wód uznania za jego wielkie zasługi oraz pomoc fizjoterapeutom w dostępie do terapii manualnej dr Walter Hinsen w 1989 roku został członkiem honorowym Niemieckiego Towarzystwa Ortopedycznej Terapii Manualnej (DGOMT). Nasz wspólnie spędzony czas od mo-mentu naszego poznania w ciągu 30-tu lat był czasem owocnych za-równo osobistych jak i zawodowych doświadczeń.

Olaf EvjenthFreddy M. KaltenbornTraudi Baldauf Kaltenborn

SPIS TREŚCI

Słowo wstępne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Zajęcia w szkołach fizjoterapii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Terminologia — skróty i fachowe określenia . . . . . . . . . . . . . . . . 16

OMT — System Nordycki, Koncepcja Kaltenborna i Evjentha ... 30

CZĘŚĆ OGÓLNA

1. Historia Medycyny Manualnej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391.1. , Ogólna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391.2. Historia terapii manualnej we fizjoterapii . . . . . . . . . . . . 411.3. Historia terapii manualnej dla fizjoterapeutów

w Niemczech . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

2. Anatomia (F. Zahnd) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472.1. Połączenia między trzonami kręgów . . . . . . . . . . . . . . . . 472.2. Maziowe stawy międzykręgowe (międzywyrostkowe) .. 512.2.1. Mobilność, kształt i płaszczyzna powierzchni

stawowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 512.2.2. Torebka stawowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 532.2.3. Jama stawowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 532.2.4. Czynność (funkcja) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542.3. Otwór międzykręgowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552.4. Więzadła . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572.5. Unerwienie kręgosłupa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 592.6. Unerwienie obwodowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 612.6.1. Czuciowe unerwienie skóry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 612.6.2. Czuciowe unerwienie struktur leżących głęboko . . . . . . 612.6.3. Unerwienie motoryczne (ruchowe) . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

3. Etiologia i patogeneza bólu pleców (F. Zahnd) . . . . . . . 653.1. Naturalny przebieg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 653.1.1. Czynniki emocjonalne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 653.1.2. Zmiany w mięśniach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 653.1.3. Zmiany w stawach międzykręgowych oraz w krążku

międzykręgowym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

„Zablokowanie" . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Zakleszczenie (uwięźnięcie) fałdu błony maziowej w stawie międzykręgowym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Przemieszczenie lub ewentualnie zakleszczenie (uwięźnięcie) fragmentu krążka międzykręgowego . Segmentalny oraz międzysegmentalny skurcz mięśni Sklejenie struktur łącznotkankowych . . . . . . . . . . . . . .Uwagi dotyczące badania oraz leczenia . . . . . . . . . . . .

Wskazania (D. Miihlemann) Ogólne . . . . . . . . . . . . . . . . . .Zespoły chorobowe . . . . . . .Uwagi ogólne . . . . . . . . . . . .Zespoły szyjne . . . . . . . . . . . .Zespoły piersiowe . . . . . . . . .Zespoły lędźwiowe . . . . . . .

Przeciwwskazania (D. Miihlemann) . . . . . . . . . . . . .Ogólne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Specjalne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Dotyczące gry stawowej, oporu końcowego i bólu . Dotyczące technik leczenia oraz jego intensywności Podsumowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Powikłania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Zasady badania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Wywiad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Stan ogólny (objawy, ocena biomechaniczna) Oglądanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Badanie palpacyjne (palpacja) . . . . . . . . . . . . .Testy neurologiczne oraz naczyniowe . . . . . .Badanie ruchu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1. Ruchy czynne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2. Ruchy bierne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3. Testy oporowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Badania techniczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Podsumowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Zasady leczenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Leczenie dysfunkcji somatycznej z pozytywnymi objawami neurologicznymi . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Leczenie dysfunkcji somatycznej z negatywnymi objawami neurologicznymi . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Leczenie zmniejszające ból . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Środki zwiększające ruchomość tkanek miękkich Środki zwiększające ruchomość stawów . . . . . . . .Środki zmniejszające ruchomość lub stabilizacja . Testy kontrolne i inne zasady postępowania Terapia uzupełniająca i profilaktyka . . . . . . . . . . . .Ćwiczenia domowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Profilaktyka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Miednica . . . . . . . . . . . . . . . .

Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . .Biomechanika . . . . . . . . . . . .Badanie i leczenie . . . . . . . . .Miednica: badanie (schemat) Miednica: leczenie (schemat)

Kręgosłup lędźwiowy . . . . . . . . . . . . . . . .Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Biomechanika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Badanie i leczenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Kręgosłup lędźwiowy: badanie (schemat) Kręgosłup lędźwiowy: leczenie (schemat)

Kręgosłup piersiowy i żebraAnatomia . . . . . . . . . . . . . . . .Biomechanika ............

67

67

68697070

Leczenie próbne — diagnoza aktualna . . . . . . . . . . . .Ruchy segmentalne kręgosłupa (kontynuacja 7.2.4.2.)

103104

110

110

111111112112113113114114115

7.5.3.2.3.2.1.

3.2.2.

3.2.3.3.2.4. 3.3.

4.

5.5.1.5.2.5.2.1.5.2.2.5.2.3.5.2.4.

6.6.1.6.2.6.2.1.6.2.2.6.3.6.4.

7.7.1.7.2.7.2.1.7.2.2.7.2.3.7.2.4.

8.2.1:8.2.2.8.2.3.8.2.4.8.3.

Zespoły korzeniowe (tabele) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

CZĘŚĆ TECHNICZNA

Wprowadzenie dotyczące schematów badania i leczenia Wprowadzenie dotyczące technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

117118

123123125127129142

148148149149151183

197197198

1.1.1.1.2.1.3.1.4.1.5.

2.2.1.2.2.2.3.2.4.2.5.

3.3.1.

7.3.7

3.3. Badanie i leczenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1983.4. Kręgosłup piersiowy: badanie (schemat) . . . . . . . . . . . . . 2003.5. Kręgosłup piersiowy: leczenie (schemat) . . . . . . . . . . . . . 227

4. Kręgosłup szyjny (C2—Th3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2514.1. Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2514.2. Biomechanika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2514.3. Badanie i leczenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2524.4. Kręgosłup szyjny: badanie (schemat) . . . . . . . . . . . . . . . . 2534.5. Kręgosłup szyjny: leczenie (schemat) . . . . . . . . . . . . . . . . 283

5. Górny kręgosłup szyjny (Occiput — Atlas — Axis) .. 2995.1. Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2995.2. Biomechanika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3005.3. Badanie i leczenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3015.4. Górny kręgosłup szyjny: badanie (schemat) . . . . . . . . . . 3025.5. Górny kręgosłup szyjny: leczenie (schemat) . . . . . . . . . . 312

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319

SŁOWO WSTĘPNE

„Kręgosłup — badanie manualne i mobilizacja" jest tłumaczeniem norweskiej książki „Manuell Mobilisering av Ryggraden", która w 1989 roku ukazała się jako uzupełnione wydanie książki „Frigj0ring av Ryg-graden" (1964). (Frigj0ring av Ryggraden" w 1970 roku została prze-tłumaczona na język angielski przez Robina A. Mc Kenziego). „Kręgosłup — badanie manualne i mobilizacja" jest kontynuacją książki „Manualne mobilizacje stawów kończyn", która ukazała się w dziesięciu językach: niemieckim, angielskim, fińskim, francuskim, japońskim, holenderskim, norweskim, hiszpańskim, greckim i polskim. Są w niej opisane podstawowe zasady badania oraz manualnej mobilizacji. Za-kładamy, że zasady te zostały już przyswojone.

„Kręgosłup — badanie manualne i mobilizacja" zawiera dwa prak-tyczne podręczniki „Test Segmentum Mobilis" oraz „Mobilisation I", które opracowane zostały na podstawie norweskiego wydania „Manuell Mobilisering av Ryggraden". Wydanie to poprzez wiele lat wykorzysty-wane było przez Niemieckie Towarzystwo Medycyny Manualnej w FAC w Hamm jako materiał dydaktyczny do prowadzenia dwóch pierwszych kursów dotyczących kręgosłupa. Książka ta jest również podręcznikiem praktycznym na podstawie którego prowadzone są w ramach Międzynarodowego Seminarium kursy W-l oraz W-2. Oprócz tego za-wartość tej książki została tak przedstawiona, aby stanowić materiał do nauczania w szkołach fizjoterapii (patrz strona 15).

Aby książka ta była bardziej zrozumiała na wstępie umieściliśmy spis używanej terminologii wraz z komentarzem oraz zestawienie fun-damentalnych zasad Ortopedycznej Terapii Manualnej wg koncepcji Kaltenborna i Evjentha (System Nordycki).

Książka podzielona została na dwie części: ogólną oraz techniczną.Część ogólna zawiera materiał dotyczący historii terapii manualnej,

anatomii kręgosłupa, etiologii i patogenezy bólu pleców, zespołów korzeniowych (schematy), wskazań i przeciwwskazań oraz zasad badania i leczenia dla potrzeb mobilizacji.

Część techniczna książki zawiera ilustracje oraz opisy poszcze-gólnych technik badania i leczenia. Każdy rozdział rozpoczyna się od wprowadzenia, które zawiera krótkie streszczenie anatomii, biome-chaniki, specyfikę badania oraz leczenia zajętych odcinków kręgo-słupa oraz przeglądowy schemat technik badania lub leczenia.

11

W 1945 roku jako świeżo wykształcony nauczyciel sportu mogłem w Niemczech wziąć udział w rehabilitacji ofiar wojny. Oprócz czynnego treningu wykorzystywałem jeszcze masaż, mobilizację oraz manipulację stawów kończyn. Będąc nauczycielem sportu w Norwegii nie mogłem zajmować się leczeniem pacjentów. Z tego powodu zdobyłem dodatkowe wykształcenie — fizjoterapeutyczne. Po otwarciu mojej prywatnej praktyki w 1950 roku w Oslo szybko się zorientowałem, że zdobyte wykształcenie nie wystarcza mi w leczeniu schorzeń kręgosłupa. Pojedynczy pacjenci opowiadali mi, że oczekiwaną pomoc otrzymywali u chiropraktyka.

Fakt ten powodował zniechęcenie w mojej pracy zawodowej. W 1950 roku postanowiłem kontynuować dalsze dokształcanie zawodowe. Rozpoczynając studia u dr Jamesa Mennella w Londynie chciałem się wyspecjalizować w leczeniu schorzeń kręgosłupa. W1952 roku rozpocząłem naukę u dr Jamesa Cyriaxa. W 1954 roku otrzymałem od niego zgodę na prowadzenie nauczania. Zacząłem,od kursów wśród moich kolegów. Kursy te organizowane były przy udziale Związku Fizjoterapeutów w Oslo oraz Norweskiego Związku Lekarzy zajmu-jących się medycyną fizykalną. W powiązaniu z nimi powstały moje pierwsze publikacje na temat tego sposobu leczenia. One też stanowią podwaliny niniejszego wydania książki.

Szczególne podziękowania oraz uznanie należą się mojemu koledze i współpracownikowi przy tworzeniu tej książki — Olafowi Evjen-thowi. Ód 1968 roku łączy nas owocna i pouczająca dla mnie współpraca, która doprowadziła ostatecznie do powstania Ortopedycznej Terapii Manualnej wg koncepcji Kaltenborna i Evjentha.

Olaf Evjenth zachowując nasze specjalne zasady ulepszył w ostat-nich latach większość technik badania i leczenia. Na wszystkich ilu-stracjach w części technicznej pokazuje on wszystkie wymieniane tech-niki. Razem z dr Jernem Hambergiem opublikował on trzy części książki dotyczącej rozciągania mięśni (dwie dla terapeutów, jedna dla pa-cjentów). Nowe wydanie angielskie drugiej części („rozciąganie mięśni kręgosłupa") obejmuje równocześnie leczenie stawów kręgosłupa. Publikacja ta stanowi także kontynuację mojej książki.

Chciałbym jednocześnie podziękować mojej żonie Traudi Baldauf Kaltenborn — pierwszej niemieckiej fizjoterapeutce, która ukończyła szkołę OMT w Niemczech. Oprócz fachowej pomocy przy pisaniu tej książki podjęła się ona tłumaczenia z języka norweskiego dużej części opracowywanego materiału.

Dziękuję również moim współpracownikom ze Szwajcarii: dr Da-nielowi Muhlemannowi oraz Fritzowi Zahndowi. Oboje ukończyli szkolenie OMT w Norwegii.

Dr Daniel Muhlemann (doktor chiropraktyki) przetłumaczył oraz fachowo opracował rozdział 5. Wskazania oraz rozdział 6. Przeciw-wskazania.

Fritz Zahnd — instruktor OMT napisał rozdział 3. Etiologię, prze-tłumaczył i opracował rozdział 2. Anatomię oraz anatomię przedsta-wioną w części technicznej książki przed opisem poszczególnych od-cinków kręgosłupa.

Dziękuję również niemieckim fizjoterapeutom: Sibylli Szwarz za jej pomoc w tłumaczeniu oraz instruktorowi Christianowi Glockowi za jego propozycje i wskazówki.

Scheidegg, 31 marzec 1992Freddy M. Kaltenborn

12

INFORMACJE O AUTORZE

Urodzony: Oslo, Norwegia 1923

Wykształcenie i rok ukończenia:Matura (Norwegia) 1942Nauczyciel sportu (1945) oraz fizjoterapeuta (Norwegia) 1949Medycyna Ortopedyczna, Cyriax (Londyn) 1954Chiropraktyk (FAC/Hamm) 1958Terapia manualna (MT II, Norwegia) 1959Osteopatia, Stoddard (Londyn) 1962Ortopedyczna Terapia Manualna (ISOMT) 1973

Działalność:Praktyka prywatna w Oslo 1950—1982Nauczyciel medycyny ortopedycznej (Cyriax) od 1955Nauczyciel chiroterapii dla lekarzy, Niemcy:

DGMM, FAC/Hamm 1963—1982DGMM, MWE/Neutrauchburg 1974—1975 Nauczyciel

osteopatii (Stoddard) od 1971 Instruktor OMT (międzynarodowy) fizjoterapeutów od 1973 Przewodniczący oraz członek IFOMT Standard-Committee 1974—1982 Konsultant norm zawodowych IFOMT 1982—1990 Profesor biomechaniki dla lekarzy osteopatów Michigan State University, USA 1977—1984Profesor terapii fizykalnej dla fizjoterapeutów, Oakland University MI/USA od 1984 Nauczyciel OMT w centrum kształcenia w Mainz od 1984

Członkostwo honorowe:Norweski i Chilijski Związek FizjoterapiiNiemieckie, Fińskie, Norweskie, Szwedzkie Towarzystwo OMTSzwedzkie Towarzystwo Lekarskie Medycyny Manualnej

Pozostałe:Specjalista terapii manualnej (Norweski Związek Fizjoterapii) 1991 Nagroda IFOMT 1992 (Vail, USA)

ZAJĘCIA W SZKOŁACH FIZJOTERAPIIKsiążka „Kręgosłup — badanie manualne i mobilizacja" podobnie

jak „Manualne mobilizacje stawów kończyn" jest pomyślana jako pod-ręcznik do zajęć w szkołach fizjoterapii. Szkolenie podstawowe oraz dokształcanie w ramach Ortopedycznej Terapii Manualnej w żadnym wypadku nie ma zastępować tych szkół, ale ma dawać lepsze do nich przygotowanie oraz lepsze przygotowanie do wykonywania zawodu. Przed zastosowaniem konwencjonalnego leczenia ruchowego, przeprowadza się wiele ruchowych technik diagnostycznych oraz te-rapeutycznych (wszystkich technik, które powodują ruch w stawach). Aby były one efektywne to wymagana jest zarówno wiedza z zakresu anatomii funkcjonalnej, biomechaniki jak i zdolność badania oraz le-czenia manualnego stawów. Dzięki nim leczenie konwencjonalne przy zastosowaniu takiej terapii będzie w sposób istotny efektywnie zmieniać podrażnienie lub uszkodzenie stawu.

Wszystkie techniki lecznicze przedstawione w niniejszej książce od-bywają się pod pełną kontrolą pacjenta tzn. są przeprowadzane w sposób powolny. Pacjent może w każdym momencie przerwać leczenie.

Przepis (luty 1995):Od dnia l lipca 1994 roku nowe prawo pracy w Niemczech włączyło

terapię manualną do programu nauczania w szkołach fizjoterapii. Ustalona liczba godzin nauki nie wystarczy jednak na przerobienie materiału obu moich książek. Z tego też powodu Niemieckie Towa-rzystwo Ortopedycznej Terapii Manualnej (DGOMT) otrzymało ode mnie zgodę na wykorzystanie kilku stron z książki dotyczącej stawów kończyn oraz tej książki w celu wydania szkolnego opracowania skryp-towego. Czas trwania nauki wynosi 80 godzin. Wydanie skryptowe „Podstawy terapii manualnej" jest rozpowszechniane poprzez Oster-kamp Druck GmbH.

Kształcenie podstawowe w terapii manualnej kończące się certyfi-katem oraz dokształcanie w ramach OMT odbywające się w centrum kształcenia w DFZ w Mainz i w E-OMT w Kreischa bazuje właśnie na tym skrypcie. Przed rozpoczęciem „kształcenia podstawowego w te-rapii manualnej kończącego się certyfikatem" zakłada się znajomość materiału skryptowego. Dla osób kształconych przed wprowadzeniem nowego ustawodawstwa istnieje możliwość zdobycia tej wiedzy w oparciu o kursy podstawowe (wcześniej W-l oraz W-2) w wymie-nionych wcześniej centrach szkoleniowych.

1514

TERMINOLOGIA — Skróty i fachowe określenia

SKRÓTY

PT fizjoterapeuta (w Wielkiej Brytanii: Physiotherapist, w USA:Physical Therapist). W Europie pomocniczy zawód medyczny mieszczący się w ramach medycyny fizykalnej oraz rehabilitacji.Zawód rozwijał się od stosowania różnych technik masażu poprzez gimnastykę leczniczą do fizjoterapii. Obecnie w wielu krajach fizjoterapia nauczana jest na poziomie aka-demickim (nie jest tak nauczana w Niemczech) w cyklu 3—4 letnim z dodatkową praktyką. W Niemczech już od wielu lat oczekuje się uchwalenia ustawy, która definiowa-łoby zawód fizjoterapeuty i zrównała go z tym samym za-wodem w innych krajach europejskich. Obecnie w Niemczech używa się dwóch podobnie brzmiących określeń dotyczących dwóch różnych zawodów medycznych w ramach medycyny fizykalnej, posiadających różny program kształcenia oraz reprezentowanych przez dwa różne związki zawodowe:— gimnastyka lecznicza lub fizjoterapia; związek zawodo-wy: Niemiecki Związek Fizjoterapii (ZVK)— masaż lub terapia fizykalna; związek zawodowy: Związek Terapii Fizykalnej (VPT — Yerband Physikalische Therapie)

WCPT World Confederation for Physical TherapyŚwiatowe Stowarzyszenie Narodowych Związków Fizjo-terapii.WCPT przyjmuje zawsze największy narodowy związek w danym kraju (z największą ilością członków). WCPT nie posiada żadnych fachowych ustaleń co do uzyskania statutu członka, dając jedynie pewne zalecenia dotyczące podstawowego wykształcenia w ramach fizjoterapii. WCPT posiada podgrupy o charakterze geograficznym i zawodowym. Do podgrup geograficznych zalicza się np. WCPT w Europie, WCPT w Ameryce Północnej i Południowej itp.

Obecnie istnieje tylko jedna podgrupa zawodowa z okre-ślonym standardem kształcenia — IFOMT.

MT Manuelle TherapieTerapia manualna. Terapia wykonywana rękoma (łac. ma-nus).Początkowo określenie to było używane zarówno w odnie-sieniu do leczenia mięśni (tkanek miękkich) jak i leczenia stawów za pomocą mobilizacji i manipulacji zgodnie ze spe-cjalnym programem dokształcania (minimum jeden rok codziennie lub 3—4 lata okresowo) kończącym się uznawa-nym egzaminem międzynarodowym. Obecnie określenie to stosuje się również w odniesieniu do części terapii manualnej, np. leczenia tkanek miękkich lub mobilizacji stawów albo w stosunku do 30-godzinnych zajęć w szkołach fizjoterapii poświęconych badaniu stawów kończyn. Określenie to stosuje się również do kształcenia podstawowego trwającego około 260 godzin, które uprawnia fizjoterapeutę w Niemczech do specjalnego rozliczenia z kasą chorych. IFOMT zaleca różnym krajom aby w stosunku do działalności związanej z kształceniem i leczeniem używać określenia Ortopedyczna Terapia Manualna (również podczas rejestracji). (W 1990 roku w niemieckim urzędzie patentowym zarejestrowano OMT — Kaltenborn — Evjenth — Konzept ®).

OMT Ortopedyczna Terapia Manualna (ang. Orthopedic Mani-pulative Therapy)IFOMT opracowała następującą definicję: Orthopedic: dotyczy dysfunkcji struktur tworzących stawy oraz powiązanych z nimi mięśni, tkanek łączących, korzeni nerwowych i nerwów obwodowych.Manipulative: techniki ruchowe wymagają sprawności

oraz zręczności manualnej i mechanicznej. Techniki te stanowią wycinek fizjoterapii stosowanej w ortopedycznych schorzeniach narządu ruchu.

Therapy: dotyczy terapii wykonywanej przez fizjoterapeutów (w USA — Physical Therapist).

16 17

Fizjoterapeuta przedstawiający się jako praktyk OMT musi D.O.posiadać zaświadczenie o zdaniu uznanego w świecie egzaminu z OMT.Specjalizacja OMT istnieje na razie tylko w Australii i Norwegii. Tytuł ten można uzyskać po egzaminie z OMT połączonym dodatkowo z 2—3 letnim studium.

D.O.

DGOMT (Deutsche Gesellschaft fur Orthopadische Manuelle Therapiee.V — Niemiecki Związek Ortopedycznej Terapii Manualnej).Stowarzyszenie niemieckich fizjoterapeutów, którzy ukończyli szkolenie i zdali egzamin z OMT (Kaltenborn —Evjenth — Konzept) według standardów IFOMT.

MM

IFOMT (ang. International Federation of Orthopaedic Manipulati-ve Therapists — Międzynarodowa Federacja Ortopedycznych Terapeutów Manualnych).Światowe Stowarzyszenie Narodowych Grup OMT — podgrupa WCPT. W jednym kraju tylko jedna grupa OMT możebyć członkiem IFOMT. Jeśli w jakimś kraju istnieje kilka grupOMT (lub szkół) to tworzy się organizację naczelną. Przykładem może być szwajcarski SYOMT — połączenie SOMT FIMM(grupa Maitlanda) oraz AMT (grupa Kaltenborna i Evjen-tha). Każda grupa OMT musi zostać uznana przez narodowy związek OMT, który stanowi organizację nadrzędną.Członkami IFOMT mogą stać się grupy, których członkowie zdobyli standardowe wykształcenie oraz zdali uznawany egzamin. IFOMT planuje stworzenie oparcia dla regionalnych podgrup w strukturach WCPT. W ten sposóbw przyszłości w sprawach dotyczących Europy IFOMTw Europie będzie współpracować z WCPT w Europie.

ISOMT International Seminar of Orthopaedic Manipulative The-rapey e.V.Międzynarodowy związek uznanych nauczycieli OMT we- D.C.dług koncepcji Kaltenborna i Evjentha (instruktorzy OMT).Nauczyciele ci nauczają w wielu krajach pomagając uzyskać pełne wykształcenie zgodne ze standardem IFOMT.

M.D. Lekarz (ang. Medical Doctor).

W USA Doctor of Osteopathy, lekarz osteopata. Lekarze osteopaci mają specjalny program kształcenia w zakresie ba-dania i leczenia układu kostno-mięśniowego. Mają oni jed-nakowe uprawnienia jak M.D.

W Europie: Diploma of Osteopathy z dodatkowym ozna-czeniem MRO (Member of Registered Osteopaths in En-gland) = D.O., MRO. Podobny sposób wykonywania za-wodu jak w praktykach leczniczych w Niemczech. Nie po-siadają takich uprawnień jak M.D. (lekarze).

Medycyna Manualna praktykowana jest przez lekarzy, którzy uzyskali dodatkowe wykształcenie w terapii manualnej. W Niemczech owi lekarze otrzymują dodatkowe ozna-czenie „chiroterapii". W krajach anglojęzycznych to dodatkowe wykształcenie określa się mianem „medycyny orto-pedycznej".

Federation Internationale de Medicine Manuelle. Międzynarodowe Towarzystwo Medycyny Manualnej Le-karzy i Lekarzy Osteopatów (USA). Towarzystwo to posiada podgrupy:— w Niemczech Niemieckie Towarzystwo Medycyny Ma-

nualnej (DGMM), do którego należą FAC w Hamm, MWE w Neutrauchburgu i Seinarium Lekarskie w Ber-linie,

— w Szwajcarii Szwajcarskie Towarzystwo Lekarskie Me-dycyny Manualnej,

— w Austrii Austriackie Towarzystwo Lekarskie Medycyny Manualnej.

Doctor of ChiropracticD.C. s mają w USA i Wielkiej Brytanii specjalny system kształcenia w zakresie badania i leczenia układu kostno— mięśniowego (patrz: Historia terapii manualnej str. 41).

FACHOWE OKREŚLENIA

POŁĄCZENIA TRZONÓW KRĘGÓW

Połączenia chrzestne między dwoma sąsiednimi trzonami kręgów (patrz rozdział 2.1. Anatomia, str. 47).

RUCH

Rozróżniamy:

— ruch globalny (złożony), tzn. ruch kilku kręgów, pewnego od-cinka kręgosłupa lub całego kręgosłupa oraz

— ruch specyficzny = segmentalny, izolowany ruch jednego kręgu w stosunku do kręgu sąsiedniego (w jednym segmencie). Ruch ten możliwy jest do wykonania tylko biernie.

Przy opisywaniu izolowanego ruchu jednego kręgu dla lepszego jego zobrazowania podaje się jednocześnie nazwę kręgu sąsiedniego, w stosunku do którego się on porusza np. zginanie C3—C4. Jeśli podany jest tylko jeden kręg to określenie ruchu dotyczy górnego kręgu w segmencie. Zawsze opisywany jest ruch kręgu górnego w stosunku do kręgu dolnego w segmencie. Gdy kręg górny jest stabilizowany, a kręg dolny poruszany to również mówimy o „re-latywnym" ruchu kręgu górnego.Przykład: kręg górny jest stabilizowany, kręg dolny rotowany jest w prawo. Ruch w segmencie zostanie opisany jako rotacja w lewo (kręgu górnego).

W biomechanice rozróżniamy: A. ruch kości (tu: kręgów) — osteokinematyka B. ruch w stawie (tu: pomiędzy dwoma kręgami) — arthrokinema-tyka

A. RUCH KOŚCIPod względem mechaniki ruch kości (tu: kręgu) podzieliliśmy na:1. ruch prosty2. ruch złożony.

1. Ruch prosty (jednoosiowy, anatomiczny) też został podzielony na:a) ruch rotacyjnyb) ruch translatoryczny

a) Ruch rotacyjny to ruch obrotowy wokół zdefiniowanej osi ana-tomicznej, odbywający się w płaszczyźnie anatomicznej. Nazywa się go również ruchem „anatomicznym". Mc Cona-ill nazywa ten ruch „wahaniem zawiasowym". Ruch ten może być wykonywany czynnie i biernie. W zależności od kierunku ruchu stosuje się następujące określenia:

— zginanie — pochylanie do przodu — rotacja wokół osi czołowej w płaszczyźnie strzałkowej. Wyrostek kolczysty porusza się doczaszkowo.

— prostowanie — pochylanie do tyłu — rotacja wokół osi czo-łowej w płaszczyźnie strzałkowej. Wyrostek kolczysty porusza się doogonowo.

— Skłon boczny — pochylanie do boku — rotacja wokół osi strzałkowej w płaszczyźnie czołowej. Przy skłonie w prawo prawy wyrostek poprzeczny porusza się doogonowo, a lewy wyrostek poprzeczny doczaszkowo. Przy skłonie w lewo prawy wyrostek poprzeczny porusza się doczaszkowo, a lewy wyrostek poprzeczny doogonowo.

— Rotacja (obrót) — rotacja wokół osi podłużnej (pionowej) w płaszczyźnie poprzecznej. Rotacja w prawo — obrót zgodnie z ruchem wskazówek zegara patrząc od góry. Wyrostek kolczysty porusza się w lewo.Rotacja w lewo — obrót przeciwnie do ruchu wskazówek zegara patrząc od góry. Wyrostek kolczysty porusza się w prawo.

b) Ruch translatoryczny — ruch linijny wzdłuż osi anatomicznej w przynależnej płaszczyźnie anatomicznej. Może być wykonany tyłko biernie i tylko w bardzo małym zakresie ruchu. W zależności od kierunku tego ruchu określa się go jako:

trakcja (oddzielenie) — kompresja (przybliżenie) = translacja wzdłuż osi podłużnej

ślizg (translatoryczny) =translacja brzuszna (ślizg brzuszny) wzdłuż osi strzałkowejtranslacja br/.uszna (śli/.g grzbietowy) wzdłuż osi strzałkowej

18

2120

translacja do boku (ślizg boczny w prawo lub w lewo) wzdłuż osi czołowej.

2. Ruch złożony (wieloosiowy, funkcjonalny)

Ruch odbywający się jednocześnie wokół wielu osi i w wielu płasz-czyznach. Nazywa się go również ruchem „funkcjonalnym". Mc Conaill nazywa ten ruch „wahaniem po łuku". Może być on wy-konywany czynnie i biernie. Ruch złożony został podzielony na:

a) ruch sprzężonyb) ruch kombinowany — niesprzężony.

a) ruch sprzężonyRuch jest sprzężony wtedy, gdy proste ruchy np. zginania, pro-stowania automatycznie (nie do uniknięcia, mimowolnie) od-bywają się razem ze skłonem bocznym i rotacją. Fenomen ten wynika z geometrii kręgów, połączeń więzadłowych oraz krzy-wizn kręgosłupa. Oznacza to, że niezależnie od tego czy krę-gosłup znajduje się w zgięciu, czy też wyproście skłon boczny kręgosłupa spowoduje jednoczesny ruch określonej rotacji. W obrębie górnego kręgosłupa szyjnego (C0—Q) ruch sprzężony jest tak złożony, że przy skłonie w jedną stronę ruch rotacji odbywa się w kierunku przeciwnym i to niezależnie od tego czy kręgosłup szyjny znajduje się w zgięciu, czy też wyproście. W obrębie kręgosłupa szyjnego poniżej C2 aż do około Th3 skłon boczny i rotacja są sprzężone w tym samym kierunku i to niezależnie od tego czy kręgosłup szyjny znajduje się w zgięciu, czy też wyproście.W obrębie kręgosłupa piersiowego znajdującego się w zgięciu skłon boczny i rotacja są sprzężone w tym samym kierunku. Gdy kręgosłup piersiowy znajduje się w wyproście (zniesiona kyfoza) to w ruchu sprzężonym skłon boczny odbywa się w jednym, a rotacja w przeciwnym kierunku. W obrębie kręgosłupa lędźwiowego znajdującego się w wyproście skłon boczny w ruchu sprzężonym odbywa się w jednym a rotacja w przeciwnym kierunku. Gdy kręgosłup lędźwiowy znajduje się w zgięciu (zniesiona lordoza) to skłon boczny oraz rotacja odbywają się w tym samym kierunku.

Ruch sprzężony posiada większy zakres ruchu oraz bardziej miękki opór końcowy od ruchu niesprzężonego.

b) ruch kombinowany — niesprzężonyTo każdy ruch złożony, który nie jest ruchem sprzężonym.Mimo, że może on być wykonany czynnie oraz biernie i wżadnym wypadku nie jest ruchem patologicznym to błędniejest on także nazywany „ruchem niefizjologicznym".Ruch ten posiada mniejszy zakres ruchu oraz bardziej twardy opór końcowy od ruchu sprzężonego.W obrębie górnego kręgosłupa szyjnego (C0—C2) niezależnieod tego, czy znajduje się on w zgięciu, czy też w wyproście, skłonboczny i rotacja mogą być wykonywane w tę samą stronę.W obrębie kręgosłupa szyjnego (poniżej C2) niezależnie odtego czy znajduje się on w zgięciu, czy też w wyproście, skłonboczny oraz rotacja mogą być wykonywane w kierunkachprzeciwnych. Gdy kręgosłup piersiowy oraz lędźwiowy ustawiony jest w zgięciu to skłon boczny i rotacja mogą być samodzielnie wykonywane w kierunkach przeciwnych.Gdy kręgosłup piersiowy oraz lędźwiowy ustawiony jestw wyproście to skłon boczny oraz rotacja mogą być samodzielnie wykonywane w tym samym kierunku.Ruchy sprzężone i niesprzężone zostały opisane w odniesko-i niu do normalnych warunków anatomicznych. Należy jed-1 nak pamiętać też o tym, że niektóre z tych wzorców ruchowych wskutek pewnych zmian patologicznych lub wad wrodzonych mogą wykazywać pewne odchylenia. Leczenie pro-••*•' •"! wadzone jest wtedy w zależności od tych odchyleń.

B. RUCH W STAWIE

Ruch w stawie (tutaj: w segmencie ruchowym) podzieliliśmy na:1. toczenie z poślizgiem2. grę stawową.

1. Toczenie z poślizgiemToczenie z poślizgiem to kombinacja ruchu toczenia i ruchu śli-zgowego. Podczas biernych oraz czynnych rotacji (ruchów pro-stych orny, złożonych) zdnrza się, że:

22 23

a) z powodu nieprzystawania powierzchni stawowych główną komponentą ruchu jest toczenie

b) przy prawie przystających powierzchniach stawowych główną komponentą ruchu jest ślizg.Kierunek komponenty toczenia jest zawsze zgodny z kierun-kiem ruchu kości. Kierunek komponenty ślizgu zależy od tego, czy poruszany jest człon o powierzchni stawowej wklęsłej, czy też wypukłej (reguła wklęsłych i wypukłych powierzchni stawowych wg Kaltenborna). Kość potyliczna w stosunku do kręgu szczytowego oraz kość krzyżowa w stosunku do obu kości biodrowych poruszają się według reguły wypukłych powierzchni stawowych, natomiast wszystkie pozostałe kręgi (od góry i od dołu) poruszają się według reguły wklęsłych powierzchni stawowych.

2. Gra stawowaGra stawowa odbywa się podczas translacji jednego kręgu i jest możliwa do wykonania tylko biernie. Składa się ona z:a) trakcji (oddzielnie) — kręgi są odciągane od siebieb) kompresji (zbliżenie) — kręgi są do siebie zbliżanec) ślizgu — kręgi są względem siebie przesuwane. W zależności

od kierunku ruchu określa się go jako ślizg brzuszny, grzbietowy lub boczny.

SEGMENT RUCHOWY

Na segment ruchowy składają się: trzyczęściowy kompleks stawowy, połączenia więzadłowe, mięśnie, nerwy i naczynia krwionośne pomiędzy dwoma kręgami (patrz rozdział 2. Anatomia, str. 47).

Aktualny segment ruchowy — to segment ruchowy, o którym mowa w danej chwili.

DIAGNOZA BIOMECHANICZNA

Została podzielona na diagnozę czynnościową oraz diagnozę usta-wienia:

Diagnoza czynnościowa (czynność upośledzona)Diagnoza czynnościowa to określenie upośledzonej czynności

stwierdzonej w wyniku badania ruchu całościowego lub segmen-

talnego (np. hypomobilność, hypermobilność), (patrz str. 94 rozdział 7.2.4.). W połączeniu z badaniem objawów w obrębie kręgosłupa, miednicy i żeber przoduje ona nad palpacją stosowaną w diagnozie ustawienia. Studia w zakresie postępowania diagnostycznego wykazały, że w przypadku stawiania przez różnych badających diagnozy czynnościowej istnieje duża, możliwa do zaakceptowania zbieżność w tym sposobie badania (patrz „Zbieżność oceny dokonanej przez różnych terapeutów podczas badania segmen-talnego", str. 108).

Diagnoza ustawienia (wadliwe — złe ustawienie)O diagnozie ustawienia mówić będziemy wtedy, gdy dwa człony

stawowe nie są ustawione względem siebie prawidłowo. Poprzez badanie palpacyjne można wtedy stwierdzić wadliwe ustawienie lub podwichnięcie. Stosując leczenie mobilizacyjne (w odpowiednim kie-runku) ustawienie to powinno zostać skorygowane np. wadliwe usta-wienie głowy kości ramiennej, główki kości promieniowej lub kości ręki i nadgarstka w przypadku kończyny górnej. Stwierdzenie złego ' ustawienia w stawach kręgosłupa, miednicy czy też żeber tylko za pomocą palpacji z powodu drobnych, głęboko położonych stawów oraz często występujących anomalii jest bardzo trudne. W ramach studiów w USA 20 nauczycieli badało kilku pacjentów sprawdzając przy tym złe ustawienie kości. Wyniki wskazywały na małą zbieżność. Jednakże takie przypuszczenie błędnego ustawienia można jeszcze potwierdzić poprzez wykonanie specjalnych testów czynnościowych połączonych z testami prowokującymi lub likwidującymi dolegliwości bólowe lub z palpacją mięśni (punkty podrażnienia). Jeśli np. pewien test ruchowy wykonany w określonym kierunku likwiduje ból pacjenta to oznacza to, iż pewne błędne ustawienie jest w wyniku tego ruchu korygowane. Jeśli natomiast test ruchowy w określonym kierunku zwiększa ból pacjenta to oznacza to pogłębienie wadliwego ustawienia. Opór końcowy jest w tym przypadku twardy i nieelastyczny.

Diagnoza aktualna (biomechaniczna)Aktualna diagnoza biomechaniczna to diagnoza postawiona w danej

chwili, (opis — rozdział 7.5, str. 103).

2524

STAW MIĘDZYKRĘGOWY

Stawy międzykręgowe zwane również stawami między wyrostko-wymi, to dwa stawy rzeczywiste (stawy maziowe) pomiędzy dwoma kręgami (patrz rozdział 2.2. Anatomia, str. 51).

TRÓJWYMIAROWE USTAWIENIE

Trójwymiarowe ustawienie stawu podczas badania oraz leczenia za pomocą trakcji i ślizgu oznacza, że staw został tak ustawiony w trzech płaszczyznach (strzałkowej, czołowej i poprzecznej) aby:a) przeprowadzić leczenie przeciwbólowe (trakcja w stopniu I—II)b) mobilizować w pozycji spoczynkowej (trakcja lub ślizg w stopniu III),

która gwarantuje utrzymanie najmniej bolesnej pozycji w stawie (również w segmencie ruchowym). W zależności od stanu stawu może być konieczne ustawienie w aktualnej pozycji spoczynkowej.

c) tak prowadzić dalsze leczenie mobilizacyjne stawu by stosując mobilizację trakcyjną lub ślizgową rozciągnąć określona strukturę lub jej część. Ustawienie to określa sam terapeuta i często wykonuje się je poza pozycją spoczynkową.

OPÓR KOŃCOWY

Opór końcowy to określenie tego co czuje terapeuta podczas biernego badania ruchu (rotacyjnego i translatorycznego) od pierwszego do ostatniego zatrzymania tego ruchu. Oporu końcowego nie ocenia się po wykonaniu ruchu czynnego ponieważ moment pierwszego zatrzy-mania podczas ruchu czynnego w stosunku do ruchu biernego może wystąpić w innym miejscu. Opór końcowy może być fizjologicznie miękki, mocny, elastyczno-twardy lub patologiczny. Patologiczny jest wtedy gdy występuje w innynS miejscu (za wcześnie lub za późno) oraz/albo posiada on inny charakter (jakość) niż opór normalny.

Opór twardy, nieelastyczny stanowi przeciwwskazanie do stoso-wania mobilizacji. (Patrz. Także „Manualne mobilizacje stawów koń-czyn, rozdział 9.2.).

ROZLUŹNIENIE

Rozluźnienie to określenie stanu relaksacji jakiegoś mięśnia. Roz-luźnienie można osiągnąć na drodze odruchowej lub zwrotnej. Roz-

luźnienie odruchowe odbywa się po napięciu mięśnia. Z tego też po-wodu często określa się je jako „rozluźnienie czynne" lub „rozluźnienie poizometryczne".

Rozluźnienie zwrotne mięśnia odbywa się w wyniku dynamicznej pracy mięśni antagonistycznych.

GRA STAWOWA

Gra stawowa to określenie badania stawu wykonywanego w oparciu o ruchy translatoryczne. Jeśli odbywa się ono prostopadle do płaszczyzny leczniczej to nazywane jest trakcją lub kompresją, a jeśli odbywa się równolegle określa się je mianem ślizgu. Grę stawową bada się wykonując oscylacje lub pełne ruchy translatoryczne po całym torze ruchu (z oporem końcowym włącznie) we wszystkich możliwych kie-runkach (patrz również rozdział 7. Zasady badania, str. 99).

ŚLIZG

Ruch ślizgu odbywa się w stawie w wyniku ruchu kości, przy czym jeden punkt jednego członu stawowego wchodzi w kontakt z ciągle nowymi punktami drugiego członu stawowego.

Zgodnie z koncepcją Kaltenborna i Evjentha podczas mobilizacji odbywa się tylko ślizg translatoryczny (=; prostoliniowy). Jest on wy-nikiem paralelnego przesunięcia kości w stosunku do płaszczyzny lecz-niczej, a nie rotacyjnego ruchu kości. Ten translatoryczny ruch ślizgowy jest w stawie bardzo mały. W naszym przekonaniu ograniczenie ruchomości (hypomobilność) jest wynikiem między innymi ograni-czonego ruchu ślizgowego. Ruchomość tą można przywrócić stosując techniki trakcyjne lub ślizgowe.

TEST LOKALIZUJĄCY OBJAWY/BÓL

Test lokalizujący objawy lub test lokalizujący ból to określenie celo-wanych ruchów czynnych i biernych, które mają za zadanie zlokali-zowanie stawu lub ewentualnie segmentu wykazującego dane objawy. Ruchy powodujące powstanie (pojawienie się lub pogorszenie) aktualnych objawów/bólu nazywać będziemy testami prowokacyjnymi. Ruchy powodujące zniesienie (zlikwidowanie lub zmniejszenie) objawówA~>ólu określać będziemy mianem — testy łagodzące.

2726

Testy lokalizujące mogą być wykonywane pod postacią ogólnych (niespecyficznych) oraz/lub specyficznych ruchów rotacyjnych i trans-latorycznych:1. Ogólne ruchy czynne i bierne

dla szybkiej orientacji, aby znaleźć lub ograniczyć rejon uszko-dzenia:• ruchy rotacyjne pewnego odcinka kręgosłupa, gdzie czynność

bolesna jest powtarzana np. zginanie pewnego odcinka kręgo-słupa przy utrzymaniu sąsiedniego odcinka kręgosłupa w pozycji bezbolesnej np. w wyproście.

• ruchy translatoryczne pewnego odcinka kręgosłupa np. trakcja (dająca często złagodzenie objawów) lub kompresja (powodująca często pogorszenie).

2. Specyficzne (segmentalne) ruchy bierne jednego kręgu aby spro-wokować lub pogorszyć ewentualnie zmniejszyć lub znieść objawy pacjenta i tym samym zlokalizować segment:• ruchy rotacyjne kręgu, tzn. zginanie, prostowanie, skłon boczny,

rotacja• ruchy translatoryczne kręgu w różnych kierunkach tzn. gra sta-wowa i „test sprężynowania". (Przykłady — patrz rozdział 7, Zasady badania, str. 100).

TRAKCJA — KOMPRESJA

Jest to określenie ruchu translatorycznego, który odbywa się pro-stopadle do płaszczyzny leczniczej.

Podczas trakcji (dystrakcji) powierzchnie stawowe są od siebie od-dalane = separacja.

Podczas kompresji powierzchnie stawowe są do siebie dociskane = zbliżenie.

Podczas badania oraz leczenia kręgosłupa należy odróżniać trakcję między trzonami kręgów od trakcji w stawach międzykręgowych. Trakcja pomiędzy trzonami odbywa się prostopadle do płaszczyzny leczniczej leżącej w płaszczyźnie krążka międzykręgowego, natomiast trakcja w stawie międzykręgowym odbywa się prostopadle do płaszczyzny leczniczej tego stawu.

Zgodnie z koncepcją Kaltenborna i Evjentha kompresja stosowana jest wyłącznie jako test diagnostyczny. Nie używa się jej w procesie leczenia.

RYGLOWANIE

Ryglowanie to takie ustawienie kręgu lub odcinka kręgosłupa, które utrudnia dalszy ruch w określonym kierunku np. podczas mobilizacji sąsiedniego segmentu.

Ustawienie kręgu lub odcinka kręgosłupa odbywa się przy pomocy ruchów złożonych.

Konwencjonalnie do ryglowania stosuje się ruchy kombinowane, ale w koncepcji Kaltenborna i Evjentha najczęściej wykorzystuje się ruchy sprzężone.

Przykład: jeden kręg powinien zostać mobilizowany do rotacji w lewo, a zatem kręg sąsiedni powinien zostać tak ustawiony, aby nie brać udziału w tym ruchu:

W ustawieniu kombinowanym kręg sąsiedni znajdujący się w zgięciu i skłonie bocznym w prawo będzie dodatkowo biernie rotowany w lewo. Powierzchnie stawowe zetkną się wtedy ze sobą co spowoduje twarde zatrzymanie (zaryglowanie). Dzięki temu kręg ten został tak zatrzymany aby utrudnić rotację w lewo.-

W ustawieniu sprzężonym kręg sąsiedni znajdujący się w zgięciu i skłonie bocznym w prawo jest już automatycznie rotowany w prawo. Jak długo utrzymywany będzie skłon boczny w prawo (skłon boczny łatwiej jest utrzymywać niż rotację) tak długo kręg ten pozostanie w rotacji w prawo utrudniając tym samym ruch rotacji w lewo. W przypadku hypermobilności albo bolesnego zwarcia powierzchni stawowych należy unikać tego sposobu stabilizacji.

Jeśli podczas mobilizacji rotacyjnej poruszany jest też kręg sąsiedni, to najpierw trzeba go ustawić w pozycji pośredniej i dopiero potem doprowadzić go do zatrzymania wyrostkowego (docisk powierzchni stawowych).

Ryglowania nauczamy w dalszym szkoleniu. Wykonanie ryglowania wraz z przykładami zostało opisane w książce: „Muscle Stretching in Manuał Therapy" Vol. II. Jej autorami są J. Hamberg oraz O. Evjenth.

28

ORTOPEDYCZNA TERAPIA MANUALNAWEDŁUG KONCEPCJI

KALTENBORNA I EYJENTHA

I. BADANIE OBJAWÓW (stan ogólny) Ocena biomechaniczna

II. LECZENIETechniki oraz ocena

A. ŚRODKI ŁAGODZĄCE BÓL1. Unieruchomienie

a) ogólne — leżenie w łóżku itp.b) miejscowe — gorsety, bandaże, opatrunki gipsowe itp.

2. Ciepłolecznictwo, hydroterapia, elektroterapia3. Postępowanie specjalne

a) trakcja w trójwymiarowo ustawionym stawieb) wibracje, oscylacje itp.

B. ŚRODKI ZWIĘKSZAJĄCE RUCHOMOŚĆ W STAWACH FIZJOLOGICZNYCH = MOBILIZACJA HYPOMOBILNOŚCI

1. Mobilizacja tkanek miękkicha) masaże (różne metody), masaż funkcyjny i poprzecznyb) czynne rozluźnienie mięśni, Hołd Relax z PNF, poizome-

tryczna relaksja mięśni,c) bierne rozciąganie skróconych mięśni (struktur łącznotkan-

kowych),d) ćwiczenia poprawiające lub utrzymujące ruchomość tkanek

miękkich.2. Mobilizacja stawów (kostne człony stawowe, struktury we-

wnątrzstawowe, torebka stawowa, więzadła)

a) mobilizacje jednego stawu lub segmentu ruchowego za pomocą trakcji i ślizgu w (aktualnej) pozycji spoczyn-kowej — zostały opisane w niniejszej książce

b) mobilizacje stawu poza pozycją spoczynkowąc) translatoryczne chwyty mobilizacyjne z szybkim pobu-

dzeniemd) ćwiczenia poprawiające lub utrzymujące ruchomość

stawów 3. Mobilizacja tkanki nerwowej

Poprawiająca lub utrzymująca ruchomość opony twardej, ko-r/eni nerwowych i nerwów obwodowych.

C. ŚRODKI ZMNIEJSZAJĄCE RUCHOMOŚĆ = stabilizacja hy-permobilności1. Środki chroniące i kontrolujące (pasy OMT, bandaże itp.)2. Ćwiczenia zmniejszające ruchomość stawów (stabilizujące)

D. INFORMACJA — INSTRUKCJA1. Ćwiczenia siły mięśniowej, koordynacji, szybkości i wytrzy-

małości = rehabilitacja:medyczny trening terapeutyczny, automobilizacja, autosta-bilizacja

2. Postępowanie profilaktyczne i wyuczenie prawidłowych za-chowań w ciągu dnia (aktywność w życiu codziennym) np. szkoła pleców

III. PRACE NAUKOWO BADAWCZEKliniczne próby efektywności technik leczniczych stosowanych jednostkowo i kompleksowo.

Evjenth (od lewej) oraz Kal-tenborn w 1970 roku w Kana-dzie podczas prezentacji OMT w Ameryce Północnej

30 31

Ortopedyczna terapia manualna

Podstawy i cechy charakterystyczne

Po okresie pobierania nauki u boku dr Jamesa Mennella oraz po zakończeniu szkolenia u dr Jamesa Cyriaxa za jego przyzwoleniem na prowadzenie nauczania Freddy Kaltenborn w 1954 roku rozpoczął pro-wadzenie szkoleń. Bardzo ściśle współpracował on z Norweskim To-warzystwem Lekarskim Medycyny Fizykalnej. W 1960 roku po zakoń-czeniu szkolenia z zakresu osteopatii za zgodą dr Alana Stoddarda Kaltenborn miał możliwość przejęcia technik osteopatycznych do pro-gramu swoich szkoleń. Prace dr Jamesa Mennella, dr Jamesa Cyriaxa oraz dr Alana Stoddarda stanowią podwaliny dzisiejszego Systemu Nordyckiego — według koncepcji Kaltenborna i Evjentha. Koncepcję tą wzbogacono o doświadczenia z dziedziny medycyny, fizjoterapii i sportu. W 1962 r. dr med. Eilert Schi0tz założył Norweskie Towarzystwo Lekarskie Medycyny Manualnej (NFMM). Freddy Kaltenborn nazwał to towarzystwo nordyckim przewodnikiem kształcenia lekarzy i fizjoterapeutów. Wypracowany przez Kaltenborna sposób leczenia został najpierw nazwany „Manuelle Therapie ad modum Kaltenborn". W toku trwającej współpracy pomiędzy fizjoterapeutami oraz lekarzami krajów nordyckich: Danii, Finlandii, Islandii, Norwegii i Szwecji udoskonalony sposób leczenia w ortopedycznej terapii manualnej nazwany został „Systemem nordyckim". „Systemem" został nazwany dlatego, że uwzględniał oraz scalał cały szereg doświadczeń zewnątrz — i wewnątrz medycznych co pozwalało nie tylko na badanie i leczenie pacjentów w stanie ostrym, ale również umożliwiało wprowadzenie profilaktyki i rehabilitacji.

System jednocześnie prezentowany był w Niemczech (FAC, Hamm) oraz w innych krajach Europy.

Od 1960 roku System ten był doskonalony także przez Olafa Evjen-tha. Będąc nauczycielem sportu (Wyższa Szkoła Sportowa, Oslo) oraz czynnym sportowcem i trenerem kadry olimpijskiej, a także fizjotera-peutą z podobnym wykształceniem jak F. Kaltenborn wniósł on dużo cennych zagadnień do wymienionej wyżej metody badania i leczenia.

System ten w 1973 r. został zaprezentowany przez Kaltenborna i Evjentha na międzynarodowym forum w Grań Carnaria. W tym samym czasie odbyły się pierwsze międzynarodowe egzaminy.

W 1974 roku podczas tworzenia Międzynarodowej Federacji Orto-pedycznej Terapii Manualnej (IFOMT) „System nordycki" odegrał ważną rolę, ponieważ większość pierwszych działaczy IFOMT zdała wymieniony wcześniej egzamin.

W 1977 roku Freddy Kaltenborn oraz Olaf Evjenth zaprezentowali w Vail Colorado/USA (Kongres IFOMT) zmodyfikowaną, bardziej rozwiniętą koncepcję OMT — Kalntenborn — Evjenth — Konzept. Została ona zaakceptowana przez IFOMT. W późniejszym okresie również takie kraje jak: Norwegia, Szwecja (1982) i Finlandia (1990) po uzyskaniu przez nie wykształcenia opartego na przedstawionej koncepcji zostały uznane pełnoprawnymi członkami IFOMT.

Podstawy koncepcji pochodzą od wymienionych poniżej osób i metod terapeutycznych:

• James Mennell — „Science and Art of Joint Manipulation"• James Cyriax — „Orthopa" dische Medizin" (głównie badanie i le-

czenie tkanek miękkich)• Alan Stoddard — „Osteopathisches Konzept" (głównie leczenie

stawów)• Freddy Kaltenborn we współpracy z Olafem Evjenthem — „ Ma-

nualne mobilizacje stawów kończyn" oraz „Kręgosłup — badanie ma-nualne i mobilizacja"

• Olaf Evjenth — leczenie i rozciąganie mięśni (również autoroz-ciąganie) oraz trening mięśni (trening sekwencyjny)

• Walter Hinsen — lekarz i chiropraktyk DGMM (FAC oraz MWE)• Oddvar Halten — „Medizinische Trainingstherapie"

• Olaf Evjenth, Rolf Gustavsen oraz Lasse Thue — „Rehabilitation orthopadischer Patienten" w tym automobilizacja, autostabilizacja, au-torozciąganie, szkoła pleców, bandażowanie, pasy itp. 'Wybrane techniki z innych koncepcji leczenia: PNF według Knott oraz Voss „Muscle Energy Technique" (MET) "sr- Robin Mc Kenzie

Mariano Rocabado (leczenie żuchwy)Podstawy biomechaniczne przejęto od M. A. Mc Conailla („Grays

Anatomie")Koncepcja Kaltenborna i Evjentha nieustannie się rozwija, udoskonala

techniki oraz przejmuje wypróbowane działania lecznicze. Koncepcja zawiera wybrane techniki wszystkich wspomnianych wyżej sposobów działania i stosuje je u odpowiednio dobranych pacjentów

32 33

we właściwym czasie. Żadna z tych koncepcji np. Cyriaxa, Mc Kenzie-go czy też osteopatii nie jest obecnie w całości uznawana w międzyna-rodowym systemie kształcenia OMT dla fizjoterapeutów.

Koncepcja OMT Kaltenborna i Evjenta obejmuje tylko te techniki, które są przydatne we fizjoterapii i które mogą być zalecone do stoso-wania poprzez lekarzy.

System ten nie zawiera technik chiropraktycznych. Jeśli ktoś ma potrzebę ich poznania, to powinien ukończyć szkolenie chiropraktycz-ne wraz z wymaganym okresem praktyk.

CECHY CHARAKTERYSTYCZNE, które odróżniają koncepcję

Kaltenborna i Evjentha od innych koncepcji terapii manualnej

1. Zasada ruchu TRANSLATORYCZNEGODo oceny zaburzeń funkcji oprócz badania za pomocą ruchów ro-tacyjnych koncepcja Kaltenborna i Evjentha posługuje się bada-niem translatorycznej gry stawowej (str. 27 oraz 99) i oporu końco-wego (str. 26).Leczenie stawów hypomobilnych będzie wykonywane przy zasto-sowaniu krótkich ruchów translatorycznych. Prowadzi się je pro-stopadle (=trakcja, str. 28) lub równolegle (= ślizg, str. 27) do płasz-czyzny leczniczej stawu (patrz „Manualne mobilizacje stawów koń-czyn"). W praktyce najczęściej stosuje się trakcję. Ślizg wprowadza się tylko w szczególnych przypadkach.Kierunek trakcji jest zawsze taki sam — prostopadle do płaszczyzny leczniczej.Kierunek ślizgu (brzusznie, grzbietowe, przyśrodkowo, bocznie) za-leży od:• bólu pacjenta (w kierunku bezbolesnym)• reguły wklęsło-wypukłej Kaltenborna (w kierunku ograni-

czonego ruchu ślizgowego bez prowokowania napięcia obron-nego).

Za pomocą wymienionych ruchów translatorycznych próbuje się przywrócić prawidłową grę stawową w całym zakresie ruchu. Przy ruchach trakcyjnych oraz ślizgowych należy unikać kompresji, która mogłaby jeszcze berdziej obciążyć i tak już zmie-nione patologicznie powierzchnie stawowe. Z tego też powodu w koncepcji Kaltenborna podczas leczenia stawów nie stosuje się żadnych ruchów rotacyjnych, które są jednak wykorzystywane w innych metodach leczenia. Ruchy translatoryczne podzielono na stopnie ruchowe (rozluźnienie — napinanie — rozciąganie = stopień I, II, III). Te trzy stopnie używane są zarówno podczas badania (strona 99) jak i podczas leczenia (środki łagodzące ból, str. 111 oraz środki zwiększające ruchomość = mobilizacja, str. 112).

35

Mobilizacja przy pomocy ruchów translatorycznych może być wy-konana:a) poprzez impuls powolny utrzymany w odpowiednim przedziale

czasu potrzebnym do rozciągnięcia i pod kontrolą pacjentab) poprzez szybki impuls bez kontroli pacjenta.

2. Zasada SPECYFICZNEGO badania oraz leczeniaW celu przeprowadzenia diagnostyki różnicowej w stawie fizjolo-gicznym (staw, mięsień, unerwienie) stosuje się specjalne testy lo-kalizujące objawy (str. 27 oraz str. 100—101). Zaburzenie funkcji w stawie może być związane z hypomobilno-ścią, hypermobilnością lub mobilnością prawidłową i w miarę możliwości powinno być ono badane i leczone oddzielnie tzn. specyficznie. Leczenie (specyficznie) nacelowane jest w zależności od objawów na:• ból pacjenta• staw anatomiczny (hyper- lub hypomobilność)• poszczególne mięśnie• tkankę nerwową.Mięśnie w zależności od objawów będą:• rozluźniane — poprzez masaż (rozcieranie, masaż funkcyjny itp.),

techniki relaksacyjne (odruchowo, zwrotnie)• rozciągane — według zasady napiąć — rozluźnić — rozciągnąć

(książki Evjentha i Hamberga)• trenowane — w celu zwiększenia siły, koordynacji, szybkości

i wytrzymałości.Podczas specyficznego leczenia jednego stawu stawy sąsiednie będą odpowiednio zabezpieczone. To ochronne ustawienie można uzyskać poprzez zastosowanie (manualnej) stabilizacji lub doprowadzenie sta-wów do odpowiedniej pozycji (biomechaniczne ryglowanie, str. 29).

3. Zasada TRÓJWYMIAROWEGO ustawienia stawuBadanie oraz leczenie za pomocą trakcji lub ślizgu wykonuje się dopiero wtedy, gdy staw zostanie ustawiony w trzech płaszczyznach (str. 26, 99—100). Staw będzie ustawiony:a) w pozycji spoczynkowej lub aktualnej pozycji spoczynkowej w

celu łagodzenia utrzymującego się bólub) na końcu ograniczonego zakresu ruchu (wybranie istniejącego

luzu) w celu efektywniejszego ro/ciągnnia/mobili/,acji.

4. Zasada LECZENIA PRÓBNEGOW procesie ustalania diagnozy ostrożnie dozuje się leczenie próbne, które pomaga tę diagnozę zaktualizować i potwierdzić bio-mechaniczne przypuszczenia (str. 103). Leczenie próbne wykonuje się po ustaleniu diagnozy funkcjonalnej i polega ono np. na zastosowaniu trakcji przeciwbólowej w przypadku bólu stawu, na rozciągnięciu mięśni w przypadku ich skrócenia itp. Zasada leczenia próbnego dotyczy wszystkich stosowanych technik lecz-niczych.

5. Zasada RÓŻNORODNOŚCI technikBędąc dyplomowanymi nauczycielami sportu i fizjoterapii oraz na-uczycielami medycyny ortopedycznej (Cyriax) i osteopatii (Stod-dard) Kaltenborn i Evjenth połączyli całą swoją wiedzę w jedną całość (koncepcję). Koncepcja Kaltenborna i Evjentha scala również wypróbowane techniki innych metod leczniczych (patrz str. 33). Wszystkie techniki lecznicze wykonuje się na pacjencie w zależności od jego aktualnych objawów.

6. Zasada SAMODZIELNEGO leczeniaZasada leczenia samodzielnego („ćwiczenia domowe") została za-czerpnięta przez Kaltenborna i Evjentha z tradycyjnej fizjoterapii. Aby wesprzeć leczenie wykonywane przez terapeutę i wspomóc dalszą rehabilitację pacjent uczony jest samodzielnych ćwiczeń trak-, cyjnych, mobilizacyjnych, rozciągających, zwiększających siłę i ko-ordynację mięśni itp. (str. 114—115). Dla skompensowania utraconych funkcji i w celu wprowadzenia postępowania profilaktycznego przejęto z fizjoterapii część sprzętu lub go zmodernizowano.

7. Zasada ERGONOMIIErgonomiczne rozważania na temat prowadzenia badania i leczenia pacjenta od samego początku były jedną z podstawowych zasad koncepcji Kaltenborna i Evjentha. (Przykładem może tu być pierwszy hydrauliczny stół terapeutyczny przeznaczony do praktyk zajmujących się leczeniem manualnym, który został zaprojektowany i rozwijany przez Kaltenborna w latach 50-tych). Praca wykonywana w sposób ergonomiczny powoduje, że techniki są bardziej efektywne i chronią terapeutę przed uszkodzeniami oraz wcześniejszym pojawieniem się oznak zużycia własnego ciała. Środki

3736

pomocnicze takie jak pasy trakcyjne lub stabilizacyjne, kliny mobi-lizacyjne itp. wspierają te działania.

Koncepcja Kaltenborna i Evjentha tradycyjnie zakłada, iż to lekarz stawia diagnozę medyczną i potem kieruje pacjenta do fizjotera-peuty na ortopedyczną terapię manualną. Zadaniem fizjoterapeuty jest postawienie diagnozy biomechanicznej i zgodnie z nią po-prowadzenie leczenia. Lekarz zleca niezbędne badania np. rtg, to-mograf komputerowy, rezonans magnetyczny, EMG, EEG, artro-skopię, badania laboratoryjne jak również leczenie iniekcjami lub farmakologiczne oraz wystawia zwolnienie z pracy. Dalsze kształcenie w OMT wg koncepcji Kaltenborna i Evjentha jest możliwe w Niemczech po zakończeniu szkolenia podstawowego w terapii manualnej zakończonego uzyskaniem certyfikatu. Koncepcja OMT Kaltenborna i Evjentha jest obecnie nauczana w następujących krajach: Australii, Belgii, Chile, Danii, Finlandii, Grecji, Islandii, Japonii, Kanadzie, Niemczech, Nowej Zelandii, Holandii, Norwegii, Austrii, Polsce, Szwecji, Szwajcarii, Hiszpanii, we Włoszech i USA.

ODNOŚNIE BADAŃ NAUKOWYCH

Powszechnie przyjęta forma prowadzenia przyrodniczych badań naukowych nie może być stosowana w koncepcji Kaltenborna i Evjen-tha. Doświadczenie w stosowaniu tej koncepcji oraz bezpośrednia kontrola nad skutkami leczenia podczas oraz po jego zastosowaniu (leczenie próbne oraz leczenie właściwe) od razu wykazują jego przy-datność u poszczególnych pacjentów.

Poza tym skuteczność nie polega tu na zastosowaniu pojedynczych technik, ale na zastosowaniu koncepcji dysponującej określonym za-sobem metod badania oraz leczenia poszczególnych przypadków tzn. „zastosowaniu właściwego leczenia" (lub kombinacji terapii) u właści-wego pacjenta we właściwym czasie.

Badania dotyczące technik mobilizacyjnych stawów powinny kon-centrować się na tym, jakiej techniki mobilizacyjnej należałoby użyć w danym przypadku, z jaką siłą (stopień), w jakim kierunku w stosunku do uszkodzenia mobilizować, w jakim czasie oraz jakie leczenie pomoc-nicze byłoby najkorzystniejsze aby uzyskać największą skuteczność.

CZĘŚĆ OGÓLNA

1. HISTORIA MEDYCYNY MANUALNEJ

1.1. OGÓLNA

Już oci najdawniejszych c/asów /arówno słońce jak i woda, ćwiczenia cie-lesne i mobilizacje należały do medycznych zachowań leczniczych (Lord Horder 1953). Pierwsze potwierdzone wzmianki dotyczące leczenia chorych pleców pochodzą z Azji Mniejszej oraz Egiptu i datowane są na około 3000 lat p.n.e. (patrz dr Sollmarm „5000 lat medycyny manualnej").

Liczne pisma z zakresu medycyny, również medycyny manualnej pozo-stawił po sobie żyjący w latach 460—377 p.n.e. Hipokrates. Zostały one ze-brane w jego dziele „Corpus Hippocratum". W 1958 roku norweski lekarz E.H. Schi0tz opublikował swoją pracę „Historia manipulacji". Najważniejsze daty z tej pracy zostały wymienione w angielskiej książce „Manipulation — Past and Present" (1975 Schi0tz; Cyriax). Umieszczono w niej również wiele ilustracji przedstawiających manipulacje Hipokratesa, które wykonywane były początkowo stopami („pedi-pulacja"). Techniki ręczne („mani-pulacja") zostały wprowadzone w późniejszym okresie.

Claudius Galenus znany również jako Galen (131—202 n.e.) napisał 97 traktatów medycznych, z których 18 to komentarze dotyczące leczenia sto-sowanego przez Hipokratesa. Przedstawione są w nich również dwa drze-woryty. Na jednym z nich można zobaczyć początki naszej dzisiejszej terapii — trakcję i ślizg wykonywane rękoma (ryć. 1.).

W1000 roku Avicenna z Bagdadu opublikował dzieło naukowe („Qanun"), w którym opisano i zilustrowano manipulacje. Leczenie to było stosowane

39

do około 1700 roku. W 1500 roku Yidius Yidio — założyciel pierwszego fran-cuskiego uniwersytetu również opisywał podobne leczenie. Leczenie mobili-zacyjne przedstawione zostało także przez francuskiego chirurga Ambroise Parę (1550) w jego dziele naukowym „Oeuvres". W Niemczech znane są prace Scultetusa (Johan Schultes) z 1700 roku, które nadmieniają między innymi o ławce trakcyjnej. W ciągu następnych 200 lat medycyna manualna pośród innych nauk medycznych idzie coraz bardziej w zapomnienie. W owym czasie niniejsza metoda leczenia zaczęła się rozwijać poza medycyną w obrębie tak zwanej medycyny ludowej, która funkcjonowała już w każdym kraju od wszech czasów i która początkowo również zaliczana była do nauk medycz-nych. W Europie szczególnie znani byli „nastawiacze kości" z Prus Wschod-nich, którzy oprócz „kuracji stopami" oferowali również leczenie trakcyjne (Ryć. 2.).

Ryć. 2. Medycyna ludowa Prus Wschodnich (H. D. Wolff)

rzami założył szkołę chiropraktyczną. Ten sposób leczenia jest obecnie w USA bardzo rozbudowany. Do Europy dotarł on w latach 20-tych.

Chjropraktycy wykształceni w USA oraz w Szwajcarii po przeprowadzonym w 1939 r. referendum uzyskali w Szwajcarii statut samodzielnej osoby medycznej. W swej specjalności podobnie jak stomatolodzy uzyskali oni pełną autonomię. Koszty leczenia pokrywane są przez kasy chorych oraz towa-rzystwa ubezpieczeniowe. W kilku innych krajach europejskich chiroprakty-ka również staje się powoli uznawaną specjalizacją medyczną. Można to wytłumaczyć tworzeniem Loku studiów uniwersyteckich (Anglo-European College of Chiropractic, Bournemouth, England — 1965, Uniwersytet Oden-se, Dania —1992).

Po drugiej wojnie światowej niemieccy lekarze również zainteresowali się leczeniem chiropraktycznym. Ich nauczycielami byli chiropraktycy wyszkoleni w USA. Kursy organizowane były u dr G. Gutmanna w Hamm (Westfalia) oraz u dr Karla Sella w Neutrauchburgu. Ostatecznie założono dwa towarzystwa lekarskie, które zajęły się tym sposobem leczenia. W 1953 roku w Hamm powstało Towarzystwo Naukowe Artrologii i Chiropraktyki (potem Chiroterapii) — FAC e.V. W 1956 roku w Neutrauchburgu powstało Lekarskie Towarzystwo Manualnego Leczenia Kręgosłupa i Kończyn — MWE e.V. Oba towarzystwa lekarskie w 1966 roku utworzyły organizację naczelną —Niemieckie Towarzystwo Medycyny Manualnej (DGMM). Historia tego to-warzystwa została wyczerpująco opisana przez dr Alberta Cramera w jego książce „Historia medycyny manualnej". [W książce tej na stronie 332 w artykule napisanym przez wcześniejszych prezydentów DGMM dr Neumanna i Biihla opisywane są losy kursów dokształcających „Seminarium lekarskiego" w Hamm. Piszą oni „...szczególnie trudna była praca nad uchwaleniem decyzji dotyczącej kształcenia kinezyterapeutów w terapii manualnej". Podczas dyskusji dr Cramer zasugerował: „Czy wobec takiego rozwoju określenie „Seminarium lekarskie" jest dalej stosowne?" Patrz przypisek strona 44].

W 1874 roku amerykański lekarz Andrew Still ponownie zainteresował się leczeniem manualnym oraz metodami Hippokratesa. Zdobytą wiedzę zaczął przekazywać w szkole osteopatii. Potrzeba było około 100 lat aby wykształcenie takie oraz zawód osteopaty (D.O. = Doctor of Osteopathy) został uznany przez wszystkie stany USA, a w szczególności przez świat lekarski za równoprawny z zawodem lekarza (M.D. = Medical Doctor). W 1902 roku kilku doktorów osteopatii przybyło do Anglii i w 1917 roku w Londynie otworzyło szkołę osteopatii. Po jej ukończeniu otrzymywano dyplom osteopatii = D.O. Wykształcenie to nie jest równoprawne z wykształceniem medycznym. Absolwenci tych szkół są zarejestrowani przez państwo (MRO) i prowadzą praktyki osteopatyczne. Od niedawna kursy osteopatii prowadzone są wśród fizjoterapeutów na kontynencie europejskim. Nauczanie prowadzone jest w cyklu 6-letnim (18 weekendów) w formie warsztatów.

W czasach dr Stilla żył w Ameryce pewien mężczyzna o nazwisku D.D. Pal-mer, który na bazie wcześniejszych kontaktów z dr Stillem oraz innymi leka-

1.2. HISTORIA TERAPII MANUALNEJ WE FIZJOTERAPII

Po pierwszej wojnie światowej angielscy lekarze oraz fizjoterapeuci za-1

częli się szkolić w Anglii w manualnych metodach leczenia. Należeli do nich:Dr James Mennell — kierownik oddziału fizykalnego w szpitalu św. To-

masza w Londynie. W 1917 roku napisał on swój pierwszy podręcznik doty-czący leczenia stawów kończyn oraz kręgosłupa. Książka ta została potem przez niego rozszerzona do dwóch publikacji: „The Science and Art of Joint Manipulation" Vol. I The Extremities (1949) oraz Vol. II, „The Yertebral Co-lumn (1952). Jego następcą w szpitalu św. Tomasza był

Dr James Cyriax, który kontynuował prace dr Mennelła. W 1974 r. napisał on swoją pierwszą książkę „Textbook of Orthopaedic Medicine". W późniejszym okresie rozrosła się ona do dwóch tomów: „Vol. I. Diagnosis" oraz „Vol. II. Treatment". Do dnia dzisiejszego stanowią one dla fizjoterapeutów podwali-

4140

ny badania oraz leczenia tkanek miękkich. Po drugiej wojnie światowej wzbudzał on duże zainteresowanie fizjoterapeutów nie tylko w Anglii, ale i w Australii, Nowej Zelandii oraz krajach nordyckich.

Kiedy osteopata Alan Stoddard zdał egzamin z medycyny, to napisał swoje dwie książki: „Manuał of Osteopathic Practice" oraz „Manuał of Osteopathic Techniąue". Dzięki tym publikacjom techniki osteopatyczne były dostępne również dla fizjoterapeutów. Były one w ich pracy fundamentem leczenia kręgosłupa. Cyriax oraz Stoddard nauczali również poza granicami Anglii przyczyniając się do powstania ortopedycznej terapii manualnej we fizjote-rapii.

W Skandynawii od 1954 roku nauczanie prowadził uczeń Jamesa Men-nella, Jamesa Cyriaxa oraz Alana Stoddarda — Freddy Kaltenborn. Nauczanie prowadził wśród fizjoterapeutów i lekarzy, którzy pomogli mu rozwinąć System Nordycki Ortopedycznej Terapii Manualnej (patrz OMT — System Nordycki, wg koncepcji Kaltenborna i Evjentha, str. 30).

Pracujący w Australii Geoffrey Maitland w oparciu o swoje fizjoterapeu-tyczne wykształcenie zawodowe oraz uzyskane potem szkolenia wypracował swoją własną koncepcję terapii manualnej, która jest dzisiaj przedstawiona w wielu szkołach wyższych w Australii oraz wielu krajach świata.

Pomiędzy fizjoterapeutami różnych krajów zajmującymi się terapią ma-nualną powstała wspólnota interesów. Przy okazji odbywającego się w 1970 r. Światowego Kongresu World Confederation of Physical Therapists — WCIT (Światowego Stowarzyszenia Fizjoterapeutów) oraz dzięki inicjatywie nowo-

Cyriax (od lewej) i Stoddard (od prawej) podc/as kursu w Norwegii (1964)

zelandzkiego fizjoterapeuty Stanleya V. Parisa postanowiono założyć jedną organizację terapii manualnej. Aby ten cel osiągnąć Freddy Kaltenborn w 1973 roku zgromadził na Grań Canarii grupę 150 fizjoterapeutów. Przeprowadzono wtedy egzaminy z zakresu technik badania i leczenia m.in. mobilizacji stawów oraz manipulacji. Odbywały się one przed gremium lekarskim w składzie: prof. Brodin, dr Cyriax j dr Stoddard, dr Frisch i dr Hinsen (obaj z Niemiec). Opracowano tam również pierwszy międzynarodowy standard ortopedycznej terapii manualnej dla fizjoterapeutów. Do odbywających się wtedy pierwszych egzaminów przystąpili z pozytywnym wynikiem uczniowie F. Kalntenborna i G. Maitlanda. W tym samym czasie grupa nauczycieli: J. Cy-riax, A. Stoddard, W. Hinsen, O. Evjenth oraz F. Kaltenborn założyła na Grań Canarii Międzynarodowe Seminarium Medycyny Ortopedycznej/Terapii Manualnej. Celem tego Seminarium było wyszkolenie fizjoterapeutów w Ortopedycznej Terapii Manualnej wg Koncepcji Kaltenborna i Evjentha. Niniejsze szkolenia prowadzone są dzisiaj w wielu krajach.

W 1974 roku założono organizację fizjoterapeutów „International Federa-tion of Orthopaedic Manipulative Therapists" (IFOMT), której członkami za-rządu byli tylko przedstawiciele Systemu Nordyckiego oraz Systemu Maitlanda. W 1978 r. IFOMT zgodnie ze statutem oraz Standardem stała się pierwszą podgrupą zawodową WCPT.

Obecnie ortopedyczna terapia miiiuialiiii funkcjonuje w wielu krajach jako dodatkowe wykształcenie akademickie. Oznacza się ją wtedy jako egzamin z OMT.

Można się również specjalizować w OMT. W Australii uzyskać można „FACP" (Graduate Diploma in Advanced Manipula!ive Therapy) zaś w Nor-wegii „Spesialist i MT — NFF" (specjalizację w terapii manualnej norweskiego związku fizjoterapii).

1.3. HISTORIA TERAPII MANUALNEJDLA FIZJOTERAPEUTÓW W NIEMCZECH

Fizjoterapeuci (kinezyterapeuci) w Niemczech byli początkowo powstrzy-mywani przed stosowaniem tej formy leczenia.

Aby poznać historię terapii manualnej wśród fizjoterapeutów musimy po-wrócić do Lekarskiego Towarzystwa Chiroterapii, głównie do FAC w Hamm.

Niemieccy lekarze szkoleni byli przez chiropraktyków. W 1955 roku dołączył do nich Freddy Kaltenborn. Już od 1958 roku był on etatowym nauczycielem w szkole w Hamm. Po 1960 roku mógł on nauczać zainteresowanych lekarzy nie tylko metody Cyriaxa, ale również technik osteopatycznych. Lekarze bardzo długo zastrzegali sobie wyłączność do wykonywania tej metody leczenia. Wreszcie w 1967 r. przy wsparciu Freddyego Kaltenborna oraz dr Waltera Hinsena do kursów z zakresu kończyn dopuszczono również fizjoterapeutów. Kursy te prowadzono w FAC w Hamm. W 1979 roku Międzynarodowe Seminarium z pre/ydentcm dr W. Hinsenem, prof. H. Brodinem

4342

(wcześniejszym prezydentem FIMM), Olafem Evjenthem oraz Freddym Kal-tenbornem na czele podczas zebrania zarządu DGMM uzyskali zgodę na dopuszczenie fizjoterapeutów do niektórych kursów dotyczących kręgosłupa. Od tego czasu w Niemczech przy towarzystwach lekarskich prowadzono odrębne szkolenie lekarzy oraz fizjoterapeutów, przy czym szkolenie fi-zjoterapeutów zgodnie z zawartą umową miało być czasowo i fachowo ogra-niczone*. Po odbyciu 260 godzin szkolenia (minimum) uczestnik otrzymywał świadectwo, które uprawniało go do specjalnego odliczenia poniesionych kosztów w przypadku zastosowania takiego leczenia. Aby fizjoterapeutom w Niemczech zapewnić łączność ze standardem międzynarodowym w terapii manualnej od 1986 roku Międzynarodowe Seminarium Ortopedycznej Terapii Manualnej proponuje fizjoterapeutom z Niemiec, Austrii, Szwajcarii i Holandii bezpośrednio po uzyskaniu certyfikatu ortopedycznej terapii ma-nualnej dodatkowy program kształcenia zawierający około 2 000 godzin lek-cyjnych. To dalsze szkolenie uwzględnia między innymi praktykę kliniczną oraz egzamin końcowy. Tylko dzięki niemieckiemu ortopedzie Walterowi Hinsenowi możliwe było w Niemczech stworzenie takiego szkolenia. Przy wprowadzaniu tego programu miarodajny udział miał norweski fizjotera-peuta — instruktor OMT — Lasse Thue. W tym celu przeniósł się on na półtora, a potem na trzy lata do Niemiec by w pełni przewodniczyć wprowadzaniu opracowanego programu.

W 1989 roku pierwsi niemieccy oraz szwajcarscy fizjoterapeuci zdawali egzaminy przed komisją Międzynarodowego Seminarium. W jego skład wchodzili: prof. H. Brodin, O. Evjenth, dr W. Hinsen i F. Kaltenborn. Podczas następnego egzaminu w 1990 r. do egzaminujących dołączyli: dr A. Stoddard oraz David Lamb (fizjoterapeuta, egzaminator-senior w Kanadzie, konsultant IFOMT).

Dzięki temu niemieccy, szwajcarscy oraz austriaccy fizjoterapeuci mogą obecnie uzyskiwać międzynarodowy standard w Ortopedycznej Terapii Manualnej oraz współpracować w ramach OMT z fizjoterapeutami innych krajów.

W celu uzyskania standardu OMT oraz sprawowania nad nim pieczy na bazie koncepcji Kaltenborna i Evjentha założono w Niemczech Niemieckie Towarzystwo Ortopedycznej Terapii Manualnej (DGOMT).

Od lewej: Brodin, Evjenth, Hinsen oraz Kaltenborn podczas pierwszego egzaminu OMT w Niemczech

* Od 01.01.1995 roku nie obowiązuje już ta dyskryminująca fizjoterapeutów umowa. Od tego czasu związek zawodowy fizjoterapeutów (ZVK) prowadzi swoje własne szkolenia z terapii manualnej. Być może łączyłby się z tym pewien pozytywny rozwój, gdyby w przyszłości ortopedyczna terapia manualna/terapia manualna w postępowaniu fizjoterapeutycznym prowadząc do uzyskani? uprawnień nadawanych przez DFAMT (Niemiecką Związkową Grupę Zawodową Terapeutów Manualnych) była nauczana wyłącznie przez fizjoterapeutów posiadających kwalifikacje instruktora OMT. Zgodnie ze sugestią dr Cramera (na str. 41) seminaria lekarskie mogłyby się zająć wyłącznie szkoleniem chiroterapeutycznym (postępowaniem lekarskim) przeznaczonym dla lekarzy.

44

BIBLIOGRAFIA:

A. H. Sollmann 5000 ]nhrc ninnncllc Mcdizin, T Marczell-Yerlag, 803 Puchheim, 1974. E. H. Schi0tz oraz J. Cyriax, Mnnipnlntioii Past niui Prcscnt, William Heinemann Medical

Books Ltd, Londyn 1975. A. Cramer, J. Doering, G. Gutmann, Gcscliiclitc der wnnuellen Medizin, Springer-Yerlag,

Berlin Heidelberg, 1990.

2. ANATOMIA (F. zahnd)

W rozdziale tym podano najważniejsze informacje z zakresu anatomii pra-widłowej. W części technicznej tej książki ujęto tylko te wiadomości z zakresu anatomii i biomechaniki, które są przydatne przy stosowaniu terapii manualnej. W celu głębszego poznania tych zagadnień odsyłamy do literatury fachowej.

Aby można było przedstawić sposób oddziaływania terapii mobilizacyjnej konieczne jest zapoznanie się z (hypotetyczną)'etiologią oraz patogenezą aktualnych zespołów spondylogennych. Tu znowu wymagana jest wiedza z zakresu anatomii prawidłowej oraz anatomii patologicznej zarówno krę-gosłupa jak i struktur, które pozostają z nim w pewnej łączności.

Głównie chodzi tu o anatomiczną oraz funkcjonalną jednostkę kręgosłupa, o trójczłonowy kompleks stawowy, na który składa się chrzestne połączenie między trzonami kręgów oraz dwa maziowe stawy międzykręgowe (pomiędzy łukami kręgów).

Ten trójczłonowy kompleks stawowy razem z połączeniami wiązadłowy-mi, strukturami nerwowymi oraz naczyniami tworzy Segmentum mobile in-tervertebrale = Segment ruchowy (Ryć. 3).

2.1. POŁĄCZENIE MIĘDZY TRZONAMI KRĘGÓW

Połączenie między trzonami kręgów utworzone jest jak sama nazwa mówi — przez dwa trzony międzykręgowe i leżący między nimi krążek między-kręgowy. Ponieważ ten chrzestny krążek odgrywa prawdopodobnie dużą

47

Ryć. 3. Schematyczne przedstawienie jednego segmentu ruchowego (wg Junghansa 1959)

rolę w etiologii oraz patogenezie aktualnych zespołów spondylogennych ko-nieczne jest dokładne zapoznanie się z jego anatomią i fizjologią.

Krążek międzykręgowy (discus intervertebralis)Pomiędzy kością potyliczną, a Cj oraz między C2 i C3 krążek ten nie wy-

stępuje. 23 krążki międzykręgowe stanowią razem jedną piątą lub nawet jedną czwartą część ruchomego kręgosłupa. W kierunku do dołu krążki stają się coraz większe i mocniejsze. W odcinku lędźwiowym stanowią one około jedną trzecią wysokości kręgosłupa.

Krążek międzykręgowy składa się z jądra miażdżystego (nudeus pulpo-sus), które przez blaszki podstawowe oraz pokrywające oddzielone jest od przyległych trzonów kręgowych przechodząc w strukturę mocnego pierścienia włóknistego (anulus fibrosus).

Prawidłowe jądro miażdżyste ultrastrukturalnie (Sylven i inni 1951) zbu-dowane jest z sieci drobnych włókienek kolagenowych o przekroju ok. 50 JU/A = 0,00005 m). Od strony górnej i dolnej pod kątem ostrym zakotwiczone są one w hyalinowych blaszkach pokrywających przechodząc bocznie bez wyraźnej granicy w strukturę pierścienia.

Przestrzeń pomiędzy włókienkami tej sieci wypełniona jest przez bezpo-staciową substancję, która biochemicznie składa się z roztworu koloidowego typu żelowego (dokładnie jest to kompleks proteinowo-palisacharydowy)

o dużej zdolności wiązania wody (wodochłonny) i o dużej zawartości wody (w wieku około trzydziestu lat 76% wody w jądrze i około 70% w pierścieniu włóknistym). Funkcjonalna zdolność adaptacji prawidłowego jądra miażdży-stego, a przede wszystkim jego duża elastyczność opiera się na mocnych wodochłonnych właściwościach tego żelu.

W 1960 roku Nechemson rozwinął metodę pomiaru wewnątrzdyskowe-go ciśnienia hydrostatycznego, którą prowadził zarówno na materiale sekcyjnym jak i in vivo. Ciśnienie w nieobciążonym krążku międzykręgowym jest bardzo małe. Rośnie ono linijnie wraz ze wzrostem zewnętrznego obciążenia. Przeciętnie jest ono 30—50% większe niż obciążenie jednostki po-wierzchniowej tzn. ciśnienie 10 kp/cm2 w krążku podczas obciążenia wzrasta do 13—15 kp/cm2.

W nieznacznie zmienionym degeneracyjnie materiale sekcyjnym Nechemson nie stwierdził żadnych wymiernych zmian hydrostatycznych właściwości krążka międzykręgowego. Jednak w przypadku mocno zdegenerowane-go krążka jądro miażdżyste traci swoje właściwości hydrostatyczne, a pierścień włóknisty relatywnie narażony jest na silniejszy osiowy nacisk niż przy zdrowym lub nieznacznie zdegenerowanym krążku.

W jądrze miażdżystym w warunkach prawidłowych występuje ciśnienie do-datnie. Wcześniej uważano, że jest ono wynikiem osmozy. Bardziej prawdopo-dobna jest jednak hipoteza mówiąca o istnieniu tzw. „przesiąkania", które odbywa się dzięki wymienionej wyżej hydrofilii — zdolności zatrzymywania wody (Hendry, 1958). Żaden inny mechanizm nie mógłby wyposażyć jądra, a tym sa-mym i kręgosłupa w taką moc, prężność oraz zdolność przystosowania się, jaka występuje w wieku młodzieńczym oraz wczesnodorosłym.

Od około ósmego roku życia w krążku międykręgowym tworzy się niere-gularnie ukształtowana szczelina. W późniejszym okresie może się tam u do-rosłych rozwinąć mała „jama stawowa" — z tego powodu niektórzy zaliczają krążki do spojeń (półstawów). Utworzona szczelina jest wyraźna szczególnie w bocznej części szyjnych krążków międzykręgowych. Patrząc na zdjęcie rent-genowskie można odnieść wrażenie, że małe stawy rzeczywiste horyzontalnie są wsunięte pomiędzy trzony kręgów (tzw. stawy uncovertebralne).

Stan krążka międzykręgowego można ocenić za pomocą podania drogą iniekcji środka kontrastowego — tzw. dyskografia.

Do głównych zadań jądra miażdżystego zalicza się:1. adaptację i rozdzielenie zewnętrznego nacisku, który powstaje w życiu

codziennym (dzięki przesiąkaniu),2. jednakowe rozdzielenie zewnętrznego nacisku na pierścień włóknisty oraz

blaszki pokrywające (dzięki właściwościom płynnym),3. spełnianie funkcji łożyska kulowego przy ruchach kręgosłupa: trzon kręgu

„toczy" się na niezagęszczonym żelu, a ślizga się i jest wspierany dzięki stawom międzykręgowym.Podczas zginania kręgosłupa jądro miażdżyste jest lekko ściskane od strony

brzusznej, a przy prostowaniu od strony grzbietowej (dotyczy tylko młodych, nieuszkodzonych krążków). W przypadku uszkodzenia krążka należy

Ryć. 4. Krążek międzykręgowy w przekroju poprzecznym, powiększenie 3:2 (wg Spalteholz 1959)

48 49

przyjąć, że jądro poruszać się będzie po linii najmniejszego oporu. Oznacza to, że przy zginaniu przemieści się do tyłu ponieważ pierścień włóknisty jest tutaj najsłabszy i z tego powodu najczęściej ulega uszkodzeniom. Jądro w zależności od lokalizacji uszkodzeń może się także przemieszczać w innych kierunkach.

Im krążek jest wyższy w stosunku do swej powierzchni tym większa jest ruchomość w segmencie (patrz krzywa ruchu, str. 52 i 53).

Zmniejszenie długości ciała o około l—2 cm podczas dnia (u młodych osobników) jest prawdopodobnie wynikiem ubytku wysokości krążków mię-dzykręgowych. To znowu spowodowane jest ubytkiem płynnej zawartości jądra miażdżystego wskutek ciągłego nacisku wywołanego ciężarem ciała.

W elastycznej chrząstce włóknistej pierścienia włóknistego znajdują się liczne grube pączki włókien kolagenowych, które ułożone są w koncentrycznie upo-rządkowane blaszki (Ryć. 5). Włókna w obrębie blaszek na kształt spłaszczonej spirali biegną w tym samym kierunku. Poszczególne blaszki mają jednak odmienny ukośny przebieg, tak że stale się krzyżują według pewnego geome-trycznego wzorca, który ma za zadanie absorbować w obrębie kręgosłupa siły skrętne. Włókna kolagenowe są mocno i głęboko zakotwiczone zarówno w blaszkach pokrywających jak i listwach brzeżnych trzonów kręgowych. Po-szczególne blaszki są ze sobą ściśle powiązane poprzez swoiste włókna, które Schmorl nazwał „włóknami napinającymi". Twierdził on również iż przebieg blaszek w wyniku powstałych rys (np. z powodu ekstremalnych skrętów) lub degeneracji ulega zmianom i patologii. Pomiędzy blaszkami znajduje się mała ilość bezpostaciowej substancji podstawowej.

Pierścień włóknisty od strony grzbietowej jest luźniejszy i cieńszy niż od strony brzusznej. Znaczenie tego faktu w występowaniu zmian patologiczno-

-anatomicznych zostanie wyjaśnione w dalszej części książki. Prawidłowy pierścień posiada konsystencję podobną do twardej gumy. Do głównych funkcji pierścienia włóknistego zaliczamy:1. utrzymywanie przy sobie trzonów kręgów,2. przyjmowanie lub amortyzowanie obciążeń, na które narażony jest krę-

gosłup, a tym samym i jądra miażdżyste podczas urazów i innych prze-ciążeń,

3. zapobieganie deformacjom lub dyslokacjom jądra przy dużym obciążeniu,4. przeciwdziałanie nadmiernym, niefizjologicznym ruchom.

W fazie embrionalnej oraz w wieku niemowlęcym ukrwienie krążka od-bywa się poprzez naczynia, które wnikają od strony tylno-bocznej otworu międzykręgowego i które w odcinku lędźwiowym kręgosłupa występują szczególnie licznie. Ta część pierścienia jest zatem przebita przez naczynia aż do wieku około ośmiu lat kiedy to zaczynają one zarastać pozostawiając po sobie punkt o małej odporności. Odżywianie wewnętrznych części krążka podobnie jak w innych chrząstkach hyalinowych odbywa się nie przez naczynia krwionośne, ale poprzez dyfuzję.

2.2. MAZIOWE STAWY MIĘDZYKRĘGOWE

Stawy międzykręgowe to wolne stawy rzeczywiste utworzone przez przy-legające do siebie i leżące na wyrostkach stawowych powierzchnie stawowe. Posiadają one wszystkie charakterystyczne właściwości stawów rzeczywi-stych. Jak już wcześniej wspominaliśmy połączenie trzonów kręgów (krążki międzykręgowe) mają wpływ na zakres ruchu, natomiast stawy międzykrę-gowe wyznaczają jego kierunek.

2.2.1. MOBILNOŚĆ, KSZTAŁT I PŁASZCZYZNA POWIERZCHNI STAWOWYCH

Jeśli zakres ruchu w stawie międzykręgowym jest mały, to ruch w nim zachodzący składa się prawie jedynie z ruchu ślizgowego. Jeśli zakres ruchu , jest duży, to powierzchnie stawowe ustawione są względem siebie pod pewnym kątem, tak że staw będzie miał kształt klinowaty (Alvik 1949).

Przy mobilizacji stawów szczególne znaczenie ma fakt, iż w różnych od-cinkach kręgosłupa powierzchnie stawowe mają różny kształt oraz że są one ustawione w różnych płaszczyznach.

Niezależnie od tego czy uszkodzenie dotyczy krążka czy też stawu mię-dzykręgowego to najkorzystniejszy efekt w tych dwóch przypadkach uzy-skamy poprzez zastosowanie podłużnej trakcji i to najlepiej w odpowiednim wstępnym ustawieniu przestrzennym kręgosłupa.

Podczas leczenia mobilizacyjnego z wykorzystaniem ruchów zginania, prostowania, skłonów bocznych i rotacji należy zwracać szczególną uwagę na płaszczyzny stawów międzykręgowych. Zachowania anatomiczne po-

Ryc. 5. Powiększony przekrój poprzeczny prawidłowego pierścienia włóknistego z blaszkami i włóknami napinającymi (wg Schmorla i Junghannsa 1953)

5150

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

••———————Thoracal—•———————+.

Ryc. 8. Zakres ruchu skłonu bocznego oraz jednoczesnej skojarzonej rotacji w tą samą stronę w zgięciu

Ryć. 6. Kręgosłup w maksymalnym zgięciu, w ustawieniu prawidłowym oraz w

maksymalnym wyproście (Yirchows Bandpraparat, Benninghof-Gorttler 1957)

szczególnych odcinków kręgosłupa zostały przedstawione w części technicznej książki.

Reasumując informacje dotyczące ruchomości kręgosłupa pomiędzy C2

oraz L5 należy pamiętać, że:— przy maksymalnym zgięciu (Ryć. 6) kręgosłup tworzy stosunkowo rów-

nomierny łuk ze spłaszczonym końcem; kyfoza piersiowa się powiększa, lor-doza szyjna i lędźwiowa ulega spłaszczeniu

— przy maksymalnym wyproście kręgosłup zmienia się w prosty pręt z za-giętym do tyłu końcem górnym i dolnym.

1 2 3 4 5 6 7

•——— Cervical ———•*

Ryć. 7. Ogólny zakres ruchu zginania (Z) i prostowania (P) poszczególnych odcinków kręgosłupa. C2 = segment ruchowy C2 3 itd.

52

W odcinku szyjnym, piersiowym oraz lędźwiowym kręgosłupa skłony boczne oraz ruchy rotacyjne mogą być wykonywane w sposób izolowany tylko w określonym zakresie ruchu. Ruchy te można wykonywać także w sposób kombinowany. Ruchy kombinowane szczególnie w szyjnym odcinku kręgosłupa posiadają większy zakres ruchu. Z tego też powodu, nie ma sensu podawać w stopniach zakresu ruchu pomiędzy pojedynczymi kręgami. Poza tym granice normy są dosyć szerokie. Są one uzależnione od wieku, umięśnienia, stanu wytrenowania i innych cech indywidualnych. Stan ruchomości ważny jest jednak w badaniu specyficznym poszczególnych odcinków kręgosłupa (patrz: krzywa ruchu Ryć. 7 i 8 oraz w poszczególnych rozdziałach części technicznej tej książki).

2.2.2. TOREBKA STAWOWA

Wzdłuż krawędzi powierzchni stawowych przymocowana jest relatywnie obszerna torebka stawowa. Jej włóknista część (stratum fibrosum lub membrana fibrosa) podobnie jak w innych wolnych stawach rzeczywistych posiada dużą ilość wolnych, czuciowych zakończeń nerwowych. Błona ma-ziowa (membrana synovialis) jest zazwyczaj bogato zaopatrzona w naczynia oraz nerwy naczynioruchowe. W odcinku szyjnym kręgosłupa torebka sta-wowa jest najobszerniejsza, w odcinku piersiowym najbardziej napięta, a w odcinku lędźwiowym najsilniejsza.

2.2.3. JAMA STAWOWA

W odcinku lędźwiowym oraz częściowo w dolnym odcinku piersiowym jama stawowa połączona jest (Dorr, 1958) z zachyłkiem górnym oraz dolnym, które częściowo wypełnione są tkanką tłuszczową (Ryć. 9). W odcinku szyjnym (poniżej C2) pomiędzy łukami kręgów występują kaletki (bursae). Rozpościerają się one od stawów między kręgowych do więzadła międzykolco-wego. Ha rdzo cienka blon.i /, małym otworem oddziela te kaletki od szpar

53

1 2 3 4 5 6 7

•———Cervical———•»

1 2 3 4 5

«—Lumbal-

1 2 3 4 5

•«—Lumbal——*•

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

-Thoracal-

Ryć. 9. Przekrój poprzeczny stawu międzykręgowego pomiędzy L3 oraz L4 po stronie lewej. Więzadło żółte (a), szpara stawowa z tkanką tłuszczową (c), łakotka stawowa (d), dolna powierzchnia otworu międzykręgowego (e) oraz kana ł kręgowy (f). (Zukschwerdt, Emminger, Biedermann &Zettel 1960)

stawowych. Z tego też powodu owe kaletki należałoby postrzegać jako wy-brzuszenie jamy stawowej.

We wszystkich stawach międzykręgowych (poniżej C2) pomiędzy po-wierzchniami stawowymi znajdują się uformowane w półksiężycowate pasma — słabo unaczynione lub w ogóle nieunaczynione — włókniste łąkotki stawowe (meniscus articularis) (Ryć. 9 oraz 10). Wyściółka tłuszczowa wy-mienionych wcześniej zachyłków może nieznacznie wnikać do stawu. Wy-ściółka ta jest szczególnie wyraźna w odcinku lędźwiowym kręgosłupa oraz pomiędzy kością potyliczną i kręgiem szczytowym.

Te dwie wymienione wcześniej struktury mają za zadanie ochraniać po-wierzchnie stawowe oraz wypełniać pustą przestrzeń podczas ruchu. W dalszej części książki wyjaśnimy na ile możliwe jest „zaklinowanie" tych struktur i spowodowanie tym samym ostrej „dorsalgii".

2.2.4. CZYNNOŚĆ (FUNKCJA)

Najważniejsza funkcja stawów międzykręgowych to sterowanie oraz kon-trolowanie ruchów kręgosłupa. Zapobiegają one przesuwaniu się kręgów do przodu, a w odcinku lędźwiowym również przesuwaniu do boku. Stawy międzykręgowe poruszają się przy każdym ruchu kręgosłupa oraz przy każdym jego obciążeniu. Z tego powodu są one narażone na ciągłe zużywanie.

Ryć. 10. Mniej więcej środkowy przekrój podłużny przez L3 i L4 od strony prawej. W wyniku protruzji tylno-bocznej (a) wyraźnie zmniejszone zostało światło otworu międzykręgowego, zwój rdzeniowy (b) został przesunięty do góry. Zwróć uwagę na bezpośrednie sąsiedztwo zwoju rdzeniowego z przednią -częścią torebki stawowej, która wzmocniona jest tutaj przez więzadło żółte (c). W położonym wyżej stawie międzykręgowym znajduje się fragment łąkotki (d). (Zukschwerdt, Emminger, Bie-dermann & Zettel 1960)

2.3. OTWÓR MIĘDZYKRĘGOWY

Stosunki przestrzenne w otworze międzykręgowym wskutek różnych procesów patologicznych mogą ulec pogorszeniu dlatego też otwór ten na-zywany jest również „ulicą bólu" (via dolorosa) nerwu rdzeniowego. W rze-czywistości chodzi o kanał długości 12—15 mm. Od góry i od dołu kanał ten ma strukturę kostną i utworzony jest prze/ wcięcie kręgowe górne i dolne.

5554

Ryć. 11. Powiększony przekrój poprzeczny kręgosłupa szyjnego pomiędzy C3—C4. Otwór międzykręgowy znajduje się pomiędzy krążkiem międzykręgowym wraz z wyrostkiem haczykowatym (proc. uncinatus — u góry po prawej), a stawem mię-dzykręgowym (po lewej). Otwór ten przebiega od dołu od strony prawej do góry do strony lewej. Widoczny jest w nim przebieg zwoju rdzeniowego oraz tętnicy kręgowej. (Zukschwerdt, Emminger, Biedermann & Zettel 1960).

zmniejszenie światła tej części otworu. Oś otworu wyznacza kierunek prze-biegu korzeni nerwowych.

W obrębie otworu międzykręgowego leżą ułożone w wolnej tkance tłusz-czowej dystalne (boczne) części przednich (ruchowych) i tylnych (czuciowych) korzeni nerwowych, zwój rdzeniowy oraz częściowo nerw rdzeniowy (patrz. Ryć. 11). W odcinku szyjnym kręgosłupa zwój rdzeniowy położony jest naj-częściej prawie centralnie, w odcinku piersiowym oraz lędźwiowym raczej eks-centrycznie. Stosunki przestrzenne w ob-ębie otworu w warunkach normalnych są wystarczające. Z wyjątkiem segmentu ls—-S, struktury nerwowe zajmują tylko około jedną piątą część tej ograniczonej przestrzeni. Pomiędzy Ls, a kością krzyżową otwór międzykręgowy jest bardzo wąski, a wcięcie kręgowe dolne raczej płaskie, tak że zwój rdzeniowy oraz nerw rdzeniowy w razie jakiegokolwiek przewężenia nie mógłby się tam swobodnie przemieszczać.

Zwężenie otworu międzykręgowego ma duże znaczenie w patologii na-rządu ruchu i może być ono spowodowane przez:1. ruchy: prostowanie oraz skłon boczny kręgosłupa mogą zmniejszać przekrój

otworu nawet do jednej trzeciej jego wielkości. Podobnie oddziaływu-ją ruchy rotacyjne wykonywane w określonym zakresie. Jeśli w otworze międzykręgowym brak już miejsca to wymienione ruchy mogą powodować podrażnienie korzeni nerwowych (zapalenie korzonków nerwowych).

2. chorobę zwyrodnieniową krążka międzykręgowego połączoną z dyslokacją jądra miażdżystego (albo pionową w formie guzków Schmorla albo pod postacią wysunięcia w kierunku tylnym, bocznym lub przednim) i pierwotne podwichnięcie w stawach międzykręgowych.

3. chorobę zwyrodnieniową stawów kręgosłupa (spondyloarthrosis).4. spondylozę (zesztywnienie kręgosłupa) — występuje rzadko.5. pogrubienie więzadła żółtego lub hypertrofię więzadła żółtego.6. zwłóknienie lub obrzęk osłonki korzenia.

Standardowe zdjęcia rentgenowskie mogą wprawdzie wykazać zwężenie otworu, ale nie ma pewności czy chodzi o relatywny, czy też całkowity brak miejsca dla zawartości tego otworu. Należy wtedy wykonać testy czynnościowe. Należy również pamiętać o tym, że ściśnięcie zawartości otworu międzykręgowego nie może być stwierdzone badaniem mielograficznym. W badaniu tym środek kontrastowy podaje się przez wstrzyknięcie go do jamy pod pajęczy no wkowej — przestrzeni między oponą miękką, a pajęczy-nówką. Te dwie powłoki są jednak proksymalnie (przyśrodkowo) od zwoju rdzeniowego ze sobą zrośnięte. Kompresja struktur mieszczących się w otworze międzykręgowym może zostać zniesiona operacyjnie.

Od tyłu otwór międzykręgowy ograniczony jest przez boczną część więza-dła żółtego oraz wyrostek stawowy górny, natomiast jego przednią ścianę tworzy tylno-boczna część trzonu kręgowego oraz krążek międzykręgowy (w odcinku szyjnym wyrostki haczykowate, patrz Ryć. 11). Ponieważ krążek międzykręgowy u bocznego wylotu otworu międzykręgowego (tu nie jest pokryty przez więzadło podłużne) jest lekko wystający to powoduje on

56

2.4. WIĘZADŁA

Więzadło podłużne tylne (lig. longitudinale posterior) pokrywa tylne po-wierzchnie trzonów kręgowych przez co stanowi przednie ograniczenie kanału kręgowego. Jest ono bardzo mocno zrośnięte z krążkiem międzykręgo-

57

wym. W miejscu zrośnięcia jest ono wachlarzowato poszerzone. Więzadło to jest bogato zaopatrzone w czuciowe zakończenia nerwowe. Duże znaczenie kliniczne ma to, że więzadło podłużne tylne począwszy od Lj kierując się do dołu jest coraz węższe, a na wysokości L5 jest o połowę węższe niż na początku. Przyczynia się to do osłabienia struktur pokrywających tylną część krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Jak już wcześniej wyjaśnialiśmy występują tam największe obciążenia.

Więzadło podłużne przednie (lig. longitudinale anterior) pokrywa przednie powierzchnie trzonów kręgowych. W przeciwieństwie do więzadła po-dłużnego tylnego mocniej jest ono powiązane z trzonami kręgów niż z krąż-kami międzykręgowymi.

Więzadło żółte (lig. flavum) jest rozpostarte pomiędzy blaszkami sąsiednich łuków kręgowych. W przeważającej części zawiera włókna elastyczne.

Więzadło międzypoprzeczne (lig. intertransversarium) przebiega od jed-nego wyrostka poprzecznego do sąsiedniego wyższego lub niższego wyrostka poprzecznego.

Substantia grisea centralis

Kssura mediana anterior

Ryć. 12. Część rdzenia kręgowego wraz z korzeniami nerwowymi tworzącymi dwa nerwy po każdej stronie. Półschemat w powiększeniu 3:1 widziany od góry (Spalterholz 1921).

Więzadło międzykolcowe (lig. interspinale) leży pomiędzy dwoma sąsiednimi wyrostkami kolczystymi.

Więzadło nadkolcowe (lig. supraspinale) — leżące najbardziej grzbieto-wo połączenie więzadłowe w segmencie ruchowym — przebiega od jednego wyrostka kolczystego do sąsiedniego górnego lub dolnego wyrostka kol-czystego (brak go między L4 i L5).

Więzadło karkowe (lig. nucrtae) w literaturze opisane jest jako połączenie więzadłowe pomiędzy guzowatością potyliczną zewnętrzną i wyrostkiem kolczystym C7 zawierające również więzadła nadkolcowe szyjnego odcinka kręgosłupa. Posiada ono łącznolkankowe połączenia z wyrostkami kolczy-stymi sześciu kręgów szyjnych i zawiera głównie włókna elastyczne.

2.5. UNERWIENIE KRĘGOSŁUPA

Nerwy rdzeniowe (Ryć. 12) rozpoczynają się dwoma rzędami nici korze-niowych (fila radicularia). Przedni rząd stanowią włókna nerwowe motorycz-ne łączące się później w korzeń brzuszny (radix ventralis) zwany też korzeniem przednim (radix anterior). Tylny rząd stanowią włókna nerwowe czuciowe łączące się później w korzeń grzbietowy (radix dorsalis) zwany również korzeniem tylnym (radix posterior). Korzenie te kierują się do otworu mię-dzykręgowego przebijając się na swej drodze przez oponę twardą. W górnym odcinku kręgosłupa szyjnego korzenie te mają przebieg horyzontalny, ale w niższych odcinkach przebieg ten jest coraz bardziej ukośny. W dolnym odcink,u kręgosłupa szyjnego otwór międzykręgowy leży mniej więcej o wysokość jednego kręgu niżej niż wyjście korzenia z rdzenia kręgowego, w górnym i środkowym odcinku kręgosłupa piersiowego już około dwie wysokości kręgu niżej, a w odcinku lędźwiowym i krzyżowym korzenie biegną (jako ogon koński) w przestrzeni podpajęczynówkowej pionowo do dołu, aby po drodze przebić się przez oponę twardą i wyjść przez odpowiedni otwór.

Korzeń czuciowy w otworze międzykręgowym posiada zgrubienie (zwój rdzeniowy), które łączy się z korzeniem ruchowym. Mieszany nerw rdze-niowy utworzony jest z połączenia korzenia brzusznego i grzbietowego (pień nerwu rdzeniowego). Ma on kilka milimetrów długości. Nerw ten dzieli się na gałąź tylną i przednią (ramus posterior et anterior) (Ryć. 11). Gałąź tylna zaopatruje między innymi głębokie mięśn<e grzbietu (m. erector spi-nae), łuk kręgu (okostną) oraz torebki stawowe stawów między kręgowych.

Należy zwrócić uwagę na to, że w odcinku szyjnym występuje siedem kręgów, ale osiem nerwów rdzeniowych. C: opuszcza kanał kręgowy pomiędzy kością potyliczną, a kręgiem szczytowym; C8 pomiędzy C7 i Thr Poza tym liczba nerwów rdzeniowych odpowiada liczbie kręgów.

Nerw rdzeniowy (lub zwój) poprzez liczne gałęzie łączące połączony jest z pniem współczulnym (Ryć. 13).

Trochę dystalnie, zaraz za zwojem rdzeniowym odszczepia się mały nerw czuciowy — gałąź oponowa wsteczna (ramus meningeus recurrens) znany też

Fila radicularia radicis posterioris

T"l !• l •

Fila radicularia r.*-radicis "

58 59

Ryć. 13. Przekrój podłużny piersiowego odcinka kręgosłupa (widziany od wewnątrz). Zwróć uwagę na połączenia pomiędzy nerwem międzyżebrowym lub zwojem, a pniem współczulnym. (Zukschwerdt, Emminger, Biedermann & Zettel 1960)

jako nervus sinuvertebralis. Z gałęzi łączącej (ramus communicans) dochodzą do niego włókna sympatyczne. Potem ponownie kieruje się on z powrotem do otworu międzykręgowego, łączy się z innymi gałęziami oponowymi wstecznymi i wreszcie dzieląc się unerwia poprzez swoje włókna somatyczne (czuciowe) oraz autonomiczne (naczynioruchowe) różne struktury kanału kręgowego oraz leżące w koło tkanki: oponę twardą, okostną, istotę gąbczastą oba więzadła podłużne oraz zewnętrzne części pierścienia włóknistego. Wymieniony nerw, a właściwie splot nerwowy pośredniczy w powstawaniu impul-

sów bólowych z brzusznych struktur kanału kręgowego, które określa się np. mianem lumbago. Splot ten może również brać udział w powstawaniu tzw. „bólu przeniesionego". Impuls drażniący pochodzący z wewnętrznych struktur brzusznych może poprzez somatyczny neuron.aferentny spowodować „ból przeniesiony" odczuwany jako ischialgia, ból pachwinowy, neuralgia między-żebrowa, ból barku, brachialgia czy też ból głowy (bez objawów kompresji ko-rzeni). Odpowiedni impuls może również poprzez autonomiczny neuron afe-rentny spowodować „ból przeniesiony" odczuwany jako atak kamicy żółciowej lub pseudo-wieńcowa dusznica bolesna (czasami także jako rzekome zapalenie pęcherza moczowego, rzekome zapalenie gruczołu krokowego, albo jako ból odbytnicy).

Stymulacje (podrażnienie) jakiejkolwiek struktury w okolicy lędźwiowo-1

krzyżowej (za wyjątkiem wewnętrznych części krążka międzykręgowego) wtórnie powoduje reflektoryczny spazm głębokich mięśni pleców, czasem także mięśni kulszowo-goleniowych, biodrowo-lędźwiowych oraz/lub mięśni brzucha.

2.6. UNERWIENIE OBWODOWE

2.6.1. CZUCIOWE UNERWIENIE SKÓRY

Podstawowym założeniem przy ustalaniu poziomu zespołów korzeniowych jest schemat dermatomów. Schemat zaopatrzenia poszczególnych obszarów skóry przez nerwy obwodowe jest ważny w przeprowadzaniu diagnostyki różnicowej. Istnieje wiele podobnych schematów jak te na Ryć. 14 (str. 62) ora/ Ryć. 15 (slr. 63) (zestawione z różnych źródeł). Należy pamiętać, że obszary poszczególnych dermatomów w dużej mierze zachodzą na siebie i mają rozlane granice czucia lub bólu, natomiast nerwy obwodowe wykazują wyraźne ograniczenie zaopatrywanego obszaru.

2.6.2. CZUCIOWE UNERWIENIE STRUKTUR LEŻĄCYCH GŁĘBOKO

To segmentalne unerwienie dotyczy mięśni, więzadeł oraz okostnej i różni się ono (szczególnie w przypadku kończyn, obręczy barkowej i miednicy) od unerwienia skóry. Według Ryć. 16 (str. 64) okostną, ścięgna i mięśnie w okolicy dolnego kąta łopatki unerwione są z C8 natomiast leżąca na ich powierzchni skóra unerwiana jest przez włókna z segmentów Th6/ Th7 itd.

2.6.3. UNERWIENIE MOTORYCZNE

Przyczyną braku lub ubytku czynności motorycznych jest porażenie. W klinice dla ustalenia uszkodzonego segmentu wykorzystuje się jedynie te obwodowe porażenia, które są wiotkie (niespastyczne), hypotroficzne. Ubytek jednokorzeniowy może być oczywiście tylko wiotki, ponieważ uszkodzenie

6160

zlokalizowane jest w tym przypadku dystalnie od rogów przednich rdzenia. Przy pomocy testów funkcyjnych, hipotrofii, elektromiografii oraz chronak-symetrii porażenia te dają się czasem odpowiednio przyporządkować do okre-ślonych mięśni.

Prawie wszystkie mięśnie, nawet te najmniejsze są unerwione przez więcej niż jeden korzeń nerwowy. Klinicyście wystarczy, że podczas uszkodzenia określonych korzeni nerwowych (lub nerwów rdzeniowych) pewne mięśnie utracą zdolność napinania i zwiotczeją. Ubytek jednokorzeniowy dotyczy głównie małych, dystalnych mięśni kończyn. Podczas izolowanego uszkodzenia korzenia wymienione powyżej mięśnie pojedynczo ulegają hi-

potrofii. Oznacza to, że są one unerwione wyłącznie z jednego korzenia lub ewentualnie w przeważającej części z jednego korzenia przy czym mała ilość nieuszkodzonych włókien nerwowych z sąsiednich korzeni nie jest w stanie utrzymać czynności tych mięśni. Mięśnie unerwione z jednego korzenia lub mięśnie w przeważającej części unerwiane z jednego korzenia noszą miano „mięśni wskaźnikowych". W przypadku braku czynności tych mięśni klini-cysta ma sposobność obiektywnego rozpoznania uszkodzenia korzenia i usta-lenia segmentu, w którym ta dysfunkcja wystąpiła (diagnoza segmentalna). Znaczenie tego faktu jest widoczne np. przy badaniu pacjentów z objawami ischialgii.

Ryć. 14. Dermatomy i unerwienie obwodowe pr/edniej strony ciała c/lowieka Ryć. 15. nermalomy i unerwienie obwodowe tylnej strony ciała c/łowicka

-N. frontalis (V,)

-N. occipitalis maior

- N. occipitalis minor

Nn. auricularis magnus Ri. dors. nervor. spinał, cen Nn. supraclaviculares

N. trigeminus • N. aurictilaris magnus . N. cutancus colli

Nn. suprachwiculares

N. axillaris (N. cut. brachii lal.)

———— Ri dors. norror. spin. llior.u ., lunib.

N. axillaris (N. cut. bracliii lat.) •—

Ri. vent. iHTYor. inlercosl.

N. cul. brdchii mód.

N. radialis (N. cut. brachii post.) ———— Ri. lat. nervor. intercost.

N. im1i.il-'•; (N. cut. br.ichii posl.)

N. cut. brachii mód.———— Ri. lat. nervor. intercost.

N. cut. antebrachii med.

N. musculocutaneus (N. cut. antebrachii lat.) N. iliohypogastricus

N. musculocutaneus (N. cut. antebracliii

N. cut. antebrachii med.

N. radialisN. medianusN. ulnaris._____ N. iliohypogastricus———— N. ilioiiiguinalis———— N. genitofemoralis———— N. cut. fcmoris lat.

——— N. obturatorius

_____ N. femoralis (Ri. cut. fem. ant.)

N. radialis

N. ulnaris

N. medianus

————— Nn. clunium sup., med., inf.

—— N. cut. femoris lat.

N. cut. femoris post.

N. obturatorius

. N, saphenus N.

cut. stirae lat.

N. suralis

N. plantaris lat.

N. plantaris med.

N. saphenus

__ N. cut. surac lat

N. suralisN. fibularis sup.N. fibularis prof.

62 63

Ryć. 16. Miotomy i sklerotomy prawej kończyny górnej wraz z obręczą barkową oraz prawej kończyny dolnej. Widok od tyłu. (Inman & Saunders 1944).

3. ETIOLOGIA I PATOGENEZA BÓLU PLECÓW(F. Zahnd)

Bóle pleców występują najczęściej w społeczeństwie uprzemysłowionym. Obecnie przyjmuje się, że na bóle pleców będzie się uskarżać około 60%— 80% ogółu ludności. Wynika to ze studiów, które prowadzone były w różnych krajach (1). Spośród różnych czynników ryzyka dużą rolę odgrywa wiek. Bóle pleców często rozpoczynają się w trzeciej dekadzie życia, a największa częstość ich występowania przypada na wiek średni (2). Płeć nie odgrywa tu żadnej roli aczkolwiek dwa razy więcej mężczyzn niż kobiet z powodu wypadnięcia jądra miażdżystego poddaje się zabiegom operacyjnym (3). Wzrost, waga i budowa ciała nie wykazują zbyt dużej korelacji w występowaniu bólu pleców (4,5,6). Istnieje jednak pewna zależność w tym, iż dobra ogólna kondycja fizyczna znacząco zapobiega pojawieniu się uszkodzeń pleców (7).

3.1. NATURALNY PRZEBIEG

Bóle krzyża bard/o często znikają samoistnie. 90% pacjentów z ostrym bólem krzyża po upływie dwóch miesięcy odczuwn poprawę (8). Th stopa procentowa po upływie sześciu miesięcy rośnie do 97%—98%, a po upływie roku do 99% (9). Po upływie 3—6 miesięcy czynniki psychosocjalne zaczynają wpływać na proces bólowy odgrywając coraz większą rolę w procesie zdrowienia.

Aby zrozumieć przyczyny pojawienia się bólu pleców niezbędna jest wiedza z zakresu biomechaniki i patologii różnych struktur tworzących jednostkę funkcjonalną. Początek dysfunkcji kręgosłupa lędźwiowego można opisać tylko w oparciu o patofizjologię. Wyzwalaczem całego szeregu funkcjo-nalnych, a potem również strukturalnych zmian może być zarówno przeciążenie (dynamiczne i statyczne) jak i niedoczynność spowodowana brakiem aktywności. Czynność może ulec zmianie bez zmian strukturalnych. Powstanie dolegliwości należy rozważać w trzech aspektach: 1. Czynniki emo-cjonalne; 2. Zmiany w mięśniach; 3. Zmiany w stawach międzykręgowych oraz krążku międzykręgowym (10).

3.1.1. CZYNNIKI EMOCJONALNE

Do czynników emocjonalnych zalicza się stres, strach, napięcie, depresję itp. Powstałe w wyniku działania układu wegetatywnego zmiany mogą sprzyjać powstawaniu mikrourazów. Te z kolei ponownie wywierają negatywny wpływ na stan emocjonalny pacjentów.

3.1.2. ZMIANY W MIĘŚNIACH

Do zmian w mięśniach zalicza się powstanie stref zmniejszonego ukrwie-nia (w wyniku skurczu naczyń) co prowadzi do nagromadzenia metabolitów

655 Kręgosłup..

oraz do szybszego zmęczenia mięśnia. W wyniku podwyższonej aktywności — gamma zmienia się koordynacja śród- oraz międzymięśniowe, co przy nie-ekonomicznej pracy lub przy nadmiernych, mimowolnych operacjach poje-dynczych mięśni (również w synergiach) może prowadzić do uszkodzeń.

3.1.3. ZMIANY W STAWACH MIĘDZYKRĘGOWYCH ORAZ W KRĄŻKU MIĘDZYKRĘGOWYM

Kirkaldy-Willis przebieg zmian opisuje w tr/ech fazach:

1. W wyniku uszkodzenia (przeciążenia) prawidłowa funkcja zostaje zabu-rzona. Reaktywny spazm mięśni oraz powstające zapalenie błony maziowej torebki stawu międzykręgowego prowadzi do ograniczenia ruchomości (hypomobilności).

2. W wyniku postępującej degeneracji krążka międzykręgowego oraz wskutek postępującego rozluźnienia torebek stawów międzykręgowych powstaje ruchomość nadmierna (hypermobilność). Ta faza niestabilności razem z wywołanymi przez nią dolegliwościami może trwać bardzo długi okres czasu.

3. Ciągle postępująca degeneracja krążka międzykręgowego oraz stawów międzykręgowych prowadzi poprzez tworzenie osteofitów oraz przez po-większenie wyrostków stawowych do stabilizacji stawów, które wcześniej były hypermobilne.

Wskutek ścisłego powiązania połączenia międzytrzonowego ze stawami międzykręgowymi i wynikającej z tego interakcji zmian w krążku między-kręgowym z jednej strony oraz w stawach międzykręgowych z drugiej strony dochodzi do upośledzenia czynności tych struktur. Sytuacja ta prowadzić może także do wypadnięcia jądra miażdżystego, kompresji korzeni nerwowych czy też stenozy. Nie można również zapominać o tym, iż zmiany w mięśniach, stawach międzykręgowych i krążku międzykręgowym poprzez bodźce mechaniczne oraz/lub zmiany krążenia mogą prowadzić do zaburzeń wewnątrz struktur nerwowych oraz zaburzeń w tkankach otaczających te struktury. Wielosegmentalne unerwienie wszystkich struktur kręgosłupa utrudnia lokalizację źródła wywołującego charakterystyczne zespoły objawów (11). Szczegółowe informacje można uzyskać w wymienionej literaturze (10,11).

Już wiele lat wcześniej krążek międzykręgowy oraz stawy międzykręgo-we zostały uznane jako jedne z przyczyn powstania bólu pleców.

I tak np. E. H. Schiótz (1958) pierwotne przyczyny dorsalgii oraz zaburzenia czynności kręgosłupa podzielił na:

1. dyskogenne: choroba zwyrodnieniowa chrząstki międzykręgowej (chon-drosis intervertebralis)

a) ze schorzeniem tkanek (wrażliwych na ból) tworzących swoiste struktury kręgosłupa (przede wszystkim pierścień włóknisty oraz więzadło podłużne) oraz/lub

b) ze schorzeniem korzeni nerwowych z powodu obrzęku, wypukliny lub wypadnięcia jądra miażdżystego oraz/lub

c) z hypermobilnością.

2. artrogenne:a) stawy międzykręgowe: skręcenie lub choroba zwyrodnieniowa (spon-

dyloarlhrosis), ewentualnie z „podwichnięciem" lub „zablokowaniem" w krańcowym ustawieniu stawu

b) staw krzyżowo-biodrowy (skręcenie, „podwichnięcie")

3. pierwotne schorzenia tkanek miękkicha) po bezpośrednim urazie (kontuzji)b) wskutek nadczynności lub przeciążenia (miozy, tendinozy, periostozy,

ligamentozy)

4. infekcyjne np. kręcz karku w następstwie zapalenia migdałków

5. „ból przeniesiony" w okolicę lędźwiową np. przy schorzeniach narządów jamy brzusznej lub zaparciach

6. psychogenne

3.2. „ZABLOKOWANIE"

Aby wyjaśnić powstanie ostrego bólu pleców z towarzyszącym mu „za-blokowaniem" (poniżej mówić będziemy zawsze o tym zablokowaniu) za-sadniczo rozwinęły się cztery teorie. Chodzi tu o:1. zakleszczenie (uwięźnięcie) fałdu błony maziowej w stawie międzykrę-

gowym2. przemieszczenie lub ewentualnie zakleszczenie fragmentu krążka między-

kręgowego3. segmentalny lub międzysegmentalny skurcz mięśni4. sklejenie struktur łącznotkankowych.

Jeff F. Rahlmann, M.S., D.C. na łamach swego artykułu dyskutuje na temat tych czterech teorii. Pros oraz Contras przedstawiają oraz cytują ważne pozycje książkowe (12). Te cztery teorie zostaną omówione jedynie skrótowo. Pełne informacje znajdują się w przedstawionej na końcu literaturze.

3.2.1. ZAKLESZCZENIE (UWIĘŹNIĘCIE) FAŁDU BŁONY MAZIOWEJ W STAWIE MIĘDZYKRĘGOWYM

Teoria ta dominowała przez okres wielu lat, aż przyszła „moda" na obar-czanie winą za wszelkie problemy pleców krążka międzykręgowego. W oste-

6766

opatycznej lub będącej pod wpływem osteopatów literaturze medycznej teoria ta będzie uznawana przez wiele lat (Mennell sen. 1949—1952 oraz Mennell jr. 1960, Stoddard 1962). Struktury o charakterze meniskoidalnym (łąkotkowym) obecne w stawach międzykręgowych były opisywane przez wielu autorów (Bogduk N., Engel R., Giles LGF, Taylor JR., Lewit K., Rauschning W, oraz WolfJ.).

Przyjmuje się, iż prowadzi do tego pewien nieskoordynowany ruch po-wodujący zakleszczenie takiej łąkotki w stawie międzykręgowym. W ten sposób z jednej strony powstaje mechaniczna przeszkoda dla dalszego ruchu w tym stawie i tym samym w segmencie kręgosłupa, z drugiej zaś strony owe zakleszczenie prowadzi do nocyceptywnego podrażnienia z ogólną znaną odpowiedzią na to podrażnienie (zmiana progu pobudliwości układu gamma, naczynioruchowa odpowiedź na podrażnienie itp.). Obecnie dalej trwają dyskusje dotyczące tego czy na długości całego kręgosłupa znajdują się takie łąkotki oraz jak (przez jaki typ receptorów) unerwiane są poszczególne części tych łąkotek. Aby odpowiedzieć na te pytanie nieodzowne są dalsze studia w tym zakresie.

3.2.2. PRZEMIESZCZENIE LUB EWENTUALNIE ZAKLESZCZENIE(UWIĘŹNIĘCIE) FRAGMENTU KRĄŻKA MIĘDZYKRĘGOWEGO

Teoria ta bardzo dobrze wyjaśnia objawy jak również efekty terapeutyczne. Przedstawiono ją już w połowie lat czterdziestych. Pierwszym, który powiązał powstanie ostrego lumbago z przesunięciem jądra wewnątrz krążka międzykręgowego był Keegan (1944). Do przedstawicieli tej teorii należą również: Cyriax (1974), Maigne (1972), Sandoz (1971), Bourdillon (1982) i Cox (1985).

Mechanizm został wyjaśniony w następujący sposób:W krążku międzykręgowym wskutek degeneracji pojawiają się rysy (Kir-

kaldy-Willis, Cox). Pewien niekorzystny ruch może wyprzeć fragment jądra miażdżystego w osłabioną część krążka. W wyniku zmiany pozycji fragment ten może zostać oddzielony oraz/lub zakleszczony w obrębie pierścienia włóknistego. Tworzy się mechaniczne zablokowanie oraz bolesne odruchowe napięcie mięśni (Sandoz).

Taki mechanizm powstawania bólu pleców został opisany przez Armstron-ga już w 1952 roku. Teoria ta może dać przekonywujące wyjaśnienie różnych objawów klinicznych związanych z lumbago:a) stan ostry — w wyniku zakleszczenia (uwięźnięcia) przesuniętego w nie-

właściwe miejsce fragmentu krążka międzykręgowego,b) stan podostry — w wyniku powolnego przesunięcia jądra miażdżystego

podczas długiego przygarbionego siedzenia lub podczas długo wykony-wanej pracy w pochyleniu do przodu („Soft pulp oozes", Cyriax 1962), lub

c) dwa etapy: najpierw „szarpnięcie" (często słyszalne) w plecach, które może się nieznacznie przemieścić lub zupełnie ustąpić (powstanie fragmenta-

rycznych rys w pierścieniu), a po paru godzinach, często po leżeniu w łóżku ból pleców się potęguje (przemieszczenie jądra miażdżystego). Teoria ta wyjaśnia również w jaki sposób oraz dlaczego lumbago ponownie znika:a) samoistnie poprzez wycofanie się protruzji w wyniku obkurczenia prze-

suniętego w inne miejsce jądra miażdżystego lub przez zanik obrzęku za-palnego w okolicy uszkodzenia

b) w wyniku nagłego niemożliwego do przewidzenia ruchu lub manipulacji uzyskana zostaje zmiana pozycji uwięźniętej tkanki (repozycja)

c) poprzez wykonanie trakcji przestrzennej.Teoria ta tłumaczy również z jakiego powodu występują nawroty oraz

przedstawia rodzaje oraz sposoby przejścia lumbago w rwę kulszową.Założenia te są zgodne z doświadczeniami prowadzonymi w oparciu o

dyskografię: iniekcja wewnątrzdyskowa (do krążka międzykręgowego) w przypadku zdrowego krążka wywołuje tylko niezbyt znaczące objawy bólowe, natomiast iniekcja środka kontrastowego do krążka wykazującego rysy powodując wzrost nacisku środka kontrastowego na zewnętrzne blaszki pier-ścienia włóknistego może prowadzić do objawów bólowych występujących w lumbago. Sytuacja ta nie powodowała żadnego uwięźnięcia ani zablokowania, a powstałe objawy znikały w krótkim okresie czasu.

Wymieniona teoria wyjaśnia również dlaczego lumbago oraz rwa kul-szową powstaje często w określonym przedziale wieku (najczęściej u około 40-latków).

Armstrong rozwinął również teorię, która w zależności od tego gdzie występuje protruzja wyjaśnia kierunek ustawienia ochronnego.

Przeciwnicy tej teorii dowodzą, że niemożliwe jest aby przyczyną każdego zablokowania była degeneracja krążka międzykręgowego ponieważ za-blokowania mogą również wystąpić w tych stawach, przy których nie ma krążka (C0—C,, Cj—C2, stawy kończyn).

Z tego też powodu należy przyjąć iż mogą istnieć różne mechanizmy po-wstania „zablokowania".

3.2.3. SEGMENTALNY ORAZ MIĘDZYSEGMENTALNY SKURCZ MIĘŚNI

Mechanizmy zawarte w 3.2.1. oraz w 3.2.2. prowadzą do bolesnego, odruchowego spazmu mięśni. Klasycznym tego przykładem jest uraz. Zwodnicze w tej teorii jest to, że w sposób oczywisty przyjmuje się iż „zablokowanie" może być wynikiem szybkiego skurczu mięśni. Argumentem obalającym tą teorię może być fakt, że po zastosowaniu chwytu ma-nipulacyjnego nagle ustępują wszystkie dolegliwości. Grice wykazał, że aktywność mięśni po zastosowaniu manipulacji obniża się (13). Wychodząc z tego założenia zarówno Korr (14), Fetz (15), Sandoz (16) oraz inni rozwinęli różne teorie, które opisane zostały w wymienionym przez nas artykule Rahlmanna.

6968

O teorii skurczu mięśni jako przyczynie „zablokowania" mówił również Lewit. Przeprowadził on eksperyment, w którym po znalezieniu u pacjenta zablokowania, poddawał go narkozie ogólnej z użyciem miorelaksantów. „Zablokowanie" utrzymywało się dalej. Krytycy oczywiście zadawali zaraz pytania, czy owe znieczulenie było odpowiednio głębokie. Zakładając, że znieczulenie było odpowiednio głębokie, należałoby przyjąć, iż przyczyną „zablokowania" był jakiś inny mechanizm, odmienny od skurczu mięśni.

3.2.4. SKLEJENIE STRUKTUR ŁĄCZNOTKANKOWYCH

W klasycznym przypadku sklejenia powstają w następstwie urazu wskutek reakcji zapalnej i procesów regeneracyjnych. Inny klasyczny przypadek to unieruchomienie bez obecnego urazu czy zapalenia. Prace Franka (17), Amiela (18) oraz Chamberlaina (19) wykazują oczywiście, że aby pojawiły się sklejenia (adhezje), które mogłyby być uznane za przyczynę „zablokowania" musi upłynąć o wiele więcej czasu. Możliwa jest jednak taka sytuacja, że u pacjenta posiadającego jeden lub więcej usztywnionych segmentów kręgosłupa z powodu skurczu mięśni trwającego dłuższy okres czasu mogą powstać sklejenia, które można uznać za przyczynę „zablokowania". Długo utrzymujący się skurcz mięśni może być wynikiem nieskoordynowanego ruchu w wy-mienionych segmentach.

Biorąc pod uwagę te cztery teorie trudno jest wysuwać na czoło jedną z nich. Bardziej prawdopodobne zdaje się być to, iż w powstawaniu ostrego „zablokowania" biorą udział różne mechanizmy. Podobnego zdania jest Kir-kaldy—Willis opisujący przebieg zmian w obrębie funkcjonalnej jednostki segmentu kręgosłupa oraz ścisłego, funkcjonalnego powiązania połączeń międzytrzonowych ze stawami międzykręgowymi. Skurcz mięśni będący wynikiem reakcji nocyceptywnej (bólowej) odgrywa rolę prawdopodobnie we wszystkich wymienionych teoriach.

3.3. UWAGI DOTYCZĄCE BADANIA ORAZ LECZENIA

Osoba badająca lub lecząca pacjenta z bólami pleców, niezależnie od tego czy jest on w stanie ostrym, czy chronicznym, musi wiedzieć, która struktura wywołuje dolegliwości. Praktycy wiedzą, że pierwszą przeszkodą na tej drodze jest ustalenie segmentu lub segmentów, które powodują wyzwalanie objawów patologicznych. Objawy bólowe poza tym, że mogą występować lokalnie lub promieniują nic więcej nam nie wnoszą. Można tu przytoczyć sytuację, w której klasyczne bóle nad stawem krzyżowo-biodrowym mogą być zdiagnozowane w różny sposób.

Jeśli w wyniku palpacji ruchowej w segmencie stwierdzimy hypo- lub hypermobilność, to nie mamy jeszcze pewności, że to właśnie z tego seg-mentu pochodzą owe objawy. Bard/o dużo ludzi chodzi /. „zablokowanymi"

stawami bez żadnych dolegliwości z tego powodu. Może nadjeść jednak taki dzień, w którym jakiekolwiek zdarzenie spowoduje dekompensację oraz podrażnienie bólowe.

Tylko wtedy, gdy w wyniku dokładnie zdefiniowanego i zlokalizowanego oraz znanego specyficznego manewru wywoł.amy charakterystyczne do-legliwości pacjenta to możemy przyjąć, że przyczyna tkwi w badanym seg-mencie lub w badanej strukturze (20) np. w strukturze otworu.

Jeśli już znaleźliśmy dany segment (lub kilka segmentów) to prowadząc dalsze badanie należy określić czy mamy do czynienia z hypomobilnością, hypermobilnoścłą czy też raczej z ruchowością prawidłową. Należy również sprawdzić, która struktura wyzwala objawy.

Nasze działania mogą być skuteczne tylko w toku prowadzenia systema-tycznego i możliwie specyficznego postępowania, a okazując trochę zdrowej' samokrytyki możemy również przyjąć, że właśnie to, a nie inne leczenie po-mogło danemu pacjentowi.

70

BIBLIOGRAFIA

1. Biering-Sórensen F: A prospectwe study oflow back pniu in a generał popitlation. L Oc-currence, recurrence and aetiology. Scand J. Rehabil Med. 15: 71,1983.

2. Yalkenburg HA, Haanen HCM: The epidemiology oflow back pain. In White AA, Gor-don SL (eds): Idiopathic Iow back pain. CV Mosby, St. Louis, 1982.

3. Sprangfort EV: The lumbar disc herniation, a computer aided analysis 0/2504 operations. Acta Orthop Scand (Suppl) 142,172.

4. Hult L: Cervical, dorsal and lumbar spinal syndromcs. Acta Orthop Scand (Suppl) 17, 1954.

5. Horal J: The clinical appearance of Iow back disorders in thc city of Gothcnbcrg, Swcdcn. Acta Orthop Scand (Suppl) 118,1969.

6. Pope MH, Bevins T, Wilder DG et al.: The relationship betwecn anthroponwtric, postu-ral, muscular, and mobility characteristics ofrnales ages 18—55. Spine 10: 644, 1985.

7. Cady LD, Bischoff DT, O'Conell ER, et al.: Strenght and fitness and subsequcnt back injuries in firefighters. J. Occup Med. 21: 269,1979.

8. Berąuist-Ullmann M, Larsson U: Acute Iow back pain in industry. Acta Orthop Scand (Suppl) 170,1977.

9. Nachemson AL.: The natural course oflow back Pain. In White AA, Gordon SL (eds): Idiopathic Low Back Pain. CV Mosby, St. Louis, 1982.

10. Kirkaldy-Willis WH: The Pathology and Pathogenesis of Low Back Pain. In Managing Low Back Pain Kirkaldy-Willis WH (ed) 1988.

11. Butler David S: Mobilisation oftheNervous System, Churchill Livingstone, 1991.12. Rahlmann Jeff, E: Mechanisms of Intervcrtebral Joint Fixation: A Literaturę Review.

Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, Volume 10, Nr 4 (1987).13. Grice A. S., Musde tonus change following manipulation. J. Can Chiro Assoc 1974; 74: 29

—31.14. Korr I. M., Proprioceptors and somatic dysfunction. J. Am Osteopath Assoc 1975; 74: 638

—50.15. Fetz E. E., Jankowska E., Johannisson T., Lipski J., Autogenic inhibition of motoncti-

rons by impulses in group la muscle spindlc afferents. J Physiol 1979; 293: 173—95.16. Sandoz R. Some reflex phenomena associated luhit spinal derangements and adjitsimcnts.

Ann Swiss Chiro Assoc 1981; 7: 56—58.17. Frank C., Amiel D., Woo SL-Y, Akeson W. Normal ligamcnt propcrtics and lignmcnt

heaking. Clin Othop 1985; 196: 15—25.18. Amiel D., Akeson WH., Harwood FL, Mechanic GL. The effect of iminobilisation on the

types ofcollagen synthesized in periarticular connectwe tissue. Connect Tissue Res 1980; 8: 27—32.

19. Chamberlain GJ, Cyriax'sfridion massage: a revicw. J Orthop Sports Phys Ther 1982; 4:16—22.

20. Evjenth O., Personal Communications.

4. ZESPOŁY KORZENIOWE

Ze względu na zamieszczone w dalszej części rozdziały: 5. Wskazania, 6. Przeciwwskazania oraz 7. Zasady badania, korzystne wydaje się przedstawienie w tym miejscu tabelarycznego przeglądu symptomatologii ważniejszych zespołów, które mogą być spowodowane uciskiem lędźwiowych lub szyjno-piersiowych korzeni nerwowych. W tym celu zestawione będą ubytki motoryczne (porażenia), zmiany czucia oraz zmiany w występowaniu odruchów.

Występujące odchylenia anatomiczne oraz możliwość pokrywania się róż-nych korzeni nerwowych nie gwarantują prawidłowego określenia poziomu uszkodzenia. Należy więc dodatkowo sprawdzić wszystkie mięśnie wskaźnikowe uszkodzonego odcinka kręgosłupa.

Tabela 1. Ważniejsze zespoły korzeniowe lędźwiowego odcinka kręgosłupa

Korzeń Mięsień wskaźnikowy Odruch Dermatoin

Ll-2 rn. dźwigać/ jądra odruch z mięśnia dźwigacza jądra

linia pasa biodrowego

Lz_3 mm. przywodziciele odruch z mięśni przywodzicieli (przyczep początkowy)

udo-strona przednia aż do kolana

L4 m. piszczelowy przedni m. czworoglowy (m. obszerny przyśrodkowy)

odruch ze ścięgna rzepki

podudzie - strona przyśrodkowa aż cło kostki

L5 m. prostownik palucha długi m. prostownik palców m. piszczelowy tylny

odruch z mięśnia piszczelowego tylnego (przeczep końcowy)

stopa - strona grzbietowa, paluch

Si mm. strzałkowe m. trójgłowy łydki (głowa przyśrodkowa m. brzuchatego łydki)

odruch ze ścięgna Achillesa

stopa - strona boczna, podeszwa, mały palec

7372

Tabela 2. Ważniejsze zespoły korzeniowe szyjno-piersiowego odcinka kręgosłupa

Korzeń Mięsień wskaźnikowy Odruch Derma tom

Ci zginacze — prostowniki (Co-C.)

C2 rotatory (C| — C2) tył głowy

C3 mm. pochyłe „kmwal s/yjny"

C4 przepona „stuła"

C5 m. dwugłowy ramienia m. nadgrzebieniowy m. podgrzebieniowy

odruch ze ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia

bark, ramię - strona boczna

C6 m. ramienno-promieniowy mm. prostowniki nadgarstka

odruch ze ścięgna mięśnia ramienno-promie-niowego oraz z okostnej kości promieniowej

przedramię - strona promieniowa, kciuk, palec wskazujący

C7m. trójgłowy ramienia (głowa długa) mm. zginacze nadgarstka mm. prostowniki palców m. odwodziciel krótki kciuka

odruch /, mięśnia trójgłowego ramienia

przedramię - strona grzbietowa, palec środkowy, palec wskazujący

C8 m. zginacz palców m. przywodziciel kciuka m. odwodziciel palca małego

odruch z mięśnia zgina-cza długiego kciuka

przedramię - strona łokciowa, palec serdeczny, palec mały

Thi mm. międzykostne ramię - strona przyśrodkowa

5.WSKAZANIA DO MANUALNYCH MOBILIZACJI STAWÓW KRĘGOSŁUPA(D. Muhlemann)

5.1. OGÓLNE

Wskazania do wykonania technik mobilizacyjnych na kręgosłupie są takie same jak do technik mobilizacyjnych na stawach kończyn. W pierwszym rzędzie należy tu wymienić:

• odwracalną hypomobilność,• utrzymanie posiadanej ruchomości,• zapobieganie postępującym zesztywnieniom.

Pomijając te przypadki, które stanowią absolutne przeciwwskazanie (patrz rozdział następny) jesteśmy przekonani, że przy ustalaniu wskazania w okre-ślonym obrazie choroby decydować powinno specjalne badanie stawów za-jętych przez chorobę segmentów, a nie rozpatrywanie samego obrazu choroby, l ogląd ten skłania do postawienia diagnozy biomechanicznej.

Obok czynnych, biernych oraz oporowych testów ogólnej ruchomości należy również sprawdzić ruchomość w poszczególnych segmentach przy czym badanie gry stawowej oraz oporu końcowego są najważniejszymi kry-teriami w ustaleniu wskazania.

Mogą nam w tym też pomóc lokalizacyjne testy bólowe, które reprodukują lub pogarszają dolegliwości pacjenta (np. test kompresyjny wywołujący ból) albo zmniejszają te dolegliwości lub całkiem je likwidują (np. trakcja zmniejszająca boi, ruch w segmencie w stronę wolną od bólu).

Badanie czynnej oraz biernej ruchomości fragmentu kręgosłupa oraz oglądanie zdjęć rentgenowskich nie jest więc wystarczające i powinno być dodatkowo zakończone kompletnym badaniem ruchomości w poszczególnych segmentach oraz badaniem oporu końcowego. Należy pamiętać również o tych stawach, które nie wykazują wprawdzie żadnego ograniczenia ruchomości oraz nieprawidłowej gry stawowej, ale mogą powodować dolegliwości bólowe. Io samo tyczy się ograniczenia ruchomości, które przy prawidłowym oporze końcowym oraz prawidłowym napięciu mięśni może być wyrazem fizjologii danego stawu („anatomia alternatywna").

W określeniu wskazań decydującą rolę odgrywa nie tylko ustalona diagnoza anatomiczno-patologiczna, ale również teraźniejsze stadium choroby. W przypadku zapalnych chorób reumatycznych np. choroby Bechtere-wa możemy mieć do czynienia z taką sytuacją, że pojedyncze „spokojne"niezapalne stawy będą mogły być poddane terapii z wykorzystaniem technik mobilizacyjnych, co dla stawów zapalnych będzie stanowczym przeciwwskazaniem. r

75

Terapia trakcyjna jest prawie bez wyjątku wskazana we wszystkich uszkodzeniach stawów. Pojedyncze stopnie trakcji posiadają określone za-stosowanie:— stopień I oraz II są wskazane jako terapia łagodząca ból również w sta-

dium ostrym,— stopień III jest wskazany jako terapia mobilizacyjna tylko w stadium wy-

ciszenia w stawie.Ograniczona ruchomość w stawie bez istniejącego skrócenia tkanek może

być spowodowana ograniczeniem ruchu ślizgowego. W takim przypadku należałoby zastosować wibracje oraz oscylacje w określonym rytmie, co po-winno ruch ślizgowy w stawie przywrócić. Techniki te będą wykonywane w obrębie stopnia I oraz II (w obrębie luzu torebki). Powodując stymulację przeciwbólową techniki te przyczyniają się do rozluźnienia, które wpływa normalizujące na komponentę ślizgową ruchu. Jeśli mamy do czynienia ze skróceniem struktur tkankowych, to wskazane jest rozciąganie tych struktur poprzez mobilizacje ślizgowe oraz trakcyjne w stopniu III, a więc poza obrębem luzu torebki. Nasz stopień II w systemie Maitlanda podzielony został na stopień 2, 3 i 4. Nasz stopień III w systemie Maitlanda odpowiada stopniowi 5. Zakładając znajomość tej terminologii można uniknąć niepotrzebnego zamieszania.

Kompletne badanie, które tu zaproponowaliśmy prowadzi do postawienia diagnozy (biomechanicznej) aktualnej. Musi ona zostać potwierdzona poprzez wykonanie wolnej od ryzyka próby leczenia (głównie trakcji). Jeśli próba leczenia przyniesie zamierzony efekt to można przyjąć, że postawiona diagnoza oraz próba leczenia były prawidłowe oraz skuteczne, co tym samym warunkuje dalsze postępowanie. Jeśli próba leczenia nie przynosi żadnego efektu lub nawet pogarsza sytuację, to należy przeprowadzić dalsze badania.

Wynik badań kontrolnych, które przeprowadza się podczas oraz po wyko-naniu leczenia decyduje o dalszym postępowaniu. Od wyniku badań kontrol-nych zależy więc dalsze leczenie, a w szczególności wybór techniki, kierunku leczenia oraz jego intensywności. Badania kontrolne winny być więc wykony-wane podczas oraz bezpośrednio po każdym leczeniu, ponieważ tylko w ten sposób można bezpośrednio kontrolować jego skutek.

W każdym rozdziale poświęconym leczeniu są wymienione takie testy, które według naszego uznania są absolutnie nieodzowne przed wykonaniem każdego leczenia uszkodzonego fragmentu kręgosłupa. Testy te muszą być wykonywane również wtedy, gdy techniki lecznicze ćwiczone są na zdro-wych osobach. Badanie musi być wykonywane zawsze w pierwszej kolejności, leczenie dopiero wtedy, gdy jest ono konieczne!

Podsumowanie

Wskazania do wykonania manualnej mobilizacji stawów kręgosłupa to:

— odwracalna hypomobilność,— utrzymanie posiadanej ruchomości,

— zapobieganie postępującym zesztywnieniom.

Wskazania określane są w oparciu o:

— badanie gry stawowej oraz oporu końcowego,— testy lokalizujące ból (prowokujące oraz likwidujące ból),— orientacyjne testy neurologiczne,— testy kontrolne podczas oraz bezpośrednio po terapii.

Rozdział „Wskazania" jest po omówieniu wyżej wymienionych zasad właściwie kompletny. Fragmenty książki Brodina „Manipulation av Ryggra-den" zawierające sposoby ustalania wskazań kierowane są do tych osób, które wcześniej zaufały konwencjonalnej terminologii obrazów choroby (zespołów chorobowych).

5.2. ZESPOŁY CHOROBOWE

Podrozdziały l oraz 2 zostały znacznie skrócone. Ponieważ podrozdział 3. Zespoły piersiowego odcinka kręgosłupa wg prof. Bechgaarda jest mało znany odtworzony został wyczerpująco.

5.2.1. UWAGI OGÓLNE

W przypadku określania wskazań oraz wyboru techniki leczniczej, a także jej dozowania (czas oraz użycie siły) decydujące znaczenie ma ocena miejscowa z uwzględnieniem ruchomości oraz oporu końcowego. Z tego też powodu tak ważne jest opanowanie technik badania stosowanych w terapii manualnej.

Głównym wskazaniem są miejscowe ograniczenia ruchomości oraz po-zytywne testy prowokujące oraz likwidujące ból dający się powiązać ze zgła-szanymi przez pacjenta dolegliwościami — oczywiście zawsze pod warun-kiem braku przeciwwskazań do przeprowadzenia leczenia mobilizacyjnego.

Jeśli leczenie mobilizacyjne oddziaływuje tak jak przewidywaliśmy, to jest to dowód na to, że terapia jest właściwa. Istnieje wiele teorii dotyczących tego, co konkretnie dzieje się z punktu widzenia anatomii oraz/lub fizjologii podczas prowadzenia terapii. Nasza wiedza o mechanizmach leczenia mobilizacyjnego nie może wykraczać poza naszą wiedzę o mechanizmach powstawania zespołów bólowych (syndromów bólowych), które leczymy przy po-

76 77

mocy mobilizacji. Zresztą dotyczy to nie tylko leczenia mobilizacyjnego ale oddziaływania wielu różnych form leczenia w obrębie medycyny, które po-dobnie jak leczenie mobilizacyjne opierają się głównie na doświadczeniu.

Ważnym wskazaniem do leczenia mobilizacyjnego są ostre stany bólowe kręgosłupa, które mogą powstawać w różnych jego odcinkach. Nerwoból lę-dźwiowy, piersiowy czy też ostry kręcz karku są przykładami ostrych zespołów bólowych, które powstają najczęściej w wyniku małego nieskoordynowanego, niekontrolowanego ruchu. Ostry stan bólowy oraz miejscowo (seg-mentalnie) ograniczona ruchomość są oznakami wymienionych zespołów. Pojawiają się one we wszystkich grupach wiekowych oraz we wszystkich odcinkach kręgosłupa. Początek tych dolegliwości może być nagły lub mogą one narastać stopniowo. Często obserwuje się promieniowanie bólu oraz zaburzenia czucia.

Niezbyt impulsywne pojawienie się objawów (najczęściej bólu), które naj-pierw lokalizowane są bardziej obwodowo, a dopiero potem skojarzone z ograniczeniem miejscowej ruchomości nie są łatwe do wyjaśnienia. Przyczyną takich zespołów obok wegetatywnych dysregulacji mogą być np. dyskopatie, artrozy lub segmentalne zespoły bólowe z promieniowaniem bólu.

5.2.2. ZESPOŁY SZYJNE

Dysfunkcje górnego odcinka kręgosłupa szyjnego (od kości potylicznej do C4) mogą powodować następujące objawy: bóle głowy, migreny, zawroty głowy, zaburzenia widzenia, zaburzenia słuchu, zaburzenia połykania, od-czucie gałki w krtani, chrypkę, ogólną drażliwość oraz rozregulowanie czyn-ności wegetatywnych.

Segmentalne ograniczenia ruchomości na tym odcinku skutecznie będą leczone technikami mobilizacyjnymi powiązanymi często z innym rodzajem leczenia. Na podstawie literatury nie udało się jeszcze w wystarczającym stopniu potwierdzić związku pomiędzy segmentalnym ograniczeniem ruchomości, a powstaniem wyżej wymienionych objawów. Bezpośrednie sąsiedztwo w tej części kręgosłupa tętnic oraz nerwów kręgowych, rdzenia przedłużonego, móżdżku, mostu, nerwów błędnych, podjęzykowych oraz szyjnych zwojów współczulnych mogło by być dla udokumentowania efektów leczenia w miarę wystarczające.

Dysfunkcje dolnego odcinka kręgosłupa szyjnego (C4—Th3) często oprócz objawów miejscowych powodują również promieniowanie bólu do barku i ramienia. Czasami można doświadczyć jak leczenie mobilizacyjne tego odcinka kręgosłupa wpływa na objawy, których przyczyna miała tkwić w górnym odcinku kręgosłupa. Możliwym do przyjęcia jest tu hipoteza, iż ograniczenia ruchomości na jednym odcinku kręgosłupa mogą przypuszczalnie wpływać na czynność innej części kręgosłupa powodując tam powstanie odpowiednich objawów. W zależności od objawów oraz badania może zaistnieć konieczność leczenia obu odcinków — oczywiście za każdym razem pod postacią leczenia próbnego. Jeśli nie osiągniemy oczekiwanych wyni-

ków, to mało prawdopodobne jest by objawy miały pochodzenie wyłącznie odkręgosłupowe.

5.2.3. ZESPOŁY PIERSIOWE

Pomijając to, że w kręgosłupie piersiowym stosunki przestrzenne zarówno w kanale kręgowym jak i otworze międzykręgowym są korzystniejsze, to zasadniczo nie różni się on od innych odcinków kręgosłupa. Ta mała różnica, to prawdopodobnie główna przyc/yna malej ilości wypadnięć jądra miażdży-stego z uciskiem korzeni nerwowych w tym odcinku kręgosłupa. Z drugiej jednak strony oprócz stawów międzykręgowych mamy tu do czynienia z innymi licznymi, małymi stawami (żebrowo-kręgowymi i żebrowo-poprzecz-nymi), które mogą być przyczyną dolegliwości oraz zablokowań oraz powstałych w ich wyniku zespołów bólowych. Zespoły bolesne w obrębie klatki piersiowej będą często skatalogowane jako neuralgie międzyżebrowe lub mięśniowe stany bólowe. Czasami interpretuje się je jako schorzenia narządów wewnętrznych.

Podczas dokładnej obserwacji możliwe staje się wydzielenie charaktery-stycznych grup zespołów bólowych. Segmentalne ograniczenie ruchomości pomiędzy dwoma trzonami kręgów piersiowych może być odpowiedzialne za powstanie typowego zespołu bólowego tzw. zespołu bolesnego segmentu lub zespołu stawów międzykręgowych. Rozpoznaje się go po występowaniu bólu dokładnie w rejonie zajętego kręgu, jego stawów oraz po napiętych, wykazujących tkliwość mięśniach przykręgoslupowych po stronie objętej procesem destrukcyjnym. Przyporządkowana temu poziomowi przestrzeń międzyżebrowa jest wrażliwa na ból lub boli. Często w obszarze przynależnym do dermatomu po tej samej stronie pojawia się przeczulica. Obszar ten oraz największe dolegliwości bólowe mogą także występować na przedniej powierzchni klatki piersiowej. Często obserwuje się również ograniczoną ruchomość w segmencie. Istnieje możliwość sprowokowania bólu poprzez przyjęcie odpowiedniej pozycji (Bechgaard 1963).

W wyniku podrażnienia korzeni nerwowych lub nerwów wymieniony zespół mogą wywoływać również inne patologie kręgosłupa. Dlatego zespół, na który można oddziaływać poprzez leczenie mobilizacyjne należałoby określać mianem zespołu stawów międzykręgowych (Bonica 1953).

Guzy nowotworowe oraz stany zapalne występują w obrębie kręgosłupa piersiowego relatywnie rzadko. Schorzenia degeneracyjne, jaknp. osteochon-drozy, spondylozy po 50 roku życia obserwuje się jednakowo często we wszystkich innych odcinkach kręgosłupa. Owe degeneracyjne uszkodzenia zwiększają podatność na choroby tych segmentów, które posiadają bolesne ograniczenia ruchomości. Ograniczenia te mogą występować jak już wspo-minaliśmy w zdrowym kręgosłupie, a często również u dzieci i młodzieży, np. w wyniku urazów sportowych.

Ostre i często napadowe stany bólowe w rejonie klatki piersiowej u star-szych, dotkniętych chorobą i leżących w łóżku pacjentów są często alarmują-

7978

ce zarówno dla samego pacjenta jak i dla leczącego. Towarzysząca temu duszność potwierdza przypuszczenie zawału serca lub zawału płuca. Jeśli pamięta się o tym, że u starszych osób w obrębie kręgosłupa piersiowego często występują zmiany degeneracyjne, które mogą powodować bolesne segmen-talne ograniczenia ruchomości i tym samym powstanie odpowiednich zespołów bólowych to najbardziej pomocne zdaje się być przeprowadzenie diagnostyki różnicowej. Odpowiednie postępowanie przeciwbólowe w połączeniu z technikami mobilizacyjnymi realizowane jako leczenie próbne często likwiduje takie stany bólowe potwierdzając diagnozę tymczasową.

Diagnostyka różnicowa jest często trudna do oceny. Na pewnym oddziale medycznym w ramach studiów porównano u 75 osób postawione wstępnie rozpoznanie z wynikami diagnozy ostatecznej określonej jako zespół stawów międzykręgowych (Bechgaard 1963). W tabeli nr 3 obok rozpoznania wstępnego przedstawiono liczbę badań rentgenowskich z wynikiem pozy-tywnym oraz pozytywne rezultaty leczenia po zastosowaniu znieczulenia (miejscowego) lub mobilizacji. Jeśli (miejscowe) znieczulenie, mobilizacja lub test trakcyjny (w osi długiej kręgosłupa) znosi (permanentnie) dolegliwości bólowe, to można przyjąć, że przyczyna tych dolegliwości znajduje się w pier-siowym odcinku kręgosłupa. Nawet jeśli bóle miejscowe pojawiają się w bez-pośrednim sąsiedztwie kręgosłupa, to mogą to być bóle promieniujące na

Tabela 3. Rozpoznanie wstępne w przypadku segmentalnych zespołów bólowych

Rozpoznanie wstępne

Dusznica bolesna

Ilość 8

Pozytywny w)Znieczulenie bólu2

nik leczenia

Mobilizacja

5

Pozytywny wynik badania rentgenowskiego1

Zakrzepica naczyń wieńcowych

5 1 3.... . . .

Choroby serca 10 2 4

Hyperwentylacja 5

Odma opłucnowa 1

Niestrawnoś ć 9 2

5 7

42

Schorzenia dróg żółciowych

8 3 4 3

Schorzenia nerek 1 1

Bóle klatki piersiowej 28 1 24

15

Razem 75 12 52 16

obwód i zmieniające tym samym obraz choroby. Bóle promieniujące przypo-minają często obrazy chorobowe typowe dla schorzeń określonych narządów wewnętrznych. Ponieważ cała ściana brzucha jest unerwiona z segmentów piersiowych, to często podczas diagnostyki różnicowej trudno jest odróżnić schorzenie serca od schorzenia dróg żółciowych, kamicy nerkowej czy też zapalenia wyrostka robaczkowego.

Gunther oraz jego współpracownicy (1949) wprowadzili do obiegu takie terminy jak rzekoma dusznica bolesna, rzekome zaburzenia czynności ru-chowej oraz rzekome zapalenie wyrostka robaczkowego.

Jak już wspominaliśmy podrażnienie w obrębie jednego segmentu może obniżyć próg odczuwania bólu w tym segmencie, przy czym nie ma tu istot-nego znaczenia czy podrażnienie to pochodzi ze struktur somatycznych, czy też trzewnych. Prowadzi to do takiej sytuacji, iż np. dusznica bolesna uaktywnia zespoły bólowe klatki piersiowej, barku i ramienia oraz na odwrót dolegliwości takie powodują zaostrzenie bólu w przypadku zaistniałej choroby naczyń wieńcowych.

Bardzo często trudno jest również rozgraniczyć ograniczenia ruchomości w stawach żebrowo-kręgowych oraz żebrowo-poprzecznych od zespołów bólowych segmentalnych. Jeśli dolegliwości bólowe tłumaczy się wystąpie-niem dysfunkcji w tych stawach, to największe objawy bólowe można spro-wokować poprzez nacisk na żebro lub powodując jego ruch w kierunku do góry lub do dołu. Niniejsze zespoły żebrowe często spotyka się wśród osób uprawiających sport lub u obłożnie chorych w podeszłym wieku. Bóle te mogą

być czasem tak ekstremalnie silne, że niezbędne jest skierowanie pacjenta do szpitala.

5.2.4. ZESPOŁY LĘDŹWIOWE

Leczenie przy pomocy specyficznych technik mobilizacyjnych jest wska-zane wtedy, gdy:1. stwierdza się segmentalne ograniczenie ruchomości, które w sposób oczy-

wisty i bezpośrednio powiązane jest z dolegliwościami pacjenta;2. brak przeciwwskazań, a w szczególności gdy brak ubytków neurolo-

gicznych.Najczęściej spotyka się pacjentów, którzy cierpią z powodu objawów bę

dących wynikiem zarówno uszkodzenia krążka międzykręgowego oraz zespołu stawów międzykręgowych. Leczenie tych pacjentów zawsze musi byćnacelowane najpierw na uszkodzenie krążka niędzykręgowego. Leczeniepróbne poprzez wykonanie trój płaszczyznowej trakcji (najpierw w stopniu I,potem II, a na końcu w III) oraz przeprowadzenie za każdym razem po tymleczeniu testu kontrolnego pokazuje czy mamy do czynienia z podrażnieniem korzeni nerwowych oraz czy obecny stan krążka międzykręgowegopozwala na stosowanie mechanicznych obciążeń. ,

Techniki zawierające nawet minimalną komponentę rotacji mogą być wprowadzone do leczenia dopiero wtedy, gdy trójplaszczyznowo wykony-

8180

wana trakcja jest przez pacjentów tolerowana bezproblemowo, a ich subiek-tywne dolegliwości oraz ich stan ogólny podczas leczenia uległ poprawie.

Uważa się, że ostre lumbago może być wywołane poprzez silne, bolesne i twarde napięcie mięśni przykręgosłupowych w lędźwiowym odcinku krę-gosłupa. Niwelowanie tego napięcia powinno odgrywać rolę pierwszopla-nową. Lordoza lędźwiowa z reguły jest zniesiona, a czasami obserwuje się jej kyfotyzację. Wątpliwe jest jednak to, by napięcie mięśni mogło być przyczyną tego ustawienia, ponieważ izolowane, podwyższone napięcie prostownika grzbietu wręcz odwrotnie powoduje ustawienie lordotyczne kręgosłupa. Ostry ból krzyża połączony często z przyjmowaniem pozycji przeciwbólowej może być wytłumaczony przez występujące w tym czasie podrażnienie wolnych zakończeń nerwowych własnego unerwienia czuciowego kręgosłupa lędźwiowego. Zablokowania stawów międzykręgowych w wyniku zakleszczenia fałdów błony maziowej, podrażnienie struktur dyskowych w wyniku mikrorozdarć zewnętrznych warstw pierścienia włóknistego jak również inne mechanizmy dotyczące wymienianych problemów podlegają dalszej dyskusji. Po okresie wyciszenia ostre lumbago może przejść w lumbago chroniczne, które często jest wynikiem dużych uszkodzeń krążka międzykręgowego z podrażnieniem korzeni nerwowych. Nieodzowne jest dokładne badanie neurologiczne w celu lokalizacji możliwych uszkodzeń tych korzeni. Bardzo pomocne są techniki badania nerwów proponowane przez Evjentha (w części technicznej rozdział 2, Kręgosłup lędźwiowy, test, Ryć. 27—28). Można je stosować w różnych, specjalnie dobranych pozycjach wyjściowych, które prowokują powstanie objawów pacjenta.

Nazwą ischias określa się różne rodzaje bólu kończyny. Jeśli ucisk korzenia nerwowego jest przyczyną takiego bólu, to wskazane jest zastosowanie leczenia trakcyjnego w najbardziej korzystnym ustawieniu przestrzennym. Wyrażany czasami pogląd, iż wypuklina jądra galaretowatego może być przy stosowaniu leczenia trakcyjnego zreponowana, nie jest już dzisiaj uznawany. Decydujące czynniki prowadzące do zmniejszenia bólu przy stosowaniu wymienionej terapii to: polepszenie stosunków przestrzennych, poprawa przemiany materii w wyniku tłoczenia odpływu żylnego, adaptacja korzeni nerwowych do nowych warunków przestrzennych oraz zmniejszenie odczynu zapalnego.

Podrażnienie innych struktur w rejonie kręgosłupa lędźwiowego może także prowadzić do bólu kończyny dolnej, ale ponieważ jego przyczyną nie jest podrażnienie korzeni nerwowych powinien on być określany jako rze-komokorzeniowy. W tym przypadku stosowane będą takie techniki, które bezpośrednio lub pośrednio oddziaływują na struktury odpowiedzialne za objawy rzekomokorzeniowe.

6. PRZECIWWSKAZANIA DO MANUALNEJ MOBILIZACJI STAWÓW KRĘGOSŁUPA(D. Muhlemann)

6.1. OGÓLNE

Podczas oceny stopnia obciążenia jednego stawu oraz określenia przeciw-wskazań do leczenia mobilizacyjnego powinno brać się również pod uwagę codzienne obciążenia (np. podczas normalnego chodzenia) leczonego odcinka kręgosłupa.

Specjalna technika mobilizacyjna na kręgosłupie lędźwiowym wykonana w pozycji leżącej pacjenta i pod jego kontrolą nie jest wcale bardziej obciążająca niż codzienny spacer do sklepu tuż za rogien. domu.

Przeciwwskazania do manualnych technik mobilizacyjnych są takie same jak do innych technik fizjoterapeutycznych wykorzystujących ruch bierny w stawie.

Do przeciwwskazań ogólnych można zaliczyć:• patologiczne zamiany w obrębie kręgosłupa w następstwie:

— nowotworów— stanów zapalnych i infekcji: zapalenie kręgów itp.— osteopenia: osteoporoza, osteomalacja itp.

• duże degeneracyjne zmiany w obrębie kręgosłupa:— spondylozy, osteoartrozy itp.

• ubytki stabilności kręgosłupa (kostne lub włęzadłowe) np. w następstwie:— urazów— stanów zapalnych oraz infekcji

• ważne wrodzone anomalie kręgosłupa— dysplazja, aplazja, hyperplazja, neoplazja itp. anomalie lub patologiczne zmiany naczyniowe problemy z krzepliwością— anty koagulacja (Quick < 16), hemofilia itp. problemy skórnebrak współpracy ze strony pacjentate wszystkie sytuacje, w których zdrowy rozsądek nie pozwala na wykonanie leczenia

6.2. SPECJALNE

Wskazania oraz przeciwwskazania uzależnione są od wielu czynników. Obok obrazu choroby oraz jej stadium miarodajna jest również ocena gry stawowej, oporu końcowego, bólu, wybór techniki czy też intensywność le-czenia.

83

6.2.1. DOTYCZĄCE GRY STAWOWEJ, OPORU KOŃCOWEGO I BÓLU

Ograniczenie ruchomości z ograniczoną grą stawową i twardym, nieela-stycznym oporem końcowym stanowi takie samo przeciwwskazanie jak nad-ruchomość z powiększoną grą stawową i nienormalnie miękkim, elastycznym oporem końcowym. Przeciwwskazane do prowadzenia mobilizacji stawów są w tych przypadkach te kierunki ruchu, których dotyczą wymienione objawy. Inne kierunki ruchu często nie wykazują odchyleń od normy. Można to sobie wyobrazić w ten sposób, że np. jeden staw (międzykręgowy) może wykazywać ograniczenie w kierunku zginania, a zwiększoną ruchomość w kierunku prostowania. Techniki mobilizacyjne byłyby zatem wskazane do leczenia ograniczonego zginania, a przeciwwskazane do leczenia nadmiernego już prostowania.

Przeciwwskazaniem będą także silne bóle powstające w toku wykonywania technik mobilizacyjnych powodujące obronne napięcie mięśni. Jeśli podczas technik mobilizacyjnych w miejscu rozciągania wyczuwa się delikatny ból utożsamiany jedynie z nieprzyjemnym uczuciem lub uczucie rozciągania bez wyczuwania konkretnego bólu czy też obronnego napięcia mięśni, to są to prawidłowe zjawiska towarzyszące terapii. Jeśli ból pojawi się w innym miejscu lub nie jest on łatwy do zlokalizowania to stanowi on przeciwwskazanie do dalszego stosowania technik mobilizacyjnych.

Jeśli leczenie próbne pod postacią likwidujących ból technik trakcyjnych wykonywanych w aktualnej pozycji spoczynkowej wywołuje dolegliwości bólowe (często w przypadku świeżych uszkodzeń tkanek miękkich) to technik tych nie należy używać.

6.2.2. DOTYCZĄCE TECHNIK LECZENIA ORAZ JEGO INTENSYWNOŚCI

Techniki lecznicze takie jak trój płaszczyznowo wykonana trakcja (w stopniu I oraz II) należą do technik delikatnych, nie budzących żadnych zastrzeżeń. Techniki ślizgowe powodujące rotację kręgów są w przypadku uszkodzenia krążka międzykręgowego oraz/lub podrażnienia struktur neuralnych, jak również w przypadku podrażnienia tętnicy kręgowej zasadniczo prze-ciwwskazane.

Zablokowania stawów w ich niefizjologicznym ustawieniu („diagnoza ustawienia") w pierwszej kolejności powinny być leczone poprzez mobilizacje ślizgowe powodujące repozycję we właściwym (niebolesnym) kierunku. Dopiero w dalszej kolejności (jeśli jest to konieczne) w celu zmniejszenia do-legliwości stosuje się trakcję przeciwbólową.

Intensywność trakcji lub ślizgu powinna być odpowiednio dobrana do każdego przypadku. Przeciwwskazania do trakcji przeciwbólowej (stopień I—II) występują bardzo rzadko. Trakcja mobilizacyjna wykonywana poza luz torebki stawowej (stopień III) może być przeciwwskazana np. w pr/.y-

padku zbyt wczesnego wprowadzenia jej do leczenia powstałego uszko-dzenia.

Jeśli leczenie przy zastosowaniu mobilizacji ślizgowej (stopień III) powoduje wystąpienie dolegliwości bólowych, to przejściowo można zastosować mniej intensywne techniki ślizgowe (stopień I—II) kontynuując je tak długo, aż rozciąganie w stopniu III będzie już możliwe. Koncepcja Kaltenborna oraz Evjentha proponuje w takich przypadkach wykonywanie trójpłaszczyzno-wej trakcji, która zdecydowanie chroni staw przed kompresją. Dotyczy to szczególnie tych przypadków, w których test kompresyjny jest pozytywny.

Mobilizacja stawu jest skuteczna tylko wtedy, gdy mięśnie otaczające staw są rozluźnione. Tak więc podstawowym warunkiem zarówno badania jak i leczenia jest najpierw zlikwidowanie napięcia mięśniowego, co można osiągnąć stosując techniki relaksacyjne takie jak: napinanie i rozluźnianie napiętych mięśni, napinanie mięśni antagonistycznych itp. Można przy tym stosować różne modyfikacje leczenia fizykalnego np. krioterapię (stosując lód). Zimno można również stosować w przypadku ograniczenia ruchomości stawu będące wynikiem utrzymującego się obrzęku. Nie powinno się jednak stosować zimna bezpośrednio przed wykonaniem technik mobilizacyjnych, ponieważ schłodzona tkanka jest mniej wrażliwa na ból, co sprzyja powstawaniu uszkodzenia w wyniku nadmiernego rozci'ągania.

Wykonanie testów kontrolnych podczas leczenia wykazuje czy ruchomość po zastosowanych technikach mobilizacyjnych się powiększyła oraz czy wykonanie określonego ruchu jest mniej bolesne. Jeśli testy kontrolne wykazują, iż podczas leczenia niemożliwe jest już powiększenie ruchomości oraz/ lub zmniejszenie bólu, to wykonywanie technik mobilizacyjnych w tym samym kierunku powinno zostać zawieszone (test kontrolny „negatywny").

6.3. PODSUMOWANIE

Jakiekolwiek leczenie wykonywane na istocie żywej nie jest wolne od ry-zyka oraz komplikacji. Takie ryzyko nie stanowi jednak przeciwwskazania, ponieważ nie można byłoby stosować żadnej terapii w jakiejkolwiek formie.

Ryzyko wystąpienia komplikacji przy stosowaniu technik mobilizacyjnych może być jednak zminimalizowane poprzez: wykonanie skrupulatnego ba-dania, dokonanie poprawnej interpretacji jego wyników, przestrzeganie prze-ciwwskazań, wybór odpowiedniej techniki leczniczej oraz przeprowadzenie tej techniki pod pełną kontrolą pacjenta. Wszystkie wymienione przeciwwska-zania dotyczą technik mobilizacyjnych opisanych w niniejszej książce. Techniki te winny być wykonywane pod kontrolą pacjenta, tzn. pacjent w każdym momencie może zatrzymać tok leczenia zanim powstaną ewentualne uszkodzenia będące wynikiem nieprawidłowego wykonania.

Oprócz wymienionych w 6.1. przeciwwskazań ogólnych musimy jeszcze określić przeciwwskazania specjalne dotyczące wykonywania technik mo-bilizacyjnych na kręgosłupie. Zaliczamy do nich:

8584

twardy, nieelastyczny opór końcowy w przypadku hypomobilnośct, zwiększoną grę stawową z nienormalnie, miękkim, elastycznym oporem końcowym w przypadku hypermobilności,ból oraz obronne napięcie mięśni podczas wykonywania technik mobili-zacyjnych,zbyt wczesne rozpoczęcie technik mobilizacyjnych (stopień III), negatywne testy kontrolne.

6.4. POWIKŁANIA

Znaczące powikłania mięśniowo-kostne lub naczyniowe powstałe w na-stępstwie mobilizacji lub manipulacji przy prawidłowym ustaleniu wskazań są raczej rzadkością (Dvorak, Kranzlin, Muhlemann, Walchli 1990). Do zasad, które warunkują prawidłowe ustalenie wskazań można zaliczyć:

• pełne, prawidłowe, sygnalizujące problem badanie pacjenta, a w szcze-gólności narządu ruchu

• ewentualne przeprowadzenie niezbędnych badań dodatkowych wraz ze specjalistyczną interpretacją wyników (np. zdjęć Rtg)

• ustalenie diagnozy.

Uwzględnienie braku wskazań lub przeciwwskazań oraz wybór odpo-wiednio dostosowanych technik jeszcze raz znacząco zmniejsza ryzyko wy-stąpienia powikłań. W szczególności dotyczy to technik mobilizacyjnych. W rozdziale 5 dotyczącym wskazań wspomnieliśmy, że przy ustalaniu wskazań lub przeciwwskazań decydujące znaczenie ma nie sam obraz choroby, lecz stadium oraz aktualny stan stawu. Dla przykładu zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa w ostrej fazie zapalnej stanowi przeciwwskazanie do stosowania technik mobilizacyjnych, natomiast w fazie wyciszenia choroby techniki te mogą być często wskazane.

Powikłania mięśniowo-kostne można podzielić na cztery kategorie (Kranzlin, Muhlemann, Walchli 1989):

1. Reakcje właściwe:— klinicznie nieobiektywne spotęgowanie objawów pacjenta, które trwa

krócej niż dwa dni i które nie ma wpływu na zdolność pacjenta do pracy.

2. Reakcje wygórowane:— klinicznie obiektywne spotęgowanie objawów pacjenta, które narusza

zdolność pacjenta do pracy i które trwa dłużej niż dwa dni. Nie jest tu konieczna interwencja ani diagnostyczna, ani terapeutyczna. Pełny po-wrót do zdrowia.

3. Powikłania odwracalne:— wystąpienie jasno określonego uszkodzenia organicznego, które może

wystąpić w ciągu dwóch dni od momentu leczenia i które wymaga interwencji diagnostycznej lub terapeutycznej. Pacjent niezdolny jest do pracy przez dłuższy okres czasu. Pełny powrót do zdrowia.

4. Powikłania nieodwracalne:— obiektywne, nieodwracalne uszkodzenie tkanki, które pojawia się nagle

lub w ciągu dwóch dni od momentu leczenia. Zdolność pacjenta do pracy oraz jego stan zdrowia są naruszone w sposób nieodwracalny.

86

7. ZASADY BADANIA

Ortopedyczna medycyna manualna zajmuje się diagnostyką oraz lecze-niem zaburzeń narządu ruchu — „dysfunkcji somatycznych":

Dysfunkcja somatyczna występuje wtedy, gdy obecna jest jedna lub kilka wymienionych poniżej cech:— ból,— dysfunkcja stawu,— zmiany tkankowe.

Koncepcja Kaltenborna oraz Evjentha ułatwia różnicowanie poszczególnych komponent dysfunkcji somatycznych by potem odpowiednio nacelo-wać na nie leczenie.

Z tego powodu podczas badania zaleca się postępowanie według pew-nego schematu, który ogranicza możliwość przeoczenia jakichkolwiek ob-jawów.

Nawiązując do tej myśli należałoby zwrócić uwagę na dwie pozycje książ-kowe: H. Frischa „Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates" (1983) oraz F. Kaltenborna „Manualne mobilizacje stawów kończyn" (1997).

Teraz skrótowo przedstawiony zostanie proces badania, w którym szcze-gółowo opisaliśmy jedynie badanie ruchu (7.2.4.). Jest ono niezmiernie ważne do ustalenia wskazania oraz leczenia.

7.1. Wywiad7.2. Stan ogólny — objawy7.3. Badania techniczne7.4. Podsumowanie7.5. Leczenie próbne — diagnoza aktualna

Aktualne dolegliwości

Co boli oraz /lub jaka czynność jest zaburzona (lokalizacja)?Kiedy (od kiedy) utrzymuje się ból oraz/lub zaburzenie czynności(okres zaburzenia)?Jaki to ból oraz/lub zaburzenie czynności (charakter zaburzenia)?Co powoduje ból oraz/lub zaburzenie czynności(czynniki wywołania oraz zmiany)?Z czym powiązany jest ból oraz/lub zaburzenie czynności(zjawiska towarzyszące)?

Dotychczasowy przebiegStan ogólny, inne schorzenia w tym czasie.

Jak był dotychczas leczony?Co spowodowało polepszenie lub zmianę?Jak jest z czynnościami życiowymi(jedzenie, picie, siedzenie, mycie, spanie, życie seksualne)?Kiedy wcześniej występowały dolegliwościukładu kostno-mieśniowego?Jakie inne schorzenia (zaburzenia) posiada pacjent?

Wywiad socjalny

Zawód (uczący się, wyuczony, dodatkowe zajęcia)Sport i hobbyWypadki (praca, sport, komunikacja), które doprowadziłydo zmiany sprawnościOperacje, które doprowadziły do zmiany sprawnościSytuacja mieszkaniowa i rodzinna.

7.1. WYWIAD

Szczegółowy wywiad będzie wyznaczał kierunek ustalania diagnozy, ale nie powinien on przy tym w żadnym przypadku zastępować szczegółowego badania stanu ogólnego pacjenta.

Pacjent opowiada w sposób spontaniczny. W zależności od potrzeby po-przez wycelowane pytania jego wypowiedzi będą odpowiednio uzupełniane lub ograniczane.

Rozwój zdrowotnyWcześniejsze choroby układowe

Podbrzusze (ginekologicznie, urologiczne, badania prewencyjne)Narządy jamy brzusznej (żołądek, jelita)Narządy klatki piersiowej (serce, płuca, drogi oddechowe)Głowa (oczy, uszy, zęby, układ nerwowy ośrodkowy)Psychika

89

Wywiad rodzinny

Wiek i ewentualna przyczyna śmierci rodzicówChroniczne choroby rodzicówChroniczne choroby rodzeństwaPierwsze schorzenia dzieciChoroby dziedziczne oraz pozostałe choroby (szczególnie: nowotwory,schorzenia reumatyczne, cukrzyca, dna, gruźlica).

Co pacjent myśli o przyczynie swojej choroby?

Nawet wtedy, gdy polecony lekarz zebrawszy szczegółowy wywiad wy-kluczył przeciwwskazania do stosowania fizjoterapii to terapeuta powinien się upewnić czy od czasu wizyty pacjenta u lekarza nie wystąpiło pogorszenie dolegliwości lub czy nie wystąpiły objawy dodatkowe. W przypadku zawrotów głowy, napadów omdleń, w przypadku objawów z ośrodkowego układu nerwowego konieczne są dalsze badania specjalistyczne. W przypadku infekcji górnych dróg oddechowych, reumatoidalnego zapalenia stawów, w przypadku farmakologicznego leczenia sterydami lub antykoagulantami terapeuta musi być świadomy tego, iż mogą wystąpić objawy uboczne.

W przypadku zaburzeń w oddawaniu moczu oraz zaburzeń czynności zwieraczy połączonych z dolegliwościami pleców terapeuta powinien natych-miast skontaktować się z lekarzem.

7.2. STAN OGÓLNY — OBJAWY (OCENA BIOMECHANICZNA)

Ze względu na ścisłe połączenie stawów międzykręgowych z rdzeniem kręgowym, korzeniami nerwowymi, krążkiem międzykręgowym oraz tętnicami kręgowymi ocena stanu kręgosłupa powinna odbywać się w następującej kolejności:

1. Oglądanie2. Badanie palpacyjne3. Testy neurologiczne oraz naczyniowe4. Badanie ruchów

Testy neurologiczne oceniające siłę mięśni wskaźnikowych albo prowo-kacyjne testy struktur nerwowych łącznie z testem Laseque'a (test uniesienia prostej nogi) mogą być wykonywane w pozycji stojącej zaraz na początku badania. Dają one badającemu cenne wskazówki co do dalszego procesu ba-dania oraz leczenia. W przypadku pozytywnych testów neurologicznych te-

rapeuta podczas badania ruchomości kręgosłupa winien zachować szczególną ostrożność. Badanie ruchomości może bowiem pogorszyć stan pacjenta. Trakcja przeciwbólowa w aktualnej pozycji spoczynkowej jest na tym etapie jedynym sposobem leczenia fizjoterapeutycznego.

7.2.1. OGLĄDANIE

Prowadząc dokładną obserwację chorego badający może uzyskać dużo informacji dotyczących dysfunkcji.

Całościowe oglądanie prawidłowo wykonuje się w następującej kolejności:

• Ruchy codzienne: chodzenie, siadanie, wstawanie, ubieranie się, rozbieranie itp. (pomagać tylko tyle na ile to konieczne).

• Postawa ciała: nawyki postawy, postawa przymusowa (ucieczka od bólu) itp.

• Kształt: typ konstytucyjny, wrodzone lub nabyte zmiany prawidłowych konturów, przerosty, obrzęki, wysięki, zaniki, deformacje itp.

• Skóra: zmiany troficzne oraz krążeniowe, zmiany koloru, blizny, stward-nienia, modzele, znamiona, egzemy, strefy łącznotkankowe itp.

• Środki pomocnicze: kule, laski, gorsety, bandaże, protezy, ortezy itp.

Pomijając badanie ruchów codziennych oglądanie pacjenta prowadzi się najpierw w wolnej pozycji stojącej, potem siedzącej i na końcu w pozycji leżącej.

Oglądanie ruchów specyficznych (prostych oraz złożonych) zostało przed-stawione w rozdziale 7.2.4. Badanie ruchu.

7.2.2. BADANIE PALPACYJNE (PALPACJA)

Zazwyczaj palpację wykonuje się oci zewnątrz do wewnątrz. Badane są:

• Skóra i tkanka podskórna:temperatura, wydzielanie potu, ruchomość i elastyczność, badanie fałdu Kiblera, bolesność.

• Mięśnie, powiezie i ścięgna: (łącznie z przejściem mięśnia w ścięgno oraz przyczepem ścięgna do kości) zarys i kształt, symetria, ruchomość i ela-styczność, konsystencja, stwardnienia, zwiększone napięcie, bolesność uciskowa.

• Pochewki ścięgien i kaletki maziowe:obrzęki, bolesność uciskowa, krepitacje.

9190

• Kości i stawy:(szpara stawowa, torebka, więzadła, struktury wewnątrzstawowe) zarys i kształt, symetria, niefizjologiczne ustawienie, konsystencja, obrzęki, wysięki, bolesność uciskowa.

• Nerwy i naczynia:konsystencja, tętno, bołesność uciskowa.

Podczas palpacji spoczynkowej badający porównuje objawy pacjenta w pozycji obciążenia (stanie, siedzenie) z objawami w pozycji odciążenia (leżenie).

Palpacja wykonywana podczas ruchu została przedstawiona w rozdziale 7.2.4. Badanie ruchu.

Z powodu głęboko leżących stawów międzykręgowych oraz przy często występujących anomaliach, trudno jest potwierdzić obecność występujących tu czasami niefizjologicznych (błędnych) ustawień członów stawowych. Bardziej przydatna zdaje się być wtedy diagnostyka funkcjonalna (palpacja upośledzonej funkcji) oraz specjalne testy prowokujące powstanie bólu.

Dzięki palpacji nerwów można skontrolować wejście nerwu z otworu międzykręgowego, jego dalszy przebieg oraz miejsca, w których przebiega on poprzez różne przewężenia. Palpacja ta wskazana jest przede wszystkim w przypadku promieniowania bólu.

7.2.3. TESTY NEUROLOGICZNE ORAZ NACZYNIOWE

Jeśli do badania oraz leczenia kręgosłupa wykorzystywane będą ruchy czynne lub bierne, to testy neurologiczne winny być przeprowadzone w pierwszej kolejności. Jeśli istnieje podejrzenie ucisku korzenia to jakiekolwiek leczenie powodujące ruch rotacyjny wokół osi długiej w segmencie jest zabroniony. Mógłby on pogorszyć stan pacjenta. Terapeuta powinien o tym pamiętać również w dalszym badaniu.

Testy neurologiczne służą do sprawdzenia:

• mięśni wskaźnikowych (siły)• odruchów• czucia• bolesności uciskowej oraz ruchomości nerwów

W rozdziale 4. Zespoły korzeniowe na stronach 73—74 zebrane zostały najważniejsze lędźwiowo-krzyżowe oraz szyjne zespoły korzeniowe. Przy ich pomocy można wyznaczyć przypuszczalnie uszkodzony segment.

Fizjoterapeuta w pierwszym rzędzie musi sprawdzić czy obecne są pora-żenia, które mogą być wynikiem uciśnięcia korzenia nerwowego. Stawiając maksymalny opór kilkakrotnie należy sprawdzić silę mięśni wskaźnikowych.

Odchylenia anatomiczne oraz „zachodzenie na siebie" pól unerwienia różnych korzeni nerwowych wymagają sprawdzenia wszystkich mięśni wskaźnikowych uszkodzonego odcinka kręgosłupa. Jeśli dodatkowo stwierdza się zmiany w badaniu odruchów oraz czucia odpowiadające temu samemu segmentowi to z pewnością mamy do czynienia z podrażnieniem korzenia nerwowego. W takiej sytuacji jedynym sposobem leczenia manualnego jest „trój-płaszczyznowo ustawiona trakcja" = trakcja w pozycji spoczynkowej (patrz: Zasady leczenia, str. 110). Zasada ta dotyczy również takich sytuacji, w których możliwe jest wywołanie lub zmiana objawów wskutek napinania struktur nerwowych w wyniku odpowiedniego ustawienia stawów kręgosłupa i kończyn. Dla nerwu kulszowego będzie to np. uniesienie prostej nogi (objaw Laseque'a) oraz zgięcie kręgosłupa szyjnego. Testy te zostały opisane w rozdziałach poświęconych badaniu („Kręgosłup szyjny", „Kręgosłup lędźwiowy") w części technicznej tej książki. W przypadku zaistniałej kompresji tkanki nerwowej np. w wyniku wypukliny jądra miażdżystego stosowanie dodatkowego napinania struktur nerwowych będzie powodować zwiększenie ciśnienia i co za tym idzie spotęgowanie bólu z ograniczeniem ruchomości oraz upośledzeniem przewodnictwa nerwowego. Parcie, kaszel, kichanie wywołują podobne objawy. Testy te powinny być przeprowadzane zarówno w warunkach odciążenia kręgosłupa (w leżeniu), jak również w warunkach normalnego obciążenia (siedzenie, stanie). Szczególnie dotyczy to /tych sytuacji, w których w pozycji leżącej test jest negatywny lub gdy pacjent posiada objawy tylko w pozycji obciążającej kręgosłup.

Jeśli badający chce sprawdzić czy opona twarda, korzenie nerwowe oraz nerwy obwodowe swobodnie przesuwają się względem sąsiednich tkanek, to wykonując zgięcie kręgosłupa szyjnego pociąga on poddaną rozciąganiu tkankę nerwową w kierunku doczaszkowym. jednocześnie musi on poluzować z na-pięcia dystalny koniec nerwu — w przypadku nerwu kulszowego zluzowanie napięcia osiągnąć można przez zmniejszenie zgięcia grzbietowego stopy lub zgięcie kolana. Sprawdzając ruch tkanki nerwowej w kierunku doogonowym należy pociągnąć dystalny koniec nerwu wykonując przy tym prostowanie kręgosłupa szyjnego — co luzuje struktury nerwowe od strony czaszkowej. Jeśli ruchy te są możliwe do przeprowadzenia bez wystąpienia dolegliwości bólowych to badający może przyjąć tezę, że nie ma utrudnień w przesuwalno-ści tkanki nerwowej względem otaczających tkanek (np. brak zrostów).

Należy jednak pamiętać o tym, że testy te oprócz oddziaływania na tkankę nerwową obciążają również stawy oraz mięśnie. Struktury te także mogą być objęte ewentualną patologią wywołując ból podczas przeprowadzania testu. Z tego powodu stawy oraz mięśnie muszą być zbadane w pierwszej kolejności.

Najważniejszym testem naczyniowym wykonywanym przed wprowadze-niem leczenia szyjnego odcinka kręgosłupa jest test sprawdzający tętnice krę-gowe (str. 279). Test ten należy również wykonywać w warunkach normalnego obciążenia kręgosłupa np. w siedzeniu. W przypadku wystąpienia objawów wskazujących n.i niewydolność lęłnic kręgowych w żadnym wypadku

9392

nie wolno terapeucie stosować technik rotacyjnych (wokół osi podłużnej krę-gosłupa).

Należy również zaznaczyć, że w przypadku jakiejkolwiek niepewności co do oceny testów neurologicznych lub naczyniowych należy je traktować jako testy z wynikiem pozytywnym.

7.2.4. BADANIE RUCHU

Podczas ustalania diagnozy biomechanicznej najważniejsza jest obserwacja (oglądanie) i wyczucie (palpacja) testowanego ruchu oraz słuchanie tego, co pacjent mówi o swych odczuciach podczas wykonywania wymienionych testów. Testy ruchowe pomagają w pierwszym rzędzie ocenić czy mamy do czynienia z hypomobilnością, czy też z hypermobilnością, następnie pomagają rozróżnić czy chodzi o uszkodzenie stawu, czy też tkanek miękkich otaczających staw oraz pomagają dokładnie zlokalizować miejsce powstałej dysfunkcji. W tym celu badający może wykorzystać tak zwane testy lokalizujące ból, których wykonanie powoduje sprowokowanie lub zniesienie aktualnych klinicznych objawów pacjenta.

Aby odróżnić ból miejscowy od bólu promieniującego badający musi zbadać także sąsiednie odcinki kręgosłupa oraz kończyn.

Badanie ruchu podzielone zostało w następujący sposób:

1. Ruchy czynnea) rotacje (testy sprawdzające staw oraz tkanki miękkie)

• proste (anatomiczne) ruchy• złożone (funkcjonalne) ruchy

2. Ruchy biernea) rotacje (testy sprawdzające staw oraz tkanki miękkie)

• proste (anatomiczne) ruchy• złożone (funkcjonalne) ruchy

b) translacje (testy sprawdzające staw),• trakcja — kompresja• ślizg

c) testy lokalizujące ból• testy prowokujące ból• testy łagodzące ból

d) testy sprawdzające długość mięśnia

3. Testy oporowe (testy sprawdzające długość oraz bolesność mięśnia)

Wykonując czynne oraz bierne ruchy rotacyjne można z grubsza odróżnić dysfunkcję stawu od dysfunkcji mięśnia. W przypadku dysfunkcji stawu ruchy czynne oraz ruchy bierne są najczęściej bolesne oraz/lub ograniczone w tym samym kierunku tzn. oba ruchy w wyniku dysfunckji stawu będą zahamowane w tym samym miejscu.

Przykład: czynna oraz bierna rotacja kręgosłupa szyjnego w stronę prawą jest bolesna i ograniczona w tym samym miejscu.

Należy zbadać, czy ból może być złagodzony przez trakcję oraz/lub czy potęguje się on przy kompresji.

W przypadku dysfunkcji mięśnia ruch czynny (czynna praca mięśnia) będzie bolesny w jednym kierunku natomiast ruch bierny z powodu rozcią-gania uszkodzonego mięśnia bolesny będzie w kierunku przeciwnym. Tak więc ruch czynny oraz ruch bierny bolesne są w kierunkach przeciwnych.

Przykład: czynna rotacja kręgosłupa szyjnego w stronę prawą jest bolesna oraz ograniczona; bierna rotacja w prawo jest bezbolesna oraz wykazuje większy zakres ruchu, ale bierna rotacja w stronę lewą jest bolesna. W celu potwierdzenia dysfunckji mięśnia należy wykonać test oporowy. Ponieważ test oporowy wywołuje w stawie kompresję to badający przed jego wykonaniem musi się upewnić czy wyizolowana kompresja stawu też sprowokuje powstanie bólu. Jeśli ból przy wyizolowanej kompresji nie wystąpi, a wystąpi przy teście oporowym to prawdopodobnie mamy do czynienia z dysfunkcją mięśnia.

7.2.4.1. Ruchy czynne

Ruchy czynne służą do sprawdzenia stawów oraz tkanek miękkich (struktur kurczliwych oraz niekurczliwych). Ich wykonanie wymaga współpracy ze strony pacjenta, prawidłowej funkcji centralnego oraz obwodowego neuronu ruchowego jak również prawidłowej funkcji stawu oraz mięśni. Ruchy czynne dają szybki obraz lokalizacji, rodzaju oraz rozmiaru dysfunkcji.

Z punktu widzenia mechaniki wszystkie ruchy czynne są rotacjami.

Ruchy rotacyjne (testy sprawdzające stawy i tkanki miękkie) podzielone zostały na ruchy proste oraz złożone:

• Ruchy proste (anatomiczne):

Ruchy proste to rotacje przebiegające wokół osi anatomicznych w płasz-czyznach anatomicznych.

Przykład: zginanie, prostowanie, skłon boczny, rotacja.Ruchy proste będą mierzone i wykorzystywane do dokumentacji. Są one

pomocne podczas porozumiewania się różnych terapeutów.

• Ruchy złożone (funkcjonalne):

Ruchy złożone to rotacje przebiegające jednocześnie wokół wielu osi i w wielu płaszczyznach.

94 95

Przy sporządzaniu oceny kręgosłupa zostały one podzielone na:— ruchy sprzężone oraz— ruchy kombinowane.

Ruchy sprzężone w warunkach prawidłowych posiadają większy zakres ruchu oraz bardziej elastyczny opór końcowy od ruchu kombinowanego.

Przykład: zginanie ze skłonem bocznym i rotacją w tę samą stronę w przy-padku wszystkich kręgów poniżej Cv

Ruchy kombinowane zwane także ruchami niesprzężonymi posiadają zasadniczo mniejszy zakres ruchu oraz bardziej twardy opór końcowy od ruchu sprzężonego.

Przykład: zginanie ze skłonem bocznym w jedną stronę oraz rotacją w stronę przeciwną w przypadku wszystkich kręgów poniżej Q.

Ruchy złożone (albo funkcjonalne) służą do tego aby sprowokować po-wstanie" aktualnych dolegliwości pacjenta oraz przeanalizować mechanizm uszkodzenia.

Badający sprawdza podczas oglądania ruchów czynnych:

— zakres ruchu (ilość ruchu) oraz— wykonanie ruchu (jakość ruchu) obserwując jednocześnie ewentualne

krepitacje oraz zmiany objawów (słuchanie).

Badający najczęściej siedzi (albo stoi) z tyłu pacjenta. Badany odcinek krę-gosłupa powinien się znajdować na wysokości jego oczu. Ruch wykonywać należy kilkakrotnie asekurując przy tym pacjenta od przodu oraz z boku.

Podczas zginania oraz prostowania kręgosłupa jego fizjologiczne w płasz-czyźnie strzałkowej krzywizny (lordoza, kyfoza) będą ulegały zniesieniu lub pogłębieniu. Podczas skłonu bocznego kręgosłup powinien się ułożyć w rów-nomierny łuk.

Ruchy sprzężone i kombinowane muszą być wykonywane synchronicznie z relatywnie jednakowo dużym wychyleniem w celu osiągnięcia pełnego zakresu ruchu.

W przypadku hypermobilności jakiegoś segmentu można zauważyć tam pewne „załamanie", natomiast w przypadku hypomobilności może dojść w tym miejscu do pewnego spłaszczenia (często powyżej oraz poniżej hy-permobilnego segmentu).

Duże dolegliwości bólowe prowadzą często do powstania ruchów wymi-jających (ucieczka od bólu) lub do tzw. łuku bolesnego. Czasami już przy pomocy ruchów czynnych można bliżej zlokalizować miejsce uszkodzenia tzn. przyporządkować je odpowiednim odcinkom kręgosłupa lub fragmentom wykonywanych w nich ruchów. Jeśli np. pacjent odczuwa ból podczas wykonywania zginania kręgosłupa szyjnego to ruch ten można wykonać ponownie utrzymując jednak górny odcinek kręgosłupa szyjnego w wypro-

ście. Gdy podczas ponownego ruchu zginania pacjent nie odczuwa bólu, to / z dużym prawdopodobieństwem można stwierdzić, że przyczyna dolegliwości tkwi w obrębie górnego odcinka kręgosłupa szyjnego.

7.2.4.2. Ruchy bierne

Ruchy bierne służą do sprawdzenia stawów oraz tkanek miękkich (struktur kurczliwych oraz niekurczliwych); nie testują one czynnej pracy mięśni. Ruchy te podzielono na:

a) ruchy rotacyjneb) ruchy liniowec) testy lokalizujące objawy bólowed) testy sprawdzające długość mięśnia

a) Ruchy rotacyjne (testowanie stawu i tkanek miękkich)

Bierne ruchy rotacyjne podobnie jak ruchy czynne podzielone zostały na:

• ruchy proste (anatomiczne) oraz• ruchy złożone (funkcjonalne), które dzielimy na:

— ruchy sprzężone— ruchy kombinowane

Badający sprawdza ten ruch podczas oglądania (obserwacja) oraz palpa-cji (czucie) zwracając przy tym uwagę na:

— zakres ruchu (ilość ruchu)— wykonanie ruchu (jakość ruchu)— opór końcowy (jakość zatrzymania)— zmiany w mięśniach (zachowanie się mięśni

podczas ruchu biernego — punkty podrażnienia).

Dla oceny testu ilościowego w pierwszym rzędzie porównuje się ze sobą ruchy czynne oraz bierne. Przy prawidłowej funkcji stawu zakres ruchu biernego powinien być większy od zakresu ruchu czynnego.

W praktyce badający po wykonaniu przez pacjenta ruchu czynnego po-przez odpowiedni chwyt utrzymuje uzyskany zakres i w dalszej kolejności przy rozluźnionych mięśniach biernie kontynuuje wykonanie ruchu aż do wyczucia ostatniego zatrzymania. (Nie ocenia się tu jeszcze oporu końcowego).

Test jakościowy ruchu wykonuje się po teście ilościowym. Badający pro-wadzi całościowy ruch z pozycji zerowej do pierwszego zatrzymania. Pacjent jest rozluźniony. Ocenia się opór występujący podczas ruchu.

Opór końcowy ocenia się na zakończenie testu jakościowego. Po przekroczeniu pierwszego oporu badający delikatnie forsuje dalszy ruch aż do ostatniego (całkowitego) zatrzymania wyczuwając przy tym jakość oporu, który może być

96 97

w danym przypadku oceniony jako fizjologiczny lub patologiczny. W ten sposób można również ocenić stabilność stawu oraz przetestować jego aparat wię-zadłowy. W przypadku zwiększonej ruchomości lub niestabilności stawu po osią-gnięciu prawidłowego zatrzymania ruchu forsując ruch dalszy wyczuwa się zbyt miękki opór końcowy. Jeśli opór końcowy jest prawidłowy to zmniejszona albo zwiększona ruchomość może być dla danego stawu pewną fizjologią.

Badający poleca pacjentowi by podczas badania zwracał uwagę na to, co się dzieje z bólem tzn. czy się on pojawia podczas ruchu, czy się zwiększa, czy znika albo czy maleje (słuchanie).

Podczas ruchów biernych badający zwraca uwagę na zmiany w zachowaniu się mięśni (punkty podrażnienia). Jeśli podczas ruchu w jednym kierunku wyczuwa się obronne napinanie mięśni, a podczas ruchu w przeciwnym kierunku ich rozluźnienie to należy to uwzględnić przy ustalaniu diagnozy biomechanicznej oraz przy ustalaniu kierunku leczenia.

Podczas badania kręgosłupa ruchy rotacyjne dodatkowo podzielone zo-stały na:

• ruchy całościowe (ruchy całego odcinka kręgosłupa)

• ruchy segmentalne (ruchy jednego segmentu kręgosłupa).

Wykonując całościowe czynne oraz bierne ruchy rotacyjne kręgosłupa badający może ograniczyć diagnozę do trzech lub czterech segmentów.

Palpacja ruchów rotacyjnych w segmencie opisana na stronie 104 daje cenną wskazówkę przy określaniu segmentu wykazującego zaburzenia oraz pomaga wyznaczyć zaburzone kierunki ruchu.

Gra stawowa oraz specjalne testy lokalizujące ból pomagają dokładnie określić miejsce dolegliwości.

Należy pamiętać też o tym, że gdy badanie oraz leczenie nacelowane jest tylko na jeden staw między kręgowy to jednak porusza się wtedy cały segment (dwa stawy młędzykręgowe oraz połączenie pomiędzy trzonami kręgów).

Dolegliwości chorobowe są często wynikiem powiązania hypomobilności oraz hypermobilności w tym samym segmencie (hypomobilność w jednym kierunku, a hypermobilność w drugim kierunku ruchu). Nieodzowne jest wtedy dokładne, specjalne badanie różnicujące pomagające w precyzyjnej ocenie czynności. Hypomobilność oraz hypermobilność może być zupełnie bezbolesna, dlatego obok testów ruchomości w danym segmencie należy jeszcze wykonać oraz ocenić testy prowokujące wystąpienie bólu.

b) Ruchy liniowe (testowanie stawu)

Ruchy liniowe służą do sprawdzenia stawów. Można to uczynić poprzez:• trakcję — kompresję (segmentalną i ogólną),• liniowy ślizg (segmentalny).

Segmentalne ruchy liniowe (pomiędzy dwoma kręgami) w koncepcji Kaltenborna i Evjentha zostały określone mianem „gry stawowej".

Segmentalną trakcja oraz kompresja jako część gry stawowej ma zasto-sowanie tylko w pojedynczych przypadkach np. pomiędzy kością potyliczną, a kręgiem szczytowym oraz między kręgiem szczytowym, a kręgiem obrotowym.

Podczas badania kręgosłupa głównie sprawdza się (testuje) ruch ślizgowy. Wykonuje się go paralelnie do utworzonej w myślach płaszczyzny leczniczej leżącej w płaszczyźnie krążka międzykręgowego. Mały zakres ruchów należy oceniać biorąc pod uwagę budowę stawów (bardziej ruchome, czy też bardziej sztywne). Gra stawowa jest największa w pozycji spoczynkowej stawu dlatego też w tej pozycji najlepiej można ją wyczuć. Wraz ze wzrostem doświadczenia badającego testy stawowe można również wykonywać we wszystkich innych pozycjach stawu. Ograniczenie gry stawowej w wyniku wyjścia poza pozycję spoczynkową jest rzeczą normalną dlatego nie można o tym zapominać.

Zakres ruchu ocenia się w skali O—6 (patrz test ruchomości segmentalnej str. 106).

Opór końcowy (czy fizjologiczny, czy też patologiczny) podczas wykony-wania ruchów translatorycznych (liniowych) ocenia się podobnie jak w przy-padku biernych ruchów rotacyjnych.

Pacjent cały czas relacjonuje zmiany w odczuwanym bólu albo zmiany innych odczuć.

W praktyce badający rozpoczyna badanie od wykonywania małych oscylacji prowadzonych paralelnie do płaszczyzny leczniczej leżącej w płaszczyźnie krążka międzykręgowego, sprawdzając jednocześnie palcami stosunki przestrzenne pomiędzy dwoma kręgami. Ocenia się odchylenia od prawidłowej „gry" oraz porównuje się odczucia z segmentami sąsiednimi. Badający przechodząc od jednego do drugiego segmentu może nie natrafić na jakiekolwiek duże różnice. Podejrzewając zmiany patologiczne należy sprawdzić pełen zakres ruchów translatorycznych oraz opór końcowy tych ruchów. Jeden kręg w badanym segmencie powinien być wtedy ustabilizowany.

Ślizg w stawach w kierunku doczaszkowym i doogonowym będzie oce-niany pod względem ograniczenia ruchomości oraz/lub występowania bólu. Ograniczony kierunek ruchu ślizgowego wskazuje kierunek leczenia. Jeśli ruchy terapeutyczne w tym kierunku wyzwalają ból to leczenie należy pro-wadzić wykonując trakcję i dopiero w późniejszym okresie uwzględnić ogra-niczony kierunek ślizgu.

Całościowe (ogólne) ruchy liniowe (obejmujące więcej segmentów lub cały leczony odcinek kręgosłupa) wykonuje się stosując trakcję oraz kom-presję (ale nie ślizg).

Jeżeli w wyniku zastosowania ogólnej trakcji całego odcinka kręgosłupa np. kręgosłupa szyjnego, piersiowego lub lędźwiowego uda się zmniej-

9998

szyć dolegliwości bólowe pacjenta, to można stosować tę technikę jako rodzaj leczenia.

Jeśli w wyniku zastosowania ogólnej kompresji całego odcinka kręgosłupa sprowokuje się powstanie dolegliwości bólowych zgłaszanych wcześniej przez pacjenta, to badający może przewidywać, że dolegliwości te są spowodowane przez jeden lub kilka stawów. W takim przypadku podczas wykonywania zarówno technik diagnostycznych jak i terapeutyczych badający musi unikać tych ruchów, które mogłyby powodować kompresję w stawie np. testy oporowe lub trening mięśni.

Aby wykonać test trakcyjny lub przeprowadzić leczenie trakcyjne zmniej-szające objawy bólowe często konieczne jest takie ustawienie części kręgo-słupa w przestrzeni aby uzyskać aktualną pozycję spoczynkową.

W przypadku testu kompresyjnego również można stosować takie usta-wienie kręgosłupa w przestrzeni, by spowodować wystąpienie odczuwanego wcześniej bólu.

c) Testy lokalizujące objawy bólowe

Testy lokalizujące objawy bólowe to celowane ruchy czynne oraz bierne powodujące u pacjenta wystąpienie (lub pogorszenie) lub zniesienie (albo zmniejszenie) dotychczasowych objawów bólowych.

Podczas wykonywania wszystkich czynnych oraz biernych testów ruchowych pacjent nieprzerwanie zdaje relacje co do aktualnie odczuwanych objawów klinicznych np. bólu, które to pomagają badającemu ustalić diagnozę bio-mechaniczną. Im bardziej specyficzne są testy ruchowe (czynne lub bierne) tym dokładniej określona zostaje diagnoza biomechaniczna. Dla przykładu „test sprężynowania" (ruch kręgu w kierunku brzusznym) ogranicza diagnozę do dwóch segmentów ruchowych (powyżej i poniżej poruszanego kręgu), nato-miast ruch wyrostka kolczystego w kierunku bocznym (rotacja) przy dobrej 'stabilizacji kręgu sąsiedniego daje informację co do jednego segmentu rucho-wego (pomiędzy kręgiem poruszanym, a kręgiem stabilizowanym).

Jednakże aby wydać definitywne orzeczenie co do lokalizacji bólu, to należy pamiętać o tym, że w przypadku danego testu ruch odbywa się również w segmencie sąsiednim do poruszanego kręgu. Z tego powodu segment ten powinien być zbadany i oceniony jako bezbolesny już wcześniej. Należy również wziąć pod uwagę ruch relatywny w tym segmencie.

Dla ustalenia lokalizacji bólu oprócz wykonywania tych celowanych ru-chów dużą rolę odgrywa również pozycja wyjściowa pacjenta lub ustawienie stawu. Najszybciej ból można wywołać lub zmniejszyć wtedy, gdy pozycja wyjściowa stawu jest możliwie najbardziej zbliżona do granicy, przy której ból ten się pojawia.

Przykład: Podczas prostowania pacjent odc/uwa dolegliwości w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Pacjent kładzie się na br/uclui i poprzez wsparcie

się na swych rękach (lub poprzez uniesienie części głowowej stołu terapeu-tycznego) wykonuje prostowanie kręgosłupa do granicy wystąpienia pierwszego odczucia bólu. Następnie lekko się obniża, ale tylko tyle aby to pierwsze odczucie bólu znikło. W tej pozycji badający poprzez miejscowy nacisk na poszczególne kręgi w kierunku brzuszno-czaszkowym ponownie wywołuje odczuwany wcześniej ból (test lokalizujący objawy bólowe) lokalizując tym samym segment, z którego ten ból pochodzi. Jeżeli uszkodzenie dotyczy poziomu L,—L4 to badający poprzez ucisk na L4 w kierunku brzuszno-czasz-kowym ponownie wywoła dolegliwości bólowe. Nacisk ten powoduje bo-wiem miejscowe prostowanie na poziomie L.,—L4. Natomiast nacisk na L w kierunku brzuszno-czaszkowym powoduje ruch zginania w tym segmencie co nie wywoła żadnych odczuć bólowych.

Według tych samych zasad można również z ustawienia w lekkim od-czuciu bólu ból ten zmniejszać lub likwidować (test zmniejszający ból). W naszym przypadku można by tego dokonać poprzez nacisk na L3 w kierunku brzuszno-czaszkowym co w efekcie da nam ruch zgięcia na poziomie L3—L4.

Następny przykład dotyczy pacjenta, który odczuwa ból przy rotacji w prawo. Rotacja w lewo jest bezbolesna. Jeśli badający chce zlokalizować uszkodzenie poprzez prowokowanie objawów bólowych to najpierw ustawia pacjenta w pozycji wyjściowej w rotacji w prawo tak daleko by nie odczuwał on jeszcze żadnego bólu. Następnie poprzez nacisk na prawą stronę wyrostków kolczystych może on rotować pojedyncze kręgi w prawo i tym samym poprzez mały ruch prowokować i lokalizować ból w uszkodzonym segmencie. Lokalizacja segmentu jest łatwiejsza gdy badanie rozpoczyna się idąc od kręgów dolnych do górnych. Rotacja w prawo powoduje wtedy względną lewą rotację kręgu położonego wyżej.

Jeśli badający chce zlokalizować uszkodzenie poprzez łagodzenie objawów bólowych, to pacjent ustawiony jest w rotacji w prawo tak, że tylko lekko odczuwa dopiero powstały ból. Teraz poprzez nacisk na lewą stronę wyrostków kolczystych badający może rotować pojedyncze kręgi w lewo i tym samym zmniejszyć lub znieść odczuwany ból w uszkodzonym segmencie. Badający wykonuje ten test idąc od kręgów dolnych do górnych. W niezba-danym jeszcze segmencie górnym relatywnie występuje rotacja w prawo. Nie zmniejsza ona bólu, ale go wywołuje.

Za pomocą tych testów lokalizujących objawy bólowe można zlokalizować uszkodzenie, ustalić bolesny kierunek ruchu lub ewentualnie stopień ograniczenia i dopiero wtedy przystąpić do leczenia.

d) Testy sprawdzające długość mięśnia

Bierne ruchy rotacyjne w stawie sprawdzające na ile można od siebie od-dalić przyczep początkowy i końcowy mięśnia dają nam obraz maksymalnej podalności na rozciąganie pojedynczych mięśni. Badający musi zważać na

101100

funkcję główną oraz pomocniczą badanych mięśni oraz pamiętać, czy prze-biega on ponad jednym czy też kilkoma stawami. Aby odróżnić skrócenie mięśni od ograniczenia ruchu w stawie to staranie należy ocenić opór końcowy. Nawiązując do przedstawionego materiału odsyłamy Państwa do podręcznika „Muscle Stretching in Manuał Therapy" (Vol. I oraz II) oraz „Auto-stretching" Olafa Evjentha oraz Jerna Hamberga.

7.2.4.3. Testy oporowe(testy sprawdzające siłę mięśni oraz ich bolesność)

Testy oporowe służą do sprawdzenia pełnej siły mięśni, ich prawidłowego unerwienia oraz zaopatrzenia w krew. Każde napięcie mięśni wywołuje efekt (kompresji) ściskania stawu, co może być przyczyną pojawienia się w nim bólu. Z tego też powodu test oporowy może nam dawać obraz stanu mięśnia dopiero po wykluczeniu dysfunkcji stawu (ból w wyniku kompresji w stawie)! Jeśli uszkodzenie stawu zostało wcześniej wykluczone, a test oporowy wywołuje ból, to można przyjąć, że uszkodzone są struktury kurczliwe. Zadaniem dalszych testów specyficznych jest dokładne określenie, który mięsień albo która struktura zostały uszkodzone (patrz również „Manualne mobilizacje stawów kończyn", Rozdział 10. Testy oporowe).

Istnieją trzy sposoby przeprowadzenia testów oporowych:

• testy manualne z wykorzystaniem ruchów anatomicznych (metody oraz pozycje standardowe)

• testy manualne z wykorzystaniem ruchów funkcjonalnych (np. techniki PNF)

• testy przyrządowe (np. aparaty do pomiaru naprężenia oraz różne aparaty izokinetyczne).

Podczas oceny kręgosłupa testy oporowe dają głównie obraz siły mię-śniowej.

Zaleca się aby przy wykonywaniu manualnych testów oporowych badający sam limitował siłę oporu. Na komendę „Trzymaj" albo „Nie daj się poruszyć" pacjent przeciwdziała określonym ruchom terapeuty, który próbuje wymóc ruch na odpowiednim odcinku kręgosłupa.

7.3. BADANIA TECHNICZNE

Fizjoterapeuta może korzystać ze wszystkich wymienionych wcześniej badań. Pacjentowi poleca się, aby powiadomił lekarza o wynikach tych badań oraz efektach prowadzonej terapii. Badania techniczne przepro-wadzane są przez lekarza. Terapeuta może czasami wystąpić z inicjatywą ich wykonania. Do technicznych badań obrazowych zalicza się między

innymi: prześwietlenie rentgenowskie, tomografię komputerową, rezonans magnetyczny. Oprócz projekcji standardowych zdjęcia rentgenowskie i jeśli to możliwe również inne badania obrazowe powinny być wykonywane również w pozycjach wywołujących dolegliwości bólowe. Ważne jest również aby badania te przeprowadzane były o odpowiedniej porze dnia. Jeśli na przykład rano po długim odpoczynku pacjent nie ma żadnych objawów, ale wraz z upływem dnia zaczyna odczuwać ból, który najbardziej narasta wieczorem, to powinien być on badany możliwie jak najpóźniej w danym dniu.

Do innych akutalnych badań zalicza się jeszcze: badania laboratoryjne, elektrodiagnostykę oraz punkcje.

7.4. PODSUMOWANIE

Badający dokumentuje swoje wyniki badania i stawia sobie następujące pytania:

• Jakie stwierdza się objawy oraz jakie są wyniki badań?• Czy stawy posiadają prawidłowy, bezbolesny zakres ruchu oraz wystar-

czającą stabilność? Jeśli nie ło przyczyna ma podłoże artrogenne, neuro-mięśniowe, nac/yniowe, wegetatywne, psychogenne czy też jest to kom-binacja wyżej wymienionych?

• Czy istnieje korelacja pomiędzy wynikami badań, a dolegliwościami pa-cjenta?

• Czy mogę pomóc temu pacjentowi i jakie leczenie lub ewentualnie jaką próbę leczenia mogę zaproponować?

7.5. LECZENIE PRÓBNE — DIAGNOZA AKTUALNA

Jeśli zdiagnozowany pacjent skierowany jest przez lekarza do fizjotera-peuty, to ten po wykluczeniu medycznych przeciwwskazań i po wykonaniu całościowego badania może przystąpić do ustalenia tymczasowej diagnozy biomechanicznej. Po wykluczeniu wszystkich przeciwwskazań bio-mechanicznych przeprowadzając leczenie próbne potwierdza się lub obala postawioną diagnozę. Jeśli uda się zmniejszyć dolegliwości pacjenta to po-stawiona wcześniej diagnoza biomechaniczna jest zaktualizowana. Z reguły leczenie próbne rozpoczyna się od trakcji (dystrakcja stawu). Jeśli leczenie próbne nie spowodowało żadnej zmiany dolegliwości pacjenta lub nawet je pogorszyło, to należy wykonać dalsze badania. Aktualność diagnozy biomechanicznej może zmieniać się podczas każdej następnej terapii. Testy kontrolne przeprowadzane podczas oraz po każdym leczeniu nieustannie „aktualizują" diagnozę biomechaniczna wyznaczając tym samym dalszy przebieg leczenia.

103102

RUCHY SEGMENTALNE KRĘGOSŁUPA(UZUPEŁNIENIE DO STR. 98)

Przy pomocy segmentalnych testów ruchomości badający sprawdza pal-pacyjnie ruchomość pomiędzy dwoma kręgami. Jedną ręką, ramieniem i całym tułowiem badający porusza częścią kręgosłupa pacjenta wyczuwając jed-nocześnie jednym palcem drugiej ręki pomiędzy dwoma kręgami (dotykając obu) czy poruszają się one względem siebie prawidłowo (patrz również — wprowadzenie do „Technik"). Jeśli podejrzewa się zmiany patologiczne, to należy również sprawdzić opór końcowy stabilizując przy tym kręg dolny w segmencie.

Oprócz gry stawowej oraz ruchów (anatomicznych) prostych (zginanie, prostowanie, skłony boczne, rotacje) bada się również ruchy (funkcjonalne) złożone (zginanie lub prostowanie z równoczesnym skłonem bocznym oraz rotacją).

Punkty kontaktowe mające zastosowanie przy palapcji:

— kość skroniowa — wyrostek sutkowaty— kręg szczytowy — luk kręgu od strony grzbietowej i wyrostki poprzeczne— kręg obrotowy — stawy międzykręgowe i wyrostek kolczysty— pozostały kręgosłup szyjny — stawy międzykręgowe albo wyrostki kol-

czyste— kręgosłup piersiowy oraz lędźwiowy — wyrostki kolczyste— staw krzyżowo-biodrowy — bruzda stawu krzyżowo-biodrowego

Dalsze wyjaśnienia zamieszczone zostały przy opisie odpowiedniego od-cinka kręgosłupa.

prostowanie

Wyjaśnienie oznaczeń:

— — — © = brak ruchomości (kręg zablokowany)

— —|— + = mocno ograniczona ruchomość

— |— — + = lekko ograniczona ruchomość

— — — + = hypermobilność — niestabilność

Ryć. 17. l'iec/i]tka

104

Zginanie

, \eVJO

\

skłon w lewo

skłon w prawo

Segment ruchowy z zasady określa się używając numerów dwóch kręgów np. C7—Th,. Aby dokładnie i jednocześnie w sposób oszczędny czasowo zanotować funkcjonalno-mechaniczne wyniki badań, to korzystne jest stosowanie specjalnych oznaczeń. Pomocna jest do tego pieczątka (formularz) przedstawiona na Ryć. 17. Szyjny odcinek kręgosłupa oznacza się tam jako „C", piersiowy jako „Th", lędźwiowy jako „L". Notuje się numer tylko jednego kręgu, przy czym numer ten zawsze odnosi się do górnego kręgu w segmencie oraz do jego ruchomości względem kręgu dolnego np. „C5" dla segmentu C5—Cń. Segment pomiędzy kością potyliczną, a kręgiem szczytowym oznacza się jako „C()".

Stopień ruchomości będzie rejestrowany na stemplu poprzeczną kreską. Liczba kresek znajdujących się centralnie od tej kreski odpowiada liczbie wska-zującej stopień ruchomości (patrz — wyjaśnienie oznaczeń oraz przykłady na Ryć. 17 a—d). „Brak ruchomości" (np. kręg zablokowany) oznacza się rysując kółko wokół centralnego krzyża (17 d B). Hypermobilność oznacza się symbolem nieskończoności (17 c B).

Kierunek leczenia podaje się poprzez umieszczenie strzałek na zewnętrznych końcach krzyża lub łuku. Komponenta trakcji lub mobilizacja trakcyjna będzie zaznaczona strzałką pionową (Ryć 17 c A oraz 17 d A).

Wymienione kombinacje strzałek oraz kresek służą nie tylko do oznaczenia funkcjonalno-mechanicznej diagnozy, ale uwzględniają również kierunek leczenia.

Jeśli ktoś nie używa wymienionych wcześniej oznaczeń, to stopień ru-chomości można wyrazić w następujących cyfrach:

O = brak ruchomości (ankyloza — nie mobilizuje się)1 = bardzo ograniczona ruchomość (leczenie: trakcja oraz ślizg w wolnych

kierunkach)2 = nieznacznie ograniczona ruchomość (leczenie: trakcja i ślizg w kie-

runkach ograniczonych)3 = ruchomość prawidłowa4 = hypermobilność (leczenie: instruktaż dotyczący profilaktyki)5 = hypermobilność z wystąpieniem bólu (leczenie: stabilizacja)

6 = pełna niestabilność (leczenie: zabieg operacyjny) Generalnie zasady dotyczące kierunku leczenia w przypadku ograniczonej ruchomości można sprowadzić do następującego uproszczenia:— przy stopniu pierwszym — leczenie w kierunkach nieograniczonych lub

tylko trakcja— przy stopniu drugim — leczenie w kierunkach ograniczonych

106

Ryć. 17 aA: Ruch rotacji w lewo C,w stosunku do C, jest bardzoograniczony.Kierunek leczenia: rotacjaw prawo.

B: Ruch rotacji w lewo C.w stosunku do C( jest lekkoograniczony.Kierunek lec/enia: rotacjaw lewo.

Ryć. 17 bA: Skłon boczny w lewo C2 w stosunku do C, jest bardzo ograniczony.

B: Skłon boczny w prawo C5

w stosunku do Ch jest lekko ograniczony.

Ryć. 17 cA: Ruch zginania Th! w stosunku do Th2 jest bardzo ograniczony. Leczenie: trakcja.

B: C,, w stosunku do C6 przy ruchu prostowania jest hypermobilny. Leczenie: stabilizacja

Ryć. 17 dA: LeKko ograniczony jest skłonboczny L4 w stosunku do L5

w lewo oraz bardzo ograniczonyjest ruch zginania L4 w stosunkudo L5.Leczenie: trakcja w aktualnejpozycji spoczynkowej.

B: L,, stoi nieruchomow stosunku do kości krzyżowej(sakralizacja).Nie prowadzi się terapii.

107

Aby pomiędzy poszczególnymi kręgami można było wyczuć oraz ocenić zakres ruchu, to należy przygotować się na dłuższy proces uczenia się tych czynności, co wymaga oczywiście wiele czasu oraz zdolności. Czucia tego można się nauczyć najbardziej podczas terapii tkanek miękkich, a w szcze-gólności przy masażu funkcyjnym. Po pewnym czasie terapeuta zacznie wy-czuwać pod tkankami miękkimi stawy oraz kości, a dzięki temu będzie mógł sprawdzać czy się one poruszają. Następnie będzie on mógł także ocenić jak duży jest ten ruch, a posiadając już pewne doświadczenie również wyczuć, czy opór na końcu ruchu jest prawidłowy. Ponieważ każda technika jest dobra tylko w takim stopniu w jakim dobry jest fizjoterapeuta, który jej używa to zdolność wyczuwania musi być nieustannie pielęgnowana poprze/ ciągłe jej praktykowanie.

Segmentalne testy ruchomości — zakładając ich opanowanie — są dobrym sposobem sprawdzania wyników leczenia. Ruchomość testuje się przed, w czasie oraz po leczeniu. Jeśli obserwuje się polepszenie funkcji oraz/lub zmniejszenie dolegliwości, to jest to wystarczającym dowodem naukowym na kontynuowanie tej samej terapii.

Zbieżność oceny dokonanej przez różnych terapeutów podczas badania segmentalnego

Prof. Olov Lindahl oraz Freddy Kaltenborn opublikowali w szwedzkiej gazecie lekarskiej (Svensk Lakartidning 66:962—968) badania dotyczące zbież-ności oceny dokonanej przez różnych terapeutów badających tych samych pacjentów. Wybrano dziesięciu najlepszych norweskich nauczycieli terapii manualnej, którzy badali 13 segmentów ruchowych u czterech pacjentów. Jeśli porówna się rzeczywistą liczbę punktów w stosunku do maksymalnie możliwych do zdobycia, to 7% skala błędu daje bardzo dobry wynik. W przy-padku siedmiu uczestników skala błędu wynosiła już 2,2%. Wszyscy badający stwierdzili ponadto, że pacjent z hypermobilnym kręgosłupem lędźwiowym posiadał w sumie 6 kręgów. Wynik końcowy przedstawiono w tabeli nr 4 (str.109) przy czym ograniczoną ruchomość oznaczono jako O, prawidłową ruchomość jako P, a zwiększoną jako H (hypermobilność). Jeśli badający był niezdecydowany to wpisano znak X.

Powyższe doświadczenie potwierdza, że manualne sprawdzenie rucho-mości pomiędzy dwoma kręgami jest jednak możliwe. Doświadczenie to wykazuje również, że pomiędzy badaniami poszczególnych fizjoterapeutów, którzy posiadają zdany egzamin z terapii manualnej mogą także występować różnice. W tym przypadku spowodowane to było tym, że tylko siedmiu pierwszych uczestników było nauczycielami stanowiącymi w badaniach na-ukowych grupę reprezentatywną.

Do badań naukowych niniejszej metody diagnozowania oraz leczenia powinno wybierać się takich terapeutów, którzy w pełni opanowali techniki manualne. Z przedstawionych powyżej studiów pilotażowych wynika, że

108

badający już wcześniej powinni być ocenieni pod względem ich zdolności do specyficznego badania oraz leczenia. W celu przeprowadzenia studiów naukowych całkowicie powinno się wykluczyć terapeutów bez zdanego eg-zaminu oraz bez wystarczającego doświadczenia w Ortopedycznej Terapii Manualnej.

Tabela 4. Wyniki

Na-uczy-ciel

Pacjent Pacjent 2 Pacjent 3 Pacjent 4Cn Cl

zgięcie boczne II]zy. ł prosi

Cn Ci

zgięcie boczneTh zg.tprost. L zg.+prost.

P L 6-7 7-8 j 8-9 P i L 6-7 7-8 8-9 3-4 | 4-5 | 5-6

Prawi-dłowo

Błędnie

12345

678910

P P P P P P P P P P

P P P P P P P 0

n0

P P P P P P P 0 P P

P P P P P P P P P P P P P P 0 P 0 P 0 0

P 0 P 0 P 0 P 0 P 0 P 0 P 0 P 0 0 P P 0

P P P P 'P P 0 0 P P

0 0 0 0 0 0 P X 0 P

P P P P P P P P P 0

P H P P H P P H P P H P P P P P H 0 P H P P H P P H 0 P H P

13 13 13 13 12 12 11 8 8 8

0 0 0 0 1 1 2 4 5 5

Prawi-dłowo

10 7 9 7 9 9 9 8 7 9 10 9 8 111

Źle 0 3 1 3 1 1 1 2 2 1 0 1 2 181 niepewny

8. ZASADY LECZENIA

Zasady leczenia stawów kręgosłupa są zasadniczo takie same jak zasady leczenia stawów kończyn (patrz „Manualne mobilizacje stawów kończyn", strona 53—57 — Wydanie II).

Podczas leczenia stawów kończyn poruszany jest jeden staw, natomiast podczas leczenia kręgosłupa poruszany jest jeden segment ruchowy składający się z trzech stawów. Muszą tu być brane pod uwagę również takie struktury należące do segmentu jak nerwy oraz krążki międzykręgowe. Z tego powodu podczas badania nieodzowna jest dokładna orientacja neurologiczna, która umożliwi zastosowanie jednej z dwóch podstawowych koncepcji leczenia:• leczenie w przypadku pozytywnych objawów neurologicznych• leczenie w przypadku negatywnych objawów neurologicznych.

8.1. LECZENIE DYSFUNKCJI SOMATYCZNEJ Z POZYTYWNYMI OBJAWAMI NEUROLOGICZNYMI

Niniejsza koncepcja leczenia powinna być podjęta nawet wtedy, gdy ist-nieje tylko podejrzenie wystąpienia pozytywnych objawów neurologicz-nych lub podejrzenie uszkodzenia krążka międzykręgowego.

Obok zaleceń lekarza w stanie ostrym terapeuta powinien działać w kie-runku zmniejszenia bólu przy pomocy środków zmniejszających ból. Nasz system przewiduje w takich przypadkach wykonanie pulsacyjnej trakcji w aktualnej pozycji spoczynkowej (trójwymiarowo ustawiona trakcja), przy czym siła ciągu (stopień I—II) będzie dozowana bardzo ostrożnie. Zastosowanie zbyt dużej siły bardzo często prowadzi do zwiększenia bólu. Leczenie powinno ból likwidować, a nie wywoływać czy też potęgować. Jeśli mimo prawidłowo dawkowanej siły ból nie ustępuje, to może to być wynikiem złego ustawienia przestrzennego pacjenta, które należy próbować zmienić. Terapeuta powinien więc przerwać wykonywanie trakcji do momentu ustawienia pacjenta w aktualnej pozycji spoczynkowej. Trakcja wywołuje zwiększenie przekrwienia (drenaż produktów odpadkowych) w tkance objętej reakcją zapalną, a w niektórych okolicznościach może również polepszyć stosunki przestrzenne wokół uciśniętego nerwu.

W wielu przypadkach nieodzowne jest ogólne unieruchomienie pacjenta (leżenie w łóżku). Terapeuta powinien w takim przypadku pomóc pacjentowi znaleźć ułożenie przeciwbólowe oraz poinstruować go w jaki sposób poprzez np. przerywany ciąg ramionami za głowową część łóżka, przesunięcie grzebieni kości biodrowych w kierunku do dołu lub wsparcie na oparciach krzesła na wyprostowanych ramionach w pozycji siedzącej (autotrak-cja) może on zmniejszyć dolegliwości bólowe.

Środki pomocnicze takie jak: pas trakcyjny oraz ochronny, kule itp. uła-twiają prowadzenie leczenia, powodując ograniczenie ruchomości oraz zmniejszenie dolegliwości bólowych. W niektórych przypadkach zastosowanie miejscowego unieruchomienia w pełni uwalnia pacjenta od bólu. Kołnierz szyjny albo lędźwiowy pas trakcyjny lub ochronny ograniczają ruchomość zajętego odcinka kręgosłupa wywołując w nim małą trakcję.

Leczenie tego typu dolegliwości może być również wsparte innymi środ-kami zmniejszającymi ból np. poprzez stosowanie ciepłolecznictwa, hydro-oraz elektroterapii.

Przeciwwskazane są takie zabiegi, które wywołują rotację kręgów. Mogą one mieć niekorzystny wpływ na stan krążka międzykręgowego, co z kolei może pogorszyć stan pacjenta. Polepszenie stanu można najczęściej osiągnąć wykonując trakcję. Koncepcja Kaltenborna oraz Evjentha oprócz trójpłasz-czyznowo prowadzonej trakcji proponuje również wykonywanie technik śli-zgowych (w stopniu I—II).

Częste testy kontrolne (np. badanie mięśni wskaźnikowych, test podnie-sienia prostej nogi, zgięcie szyi itp.) są w przypadku leczenia tego typu dole-gliwości szczególnie ważne, ponieważ dają one obraz efektów terapii.

Bardzo ważne jest również, aby w dalszym procesie leczenia poinstru-ować pacjenta odnośnie jego prawidłowych zachowań podczas codziennych czynności.

8.2. LECZENIE DYSFUNKCJI SOMATYCZNEJ Z NEGATYWNYMI OBJAWAMI NEUROLOGICZNYMI

W przypadku dysfunkcji somatycznych bez objawów neurologicznych leczenie nacelowane jest tak samo na zmniejszenie bólu. Obecność bólu wraz z napięciem mięśni może spowodować taką sytuację, w której badanie ruchu będzie mogło być przeprowadzone dopiero po zastosowaniu leczenia prze-ciwbólowego. Zaraz po tym jak środki przeciwbólowe umożliwią już identy-fikację dysfunkcji (hypo- lub hypermobłlność) oraz uszkodzonej struktury (tkanki miękkie albo stawy) wprowadza się odpowiednie dla występujących objawów leczenie.

Hypomobilność oraz hypermobilność wymagają zasadniczo odmiennej terapii. Przy zaistniałej hypomobilności stosuje się środki zwiększające ru-chomość, natomiast w przypadku hypermobilności przeprowadza się leczenie ograniczające zwiększoną ruchomość.

8.2.1. LECZENIE ZMNIEJSZAJĄCE BÓL

Podczas leczenia wszystkich ostrych stanów choroby d/.inlania przeciw-bólowe1 zawsze spełniają rolę pierwszoplanową. Dziiilanie to może się odby-

110 111

wać pod postacią: unieruchomienia (przez określony czas), ciepłolecznictwa, krioterapii, hydroterapii, elektrolecznictwa, akupunktury, wibracji/oscylacji, trójpłaszczyznowej trakcji (stopień II) itp. Żadna z p-zedstawionych powyżej technik leczniczych nie może pacjentowi szkodzić.

8.2.2. ŚRODKI ZWIĘKSZAJĄCE RUCHOMOŚĆ TKANEK MIĘKKICH

Wykorzystuje się tu zarówno różne formy masażu (w szczególności masaż funkcyjny) jak i rozmaite techniki relaksacyjne oraz rozciągające (Evjenth). W trakcie wykonywania tych technik stawy mogą być poruszane tylko w zakresie aktualnego zakresu ruchu. Z tego powodu mobilizacje tkanek miękkich powinno się stosować na przemian z mobilizacjami stawów.

W niniejszej książce również przedstawiliśmy kilka przykładów leczenia tkanek miękkich.

8.2.3. ŚRODKI ZWIĘKSZAJĄCE RUCHOMOŚĆ STAWÓW

Manualne mobilizacje stawów (zawartość tej książki) prowadzone według koncepcji Kaltenborna i Evjentha wykonuje się tylko w oparciu o ruchy trans-latoryczne (trakcja — prostopadle oraz ślizg — równolegle do płaszczyzny leczniczej).

Hypomobilność pierwszego stopnia jest leczona przy użyciu trakcji lub ślizgu w kierunkach nieograniczonych, natomiast hypomobilność drugiego stopnia przy użyciu trakcji lub ślizgu w kierunkach ograniczonych. Jeśli podczas stosowania technik mobilizacyjnych nie występuje obronne napięcie mięśni, a delikatne objawy bólowe występują w miejscu rozciągania, to wymienione dolegliwości bólowe lub niezbyt przyjemne uczucie rozciągania odczuwane przez pacjenta są zupełnie normalnymi zjawiskami towarzyszącymi. Jeśli ból występuje w innym miejscu lub nie można go zlokalizować to stanowi to przeciwwskazanie do stosowania technik mobilizacyjnych. W przypadku mobilizacji ślizgowych należy zważać na pojawienie się bólu, który może być spowodowany kompresją. Mobilizacje trakcyjne ryzyko kompresji zmniejszają do minimum.

W niektórych przypadkach przyczyną zmniejszonej ruchomości może być kręg hypermobilny, który „zahaczył się" na granicy swego ruchu. W takim przypadku próbna trakcja może być już wystarczającym „leczeniem mobili-zacyjnym", które jednak powinno jeszcze zostać zakończone leczeniem sta-bilizującym (zawartość innej książki).

Wszystkie objawy stwierdzone podczas badania powinny być przez nas uwzględnione oraz poddane leczeniu. Nigdy nie można stanowczo powie-dzieć, że np. u pacjenta z zespołem górnego otworu klatki piersiowej występuje tylko jedna przyczyna tego stanu albo, że stosownie do określenia tego zespołu za powstałe objawy odpowiedzialne są mięśnie pochyłe („zespół mięśni pochyłych") lub pierwsze żebro („zespół pierwszego żebra"). W praktyce jest to najczęściej problem wielopłaszczyznowy. W odniesieniu do po-

wyższego przykładu należałoby relaksować oraz rozciągać zarówno mięśnie pochyłe jak i mięsień piersiowy mniejszy oraz mobilizować przyporządko-wane neurologicznie segmenty (np. C3) a także/albo pierwsze żebro.

Aby leczenie zwiększające ruchomość (tkanki miękkie i stawy) było za-kończone powodzeniem w dużej mierze nieodzowne jest samodzielne wy-konywanie ćwiczeń mobilizacyjnych przez samego pacjenta, który winien oddziaływać na objęte dysfunkcją tkanki w okresie pomiędzy kolejnymi wi-zytami u terapeuty (samodzielna mobilizacja lub automobiłizacja).

8.2.4. ŚRODKI ZMNIEJSZAJĄCE RUCHOMOŚĆ LUB STABILIZACJA

Aby ograniczyć zwiększoną ruchomość (hypermobilność) nieodzowne jest stosowanie w połączeniu ze specjalnym treningiem mięśni środków chronią-cych lub kontrolujących tą ruchomość np. bandażowanie (taping), gorsety itp. Ćwiczenie kontrolowanego napinania pojedynczych mięśni, w szczególności mięśni rotatorów i wielodzielnych, jak również ćwiczenia koordynacyjne oraz wzmacniające te mięśnie w różnych pozycjach wyjściowych pomagają pacjentom wyczuć ruch jednego odcinka kręgosłupa lub jednego segmentu i sprawować tym samym nad nim kontrolę.

Leczenie hypermobilności musi być wykonywane w dłuższym okresie czasu i wymaga od pacjenta oraz od terapeuty dużo wytrwałości oraz cier-pliwości.

Hypermobilność jest jednak często błędnie diagnozowana i leczona mo-bilizacjami oraz manipulacjami. Pacjenci są wielokrotnie bardzo wdzięczni, gdy po wieloletnim okresie dolegliwości uzyskają wreszcie pomoc.

Przy prowadzeniu leczenia zmniejszającego ruchomość ważne jest aby pacjent zarówno pomiędzy poszczególnymi zabiegami, jak również po za-kończeniu leczenia regularnie wykonywał ćwiczenia stabilizujące (autostabi-lizacja), a tym samym wspierał niniejsze leczenie i zapobiegał występowaniu nawrotów.

8.3. TESTY KONTROLNEI INNE ZASADY POSTĘPOWANIA

Testy kontrolne, które terapeuta wykonuje zarówno podczas leczenia jak i po jego zakończeniu dają informację o subiektywnych odczuciach pacjenta takich, jak np. zmniejszenie bólu, zmiana charakteru bólu, zmniejszenie uza-leżnienia od leków przeciwbólowych, zmiany czucia, uczucie powiększenia ruchomości lub siły itp. Testy kontrolne dają również informację objektywną np. o zwiększeniu gry stawowej, zwiększeniu zakresu ruchu czynnego, zwiększeniu siły, polepszeniu odruchów, zmianach napięcia mięśniowego, lepszej stabilności itp.

Wynik testu pokazuje czy konieczna jest zmiana techniki, kierunku ruchu, używanej siły, czasu leczenia, rytmu itp. Mobilizacja powinna podczas

112 113

każdego leczenia przynosić poprawę. Najpóźniej w okresie trzech dni po-winno się obserwować znaczący postęp w leczeniu. Jeśli tego postępu się nie obserwuje, to dalsze leczenie powinno zostać zmienione, ewentualnie nale-żałoby przeprowadzić badania rozszerzone np. tomograf komputerowy lub rezonans magnetyczny. W normalnych warunkach leczenie winnno być podjęte przed wykonaniem wszystkich możliwych badań specjalistycznych z dwóch powodów: po pierwsze — ostrożne i odpowiednio przeprowadzone leczenie próbne może doprowadzić do ustalenia diagnozy aktualnej, po drugie — skomplikowane badania specjalistyczne są c/ęsto rozciągnięte w czasie, co odwleka rozpoczęcie leczenia mimo stale utrzymującej się bolesności.

Jeśli mamy do czynienia z poważnym schorzeniem, to doświadczony te-rapeuta prawie zawsze przy pomocy swych testów kontrolnych jest w stanie określić pewne podejrzenia — nawet wtedy, gdy nie ma jeszcze ewentualnych zmian patologicznych widocznych w obrazie rentgenowskim.

Gdy w leczeniu manualnym potrzebne jest badanie kliniczne, to należy nawiązać kontakt z lekarzem, który pozwoli nam poznać diagnozę medyczną oraz udostępni informacje o przeciwwskazaniach, o wynikach badań rent-genowskich, laboratoryjnych oraz o podjętym leczeniu farmakologicznym.

Terapeuta, który wykonuje mobilizację stawów powinien również współ-pracować z terapeutą, który specjalizuje się w wykonywaniu manipulacji i który cały czas regularnie te manipulacje wykonuje. Jeśli jakiś terapeuta bez od-powiedniego wykształcenia zabiera się za wykonywanie manipulacji, to może on wyrządzić pacjentowi krzywdę. Trzeba pamiętać o tym, że manipulacja jest bardzo ambitnym sposobem leczenia, który wymaga długiego okresu uczenia się oraz intensywnych, codziennie praktykowanych ćwiczeń.

Należy być również świadomym tego, że przy trwającej dłuższy czas mobilizacji odcinka piersiowego kręgosłupa stymulowany jest układ nerwowy wegetatywny. Podczas długotrwałej mobilizacji kręgosłupa szyjnego oraz lędźwiowego, a także okolicy miednicy stymulowany jest układ nerwowy przywspółczulny.

8.4. TERAPIA UZUPEŁNIAJĄCA I PROFILAKTYKA

Manualna mobilizacja (zawartość tej książki) jest tylko częścią naszego systemu leczenia i dlatego musi być ona wspierana innymi technikami lecz-niczymi (patrz OMT — System Nordycki str. 30). I tak np. pacjent otrzymuje informacje oraz instrukcje dotyczące aktywności podczas każdego dnia, otrzy-muje też ćwiczenia domowe, które zapobiegają występowaniu nawrotów.

8.4.1. ĆWICZENIA DOMOWE

Oprócz nazwanych wcześniej w tym rozdziale form leczenia obok manu-alnej mobilizacji stawów zaleca się również wykonywanie ćwiczeń domo-wych. Na ogół pacjenci powinni pomiędzy zabiegami wykonywać mobilizu-

jące ćwiczenia domowe, które pozwolą utrzymać uzyskaną ruchomość lub nawet ją powiększyć. W przypadku hypermobilności przyległych segmentów często oferuje się pomoce stabilizujące (gorsety) lub naucza pacjenta treningu stabilizującego wyrabiającego siłę, koordynację, wytrzymałość oraz prędkość. Praktykuje się również ćwiczenia rozciągające. Nawiązując do tego tematu odsyłamy Państwa do wydanej w 1989 r. książki Olafa Evjentha oraz Jerma Hamberga „Autostretching".

8.4.2. PROFILAKTYKA

W wielu przypadkach profilaktyka może być tak samo ważna, jak samą mobilizacja. Rozpoczęty trening terapeutyczny powinien być kontynuowany w warunkach domowych, a gdy to możliwe w specjalnej placówce treningowej (pod okiem fizjoterapeuty) w ramach treningu rehabilitacyjnego lub terapii treningowej. Dzięki niemu pacjent może jeszcze bardziej polepszyć ruchomość, siłę, koordynację, wytrzymałość i szybkość poprawiając tym samym swój stan ogólny w stosunku do czasu występowania dolegliwości.

Oprócz tego pacjent powinien otrzymać dokładne instrukcje dotyczące unikania pewnych ruchów oraz proste wyjaśnienia z biomechanicznego punktu widzenia, uwzględniające pozycję podczas pracy oraz funkcjonalną kolejność wykonywanych ruchów. Instrukcje te często określa się mianem „szkoły pleców", „szkoły karku", „szkoły barku" itp.

Udzielanie porad ergonomicznych oraz odpowiedni pokaz ćwiczeń do-mowych powinny być zawarte w kształceniu teoretycznym oraz praktycznym każdego fizjoterapeuty! Wiedza ta będzie również wymagana oraz stosowana w celu korygowania postawy pacjenta np. przy korekcji zwiększonej lordozy w przypadku kręgozmyku, choroby Bastrupa, w przypadku zwężenia kanału kręgowego oraz przy długiej pracy w pozycji pochylonej. W przypadku zniesionej lordozy („plecy płaskie" lub „kyfoza") powstałej przy uszkodzeniu krążka międzykręgowego lub długo wykonywanej pracy w pochyleniu należy postarać się o jej odbudowę. Nie można tego zrobić w inny sposób jak poprzez indywidualny dobór odpowiednich ćwiczeń dla każdego pacjenta. Fizjoterapeuta powinien być terapeutą myślącym. Indywidualnie powinien on dobrać takie leczenie, które oparte jest na dokładnym badaniu funkcjonalnym. Zalecane przez fizjoterapeutę w początkowej fazie terapii lędźwiowe pasy trakcyjne, pasy ochronne lub kołnierze powinny być pod ręką nawet po zakończeniu terapii.

Podczas pracy w warunkach sprzyjających przeciążeniu lub podczas dłu-giego siedzenia (np. w samochodzie lub samolocie) powinny być one używane jako środki zabezpieczające (profilaktyczne). W przypadku wystąpienia nawrotu pacjent od razu powinien korzystać z tych środków. Aby zapobiec zanikom mięśni obecnie produkuje się pasy lędźwiowe elastyczne. Stosowanie tych pasów musi być uzupełnione treningiem mięśni tylko w razie wyraźnej potrzeby lub przy długim okresie ich użytkowania.

114 115

WPROWADZENIE:

Ta część książki została podzielona na następujące rozdziały:

• Miednica• Kręgosłup lędźwiowy• Kręgosłup piersiowy i żebra• Kręgosłup szyjny• Górny kręgosłup szyjny.

Wymienione rozdziały także podzielone zostały na części:

1. Anatomia2. Biomechanika3. Badanie i leczenie (specyfika badania i leczenia odpowiednich

odcinków kręgosłupa).

Schematy przeglądowe odpowiadają technikom przedstawionym na fo-tografiach i stanowią tym samym spis treści owych rozdziałów. Schemat w za-leżności od zawartości posiada nagłówek:

4. „Badanie" (Test) lub5. „Leczenie" (Mobilizacja).

DO SCHEMATÓW PRZEGLĄDOWYCH:

W schematach przeglądowych przedstawione techniki zaopatrzone zostały numerem ryciny (Ryć. l.ff.) oraz numerem strony książki.

Schematy przeglądowe dotyczące badania zostały uporządkowane według pozycji wyjściowych. Kolejność ta w praktyce zasadniczo odpowiada procesowi badania. Najbardziej przydatna jest ona w przypadku osób uczących się lub początkujących. Doświadczeni terapeuci korzystają ze swych własnych schematów.

W niniejszych schematach testy wykonywane przez samego pacjenta zostały oznaczone jako „czynne"; po ich wykonaniu testy te wykonuje się także biernie. Wszystkie inne testy są wykonywane wyłącznie biernie dlatego też nie zamieszczano przy nich żadnych szczególnych wskazówek. Szczegóło-

117

we wyjaśnienia dotyczące przeprowadzenia badania znajdują się w niniejszej książce w rozdziale 7 „Zasady badania" oraz w książce „Manualne mobilizacje stawów kończyn" w rozdziale 11 „Ogólny schemat badania".

Schematy przeglądowe dotyczące leczenia rozpoczynają się od informacji, jakie badanie powinno być wykonane na partnerze przed rozpoczęciem ćwiczenia techniki leczniczej. Zmniejsza to możliwość wystąpienia ewentu-alnych uszkodzeń.

Jeśli jakieś techniki nauczane w toku szkolenia w zakresie manualnej mo-bilizacji wykonywane będą na stawach o ruchomości prawidłowej, to należy uważać aby tej prawidłowej ruchomości nie powiększyć. Mogłoby to bowiem prowadzić do wystąpienia bólu oraz/lub hypermobilności.

Schematy podzielone zostały także na mobilizacje tkanek miękkich oraz mobilizacje stawów.

Kolejność technik jest uporządkowana w następujący sposób: trakcja (również jako łagodzenie bólu), zginanie, prostowanie, ruchy sprzężone z rotacją oraz skłonem bocznym. Każda pozycja wyjściowa jest specjalnie oznaczona np. „w pozycji siedzącej" itp.

DO TECHNIK:

RYCINA, NUMER RYCINY, PODTYTUŁ

Rycina (zdjęcie) ilustruje zazwyczaj technikę w ostatniej fazie jej wyko-nania tzn. w pozycji końcowej. Jeśli na jednej stronie umieszczone sq obok siebie dwie różne techniki to posiadają one swe własne numery (np. Ryć. 1. oraz Ryć. 2.) lub obok numeru jednostkowego widnieje litera „a" albo „b" (np. Ryć. 13a lub Ryć. 13b). W obu przypadkach tekst zamieszczony poniżej nagłówka „Pozycja wyjściowa" dotyczy lewej fotografii. Prawa fotografia opisana jest w sposób skrótowy pod nagłówkiem „Komentarz".

Jeśli jakaś technika dla lepszego jej zobrazowania przedstawiana jest na szkielecie człowieka to instruktażowa rycina posiada ten sam numer z do-datkowym oznaczeniem literą „S" (np. Ryć. 5 S.).

Podtytuł dotyczący ryciny stanowi krótkie określenie techniki. Jeśli na jednej stronie przedstawione są dwie różne techniki to podtytuł odnosi się najpierw do lewej ryciny i po zwrocie „albo" dotyczy ryciny prawej.

118

POZYCJA WYJŚCIOWA:

Ten fragment podzielony został na dwie części:1. Pozycja wyjściowa pacjenta (=P)2. Pozycja wyjściowa terapeuty (=T)

Pozycja wyjściowa pacjenta opisywana jest w następujący sposób: „P sie-dzi", „P stoi", „P leży na boku", „P leży na brzuchu" itp. Należy przyjąć, że za każdym razem mimo braku szczegółowych wyjaśnień pacjent znajduje się w takim ustawieniu, które umożliwia pozycję spoczynkową lub aktualną pozycję spoczynkową jego stawów. W takim ustawieniu mięśnie wokół tych stawów są również rozluźnione.

Gdy pacjent stoi to jego nogi dla lepszej stabilności powinny znajdować się w lekkim rozkroku i powinny być względem siebie ustawione równolegle, a w stosunku do podłogi prostopadle.

Gdy pacjent siedzi to jego stopy powinny przylegać do podłogi. Dzięki temu ciało jego jest wystarczająco stabilne by utrzymywać kręgosłup w po-prawnym ustawieniu.

Gdy pacjent leży na brzuchu to bardzo często pod brzuch podkłada się poduszkę o odpowiedniej grubości (również u pacjentów otyłych!) co zapewni pozycję spoczynkową w segmentach lędźwiowych. Jeszcze ważniejsze jest podkładanie poduszki pod klatkę piersiowa co znowu zapewni pozycję spoczynkową w segmentach piersiowych. Aby pacjent mógł leżeć w pełnym rozluźnieniu oraz by mógł oddychać bez skręcania głowy w bok to w części głowowej stołu terapeutycznego potrzebne jest wycięcie na twarz oraz nos. Skręcenie głowy utrudnia rozluźnienie mięśni karku i powoduje dodatkowo napięcie mięśni całych pleców. Aby osiągnąć optymalne rozluźnienie mięśni czasami konieczne jest obniżenie (lub podwyższenie) części głowowej stołu terapeutycznego.

Gdy pacjent leży na boku to dla większej stabilności ugina on swe nogi w stawach kolanowych i biodrowych. Naturalne krzywizny kręgosłupa wy-stępujące w pozycji stojącej powinny być zachowane również w leżeniu na boku. W przypadku kobiet z szeroka miednicą w celu uniknięcia skłonu bocz-nego kręgosłupa pod talię podkłada się odpowiedniej grubości poduszkę.

Gdy pacjent leży na plecach to terapeuta powinien zadbać o to by głowa była dostatecznie podparta (podnieść głowową część stołu terapeutycznego lub podłożyć poduszkę) oraz by rozluźnione nogi leżały w lekkim rozkroku. Aby kręgosłup lędźwiowy znajdował się w pozycji spoczynkowej to u nie-których pacjentów konieczne jest podłożenie poduszki pod kolana lub ugięcie obu nóg. Jeśli pacjent powinien „złączyć ręce na karku" to łączy je tak daleko jak to tylko możliwe. Gdy to niemożliwe (np. w przypadku krótkich ramion lub sztywnych barków) to układa on swe dłonie osobno po obu stronach karku. Sformułowanie „ramiona są skrzyżowane na klatce piersiowej, dłonie leżą na przeciwnych barkach" może być odpowiednio zamienione na „dłonie obejmują przeciwległe ramiona" itp. W praktyce pozycje wyjściowe mimo braku takich wskazówek powinny być dobierane odpowiednio dla

119

każdego pacjenta. Aby znaleźć właściwą pozycje wyjściową np. aktualną po-zycję spoczynkową używaną do wykonania przeciwbólowej, trójwymiarowo ustawionej trakcji terapeuta musi często wypróbować kilka możliwości. Pozycja wyjściowa terapeuty opisuje gdzie i jak stoi terapeuta w stosunku do pacjenta np. „T stoi przodem do P", „T stoi przy głowowej części stołu terapeutycznego" itp. Bardzo ważne jest, aby terapeuta stał na szerokość kroku w wykroku lub rozkroku oraz by jego stawy biodrowe oraz kolanowe były ugięte (ale nie kręgosłup). Stwarza to możliwość pracy ergonomicznej oraz prawidłowej pod względem biomechanicznym. Stół terapeutyczny musi po-siadać odpowiednią wysokość.

CHWYT I STABILIZACJA

Ten fragment podzielony został na dwie części:

1. nieruchoma, badająca lub stabilizująca ręka T2. poruszająca, wykonująca ruch ręka T.

Nieruchoma ręka T jest oznaczona na rycinach znakiem „X". Jeden palec (na rycinach palec wskazujący) tej ręki sprawdza palpacyjnie badany segment, pozostała część dłoni stabilizuje podczas mobilizacji lub testu przyległe odcinki kręgosłupa. Terapeuta używa do palpacji tego palca, w którym ma najbardziej rozwinięte czucie.

Jeśli terapeuta po wykonaniu testu chce przejść do leczenia to palec uży-wany do palpacji stabilizuje odpowiedni fragment kręgosłupa (razem z resztą dłoni oraz przedramieniem). W ten sposób techniki badania mogą bezpo-średnio przechodzić w techniki leczenia.

Palec badający najczęściej układa się pomiędzy dwoma wyrostkami kol-czystymi (posiada kontakt z dwoma wyrostkami). Podczas badania zginania oraz prostowania palec układa się od strony grzbietowej pomiędzy dwoma wyrostkami kolczystymi kontrolując przy tym czy podczas zginania oddalają się one od siebie oraz czy podczas prostowania ulegają zbliżeniu. Podczas sprawdzania ruchów rotacyjnych (ze skłonem bocznym) palec badający układa się pomiędzy wyrostkami kolczystymi od strony bocznej, a mianowicie od tej strony w którą porusza się wyrostek kolczysty podczas rotacji (przy rotacji w prawo od lewej strony wyrostków kolczystych, przy rotacji w lewo od ich prawej strony).

Mobilizacja wymaga dobrego chwytu ponieważ wykonuje się ją w sposób powolny utrzymując skrajną pozycję w dłuższym czasie (minimalnie 7 sekund). Bardzo ważne jest aby palec stabilizujący oraz reszta dłoni, ewentualnie klin lub pas stabilizujący ułożone były na precyzyjnie określonym miejscu.

Dodatkową pomocą przy stabilizacji może być takie ustawienie kręgów przy-ległych do kręgu stabilizowanego, które nie pozwala na ich dalszy ruch w okre-ślonym kierunku (patrz „Ryglowanie" w rozdziale „Terminologia" str. 29).

Ręka poruszająca wykonuje ruch testujący lub mobilizujący. Aby ruch odbywał się właśnie tam, gdzie powinien być badany lub gdzie powinno odbywać się leczenie to kontakt tej dłoni z ciałem pacjenta powinien być tak specyficzny jak to tylko możliwe np. „mały palec ułożony jest na prawym łuku atlasu" lub „kciuk ułożony jest od strony bocznej na wyrostku kolczysty m" itd.

WYKONANIE:

Pierwsza część „Wykonania" opisuje wykonanie czynności ręką poruszającą określając przy tym co powinno się odbywać w stawie np. „prawa ręka zgina górną część ciała wywołując zginanie w aktualnym segmencie". Kierunek ruchu jest oznaczony na rycinach strzałką.

Należy zważać na to aby sprowokować w aktualnym segmencie ruch ocze-kiwany eliminując jednocześnie współruchy pozostałych odcinków kręgo-słupa. Aby terapeuta mógł odpowiednio poruszać stawami kręgosłupa musi dokładnie znać jego biomechanikę (również małych odcinków kręgosłupa).

Terapeuta często posiada kontakt z pacjentem nie tylko poprzez swoje ręce, ale również zdarza się, że przylega do niego swoim ciałem. Ruchami swego ciała powoduje on wtedy ruch w aktualnym segmencie (oś ruchu po-zostaje w obrębie tego segmentu). Terapeuta winien uginać przy tym swoje stawy kolanowe i biodrowe.

Uczniowie oraz uczestnicy kursów powinni w pierwszej kolejności wy-konywać testy ruchowe na swoich partnerach zważając przy tym na prawi-dłowe przemieszczanie swojego ciała. Jakość oraz ilość ruchu może być oce-niona prawidłowo dopiero wtedy, gdy badany ruch będzie wykonany pra-widłowo.

Jeśli napięcie mięśni nie utrudni palpacji segmentalnej to terapeuta może pozwolić na czynne ruchy pacjenta.

Ruchy złożone (= sprzężone i kombinowane) muszą być wykonywane jednocześnie (synchronicznie) i w relatywnie jednakowo dużym zakresie co pozwoli na osiągnięcie maksymalnego zakresu ruchu. Anatomiczne niepra-widłowości powodują pewne odchylenia w opisanych zasadach dotyczących ruchów złożonych i jeśli zachodzi taka konieczność należy mieć to na uwadze podczas prowadzenia leczenia. Szczególną uwagę zwrócono na to w rozdziale 2 części technicznej „Kręgosłup lędźwiowy: test", ale odnosi się to również do wszystkich innych odcinków kręgosłupa.

Testy segmentalne zawsze rozpoczyna się w pozycji spoczynkowej aktu-alnego segmentu. Przed rozpoczęciem badania następnego segmentu badany wcześniej segment musi być ponownie doprowadzony do pozycji spo-czynkowej, co w skutek ścisłego połączenia segmentów przyczyni się do usta-wienia następnego segmentu również w pozycji spoczynkowej.

Należy również ustalić, czy zakresy ruchów równomiernie i stopniowo się zwiększają ora/ zmniejszają (patrz krzywa ruchu na stronie 52).

120 121

Terapeuta musi pamiętać o tym, że w pojedynczych segmentach możliwy jest tylko bardzo mały zakres ruchu. Jeśli ręka poruszająca użyje większej siły to ruch będzie również występował w innych segmentach co zaburzy stabilizację segmentów przyległych do badanego. Ręka poruszająca terapeuty — w wielu przypadkach łącznie z jego ciałem — pracuje z użyciem małej siły otrzymując dodatkowe informacje (poza palcem palpacyjnym) odnośnie jakości jak i ilości ruchu. Jeśli użyje się większej siły to informacji tych nie można uzyskać.

Jeśli terapeuta chce sprawdzić w jednym segmencie opór końcowy to po-winien on ręką stabilizującą tak wzmocnić chwyt aby kręg sąsiedni był dobrze ustabilizowany. Dopiero teraz ręka poruszająca prowadzi dalszy ruch od pierwszego do ostatniego zatrzymania testując przy tym opór końcowy.

Grę stawową sprawdza się najpierw w pozycji spoczynkowej, ponieważ ma ona wtedy największy zakres.

Podczas testów oraz mobilizacji ślizgowych w celu uniknięcia jakiejkol-wiek kompresji terapeuta wykonuje równocześnie małą trakcję (stopień I).

Podczas wykonywania testów w leżeniu na boku w celu zmniejszenia tarcia na podłożu ta część ciała pacjenta, która ma być poruszana jest nieznacznie unoszona ponad stół terapeutyczny, ewentualnie wysuwa się ją poza brzeg stołu.

Jeśli jakaś technika powinna być wykonana po przeciwnej stronie pacjenta lub w przeciwnym kierunku niż na ilustracji lub w opisie techniki, to terapeuta musi stanąć po drugiej stronie stołu przy czym ręka poruszająca i stabilizująca zamieniają się ze sobą.

Osobom początkującym proponujemy wykonywanie testów oraz mobilizacji po obu stronach pacjenta. Przyczyni się to do wyszkolenia obu rąk w wy-konywaniu różnych czynności.

Druga część „Wykonania" informuje o tym czy przedstawiana technika to „Test", czy też „Mobilizacja".

W przypadku testu na końcu podaje się informacje dotyczące tego, co te-rapeuta powinien kontrolować lub na co zwracać uwagę: np. ruchomość, ból, zmniejszenie bólu.

KOMENTARZ:

W komentarzu w pierwszej kolejności wymienia się cechy specyficzne wymienionej techniki, na które należy zwrócić szczególną uwagę. Jeśli na jednej stronie widnieją dwie ilustracje przedstawiające dwie różne techniki to krótki opis zamieszczony w tym miejscu dotyczy prawej ryciny (Ryć. b.). Znajdują się tu również wskazówki odnoszące się do obu technik.

W „Komentarzu" wymienione są również techniki alternatywne posia-dające odpowiedni numer ryciny.

W niektórych przypadkach podczas badania zamieszczane są odsyłacze do przynależącego do tego badania leczenia mobilizacyjnego lub leczenia ła-godzącego objawy bólowe.

1. MIEDNICA

1.1. ANATOMIA

Miednica (Ryć. M-l) składa się z kości krzyżowej oraz dwóch kości mied-nicznych, które utworzone są z trzech kości (kości biodrowej, łonowej oraz kulszowej). Kość krzyżowa posiada połączenia stawowe z L. (przejście lę-dźwiowo-krzyżowe) oraz z dwiema kośćmi biodrowymi (stawy krzyżowo-biodrowe). Również wtedy gdy w stosunku do kości krzyżowej porusza się cała kość miedniczna będziemy mówić o ruchu kości biodrowej. Obie kości miedniczne posiadają połączenia stawowe z kośćmi udowymi (stawy bio-drowe).

Górna część kości krzyżowej (przy przejściu lędźwiowo-krzyżowy m) będzie oznaczana jako podstawa, natomiast dolna część kości krzyżowej (przy przejściu kości krzyżowej w kość guziczną) jako wierzchołek (apex) kości krzy-żowej.

Więzadło biodrowo-lędźwiowe łączy grzebień kości biodrowej z wyrostkiem poprzecznym L, oraz/lub L,.. Więzadła: biodrowo-udowe, łonowo-udo-we oraz kulszowo-udowe w/rnacniają torebkę stawu biodrowego oraz łączą kość miedniczna z kością udową.

Ryć. M-l. Miednica: pr/ekrój czołowy

123

Powierzchnie stawowe na kości krzyżowej oraz na kościach biodrowych posiadają zarówno zagłębienia jak i wypukłości, tak że trudno jest powie-dzieć, która z powierzchni stawowych jest wklęsła, a która wypukła. Dlatego też w praktyce korzystamy z pewnego wymyślonego modelu, w którym oba stawy tworzą jeden okrąg (Ryć. M-2). W ten sposób przyjmujemy, że kość krzyżowa jest kością wypukłą, która porusza się względem wklęsłych kości biodrowych.

Powierzchnie stawowe na kości krzyżowej mają zazwyczaj kształt litery „L" (Ryć. M-3). Jej górna część (górny biegun) przebiega najczęściej w kierunku grzbietowo-brzusznym, a dolna część (dolny biegun) w kierunku czaszko wo-ogonowy m. Istnieje duża różnorodność w tym zakresie. Górny biegun może być dłuższy od dolnego i odwrotnie. Czasami powierzchnie stawowe uformowane są na kształt litery „C".

1.2. BIOMECHANIKA

Kość krzyżowa porusza się jednocześnie wokół wielu osi, ale anatomicz-nie można by te ruchy podzielić w następujący sposób:• Rucln/ wokół osi czołowej — najczęściej odbywają się w górnym biegunie.

Jeśli ruch ten jednocześnie odbywa się w obu stawach krzyżowo-biodro-wych, to ruch podstawy kości krzyżowej dobrzusznie-doogonowo nazy-wany jest nutacją. Ruch przeciwny określany jest mianem kontranutacji.

• Ruchif wokół osi strzałkowej — najczęściej odbywają się w dolnym biegunie. Ruch kości krzyżowej będzie określany jako skłon boczny w lewo lub w prawo. Jeśli podczas skłonu bocznego w prawo górny prawy biegun (punkt 3 na Ryć. M-4) porusza się doogonowo, to górny lewy biegun (punkt 2 na Ryć. M-4) porusza się doczaszkowo. Kość guziczna porusza się wtedy w lewo.

Schematy miednicy dla ustalenia kierunku leczenia w przypadku diagnostykiustawienia

Ryć. M-2. Zdjęcie rentgenowskie Ryć. M-3. Powierzchnie stawowe sta-wów krzyżowo-biodrowych (na kości krzyżowej), w leżeniu na brzuchu, wg Kapandjiego

Ryć. M-4

Ryć. M-5

124 125

• Ruchy wokół osi pionowej — najczęściej odbywają się w górnym biegunie.Ten ruch kości krzyżowej określa się mianem rotacji w prawo lub w lewo.Jeśli prawa strona (punkt 3 na Ryć. M-4) porusza się dobrzusznie, to lewastrona (punkt 2 na Ryć. M-4) porusza się dogrzbietowo.Jeśli ruchy kości krzyżowej zgodnie z regułą wypukłych powierzchni sta-

wowych będą odbywały się w sposób kombinowany, to skłonowi bocznemu w prawo towarzyszyć będzie rotacja w lewo, tak że punkt 3 na Ryć. M-4 poruszy się dobrzusznie-doogonowo. Takie ustawienie kości krzyżowej wskutek urazu określa się jako „sacrum ventralisatum et caudalisatum". Mechanizm ten można wyjaśnić w ten sposób: przy upadku na prawy pośladek kość biodrowa zostaje zahamowana przez guz kulszowy natomiast kość krzyżowa w wyniku nacisku ciała poprzez L5 zostaje przesunięta dobrzusznie-doogonowo. Lewa strona kości krzyżowej często porusza się w kierunku przeciwnym. W takim przypadku przyjmuje się, że obie kości biodrowe (mied-niczne) nie poruszają się względem siebie, nie powodując tym samym ruchu spojenia łonowego, które nie wykazuje żadnych objawów dysfunkcji. Mamy wtedy do czynienia z „uszkodzeniem kości krzyżowej".

Jeśli tylko jedna kość biodrowa poruszy się względem kości krzyżowej to mamy do czynienia z „uszkodzeniem kości biodrowej". Jeśli kolec biodrowy przedni górny porusza się doczaszkowo, a kolec biodrowy tylny górny do-ogonowo to takie wadliwe ustawienie kości biodrowej określa się mianem „rotacji grzbietowej". Ruch przeciwny nosi miano „rotacji brzusznej". Osie ruchu ustawione są w takim przypadku prawie czołowo, (idy jedna kość bio-drowa poruszy się ze swego prawidłowego położenia to druga kość biodrowa może poruszyć się w kierunku przeciwnym powodując przy tym ruch spojenia łonowego, oczywiście z wystąpieniem odpowiednich objawów. Miednica posiada wtedy pewne (wewnętrzne) skręcenie. Jeśli miednica jako jedna całość wykonuje ruch rotacyjny wokół osi pionowej to ruch ten określa się jako „rotacja miednicy".

Pochylanie całej miednicy do przodu oraz do tyłu wokół osi czołowej prze-chodzącej przez stawy biodrowe prowadzi do zginania lub prostowania krę-gosłupa.

1.3. BADANIE I LECZENIE

Przy pomocy różnych specyficznych testów czynnościowych można stwierdzić czy staw krzyżowo-biodrowy porusza się nadmiernie (hypermo-bilność), czy też ruchomość w nim jest ograniczona (hypomobilność). Testy wykorzystujące obciążenie stawu dają informację o tym, z której strony wy-stępuje dysfunkcja (ból przy obciążaniu).

Podczas zginania kręgosłupa kręgi górne poruszają się na sąsiednich kręgach dolnych dobrzusznie. L. zatem porusza się na kości krzyżowej też dobrzusznie, co spowoduje jej nutację względem kości biodrowych — oczywiście tak daleko jak na to pozwoli elastyczność aparatu więzadłowego. Potem zaczynają się też poruszać kości biodrowe. Jeśli w jednym ze stawów krzyżo-wo-biodrowych ruchomość jest ograniczona to kość biodrowa po tej stronie spowoduje większy ruch kości krzyżowej niż po stronie przeciwnej. Można wtedy zarówno zobaczyć jak i wyczuć, że kolec biodrowy tylny górny po tej stronie porusza się do góry szybciej niż po stronie przeciwnej. (Miednica: test, Ryć. 3).

Testy prowokacyjne mówią nam, który staw albo która struktura wykazuje bolesność np., testy na hypermobilność (Miednica: test, Ryć. 13a oraz 13b) lub testy złego ustawienia (Ryć. M-4, M-5, M-6). W przypadku ostatnich testów objawy wywołuje się poprzez pogorszenie złego ustawienia. Zmniejszenie objawów można zaobserwować często wtedy, gdy złe ustawienie w wyniku ruchu sprawdzającego zostanie skorygowane. W przypadku badania górnego bieguna można np. poprzez nacisk na punkt 3, (Ryć. M-4) wywołać objawy bólowe, a poprzez nacisk na punkt 4 mogą one ulec zmniejszeniu. W podobny sposób podczas badania dolnego bieguna nacisk wykonany jak na Ryć. M-5 może objawy bólowe sprowokować, natomiast nacisk jak na Ryć. M-6 może te objawy zmniejszyć. W takich sytuacjach kierunek leczenia podczas mobilizacji kości krzyżowej jest jasny i zawsze pokrywa się z kierunkiem, w którym zmniejsza się objawy bólowe.

W przypadku chorób chronicznych np. w chorobie Bechterewa często pojawia się postępujące zesztywnienie z ogólnym ograniczeniem ruchomości bez objawów bólowych. Mobilizację prowadzi się wtedy we wszystkich kierunkach.

Podczas omawiania mechaniki w tym rejonie ciała często używa się sfor-mułowania: kręgosłup lędźwiowy — miednica — staw biodrowy. Podczas chodzenia oraz podczas badania ogólnego poruszają się wszystkie wymie-nione stawy. W praktyce trudno jest stwierdzić, który staw odpowiada za zaistniałe zaburzenia. Aby być bardziej pewnym, że dysfunkcja dotyczy stawu krzyżowo-biodrcfwego to w pierwszej kolejności należy wykluczyć dysfunkcję stawu biodrowego oraz dolnego odcinka lędźwiowego. Dopiero potem nieodzowne jest specyficzne badanie stawów krzyżowo-biodrowych z wykorzystaniem wymiecionych testów czynnościowych oraz prowokacyjnych. Aby u pacjenta w leżeniu na brzuchu utrzymać pozycję spoczynkową, prawie zawsze nieodzowne jest podłożenie dużej, twardej poduszki pod jego

127126

brzuch (również u pacjentów otyłych!). Zapobiega się w ten sposób przed krańcowym lordotycznym ustawieniem kręgosłupa lub przed bólem wywo-łanym współruchem kręgów lędźwiowych. Mały skłon boczny w kierunku strony uszkodzonej może nieco zmniejszyć napięcie więzadła biodrowo-lę-dźwiowego. Trzymając się tych zasad prawdopodobnie napotkamy mniej dys-funkcji stawów krzyżowo-biodrowych (ale za to więcej problemów z lędźwio-wym odcinkiem kręgosłupa!) — oczywiście w porównaniu z tymi terapeutami, którzy stosują mniej specyficzne techniki badania.

Z terapeutycznego punktu widzenia należy również pamiętać o tym, że stosowanie pasów miedniczych, gorsetów itp. również może znosić objawy bólowe, których przyczyna tkwi w kręgosłupie lędźwiowym. Używanie tych usztywniaczy poprawia stabilność dolnego odcinka lędźwiowego. Ból dol-nego odcinka kręgosłupa często odczuwany jest dokładnie ponad stawami krzyżowo-biodrowymi.

Ważne jest również, aby poprzez specjalną palpację okostnej, która nie poddaje się współruchom stawów wykluczyć bóle okostnowe na tylnej po-wierzchni miednicy.

Uszkodzenie kości biodrowej często powoduje objawy dysfunkcji spojenia łonowego (również w wyniku miejscowej prowokacji), które to w wyniku leczenia mobilizacyjnego (repozycja) kości biodrowej mogą się zmniejszyć lub zniknąć (np. Miednica: mobilizacja, Ryć. 1).

1.4. MIEDNICA: BADANIE (SCHEMAT)

W pozycji stojącejOglądaniePalpacja (powierzchowna)Badanie funkcji stawu

Staw krzyżowo-biodrowy:Ryć. 1. Czynne zginanie stawów kolanowych . . . . . . . . . 130Ryć. 2. Czynne zginanie stawów biodrowych . . . . . . . . . 130Ryć. 3. Czynne zginanie kręgosłupa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131Ryć. 4. Przesunięcie boczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

W pozycji siedzącejOglądaniePalpacja (powierzchowna) Badanie funkcji stawuTesty które w pozycji stojącej wykazują pewne objawy dysfunkcji zostaną

w tej pozycji powtórzone.

W leżeniu na brzuchuOglądaniePalpacjaBadanie funkcji stawu

Staw krzyżowo-biodrowy:Ryć. 5. Test uniesienia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132Ryć. 6. Wierzchołek dobrzusznie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133Ryć. 7. Kość krzyżowa dobrzusznie (jednostronnie) . . . . 134Ryć. 8. Kość biodrowa dobrzusznie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135Ryć. 9. Kość krzyżowa doogonowo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136Ryć. 10. Kość krzyżowa doczaszkowo . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

Coccygis:Ryć. 11. Kość guziczna dobrzusznie lub dogrzbietowo .. 138

W leżeniu na bokuBadanie funkcji stawu

Staw krzyżowo-biodrowy:Ryć. 12. Kość biodrowa przy środkowo . . . . . . . . . . . . . . . . 139

W leżeniu na plecachBadanie funkcji stawu

Staw krzyżowo-biodrowy:Ryć. 13. Kolce biodrowe przednie górne: przyśrodkowo-

-bocznie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140Spojenie łonowe:

Ryć. 14. Gra stawowa lub ruchomość . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

128 129

Test stawu krzyżowo-biodrowego: czynne zginanie stawów kolanowych lub biodrowych

Test stawu krzyżowo-biodrowego: czynne zginanie lub przesuniecie boczne

Ryć. 1.

Pozycja wyjściowa:P stoi.T siedzi przodem do pleców P

Chwyt:Kciuki leżą nad stawami krzyżowo-biodrowymi (wyczuwają ruch).Dłonie przytrzymują miednicę.

Wykonanie:Pacjent na przemian ugina prawy i lewy staw kolanowy co powodujeobniżenie odpowiedniej połowy miednicy.

Test: porównaj ruchomość obu stawów krzyżowo-biodrowych.Zwracaj uwagę na ból (najczęściej przy obciążaniu stronyuszkodzonej).

Komentarz:Ryć. 2. przedstawia test ruchomości, podczas którego P na przemian maksymalnie zgina nogi w prawym oraz lewym stawie biodrowym. Podczas niniejszego testu w pierwszej kolejności porusza się staw po stronie nogi stojącej, potem po stronie nogi uginanej, a na końcu, przy maksymalnym zgięciu stawu biodrowego ponownie porusza się staw po stronie nogi stojącej.Porównaj zakres ruchu oraz zwróć uwagę na kolejność jego występo-wania po obu stronach.

130

Ryć. 3.

Pozycja wyjściowa: P stoi. T siedzi przodem do pleców P

Chwyt:Kciuki leżą nad stawami krzyżowo-biodrowymi (wyczuwają ruch). Dłonie przytrzymują miednicę.

Wykonanie:P pochyla się powoli do przodu tak daleko jak to możliwe lub aż pojawi się ból.

Test: porównaj ruchomość obu stawów krzyżowo-biodrowych oraz sprawdź czy kolec biodrowy tylny górny z jednej strony poruszy się do góry szybciej niż z drugiej („objaw wyprzedzania" kości biodrowej oraz krzyżowej po stronie stawu z ograniczoną ruchomością). Komentarz:

Ryć. 4. przedstawia test, podczas którego miednica P nieznacznie prze-suwa się w bok z jednej strony do drugiej. Zwróć uwagę na opór sta-wiany przez P przy bocznym przesuwaniu miednicy oraz na pojawiający się ból (najczęściej przy obciążaniu strony uszkodzonej).

131

Ryć. 1. Ryć. 4.Ryć. 2. Ryć. 3.

Test stawu krzyżowo-biodrowego: wierzchołek dobrzusznie

Pozycja wyjściowa:

P leży na brzuchu.T stoi przodem do lewego boku P

Chwyt:Palec wskazujący lewej dłoni leży nad stawem krzyżowo-biodrowympo sronie prawej (wyczuwa ruch).Prawa dłoń chwyta od strony brzusznej za prawą kość biodrową.

Wykonanie:Prawa dłoń unosi kość biodrowąa) małymi ruchami wibracyjnymi — jako gra stawowab) w pełnym zakresie ruchu — jako test ruchomości. Podczas tego testu kość krzyżowa stabilizowana jest lewym nadgarstkiem T.

Test: sprawdź elastyczność (grę stawową) albo ruchomość. Zwróć uwagę na bolesność. Porównaj obie strony.

Pozycja wyjściowa:P leży na brzuchu.T stoi przodem do lewego boku P

Chwyt:Palec wskazujący lewej dłoni bada na przemian prawy oraz lewy staw krzyżowo-biodrowy.Prawy nadgarstek leży na ogonowej części kości krzyżowej (na wierz-chołku tej kości).

Wykonanie:Prawa dłoń popycha wierzchołek kości krzyżowej dobrzusznie, tak, że górna część tej kości (podstawa) porusza się dogrzbietowo (kontra-nutacja).

Test: sprawdź ruchomość. Zwróć uwagę na pojawienie się lub złagodzenie bólu. Porównaj obie strony. Komentarz:

Przy złym ustawieniu kości krzyżowej w kontranutacji test ten może spowodować pojawienie się bólu. Przy złym ustawieniu kości krzyżowej w nutacji test ten może zmniejszyć objawy bólowe. Unikaj nacisku na kość guziczną lub biodrową.

Ryć. 5. Ryć. 6 S.Ryć. 5 S. Ryć. 6.

Staw krzyżowo-biodrowy: test uniesienia

132 133

Test stawu krzyżowo-biodrowego: kość krzyżowa dobrzusznie (jednostronnie) Test stawu krzyżowo-biodrowego: kość biodrowa dobrzusznie

Pozycja wyjściowa:P leży na brzuchu.T stoi przodem do lewego boku P

Chwyt:Kciuk prawej dłoni (skierowany doczaszkowo) leży na prawej (prze-ciwległej) stronie kości krzyżowej.Strona łokciowa lewej dłoni leży na prawym kciuku.

Wykonanie:Lewa dłoń popycha dobrzusznie powodując rotację kości krzyżowejwokół jej osi podłużnej w lewo.

Test: zwróć uwagę na pojawienie się lub złagodzenie bólu. Objawyporównaj z badaniem przedstawionym na Ryć. 8.

Komentarz:Gdy prawa strona kości krzyżowej jest nadmiernie przesunięta do-brzusznie (złe ustawienie w stosunku do kości biodrowej), to test ten może spowodować pojawienie się bólu. Gdy prawa strona kości krzy-żowej jest nadmiernie przesunięta dogrzbietowo (złe ustawienie), to test ten może zmniejszyć objawy bólowe.Kręgosłup lędźwiowy nie może się poruszyć podczas wykonania tego testu (powiększenie lordozy). Aby temu zapobiec pod brzuch P pod-kłada się poduszkę. Test ten dotyczy głównie górnego bieguna stawu. Jeśli test ten zmniejsza objawy bólowe to wykorzystuje się go do pro-wadzenia leczenia.

Pozycja wyjściowa:P leży na brzuchu. Pod brzuch podkładamy poduszkę, ale kolce bio-drowe przednie górne nie mogą być podparte. T stoi przodem do lewego boku P

Chwyt i stabilizacja:"Prawa dłoń (stroną łokciową) ułożona 'jest na ogonowej lewej części kości krzyżowej i popycha ją dobrzusznie, tak że prawa czaszkowa część kości krzyżowej zabezpieczona jest przed ruchem w kierunku brzusznym.Lewa dłoń leży na prawej (przeciwległej) kości biodrowej. Strona łok-ciowa dłoni ułożona jest wzdłuż grzebienia biodrowego.

Wykonanie:Lewa dłoń popycha prawą kość biodrową dobrzusznie i trochę do-ogonowo oraz bocznie.

Test: zwróć uwagę na pojawienie się lub zmniejszenie bólu. Objawyporównaj z badaniem przedstawionym na Ryć. 7.

Komentarz:Gdy prawa kość biodrowa ustawiona jest w nadmiernej rotacji brzusznej (złe ustawienie), to test ten może wywołać objawy bólowe. Gdy prawa kość biodrowa ustawiona jest w nadmiernej rotacji grzbietowej (złe ustawienie), to test ten może zmniejszyć objawy bólowe. Test ten dotyczy głównie górnego bieguna stawu. Jeśli test ten zmniejsza objawy bólowe to odpowiednie leczenie przedstawiono na Ryć. l str. 143.

Ryć. 8 S. Ryć. 8.Ryć. 7.Ryć. 7 S.

135134

Test stawu krzyżowo-biodrowego: kość krzyżowa doogonowo Test stawu krzyżowo-biodrowego: kość krzyżowa doczaszkowo

Pozycja wyjściowa:

P leży na brzuchu.T stoi przodem do lewego boku P

Chwyt i stabilizacja:Prawa dłoń ułożona jest od strony ogonowej na prawym (przeciwle-głym) guzie kulszowym zabezpieczając kość biodrową przed ruchem w kierunku ogonowym.Brzeg łokciowy lewej dłoni ułożony jest na prawej czaszkowej części kości krzyżowej (podstawie).

Wykonanie:Lewa dłoń popycha kość krzyżową doogonowo (nie dobrzusznie).

Test: zwróć uwagę na pojawienie się lub zmniejszenie bólu. Objawyporównaj z badaniem przedstawionym na Ryć. 10.

Komentarz:Gdy prawa strona kości krzyżowej jest nadmiernie przesunięta w kie-runku ogonowym (złe ustawienie), to test może wywołać objawy bó-lowe.Gdy prawa strona kości krzyżowej jest nadmiernie przesunięta w kie-runku czaszkowym (złe ustawienie), to test ten może zmniejszyć objawy bólowe.Test ten dotyczy głównie dolnego bieguna stawu. Jeśli test ten zmniejsza objawy bólowe to odpowiednie leczenie przedstawiono na Ryć. 6. str. 147.

Pozycja wyjściowa:P leży na brzuchu.T stoi przodem do lewego boku P

Chwyt i stabilizacja:Rozstawiony kciuk i palec wskazujący lewej dłoni ułożone są od strony czaszkowej na prawym grzebieniu biodrowym zabezpieczając kość biodrową przed ruchem w kierunku doczaszkowym. Brzeg łokciowy prawej dłoni ułożony jest od strony ogonowej na prawej stronie wierzchołka kości krzyżowej.

Wykonanie:Prawa dłoń popycha kość krzyżową doczaszkowo (nie dobrzusznie).

Test: zwróć uwagę na pojawienie się lub zmniejszenie bólu. Objawyporównaj z badaniem przedstawionym na Ryć. 9.

Komentarz:Gdy prawa strona kości krzyżowej jest nadmiernie przesunięta w kie-runku czaszkowym (złe ustawienie), to test ten może wywołać objawy bólowe.Gdy prawa strona kości krzyżowej jest nadmiernie przesunięta w kierunku ogonowym (złe ustawienie), to test ten może zmniejszyć objawy bólowe. .Unikaj nacisku na kość guziczną.Test ten dotyczy głównie dolnego bieguna stawu.Jeśli test ten zmniejsza objawy bólowe to odpowiednie leczenie przedstawiono na Ryć. 5. str. 147.

Ryć. 10 S. Ryć. 10.Ryć. 9 S. Ryć. 9.

137136

Test kości guzicznej: dobrzusznie lub dogrzbietowo Test stawu kr/y/owo-biodrowego: kość biodrowa przyśrodkowo

Ryć. 11 a.

Pozycja wyjściowa:P leży na brzuchu, nogi mogą stać na podłodze za stołem terapeutycz-nym. T stoi przodem do lewego boku I!

Chwyt:Kciuk lewej dłoni leży na kości guzicznej. Kciuk prawej dłoni leży na kciuku lewej dłoni.

Wykonanie:Oba kciuki popychają kość guziczną dobrzusznie.

Test: sprawdź ruchomość. Zwróć uwagę na ból. Komentarz:

Można sprawdzić również ruchomość boczną.

Ryć. 11 b. przedstawia test wykonywany w kierunku grzbietowym. Palec wskazujący (w rękawiczce jednorazowej) ułożony jest per rectum na brzusznej stronie kości guzicznej.Kciuk lewej dłoni sprawdza ruchomość kości guzicznej względem kości krzyżowej.

Pozycja wyjściowa:P leży na prawym boku. T stoi przodem do P

Chwyt:Palec wskazujący lewej ryki leży nad lewym stawem krzyżowo-bio-drowym (bada staw).Brzeg łokciowy prawej dłoni leży od strony bocznej na lewej kości bio-drowej (kolec biodrowy przedni górny).

Wykonanie:Prawa dłoń oraz ciało terapeuty popychają kość biodrową przyśrod-kowo-dobrzusznie co prowadzi do rozwarcia grzbietowej części lewego stawu krzyżowo-biodrowego.

Test: sprawdź ruchomość. Zwróć uwagę na ból (najczęściej w przypadku hypermobilności). Komentarz:

Podczas przedstawionego testu rozciągane są tylne więzadła stawu, a w spojenie łonowe jest zgniatane (kompresja).

Ryć. 13 a. przedstawia technikę alternatywną.

Ryć. 11 b.Ryć. 11 a. Ryć. 12 S. Ryć. 12.

138 139

Test stawu krzyżowo-biodrowego: kolce biodrowe przednie górne przyśrodkowo lub bocznie

Ryć. 13a.

Pozycja wyjściowa:P leży na plecach.T stoi przodem do prawej strony P

Chwyt:Oba przedramiona oraz/lub dłonie ułożone są od strony bocznej na kościach biodrowych (kolcach biodrowych przednich górnych).

Wykonanie:Oba przedramiona oraz/lub dłonie popychają kości biodrowe do siebie (do środka) co prowadzi do rozwarcia grzbietowych części obu stawów krzyżowo-biodrowych.

Test: zwróć uwagę na ból (najczęściej w przypadku hypermobil-ności).

Komentarz:Podczas przedstawionego testu rozciągane są tylne więzadła stawów krzyżowo-biodrowych, a spojenie łonowe jest zgniatane (kompresja).

Ryć. 13 b. ilustruje rozwarcie brzusznej części obu stawów krzyżowo-biodrowych. Oba nadgarstki popychają kości biodrowe od środka na zewnątrz (do boku) co prowadzi do rozwarcia brzusznej części obu stawów krzyżowo-biodrowych. W spojeniu łonowym również dochodzi do rozwarcia (separacji).

Test: zwróć uwagę na ból (najczęściej w przypadku hypermobil-ności).

Pozycja wyjściowa:P leży na plecach.T stoi przodem do prawego boku P

Chwyt:Palec wskazujący lewej dłoni (palpacyjny) leży na spojeniu łonowym.Prawa ręka chwyta prawą nogę P

Wykonanie:Prawa ręka porusza prawą nogę P na przemian dystalnie oraz proksy-malnie wykorzystując różne ustawienia wyjściowe nogi np. większelub mniejsze odwiedzenie albo rotację wewnętrzna lub zewnętrzna:a) prowadząc małe rytmiczne ruchy — jako gra stawowab) w pełnym zakresie ruchu — jako test ruchomości

Test: sprawdź grę stawową lub ruchomość. Komentarz:

Ból może się pojawić przy bezpośredniej palpacji spojenia oraz przy nacisku na spojenie z różnych kierunków.

Rvc. 14.Ryć. 13 b.Ryć. 13 a.

Test spojenia łonowego

141140

1.5. MIEDNICA: LECZENIE (SCHEMAT)

Przed rozpoczęciem ćwiczenia technik leczniczych uczniowie oraz uczest-nicy kursów powinni najpierw wykonać na partnerze następujące techniki badania:

Ryć. 1. strona 130. Staw krzyżowo-biodrowy: czynne zginanie stawówkolanowych

Ryć. 5. strona 132. Test uniesienia Ryć. 7. strona 134. Kość krzyżowa dobrzusznie Ryć. 8. strona 135. Kość biodrowa dobrzusznie

Ryć. l.Mobilizacja stawu

Ryć. 1. Kość biodrowa Ryć. 2. Kość biodrowa Ryć. 3. Kość biodrowa -Ryć. 4. Kość biodrowa Ryć. 5. Kość krzyżowa Ryć. 6. Kość krzyżowa

143144145146147147

dobrzusznie w leżeniu na brzuchu . . . . . . .— rotacja dobrzusznie w leżeniu na boku .— rotacja dobrzusznie w leżeniu na brzuchu— rotacja dogrzbietowo w leżeniu na boku doczaszkowo w leżeniu na brzuchu . . . . . .doogonowo w leżeniu na brzuchu . . . . . . .

Mobilizacja stawu krzyżowo-biodrowego: kość biodrowa dobrzusznie

Pozycja wyjściowa:P leży na brzuchu. Pod brzuch podłożyć poduszkę. Kolce biodrowe przednie górne nie mogą być podparte. T stoi przodem do lewego boku P

Chwyt i stabilizacja:Prawa dłoń (stroną łokciowa) leży na lewej ogonowej stronie kości krzy-żowej popychając ją w kierunku brzusznym. Zapobiega to poruszeniu się prawej czaszkowej części kości krzyżowej w kierunku brzusznym.Lewa dłoń leży na prawej (przeciwległej) kości biodrowej. Strona łok-ciowa dłoni położona jest wzdłuż grzebienia biodrowego.

Wykonanie:Lewa dłoń popycha prawą kość biodrową dobrzusznie oraz nieznacznie doogonowo i bocznie.

Mobilizacja: kość biodrowa dobrzusznie. Komentarz:

Aby uniknąć rotacji miednicy w lewo terapeuta wspiera rękę stabilizującą swoim ciężarem ciała. Mobilizacja dotyczy głównie górnego bieguna stawu.

143142

Mobilizacja stawu krzyżowo-biodrowego: rotacja kości biodrowej dobrzus/nie Mobilizacja stawu krzyżowo-biodrowego: rotacja kości biodrowej dobrzusznie

Pozycja wyjściowa:

P leży na lewym boku. Lewy staw biodrowy jest maksymalnie zgięty,prawy staw biodrowy jest lekko ugięty.T stoi przodem do E

Chwyt:Prawa dłoń obejmuje grzebień biodrowy prawej kości biodrowej. Lewadłoń obejmuje prawy guz kulszowy.

Wykonanie:Obie dłonie popychają kość biodrową w ten sposób, że prawa kośćbiodrowa będzie rotowana dobrzusznie.

Mobilizacja: rotacja kości biodrowej dobrzusznie. Komentarz:

Maksymalne zgięcie lewego stawu biodrowego powoduje, że lewa kość biodrowa oraz kość krzyżowa są zrotowane dogrzbietowo. Kość krzy-żowa jest tym samym pośrednio ustabilizowana oraz zabezpieczona przed podążaniem za prawą kością biodrową podczas jej rotacji w kie-runku brzusznym.

Pozycja wyjściowa:P leży na brzuchu. Lewa noga (staw biodrowy maksymalnie zgięty) stoi na pod lód ze.T stoi przodem do lewej strony P stabilizując swoja lewą nogą nogę P stojącą poza stołem.

Chwyt i stabilizacja:Prawa dłoń obejmuje dystalna część kości udowej, unosi ją do osią-gnięcia pełnego wyprostu stawu biodrowego i stabilizuje w tej pozycji. Lordoza lędźwiowa nie może ulec pogłębieniu. Lewa dłoń ułożona brzegiem łokciowym wzdłuż grzebienia biodrowego spoczywa na prawej kości biodrowej.

Wykonanie:Lewa dłoń popycha kość biodrową dobrzusznie.

Mobilizacja: rotacja kości biodrowej dobrzusznie. Komentarz:

Podczas wykonywania mobilizacji nie można powiększać lordozy lę-dźwiowej. Ugięcie lewej nogi P powinno pomóc w stabilizacji tego od-cinka kręgosłupa.

Rvc. 3.Rvc. 3 S.Ryć. 2.Rvc. 2 S.

145144

Mobilizacja stawu krzyżowo-biodrowego: rotacja kości biodrowej dogr/.bietowo Mobilizacji! stawu kr/y/owo-biodrowego: kość doc/as/kowo lub dooeonowo

Pozycja wyjściowa:P leży na lewym boku. Lewy staw biodrowy jest wyprostowany, prawy staw biodrowy i kolanowy jest zgięty.T stoi przodem do P.

Chwyt:Prawa dłoń stroną łokciową obejmuje prawy grzebień biodrowy.Lewa dłoń nadgarstkiem obejmuje prawy guz kulszowy.

Wykonanie:Obie dłonie popychają prawą kość biodrowa powodując je j rotacjew kierunku grzbietowym.

Mobilizacja: rotacja kości biodrowej dogrzbietowo. Komentarz:

Wyprost lewego stawu biodrowego powoduje, że lewa kość biodrowa oraz kość krzyżowa ustawione są w rotacji brzusznej. Takie ustawienie kości krzyżowej pośrednio zapobiega jej podążaniu za ruchem prawej kości biodrowej w kierunku grzbietowym.

Pozycja wyjściowa:P leży na brzuchu. T stoi przodem do lewego boku P Chwyt i stabilizacja:

Wyprostowany kciuk oraz palec wskazujący lewej dłoni leża od strony czaszkowej na prawym grzebieniu biodrowym stabilizując kość biodrową przed ruchem w kierunku czaszkowym.

Brzeg łokciowy prawej dłoni ułożony jest od strony ogonowej na prawej stronie wierzchołka kości krzyżowej. Unikaj nacisku na kość gu-ziczna. Wykonanie:

Prawa dłoń popycha kość krzyżową w kierunku czaszkowym (nie brzusznym).

Mobilizacja: kość krzyżowa doczaszkowo. Komentarz:

Ryć. 6. ilustruje mobilizację w kierunku doogonowym. Prawa dłoń uło-żona jest od strony ogonowej na prawym guzie kulszowym zabezpie-czając kość biodrową przed ruchem w kierunku doogonowym. Ułożona na prawej czaszkowej części kości krzyżowej (podstawie) łokciowa strona lewej dłoni popycha kość krzyżową w kierunku ogonowym.

Ryć. 4.Rvc. 4 S. Ryć. 5. Rvc. 6.

kr/v/owa

146

2. KRĘGOSŁUP LĘDŹWIOWY

2.1. ANATOMIA

Powierzchnie stawowe w obrębie kręgosłupa lędźwiowego są ustawione prawie w płaszczyźnie strzałkowej (w kształcie pługa z wierzchołkiem skie-rowanym w kierunku brzusznym). Na górnych wyrostkach stawowych są one lekko wklęsłe, skierowane do środka i nieznacznie dogrzbietowo. Kontaktują się one z dolnymi wyrostkami stawowymi leżących wyżej kręgów. Na dolnych wyrostkach stawowych powierzchnie stawowe są lekko wypukłe skierowane na zewnątrz i nieznacznie dobrzusznie. Przedstawione ustawienie nie dotyczy stawów międzykręgowych pomiędzy L„ oraz kością krzyżową. Górne wyrostki stawowe kości krzyżowej posiadają powierzchnie stawowe, które skierowane są dogrzbietowo i przebiegają prawie w płaszczyźnie czołowej. Istnieje jednak wiele odchyleń od stanu prawidłowego.

2.2. BIOMECHANIKA

W warunkach prawidłowych w obrębie kręgosłupa lędźwiowego występuje lordoza, która może ulec powiększeniu, zmniejszeniu lub nawet może zostać zniesiona. Do ostatniego przypadku stosuje się wyrażenie „plecy płaskie". Sformułowania tego używa się również wtedy, gdy powodem braku lordozy są różnej wielkości wyrostki kołczyste (mogą one powodować kyfo-zę tego odcinka kręgosłupa).

W odcinku lędźwiowym kręgosłupa można wykonywać przede wszystkim ruch zginania i prostowania. Największy zakres ruchu osiąga się podczas ruchu prostowania. Ustawienie powierzchni stawowych (pomijając segment L.—S,) oraz napięcie torebek stawowych powoduje ograniczenie ruchu skłonu bocznego, a przede wszystkim ruchów rotacyjnych. Maksymalne zgięcie kręgosłupa może spowodować /.niesienie lordozy lędźwiowej. Kyfoza tego odcinka kręgosłupa w warunkach prawidłowych może powstać jedynie u osób młodych.

Zginanie (kręgosłup lędźwiowy: test, Ryć. 1.) oraz prostowanie (Ryć. 2.) odbywają się w oparciu o regułę wklęsłych powierzchni stawowych.

Podczas oglądania oraz podczas oceny czynności można zaobserwować ewentualne dewiacje lub łuk bolesny. W praktyce aby lepiej koncentrować się na kręgosłupie lędźwiowym kręgosłup piersiowy można zakryć. W obrębie kręgosłupa piersiowego często występują dominujące zmiany skoliotycz-ne, które mogą wpłynąć na złą ocenę kręgosłupa lędźwiowego.

Ruchy rotacyjne oraz skłony boczne w warunkach normalnych (lordoza) oraz przy powiększonej lordozie (wyprost) są sprzężone w kierunkach prze-ciwnych. Rotacja w lewo jest zatem sprzężona ze skłonem bocznym w prawo (kręgosłup lędźwiowy: test, Ryć. 6). Jeśli lordoza będzie zniesiona (maksymalne zgięcie), to ruchy rotacyjne oraz skłony boczne będą sprzężone w tym samym kierunku (Ryć. 4).

Oczywiście możliwe jest również samodzielne wykonanie ruchów kom-binowanych (odwrotność ruchów sprzężonych) np. ruchy rotacyjne i skłony boczne w kierunkach przeciwnych przy zniesionej lordozie albo w zgięciu (Ryć. 5), ewentualnie rotacja oraz skłon boczny w tym samym kierunku w przypadku lordozy prawidłowej lub powiększonej (Ryć. 7). Ruchy te będą wtedy miały mniejszy zakres ruchu, a opór końcowy będzie bardziej twardy.

2.3. BADANIE I LECZENIE

Należy bardzo często ćwiczyć wykonywanie ruchów sprzężonych oraz kombinowanych (test, Ryć. l—7), są one bowiem nieodzowne do prowadzenia badania jak i leczenia dysfunkcji pleców. Leczenie c/.ęsto prowadzi się w pozycji leżącej (ustawienie w odciążeniu). Bardzo korzystne jest nauczenie się wyczuwania oraz postrzegania wykonywanych ruchów sprzężonych oraz kombinowanych u pojedynczych osób jeszcze w c/asie trwania studium,

Processus spinosus Processus articnlaris inferior Processus articularis superior

Proccssus acccsorius

Proccssus transvcrsus

Ryć. L-l. Trzeci kręg lędźwiowy widziany od góry

148 149

bowiem dość często można tu natrafić na osobnicze zróżnicowanie. Można w tym celu skorzystać z następującego ćwiczenia:

Należy stanąć przy lewym boku osoby współćwiczącej leżącej na brzuchu. Lewa ręka stabilizuje dolny odcinek piersiowy, prawa ręka ułożona jest pod prawym kolcem biodrowym przednim górnym. Prawa ręka unosi teraz prawa stronę miednicy powodując jej rotację w prawo. W odcinku lędźwiowym odbywa się zatem relatywny ruch rotacji w lewo (przy ustabilizowanym odcinku piersiowym kręgosłupa). Aby ustalić, w którą stronę należałoby pochylić kręgosłup lędźwiowy (skłon boczny) aby uzyskać większy ruch rotacji z bardziej miękkim oporem końcowym należy najpierw obie nogi przesunąć w prawą stronę i podczas unoszenia miednicy ocenić zakres ruchu oraz opór końcowy w trakcie odbywającego się tu ruchu rotacyjnego. Potem obie nogi należy przesunąć w lewą stronę co spowoduje skłon kręgosłupa w lewo. Terapeuta ponownie unosi miednicę do góry i odczuwając różnicę dokonuje oceny. Ponieważ większość ludzi podczas leżenia na brzuchu posiada wy-raźnie zaznaczoną lordozę to w wymienionym powyżej przykładzie ruch powodujący rotację kręgosłupa w lewo jest sprzężony ze skłonem bocznym w prawo. Rotacja oraz skłon boczny są sprzężone w przypadku prawidłowej lordozy w kierunkach przeciwnych. Następnie pod brzuch osoby współćwi-czącej należy podłożyć większą poduszkę. Ma ona spowodować zniesienie lordozy. Wykonując te same ruchu co powyżej ponownie szukamy największego zakresu ruchu oraz bardziej miękkiego oporu końcowego podczas ro-towania kręgosłupa w lewo. Ruchy sprzężone uległy teraz zmianie. Ruch rotacji jest teraz sprzężony ze skłonem bocznym w tym samym kierunku (w powyższym przypadku w lewo).

Wymienione zachowania biomechaniczne stawów muszą być przestrzegane nie tylko podczas prowadzenia mobilizacji stawu, ale również w trakcie leczenia tkanek miękkich oraz treningu mięśniowego itp. Jeśli ruch jest wskazany to staw należy ustawić w takiej pozycji aby kręgi miały najlepsze warunki do poruszania.

Bardzo ważne jest aby podczas badania kręgosłupa lędźwiowego w pierwszej kolejności ustalić czy mamy do czynienia z uszkodzeniem korzenia nerwowego. Ma to bowiem decydujący wpływ na wybór techniki leczenia. Jeśli pacjent położony zostanie na złym boku to każdy ruch rotacyjny może pogarszać jego stan (nawet wtedy gdy prowadzi się tylko badanie). W przypadku uszkodzenia korzenia nerwowego stosuje się wyłącznie trakcję przestrzenną. Można ją wprowadzić do leczenia od razu wtedy, gdy stwierdzimy uszkodzenie korzenia. Dalsze badanie musi być czasami odłożone do momentu gdy zaobserwujemy polepszenie stanu korzenia. To samo odnosi się do innych form leczenia.

2.4. KRĘGOSŁUP LĘDŹWIOWY: BADANIE (SCHEMAT)

W pozycji stojącejOglądaniePalpacja (powierzchowna)Badanie funkcji stawów

Ryć. l. Czynne zginanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153Ryć. 2. Czynne prostowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153Ryć. 3. Czynny skłon boczny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154Ryć. 4. Czynne zginanie, skłon boczny i rotacja . . . . 155Ryć. 5. Czynne zginanie, skłon boczny i rotacja . . . . 155Ryć. 6. Czynne prostowanie, rotacja i skłon boczny . 156 Ryć. 7. Czynne prostowanie, rotacja i skłon boczny . 156 Ryć. 8. Trakcja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ! . . 157Ryć. 9. Kompresja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

W pozycji siedzącejOglądaniePalpacja (powierzchowna)Badanie funkcji stawów

Ryć. K). Czynna rotacja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159Ryć. 11. Zginanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160Ryć. 12. Prostowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160Ryć. 13. Zginanie, rotacja i skłon boczny . . . . . . . . . . . 161Ryć. 14. Prostowanie, rotacja i skłon boczny . . . . . . . . 161

W leżeniu na brzuchuOglądaniePalpacjaBadanie funkcji stawów

Ryć. 15. Kręgosłup lędźwiowy — miednica — stawbiodrowy: diagnostyka różnicowa . . . . . . . . . 162

Ryć. 16a. Kręg górny: dobrzusznie . . . . . . . . . . . . . . . . . 163Ryć. 16b. Kręg dolny: dobrzusznie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164Ryć. 17. Test sprężynowania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165Ryć. 18. Rotacja poprzez wyrostek kolczysty . . . . . . . . 166

151150

Testowanie nerwówRyć. 27. Nerw kulszowy . . . . . . . .

a) w leżeniu na plecachb) w leżeniu na boku . . .c) w pozycji siedzącej ..d) w pozycji stojącej . . .

Ryć. 28. Nerw udowy . . . . . . . . . .a) w leżeniu na brzuchub) w leżeniu na boku . . .c) w pozycji stojącej . . .

Motoryka (silą i odruchy) Czucie . . . . . . . . . . . . . . . .

Ryć. l.

C/ynne /|;in<init' lub prostowanie

Ryć. 1. Pozycja wyjściowa:

P stoi, jego nogi ustawione są w małym ro/kroku. Wykonanie:

P pochyla się do przodu.

Test: kontroluj zakres ruchu oraz jego wykonanie.Podczas czynnego zginania zwróć uwagę na pojawienie się lub zmniejszenie bólu. Komentarz:

Ryć. 2. przedstawia czynne prostowanie.

W końcowej fazie obu ruchów czynnych dalszy ruch prowadzi się biernie (test ilościowy) sprowadzając przy tym opór końcowy (test jakościowy).

W leżeniu na bokuBadanie czynności stawów

Ryć. 19. Gra stawowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Ryć. 20. Zginanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Ryć. 21. Prostowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Ryć. 22. Rotacja w zgięciu (od strony czaszkowej) ..Ryć. 23. Rotacja w zgięciu (od strony ogonowej) . . .Ryć. 24. Rotacja w wyproście (od strony czaszkowej)Ryć. 25. Rotacja w wyproście (od strony ogonowej) ..

167168168169170171172

W leżeniu na plecachBadanie czynności stawów

Ryć. 26. Trakcja .. 173

174174174176176178178178180

737

Rvc. 2.

152 153

C/ynne /ginnnie ze skłontMTi bocznym w pmwo oraz rotacją \v prawo lub \v lewo

Pozycja wyjściowa:P stoi, jego nogi ustawione są w małym rozkroku.

Wykonanie:P pochyla się w prawo.Test wykonuje się po obu stronach.

Test: kontroluj zakres ruchu oraz jego wykonanie.Podczas wykonywania czynnego skłonu w bok zwróć uwagęna pojawienie się lub zmniejszenie bólu.Porównaj obie strony.

Komentarz:W końcowej fazie ruchu czynnego dalszy ruch prowadzi się biernie (test ilościowy) sprawdzając przy tym opór końcowy (test jakościowy). T chwyta wtedy przedramię P i pociąga je powoli do dołu.

Ryć. 4. Pozycja wyjściowa:

P stoi, jego nogi ustawione są w małym rozkroku. Wykonanie:

P pochyla się nieznacznie do przodu obraca się jednocześnie oraz po-chyla w prawo. Test wykonuje się po obu stronach.

Test: kontroluj zakres ruchu oraz jego wykonanie.Podczas wykonywania czynnego zginania sprzężonego z rotacją oraz skłonem bocznym w ta sama stronę zwróć uwagę na pojawienie się lub zmniejszenie bólu. Porównaj obie strony. Komentarz:

Ryć. 5. przedstawia czynne wykonanie ruchu kombinowanego tj. zgi-nania z rotacją w lewo oraz skłonem bocznym w prawo. Porównaj obie strony.W końcowej fazie ruchu czynnego dalszy ruch prowadzi się biernie (test ilościowy) sprowadzając przy tym opór końcowy (test ja -kościowy).

Rvc. 5.Ryć. 3. Ryć. 4.

Czynny skłon boczny w prawo

155154

Czynne prostowanie ze skłonem bocznym w prawo oraz rotacją w lewo lub w prawo

Trakcja w po/ycji spoczynkowej lub aktualnej po/.ycji spoc/ynko\vej

Ryć. 6. Pozycja wyjściowa:

P stoi, jego nogi ustawione są w małym rozkroku. Wykonanie:

P pochyla się nieznacznie do tyłu, obraca się jednocześnie w lewo orazpochyla w prawo.Test wykonuje się po obu stronach.

Test: kontroluj zakres ruchu oraz jego wykonanie. Podczas wykonywania czynnego prostowania sprzężonego z rotacją w jednym i skłonem bocznym w przeciwnym kierunku zwróć uwagę na pojawienie się lub zmniejszenie bólu. Porównaj obie strony. Komentarz:

Ryć. 7. przedstawia czynne wykonanie ruchu kombinowanego tj. pro-stowania z rotacją oraz skłonem bocznym w prawo. Porównaj obie strony.W końcowej fazie ruchu czynnego dalszy ruch prowadzi się biernie (test ilościowy) sprawdzając przy tym opór końcowy (test jakościowy).

Ryć. 8a. Pozycja ^vyjściowa:

P stoi, jego nogi ustawione są w małym rozkroku.T stoi przodem do pleców PT może stać na małym stołku, wtedy jego ramiona będą na takiej samejwysokości co ramiona P

Chwyt:Oba ramiona obejmują łuki żeber P dłonie są splecione.

Wykonanie:Aby spowodować trakcję lędźwiowego odcinka kręgosłupa T pochylasię nieznacznie do tyłu.

Test: zwróć uwagę na zmniejszanie się bólu. Komentarz:

Ryć. 8b. przedstawia wykonanie trakcji w aktualnej pozycji spoczyn-kowej (tutaj w zgięciu, skłonie bocznym oraz rotacji w prawo). Pozycję tą ustawia się przed wykonaniem trakcji.Jeśli test ten zmniejszy objawy bólowe to odpowiednie leczenie przed-stawione zostało na Ryć. 2. Strona 187.

Rvc. 8 b.Ryć. 8 n.Ryć. 6. Ryć. 7.

157156

Pozycja wyjściowa:P stoi, jego nogi ustawione są w małym rozkroku. T stoi przodem do pleców P

Chwyt:Dłonie położone są od góry na barkach P

Wykonanie:Aby spowodować kompresję lędźwiowego odcinka kręgosłupa T na-ciska do dołu barki P

Test: zwróć uwagę na ból. Komentarz:

Aby uzupełnić to badanie, test wykonuje się w różnych ustawieniach przestrzennych kręgosłupa lędźwiowego.

Pozycja wyjściowa:P siedzi na stole terapeutycznym w rozkroku (stabilizacja miednicy). Można również pasem stabilizacyjnym przytwierdzić proksymalna część ud P do stołu. Wykonanie:

P obraca się w prawo („czysta rotacja" bez skłonu bocznego). Test wykonuje się po obu stronach.

Test: kontroluj zakres ruchu oraz jego wykonanie.Podczas czynnego ruchu rotacji zwróć uwagę na pojawienie się lub zmniejszenie bólu. Porównaj obie strony. Komentarz:

Test uzupełnia się wykonując różne kombinacje ruchów: np. ruch zgi-nania sprzężony z rotacją i skłonem bocznym w ta samą stronę oraz ruch prostowania sprzężony z rotacją i skłonem bocznym w kierun-kach przeciwnych. Można również wykonywać ruchy kombinowane. Wszystkie testy w końcowej fazie ruchu czynnego prowadzone są dalej także biernie (test ilościowy). Oprócz tego testy te będą również wykonywane z pozycji zerowej w pełnym zakresie ruchu ze spraw-dzeniem oporu końcowego na końcu ruchu (test jakościowy).

V

m

Rvc. 10.Ryć. 9.

Rotacja w pmwoKompresja

159158