A. Data Demografi

Petunjuk : Isilah dengan menuliskan langsung jawaban anda dan menceklist () bagian

berupa pilihan.

Nama :

Usia :

<10 tahun 12-13 tahun

10-11 tahun >13 tahun

11-12 tahun

Jenis kelamin :

Laki-laki Perempuan

Suku :

Jawa Betawi

Sunda Padang

Batak Lainnya, sebutkan

Kelas :

4 SD 6 SD

5 SD

B. Faktor yang mempengaruhi persepsi

Petunjuk : isilah dengan menceklist () bagian berupa pilihan

Pekerjaan orang tua :

Bidang Kesehatan, Bidang non-kesehatan

Sebutkan

Orang tua perokok atau bukan

Perokok, jika salah satu atau kedua orang tua merokok setiap hari selama

minimal 6 bulan dan hingga kini masih merokok

Bukan perokok

C. Persepsi siswa terhadap perilaku merokok

Petunjuk : jawablah dengan memberi ceklist () pada salah satu pilihan

Keterangan :

STS : Sangat Tidak Setuju

TS : Tidak Setuju

KS : Kurang Setuju

S : Setuju

SS : Sangat Setuju

No. Pernyataan STS TS KS S SS

1. Merokok membuat seseorang terlihat keren

2. Merokok simbol kedewasaan

3. Koordinasi gerakan saat merokok, dimulai dari

menghisap dan mengeluarkan asap sangat menarik

perhatian

4. Merokok membuat seseorang popular dan terkenal

5. Merokok membuat seseorang mempunyai banyak

teman

6. Wanita yang merokok terlihat lebih menarik

7. Merokok membuat laki-laki terlihat jantan

8. Merokok hanya membuang-buang uang saja

9. Merokok hanya membuang-buang waktu saja

10. Merokok dapat membahayakan diri sendiri

11. Merokok dapat membahayakan orang disekitar

12. Kebiasaan merokok seharusnya ditinggalkan

13. Merokok berdampak buruk bagi kesehatan

14. Pria yang menolak merokok terlihat seperti banci

15. Merokok menjadi kebutuhan remaja sat ini

16. Merokok membantu pelajar dalam penyerapan

materi pelajaran

17. Merokok dapat mengurangi stress

18. Merokok menghilangkan kebosanan

19. Merokok membuat seseorang lebih percaya diri

20. Merokok boleh dilakukan dimana saja

21. Merokok menyebabkan bau yang tidak

menyenangkan

22. Merokok menjadi tren remaja saat ini

23. Merokok tidak boleh dilakukan di tempat fasilitas

kesehatan, tempat belajar mengajar, tempat

bermain anak, tempat ibadah, angkutan umum,

tempat kerja dan tempat umum

24. Merokok adalah cara praktis atau mudah dalam

melupakan masalah

25. Merokok terlihat menyenangkan

26. Merokok membuat seseorang terlihat lebih

bersemangat dan ceria

27. Petugas kesehatan seperti dokter, perawat,

apoteker, dan lainnya sebaiknya menjauhi perilaku

merokok

28. Merokok membuat seseorang cepat lelah saat

berolahraga

29. Seseorang yang merokok terlihat modern