KUESIONER FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN RSUD LABUANG BAJI

TAHUN 2011

Kesediaan Anda dalam mengisi kuesioner ini akan membantu peningkatan kualitas Pelayanan RSUD Labuang Baji di masa yang akan datang. Kerahasiaan identitas dan

jawaban anda sepenuhnya terjamin

Tanggal Kuesioner

A. Identitas RespondenNo Karakteristik Responden

1 No. Responden : (diisi oleh Pewawancara)2 Jenis Kelamin :

1. Laki-laki 2. Perempuan3 Umur : ………………………….Tahun4 Tingkat Pendidikan :

1. Tidak Sekolah 2. Tamat SD3. Tamat SMP4. Tamat SMU5. Tamat D1/D36. Tamat S1/Profesi7. Tamat S2/S3

5 Pekerjaan 1. PNS2. Wiraswasta3. Pegawai Swasta4. Buruh/Sopir/Petani5. Pegawai Lepas lainnya6. Pelajar/Mahasiswa7. TNI/Polri8. Lainnya……………………………….……………………………9. Ibu Rumah Tangga/Tidak Bekerja

5 Jenis pembayaran :1. Umum2. ASKES3. Jamkesmas4. Jamkesda5. Lainnya…………………………..………………

6 Berapa kali anda berobat ke Labuang Baji termasuk hari ini : …………………..kali

7 Poliklinik yang dituju : ………………….…………………………………8 Pernahkah anda berobat di rumah sakit lain selain Labuang Baji

1. Pernah 2. Tidak Pernah

1

B. Harapan Pasien

Berikut ini adalah pertanyaan tentang harapan Anda tentang kualitas pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji. Mohon diberikan jawaban tanda silang (X) pada kolom yang telah disediakan, dengan pilihan jawaban sebagai berikut :

1. Sangat tidak saya harapkan2. Tidak saya harapkan 3. Saya harapkan4. Sangat saya harapkan

No PERNYATAAN 1 2 3 4Hubungan Dokter-Pasien 1 Dokter memperkenalkan dirinya anda2 Dokter mengetahui identitas pribadi anda3 Dokter menjelaskan sakit apa anda sebenarnya dengan baik 4 Dokter menjelaskan obat-obat apa yang diberikan kepada anda 5 Dokter bersikap peduli terhadap pasienKenyamanan Pelayanan 1 Kamar mandi yang bersih dan mudah didapat2 Tempat menunggu yang nyaman dan bersih3 Perawat selalu siap membantu pasien4 Ruangan Poliklinik nyaman dan bersih5 Privasi/kerahasiaan pengobatan terjaga Efektivitas Pelayanan1 Waktu menunggu yang singkat2 Pelayanan tidak berbelit-belit3 Obat yang diberikan dokter memberi kesembuhan dengan cepat4 Perawat yang terampil5 Dokter mengetahui penyakit andaAkses1 Letak rumah sakit yang mudah dijangkau2 Tarif pengobatan yang terjangkau3 Harga obat yang terjangkau4 Dokter yang diharapkan mudah ditemui5 Bahasa petugas (dokter/perawat) mudah dimengertiKeamanan 1 Lingkungan rumah sakit memberikan rasa aman 2 Lantai kamar mandi tidak licin3 Alat pemeriksaan steril dan bersih4 Nama dan dosis obat yang jelas5 Tidak adanya sampah medis (seperti jarum suntik/infus/sarung

tangan bekas) yang berserakan

2

C. Pelayanan Yang Diterima

Berikut ini adalah pertanyaan mengenai penilaian Anda terhadap kualitas pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji. Mohon diberikan jawaban tanda silang (X) pada kolom yang telah disediakan, dengan pilihan jawaban sebagai berikut :

1. Sangat jelek2. Jelek3. Baik4. Sangat Baik

No PERNYATAAN 1 2 3 4Hubungan Dokter-Pasien 1 Dokter memperkenalkan dirinya anda2 Dokter mengetahui identitas pribadi anda3 Dokter menjelaskan sakit apa anda sebenarnya dengan baik 4 Dokter menjelaskan obat-obat apa yang diberikan kepada anda 5 Dokter bersikap peduli terhadap pasienKenyamanan Pelayanan 1 Kamar mandi yang bersih dan mudah didapat2 Tempat menunggu yang nyaman dan bersih3 Perawat selalu siap membantu pasien4 Ruangan Poliklinik nyaman dan bersih5 Privasi/kerahasiaan pengobatan terjaga Efektivitas Pelayanan1 Waktu menunggu yang singkat2 Pelayanan tidak berbelit-belit3 Obat yang diberikan dokter memberi kesembuhan dengan cepat4 Perawat yang terampil5 Dokter mengetahui penyakit andaAkses1 Letak rumah sakit yang mudah dijangkau2 Tarif pengobatan yang terjangkau3 Harga obat yang terjangkau4 Dokter yang diharapkan mudah ditemui5 Bahasa petugas (dokter/perawat) mudah dimengertiKeamanan 1 Lingkungan rumah sakit memberikan rasa aman 2 Lantai kamar mandi tidak licin3 Alat pemeriksaan steril dan bersih4 Nama dan dosis obat yang jelas5 Tidak adanya sampah medis (seperti jarum suntik/infus/sarung

tangan bekas) yang berserakan

3

D. Kepuasan Pasien

Berikut ini adalah pertanyaan tentang Kepuasan Anda terhadap kualitas pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji. Mohon diberikan jawaban tanda silang (X) pada kolom yang telah disediakan, dengan pilihan jawaban sebagai berikut :

1. Sangat tidak puas2. Tidak puas3. Puas4. Sangat puas

No PERNYATAAN 1 2 3 4Hubungan Dokter-Pasien 1 Dokter memperkenalkan dirinya anda2 Dokter mengetahui identitas pribadi anda3 Dokter menjelaskan sakit apa anda sebenarnya dengan baik 4 Dokter menjelaskan obat-obat apa yang diberikan kepada anda 5 Dokter bersikap peduli terhadap pasienKenyamanan Pelayanan 1 Kamar mandi yang bersih dan mudah didapat2 Tempat menunggu yang nyaman dan bersih3 Perawat selalu siap membantu pasien4 Ruangan Poliklinik nyaman dan bersih5 Privasi/kerahasiaan pengobatan terjaga Efektivitas Pelayanan1 Waktu menunggu yang singkat2 Pelayanan tidak berbelit-belit3 Obat yang diberikan dokter memberi kesembuhan dengan cepat4 Perawat yang terampil5 Dokter mengetahui penyakit andaAkses1 Letak rumah sakit yang mudah dijangkau2 Tarif pengobatan yang terjangkau3 Harga obat yang terjangkau4 Dokter yang diharapkan mudah ditemui5 Bahasa petugas (dokter/perawat) mudah dimengertiKeamanan 1 Lingkungan rumah sakit memberikan rasa aman 2 Lantai kamar mandi tidak licin3 Alat pemeriksaan steril dan bersih4 Nama dan dosis obat yang jelas5 Tidak adanya sampah medis (seperti jarum suntik/infus/sarung

tangan bekas) yang berserakan

4

E. Loyalitas Pasien

Berikut ini adalah pertanyaan tentang Loyalitas terhadap Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji. Mohon diberikan jawaban tanda silang (X) pada kolom yang telah disediakan, dengan pilihan jawaban sebagai berikut :

1. Sangat tidak Bersedia/Berkenan2. Tidak Bersedia/Berkenan3. Bersedia/Berkenan 4. Sangat Bersedia/Berkenan

No

PERNYATAAN 1 2 3 4

1 Jika anda menderita penyakit yang SAMA, bersediakah anda untuk berkunjung ke poliklinik RSUD Labuang Baji

2 Jika anda menderita penyakit yang BERBEDA, bersediakah anda untuk berkunjung ke poliklinik RSUD Labuang Baji

3 Jika anda harus di rawat inap, bersediakah anda untuk dirawat inap di RSUD Labuang Baji

4 Setelah berobat di RSUD Labuang Baji, Apakah anda berkenan untuk merekomendasikan rumah sakit ini ke orang lain ?

5 Alasan anda bersedia untuk memanfaatkan kembali RSUD Labuang Baji karena :a. Dekat dengan tempat tinggalb. Dokter spesialis yang lengkapc. Memiliki teman/keluarga di RS inid. Rujukan dari puskesmas/RS lain ke RS inie. Lainnya………………………………………..

…………………………………………………

5