LA INSUFICIENCIA RENAL EN UN SERVICIO DE

MEDICINA INTERNA

Nicolas Roberto Robles Servicio de Nefrologia Hospital Infanta Cristina Badajoz

FÓRMULAS PARA MEDIR FUNCIÓN RENAL

CCr (ml/min) = Creatinina orina (mg/dl) * Volumen minuto de orina (ml/min)

Creatinina plasmática (mg/dl)

Aclaramiento de creatinina = (140 - edad) * peso (Kg)

72 * creatinina

CCr (ml/min/1,73m2 sc) = 175 x (Creatinina plasmática)-1.154 x (edad)-0.203

Fórmula MDRD4 IDMS

Fórmula de Cockcroft-Gault

Orina de 24 horas

PREVALENCIA ERC POR MDRD y CKD-EPI ESTUDIO HERMEX

Robles et al. Eur J Clin Invest. 2013

Cases Amenos A et al. Rev. Esp. Cardiol 2010

Distribución de la función renal por grupos de edad en población general. Estudio IMAP.

%

Edad (años)

Cockroft (mL/min)

N: 2270 Gómez-Huelgas R. (in press)

EDAD Y PROGRESION DE LA INSUFICIENCIA RENAL

V. Lorenzo et al. Nefrologia. 2007

EVOLUCION DE LA IRC EN EL ANCIANO

M Heras et al. Nefrologia. 2012

En el Reino Unido la proporcion de pacientes con IRC/pacientes en TRS es 1/100 y respecto a los incidentes en TRS 1/1000. Es importante señalar que la prevalencia de IRC usando la actual definición es la misma en diversas poblaciones pero la incidencia de TRS no. Esto implica que hay poblaciones en las que el riesgo de progresión es mucho mas alto. USA es un buen ejemplo: la incidencia de TRS es 2-2,5 veces mayor que en la mayoría de los paises europeos que tienen una prevalencia similar de IRC.

El problema de la ERC como se define ahora no es principalmente la ERCT. Tiene que haber una mejor manera de identificar sujetos en riesgo de necesitar TRS: usar el FG estimado para el cribado es utilizar una red demasiado fina.

Glassock R, Nefrología, 2010

TABLA 52 SITUACIONES EN LAS CUALES

EL FGe NO ES FIABLE

(usar otro método para conocer CCr)

• Extremos de edad y tamaño corporal,

• Malnutricion u obesidad grave.

• Enfermedades musculoesqueléticas-

• Paraplejia o cuadriplejia.

• Dieta vegetariana

• Cambios rápidos de función renal.

• Antes de la administración de farmacos con toxicidad

significativa y excreción renal.

GRAVEDAD DEL RIESGO

%

Robles et al. Eur J Clin Invest. 2013

FORMULA H.U.GE

FORMULAS H.U.GE • 1.- [L] = Hematocrito – Urea – PTH

L= -1.275887 – (0.309230 x Ht) + (0.143603 x Urea) + (0.078429 x PTH)

• 2.- [L] = Hematocrito – Urea – Acido úrico:

L= 2.141561 – (0.320409 x Ht) + (0.120578 x Urea) + (0.0.550752 x Ácido Úrico)

• 3.- [L] = Hematocrito – Urea – Género (HUGE formula):

L= 2.505458 – (0.264418 x Hematocrito) + (0.118100 x Urea) [+ 1.383960 si Varón]

Alvarez Gregori J et al. 2011. J. Nutr. Health Ageing

PREVALENCIA ERC POR H.U.GE-ESTUDIO HERMEX

Robles NR et al. J Nutr Health Aging, 2015

PREVALENCIA ERC POR H.U.GE-ESTUDIO HERMEX

Mujeres Hombres Global

Correlacion Hoek y CKD-EPI

Pg/ml

%

ESTUDIO MIPTH: PTH

Bureo JC et al. Endocrinol Nutr. 2015

%

ESTUDIO MIPTH: VITAMINA D

Bureo JC et al. Endocrinol Nutr. 2015

ng/ml

%

ESTUDIO MIPTH: CALCIO Y FOSFORO

Bureo JC et al. Endocrinol Nutr. 2015

RECOMENDACIONES SEN 2010: PACIENTES SIN TRS

Hb <11 g/dl

Ferritina <100

IST < 20 Supl. Fe

Ferritina >100

IST > 20

DM

Inicio: Hb < 10

Objetivo: 10-11 (12)

ICTUS

Solo si Hb < 9

RESTO

Inicio: Hb < 11

Objetivo: 11-12 (13)

European

Best Practice

Guidelines

Table 3. Compared Recommendations

ERBP KDIGO

Start Treatment Low risk patients: <12 g/dl High risk patients: <10 g/dl

Symptomatic CAD: >10 g/dl.

Hemoglobin <10.0 g/dl

Target High risk patients: 10 g/dl Low risk patients: 12 g/dl

Hemoglobin 11.5 g/dl

Upper limit High risk patients: 10 g/dl Low risk patients: 13 g/dl

Diabetic: 12 g/dl.

Hemoglobin 13.0 g/dl

Malignancy Relative contraindication Avoid

Stroke Relative contraindication Avoid

CAD: Coronary artery disease. ERBP: European Renal Best Practice

ERBP KDIGO

Ferritina 100 500

ISS 20% 30%

RECOMENDACIONES COMPARADAS:

TRATAMIENTO DE LA FERROPENIA

• Si es posible conseguir la curación del problema

oncológico, evite el uso de este tipo de fármacos.

• Si el tratamiento es paliativo o con escasas

posibilidades de éxito utilice los agentes estimuladores de

la eritropoyesis con precaución:

Uselos a la menor dosis posible

Busque como único objetivo terapéutico evitar el

uso de trasfusiones.

Debeljak et al, Front Immunol. 2014

GUIAS KDIGO: ENFERMEDAD RENAL NO DIABETICOS

Recomendamos para todos los pacientes con

EUA < 30 una PA < 140/90 (IA)

Sugerimos para pacientes con EUA > 30 y <

300 una PA < 130/80 (2D)

Sugerimos para pacientes con EUA > 300

una PA < 130/80 (2C)

Sugerimos usar ARA/IECA en los pacientes

con EUA > 30 y < 300 (2D)

Recomendamos usar ARA/IECA en los

pacientes con EUA > 300 (1B)

GUIAS KDIGO: ENFERMEDAD RENAL EN DIABETICOS

Recomendamos para todos los pacientes con

EUA < 30 una PA < 140/90 (IB)

Sugerimos para pacientes con EUA > 30 una

PA < 130/80 (2D)

Sugerimos usar ARA/IECA en los pacientes

con EUA > 30 y < 300 (2D)

Recomendamos usar ARA/IECA en los

pacientes con EUA > 300 (1B)

GUIAS EUROPEAS 2013

2013 EHS/ESC Guidelines on the Management of Hypertension

EVALUACION DEL STATUS LIPIDICO EN ADULTOS CON I.R.C.

1. EN ADULTOS CON E.R.C. DE RECIENTE DIAGNOSTICO (INCLUYENDO

LOS TRATADOS CON HEMODIALISIS CRONICA O TRASPLANTADOS DE

RIÑON, RECOMENDAMOS LA EVALUACION DEL PERFIL LIPIDICO

(COLESTEROL TOTAL, LDL, HDL, TRICLICERIDOS (IC).

2. EN ADULTOS CON E.R.C. DE RECIENTE DIAGNOSTICO (INCLUYENDO

LOS TRATADOS CON HEMODIALISIS CRONICA O TRASPLANTADOS DE

RIÑO), EL SEGUIMIENTO DE LOS NIVELES DE LIPIDOS NO ES

NECESARIO EN LA MAYORIA DE LOS PACIENTES (SIN GRADAR)

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO HIPOLIPEMIANTE EN ADULTOS

1. EN ADULTOS CON EDAD >50 AÑOS Y FG < 60 ml/min PERO NO TRATADOS CON

HEMODIALISIS CRONICA O TRASPLANTADOS DE RIÑON (ESTADIOS 3A-5), RECOMENDAMOS

TRATAMIENTO CON UNA ESTATINA O LA COMBINACION ESTATINA EZETIMIBE. (IA)

2. EN ADULTOS CON EDAD > 50 AÑOS Y FG > 60 ml/min (ESTADIOS I Y 2) RECOMENDAMOS

TRATAMIENTO CON UNA ESTATINA O LA COMBINACION ESTATINA EZETIMIBE. (IA)

3. EN ADULTOS CON EDAD 18-49 AÑOS Y E.R.C. PERO NO TRATADOS CON HEMODIALISIS

CRONICA O TRASPLANTADOS DE RIÑON, SUGERIMOS TRATAMIENTO CON UNA ESTATINA

EN PRESENCIA DE UNA O MAS DE LAS SIGUIENTES. (2A): ENFERMEDAD CORONARIA,

DIABETES MELLITUS, ICTUS, RIESGO SUPERIOR AL 10% DE MORTALIDAD CORONARIA O

IAM.

4. EN ADULTOS EN DIALISIS SUGERIMOS QUE NO SE INICIE TRATAMIENTO CON ESTATINAS O

LA COMBINACION ESTATINA-EZETIMIBE. (2A)

5. SI ESTUVIERA EN TTO EN EL MOMENTO DE INICIAR DIALISIS, SUGERIMOS QUE EL

TRATAMIENTO SEA CONTINUADO. (2C)

6. EN PACIENTES TRASPLANTADOS SUGERIMOS TRATAMIENTO CON ESTATINAS. (2B)

...Y un juego vil

que no hay que jugarlo a ciegas,

pues juegas cien veces, mil,

y de las mil, ves febril

Que o te pasas o no llegas.

Y el no llegar da dolor,

pues indica que mal tasas

y eres del otro deudor.

Mas ¡ay de ti si te pasas!

¡Si te pasas es peor!

Disminución del FGe> 25 % en menos de

un mes o un incremento de la creatinina

plasmática > 25 % en menos de un mes,

descartados factores exógenos(diarrea,

vómitos, depleción por diuréticos en

tratamiento con IECA o ARA II, o inhibidores

directos de la renina).

DERIVACION A NEFROLOGIA

• En líneas generales se deberán remitir al especialista en Nefrologia los pacientes con FG <30 ml/min/1.73 m2 (excepto > 80 años, ver debajo).

• Pacientes > 80 años y con FG < 20 ml/min/1,73 m2, si la situación general del paciente lo aconseja, se pueden remitir para una valoración nefrológica, y pactar el tratamiento.

• Los pacientes < 70 años con FG entre 30-45 ml/min/1,73 m2 deberá realizarse una monitorización más frecuente (cada 3-6 meses) remitiéndose a Nefrología solo en caso de progresión de la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albúmina/creatinina cercano a 300 mg/g.

http://www.senefro.org/modules/news/images/v._5.doc_consenso_final___131212_copy1.pdf

En el caso de pacientes ancianos (> 80 años)

Dado que la progresión de la ERC en población anciana es muy poco

frecuente, se puede aceptar que los pacientes mayores de 80 años con

función renal estable o con lento deterioro de esta (< 5 ml/min/año) sin

proteinuria ni anemia o signos de alarma pueden llevar seguimiento con

actitud conservadora en Atención Primaria,

.

En el mismo sentido, los pacientes ancianos con ERC estadio 5 con

expectativa de vida corta (< 6 meses), mala situación funcional

(dependencia de las actividades de la vida diaria, demencia, etc.),

comorbilidad asociada grave o que no acepten diálisis podrán ser

subsidiarios de tratamiento paliativo bien en Atención Primaria o

compartido con Nefrología

.

MUCHAS GRACIAS POR

SU ATENCION