Embed Size (px)
Citation preview
KARYA AKHIR
KORELASI GAMBARAN VARIASI ANATOMI ARTERI CEREBRAL SIRKULASI POSTERIOR DENGAN GEJALA NEUROLOGIS
PADA PASIEN CT ANGIOGRAPHY KEPALA
CORRELATION BETWEEN THE DESCRIPTION OF ANATOMICAL VARIATIONS OF POSTERIOR CIRCULATION CEREBRAL ARTERY
WITH NEUROLOGIC SYMPTOMS IN HEAD CT ANGIOGRAPHY PATIENTS
RAHMAWATI
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 (Sp.1) PROGRAM STUDI ILMU RADIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR 2017
KORELASI GAMBARAN VARIASI ANATOMI ARTERI CEREBRAL SIRKULASI POSTERIOR DENGAN GEJALA NEUROLOGIS
PADA PASIEN CT ANGIOGRAPHY KEPALA
Karya Akhir
Sebagai Salah Satu Syarat untuk Mencapai Gelar Dokter Spesialis-1
Program Studi Ilmu Radiologi
Disusun dan Diajukan oleh
RAHMAWATI
Kepada
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 (Sp.1) PROGRAM STUDI ILMU RADIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR 2017
PERNYATAAN KEASLIAN KARYA AKHIR
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Rahmawati
Nomor Mahasiswa : C112213103
Program Studi : Program Pendidikan Dokter Spesialis Terpadu
FK. UNHAS
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya akhir yang saya tulis ini benar-
benar merupakan hasil karya saya sendiri, bukan merupakan pengambilalihan
tulisan atau pemikiran orang lain. Apabila di kemudian hari terbukti atau dapat
dibuktikan bahwa sebagian atau keseluruhan karya akhir ini hasil karya orang lain,
saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan tersebut.
Makassar, 01 Oktober 2017
Yang menyatakan,
Rahmawati
i
KATA PENGANTAR
Bismillah, Alhamdulillah. Segala puji bagi Allah Subhanahu Wata‘ala atas
segala nikmat yang diberikan sehingga penulis dapat menyelesaikan karya akhir ini.
Penulis menyadari bahwa karya akhir ini belum sempurna sehingga dengan
segala kerendahan hati mengharapkan kritik, saran dan koreksi dari semua pihak.
Banyak kendala yang dihadapi dalam rangka penyusunan karya akhir ini, namun
berkat bantuan berbagai pihak maka karya akhir ini dapat juga selesai pada
waktunya. Dalam kesempatan ini, dengan ketulusan hati penulis menyampaikan
penghargaan dan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. dr. Nikmatia Latief, Sp.Rad (K) selaku Ketua Komisi Penasihat, pembimbing
utama dan guru kami, atas segala arahan dan bimbingan yang diberikan selama
kami menjalani pendidikan di Bagian Ilmu Radiologi dan bimbingan selama
penelitian hingga penyusunan dan penulisan karya akhir ini.
2. Prof. Dr. dr. Bachtiar Murtala, Sp.Rad (K) selaku Sekretaris Komisi Penasihat
sekaligus selaku Ketua Departemen Ilmu Radiologi FK Unhas periode 2017-
2021, pembimbing dan guru kami, atas segala arahan dan bimbingan yang
diberikan selama kami menjalani pendidikan di Bagian Ilmu Radiologi dan
bimbingan selama penelitian hingga penyusunan dan penulisan karya akhir ini
serta yang telah mengijinkan dan menerima saya sebagai peserta PPDS Ilmu
Radiologi FK Unhas periode Juli 2013.
3. Dr. dr. Burhanuddin Bahar, MS selaku Anggota Komisi Penasihat yang telah
mencurahkan segala ilmunya yang demikian sangat berharga kepada kami
ii
dalam bidang Metode Penelitian dan Statistik selama penyusunan tesis ini.
4. dr. Sri Asriyani, Sp.Rad (K),.M.Med.Ed selaku Anggota Komisi Penasihat
sekaligus selaku Ketua Program Studi Bagian Ilmu Radiologi FK Unhas, guru
kami, atas segala arahan, nasihat dan bimbingan yang telah diberikan selama
saya menjalani pendidikan di Bagian Ilmu Radiologi.
5. dr. Abdul Muis, Sp.Rad, selaku Anggota Komisi Penasihat, atas segala arahan
dan bimbingan yang diberikan selama penelitian hingga penyusunan dan
penulisan karya akhir ini.
Pada kesempatan ini pula saya ingin menyampaikan terima kasih dan
penghargaan saya kepada :
1. Rektor Universitas Hasanuddin, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas
Hasanuddin, Ketua TKP-PPDS FK Unhas, Ketua Konsentrasi PPDS Terpadu
FK Unhas dan Direktur Program Pascasarjana Universitas Hasanuddin yang
telah memberikan kesempatan kepada kami untuk mengikuti Program
Pendidikan Dokter Spesialis Terpadu di Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran
Universitas Hasanuddin Makassar.
2. Terima kasih dan hormat yang tak terhingga juga kami sampaikan kepada para
konsulen dan guru kami Prof. Dr. dr. Muhammad Ilyas, Sp.Rad (K), dr.
Nurlaily Idris, Sp.Rad (K), dr. Luthfy Attamimi, Sp.Rad., dr. Junus Baan,
Sp.Rad., dr. Mirna Muis, Sp.Rad., dr. Hasanuddin, Sp.Rad (K) Onk, dr.
Isqandar Mas’oud, Sp.Rad., dr. Dario Nelwan, Sp.Rad, dr. Rafika Rauf,
Sp.Rad, dr. Isdiana Kaelan, Sp.Rad., dr. Amir, Sp.Rad., dr. M. Abduh, Sp.Rad,
dr. Achmad Dara, Sp.Rad., dr. Sri Mulyati, Sp.Rad., dr. Erlin Syahril, Sp.Rad.,
iii
dr. Shofiyah Latief, Sp.Rad., serta seluruh pembimbing dan dosen luar biasa
dalam lingkup Bagian Radiologi FK-Unhas atas arahan dan bimbingan selama
saya menjalani pendidikan.
3. Mas Pur, Mas Eko, Edy, Ahmad, Imran beserta seluruh staf radiografer RS Dr.
Wahidin Sudirohusodo Makassar dan staf radiografer RS Unhas atas
bimbingan dan penjelasan di Workstation yang diberikan kepada kami selama
menjalani pendidikan dan penelitian di rumah sakit ini.
4. Ayahanda Dekan FK-Universitas Muslim Indonesia Prof. dr. H. Syarifudin
Wahid, Sp.PA (K), Sp.F, Ph.D beserta seluruh Wakil Dekan FK-UMI yang
telah memberikan izin dan bantuan selama masa pendidikan.
5. Kedua orang tua kami ayahanda Drs. Nuraeni Chalida dan ibunda Masna
Kaeda serta ibu mertua kami Bainem yang sangat kami cintai dan hormati yang
dengan tulus dan penuh kasih sayang senantiasa memberikan dukungan,
bantuan dan mendoakan kami.
6. Kepada suami tercinta, dr. Mochammad Erwin Rachman, M.Kes, Sp.S., atas
segala pengorbanan, pengertian, kesabaran, dorongan semangat, bimbingan
dan diskusi dalam penyelesaian karya akhir ini serta doa tulusnya yang
mengiringi perjalanan panjang saya dalam mengikuti pendidikan. Juga kepada
anak-anak kita terkasih Ibnu Hibban Errahman dan Ibnu Hayyan Errahman
yang telah menjadi penyemangat selama saya menjalani pendidikan.
7. Kepada saudara kami Rahmatullah, SE, Muhammad Alwi, ST, Rahmayani,
S.Pd dan Alkindi, SE serta segenap keluarga atas dukungan, bantuan dan
doanya.
iv
8. Teman-teman terbaik angkatan Juli 2013 serta seluruh teman PPDS Radiologi
lainnya yang telah memberikan bantuan, motivasi dan dukungan kepada kami
selama masa pendidikan dan penyelesaian tesis ini.
9. Kepada semua pihak yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu, yang telah
memberi bantuan baik moril maupun materiil secara langsung maupun tidak
langsung, saya ucapkan terima kasih.Melalui kesempatan ini pula
perkenankan permohonan maaf kami setulus- tulusnya atas kesalahan dan
kekhilafan yang kami lakukan selama masa pendidikan sampai selesainya tesis
ini.
Akhirnya saya berharap semoga karya akhir ini bermanfaat bagi kita semua
dan dapat memberikan sumbangan bagi perkembangan Ilmu Radiologi di masa
yang akan datang. Semoga Allah Subhanahu wata’ala senantiasa menyertai dan
memberkati setiap langkah pengabdian kita.
Makassar, 01 Oktober 2017
Rahmawati
v
vi
vii
DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL
HALAMAN PENGESAHAN
PERNYATAAN KEASLIAN KARYA AKHIR
KATA PENGANTAR
ABSTRAK
ABSTRACT
i
v
vi
DAFTAR ISI
DAFTAR SIMBOL DAN SINGKATAN
DAFTAR TABEL
DAFTAR GRAFIK DAN DIAGRAM
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
vii
x
xii
xiii
xiv
xv
BAB I. PENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang ........................................................................... 1
I.2 Rumusan Masalah ...................................................................... 3
I.3 Hipotesis Penelitian ................................................................... 3
I.4 Tujuan Penelitian ....................................................................... 3
I.5 Manfaat Penelitian ..................................................................... 4
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA
II.1 Embriogenesis ............................................................................... 5
II.2. Morfogenesis ............................................................................... 8
II.3. Angiogenesis ............................................................................... 13
II.4 Neuroanatomi Arteri Cerebral Sirkulasi Posterior....................... 16
II.5. Gambaran CT Angiography Kepala Arteri Cerebral Normal............................................................... 17
II.6. Sirkulasi Cerebral Posterior ....................................................... 17
II.6.1 Arteri Vertebralis ..................................................................... 18
II.6.2 Arteri Basilaris ......................................................................... 20
II.6.3 Arteri Cerebri Posterior ............................................................ 22
viii
II.6.4 Arteri Communicans Posterior ............................................... 24
II.7 Fisiologi Sirkulasi Cerebral ..................................................... 24
II.8 Arteri untuk daerah cerebri tertentu ......................................... 27
II.9 Variasi-Variasi Arteri Cerebral Sirkulasi Posterior ................. 27
A. Variasi morfologi ................................................................ 29
B. Variasi Jumlah ...................................................................... 31
C. Variasi Asal (Fetal Origin of PCA)) ..................................... 32
II.10 Tinjauan Teori Korelasi Gambaran Variasi Anatomi
Arteri Cerebral Sirkulasi Posterior
dengan Gejala Neurologis ............................................................ 33
II.11 Computed Tomography Scan ..................................................... 37
II.11.1 Maximum Intensity Projection (MIP) ................................. 38
II.11.2 Volume Rendering (VR) ..................................................... 39
BAB III. KERANGKA PENELITIAN
III.1. Kerangka Teori ........................................................................... 40
III.2 Kerangka Konsep ........................................................................ 41
BAB IV. METODE PENELITIAN
IV.1 Desain Penelitian ......................................................................... 42
IV.2 Tempat dan Waktu Penelitian ..................................................... 42
IV.3 Populasi Penelitian ...................................................................... 42
IV.4 Sampel dan Cara Pengambilan Sampel ....................................... 42
IV.5 Variabel Penelitian …..…………………………………………. 43
IV.6 Perkiraan Besar Sampel ..………………………………………. 43
IV.7 Kriteria Inklusi dan Eksklusi ...................................................... 44
IV.8. Definisi Operasional dan Kriteria Objektif ................................ 44
IV.9 Cara Kerja .................................................................................. 47
IV.10 Pengolahan dan Analisis Data .................................................... 49
IV.11 Izin Penelitian dan Ethical Clearance ....................................... 49
IV.12 Alur Penelitian ........................................................................... 50
BAB V. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
V.1 Hasil Penelitian.............................................................................. 51
ix
V.1.1 Karakteristik Subyek Penelitian ................................................ 51
V.1.2 Analisis Bivariat ........................................................................ 60
V.2 Pembahasan ................................................................................... 66
BAB VI. KESIMPULAN DAN SARAN
VI.1 Kesimpulan ................................................................................. 70
VI.2 Saran ............................................................................................ 70
DAFTAR PUSTAKA .................................................................................. 71
x
DAFTAR SIMBOL DAN SINGKATAN
％ : Persentase
n : Jumlah
< : Kurang Dari
> : Lebih Dari
≥ : Lebih Sama Dengan
p Value : Nilai Kemaknaan
r : kekuatan korelasi
CT : Computed Tomographic
CTA : Computed Tomographic Angiography
MRA : Magnetic Resonance Angiography
MDCT : Multidetector Computed Tomography
MSCT : multislice Computed Tomography
DSCT : Dual Source Computed Tomography
TCD : Trans Cranial Doppler
GE : General Electric
3D : 3 Dimensi
MIP : Maximum Intensity Projection
DSA : Digital Subtraction Angiography
VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor
ICA : Interna Carotid Artery
PCA : Posterior Cerebral Artery
P1 : Segmen 1 Arteri Cerebri Posterior
P2 : Segmen 2 Arteri Cerebri Posterior
P3 : Segmen 3 Arteri Cerebri Posterior
P4 : Segmen 4 Arteri Cerebri Posterior
MCA : Middle Cerebral Artery
PICA : Posterior Inferior Cerebellar Artery
AICA : Anterior Inferior Cerebellar Artery
SCA : Superior Cerebellar Artery
xi
PCOM : Posterior Communicans Artery
LNA : Longitudinal Neuronal Artery
SSP : Susunan Saraf Pusat
THH : Telangiektasis Herediter
CBF : Cerebral Blood Flow
MIP : Maximum Intensity Projection
VR : Volume Rendering
DICOM : Digital Imaging and Communiting in
Medicine
SOL : Space Occupying Lesion
ml : milliliter
KgBB : Kilogram Berat Badan
NaCl : Natrium Clorida
N.III : Nervus Oculomotorius
xii
DAFTAR TABEL
Hal
Tabel1. Karakteristik Umum Subyek Penelitian 52
Tabel 2. Deskripsi Variasi Morfologi 57
Tabel 3. Deskripsi Variasi Jumlah 59
Tabel 4. Deskripsi Variasi Asal 60
Tabel 5. Korelasi Gambaran Variasi Anatomi Arteri Cerebral Sirkulasi 61 Posterior dengan gejala neurologis pada Pasien CT Angiography Kepala.
Tabel 6. Korelasi Gambaran Variasi Anatomi Arteri Cerebral Sirkulasi 63 Posterior dengan Gejala Neurologis Sefalgia pada Pasien
CT Angiography Kepala.
Tabel 7. Korelasi Gambaran Variasi Anatomi Arteri Cerebral Sirkulasi 63 Posterior dengan Gejala Neurologis Vertigo pada Pasien CT Angiography Kepala.
Tabel 8. Korelasi Gambaran Variasi Anatomi Arteri Cerebral Sirkulasi 64 Posterior dengan Gejala Neurologis Hemiparesis pada Pasien CT Angiography Kepala.
Tabel 9. Korelasi Gambaran Variasi Anatomi Arteri Cerebral Sirkulasi 65 Posterior dengan Gejala Neurologis Paresis N.III pada Pasien
CT Angiography Kepala.
xiii
DAFTAR GRAFIK DAN DIAGRAM
Hal
Grafik 1. Distribusi sampel berdasarkan umur 53
Grafik 2. Distribusi sampel berdasarkan jenis kelamin 54
Grafik 3. Distribusi berdasarkan ada dan tanpa variasi anatomi 55 arteri cerebral sirkulasi posterior Grafik 4. Distribusi berdasarkan gejala neurologis 56
Diagram 1. Deskripsi Variasi Morfologi 58
Diagram 2. Deskripsi Variasi Jumlah 59
xiv
DAFTAR GAMBAR
Hal Gambar 1. Minggu 5. Tabung saraf tertanam dalam jaringan ikat 6
padat yang membentuk meningen primitif (A, B) yang
mengandung loop vascular
Gambar 2. Dalam pembentukan vascular primordial, ICA dapat 8
Dikenali Ke arah proximal, hindbrain diberi nutrisi
oleh 3 presegmental dan 1 intersegmental canal arteri.
Gambar 3. Minggu 5. Arteri neural longitudinal (LNA) memanjang 9
sepanjang kedua sisi otak belakang.
Gambar 4. Minggu 6. Bentuk meningen primitif plexus choroid. 10
Gambar 5. Minggu 7-8. Awal pembuluh darah arteri merespon 11
segmentasi otak menjadi telencephalon, diencephalon,
mesencephalon, metencephalon dan myelencephalon.
Gambar 6. Anatomi arteri cerebral sirkulasi posterior 16
Gambar 7. Anatomi Arteri Cerebral Sirkulasi Posterior dan sirkulus 16
Willisi (Muresan, Puiu dan Cucos, 2017)
Gambar 8. CT Angiography Kepala Normal 17
Gambar 9. (a) Hipoplasia arteri vertebralis dextra (b) Hipolasia 29
arteri vertebralis sinistra (Muresan, Puiu dan Cucos, 2017)
Gambar 10. (a) Fenestrasi arteri basilaris, (b) Fenestrasi arteri 31
vertebralis dextra
Gambar 11. Duplikasi arteri cerebellar superior 32
Gambar 12. Agenesis / aplasia segmen P1 bilateral (tanda panah). 32
Superior cerebellar artery
Gambar 13. Fetal origin of PCA sinistra 32
xv
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Rekomendasi Persetujuan Etik Penelitian
Lampiran 2. Form Persetujuan (Informed Concent Penelitian)
Lampiran 3. Form Kuesioner Penelitian
Lampiran 4. Data Sampel Penelitian
Lampiran 5. Curriculum Vitae
1
BAB I PENDAHULUAN
I.1. Latar Belakang Computed Tomoraphic (CT) angiography telah digunakan pada banyak
institusi dalam mengevaluasi sirkulasi cerebral yang penting dalam penelusuran
gejala neurologis yang berkaitan dengan gangguan cerebrovascular seperti sefalgia,
vertigo sentral, strok akut dan pendarahan subarachnoid. Variasi sirkulasi cerebral
baik pada sirkulasi anterior maupun sirkulasi cerebral posterior adalah biasa terjadi.
Ketika menilai CT angiogram sirkulasi cerebral, maka penting untuk mengetahui
gambaran variasi normal tersebut, prevalensinya, serta relevansi klinis, yang
sebagiannya dapat berisiko terbentuknya aneurisma.
Variasi arteri cerebral memiliki dampak klinik pada angka kejadian sefalgia,
vertigo sentral, strok iskemik dan pendarahan subarachnoid yang terkadang luput
dari perhatian pada pemeriksaan CT angiography kepala. Pengetahuan tentang
variasi anatomi dari sirkulasi cerebral posterior penting dalam penentuan area
iskemik sirkulasi posterior sebagai contoh infark pada daerah thalamus,
mesencephalon, pons, medulla oblongata dan cerebellum. Dapat juga membantu
dalam diagnosis penyebab sefalgia, berperan dalam intervensi endovascular serta
pembedahan fossa cranii posterior. Sarana pencitraan saat ini mengalami kemajuan
teknologi yang cepat seiring dengan perkembangan studi angiografi non-invasif,
hal ini akan mendorong peningkatan angka diagosis variasi anatomi pada populasi.
Penelusuran CT angiography kepala secara komprehensif yang melibatkan
review 3 dimensi (3D) dan gambar Maximum Intensity Projection (MIP) dari arteri
2
intra dan extracranial serta gambar axial skull base (melibatkan bone window)
memungkinkan identifikasi sebagaian besar abnormalitas dan varian normal.
Pengetahuan akan adanya variasi normal dan relevansi klinis seperti fenestrasi,
duplikasi, dan persistent fetal arteri berperan secara krusial dalam diagnosis, terapi
strok akut, pendarahan subarachnoid serta dalam perencanaan pembedahan.
Sebagai contoh, deteksi preoperasi pada persistent trigeminal arteri intrasellar atau
medial dapat membantu dokter bedah mencegah pendarahan potensial pada pasien
yang menjalani pembedahan transphenoidal pada kasus adenoma pituitary.
Walaupun Digital Subtraction Angiography (DSA) merupakan referensi
standar untuk mendeteksi anomali vascular intracranial, namun demikian
sensitivitas dan spesifisitas CT angiography telah dilaporkan begitu tinggi yakni
sekitar 81 – 90 %. Variasi anatomi arteri cerebral sirkulasi posterior sering
ditemukan pada populasi, oleh karena proses embriologi kompleks dari sirkulasi
intracranial.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui korelasi klinis variasi anatomi
arteri cerebral sirkulasi posterior dengan gejala neurologis yang berkaitan dengan
gangguan cerebrovascular pada pasien yang dilakukan pemeriksaan CT
angiography kepala. Penelitian sebelumnya terbatas pada variasi-variasi anatomi
dari arteri cerebral namun tidak mengkaji korelasi dengan gejala neurologis yang
dialami pasien.
I.2. Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian di atas maka dapat dirumuskan pertanyaan penelitian
sebagai berikut :
3
Bagaimanakah korelasi gambaran variasi anatomi arteri cerebral sirkulasi posterior
dengan gejala neurologis pada pasien yang dilakukan pemeriksaan CT
Angiography kepala ?
I.3. Hipotesis Penelitian
Berdasarkan rumusan masalah, maka dapat disimpulkan hipotesis penelitian
sebagai berikut :
Terdapat korelasi antara variasi anatomi arteri cerebral sirkulasi posterior dengan
gejala neurologis pada pasien yang dilakukan pemeriksaan CT Angiography
kepala.
I.4. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Mengetahui korelasi gambaran variasi anatomi arteri cerebral sirkulasi
posterior dengan gejala neurologis pada pasien yang dilakukan
pemeriksaan CT Angiography kepala.
2. Tujuan Khusus
a. Menentukan jenis variasi arteri cerebral sirkulasi posterior pada
pasien yang dilakukan pemeriksaan CT Angiography kepala
b. Menilai gejala klinis pada pasien dengan variasi anatomi arteri
cerebral sirkulasi posterior yang dilakukan pemeriksaan CT
Angiography kepala
c. Menentukan korelasi gambaran variasi anatomi arteri cerebral
sirkulasi posterior dengan gejala neurologis pada pasien yang
dilakukan pemeriksaan CT Angiography kepala.
4
I.5. Manfaat Penelitian
a. Memberikan informasi ilmiah terutama kepada radiologist dan klinisi
tentang variasi anatomi arteri cerebral sirkulasi posterior.
b. Mengetahui korelasi variasi anatomi arteri cerebral sirkulasi posterior
dengan relevansi klinis pasien yang dilakukan pemeriksaan CT
angiography kepala.
c. Dapat menjadikan CT Angiography kepala sebagai prosedur diagnostik
yang berguna secara akurat dan minimal invasif dalam mengevaluasi
variasi anatomi arteri cerebral sirkulasi posterior pada pasien dengan
gejala neurologis.
5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
Variasi anatomi arteri cerebral sirkulasi posterior sering ditemukan pada
populasi, karena embriologi kompleks dari sirkulasi intracranial. Variasi normal
terbanyak dari sirkulasi cerebral termasuk : fenestrasi dan duplikasi, persistent
primitive fetal arteri, hypoplasia dan aplasia segmen arteri (1). Namun demikian,
signifikansi klinis dari anomali tersebut sangatlah berbeda. Oleh karena itu,
terdapatnya fenestrasi dan duplikasi memiliki dampak klinis yang signifikan, sebab
anomali tersebut memberi kecenderungan untuk terbentuknya aneurisma (2).
Selanjutnya, pasien-pasien dengan fetal origin of posterior cerebral artery yang
disertai atherosclerosis arteri carotis jauh lebih berpotensi akan terjadinya iskemik
pada territori arteri cerebral posterior (3). Sebagai tambahan, meskipun mayoritas
variasi normal tersebut tidak memiliki dampak klinis utama, anggapan ini dapat
menambah perencanaan pembedahan serta dapat bermanfaat dalam mencegah
komplikasi selama penanganan endovascular. (Simon, Kenneth, dan Faulder, 2009)
II.1. Embriogenesis
Pembentukan pembuluh darah terjadi melalui dua mekanisme, yaitu :
1. Vaskulogenesis, yaitu mekanisme pembentukan pembuluh darah melalui
penyatuan angioblast.
2. Angiogenesis, yaitu mekanisme pertumbuhan pembuluh darah dari
pembuluh darah yang sudah ada.
Arteri-arteri cerebral berhubungan satu sama lain melalui susunan
pembuluh darah berbentuk seperti lingkaran di dasar otak yang dikenal sebagai
6
circulus Willisi (dari Thomas Willis, ahli anatomi dari abad ketujuh belas).
Interkoneksi ini memungkinkan kelanjutan perfusi jaringan otak bahkan jika salah
satu pembuluh darah besar mengalami stenosis atau oklusi. (Baehr dan Frotscher,
2005)
Pembuluh-pembuluh darah utama, termasuk aorta dorsalis dan vena
kardinalis, terbentuk melalui vaskulogenesis. Bagian lain dari sistem vascular
dibentuk melalui angiogenesis. Keseluruhan dari sistem ini melibatkan faktor
pertumbuhan endotel vascular (vascular endothelial growth factor, VEGF) dan
faktor pertumbuhan lainnya. (Sadler, 2009)
Gambar 1. Minggu 5. Tabung saraf tertanam dalam jaringan ikat padat
yang membentuk meningen primitif (A, B) yang mengandung loop vascular
Pada minggu ke-4, segera setelah penutupan tabung neural menjadi
tertanam di lapisan mesenkim padat yang membentuk meningens primitif.
Meningens primitif dari forebrain (lempeng neural anterior) dibentuk dari pial
neural (neural crest) segmen diencephalon posterior caudal dan mesencephalon.
Meningens primitif dari persarafan tulang belakang, hindbrain, midbrain, dan
7
diencephalon posterior dibentuk dari mesoderm somatik. Vaskulogenesis
memproduksi sistem organ pembuluh darah dan sel darah pertama; kemudian
meluas ke meningens primitif dan membentuk lengkung arteri-vena pertama.
(Sadler, 2009)
Sistem vascular terbentuk dari diferensiasi sel mesodermal lateral dan
posterior yang bermigrasi menuju kantung kuning telur dan membentuk kepulauan
darah atau agregasi hemangioblastik. Agregasi-agregasi ini berdiferensiasi menjadi
sel endothelial perifer dan sel hematopoietic sentral. Sel endothelial membentuk tali
vascular yang mengkanalisasi dan menjadi saling berhubungan dalam jaring-jaring
pleksular yang meluas ke embrio, membentuk sistem kardiovaskular, sistem organ
pertama dari embrio. Proses ini berlangsung di bawah kontrol faktor pertumbuhan
endothelial vascular (VEGF) dan reseptornya (VEGFR2). (Sadler, 2009)
Vaskulogenesis terus berlanjut ke arah cranial dan menginvasi meningens
primitive sehingga terbentuk jalinan vascular di sekitar sistem persarafan cephalic
primitif sentralis. Lumen vesikular dibentuk melalui vakuolisasi dari tali
endothelial (lumen intraselular sebenarnya). Endothelium vascular yang lebih
dalam, melapisi dinding tabung neural sehingga menjadi rata dan membentuk
kapiler. Lapisan vascular yang superficial membentuk kanal yang lebih besar dan
lebih kontinyu yang membentuk koneksi yang jelas dengan pasangan aorta dorsalis
dan vena cardinal yang pada akhirnya menjadi arteri da vena otak mayor. (Raybaud
dan Charles, 2010)
II.2. Morfogenesis (Raybaud dan Charles, 2010)
8
Padget mempelajari perkembangan dari arteri cerebralis menggunakan
metode rekonstruksi grafis 22 seksi embrio dari koleksi carneige dengan kisaran
usia antara 24 hingga 52 hari (4-43 mm). Berdasarkan evolusi dari sistem
kardiovaskular terutama arcus aorta dan pulmonar, Padget mengidentifikasi,
mendefinisikam, dan mengilustrasikan 7 langkah atau tahapan dari perkembangan
arteri otak dari bentuk awal yang tidak terdiferensiasi hingga bentuk dewasa yang
esensial.
1. Ditahap pertama, pasokan arteri carotis primitif forebrain dan juga hindbrain
melalui hubungan transien carotis-vertebrobasiler (4-5 mm), 28-29 hari
embrio). Arteri carotis interna telah dapat dikenali pada tahapan ini. Arteri
carotis interna menyuplai 3 vesikel yaitu forebrain, midbrain, dan hindbrain.
Perkembangan ke arah rostral ketika mencapai forebrain, terbagi menjadi
cabang olfactorius anterior (bakal arteri cerebralis anterior) yang melewati
vesikel dorsalis dan opticus, dan cabang posterior yang akhirnya berujung ke
plexus di sekitar midbrain tapi tidak mencapai hindbrain. Arteri carotis interna
di belakang kantung Rathke, hingga akhirnya membentuk segmen posterior
dari sirkulus Willisi.
Gambar 2. Dalam pembentukan vascular primordial, ICA dapat dikenali
9
Ke arah proximal, hindbrain diberi nutrisi oleh 3 presegmental dan 1
intersegmental canal arteri. Dua berasal dari aorta dorsalis yang berpasangan : arteri
hipoglosus di sepanjang persarafan hipoglosus dan arteri proatlantal
(intersegmental pertama arteri C1 cervicalis) bersama saraf cervical pertama.
Gambar 3. Minggu 5. Arteri neural longitudinal (LNA) memanjang sepanjang kedua sisi otak belakang.
Batang ini menyuplai arteri neural longitudinal bilateral ventralis yang
memberi nutrisi hindbrain di kedua sisi pada tahap ini. Batang ini kemudian
meregresi setelah arteri neural longitudinal bilateral bergabung di tengah dan
berhubungan di cranial dengan divisi caudal arteri carotis interna dan di caudal
dengan anastomosis paravertebralis longitudinal yang kemudian menjadi arteri
vertebralis. Kanal-kanal ini bertahan selama beberapa saat kira-kira 4-8 hari (untuk
arteri trigeminalis dan praatlantais) sebelum akhirnya menghilang di tahap ketiga.
Pada beberapa kasus yang tidak biasa, hal ini dapat terus bertahan dan berfungsi
sebagai variasi anatomis/malformasi secara klinis.
2. Pada tahap kedua , terbentuk arteri communicans posterior (5-6 mm, embrio
29 hari). Divisi caudal dari arteri carotis interna meluas ke arah caudal dan
bergabung dengan arteri neural longitudinal bilateral sehingga membentuk
10
arteri communicans posterior sejati. Akibatnya, arteri trigeminalis menyusut
pada asalnya di carotis, demikian juga dengan arteri hipoglosal. Arteri neural
longitudinalis cenderung untuk bergabung ke tengah dan membentuk arteri
basilaris. Pada tahapan ini, mereka masih sangat bergantung dengan arteri
proatlantal (intersegmental pertama) untuk pasokan ke caudal
3. Pada tahap ketiga, arteri forebrain sudah dapat dikenali ; arteri basilaris dan
vertebralis telah selesai (7-12 mm, hari ke 32). Di dalam jalinan primitif batang
dari arteri cerebral anterior berkembang ke arah rostral di sekitar leher dari
vesikel hemisfer yang sedang bertumbuh, dan tangkai awal dari arteri cerebral
medialis meluas ke arah lateralnya.
Gambar 4. Minggu 6. Bentuk meningen primitif plexus choroid.
Di belakang leher dari hemisfer yang sedang berkembang, arteri choroidalis
anterior primitif mengarah ke diencephalon, yang saat ini merupakan cabang
terbesar dari arteri carotis interna. Arteri carotis interna juga membentuk arteri
ophthalmicus dorsalis primitif. Ke arah caudal, dari caudal arteri communicans
11
posterior timbul 2 cabang dorsalis, 1 arteri choroidalis posterior ke arah
diencephalon dan 1 arteri mesencephalic menuju midbrain.
Arteri basilaris lebih lanjut lagi berevolusi oleh difusi ke tengah dari arteri
neuralis longitudinalis; arteri trigeminalis masih dapat ditemukan pada tahap ini,
namun biasanya sudah berubah. Arteri vertebralis saat ini berubah menjadi
anastomosis paravertebralis longitudinal antara arteri cervicalis intersegmental C7
hingga C1.
4. Pada tahap ke -4, bentuk yang matang menjadi lebih jelas (12-14 mm, hari ke
35). Divisi anterior dari arteri carotis interna sekarang sudah membentuk
cabang-cabang pleksiform yang dapat jelas dikenali : arteri cerebri anterior
dengan cabang medial yang mendekati garis tengah untuk membentuk arteri
communicans anterior, arteri cerebral media awal, cabang ophthalmicus
primitif dorsalis dan ventralis, arteri choroidalis anterior, arteri choroidalis
posterior dan arteri mesencephalic. Arteri basilaris dan arteri vertebralis
Gambar5.Minggu7-8.Awalpembuluhdaraharterimeresponsegmentasiotakmenjaditelencephalon,diencephalon,mesencephalon,metencephalondanmyelencephalon.
12
menunjukkan perkembangan yang lebih lanjut dan cabang rhombencephalic
awal dapat dikenali.
5. Pada tahap ke 5, dimana dapat dikenali tahapan choroideus, bentuk dewasa
menjadi lebih jelas (16 – 18 mm, hari ke 40). Klosovskii menekankan peran
plexus choroideus dalam mendukung jaringan otak awal. Selama minggu ke 5
hingga 7, proyeksi dari meningens primitif ini berkembang menjadi ventrikel
keempat, ketiga, dan lateral. Karena mereka menjadi sangat aktif jika dilihat
dari sisi metabolik, mereka menginduksi pembagi yang jelas dari penghantar
arteri-arterinya : di anterior ada arteri cerebri anterior, arteri choroidalis
anterior di inferior, dan arteri choroidalis posterior di posterior.
6. Pada tahapan ke 6 (20 – 24 mm, hari ke 44) dan tahapan ke 7 (40 mm, hari ke
52), bentukan dewasa telah diperlengkapi oleh sirkulus Willisi. Pleksiform
arteri communicans anterior yang telah komplit membentuk sebuah cabang ke
corpus callosum anterior. Arteri intracerebral, yang saat ini merupakan arteri
Heubner juga telah nampak, dari arah arteri cerebri anterior menuju striatum
medial. Arteri cerebri media juga telah berkembang sepenuhnya. Cabang
dorsalis dari arteri mesencephalic meluas sepanjang hemisfer cerebral yang
telah meluas dari dorsalis meningens ke inferior dan media-posterior,
membentuk area kortikal dari arteri cerebralis posterior. Sebagai tambahan area
baru mesencephalic-arteri cerebri posterior ini tidak disuplai lagi oleh arteri
carotis interna namun oleh arteri vertebralis dan arteri basilaris : hemisfer otak
yang sekarang telah besar mengambil sejumlah besar pasokan dari
vertebrobasilar. Selain dari arteri cerebellaris superior anterior, arteri cerebralis
13
inferior dan posterior juga lebih nampak di plexus yang masih diselimuti
hindbrain caudalis.
Sebagai kesimpulan, sistem arteri di otak berevolusi dalam dan dari jaringan
vascular yang awalnya belum terdiferensiasi, selalu beradaptasi terhadap kondisi
metabolik di sekelilingnya untuk dapat memperluas jaringan saraf. Awalnya arteri
carotis interna menyuplai makanan untuk fore dan mid brain melalui divisi terminal
anterior dan posterior, sedangkan hindbrain disuplai oleh cabang presegmental /
intersegmental dari arteri carotis interna dan aorta : cabang sementara ini meregresi
seiring perkembangan arteri communicans posterior dan arteri vertebralis.
Disepanjang permukaan otak, kanal arteri berdiferensiasi, dimana pada tahap awal
berhubungan dengan zona pertumbuhan (leher) dari vesikel hemisfer cerebralis dan
berdiferensiasi dari pleksus choroideus : arteri cerebri anterior di anterior, arteri
choroidalis anterior di posterior ; bersamaan dengan arteri choroidalis posterior,
mereka kemudian bersama-sama menyuplai tela choroidea prosencephalic. Arteri
cerebral media timbul sebagai cabang lateral dari arteri cerebral anterior, bersamaan
dengan cabang parenkim nonchoroidal dari arteri cerebral anterior, arteri choroidea
anterior, dan arteri cerebri posterior ketika vascular intraparenkimal intrinsik
berkembang di periode embrionik akhir dan fetal awal.
II.3. Angiogenesis (Raybaud dan Charles, 2010)
Angiogenesis adalah suatu proses dimana pembuluh darah terbentuk
melalui pembentukan dari pembuluh darah-pembuluh darah yang telah ada. Pada
otak, hal ini terjadi dari lapisan permukaan kapiler dari jalinan vascular
leptomeningeal. Lapisan endothelial dari kapiler membentuk tunas yang mendekati
14
lamina basalis eksterna dan glia marginal dari korteks, yang kemudian berkembang
menjadi sejumlah filopodia yang berpenetrasi ke jaringan otak. Sel tip memulai
progresi, di depan untaian sel stalk yang memproliferasi dan membentuk lumen
vaskular sambil mendorong sel tip ke depan. Pembuluh-pembuluh darah yang
berdekatan membentuk koneksi berbentuk horizontal di zona germinal sehingga
aliran darah masuk (arterial) dan keluar (vena) terbentuk. Konsentrasi oksigen jelas
merupakan regulator yang poten dari angiogenesis. Dari segi genetik, VEGF-A
(faktor pertumbuhan epitelial vaskular) adalah yang paling berperan dalam proses
angigenesis melalui reseptor VEGFR-2 dan koreseptornya Neuropilin-1 ; VEGF-A
banyak ditemukan pada awalnya di zona subventrikular baru kemudian di neuron
lempeng kortikal, kemudian setelah perombakan vaskular selesai, baru di sel glia.
VEGFR-2 ditemukan di sel endotelial dari pleksus perineural dan di tunas kapiler.
Jalur sinyal DII4/Notch kemudian meregulasi jumlah / densitas pembuluh darah di
parenkim sama seperti jalur sinyal Slit2/Robo4 : keduanya mencegah sel endotelial
stalk dari akuisisi fenotipe sel tip. Integrin adalah reseptor sel adhesi yang terlibat
dalam interaksi sel ke sel dan sel ke matriks ; mereka membantu mengatur
angiogenesis dengan jalan mempertahankan komunikasi sel endotelial dengan
neuroepitelium. Wnt7A dan Wnt7b juga sangat penting dalam pengaturan
angiogenesis susunan saraf pusat (SSP) dan keberadaannya dibutuhkan oleh
neuroepitelium selama proses angiogenesis. Setelah migrasi ke SSP, pembuluh
darah membutuhkan maturasi, perombakan dan pemangkasan, bersamaan dengan
pengerahan sel otot polos pembuluh darah (VSMC) : termasuk di dalamnya jalur
Pdgfb/Pdgfrβ. Jalur sinyal TGFβ penting dalam proliferasi dan diferensiasi sel
15
endotelial dan pengerahan VSMC ; ini mencakup endoglin dan alk 1, yang
mutasinya dapat menyebabkan telangiektasis herediter (THH). Jalur penting yang
terakhir dalam angiogenesis SSP adalah jalur sinyal angiopoietin. (Raybaud dan
Charles, 2010)
Vaskularitas intrinsik berkembang dari ventral (gangglionik) ke dorsal
(pallial) dan di zona germinal jauh sebelum adanya korteks. Dari segi morfologi,
sel endotelial berproliferasi, mengkanalisasi, mendekati dan berhubungan dengan
saluran dengan lingkungan sekitar sehingga terbentuk lengkung arterivena ke dalam
matriks germinal dalam dahulu baru kemudian di korteks : percabangan awal tidak
muncul pada lapisan kortikal hingga usia minggu ke 20. Pada tahapan awal,
pembuluh darah tidak terdiferensiasi, fungsi arteri vena ditentukan oleh arah dari
aliran darah. Namun bentuk vaskular menjadi lebih terperinci sejalan dengan
peningkatan ketebalan mantel serebral dan kompleksitas, sejalan dengan
multiplikasi dari koneksi arteri-vena berkaliber kecil sehingga menjadi kapiler yang
sebenarnya (< 2 sel darah merah) dan kemudian membesar (hingga 10 sel darah
merah) hingga menjadi arteri dan vena yang sejati. Hanya di zona germinalis,
kapiler primitif sinusoid tetap tidak terdiferensiasi hingga zona germinalis hilang
sesuai waktunya. Karena perforator berasal dari permukaan untuk menyuplai
lapisan yang paling aktif di zona ventrikular dalam, semua perfortor arterial bersifat
trancerebral. (Baehr dan Frotscher, 2005)
16
II.4. Neuroanatomi Arteri Cerebral Sirkulasi Posterior
Gambar7.AnatomiArteriCerebralSirkulasiPosteriordansirkulus
Willisi(Muresan,PuiudanCucos,2017)
Gambar 6. Anatomi arteri cerebral sirkulasi posterior
17
II.5. Gambaran CT Angiography Kepala Arteri Cerebral Normal
II.6. Sirkulasi Cerebral Posterior
Pada dasarnya ada empat pembuluh darah besar yang menyuplai otak yaitu :
arteri carotis interna kanan dan kiri serta arteri vertebralis kanan dan kiri. Struktur
di fossa cranii media terutama disuplai oleh arteri carotis interna (sirkulasi anterior),
sedangkan struktur di fossa cranii posterior disuplai oleh arteri vertebralis kanan
dan kiri (sirkulasi posterior). Semua arteri yang menyuplai otak saling berhubungan
secara anastomosis di dasar otak melalui sirkulus arteriosus Willisi. (Muresan, Puiu
dan Cucos, 2017)
Arteri vertebral menembus dura pada level skull base dan memasuki fossa
posterior. Cabang besar dari arteri vertebral adalah arteri cerebellar posteroinferior.
Gambar8.CT Angiography Kepala Normal
18
Lalu, arteri vertebral menyatu pada arteri basilar yang muncul ke arteri cerebellar
anterior inferior yang secara tipikal terdapat pada pertengahan arteri basilar. Ujung
percabangan dari arteri basilar yakni pembuluh darah berpasangan : arteri cerebri
posterior dan arteri cerebellar superior. Arteri communicating posterior
menghubungkan sirkulasi anterior dan posterior, menghubungkan arteri carotis
communis dan arteri cerebri posterior, kemudian membentuk sirkulus Willis. (Snell
dan Richard, 2010)
Sirkulus Willisi terletak di dalam ruang subarachnoidea, fossa
interpeduncularis di basis cranii. Circulus ini dibentuk oleh anastomosis antara
kedua cabang arteri carotis interna dan kedua arteri vertebralis. Arteri communicans
anterior, ateri cerebri anterior, arteri communicans posterior, arteri cerebri posterior
dan arteri basilaris adalah arteri-arteri yang ikut membentuk circulus ini. (Muresan,
Puiu dan Cucos, 2017)
II.6.1 Arteri Vertebralis
Arteri vertebralis berasal dari arteri subclavia masing-masing sisi dan sering
memiliki kaliber yang berbeda pada kedua sisi. Arteri vertebralis sinistra jarang
berasal langsung dari arcus aorta. Arteri vertebralis berjalan naik di leher dalam
canal tulang yang dibentuk oleh foramina transversa vertebra cervicalis yang
dimasuki oleh arteri tersebut pada setinggi C6 (tidak melewati foramen transversum
C7). Setinggi atlas (C1), arteri ini menempati sulcus arteriae vertebralis di
permukaan atas arcus posterior C1. Pembuluh ini kemudian berjalan ke arah ventral
diantara oksiput dan atlas dan melewati membran atlantooccipitalis. Pembuluh ini
biasanya menembus duramater setinggi foramen magnum. (Youssef et all, 2014)
19
Diruang subarachnoid, arteri vertebralis melengkung ke arah ventral dan
cranial mengelilingi batang otak, kemudian bergabung dengan arteri vertebralis
kontralateral di depan bagian caudal pons untuk membentuk arteri basilaris.
Cabang-cabang pars cranialis : (Baehr dan Frotscher, 2005)
1. Rami meningei adalah cabang kecil-kecil dan memperdarahi tulang serta dura
di fossa cranii posterior.
2. Arteria spinalis posterior dapat berasal dari arteri inferior posterior cerebelli
(PICA). Arteri ini berjalan turun pada permukaan posterior medulla spinalis
dekat radices posterior nervi spinalis. Cabang-cabang ini diperkuat oleh arteria
radicularis yang masuk canalis vertebralis melalui foramen intervertebralis.
3. Arteri spinalis anterior dibentuk dari cabang masing-masing arteri vertebralis
dekat bagian akhirnya. Sebagai arteri tunggal, arteri spinalis anterior berjalan
turun pada permukaan anterior medulla oblongata dan medulla spinalis serta
terbenam di dalam piamater di sepanjang fissura mediana anterior. Arteri ini
akan diperkuat oleh arteri radicularis yang masuk canalis vertebralis melalui
foramina intervertebralia.
4. Arteri inferior posterior cerebelli (PICA) merupakan cabang terbesar arteri
vertebralis. Tempat berasalnya PICA adalah tepat di distal lokasi masuknya
arteri vertebralis ke ruang subarachnoid berjalan tidak teratur di anatara
medulla oblongata dan cerebellum. Arteri ini memperdarahi permukaan
inferior vermis, nuclei centrales cerebelli, dan permukaan bawah hemispher
cerebelli; serta memperdarahi medulla oblongata dan plexus choroideus
ventriculi quarti.
20
5. Arteri medullaris merupakan cabang-cabang yang sangat kecil yang
didistribusikan ke medulla oblongata.
Struktur di fossa cranii posterior diperdarahi oleh arteri vertebralis. Arteri
vertebralis merupakan cabang pertama dari bagian arteri subclavia, arteri tersebut
naik ke dalam leher melalui enam foramen processus transversus vertebra
cervicalis. Arteri ini masuk ke cranium melalui foramen magnum dan menembus
duramater dan arachoid mater untuk masuk ke dalam spatium subarachnoideum.
Selanjutnya, arteri berjalan ke atas, depan, dan medial terhadap medulla oblongata.
Pada pinggir bawah pons, arteri vertebralis membentuk arteri basilaris.
II.6.2. Arteri Basilaris (Baehr dan Frotscher, 2005)
Arteri basilaris terbentuk dari gabungan kedua arteri vertebralis, berjalan ke
atas di dalam sulcus pada permukaan anterior pons. Pada pinggir atas pons, arteri
ini bercabang menjadi dua arteri cerebri posterior.
Arteri basilaris naik ke dalam suatu sulcus pada permukaan anterior pons.
Arteri ini memberi cabang ke cerebellum, pons, dan medulla oblongata. Arteri
basilaris akhirnya terbagi menjadi dua arteri cerebri posterior. Di setiap sisi, arteri
cerebri posterior melengkung ke arah lateral dan belakang di sekeliling
mesencephalon, kemudian bergabung dengan ramus communicans posterior
arteriae carotidis internae. Cabang-cabang kortikal memperdarahi permukaan
inferolateral dan medial lobus temporalis dan medial lobus occipitalis. Dengan
demikian, arteri cerebri posterior memperdarahi korteks visual. Cabang-cabang
sentral menembus substansi otak dan memperdarahi bagian-bagian thalamus dan
nucleus lentiformis, serta mesencephalon, glandula pinealis, dan corpus
21
geniculatum mediale. Ramus choroideus masuk ke dalam cornu inferius lateralis
dan memperdarahi plexus choroideus. Arteri ini juga memperdarahi plexus
choroideus ventriculi tertii.
Cabang-cabang :
1. Arteria pontis adalah pembuluh-pembuluh kecil yang masuk ke dalam
substansi pons.
2. Arteria labyrinthi merupakan arteri yang panjang dan sempit yanng menyertai
nervus facialis dan nervus vestibulocochlearis masuk ke dalam meatus
acusticus internus dan memperdarahi telinga dalam. Arteri ini sering berasal
dari arteri inferior anterior cerebelli.
3. Arteri inferior anterior cerebelli (AICA) berjalan ke arah posterior dan lateral
untuk memperdarahi bagian anterior daninferior cerebellum. Beberapa cabang
berjalan ke pons dan bagian atas medulla oblongata.
4. Arteria superior cerebelli berasal di dekat bagian terminal arteri basilaris.
Arteri ini berkelok-kelok di sekitar pedunculus cerebri dan permukaan superior
cerebellum. Arteri cerebellaris superior juga memperdarahi pons, glandula
pinealis dan velum medullare superior.
5. Arteri cerebri posterior melengkung ke arah lateral dan belakang di sekeliling
mesencephalon, kemudian bergabung dengan ramus communicans posterior
arteriae caroditis internae. Cabang-cabang kortikal memperdarahi permukaan
inferolateral dan medial lobus temporalis serta medial lobus occipitalis.
Dengan demikian arteria cerebri posterior memperdarahi korteks visual.
Cabang-cabang senral menembus substansi otak dan memperdarahi bagian-
22
bagian thalamus dan nucleus lentiformis serta mesencephalon, glandula
pinealis dan corpus geniculatum mediale. Ramus choroideus masuk ke dalam
cornu inferior lateralis dan memperdarahi plexus choroideus.
II.6.3. Arteri Cerebri Posterior (Lestiono, 1998)
Arteri ini memperdarahi lobus occipitalis dan sebagian lobus parietalis.
Arteri ini untuk area visual otak.
Segmentasi Dari Arteri Cerebri Posterior Subdivisi umum yang digunakan untuk pembuluh darah termasuk
pembagiannya menjadi segmen P1 dari bifurcatio arteri basilar untuk berhubungan
dengan arteri communicans posterior (PCOM), segmen P2 dari arteri PCOM pada
bagian posterior otak tengah, segmen P3 dari bagian posterior otak tengah ke celah
calcarine, dan segmen P4 yang menggambarkan cabang terminal dari PCA distal
pada bagian anterior dari celah calcarine.
a. Segmen P1
Segmen P1 menyuplai cabang perforantes ke batang otak. Disebut
thalamoperforators posterior untuk membedakannya dari thalamoperforators
anterior, yang timbul dari arteri PCOM. Perforator langsung menyuplai thalamus,
batang otak, dan capsula interna. Arteri circumflexa pendek dan panjang menyuplai
thalamus dan otak tengah.
b. Segmen P2
Segmen P2 dimulai di persimpangan arteri PCOM dan perjalanan di seluruh
aspek lateral otak tengah. Perforator langsung menyuplai thalamus, capsula interna
dan canalis opticus. Cabang tersebut termasuk artei choroidal posteromedial, yang
menyuplai otak tengah, kelenjar pineal, thalamus, dan corpus geniculatum medial.
23
Sedangkan arteri choroidal posterolateral menyuplai plexus choroid, thalamus,
corpus geniculatum, forniks, cerebral peduncle, corpus callosum, tegmentum, dan
kortex occipital temporal. Arteri hipocampal mungkin ada.
Arteri temporalis inferior membentuk anastomosis dengan cabang arteri
temporalis anterior dari ACM. Arteri parietooccipital muncul sebagai pembuluh
tunggal dari segmen P2 lebih umum daripada segmen P3. Arteri ini menyuplai
wilayah parasagital posterior, cuneus, precuneus, dan gyrus occipital lateral.
c. Segmen P3
Segmen P3 memanjang dari tectum bagian anteior dari fissura calcarine. PCA
membagi menjadi 2 cabang terminal yaitu arteri calcarine dan arteri
parietooccipital.
d. Segmen P4
Segmen P4 dimulai pada batas anterior dari fissura calcarine dan termasuk
salah satu dari 2 cabang terminal utama PCA, arteri calcarine. Cabang utama
terminal lain dari PCA yaitu arteri parietooccipital dan sering muncul dari segmen
P2 atau P3. Arteri splenial muncul dari arteri parieto-occipital di sebagain besar
individu dan biasanya beranastomose dengan arteri pericallosal.
II.6.4. Arteri Communicans Posterior (Tubbs, 2011)
Arteri communicans posterior berjalan ke belakang untuk bergabung
dengan arteri cerebri posterior. Arteri communicans posterior berakhir ketika
bergabung dengan segmen proksimal arteri cerebri posterior sekitar 10 mm di
lateral ujung arteri basilaris. Arteri communicans posterior membentuk cabang
24
perforantes yang halus ke tuber sinereum, corpus mamilare, nucleus rostralis
thalami, subthalamus, dan sebagian capsula interna.
Hubungan anastomosis antara arteri cerebri anterior dengan arteri cerebri
posterior dihubungkan melalui arteri communicans posterior, yaitu pembuluh darah
kecil yang berasal dari arteri carotis interna dekat dengan cabang terminalnya.
Arteri communicans posterior berjalan ke arah posterior di atas nervus
oculomotorius untuk bergabung dengan arteri cerebri posterior sehingga ikut
membentuk circulus Willisi. Arteri communicans posterior bergabung dengan arteri
cerebri posterior sekitar 10 mm di distal basilar tip.
II.7. Fisiologi Sirkulasi Cerebral
Dalam keadaan fisiologik jumlah darah yang mengalir ke otak (CBF =
Cerebral Blood Flow) ialah 50 – 60 ml per 100 gram jaringan otak per menit. Jadi
jumlah darah untuk seluruh otak, yang kira-kira beratnya antara 1200 – 1400 gram,
adalah 700 – 840 ml per menit. Dari jumlah darah itu, satu pertiganya disalurkan
melalui tip arteri carotis interna dan satu pertiga tersisanya disalurkan melalui
saluran vertebrobasilar. 5 aliran darah yang menuju ke otak harus membawa
oksigen, glukosa, dan nutrient lain ke jaringan saraf dan mengangkut
karbondioksida, asam laktat, dan hasil metabolisme lainnya. (Youssef et all, 2014)
Otak menerima aliran darah arteri dari dua buah arteri carotis interna dan
arteri vertebralis. Masing-masing aliran pada setiap sisi akan bergabung di arteri
communicans posterior, tekanan di tempat kedua arteria tersebut sama sehingga
aliran tersebut tidak tercampur. Akan tetapi, jika terjadi sumbatan pada arteri carotis
interna atau arteri vertebralis, darah mengalir ke depan atau ke belakang melalui
25
tempat ini untuk mengompensasi kekurangan aliran darah. Sirkulus arterial ini juga
memungkinkan darah mengalir menyilang ke sisi kontralateral, seperti yang terlihat
ketika arteri carotis interna atau arteri vertebralis pada satu sisi tersumbat. Selain
itu, diketahui bahwa aliran darah dari arteri vertebralis tetap terpisah dan terletak
pada sisi yang sama dengan lumen arteri basilaris, serta tidak bercampur. (Snell dan
Richard, 2010)
Walaupun arteri cerebri saling beranastomosis satu dengan yang lain di
circulus Willisi serta melalui cabang-cabangnya pada permukaan hemispher
cerebri, namun begitu pembuluh ini masuk ke dalam jaringan otak, tidak terjadi
anastomosis lagi. (Snell dan Richard, 2010)
Faktor terpenting untuk memacu darah mengalir ke dalam otak adalah
tekanan darah arteri. Faktor ini dihambat oleh beberapa faktor, seperti peningatan
tekanan intracranial, peningkatan viskositas darah, dan penyempitan diameter
vascular. Aliran darah tetap konstan walaupun terdapat perubahan tekanan darah
sistemik. Autoregulasi sirkulasi ini dilakukan dengan mengurangi resistensi
pembuluh darah cerebrum sebagai kompensasi jika tekanan arterial menurun, dan
meningkatkan resistensi vascular jika tekanan arterial meningkat. Sudah pasti,
autoregulasi ini tidak dapat mempertahankan aliran darah yang cukup jika tekanan
darah arteri menurun sampai ke tingkat yang sangat rendah. (Snell dan Richard,
2010)
Penurunan tekanan darah sistemik sampai 50 mmHg masih dapat berlalu
tanpa menimbulkan gangguan sirkulasi cerebral. Tetapi jika tekanan darah sistemik
turun sampai di bawah 50 mmHg, autoregulasi cerebral itu tidak mampu lagi
26
memelihara CBF yang normal. Untuk orang-orang sehat, tekanan perfusi sebesar
50 mmHg itu merupakan ambang kritis. (Simon, Kenneth dan Faulder, 2009)
Sebanding dengan autoregulasi terhadap tekanan darah sistemik menurun,
adalah autoregulasi terhadap tekanan darah sistemik yang melonjak. Batas atas
yang masih dapat ditanggulangi autoregulasi ialah 200 mmHg sistolik dan 110-120
mmHg diastolik. Jika tekanan darah sistemik lebih tinggi dari batas atas tersebut,
maka autoregulasi yang mengadakan vasokonstriksi dapat berlalu secara ekstrim,
sehingga menimbulkan vasospasme. (Simon, Kenneth dan Faulder, 2009)
Autoregulasi tersebut bersifat regional. Jika suatu daerah otak iskemik maka
tekanan intraluminal di wilayah itu lebih rendah daripada di daerah sehat yang
berdampingan, sehingga darah akan mengalir dari tekanan intraluminal tinggi ke
wilayah tekanan intraluminal rendah. Dengan demikian iskemia regional itu dapat
terkompensasi. Autoregulasi yang dikelola oleh tekanan intraluminal ini beerja
secara bebas, tetapi saling membantu reaksi yang diciptakan oleh faktor-faktor
biokimiawi yang terdapat di otak secara regional. Faktor-faktor tersebut
menyangkut pengelolaan CBF regional agar kebutuhan metabolik regional dapat
terpenuhi. (Simon, Kenneth dan Faulder, 2009)
Diameter pembuluh darah cerebrum merupakan faktor utama resistensi
cerebrovascular. Untuk saat ini, diketahui bahwa pembuluh-pembuluh ini
dipersarafi oleh serabut-serabut saraf pascaganglionik simpatis yang memberikan
respon terhadap norepinefrin. Tampaknya, serabut-serabut ini hanya sedikit atau
tidak berperan dalam mengatut resistensi cerebrovascular pada orang normal.
Vasodilator yang paling kuat yang mempengaruhi pembuluh darah otak adalah
27
peningkatan konsentrasi karbondioksida atau ion hydrogen; penurunan konsentrasi
oksigen juga menimbulkan vasodilatasi. Sebagai contoh, konsumsi oksigen dan
glukosa dalam korteks visual lobus occipitalis akan meningkat saat memperhatikan
sebuah objek. Keadaan ini mengakibatkan peningkatan konsentrasi karbondioksida
dan ion hydrogen setempat, serta menimbulkan peningnkatan aliran darah setempat.
(Muresan, Puiu dan Cucos, 2017)
II.8. Arteri untuk Daerah Cerebri Tertentu (Snell dan Richard, 2010)
• Corpus striatum dan capsula interna terutama mendapat darah dari rami
centrales striatae medialis dan lateralis arteria cerebri media. Cabang-cabang
central arteri cerebri anterior
• Thalamus terutama mendapat darah dari cabang-cabang arteri communicans
posterior, arteri basilaris dan arteri cerebri posterior.
• Mesencephalon diperdarahi oleh arteri cerebri posterior, arteri superior
cerebelli dan arteri basilaris
• Pons diperdarahi oleh arteri basilaris dan arteri anterior inferior dan superior
cerebelli.
• Medulla oblongata diperdarahi oleh arteri vertebralis, arteri spinalis anterior
dan posterior, arteri inferior posterior cerebelli dan arteri basilaris.
• Cerebellum diperdarahi oleh arteri cerebelli superior, inferior anterior cerebelli
dan inferior posterior cerebelli.
Circulus Arteriosus Cerebri (Tubbs, 2011)
Circulus arteriosus cerebri atau yang sering disebut sebagai circulus
arteriosus Willisi (circle of Willis) secara kasar merupakan lingkaran pembuluh
28
darah berbentuk pentagon pada permukaan ventral otak. Circulus tersebut
merupakan anastomosis penting pada basis cranii antara empat arteri (dua arteri
carotis interna dan dua arteri vertebralis) yang memperdarahi otak. Circulus
arteriosus terbentuk secara sekuensial dengan arah dari anterior ke posterior oleh :
« Arteri communicans anterior.
« Arteri cerebri anterior.
« Arteri carotis interna.
« Arteri communicans posterior.
« Arteri cerebri posterior.
II.9. Variasi-Variasi Arteri Cerebral Sirkulasi Posterior (Stankovic, Kovac,
Nikolic et all, 2013)
Variasi-variasi pembuluh darah yang membentuk circulus arteriosus cerebri
sering terjadi. Arteri communicans posterior tidak ada pada beberapa orang, pada
yang lain terdapat dua arteri communicans anterior. Pada sekitar 1 dari 3 rang, satu
arteri cerebri posterior merupakan cabang utama arteri carotis interna. Satu arteri
cerebri anterior sering kecil pada bagian proximal perjalanannya, arteri
communicans anterior lebih besar daripada yang biasa.
Sirkulasi cerebral secara garis besar terbagi atas dua yaitu sirkulasi posterior
dan sirkulasi anterior. Variasi dan anomali tentang sirkulasi cerebral dapat
diklasifikasikan sebagai berikut : (Muresan, Puiu dan Cucos, 2017)
a. Variasi morfologi
• Hipoplasia
• Fenestrasi
29
b. Variasi jumlah
• Duplikasi
• Aplasia
c. Variasi asal
• Fetal origin of PCA
A. Variasi Morfologi
- Hipoplasia arteri vertebral
Gambar 9. (a) Hipoplasia arteri vertebralis dextra (b) Hipolasia arteri vertebralis sinistra
(Muresan, Puiu dan Cucos, 2017)
Asimetri kongenital dari arteri vertebralis relatif sering ditemukan pada
populasi, dengan dominansi arteri vertebral kiri yang terdapat pada sekitar 50%
populasi dan ukuran yang arteri vertebralis yang sama hanya terdapat pada sekitar
25% kasus. Variasi anatomis arteri vertebra rata-rata dari yang sedikit asimetris
pada hipoplasia berat salah satu arteri vertebralis. Salah satu pertimbangan dari
hipoplasia arteri vertebral manakala diameter pembuluh darah tersebut tidak lebih
dari 2 mm. Jika hipoplasia tersebut kongenital, diameter pembuluh darah secara
30
proporsional berkurang di seluruh panjang arteri, dan foramen transversum, yang
mempengaruhi ukuran sagital arteri vertebralis, dan berkurang dengan diameter
yang sesuai. (Muresan, Puiu dan Cucos, 2017)
Terdapat beberapa kasus dimana hipoplastik arteri vertebraliss berakhir
sebagai PICA (gambar 4), suatu variasi yang jarang terjadi, hanya sekitar 1 % dari
populasi. Pada kasus seperti ini, tidak terdapat koneksi antara arteri vertebralis,
akibatnya, kompresi atau oklusi dari slah satu pembukuh darah ini dapat
meningkatkan iskemik cerebelli atau iskemik medulla lateral. Meski demikian
anomali vaskuler dengan implikasi klinis, signifikansinya belum pernah dilaporkan
pada studi CT ataupun MR angiography.
Selanjutnya, gambaran variasi hipoplasia tersebut berhubungan secara klinik,
oleh karena hipoplasia arteri vertebrobasiler sebaiknya dipertimbangkan berpotensi
sebagai penyebab iskemi cerebral pada dewasa muda.
• Fenestrasi
Fenestrasi didefinisikan sebagai duplikasi sebagian atau lengkap dari bagian
pembuluh darah, umumnya pada lapisan adventisia. Hal ini dapat berbeda bentuk,
mulai dari bagian kecil jaringan vaskuler yang terbagi kedalam dua lumen, menjadi
suatu duplikasi nyata dari bagian pembuluh darah yang terkena.
31
Fenestrasi arteri pada sirkulasi cerebral lebih sering ditemukan pada
vertebrobasilar kompleks dibanding sirkulasi anterior.
B. Variasi Jumlah (Muresan, Puiu dan Cucos, 2017)
a. Duplikasi
Duplikasi didefinisikan sebagai terbagi duanya pembuluh darah pada
asalnya dan tidak menyatu di distal nya. Duplikasi arteri cerebral salah satu
sisi paling banyak terjadi pada arteri communicating anterior, disusul oleh
arteri cerebri media. Duplikasi pada segmen posterior sirkulasi cerebral
adalah temuan yang jarang.
Gambar10.(a)Fenestrasiarteribasilaris,(b)Fenestrasiarterivertebralisdextra
Gambar10.(a)Fenestrasiarteribasilaris,(b)Fenestrasiarterivertebralisdextra
32
b. Agenesis / aplasia
c. Variasi Asal ; fetal origin of PCA
Gambar11.Duplikasiarteri
cerebellarsuperior
Gambar12.Agenesis/aplasiasegmenP1bilateral(tandapanah).Superiorcerebellarartery(kepalapanah)
Gambar13.FetaloriginofPCAsinistra
Gambar12.Agenesis/aplasiasegmenP1bilateral(tandapanah).Superiorcerebellarartery(kepalapanah)
33
II.10. Tinjauan Teori Korelasi Gambaran Variasi Anatomi Arteri Cerebral Sirkulasi Posteror dengan Gejala Neurologis
Penyakit cerebrovascular merupakan penyakit utama pada saat ini dengan
tingginya rasio angka kematian. Sirkulasi posterior dari otak yang terdiri dari sistem
vertebrobasilar, menunjukkan tingginya insiden anomali dalam bentuk hipoplasia,
fenestrasi dan bentuk asimetris dari pembuluh darah sirkulasi posterior, yang akan
memicu terjadinya insufisiensi vertebrobasilar dan strok iskemik. (Iqbal S, 2013
dan Voljevica, Kulenovic, 2005)
Variasi umum yang banyak terjadi pada sirkulasi posterior adalah hipoplasia
arteri vertebrobasilar, fenestrasi arteri basilar, dan asimetrical arteri vertebralis.
Peranan dari anomali tersebut telah didiskusikan menjadi faktor risiko terjadinya
strok sirkulasi posterior. (Veysel, Bilal, et all, 2013)
Hipoplasia arteri vertebralis mendorong terjadinya faktor resiko untuk
kejadian iskemia sirkulasi posterior. Sistem vertebrobasilar terdiri dari bagian
pembuluh darah intracranial meliputi arteri vertebralis, arteri basilaris, dan cabang-
cabang lainnya. Sistem arterial berespon secara konstan menjaga suplai nutrisi dan
oksigen ke otak tetap terjaga, beberapa gangguan dari sistem tersebut seringkali
menimbulkan konsekuensi terjadinya potensial katastropik. Kejadian iskemik,
perdarahan, dan kelainan struktur pembuluh darah berhubungan dengan penyakit
cerebrovaskular merupakan kondisi patologi utama dari sistem arteri serebral.
(Kolja, 2014, Horia, et all, 2015, Usha, 2014)
34
Variasi anatomi sirkulus Willisi dihubungkan dengan perubahan volume
aliran darah vascular intracranial dan aliran darah otak regional. Sirkulus Willisi
menyuplai aliran collateral yang mempertahankan perfusi otak tetap terjaga. (Chico
dan Patrick, 2011)
Perubahan morfologi normal dari sirkulus Willisi menyebabkan timbunya
gejala-gejala gangguan serebrovaskular, meliputi aneurisma, infark dan anomali
pembuluh darah. (Iqbal S, 2013)
Hipoplasia arteri vertebral merupakan faktor independen terhadap turunnya
aliran darah bagian posteror. Arteri vertebrobasilar berupa hipolasia sugestif
mendorong terjadinya hipoperfusi regional dan kompleks neurovascular sehingga
berkonsekuensi pada angka kejadian migrain dan angka kejadian neuritis
vestibular. (Yu Ming, Lung dan Hung, 2012)
Pada iskemik dibedakan dua daerah, yakni core (infark) penumbra. Daerah
yang infark dan penumbra mempunyai karakteristik kematian sel yang berbeda
yakni nekrosis dan apoptosis. Proses kerusakan awal pada stroke iskemik dimulai
oleh adanya deplesi energi setempat pada inti daerah infark otak, akibat penurunan
kadar oksigen dan glukosa secara drastis. Dalam keadaan iskemik, pompa ion tidak
akan bekerja karena pompa ini tergantung pada aktivitas metabolisme sel, yakni
energi dan oksigen. Akibatnya terjadi akumulasi intraseluler ion Na+ dan Cl- disertai
oleh masuknya H2O. Hal ini akan menyebabkan edema sel, baik neuron maupun
glia. Mekanisme edema akibat iskemik bisa diklasifikasikan atas edema sitotoksik
dan edema vasogenik. Keadaan ini bisa tejadi dalam jangka waktu singkat, sekitar
5 menit setelah terjadinya iskemik. Jaringan yang edema sitotoksik ini bisa ditolong
35
melalui tindakan dini terhadap reperfusi dan terapi sitoprotektif. (Lovrencic et all,
1998 dan Stehbens, 1986)
Metabolisme glukosa anaerob dapat muncul akibat dari iskemik. Akibat dari
metabolisme ini adalah asidosis laktat yang akan memperburuk kondisi sel yang
masih hidup. Penelitian pada hewan percobaan membuktikan bahwa kadar glukosa
pre-iskemik akan mempengaruhi berat ringannya asidosis laktat, dan bahwa dengan
peningkatan kadar glukosa darah pada iskemik justru akan mengakibatkan
perburukan tanda-tanda klinik. Sementara reduksi energi tinggi akibat iskemik akan
mempengaruhi pompa ion. Fenomena yang menarik dari hewan percobaan ini
adalah bahwa kehabisan energi tidak berkorelasi secara langsung dengan kerusakan
sel. Ini membuktikan bahwa pada awalnya, pengaruh konsentrasi ion dan pompa
ion sangat berperan dalam menentukan ireversibilitas kerusakan sel. (Stehbens,
1986)
Proses patologi pada sistem pembuluh darah otak ini dapat berupa
penyumbatan lumen pembuluh darah oleh trombosis atau emboli, pecahnya dinding
pembuluh darah, perubahan permeabilitas dinding pembuluh darah dan perubahan
viskositas maupun kualitas darah sendiri. Perubahan dinding pembuluh darah serta
komponen lainnya dapat bersifat primer karena kelainan kongenital maupun
degeneratif, atau sekunder akibat proses lain, seperti peradangan arteriosklerosis,
hipertensi dan diabetes mellitus. (Stehbens, 1986)
Proses primer yang terjadi mungkin tidak menimbulkan gejala (silent) dan
akan muncul secara klinis jika aliran darah ke otak (cerebral blood flow /CBF) turun
sampai ke tingkat melampaui batas toleransi jaringan otak, yang disebut ambang
36
aktivitas fungsi otak (threshold of brain functional activity). Keadaan ini
menyebabkan sindrom klinik yang disebut stroke. Gejala klinik stroke tergantung
lokalisasi daerah yang mengalami iskemik ataupun perdarahan. (Iqbal S, 2013, Yu
Ming dan Hung, 2012 )
Iskemik otak dapat bersifat fokal atau global. Terdapat perbedaan etiologi
keduanya. Pada iskemik global, aliran otak secara keseluruhan menurun akibat
tekanan perfusi (syok ireversible karena henti jantung, perdarahan sistemik yang
masif, fibrilasi atrial berat dll). Sedangkan iskemik fokal terjadi akibat menurunnya
tekanan perfusi otak karena ada sumbatan atau pecahnya salah satu pembuluh darah
otak yang berakibat lumen pembuluh darah yang terkena akan tertutup sebagian
atau seluruhnya.Tertutupnya lumen pembuluh darah oleh karena iskemik fokal,
disebabkan antara lain : (Iqbal S, 2013, Yu Ming dan Hung, 2012 )
Perubahan patologi pada dinding arteri pembuluh darah otak meniimbulkan
trombusis. Adanya trombusis ini, diawali oleh proses arteriosklerosis di tempat
tersebut. Pada arteriole dapat terjadi vaskulitis atau lipohialinosis yang akan
menyebabkan stroke iskemik berupa infark lakunar.
§ Perubahan akibat proses hemodinamik dimana tekanan perfusi sangat menurun
karena sumbatan di bagian proksimal pembuluh arteri seperti sumbatan arteri
karotis atau vertebro-basilar.
§ Perubahan yang terjadi akibat dari perubahan sifat sel darah, misalnya: anemia
sickle-cell, leukemia akut, polisitemia, hemoglobinopati dan
makroglobulinemia.
37
§ Tersumbatnya pembuluh akibat emboli daerah proksimal misalnya: trombosis
arteri– arteri, emboli jantung, dan lain-lain.
Sebagai akibat dari penutupan aliran darah ke bagian otak tertentu, maka
terjadi serangkaian proses patologik pada daerah iskemi. Perubahan ini dimulai di
tingkat seluler, berupa perubahan fungsi dan struktural sel yang diikuti kerusakan
pada fungsi utama serta integritas fisik dari susunan sel, selanjutnya akan berakhir
dengan kematian neuron. (Usha, 2014 dan Stehbens, 1986))
II.11. Computed Tomography Scan (CT Scan)
Computed Tomography (CT) adalah teknologi yang menggunakan
compute-prosessed X-ray untuk menghasilkan gambar tomographik atau virtual
slice/section dari organ-organ spesifik yang diinginkan sehingga memudahkan
pengguna untuk melihat ke dalam tanpa harus mengiris tubuh untuk melihat organ
tersebut. (Bruening dan Flohr, 2003)
Pada tahun 1989, spiral CT diperkenalkan pertama kali dan merupakan
generasi kedua mesin CT dan pada tahun 1998 seluruh produsen CT
memperkenalkan MDCT atau dikenal juga multislice/multisection/multichannel
computed tomography (MSCT) yang menawarkan akuisisi gambar 4 irisan
perrotasi. Setelah itu hampir dua dekade alat ini berkembang pesat dengan
kemampuan irisan lebih banyak (spatial resolution) dan waktu yang semakin
singkat (temporal resolution). (Bruening dan Flohr, 2003)
Dibanding dengan single-slice CT, MDCT dapat merekonstruksi gambar
dengan bermacam ketebalan irisan pada saat dilakukan scanning badan, juga
MDCT Scanner mempunyai kecepatan tinggi dalam melakukan scan (330-350
38
milliseconds), area scan luas dan irisan yang tipis serta temporal resolution yang
tinggi sangat berguna untuk vascular dan cardiac scanning, penggunaan optimal
bolus injeksi kontras media dan juga pada pasien yang tidak kooperatif, sesak dan
anak-anak (tidak memakai sedasi atau sedasi dosis minimal). (Cody dan Mahesh,
2007)
MDCT dengan kemampuan scan yang luas sangat membantu dalam
pemeriksaan vascular dengan area yang luas seperti pada kepala, thorax, abdomen
dan pelvis untuk evaluasi aneurisma aorta atau diseksi. Dengan cakupan luas dan
data scanning yang disertai voxel “isotropic” sangat membantu dalam akuisisi
gambar multiplanar rekonstruksi dan Volume Rendering. Sebagai tambahan dengan
konfigurasi detektor luas menggunakan cone-shape X-ray (teknik cone beam
rekonstruksi yang dipakai MDCT) dibanding single slice CT scanner. Teknik cone
beam rekonstruksi ini berguna untuk mengurangi efek artifak. (Cody dan Mahesh,
2007)
Waktu yang diperlukan untuk akuisisi gambar tergantung pada jumlah
detektor, kecepatan rotasi dari gantry, panjang volume obyek diperiksa dan table
movement speed. (Goldman, 2008)
II.11.1 Maximum Intensity Projection (MIP)
MIP merupakan metode 3 dimensional processing dari data volumetric
vascular dari CT Scan. Pada MIP, dilakukan rekonstruksi section data volum,
menghasilkan beberapa tipe MIP sperti thin-thick slab MIP atau curved MIP
menggunakan data voxel dengan gambaran kualitas yang bagus pada pembuluh
darah seperti pada pemeriksaan DSA, namun terbatas dan memiliki sensitivitas
39
rendah dalam menilai adanya kalsifikasi dengan adanya kontras di lumen pembuluh
darah. MIP banyak digunakan sebagai pilihan optimal dalam semua situasi
pemindaian namun terbatas dalam kasus adanya vessel turtosity dan fase arterial
yang tidak optimal. (Cody dan Mahesh, 2007)
II.11.2 Volume Rendering (VR)
VR adalah metode yang digunakan untuk post prosessing data untuk
memperlihatkan beberapa level opasitas (transparansi) dan variasi warna pada
struktur organ tertentu. VR menggunakan kemampuan software komputer dalam
mengolah data algoritma, menghasilkan gambar 3 dimensi berkualitas tinggi dari
struktur pembuluh darah dan hubungannya dengan organ maupun struktur
sekitarnya. Beberapa kemampuan ini tidak dimiliki oleh metode MIP. (Goldman,
2008, Cody dan Mahesh, 2007)
