Komunitas - Runjati - Survey Kebidanan Komunitas

DEPARTEMEN KESEHATAN RIBALAI PELATIHAN KESEHATANSALAMAN MAGELANG

SURVEY KESEHATAN MASYARAKAT( KEBIDANAN KOMUNITAS )

Identitas Respoden Identitas RespondenNama Kepala KeluargaNomor rumah (sensus)RT / RWDusunDesaKecamatan

Nama RespondenStatus RespondenTanggal SurveyNama PelaksanaSupervisorTanda tangan pelaksana

I. KEPENDUDUKANDaftar nama anggota keluarga yang tinggal, berdasarkan lamanya tinggal (selama satu tahun)

No Nama KK & anggota keluarga L/P Umur Hubungan terhadap KK Pendidikan Pekerjaan

a. Apakah ada anggota keluarga yang pindah dalam satu tahun ini ? = Ya / Tidakb. Bila Ya / Tidak, sebutkan : ........... orangc. Apakah ada anggota keluarga baru dalam satu tahun ini ? = Ya / Tidak d. Bila Ya / Tidak, sebutkan : ........... orang

II. STATUS KESEHATAN

A. Kesakitan1. Daftar nama anggota keluarga yang sakit selama satu bulan yang lalu.

No N a m a Keluhan / penyakit

PengobatanTidak

berobat Kel / kader Dukun / sinche

Praktek medis Puskesmas / RS

Keterangan : Jenis penyakit termasuk jiwa, kurang gizi dan kecacatan.2. Memiliki Kartu Sehat / JPS-BK : a. Ya b. Tidak

B. KematianDaftar anggota keluarga yang meninggal dalam periode satu tahun yang lalu.

No N a m a Umur Pengobatan Sebab kematian

Keterangan : Apabila yang meninggal bayi, maka ukuran waktu meninggal adalah hari.

III. UPAYA PELAYANAN KESEHATAN

A. Kesehatan Ibu dan Anak1. Kehamilan.

Form Survey Kesehatan Masyarakat/Kebidanan Komunitas

1

a. Nama anggota keluarga yang hamil : G: P: A:b. Kehamilan ke : I, II, III, IV atau sebutkan :c. Umur kehamilan : 1-3 bl, 4-6 bl, 7-8 bl atau >9 bl.d. Periksa kehamilan : - bila Ya, di :…………… frekuensi : a. kurang dari 4 x selama kehamilan b. lebih dari 4 x selama kehamilan

- bila Tidak, sebut alasannya :e. Ibu hamil immunisasi TT : - bila Ya, di :………. frekuensi :…….kalif. Kembangkan informasi lain :

1. Pemberian tablet Fe a). 30 tablet b). 60 tablet c). 90 tablet2. Ukuran Lila ……………………………………..3. Memperoleh PMT Bumil : Ya / Tidak4. Mendapatkan vitamin A : Ya / Tidak5. Memiliki Buku KIA/KMS Bumil : Ya / Tidak6. Pengetahuan breastcare ante natal : a. baik b.cukup c.kurang

g. Ikut Tabulin : a. Ya b. Tidakh. Masalah Kehamilan/Riwayat Obstetri saat Ini :

Kel FR No Masalah / Faktor resiko SKOR Tribulan

Skor awal ibu hamil I II III IVI

II

III

1 Terlalu muda hamil 1<16 th 22 Terlalu tua hamil 1 > 35 th, Lambat hamil, kawin > 24 th 43 Terlalu lama hamil lagi ( >10 th) 44 Terlalu cepat hamil lagi ( < 2th) 45 Terlalu banyak anak, 4 / lebih 46 Terlalu tua umur > 35 th 47 Terlalu pendek < 145 cm 48 Pernah gagal kehamilan 49 Pernah melahirkan dengan 4

a. Tarikan tang / vakum 4b. Uri dirogoh 4c. doberi infus /Tranfusi 4

10 Pernah operasi Sesar 811 Penyakit pada ibu hamil 4

a. kurang darah b. malaria 4c. TBC d. Payah Jantung 4e. Kencing Manis / diabetes 4f. penyakit menular Seksual 4

12 Bengkak pada muka /tungkai dan tekanan darah tinggi 413 Hamil kembar 2 atau lebih 414 Hamil kembar air ( Hydramnion) 415 Bayi mati dalam kandungan 416 Kehamilan lebih Bulan 417 Letak sungsang 818 Letak lintang 819 Pendarahan dalam kehamilan ini 820 Preeklamsi berat / kejang kejang 8


2

JUMLAH SKOR2. Persalinan (umur bayi maksimal 11 bulan 29 hari).

a. Nama ibu yang bersalin :…………..b. Tanggal persalinan :…………………c. Nama bayi (sesuai urutan keluarga) :…………….d. Jenis kelamin :……………..e. Yang menolong persalinan (pilih salah satu) :

1. Dukun bayi tidak terlatih.2. Dukun bayi sedang dilatih.3. Dukun bayi terlatih.4. Paramedis / tenaga kesehatan lain.5. Bidan6. Dokter

f. Tempat persalinan : Rumah sakit/Puskesmas/Polimndes/BP swasta/Rumahg. Jarak kelahiran dengan kakaknya :…………. (dalam bulan).

h. Ibu mengalami keguguran : - bila Ya, usia kehamilan : …… , ditolong oleh :………… - Tidak.

i. Apakah bayi sudah diperiksa kesehatannya ?- Bila Ya, dimana :………….frekuensi :……… kali- Tidak

3. IBU NIFAS a. Adakah Ibu Nifas : Ya / Tidak b. Post partum hari ke :…………….. c. PPV : CU : TFU : d. Adakah masalah laktasi : Ya / Tidak e. Pengetahuan Ibu tentang laktasi : Baik / kurang baik f. Apakah melakukan pemeriksaan Ibu nifas : Ya / Tidak g. Pemeriksaan Bufas di : 1). dokter 2). Bidan 3).Tenaga Yankes 4). Puskesmas/RS. 4. IBU MENETEKI a. Ada / Tidak b. Usia bayi yang diteteki - 0 – 4 bulan - >4 – 12 bulan - >1 – 2 tahun - lebih 2 tahun c. Pengetahuan Ibu tentang cara meneteki yang benar : 1). mengetahui 2). tidak mengetahui d. Frequensi meneteki bayinya : 1). terpancang waktu 2). Setiap saat e. Periksa Ibu meneteki : 1). Dokter 2). Bidan 3). Puskesmas 4). Lain-lain f. Apakah memperoleh PMT buteki : Ya / Tidak g. Apakah memperoleh Fe buteki : Ya / Tidak5. BAYI DAN BALITA a. NEONATAL

1). Umur : a . 0 - 7 hari b. > 7 – 28 hari 2). Riwayat kelahiran :

a). Lahir spontan (menangis keras/tidak menangis)b). Dengan bantuan alatc). Operasi/ SC

3). Berat Badan Lahir : ............ Gram B B Seakarang : .......... Gram4). Imunisasi yang diperoleh :

a). BCG : Ya / Tidakb). Hepatitis B : Ya / Tidak

5). Lepasnya tali Pusat : 1 ( satu ) Minggu/lebih 1 ( satu ) Minggu6). Perawatan tali Pusat :

a). dengan Alkohol / tidak dengan Alkoholb). dengan Bethadin / tidak dengan Bethadin

7). Makanan Pokok :a). ASI saja b). PASIc). Lain – lain


3

b. BAYI ( 0 s/d 11 bulan 29 hari )1). Umur Bayi : < 4 bulan / > 4 Bulan2). BB Sekaranf : BB lahir3). LILA : ............... Cm 4). Kunjungan ke Pos Yandu : Rutin Kadang – Kadang5). Frekuensi Kunjungan : ............... kali

6). Pemeriksaan Tumbang : ya / Tidak, Bila iya di : a). Pos Yandu b). Bidan c). Puskesmas / RS d). Dokter

7). Frekuensi Pemeriksaan : a). 1 x / Bulan b). 2 Bulan se kali c). Lebih dari 2 bulan

8). Memiliki buku KIA / KMS : Ya / Tidak9). Makanan Bayi : a). ASI saja b). ASI + makanan Tambahan c). PASI + makanan Tambahan

10). Imunisasi : Lengkap / Tidak Lengkap a). BCG b). DPT I – II – III c). Polio I – II – III d). Campak e). Hepatitis

11). Pemantauan Perkembangan ( sesuai buku KIA )a). Normal b). Tidak normal

12). Keadaan Kesehatan Saat ini : Sakit / Sehat13). Riwayat Kesehatan : 1 ( satu ) bulan terakhir

a). ISPA b). Diare c). Kulit d). Lain – lain, sebutkan.....................c. anak BALITA ( 1 s/d 4 tahun 11 bula 29 hari ) 1). Jumlah balita yang ada dalam keluarga : ....................anak2). Umur balita : ....................anak3). BB : Kilo gram TB : Cm4). Jumlah Balita yang ditimbang bulan ini 5). Apakah Balita masih minum ASI : Ya / Tidak

Jika tidak apakah penggantinya : .............................Bila telah disapih pada usia berapa : .......................

6). Chek Status gizi anak pada KMS (melihat berat badan anak)a). Baik (BB di atas garis titik-titik) :.................anak

b). Kurang (BB antara garis titik2 dengan garis merah) : ................anakc). Buruk (BB di bawah garis merah) : ................anak

7). Umur berapa balita tersebut disapih (apabila ada anak/balita yang sudah disapih) : ....................anak8). Keadaan Gizi :…………….9). Tanda yang menunjukkan gizi kurang : 1.Mata (…..) 2. Kulit (….) 3. Rambut (…..)

10). Pola makan : Teratur / Tidak Teratur11). Jenis makanan yang diberikan : ………………………………………………………. a). Nasi (…) b). Sayur ( ….. ) c). Lauk Proten Hewani (……)/Lauk Protein Nabati (…..)12). Kebiasaan jajan : a). Sering b). Kadang – kadanf c). Tidak pernah13). Perkembangan :

a). 12 – 18 bulan : minum sendiri dari gelas tanpa tumpahb). 18 – 24 bulan : Mencoret –coret dengan alat Tulisc). 2 - 3 tahun : Berdiri dengan 1 ( satu ) kaki tanpa berpegangan, melepas pakaian sendirid). 3 - 4 tahun : mengenal dan menyebutkan paling sedikit 1 ( satu ) warna e). 4 - 5 tahun : Mencuci : dan mengeringkan tangan tanpa bantuan

14). Riwayat Kesehatan : 1 ( satu ) bulan terakhira). ISPA b). Diare c). Kulit d). Lain – lain, sebutkan.......................

6. PRA SEKOLAHa. Umur Anak : b. BB / TBc. Pola Makan : Teratur / Tidak teraturd. Kebiasaan Jajan : 1). Sering 2). Kadang – Kadang 3). Tidak Pernahe. Macam Jajanan yang dikonsumsi :

1). Makanan Kering : Chiki, Kerupuk , Permen, dll2). Gorengan3). Buah – buahan

f. Riwayat Kesehatan 3 bulan terakhir : 1). Diare 2). ISPA 3). Kulit7.USIA SEKOLAH

a. Umur : b. Memperoleh Imunisasi TT : Ya / Tidakc. Adakah yang putus Sekolah : Ada / Tidakd. Riwayat Kesehatan 3 bulan terakhir :

8. REMAJA :a. Usia jenis kelamin :b. Menstruasi :

1). Umur mulai Menstruasi 2). Keluhan saat Menstruasic. Pengetahuan tentang Kesehatan Reproduksi :

1). Usia Reproduksi : Baik / Cukup / Kurang2). Fungsi Reproduksi : Baik / Cukup / Kurang3). Narkoba / Napsa : Baik / Cukup / Kurang4). Penyakit Menular Seksual : Baik / Cukup / Kurang


4

5). Alat Kontrasepsi : Baik / Cukup / Kurang6). Pengertian Sex : Baik / Cukup / Kurang

d. Adakah penggunaan Narkoba/Napsa : Ada / Tidake. Peran serta Remaja di Masyarakat : Aktif / Kurang Aktif

9. WANITA MENOI\PAUSE DAN PRE MENOPAUSEa. Keluhan gejala Fisik :

1). Nyeri sendi 2). Pandangan Kabur 3). Panas 4). Kekakuan Otot 5). Lain – lain b. Pandangan terhadap Sex :

1). Menolak Hubungan Sex 2). Melaksanakan hubungan Sexc. Keluhan 3 bulan terakhird. Kebiasaan Makan

ANDROPAUSEa. Penurunan daya sexual : Ada / Tidak adab. Keluhan Sakit 3 bulan terakhirc. Kebiasaan Makan

10. LANSIAa. Ada / Tidak : Umur ...............b. Kondisi Lansia :

1). Sehat :2) Sakit :

c. Pemenuhan kebutuhan sehari –hari :1). Sendiri :2). Dibantu :

d. Pola Makan :1). < 3 x / hari :2) 3 x / hari :3). > 3 x / hari :

e. Kebiasaan pantang makan :1). Ada :2). Tidak ada :

f. Hubungan Lansia dg. Anggota keluarga lain :1). Harminis :2). Tidak Harmonis :

g. Tempat yang membahayakan Lansia :1). Selokan terbuka :2). Lantai licin :

h. Memiliki kartu KMS Lansia : Ya / Tidaki. Pemeriksaan Kesehatan :

1). Posyandu2). Puskesmas3). Dokter

j. Kegiatan Lansia :1). Pengajian / Paguyuban Agama2). Arisan3). Olah Raga4). Wira Usaha

k. Kegiatan rekreasi Lansia :1). Piknik, bepergian2). Jalan sehat3). Silaturakhmi :

l.Keadaan Kesehatan 3 bulan terakhir :1). Jantung2). Hipertensi3). Ginjal

B. KELUARGA BERENCANA ( PUS – UMUR WANITA 15 S/D 49 TAHUN )1. Apakah PUS sudah ikut KB a. Ya b. Tidak2. Jenis alat kontrasepsi yang digunakan

a. Kondom e. MOPb. Suntikan f. IUDc. Susuk g. Pild. MOW h. Lain-lain

3. Lama menggunakan alat kontrasepsi : a. < 1 tahun b. 1 – 3 tahun c. 3 – 5 Tahun d. > 5 tahun

4. Dimanakah mendapatkan pelayanan KB/alat kontrasepsi tersebut :a. Posyandu e. Bidan praktekb. Puskesmas f. Polindes c. Rumah bersalin/RS g. Apotikd. Dokter praktek


5

5. Kembangkan informasi lain : ............................................................................a. Alasan tidak ber KB………………………………………………………………….b. Keluhan setelah ikut KB …………………………………………………………….c. Pengetahuan tentang manfaat KB : Baik / Kurangd. Peran Keluarga terhadap KB : Mendukung / Tidak mendukunge. Pengetahuan tentang Pemeriksaan Kanker Rahim ( Pap Smear ) : Baik / Kurang f. Pemeriksaan Kanker Rahim ( Pap Smear ) : Sudah / Belum

C. INDUSTRI RUMAH TANGGA1. Apakah keluarga mempunyai usaha dibidang makanan/minuman ?

a. Ya. (Sebutkan.................................................................)b. Tidak

2. Apakah usaha tersebut pernah diperiksa petugas kesehatan/Puskesmas ?a. Ya. (Berapa kali dalam satu tahun: ....................kali)b. Tidak.

D. P 2 M1. Apakah anggota keluarga yang menderita demam (diduga malaria)

a. Ya b. Tidak2. Apabila ada sudahkah diambil darahnya oleh petugas kesehatan/bidan desa untuk diperiksakan ke laboratorium

di Puskesmas?a. Ya, sudah b. belum

E. PERKESMAS1. Adakah anggota keluarga yang sakit mendapat perawatan di rumah ?

a. Ya , Nama Penderita : ...................................... Jenis penyakit : ...................................... Dirawat : 1). Di rumah oleh keluarga

2). Di rumah oleh petugas kesehatanb. Tidak

2. Berapa kali petugas kesehatan mengunjungi penderita selama sakit ?( sebutkan : .............................kali)

F. LABORATORIUM1. Apakah ada anggota keluarga yang diperiksa dilaboratorium Puskesmas ?

a. Ya ada, (sebutkan : ....................orang)b. Tidak ada

2. Jenis pemeriksaan :a. Urine c. Darahb. Tinja d. Lain-lain : .............................

IV. PERILAKU TERHADAP KESEHATAN.

A. Kebiasan mandi dan gosok gigi.1. Berapa kali anggota keluarga mandi dalam sehari ?

a. 1 x b. 2 x c. 3 x atau lebih.2. Dimanakah anggota keluarga mandi ?

a. Kamar mandi sendirib. Pancuran/belik/PMAc. Kamar mandi Umum / MCKd. Kolame. Sungai

3. Apakah waktu mandi menggunakan sabun ?a. Ya b. Tidak

4. Apakah anggota keluarga menggosok gigi ?a. Bila Ya, sebutkan :….kali/hari.b. Tidakc. Jumlah sikat gigi : (perhatikan jumlah anggota keluarga).

B. Kebiasaan buang air besar (BAB)Anggota keluarga BAB di :1. Angsatrin 2. Jumbleng/cemplung 3. Kolam ikan 4. Sembarang tempat

C. Kebiasaan mengambil air minum1. Dimanakah anggota keluarga mengambil air minum ?

a. Mata air d. Perpiaan / PAMb. Sumur umum e. PMA


6

c. Sumur keluarga2. Apakah air dimasak sebelum diminum ?

a. Yab. Tidak

D. Kebiasaan ganti pakaian1. Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian kerja atau sekolah ?

a. Tiap hari c. Tiap tiga hari sekalib. Tiap dua hari sekali d. Lebih dari tiga hari

2. Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian harian ?a. 1 kali b. dua kali c. lebih dari 2 kali

E. Kebersihan rumah1. Dalam sehari berapa kali membersihkan rumah ?

a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali atau lebih d. Tidak teratur2. Dalam membersihkan sarang laba-laba :

a. Kurang dari sebulan sekalib. Sebulan sekalic. Lebih dari sebulan sekalid. Tidak tentu

3. Dalam membersihkan tempat penampungan air :a. Tiap harib. Seminggu sekalic. Sebulan sekalid. Tidak tentu

F. Pantangan makan dan minum1. Apakah ada pantangan makan dan minum bagi ibu hamil/ibu melahirkan ?

a. Bila Ya, sebutkan :b. Tidak

2. Apakah ada pantangan makan bagi bayi/anak balita ?a. Bila Ya, sebutkan :b. Tidak

G. Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi)berilah tanda (V) pada kolom yang sesuai

No Indikator Kadarzi Ya Tidak1. Apakah keluarga makan aneka ragam makanan ? *)2. Apakah keluarga (bumil/balita) memantau kesehatan dan pertumbuhan dengan

cara menimbang berat badan ? **)3. Apakah keluarga biasa menggunakan garam beryodium dalam makanan

sehari-hari ?4. Apakah ibu hanya memberi ASI sampai bayi berumur 4 bulan ? ***)5. Apakah keluarga biasa makan pagi ?

Keterangan :*). Kunci penilaian (observasi) perilaku 1 adalah kebiasaan keluarga mengkonsumsi buah 2 kali seminggu**) Kunci penilaian (observasi) perilaku 2 adalah balita sama atau lebih 3 kali ditimbang pada 6 bulan terakhir (positif,

ya) dan ibu hamil minimal 4 kali pemeriksaan. Apabila keluarga tidak terdapat balita atau ibu hamil tanyakan pengetahuannya.

***) Bila dalam keluarga tidak ada ibu menyusui tanyakan pengetahuannya atau sikap terhadap ASI ekslusifI. Kembangkan informasi lain : .............................

V. LINGKUNGAN (dilakukan dengan pengamatan langsung)

A. Perumahan (lingkungan fisik)1. Sarana Sanitasi :

Pembuangan kotoran Skor


7

1. Ada (memenuhi syarat)

2. Ada (tidak memenuhi syarat)3. Tidak ada

Ada sarana, mudah disiram, bersih, menggunakan leher angsa atau bentuk cemplung dengan tutup, sehingga kecoa dan lalat tidak dapat masuk.Tidak memenuhi salah satu kriteria tsb. diatas.

2

10

a. Penyediaan air bersih1. Ada (memenuhi syarat)


Ada sumber air yang terlindung dari pencemaran, bersih, cukup utnuk memenuhi kebutuhan minum, masak, mandi dan cuci.Tidak memenuhi salah satu kriteria tsb. diatas.

2

10

c. Pembuangan sampah1. Ada (memenuhi syarat)

2. Ada (tidak memenuhi syarat)

3. Tidak ada

Ada tempat/lubang sampah yang cukup menampung sampah rumah tangga keluarga yang bersangkutan, dibakar/ditimbun secara teratur sehingga tidak menjadi sarang nyamuk, lalat dan tikus.Tidak memenuhi salah satu kriteria tsb. diatas.

2

10

d. Pembuangan air limbah1. Ada (memenuhi syarat)


Ada tempat penampungan air limbah dan tertutup sehingga tidak ada genangan air limbah di halaman.Tidak memenuhi salah satu kriteria tsb. diatas.

2

10

e. Jendela1. Ada (memenuhi syarat)


Ada jendela diruang tamu dan ruang tidur. Jendela dapat dibuka & ditutup, luasnya 1/10 (10 %) luas lantai bangunanTidak memenuhi salah satu kriteria tsb. diatas.

2

10

f. Lubang / cerobong asap dapur1. Ada (memenuhi syarat)


Ada konstruksi untuk pengeluaran asap dapur, asap dapur dapat keluar dari ruang dapur bila sedang dipakai memasak dan tidak mengganggu penglihatan.Tidak memenuhi salah satu kriteria tsb. diatas.

2

10

g. Ruang tidur1. Ada (memenuhi syarat)


Ada ruang tidur, terang pada siang hari, tidak lembab baik lantai meupun dindingnya.Tidak memenuhi salah satu kriteria tersebut diatas.

2

10

2. Kualitas lingkungan.

a. Bebas jentik Skor1. 1. Ya

2. Tidak

Tidak ditemukan jentik nyamuk pada tempat penampungan air baik didalam rumah (gentong, bak mandi, dsb) maupun diluar rumah (kaleng bekas, pot, dsb).Tidak memenuhi ketentuan seperti ersebut diatas.

2

0b. Bebas tikus1. 1. Ya2. Tidak

Tidak ditemukan tikus dan jejaknya baik didalam maupun diluar rumah.Tidak memenuhi ketentuan seperti tsb. diatas

20

c. Bebas lalat1. 1. Ya2. Tidak

Ditemukan sedikit (satu/dua) lalat didapur dan sekitarnya.Tidak memenuhi ketentuan seperti tersebut diatas

20

d. Pekarangan bersih1. 1. Ya

2. Tidak

Keadaan pekarangan bersih baik dari sampah maupun kotoran hewan ternak dan tertata dengan rapi.Tidak memenuhi ketentuan seperti tersebut diatas

2

0e. Pekarangan dimanfaatkan1. 1. Ya

2. Tidak

Pekarangan dimanfaatkan untuk tumbuhan pelindung. Toga, sayuran dan sejenisnya.Tidak memenuhi ketentuan seperti tersebut diatas

2

0f. Kandang terpisah dan bersih1. 1. Ya

2. Tidak

Bangunan kandang hewan ternak tersendiri, tidak menjadi satu dengan rumah induk, keadaannya bersih, terawat dan tertata dengan rapi.Tidak memenuhi ketentuan seperti tersebut diatas

2

0

Keterangan (Sarana Sanitasi + Kualitas lingkungan) :Form Survey Kesehatan Masyarakat/Kebidanan Komunitas

8

1. Penilaian Kelaikan :a. Jumlah skor lebih atau sama dengan 18 = laik sehat.b. Jumlah skor kurang dari 18 = tidak laik sehat.

2. Penilaian Program

B. Sosial ekonomi

1. Daftar pengeluaran keluarga dalam sebulanNo Jenis Pengeluaran Besarnya Pengeluaran Faktor / Kelipatan Pengeluaran / Bulan1 Pengeluaran/hari

a. Makananb. Jajan anakc. Rokokd. Bahan bakare. Dll

RpRpRpRpRp

Dikalikan 30IdemIdemIdemIdem

RpRpRpRpRp

2

Pengeluaran/minggua. Sabun cucib. Sarana mandic. Bahan makanand. Batu bateraie. Iuranf. Dll.

RpRpRpRpRpRp

Dikalikan 4IdemIdemIdemIdemIdemIdem

RpRpRpRpRp

3 Pengeluaran/bulana. Listrikb. Biaya sekolahc. Transportasid. Arisane. Asuransif. Pengobatang. Dll.

RpRpRpRpRpRpRp

Dikalikan 1IdemIdemIdemIdemIdemIdem

RpRpRpRpRp

4 Pengeluaran/tahuna. Pakaianb. Alat-alat RTc. PBBd. Perbaikan rumahe. Sewa tanah/rumahf. Dll.

RpRpRpRpRpRp

Dikalikan 1/12IdemIdemIdemIdemIdem

RpRpRpRpRp

2. Rata-rata pengeluaran per jiwa per bulan :

3. Rata-rata pengeluaran per jiwa pertahun

C. Sosial budaya, Sebutkan kegiatan organisasi sosial yang diikuti : .............................

Call : Alin/ Survey Kebidanan Komunitas


9

Jumlah rumah sehat------------------------------------ X 100 %Jumlah rumah yang diperiksa

Jumlah pengeluaran keluarga per bulan----------------------------------------------------------- = Rp Jumlah jiwa

Rata-rata pengeluaran per jiwa per bulan X 12 = Rp

FORMULIR PEMANTAUAN DAN PENILAIAN KEGIATAN GERAKAN SAYANG IBU DAN MASYARAKAT SIAGA

DASA WISMA . . . . . . . . . . DESA . . . . . . . . . . . . KECAMATAN . . . . . . . . . . . .NO PERNYATAAN YA TIDAK1 Apakah 2 Apakah anda mengetahui tentang Gerakan saying Ibu 3 Apakah anda mengetahui Masyarakat Siaga dan Warga Siaga4 Apakah ditempat anda terdapat kegiatan GSI dan Masyarakat Siaga

KEBIJAKAN :NO PERNYATAAN YA TIDAK1 Ada SK/Kebijakan GSI / Warga Siaga dari Desa / Kecamatan2 Ada Pengurus / Tim / Pokja / GSI – Warga Siaga3 Ada Strutur Organisasi yang jelas4 Ada uraian tugas Pengurus5 Ada dokumen kesepakatan dalam melaksanakan kegiatan6 Ada notulen kegiatan / desiminasi informasi / sosialisasi7 Ada data jumlah Pengurus dan Anggota8 Ada data tentang :

Sarana Kesehatan


10

Sarana non Kesehatan

KEGIATAN :NO PERNYATAAN YA TIDAK1 Pertemuan berkala dan jadwal 2 Ada jadwal pembinaan oleh lintas sektor / Kecamatan3 Ada pengumpulan data Tabulin – Dasolin ( Dana Social Bersalin ) Subulin4 Ada pengaturan transportasi Rujukan / Ambulan Desa5 Ada perkumpulan Donor Darah6 Pertemuan Audit Maternal Perinatal ( Pembahasan Kasus Ibu Hamil/ Bersalin )7 Ada kegiatan pelayanan Ibu hamil/ menyusui / Posyandu8 Ada penggunaan KMS Ibu hamil9 Ada kegiatan / paguyuban peserta KB10 Ada pedoman/prosedur tetap yang dimiliki :

Buku pedoman dari tingkat Desa/Kecamatan/ KabupatenProsedur tetap buatan kelompok sendiri

11 Ada penggunaan kartu system kewaspadaan Ibu hamil

PENCATATAN DAN PELAPORAN :NO PERNYATAAN YA TIDAK1 Ada pedoman pencatatan dan pelaporan kegiatan GSI2 Ada catatan pertemuan berkala, Tabulin, Ambulan Desa, Donor Darah3 Ada buku catatan Ibu hamil, Keguguran, Melahirkan, Rujukan dan Kematian4 Ada buku catatan Persalinan oleh tenaga Kesehatan dan Dukun Bayi5 Ada arsip surat laporan bulanan, Triwulan, Tahunan6 Ada arsip surat rujukan Ibu Hamil bermasalah 7 Ada arsip surat keluar – masuk8 Ada buku kunjungan bidan/ tenaga kesehatan/ lintas sektoral9 Ada bukti Pelatihan yang pernah diikuti pengurus/kader10 Ada instrument monitoring dan evalusi AMP dan masyarakat SIAGA

PERMASALAHAN / HAMBATAN YANG ADA :. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..


11

Documents

Komunitas - Runjati - Survey Kebidanan Komunitas