KORONER STENTLER :

TARİHSEL GELİŞİM, TEMEL BILGILER ve KLİNİK KULLANIM

Koroner stentler koroner arterlerin hastalıklı segmentinde yeterli koroner akımı

sağlamak üzere geniş ve açık bir lümen sağlamak amacıyla ilgili segmente yerleştirilen

endovasküler metalik protezlerdir. Koroner stentler günümüzde perkutan koroner girişimlerin

ayrılmaz bir parçası haline gelmişlerdir ve koroner girişimlerin yaklaşık % 80’inde stent

kullanılmaktadır (1). Stentlerin ortaya çıkışında 1977’ de ilk kez Gruentzig ve arkadaşlarının

(2) gerçekleştirdiği perkutan koroner anjiyoplastinin (PTCA) rolü büyüktür. Çünkü stentler

PTCA’ nın yetersiz ve sorunlu olduğu noktalara çözüm olarak geliştirilen yeni bir yöntemdir.

Dahası stentlerin de zaman içinde ortaya çıkan handikapları da yeni kuşak stentlerin ve başka

perkutan girişim yöntemlerinin geliştirilmesine yol açmıştır. Bu bağlamda biz de koroner

stentleri gelişim süreçleri içinde ortaya çıkan sorun ve çözümlerini baz alarak ele alacağız

(Metinde geçen bazı teknik terimlere ait tanımlamaları Tablo 1’ de sunulmuştur) (3-5).

Gruentzig ilk PTCA’ yı gerçekleştirdiğinde girişimsel kardiyolojinin temellerinin

yanında bazı sorunların da tohumu atılmış oluyordu. İlk yıllarda lezyon geçilmesindeki

güçlükler, lezyonların dilate edilememesi gibi ciddi sorunların da yer aldığı problemlerden

dolayı PTCA başarı oranları % 63 civarında idi (2). Zaman içinde balon ve diğer PTCA

malzemelerinde gelişmeler olmasına rağmen 80’lerin ikinci yarısında PTCA işlemlerinde

başarı oranları ancak % 90’ lara ulaşmıştı. Fakat acil koroner by-pass (CABG) gereğinin %

3.5 ve mortalitenin % 1 olarak bildirildiği yüksek komplikasyon oranları mevcuttu. Bu kabul

edilmesi zor, yüksek rakamların ardında PTCA sonrası gelişen diseksiyonlar, ani damar

kapanması ve elastik geri çekilme (recoil) gibi henüz çözümsüz olan sorunlar yatmaktaydı (2).

Ayrıca özellikle ilk 6 ayda majör kardiyak olay (MACE) olarak kliniğe yansıyan ve lezyon

özelliğine göre % 30 ile % 60 arasında bildirilen restenoz oranları mevcuttu (6). Ne var ki bu

sorunlar girişimsel kardiyolojinin önünü tıkamamış, aksine stentlerin gelişmesi ile birlikte

Tablo 1: Stentlerin biyomekanik performanslarıyla ilgili bazı tanımlamalar

İtilebilirlik (pushability):

Stentin kılavuz tel üzerinde ilerletilebilişini ifade eder.

Sürülebilirlik (trackability):

Stentin kılavuz kateter ve tel boyunca (sistem halinde) dar ve tortüöz damarlardan geçebilme özelliğini belirler.

Esneklik (flexibility):

Stentin herhangi bir kıvrımı ya da açılı lezyonu geçebilme özelliğini gösterir.

Radyolojik görünürlük:

Skopi-floroskopi altında stentin ne derece görülebildiğini ifade eder.

Radyal destek (hoop strength):

Çevresel basıncın bir fonksiyonu olarak stent çapında gözlenen değişimle belirlenen ve deformasyonun artık geri dönüşsüz olduğu noktadaki basınçtır (açılmış stenti kollabe etmek için gereken basınç)

Stent geri çekilmesi (recoil):

Damarın elastik büzüşme etkisiyle stentin metalik elastik büzüşme özelliklerinin sonucu olarak gelişen geri çekilme.

Geçiş profili :Stentin balon üzerinde açılmamış vaziyetteki çapı stentin geçebileceği minimum lümen çapını belirler.

Plak kayması(snow plow):

Yan dal içeren lezyonlarda aterosklerotik plağın balon-stent uygulaması sonucu yan dal içine doğru itilmesi (plak shifti).

Damar uyumu(conformability):

Stentin implantasyon sonrası damar çeperinin geometrik şekline adaptasyonun göstergesidir.

Korozyon direnci:Metal alaşımlı stentlerin vücuttaki korozif etkenler altında (özellikle hücresel klorun etkisiyle) aşınmaya gösterdiği direnci ifade eder.

Kısalma (shortening) oranı:

Bazı stentlerde belirgin olan açılımla birlikte stent uzunluğunda gelişen kısalma derecesini ifade eder.

bu alanda yeni bir sayfa açılmasını sağlamıştır. Sigwart 1985’ de ilk stent uygulamasını

gerçekleştirmiştir. Bir yıl sonra ise Serruys ve ekibi koroner stentlerle ilgili ilk çok merkezli

deneyimi bildirmişlerdir (2). Diğer yandan da stentler konusunda sürekli bir yenilik ve

ilerleme kaydedilmeye başlanmıştır. Palmaz’ ın 1984’ de geliştirdiği tubüler ve rijid stenti

modifiye (tubuler segmentler arası eklem yaratarak esenkliğini ve sürülebilirliğini arttırmış)

eden Schatz 1989’ da Palmaz-Schatz stenti geliştirmiştir. Gianturco ve Roubin ise balonla

açılan sarmal yapıdaki ilk stenti geliştirmişler ve 1988’ de faz III çalışmalarına başlamışlardır.

PTCA’ a bağlı ani kapanma tehtidi ve diseksiyona karşı güvence (bail-out) olarak

kullanılabileceği kanıtlanınca 1993’ de Gianturco Roubin stent ilk kez FDA onayını alan stent

olmuştur (7). Palmaz Schatz stent ile de BENESTENT ve STRESS çalışmalarında PTCA’ a

göre daha düşük restenoz olduğu kanıtlamış ve 1994’ de FDA onayı almıştır. Zaman içinde

sarmal ve tübüler stentlerin daha farklı tasarımları ile yeni tip (halka, multi-dizayn) stentler

geliştirilmiş ve kullanıma girmiştir (Tablo 2). Şekil 1 ve 2’ de çıplak, ilaç salınımlı ve

biodegradable (daha sonra değinilecektir) bazı stentlere ait örnek resimleri görülmektedir.

Tablo2 : Koroner stentlerin sınıflandırması :

1. Uygulama şekline göre

a. Kendiliğinden açılan stentler

b. Balonla açılan stentler

2. Metal bileşimine göre

a. Paslanmaz çelik

b. Nitinol

c. Tantal

d. Kobalt-Platin alaşımlı

e. Kobalt-Krom alaşımlı

f. Magnezyum alaşımlı

3. Tasarım şekline göre

a. Ağ örgülü (mesh)

b. Delikli-Tubüler (Slotted tubular)

c. Sarmal (Coil)

d. Halka (Ring)

e. Multidizayn (karma yapılı)

f. Özel tasarımlar (bifurkasyon stentleri, yan dala uygun stentler, greft

stentler)

Şekil 1 : Bazı stent tasarımlarına ait örnek görüntüler

Şekil 2 : İlaç salınımı yapan ve biodegradable stent örnekleri

Stent tasarım modelleri (2,7) : Kendiliğinden açılan ağ-örgü yapılı stentlerin

prototipi Wall Stent’ dir. Wall Stent ağ-örgü şeklinde 16 sıra paslanmaz çelik telden

oluşan, çift tabakalı bir uygulama kılıfıyla yerleştirilen bir stentti ve insanda kullanılan ilk

stent olmuştur. Zamanla uygulama kılıfında değişiklikler yapılarak uygulaması ve geri

alınabilmesi kolaylaştırılmış, kobalt-platin alaşım eklenerek görünürlüğü arttırılmış ve

örgü aralarındaki açı düzenlenerek metalik yüzey alanı azaltılıp stent açıldığında gelişen

kısalma oranı düşürülmüştür (Magic Wall Stent). Wall Stent esnek yapısıyla tortüöz

damarları rahat geçebilir fakat radyal desteği zayıftır ve predilatasyon ve postdilatasyon

ile implante edilmesi önerilmektedir. Ağsı yapı nedeniyle yan dal geçişi zor olacağından

bifurkasyon lezyonları için uygun değildir. Fakat trombotik safenler için uygun bir

seçenek olabilir. Bu amaçla üretilen kendiliğinden açılan başka bir stent de nitinolden

yapılan Symbiot’ dur. Kendiliğinden açılan stentler için genel bir kural; yeterli radyal

destek sağlayabilmek için stent serbest çapının lezyonun referans segmentinden % 10-20

daha fazla (0.5-1 mm daha geniş) seçilmesidir.

Sarmal (Coil) stentler belli bir düzende dolanarak ilmek oluşturan tek bir

metalden oluşurlar. Balonla şişirilen sarmal stentlerin ilk örneği ve ilk FDA onayı alan

stent Gianturco Roubin’ dir. Z şeklinde kıvrımları olan paslanmaz çelikten mamül bu stent

PTCA sonrası ani damar kapanmasında CABG’ e köprü amacıyla kullanılmaktayken

sonradan bail-out olarak da kullanılmıştır. Başta balona el ile monte edilirken sonraki

modellerde balona önceden monte edilmiş olarak sunulmuştur. Yeni kuşaklarda düşük

profil nedeniyle (GR II) ayrıca 6F kateterle uygulanabilme kolaylığı da gelmiştir. Benzer

şekilde helikal sarmal yapılı Wiktor Stent ise daha görünür olması ve daha az trombojenik

olması için tantaldan imal edilmiştir. Sarmal stentlerin kendiliğinden açılan tipine örnek

olarak ise nitinolden imal edilen Coronary Cardiocoil stent verilebilir. Coil stentler çok

esnek olmakla birlikte özellikle sıkı darlıklarda düzensiz açılım gösterebilirler. Bu nedenle

düzgün bir uygulama yüzeyi elde etmek için predilatasyon veya debulking

gerektirebilirler. İlk kuşakların radyal desteği zayıf olduğundan çok sık görülen elastik

geri çekilme (recoil) sorunu yeni modellerde azalmıştır.

Delikli tubüler (slotted tubular) stentler metal bir borucuğun kesilmesiyle elde

edilen, radyal destek ve lezyon kapayıcılığı yüksek fakat esnekliği nispeten düşük

stentlerdir. Rijid oldukları için tortüöz damarlarda sürülebilme ve geçiş problemi

yaşatırlar. Palmaz Schatz Stent bu stentlerin prototipi olan ve 8 sıra delikten oluşan 15

mm uzunluğunda paslanmaz çelikten imal edilen ve balonla açılan bir tubüler stenttir.

Bahsedilen teknik sorunlarına karşın PTCA’ a üstünlüğü gösterilerek klinik kullanım için

onay almıştır. Bu arada stent üzerinde çalışılarak (eklem noktasında köprüler, strat

kalınlığında artış, hızlı-değişim (rapid-exchange) kateterleri ile uygulanabilme gibi

değişikliklerle) yeni kuşak Palmaz Schatz stentler geliştirilmiştir. Bu yeni kuşak

stentlerden biri sinüsoidal hücre yapısı ile yan dal erişimini kolaylaştıran Crown stent ve

strat kalınlık ve genişliği azaltılarak daha esnek hale getirilen MiniCrown stenttir. ACS

Multilink stent birbirine küçük köprülerle bağlanmış çok sayıda halkadan oluşan ve

zamanla strat kalınlığı ve halkalarda düzenlemeler yapılarak yeni versiyonları geliştirilen

sık kullanılan tubüler stentlerden biridir.

Halka stentler subakut stent restenozunda metal yükünün fazlalığının rolü

olduğunun anlaşılmasından sonra, metal yüzey alanının küçük olmasını sağlamak üzere

halka şeklinde (kısa sargıların ardışık olarak sıralanmasıyla) tasarlanmış stentlerdir. İlk

kullanıma giren örneği AVE Micro Stent’ tir ve onun modifikasyonu ile Micro II stent

geliştirilmiştir. Özellikle bu son kuşağın düşük profili, esnekliği ve yüksek radyal desteği

söz konusudur ve stent içinden geçebilme özellikleri ile öne çıkmaktadırlar.

Karma (multi-dizayn) yapılı stentlerin en bilinen örneği NIR stenttir. Metal

tabakaların laserle kesilip yuvarlanarak birbirlerine kaynak yapılmasıyla elde edilen

ardışık hücre yapılı karma bir stenttir. Tortüöz damarlardan geçişi nispeten iyidir ve

kapalı hücre yapısı nedeniyle doku/plak prolapsusuna izin vermez. Bu stentin yeni

versiyonlarında uç kısımlardaki C-şeklindeki stratlar kısaltılarak uçtaki radyal desteğin

artışı sağlanmıştır ki bu yönüyle yüksek radyal kuvvet gerektiren osteal lezyonlar için

uygun seçimlerden biridir. Ancak diğer yandan bu tip stentlerin metal yükünün fazla

olması restenoz eğilimini arttırmaktadır.

Bunların dışında özel olarak belli amaca yönelik tasarlanan stentler de vardır.

Örneğin Bard bifurkasyon stenti Y-şeklinde tasarlanmış bir stenttir. JoStent-B ise

bifurkasyonlarda yan dala geçiş izni verecek şekilde modifiye edilmiş bir tubüler stenttir.

Multilink Frontier ise kısa bir yan dal bacağı olan ve biri klasik hızlı-değişim diğeri on-

the-wire olan iki ayrı balonu içeren uygulama sistemiyle implante edilen bifurkasyonlara

özel yeni bir stenttir. Bazı stentler ise yan dal geçişine izin verecek şekilde özel olarak

tasarlanmışlardır (NIRSide, JoStent S gibi). Greft stentler ise ince stratlı 2 stent tabakası

arasına politetro floroetilen (PTFE) tabakası yerleştirilmesiyle üretilen sandviç tarzı

stentlerdir. Benzer şekilde otolog ven/arter grefti ile stentlerin kaplanabileceği de

önerilmiştir. Greft stentlerin ana kullanım alanı koroner anevrizma ve perforasyonların

tedavisidir.

Yeni stentler kullanıma girdikçe başta PTCA sonrası bail-out kullanım ve

restenozu azaltmaktan (BENESTENT lezyonları olarak tanımlanan > 3 mm, diskret, de-

novo nativ koroner lezyonları) ibaret olan endikasyonlar da genişlemiştir (safen greft de-

novo lezyonları, PTCA restenozları, kronik total oklüzyonlar, akut MI) (8,9). Ancak

stentler PTCA döneminin sorunlarını kısmen çözümlese de başka sorunlar baş

göstermiştir. Stentlerin devreye girmesiyle birlikte % 3 civarında bildirilen yüksek akut-

subakut tromboz oranları bildirilmiş bu da kanama komplikasyonu pahasına yoğun ve

uzun süreli antiagregan ve antikoagülan tedavi rejimleri uygulanmasını zorunlu kılmıştır.

Bu sorun ise Colombo’ nun intravasküler ultrason (IVUS) çalışmaları ve tienopiridinlerin

kullanılması ile aşılmıştır (10,11). Anjiyografik görüntüsü iyi olan stentlerin bile IVUS ile

incelendiğinde çoğu kez yetersiz açıldığı ve optimal stent yerleşimini sağlamak için

yüksek basınç uygulamasının güvenli olduğu ve aspirine ek olarak tiklopidin kullanımının

stent trombozunu azalttığı gösterilmiştir. Günümüzde tiklopidinin yerini ondan daha iyi

bir etki ve yan etki profiline sahip olan klopidogrelin alması ve glukoprotein reseptör

antagonistlerinin de kullanıma girmesi ile birlikte (çıplak) stent trombozu riski aspirin-

klopidogrel kombinasyonu altında % 2’ nin altına çekilmiştir (6). Öte yandan stent

trombozunu azaltmaya yönelik olarak stent kaplamaları da (12) gündeme gelmiş ve

araştırılmıştır (aşağıda değinilecektir). Böylece stent uygulamalarına ilişkin en büyük

sorun olarak geriye “stent restenozu” kalmıştır. Çünkü PTCA’ a göre restenoz oranında

anlamlı bir azalma olsa da stent restenozunun tedavisi PTCA restenozuna göre oldukça

güç olmaktadır. Bu konuda da IVUS çalışmaları restenoz patogenezinin aydınlatılmasında

önemli bir rol oynamış ve stent restenozunda PTCA’ da görülen elastik geri çekilmeden

ziyade neointimal proliferasyonunun baskın olduğu ortaya konmuştur (13). Patogenezin

aydınlanması ve restenozu belirleyen faktörlerin (Tablo 3) saptanması üzerine halen sorun

olmaya devam etmekte olan bu konuda da sistemik antiproliferatif ilaç kullanımı ve lokal

Tablo 3 : Restenoz prediktörleri :

Hastaya bağlı Lezyona bağlı İşleme bağlıYaş By-pass grefti İşlem sonu MLÇ

Erkek cins İşlem öncesi MLÇ İşlem sonu darlık yüzdesiDiyabet İşlem öncesi darlık yüzdesi Düşük balon/arter oranı

Sigara içimi Küçük damar çapı Elastik recoilSon evre böbrek yetmezliği Uzun lezyon Diseksiyon varlığı

Osteal lezyon Dilate edilen segment sayısıBifurkasyon lezyonları Overlap stent

Total oklüzyonKalsifikasyon

antiproliferatif tedavi uygulamaları (radyoaktif ışıma ve ilaç salınımı gibi) gibi yeni bir

takım çözüm önerileri geliştirilmiştir. Bu çözümler de girişimsel kardiyoloji alanında yeni

açılımlar sağlamışlardır.

Stent restenozu tedavisi başlangıçta stent içine PTCA uygulamasından ibaret idi.

Daha sonraları aterektomi ve laser gibi debulking yöntemlerinin kullanımı denenmişse de

zaman içinde erken sonuçlarının başarısı nedeniyle radyoaktif ışıma bazlı tedavi

yöntemleri (brakiterapi) popülerlik kazanmıştır. Ancak brakiterapinin uygulama

zorluğunu aşmak üzere tasarlanmış radyoaktif stentler de dahil olmak üzere radyoaktivite

bazlı tedavi yöntemleri uzun vadede başarısız olmuşlardır (13-15). Bu metodların (“late

catch-up” denilen geç dönemde restenozla beliren) stent içi restenozunu önlemekten çok

esasında bir gecikme etkisi yarattığı, “geographic miss” adı verilen etkiyle stent

kenarlarında (candy wrapper) restenoza yol açtığı anlaşılmıştır. Ayrıca bu tedaviler sadece

sekonder koruma değeri taşıdıkları için (restenoz gelişince uygulanmaktaydı) ve

endotelizasyonu geciktirmesiyle ilişkili olan geç trombotik olay riski nedeniyle uzun

süreli antiagregan kullanımı gerektirdiğinden gen tedavileri (16) de dahil olmak üzere

başka tedavi arayışlarına yönelinmiştir. Cutting balon ve stent içine stent uygulamaları da

restenoz tedavisinden beklenenleri karşılamamış, bu konuda en umut verici olan ve klinik

kullanılabilirlik kazanan yöntem ilaç salınımlı stentler (İSS) olmuştur (13). Ayrıca İSS’ ler

restenozu önlemek için primer korunma yönünden de kullanılmakta ve çıplak stentlerle %

20-30 olarak bildirilen restenoz oranını yaklaşık % 5’ lere kadar indirebilmektedir (17,18).

Stent materyali ve yüzeyi : Başlangıçta lezyon geçmeye odaklanmış olan stent

teknolojisi, giderek yukarıda sözü edilen tromboz ve restenoz sorunlarını aşacak yenilikler

peşine düşmüştür. Piyasada mevcut olan pek çok stent tasarım olarak birbirlerinden

farklıdır. Stent tasarımı stent geometrisine, stratların dizilimine ve metal-arter-oranına

göre değişir. Bu parametreler stent profili, esneklik, radyal destek ve (elastik) açılım

özelliklerinin temel belirleyicileridir (19). Stentlerin damarda kalıcılığı ve uzamış bir

vasküler hasara yol açabileceği ve restenozun vasküler hasarın büyüklüğüne paralel

olarak arttığı gerçeğinden hareketle farklı tasarımdaki stentlerin klinik sonuçlarının da

farklı olması şaşırtıcı olmamalıdır (1). Örneğin ağ-örgü stentlerin metal yoğunlukları

nedeniyle tromboz riski diğerlerinden daha fazladır. Yine tubüler stentlere göre ağ-örgü

stentlerin ve sarmal stentlerin restenoz oranları daha yüksektir. Stent materyali ve

yüzeyinin de tromboz ve restenozla ilişkisi vardır (19). Günümüzde kullanılan çıplak

stentlerin çoğu paslanmaz çelikten üretilmektedir ve demir, nikel ve krom gibi elementleri

de içerir. Paslanmaz çelik yerine tantal kullanımı stenti daha görünür kılmakla birlikte

trombojenisitede beklenen azalmayı sağlamamıştır. Nitinolün (yaklaşık % 55 nikel, % 45

titanyum alaşımından oluşur) deneysel olarak paslanmaz çeliğe göre daha az trombosit

aktivasyonuna yol açtığı bildirilmiştir. Stent strat kalınlığının artışı bir yandan radyolojik

görünürlüğü, radyal desteği ve damar uyumunu arttırarak stent performansını

iyileştirirken, diğer yandan daha fazla intimal hasar, dolayısı ile daha fazla restenoz

riskini de beraberinde getirir (20). Stent strat kalınlığı ince olan stentlerin restenoz

oranlarının daha düşük olduğu klinik olarak da gösterilmiştir (21). Bu açıdan stentin

görünürlüğünden ve radyal desteğinden feragat etmeden daha ince stratlı stent üretimi

için kobalt-krom alaşımının kullanımı gündeme gelmiş ve son yıllarda İSS platformları da

dahil olmak üzere giderek yaygınlaşmaya başlamıştır (1). Stentlerin yüzey özellikleri

elektromekanik cilalama, iyon implantasyonu veya kaplama gibi yöntemlerle

değiştirilebilir. Böylece stente karşı gelişecek sıvısal (plazma proteinlerinin bağlanması,

inflamatuvar ve proliferatif mediatörlerin salınımı) ve hücresel yanıtlar (lökosit ve düz

kas hücre aktivasyonu) önlenebilir veya azaltılabilir (19). Galvanize stent yüzeylerinde

(iyon bombardımanıyla işlenen stent yüzeyleriyle karşılaştırıldığında) elektron

mikroskobunda çatlaklar olduğu ve deneysel olarak daha fazla subakut tromboz ve

neointima proliferasyonuyla ilişkili olduğu anlaşılmıştır.

Stent kaplamalarının çoğu, esasında stent ile kan akımı arasında inert bir tabaka

yaratmayı amaçlıyordu. Bu amaçla metal kaplamalar, doğal maddeler ve sentetik

polimerler kullanılmıştır (7). Metal kaplama olarak altın inert bir madde olduğu halde

altın kaplı klinik stent çalışmalarında restenoz oranı daha yüksek bulunmuştur. Deneysel

çalışmalarda ise bakırın da benzer şekilde tromboz ve restenoz riskini arttırdığı

gösterilmiştir. Diğer bir inert madde olan karbon da stent kaplama aracı olarak

kullanılmıştır. Tek tabakalı elmas-benzeri karbon kaplamanın hayvanlarda neointimal

hiperoplaziyi önlediği gösterilmiştir. Karbon film kaplı stentlerin kullanıldığı (Carbostent)

bir çalışmada ise tienopiridin eklenmeksizin tek başına aspirin altında hiç tromboz

olmadığı bildirilmiştir (12). Yine inert bir yarı iletken olan silikonkarbid kaplı stentlerin

(Tenax) de subakut tromboz ve restenoz riskini azalttığına dair veriler bulunmaktadır.

Stent kaplamasında kullanılan diğer maddelerden ikisi de heparin (Palmaz Schatz

hepacoat) ve fosforil-kolin (bioDvysio stent)’ dir (12). Her ikisi de vücutta doğal olarak

bulunduklarından bio-uyumlu bir kaplama sunmaktadırlar. Ne var ki klinik çalışmalarda

tromboz riskini azaltsalar da restenoza olumlu etkileri saptanamamıştır.

Polimerler ve İSS’ ler : Stentler damarda kalıcı olan implantlar olduklarından

restenoz tedavisinde stentlerden lokal tedavi vermek üzere yararlanılabileceği

düşünülmüştür. Böylece neointimal proliferasyonu durdurmaya-önlemeye yönelik ilaçları

ve genleri kontrollü biçimde damar duvarına salmak üzere stent metalik yüzeylerine

polimerik matriks yerleştirilmesi yoluna gidilmiştir. İlgili bölümde ayrıntısıyla ele

alınacağı için burada bu konu daha fazla incelenmeyecektir. Ancak kısaca altını çizecek

olursak İSS’ ler konusunda stent platformunun, polimer ile ilacın uyumunun ve ilacın

potensinin ve toksisitesinin ve bu üçünün uyumlu birlikteliğinin ve biyo-uyumluluklarının

başarlı bir İSS’ in temeli olduğu söylenebilir. Polimerlerin ilaçlar kadar c-myb onkogeni

gibi belli bir gene özgü antiproliferatif antisense oligonükleotid şeklinde gen tedavisi

uygulaması için de kullanılabilmesi mümkündür (19).

İSS’ lerin çağında restenoz sorunu azalmakla birlikte tam olarak henüz ortadan

kalkmış değildir. Ayrıca İSS kullanımı yaygınlaştıkça ve eskidikçe İSS’ lere özgü bazı

sorunlar da ortaya çıkmıştır. Bunlardan teki ve en önemlisi geç akut stent trombozudur.

Bu sorunun ilaç salınımı ve polimer artıkları nedeniyle damar iyileşmesinin de bozulması,

dolayısıyla stent endotelizasyonunun gecikmesine bağlı olduğu düşünülmektedir. Çözüm

olarak ise İSS implante edilen hastalarda uzun süreli ikili antiagregan tedavi önerilmekte

ve stent endotelizasyonunun daha kolay olacağı beklenilen yeni kuşak İSS’ lerin kullanımı

araştırılmaktadır. Bu yeni kuşak stentler asıl olarak biodegradable (dokuda eriyen)

elemanlar içeren sistemlerdir (22).

Biodegradable çözümler : Aslında biodegradable stent fikri çok yeni değildir (23).

Daha önce Tamai ve ark. kendiliğinden açılan tipte polimerik bir stent olan poli-l-laktik

asid stente ilişkin olumlu klinik sonuçlar sunmuşlardır (24). Ne var ki bu stentin yok olma

süresinin uzunluğu ve uygulama sırasında yüksek ısı gerektirmesi dolayısı ile yüksek ısıya

bağlı damar hasarının doku yanıtını arttıracağına dair kuşkular mevcuttur. Alternatif

çözümlerden biri olarak İSS’ lere bağlı geç akut tromboz olayında sorumlulardan biri

olarak görülen polimerlerin stent yüzey kaplaması olarak değil, ilaç taşıması ve salınımı

için metal stratlar arasındaki rezervuarlara yerleştirilmiş biodegradable polimerli İSS’

lerin (CoStar) kullanılabileceği öne sürülmektedir. Diğer bir öneri ise stent

endotelizasyonunu hızlandırmaya yönelik olarak tasarlanmış olan; hastanın dolaşan

endoteliyal progenitör hücrelerini yakalamak üzere stent yüzeyine biouyumlu antikorların

işlendiği stentlerdir (Genous stent). Günümüzde metallerin korozyon özelliğine dayanarak

üretilen magnezyum alaşımlı biodegradable stentlerin (Magic ve Conor) de bu konuda

olumlu sonuçlar verdiğine dair klinik veriler (25) de toplanmaya başlamıştır.

Sonuç olarak koroner stent konusunda geçmişten bugüne projeksiyon yapıldığında

basit lezyonlar için tasarlanmış basit stentlerden, günümüzdeki kompleks lezyonlar için

tasarlanmış kompleks stentlere gelindiğini görmekteyiz. Teknolojik alt yapı her ne kadar

bilgisayar ortamında ihtiyaca ve sorunlara uygun stentlerin geliştirilebilmesine elverişli

olsa da restenozun hala bir sorun olduğu gerçeği unutulan bir noktaya vurgu yapmaktadır

aslında: “Restenozu önlemde en önemli parametrelerden teki optimal stent

implantasyonudur” (11). Dolayısıyla operatör bilgi ve deneyimine bağımlı bu parametre

göz ardı edilmemelidir. Eğer stent implantasyonu sonrası kötü klinik sonuçlarla

karşılaşmak istemiyorsa, operatör kullandığı malzemeleri, stentleri ve onların mekanik

özelliklerini (5,26), implantasyon tekniğini iyi bilmeli, lezyona ve hastaya uygun stent

seçerek uygun teknikle optimal stent implantasyonunu sağlamalıdır (27).

Optimal stent implantasyonu : Maalesef günümüzde ideal stent olarak

değerlendirilebilecek bir stent yoktur. Bu da eldeki stentlerin en ideal şekilde

implantasyonu için başka bir nedendir. IVUS çalışmaları göstermiştir ki anjiyografide

güzel sonuç elde etmek iş bitti demek değildir. Çünkü anjiyografide iyi sonuç diye

nitelenen lezyonların çoğunda stent açılımının tam olmadığı anlaşılmış ve anjiyografi

değil de IVUS rehberliğinde stent implantasyonunun daha iyi stent açılımı sağladığı

kanıtlanmıştır (28). Bu bilgi eskiye oranla stent implantasyon basınçlarının daha yüksek

tutulmasını gerektirmiş ve bu uygulamanın da güvenli olduğu yine IVUS çalışmalarında

doğrulanmıştır (29). Böylece geleneksel düşük basınçlı implantasyon metodu yerine

yüksek basınçla (16 atm. ve üstü) implantasyonun daha iyi ve tam stent açılmasını

sağlayacağı görüşü yaygınlaşmıştır (30). Yüksek basıncın intima hasarını arttırmak

suretiyle restenoz riskini arttıracağına dair karşıt görüşler ise klinik çalışmalarla

çürütülmüştür(31). Rezidü diseksiyonlar hem subakut tromboz hem de restenoz

belirleyicilerinden biri olduğu için işlem sonunda diseksiyon şüphesi varsa doğrulanıp

başka bir stentle kapatılması gerekebilir. IVUS diseksiyon konusunda da yararlı bilgiler

vermekle birlikte henüz ne IVUS ne de fraksiyonel akım rezervi gibi stent yerleştirmesinin

optimizasyonu için kullanılabilen metodların günlük kullanıma girmesinin yararına dair

(restenozun azalmasına katkı açısından) yeterli kanıt yoktur. Stentin iyi açıldığını

anlayabilmek için son yıllarda floroskopik görüntülerin superpozisyonuna dayanan ve

“stent boost” adı verilen yöntemin de IVUS ile korele sonuçlar verdiği bildirilmiştir (32).

Stent implantasyonu ile ilişkili olarak öne sürülen fikirlerden biri de klasik predilatasyon

sonrası stent yerleştirilmesi yerine; daha az damar travması, dolayısıyla daha az restenoz

olacağını öngören; predilatasyon olmaksızın doğrudan damara stentin implante

edilmesidir (direkt stent implantasyonu). Bu uygulamanın olguların % 95’ inin üzerinde

başarılı olduğu bildirilmektedir. Ancak çalışma koşullarından farklı olan gerçek hayatta,

lezyonların ancak % 30-40’ nın direkt stentlemeye uygun olduğu gerçeği lezyon seçiminin

doğru yapılması zorunluluğunu getirmektedir (33). Uzun, çok açılı olan veya aşırı kalsifik

lezyonların, total oklüzyonların, küçük (özellikle 2.7 mm’ den ince damarlarda ciddi

darlık varsa bu lezyonda MLÇ’ nın 1 mm altında olduğu öngörülebilir) damarlardaki

lezyonların direkt stentlemeye uygun olmadığı düşünülmektedir. Bifurkasyon lezyonları ve

önemli yan dal varlığında da uygulamadan önce iyi düşünmek gereklidir. Bu arada direkt

stent implantasyonu için desteği iyi olan ve iç çapı gereğinde stent geri alınımını

zorlaştırmayacak şekilde geniş olan bir kılavuz kateter yanında, uygun taşıyıcı sistemi

olan düşük profilli bir stent seçimi de önemlidir (34,35). Direkt stent uygulamaları ile

diseksiyon riskinin azaldığı, distal embolizmin daha az olduğu, predilatasyon olmadığı

için balon hasarına bağlı endotel hasarının daha az olduğu; dolayısıyla restenoz riskinin

de azaldığına dair veriler bulunmaktadır (33). Ayrıca direkt stent implantasyonunun hasta

ve operatör için radyasyon maruziyetini azaltması, işlem süresini kısaltması, opak

kullanımını sınırlandırarak nefropati riskinden kaçınılması ve balon kullanımı

azaldığından işlem maliyetinin düşürülmesi gibi avantajları da vardır. Fakat stentin

lezyona ilerletilememesi, yanlış konumlandırılması, stent embolizasyonu ya da yetersiz

açılması gibi sorunlarla karşı karşıya kalmamak için lezyon seçimine özen göstermek

gerekir. Uygun biçimde gerçekleştirilen direkt stent implantasyonlarında uzun dönem

sonuçların hem majör kardiyak olaylar hem de restenoz açısından daha iyi olduğu

bildirilmiş (36) olsa da yakınlarda yayımlanan bir çalışmada bu görüş doğrulanamamıştır

(37) (üstün değil, eşdeğer olarak sonuçlanmıştır).

Lezyona en uygun stent seçiminde en önemli nokta perkutan koroner girişimler

hakkındaki temel bilgiye sahip olmak ve kullanılan malzemeleri tanıyıp onlara hakim

olmaktır. Halen üretilmekte olan bazı stentlerle yapılan in-vitro biyomekanik

çalışmalarından elde edilen verilere göre stentlerin sürülebilirliği, esnekliği, damara

uyumları ve strat kalınlıklarının açısından karşılaştırmaları Şekil 3-7’ de görülmektedir.

Şekil 8’ de ise bazı stentlerin temel özellikleri karşılaştırılmaktadır.

Günümüzde stentlerin lezyonlara olabildiğince güvenli şekilde uygulanabilirliğini

arttırmak üzere stent tasarımları yapılsa da her lezyona uygun bir stent bulmak mümkün

değildir ve çok rahat uygulanabilir olan bir stentin bazen bir lezyonu geçmemesi

operatörü şaşırtmamalıdır. Çünkü stent yerleştirilmesinde stente ait özellikler kadar

uygulama sisteminin ve damar özelliklerinin de rolü vardır. Bu nedenle lezyona ve

damara uygun stent ve uygulama sisteminin baştan belirlenmesi başarılı stent

uygulamalarının en önemli bileşenlerinden tekidir(27).

Şekil 3 : Farklı 16 stentin iki ayrı tortuözite derecesinde in vitro sürülebilirlikleri (4)

Şekil 4 : Farklı 17 stentin esnekliklerinin in vitro karşılaştırılması (4)

Şekil 5 : Farklı 17 stentin damar dış eğriliğine uyumlulukları (4)

Şekil 6 : Farklı 17 stentin damar iç eğriliklerine uyumlulukları (4)

Şekil 7 : Bazı farklı stentlerin strat kalınlıklarının karşılaştırılması (1)

Günlük pratikteki lezyonların çoğunluğunu oluşturan “ortalama” bir koroner lezyon

için yeni kuşak delikli-tubüler stentler veya yeni halka stentler uygun olabilir. Açılı (> 90º)

lezyonlarda veya damar açılanmasından hemen sonraki lezyonlarda kıvrımlı segmentte plak

prolapsusuna neden olmayan ve damarın uzunlamasına profiline uyum gösterebilecek bir

stent seçilmelidir. Tortüöz ve kalsifik damarlarda tubüler stentlerle geçiş zorluğu yaşanırsa

daha esnek ve düşük profilli sarmal (coil) stentler denenebilir ya da birden fazla kısa tubüler

stent kullanma yoluna gidilebilir (7). Aorta-osteal lezyonlarda elastik geri çekilmesi az,

radyal desteği kuvvetli olan delikli-tubüler ya da halka tasarımlı bir stent tercih edilmelidir.

Aynı zamanda bu stentin radyolojik görünürlüğünün iyi olması gereklidir ki stent ostiuma

doğru şekilde konumlandırılabilsin. Koroner-osteal lezyonlarda ince stratlı stentler

kullanılabilir fakat aortun elastik daralma etkisine daha fazla direnç göstermek için aorta-

osteal lezyonlarda kalın stratlı stentler yeğlenmelidir (27).

Şekil 8 : Halen kullanılmakta olan bazı stentlere ait temel özellikler (27)

Stent ÜreticiDeliverability

(uygulanabilirlik-lezyona erişim)

Scaffolding(damar

kavrayıcılığı- desteği)

Yan dal erişimi

Doğru konumlandırılabilme

Büyük damarlar

Küçük damarlar

AVE S670 Medtronic ++++ + +++ ++ ++ +

AVE S7 Medtronic ++++ +++ ++ ++ +++ +

Biodivysio Biocompatibles ++ ++++ + + ++ ++

BxVelocity/sonic Cordis, J&J +++ +++ ++ ++ +++ +

JoStent graft Jomed + ++++ Uygulanamaz ++++ +++ 0

Multilink Penta Guidant +++ +++ ++ ++ +++ +

NIR 7 ve 9 hücreMedinol, Boston Sci.

++ ++++ + + +++ +

NIR RoyalMedinol, Boston Sci.

+ ++++ + ++++ +++ +

ExpressBoston Scientific

+++ +++ ++ ++ +++ +

AVE S660Medtronic AVE

++++ + +++ ++ Uygulanamaz +

Biodvysio SV Biocompatibles +++ +++ + + Uygulanamaz ++

Multilink pixel Guidant ACS +++ +++ ++ + Uygulanamaz ++

Koroner anjiyoplasti sırasında yan dallara plak kayması vakaların % 6-13’ de görülür ve

işlem sonrası gelişen kardiyak enzim yüksekliğinin ve ST elevasyonsuz MI’ lerinin başta gelen

nedenlerindendir. Stent sonrası tıkanan (jailed) yan dalların çoğuna yeniden tel girerek dilate

etmek hatta stentlemek mümkündür (7). Bifurkasyon lezyonları girişimsel kardiyolojinin en

tartışmalı ve güncel konularından biridir. Bu lezyonlara yönelik pek çok stentleme tekniği

vardır ve bunların tümünün bu yazı kapsamında ele alınması mümkün değildir. Fakat T stent,

V stent, crushing, külot stent gibi bir dizi uygulamalar zaman zaman popüler olsa da güncel

uygulamada şu an en çok kabul gören yaklaşım mutlaka kissing balon ile tamamlanacak

provizyonel-T-stent implantasyonudur (38). Bifurkasyonlarda kullanılmak üzere tasarlanmış

özel stentler de var olmakla birlikte pratikte henüz yaygınlaşmamışlardır. Bu lezyonlarda

delikli-tubüler stentlerin çoğu kullanılabilse de seçilecek stentin yan dal erişimini

kolaylaştıracak şekilde açık hücreli bir yapısı olmasına ve doğru konumlandırabilmek için

radyolojik görünürlüğünün iyi olmasına dikkat edilmelidir. Ana koroner lezyonlarında

gerektiğinde (restenoz riskini azaltmak için) debulking uygulanmasından kaçınılmamalıdır.

Özellikle proksimal lezyonlarda ostiumun mutlaka kapatılmasına özen gösterilmelidir.

Kalsifik lezyonlarda ise yeterli lümen açıklığını sağlamak için geri çekilmesi (recoil) çok az

olan ama iyi radyal destek sağlayan bir delikli-tubuler stent kullanılmalıdır. Ama daha da

önemlisi lezyonun debulking ya da cutting balon gibi yöntemlerle iyi hazırlanması ve

gerektiğinde post-dilatasyondan kaçınılmaması gerekir (27). Kronik total oklüzyonlara

girişim komplikasyon riski yüksek ve ilgili özel teknikleri uygulayabilecek yeterli deneyim

gerektiren lezyonlardır. Plak yükü yoğun bu tip lezyonlarda plak prolapsusuna izin

vermeyecek iyi bir plak kapama özelliği olan kapalı hücre tasarımlı delikli-tubüler bir stent

seçilebilir. Küçük damar (< 3 mm) lezyonlarında ise sürülebilirliği ve esnekliği açısından

uygulaması kolay olan ve ince stratlı bir stent seçilmesi uygun olacaktır. Safen ven greftleri

ise genellikle trombüs yüklü ve geniş damarlar olduklarından kendi açılan stent kullanımına

20

en elverişli lezyonlardır. Bu amaçla safenler için özel tasarlanmış balonla açılan stentler

veya politetra floroetilen (PTFE) kaplı stentler de vardır (2). Ayrıca safen lezyonlarında

distal koruma cihazlarının kullanımı daha iyi klinik sonuçlar alınmasına yardımcı olacaktır.

Günümüzde çağdaş stent tasarımları, uygulama sistemleri ve mevcut antiagrean

tedavilerin eşliğinde stentlerle ilgili komplikasyonlar oldukça az olarak görülmektedir. Fakat

yine de aralarında fatal sonuçlara yol açabilecek bu nadir komplikasyonların bilinmesi ve

karşı karşıya kalındığında hazırlıklı olunması gerekir. Bu komplikasyonların başlıcaları şöyle

sıralanmaktadır (7) :

1. Trombotik ve hemorajik komplikasyonlar : çağdaş antiagregan tedavi rejimi ile daha

önce belirtildiği gibi stent trombozu ve kanama oranları günümüzde oldukça

azalmıştır. Ne var ki brakiterapi ve ilaç salınımlı stentlerle birlikte ortaya çıkan geç

akut tromboz olayları bu uygulamarın yapıldığı hastalarda olağandan daha uzun

süreli ikili antiagregan tedavi gerektirmektedir.

2. In stent restenoz : Stent uygulamalarının temel sorunu olduğu gibi aynı zamanda

çözüm arayışlarının getirisiyle girişimsel kardiyolojinin ilerlemesi açısından itici bir

güç olarak rol oynamaktadır.

3. Stent embolizasyonu : Palmaz Schatz tipi ilk stentlerde % 2.5 gibi yüksek olan bu

komplikasyon yeni kuşak çağdaş stentlerde nadiren görülebilmektedir.

4. Yetersiz stent açılımı : özellikle sıkı kalsifik lezyonlarda bu sorun daha fazla

yaşanmaktadır. Direkt stent implantasyonları düşük basınçla uygulanmışsa da yetersiz

açılım olabilir. Diğer bir nedeni ise balon rüptürüdür.

5. Koroner perforasyon ve perikardiyal tamponad : Günlük uygulamada % 0.1 oranında

görülme riski vardır. Tedavi seçenekleri arasında uzun süreli (perfüzyon) balon

şişirilmesi ya da greft stent implantasyonu yer almaktadır.

21

REFERANSLAR :

1. Lau KW, Johan A, Sigwart U and Hung JS. A stent is not just a stent: Stent

construction and design do matter in its clinical performance. Singapore Med J

2004;45:305-11

2. Carrozza JP and Baim DS. Coronary stenting. In: Grossman W, Baim DS (Ed’s).

Grossman's Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention, 6th ed. 637-666.

Lippincott Williams & Wilkins; Philadelphia 2000.

3. Balcon R, Beyar R, Chierchia S, et al. Working Group Report: Recommendations on

stent manufacture, implantation and utilization, Eur Heart J 1997;18:1536–1547

4. Rieu R, Barragan P, Garitey V, et al.assesment of the trackability, flexibility, and

conformability of coronary stents: A comparative analysis. Cathet Cardiovasc

Intervent 2003;59:496-503

5. Whittaker DR. and Fillinger MF. The engineering of endovascular stent technology: A

review. Vasc Endovasc Surg 2006;40:85-94

6. De Feyter PJ. and Foley D. Coronary stent implantation: a panacea for interventional

cardiologist? Eur Heart J 2000;21:1719-1726

7. Kutryk MJB and Serruys PW. Stents: The menu. In: Topol EJ (Ed). Textbook of

Interventional Cardiology. 3th ed. 533-586. W.B. Saunders Company. Philadelphia

1999

8. Holmes DR, Hirshfeld J, Faxon D, et al. ACC Expert Consensus Document on

Coronary Artery Stents. J Am Coll Cardiol 1998;32:1471-82

9. Serruys PW, Kutryk MJ and Ong AT. Coronary-artery stents. N Eng J Med

2006;354:483-95

22

10. Leon MB, Baim DS, Popma JJ, et al. A Clinical Trial Comparing Three

Antithrombotic - Drug Regimens After Coronary-Artery Stenting. N Eng J Med 1998;

339:1665-1671

11. Colombo A, Hall P, Nakamura S, et al. Intracoronary stenting without anticoagulation

accomplished with intravascular ultrasound guidance. Circulation 1995;91:1676-88

12. Babapulle MN and Eisenberg. Coated stents fort he prevention of restenosis: Part I

and Part II. Circulation 2002;106: 2734-2740 and 2859-2866

13. Sancaktar O ve Başarıcı İ. Restenozu önlemede tıbbi tedavi. Türkiye Klinikleri

Kardiyoloji Dergisi 2004;17(4):225-237

14. Kay IP, Wardeh AJ, Kozuma K, et al. Radioactive Stents Delay but Do Not Prevent

In-Stent Neointimal Hyperplasia. Circulation. 2001;103:14

15. R. Seabra-Gomes. Radioactive stents to reduce restenosis: time for an epitaph? Eur

Heart J 2001;22:621-623

16. Walter DH, Cejna M, Diaz-sandoval L, et al. Local gene transfer of phVEGF-2

plasmid by gene eluting stents: An alternative strategy for inhibition of restenosis.

Circulation 2004;110:36-45

17. Windecker S and Meier B. Intervention in coronary artery disease. Heart 2000;83:481-

90

18. Indolfi C, Pavia M and Angelillo IF. Drug eluting stents versus bare metal stents in

percutaneous coronary interventions (a meta-analysis). Am J Cardiol 2005;95:1146-52

19. Regar E, Sianos G and Serruys PW. Stent development and local drug delivery.

British Medical Bulletin 2001;59:227-48

20. Lowe R, Menown IBA, Nogareda G and Penn IM. Coronary stents: in these days of

climate change should all stents wear coats? Heart 2005;91(suppl III):iii20-iii23

23

21. Pache J, Kastrati A, Mehilli J, et al. Intracoronary stenting and angiographic results:

strut thickness effect on restenosis outcome (ISAR-STEREO-2) trial. J Am Coll

Cardiol. 2003;41:1283-8.

22. Colombo A and Karvouni E. Biodegradable stents: “Fulfilling the mission and

stepping away”. Circulation 2000;102:371-373

23. Erne P, Schier M and Resink TJ. The road to bioabsorbable stents: Reaching clinical

reality? Cardiovasc Intervent Radiol 2006;29:11-16

24. Tamai H, Igaki K, Kyo E, et al. Initial and 6-month results of biodegradable poly-l-

lactic acid coronary stents in humans. Circulation 2000;102:399-404

25. Heublein B, Rohde R, Kaese V, et al. Biocorrosion of magnesium alloys: a new

principle in cardiovascular implant technology? Heart 2003;89:651-656

26. Lally C, dolan F and Prendergast PJ. Cardiovascular stent design and vessel stres: a

finite element analysis. Journal of Biomechanics 2005;38:1574-1581

27. Colombo A, Stankovic G and Moses JW. Selection of coronary stents. J Am Coll

Cardiol 2002;40:1021-33

28. Fitzgerald PJ, Oshima A, Hayase M, et al. Final results of the Can Routine Ultrasound

Influence Stent Expansion (CRUISE) study. Circulation. 2000 ;102:523-30

29. Johansson B, Allared M, Borgencrantz B, et al. Standardized angiographically guided

over-dilatation of stents using high pressure technique optimize results without

increasing risks. J Invasive Cardiol. 2002;14:.221-6.

30. Brodie BR, Cooper C, Jones M, et al. Is adjunctive balloon postdilatation necessary

after coronary stent deployment? Final results from the POSTIT trial. Catheter

Cardiovasc Interv. 2003 Jun;59(2):184-92

24

31. Hoffmann R, Haager P, Mintz GS, et al. The impact of high pressure vs low pressure

stent implantation on intimal hyperplasia and follow-up lumen diamensions: Results

of a randomized trial. Eur Heart J 2001;22:2015-24

32. Kalpesh TV, Mishell JM, Yeghiazarians Y, et al. Determination of adequate stent

expansion: A comparison of QCA, IVUS and novel stent boost X-ray imaging. Am J

Cardiol 2005;96(suppl 7A):195H

33. Ökmen E ve Çam N. Direkt stent implantasyonu: Uygulanabilirliği, avantajları ve

dezavantajları. Anadolu Kardiyol Derg 2002;3:237-243

34. Laarman G, Muthusamy TS, Swart H, et al. Direct coronary stent implantation: safety,

feasibility, and predictors of success of the strategy of direct coronary stent

implantation. Catheter Cardiovasc Interv 2001;52:443-448

35. Triantis GS, Tolis VA and Michalis LK. Direct implantation of intracoronary stents.

Hellenic J Cardiol 2002;43:156-160

36. Miketic S, Carlsson J and Tebbe U. Clinical and angiographic outcome after

conventional angioplasty with optional stent implantation compared with direct

stenting without predilatation . Heart 2002;88:622-626

37. Dawkins KD, Chevalier B, Suttorp MJ, et al. Effectiveness of "direct" stenting without

balloon predilatation (from the Multilink Tetra Randomised European Direct Stent

Study [TRENDS]). Am J Cardiol. 2006;97:316-21

38. Lefevre T, Morice MC, Sengottuvel G, et al. Influence of technical strategies on the

outcome of coronary bifurcation stenting. Eurointervention 2006;1:31-37

25