pro QALY gelten als kosteneffizient)

• Typ I Diabetiker: ca. 1000 $ pro QALY1

• Typ II Diabetiker: ca. 3000 $ pro QALY2

1: Javitt JC, Aiello LP, Bassi LJ, et al. Detecting and treating retinopathy in patients with type I diabetes mellitus. Savings associated with improved implementation of current guidelines. American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 1991;98(10):1565-73 2: Javitt JC, Aiello LP. Cost-effectiveness of detecting and treating diabetic retinopathy. Ann Intern Med 1996;124(1 Pt 2):164-9 3: Crijns H, Casparie AF, Hendrikse F. Continuous computer simulation analysis of the cost-effectiveness of screening and treating diabetic retinopathy. Int J Technol Assess Health Care 1999;15(1):198-206

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A U G E N S C R E E N I N G B E I D I A B E T I K E R N

D I A B E T E S T Y P E R S T E U N T E R S U C H U N G F O L L O W U P

T Y P I D I A B E T I K E R 5 Jahre nach Diagnose jährlich

T Y P I I D I A B E T I K E R bei Diagnosenstellung jährlich

S C H W A N G E R S C H A F T im 1. Trimenon ohne DRP alle 3 Monate mit DRP monatlich

0255075

100

5 10 15

8060

25

Jahre Typ I Diabetes1

%

ca. 30% bereits bei Diagnosenstellung mit DRP2

1: Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. Arch Ophthalmol 1984;102(4):520-6 2: Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years. Arch Ophthalmol 1984;102(4):527-32

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D I A B E T E S : FA K T E N Z U R D E M O G R A P H I E

• 500’000 Diabetiker in der Schweiz (∼ 6%)1

• davon 5 -10 % Typ I1

• ⅓ der Diabetiker unerkannt2

• 16% Zunahme der Prävalenz bis 20453

1: diabetes Schweiz 2: Cowie CC, Rust KF, Byrd-Holt DD, et al. Prevalence of diabetes and impaired fasting glucose in adults in the U.S. population: National Health And Nutrition Examination Survey 1999-2002. Diabetes Care 2006;29(6):1263-8 3: International Diabetes Federation: Diabetes Atlas 2017

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0

17.5

35

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Absolute Zunahme bis 2045

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S C H W E L L E N L Ä N D E R

• Grosse Herausforderung, kleine Budgets

• Soziales Desaster für die Betroffenen

• Einsatz neuer Technologien

• China hat weltweit am meisten Diabetiker

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Diabetische Retinopathie

MildMikroaneurysmen

Mässigvereinzelte Blutungen

Mikroaneurysmen Venous beading

Jährliche klin. Kontrollen

Schwer4-2-1 Regel

4 Quadranten mehr als 20 Mikroaneurysmen2 Quadranten Venous

beading1 Quadrant IRMA

6 bis 12 Monate klin. Kontrollen

Panretinaler Laser

1 bis 6 Monate Kontrollen

evtl. FluoOCT falls FV↓ Fluo, OCT

Diabetisches Maculaödem

TrockenVisus normal

biomikroskopisch unauffällig

Fraglich feuchtVisus ↓

Retinaverdickung innerhalb der Gefässbögen,

unklar

Jährliche klin. Kontrollen

feuchtKlinisch signifikantes

Maculaödem

6 bis 12 Monate Kontrollen

antiVEGF + evtl. Laser

1 bis 6 Monate Kontrollen

OCT, evtl. Fluo Fluo, OCT

K L A S S I F I Z I E R U N G U N D T H E R A P I E

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P P V

• bei zu später oder keiner (Laser)Behandlung

• Glaskörperblutung

• Traktive Amotio

• ev. bei Maculaödem mit vitreofovealer Interfaceproblematik

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A LT E R N AT I V E N B E I D E R B E H A N D L U N G D E S M A C U L A O E D E M S

12

3

10 Letters

3-6 Letters 0-2 Letters

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B E H A N D L U N G S K O S T E N D M E

• Totale monatliche Kosten bei DME unter antiVEGF Therapie:2412.- CHF

• Rein ophthalmologische Kosten:1284.- CHF

47% 53%

Ophtha übrige

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N AV I G I E R T E R L A S E R

• Multimodale Bildgebung

• Fokale Koagulation

• Übertragung auf Gerät

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N AV I G I E R T E R L A S E R

• antiVEGF + navigiererter Laser

• CAVNAV - STUDIE

• TREX-DME

+

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P R O T O C O L S S T U D I E

• Anstelle Panretinaler Lasercoagulation antiVEGF

• mit antiVEGF besserer Outcome bzgl.

• Visus +2.8 Letters vs. + 0.2 Letters

• bzgl. Gesichtsfeld, Vitrektomierate und Maculaödem besser als Laser

• Umstritten

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O C TA

• OCT Angiographie

• Kapillare Nonperfusion

• Neovascularisationen

• nicht aber Leckage

• non Invasiv

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Z U K U N F T D E E P L E A R N I N G

• Nicht „intelligent“

• aber sehr fleissig und lernfähig

• bereits kommerziell erhältlich

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Z U K U N F T D E E P L E A R N I N G

• Geräte liefern Diagnosen, nicht nur Bilder

• Grosse Auswirkung auf den Versorgungsalltag

• Chancen nutzen

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28 jährige Pflegefachfrau 47 jähriger Informatiker

• Typ I Diabetes seit 9. Lebensjahr • zeitweise schwierig eingestellt • aktuells HbA1c = 6,8% • keine regelmässigen Augenkontrollen

• Typ II vor 18 Monaten entdeckt • bisher keine Augenkontrollen • aktuells HbA1c = ?%

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A K T I V I TÄT E N S V R G

• Arbeitsgruppe zur Verbesserung der Kommunikation zwischen Ophthalmologen und Grundversorgern / Endokrinologen

• Corina Lang, Theo Signer & Sami Hayek

• Erarbeitung von Tools und öffnen von Kommunikationswegen

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TA K E H O M E M E S S A G E

• Screening von Diabetikern und gute Kommunikation mit Grundversorgern / Endokrinologen verhütet Erblindung

• Gut etablierte Klassifizierung und Therapieoptionen

• Ophthalmologen gefordert durch Deep Learning

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Vielen Dank