La infección por VIH y el laboratorio desde la óptica del infectólogo

LOS SUBPRODUCTOS DEL VIH

BIOSEGURIDAD

RELACIÓN

médicolaboratorio

paciente

CUANDO EL DIAGNÓSTICO LO HACE EL LABORATORIO

NECESIDAD DE ESTUDIOS “ESPECIALES” PARA

DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO DE

PATOLOGIAS “COMUNES”

BIOSEGURIDAD

• RIESGO OCUPACIONAL

• PRECAUCIONES ESTÁNDAR

• PRECAUCIONES UNIVERSALES

• ESTRATEGIAS PARA REDUCIR EL RIESGO:

Modificaciones en la modalidad de trabajo

Transporte de muestras

Vacunación hepatitis B

CUANDO EL DIAGNÓSTICO LO HACE EL LABORATORIO

MINIMIZAR POSIBILIDAD DE ERROR:

• Asegurar la identidad de la muestra

• Sensibilidad y especificidad de los métodos

• Estudios de confirmación

• Interpretación de los resultados

• Consentimiento informado

• Confidencialidad

• Entrega de resultados

• Consejería

RELACIÓN

paciente

laboratorio médico

Sistema de salud

NECESIDAD DE ESTUDIOS “ESPECIALES” PARA DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO DE PATOLOGIAS “COMUNES”

• Infraestructura cara y/o compleja

• Experiencia

• Redes de derivación:

toma y envío de muestras

recepción y entrega de resultados

VIHWB

PCR

CV

CD4

Test de R

Receptores

HCV

brucelosis

HBVtoxoplasmosis

HTLV1

DIAGNÓSTICO DE INFECCIONES OPORTUNISTAS

CriptosporidiumMAI

Cyclospora Pneumocystis cariniiIsospora belli

Criptococo neoformans

tiempo

Anticuerpos anti HIV

Infección aguda

Infección crónica

INFECCIÓN POR VIH

Infeccionesoportunistas

Deterioro inmunológico

Complicaciones, renales, metabólicas y riesgo CV

INFECCION HIV- SIDA

INTERVENCIONES TERAPEÚTICAS

• Tratamiento antirretroviral (TARV)

• Tratamiento de las enfermedades oportunistas, tumores y otras patologías asociadas a la infección por HIV

• Profilaxis primarias y secundarias de infecciones oportunistas

• Tratamiento de las complicaciones metabólicas

TARV1996

• Evitar la progresión de la enfermedad

• Reconstitución inmune

• Evitar infecciones oportunistas y tumores asociados al HIV

• Evitar la transmisión vertical

• Reducir las complicaciones no asociadas a SIDA

• Profilaxis: accidentes ocupacionales y no ocupacionales

• Reducir el riesgo de transmisión

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL (TARV)

Ciclo viral: mecanismos de acción del TARV

1- Inhibidores de la entrada del virus: de la unión al co-receptor LT o de la fusión

2- Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos a los nucleótidos

2- Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósídicos

6- Inhibidores de la proteasa

3- Inhibidores de la integrasa

1

2 6

3

Maraviroc

bloquea el CCR5

Inhibidor de los co-receptores CCR5 de la célula

Linfocito T4Receptor CD4

VIH

TARV INTI

Zidovudina

Lamivudina

estavudina

Didanosina

Tenofovir

Abacavir

INNTI

Nevirapina

Efavirenz

delavirdina

entricitavina

IP

Nelfinavir

Indinavir

Ritonavir

Saquinavir

Amprenavir

Lopinavir

Fosamprenavir

Tipranavir

Atazanavir

Darunavir

I. integrasa

raltegravir

Bloqueo de co-receptor LT

maraviroc

I. fusión

Enfuvirtida (T20)

TARV• TARV inicial (cuándo y qué)• Adherencia• Tolerancia• Efectos adversos• Toxicidades• Interacciones con otros medicamentos• Eficacia• Detección de fallo• Elección de nuevos esquemas • Adecuación por tratamientos de comorbilidades (HCV-

HBV)

EL LABORATORIO Y LA

INFECCIÓN POR HIV

EL LABORATORIO Y LA INFECCIÓN POR VIH

• Diagnóstico de infección• Estadío basal y evolución • Comorbilidades infecciosas• Comorbilidades no infecciosas• Transtornos metabólicos• Inicio de TARV• Eficacia del TARV (adherencia-fallo)• Toxicidad del TARV y otros medicamentos• Efectos adversos de los tratamientos• Elección de TARV: Test de Resistencia Estudio de patrón de tropismo

DIAGNÓSTICO

• Consentimiento informado

• Consejería

• Confidencialidad

• Confirmación

DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR HIV

• Infección crónica

• Infección aguda

• Transmisión vertical

• Estudio de dadores (sangre-órganos)

• Exposición ocupacional y no ocupacional

EVALUACIÓN INICIAL

• Laboratorio clínico: identificación de patologías asociadas o no a la infección por HIV (estudio y tratamiento, definir elección de TARV, etc.)

Hemograma, plaquetas, VSG, urea, creatinina, glucemia, triglicéridos, colesterol, LDL, HDL, GOT, GPT, FAL, orina completa.

• Identificación de otras infecciones actuales o pasadas:

Serologías para lúes, HBV, HCV, toxoplasmosis, Chagas (CMV, Epstein Barr). Búsqueda de enteroparásitos (parasitológico seriado de materia fecal)

• CD4 y Carga Viral

• Otras determinaciones dirigidas (epidemiología-clínica-hallazgos de laboratorio)

SEGUIMIENTO

• Pesquisa y seguimiento de alteraciones asociadas -o no- al HIV (renales, metabólicas, hematológicas, etc.)

• Identificación de nuevas infecciones

• Evolución de algunas infecciones (HBV, lúes).

• Respuesta a la vacunación HBV

• Monitoreo de toxicidad del TARV y otros tratamientos (para HIV u otras patologías)

Estudios específicos

• CD4

• CARGA VIRAL

• TEST DE RESISTENCIA

• ESTUDIOS DE TROPISMO

• Condición inmunológica y riesgos • Indicación de inicio de TARV• Indicación de profilaxis primarias• Suspensión de profilaxis primarias y

secundarias• Monitoreo de evolución sin TARV• Eficacia TARV

Recuento y % de linfocitos CD4

Bajan por el ascensor y suben por la escalera

CARGA VIRAL

Es el estudio que determina si el TARV es EFICAZ• Problemas de adherencia• Adquisición de resistencia• Interacciones medicamentosas

Ayuda a estimar la velocidad de progresión en pacientes sin tratamiento.

Complementa el dato de CD4 para decidir inicio de TARV

La adherencia es clave y se asocia a múltiples factores

CV: el dato más objetivo de eficacia y gran ayuda para monitorear adherencia

Test de resistencia

Identificar causas de fallo Identificar resistencias a AROrientar el TARV

DEBE REALIZARSE INTRATRATAMIENTO O LO MÁS INMEDIATO POSIBLE SI SE ÉSTE SE HA SUSPENDIDO

Es de gran ayuda para definir el TARV pero asociado al resto de datos de la historia clínica del paciente (historia de TARV recibidos, resultados históricos de CV y CD4, motivo de interrupciones, toxicidades,

Se requiere CV > 1000 copiasGenotípicoFenotípico

ESTUDIO DE TROPISMO

Se utiliza para seleccionar pacientes que se beneficiarían con Maraviroc (virus R5).

Según qué co-receptor utilice un virus particular para ingresar a la célula la infección es categorizada como debida a virus R5 (tropismo CCR5), X4 (tropismo CXCR4) o como infección D/M (tropismo dual o mixto).