Trauma kepala

Tulang Kepala

Fraktur linear fraktur communited

fraktur depressed fraktur basis

1. TIK meningkat

Respons fisiologis otak

Cedera otak sekunder

Kerusakan sel otak ↑

↑ Rangsangan simpatis

↑ Tahanan vaskuler sistematik & TD ↑

↑ Tek. Pemb. Darah pulmonal

↑ Tek. hidrostatik

Kebocoran cairan kapiler

Edema paru ↓

Curah jantung menurun

Difusi O2 terhambat

3. Gangguan pola napas

Jaringan otak

Komusio, Hematom,

Edema, kontusio

Gangguan kesadaran,

gangguan TTV, kelainan neurologis

Hipoksemia serebral

Kelainan

Stres lokalis

↑ Katekolamin↑ Sekresi asam lambung

5. Intake nutrisi tidak adekuat

4. Gangguan perfusi jaringan

Hopoksemiahiperkapnea

Kulit kepala

Homatok pada kulit

Cidera otak primerRingan SedangBerat

Cedera otak

Gangguan autoregulasi

Aliran darah Ke otak ↓

O2 → Gangguan metabolisme

Produksi asam laktat ↑

Edema otak

2. Gangguan perfusi jaringan serebral

KETIDAKEFEKTIFAN POLA PERNAPASAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN DEPRESI PUSAT PERNAPASAN, KELEMAHAN OTOT-OTOT PERNAPASAN, EKSPANSI PARU YANG TIDAK MAKSIMAL KARENA TRAUMA DAN PERBUAHAN PERBANDINGAN O2 DENGAN CO2, KEGAGALAN VENTILATOR. Tujuan : dalam waktu 3 x 24 jam setelah intervensi adanya peningkatan pola napas kembali efektif Kriteria : memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektif. Adaptif mengatasi faktor-faktor penyebab.

Intervensi :Berikan posisi yang nyaman, biasanya dengan peninggian kepala tempat tidur. Balik ke sisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin.

Rasional : Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekspansi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit.

Intervensi :Observasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau perubahan tanda-tanda vital Rasional : Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stress fisiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syok sehubungan dengan hipoksia.

Intervensi :Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan. Rasional : Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana terapeutik.

Intervensi :Jelaskan pada klien tentang etiologi/factor pencetuts adanya sesak atau kolaps paru-paru. Rasional :

Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana terapeutik

Intervensi :Petahankan perilaku tenang, bantu klien untuk control diri dengan menggunakan pernapasan lebih lambat dan dalam. Rasional : Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia, yang dapat dimanifestasikan sebagai ketakutan/ansietas.

Intervensi :Periksalah alarm pada ventilator sebelum difungsikan. Jangan mematikan alarm. Rasional : Ventilator yang memiliki alarm yang bias dilihat dan didengar, misalnya alarm kadar oksigen, tinggi/rendahnya tekanan oksigen.

Intervensi :Letakan kantung resusitasi di samping temapt tidur dan manual ventilasi untuk sewaktu-waktu dapat digunakan. Rasional : Kantung resusitasi/manual ventilasi sangat berguna untuk mempertahankan fungsi pernapasan jika terjadi gangguan pada alat ventilator secara mendadak.

Intervensi :Bantulah klien untuk mengontrol pernapasan jika ventilator tiba-tiba berhenti Rasional : Melatih klien untuk mengatur napas seperti napas dalam, napas pelan, napas pert, pengaturan posisi dan teknik relaksasi dapat membantu memaksimalkan fungsi dari system resopiratoria.

Intervensi :Perhatikan letak dan gungsi ventilator secara rutin. Pengecekan konsentrasi oksigen, memeriksa tekanan oksigen dalam tabung, monitor manometer untuk menganalisis batas/kadar oksigen. Mengkaji tidak volume (10 – 15 ml/kg). periksa fungsi spirometer. Rasional :

Memerhatikan letak dan fungsi ventilator sebagai kesiapan perawat dalam memberikan tindakan pada penyakit primer, setelah menilai hasil diagnostic dan menyediakan sebagai cadangan

Intervensi :Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : - Pemberian antibiotika - Pemberian analgetika- Fisioterapi dada- Konsul foto toraks Rasional : Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.

NYERI YANG BERHUBUNGAN DENGAN TRAUMA JANGAN DAN REFLEKS MENGAINDENIFIKASI AKTIVA YANG AKAN MENGIKAT YANG MENINGKATKAN ATAU PENURUNNYA Tujuan : dalam waktu 3 x 24 jam nyeri berkurang/hilang Kriteria : secara subjektif melaporkan nyeri berkurang atau dapat diadaptasi. Dapat mengidentifikasi aktivitas yang meningkatkan atau menurunkan nyeri. Klien tidak gelisah.

Intervensi :- Lakukan manajemen nyeri keperawatan :

1. Atur posisi fisiologis 2. Istirahat klien 3. Manajajemen lingkungan : ligkungan tenang, kurangi cahaya dan batasi

pengunjung4. Ajarkan teknik relaksasi pernapasan dalam 5. Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri 6. Lakukan manajemen sentuhan

Rasional : Posisi fisiologis akan meningkat asupan O2 ke jaringan yang mengalami iskemia

Istirahat akan menurunkan kebutuhan O2 jariangan perifer sehingga akan meningkatkan suplai darah dan oksigen ke otak yang membutuhkan O2 untuk menurunkan iskemia sekunder dari edema otak dan proses supurasi otak. Lingkungan tenang akan menurunkan stimulus nyeri eksternal atau kesensitifan terhadap cahaya dan mengajurkan klien untuk beristirahat dan pembatasan pengujung akan membantu meningkatkan kondisi O2 ruanga yang akan berkurang apabila banyak pengunjung yang berada di ruangan. Meningkatkan asupan O2 sehingga akan menurunkan nyeri sekunder dari iskemia jaringan otak Distraksi (pengalihan perhatian) dapat menurunkan stimulus internal dengan mekanisme peningkatkan produksi endorfin dan enkefalin yang dapat memblok reseptor nyeri untuk tidak dikirimkan ke korteks sendiri sehingga menurunkan persepsi nyeri. Manajemen sentuhan pada saat nyeri berua sentuhan dukungan psikologis untuk membantu menurunkan nyeri. Masae ringan dapat meningkatkan aliran darah dan dengan otomatis membantu suplai daerah dan oksigen ke arah nyeri dan menurunkan sensasi nyeri.

Intervensi :Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman : misalnya waktu tidur, belakangnya di pasang bantal kecil Rasional : Istirahat akan merelaksasi semua jaringan sehingga akan meningkatkan kenyamanan.

Intervensi :Tingkatkan pengetahuan tentang : sebab-sebab nyeri dan menghubungka beberapa lama nyeri akan berlangsung Rasional : Pengetahuan yang akan dirasakan memberikan perawat data yang objektif untuk mencegah kemungkinan komplikasi dan melakukan intervensi yang tepat.

Intervensi :Kolaborasi denga ndokter, pemberian analgetik Rasional : Analgetik memblok lintasan nyeri, sehingga nyeri akan berkurang.

RISIKO GANGUNGAN KESEIMBANGAN CVAIRAN DAN ELEKTROLIT YAN GBERHUBUNGAN DENGAN OUTPUT CAIRAN BERLEBIH VIA INHALASI, SEKUNDER AKIBAT PENGGUNAAN ALAT BANTU NAPAS (REPIRATOR)

Tujuan : dalam waktu 3 x 24 jam tidak ada tanda-tanda edema perifer/paru-paru Kriteria : klien dapat menunjukkan tekanan darah, berat badan, nadi, intake dan output dalam batas normal

Intervensi :Pertahankan secara ketat asupan keluaran Rasional : Untuk mencegah dan mengidentifikasi secara dini terjadi kelebihan cairan

Intervensi :Timbang berat badan setiap hari Rasional : Peningkatan berat badan merupakan indikasi berkembangnya atau bertambahnya edema sebagai manifestasi dari kelebihan cairan

Intervensi :Kaji dan observasi suara napas, fokal fremitus, hasil torak foto Rasional : Adanya ronkhi basah, fokal fremitus menandakan adanya edema paru-par

Intervensi :Monitor tanda vital, seperti tekanan darah, nadi Rasional : Kekurangan cairan dapat menunjukkan gejala peningkatan nadi dan tekanan darah menurun

Intervensi :Catatlah perubahan turgor kulit, kondisi mukosa mulut dan karakter sputum Rasional : Penurunan kardiak output berpengaruh pada perfusi fungsi otak. Kekurangan cairan selalu diidentifikasikan deng an tugor kulit berkurang, mukosa mulut kering dan sekret yang kental.

Intervensi :Hitunglah cairan yan g masuk dan keluar Rasional : Memberikan informasi tentang keadaan carian tubuh secara umum untuk mempertahankannya tetap seimbang

Intervensi : Kolaborasi : - Berikan cairan perinfus jika diindikasikan - Monitor kadar elektrolit jika diindikasikanRasional : Mempertahankan volume sirkulasi dan tekanan osmotik Elektorlit, khususnya potasium dan sodium dapat berkurang jika klien mendapatkan diuretika.