Embed Size (px)
Citation preview
KETEPATAN KODE DIAGNOSIS PADA KLINIK BEDAH BERDASARKAN
ICD-10 DI RSUD WATESTRIWULAN I 2017
KARYA TULIS ILMIAH
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Mencapai Gelar Ahli Madya Rekam Medis
dan Informasi Kesehatan Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
Disusun oleh:
INNEKE AFRILLIA
1314081
PROGRAM STUDI
PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN (D-3)
STIKES JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2017
ii
iii
iv
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT atas limpahan
rakhmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan usulan penelitian dengan
judul “Ketepatan Kode Diagnosis Pada Klinik Bedah Berdasarkan ICD-10
DiRSUD Wates Triwulan I 2017 ”.
Usulan penelitian ini dapat diselesaikan, atas bimbingan, arahan, dan
bantuan berbagai pihak yang tidak bisa penulis sebutkan satu persatu, dan pada
kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih dengan setulus-tulusnya
kepada :
1. Kuswanto Hardjo,dr., M.Kes selaku Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Jenderal A.Yani Yogyakarta;
2. Sis Wuryanto, A.Md.PerKes., SKM., MPH, selaku Ketua Prodi Perekam
Medis dan Informasi Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal
Achmad Yani Yogyakarta sekaligus dosen pembimbing yang telah
membantu dalam pembuatan usulan penelitian ini;
3. Suryo Nugroho Markus, SE., MPH selaku penguji Karya Tulis Ilmiah;
4. Ery Rustiyanto, SKM, M.Kes selaku penguji Usulan Penelitian;
5. dr. Lies Indriyati, Sp. A selaku Direktur RSUD Wates;
6. Dewi Natalia, A.Md selaku Kepala Instalasi Rekam Medis dan
pembimbing lapangan di RSUD Wates;
7. Karyawan dan karyawati di RSUD Wates Kulon Progo;
8. Rekan – rekan seperjuangan Sekolah Tinggi Ilmi Kesehatan Jenderal A.
Yani Prodi Rekam Medis dan Informasi;
9. Teristimewa orang tua yaitu ayahanda dan ibunda tercinta yang telah
memberikan kepercayaan serta limpahan kasih sayang.
10. Sahabat- sahabat tercinta yang telah memberikan semangat dan doa.
Saya menyadari bawha masih banyak kekurangan dalam Karya Tulis
Ilmiah ini.Oleh karena itu, saya mengharapkan kritik dan saran dari berbagai
pihak yang bersifat membangun untuk memnyempurnakan Karya Tulis Ilmiah
ini.Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan kebaikan kepada semuanya, atas
v
segala amal kebaikan dan bantuannya.Akhirnya besar harapan penulis semoga
usulan penelitian ini berguna bagi semua.
Yogyakarta, 2017
Peneliti
vi
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ................................................................................................ i
HALAMAN PENGESAHAN ................................................................................. ii
PERNYATAAN ..................................................................................................... iii
KATA PENGANTAR ........................................................................................... iv
DAFTAR ISI .......................................................................................................... vi
DAFTAR TABEL ................................................................................................ viii
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. ix
INTISARI ............................................................................................................. x
ABSTRACT ............................................................................................................ xi
BAB I ............................................................................................................. 1
PENDAHULUAN .................................................................................................. 1
A. LATARBELAKANG .................................................................................. 1
B. RUMUSAN MASALAH ............................................................................. 3
C. TUJUAN ...................................................................................................... 3
D. MANFAAT .................................................................................................. 3
E. KEASLIAN PENELITIAN ......................................................................... 4
BAB II ............................................................................................................. 7
TINJAUAN PUSTAKA ......................................................................................... 7
A. TINJAUAN TEORITIS ............................................................................... 7
1. Rekam Medis ............................................................................................ 7
a. Pengertia Rekam Medis ..................................................................... 7
b. Tujuan Rekam Medis ......................................................................... 7
c. Fungsi Rekam Medis .......................................................................... 7
2. Diagnosis .................................................................................................. 8
3. Coding ...................................................................................................... 8
4. ICD ........................................................................................................... 9
5. Ketepatan Pengkodean ........................................................................... 14
6. Faktor Pengkodean ................................................................................. 15
7. Klinik Bedah ........................................................................................... 15
B. KERANGKA TEORI ................................................................................ 16
vii
C. LANDASAN TEORI ................................................................................. 17
D. KERANGKA KONSEP ............................................................................. 18
E. Pertanyaan Penelitian ................................................................................. 18
BAB III ........................................................................................................... 18
METODE PENELITIAN ...................................................................................... 19
A. Desain Penelitian ........................................................................................ 19
B. Lokasi dan Waktu Penelitian ..................................................................... 19
C. Populasi dan Sampel .................................................................................. 20
D. Variabel Penelitian ..................................................................................... 21
E. Definisi Operasional................................................................................... 21
F. Teknik Pengumpulan Data ......................................................................... 22
G. Instrumen Penelitian................................................................................... 23
H. Teknik Pemeriksaan Keabsahan Data ........................................................ 23
I. Metode Pengolahan Dan Analisis Data ..................................................... 24
J. Urutan Teknik Analisis .............................................................................. 24
K. Etika Penelitian .......................................................................................... 25
BAB IV ........................................................................................................... 27
HASIL DAN PEMBAHASAN ............................................................................. 27
A. Gambaran Umum Rumah Sakit ................................................................. 27
B. Hasil ........................................................................................................... 29
C. Pembahasan ................................................................................................ 38
BAB V ........................................................................................................... 41
PENUTUP ........................................................................................................... 41
A. Kesimpulan ................................................................................................ 41
B. Saran ........................................................................................................... 41
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 43
LAMPIRAN
viii
DAFTAR TABEL
Tabel 1.1 Keasilan Karya Tulis Ilmiah ............................................................... 4
Tabel 2.1 Sifat Dari Neoplasma ........................................................................ 10
Tabel 4.1 Perfomance RSUD Wates Tahun 2016 ............................................ 28
Tabel 4.2 Hasil Observasi Prosedur Pengodean ............................................... 29
Tabel 4.3 Hasil Observasi Ketepatan Kode ...................................................... 31
Tabel 4.4 Hasil Observasi Ketepatan Kode ...................................................... 31
Tabel 4.5 Persentase Akurasi Kode Diagnosis Pada Klinik Bedah
Berdasarkan ICD-10 Di RSUD Wates Triwulan I 2017 ................... 34
Tabel 4.6 Ketidakakuratan Kode Diagnosis Pada Dokumen Rekam Medis
Rawat Jalan Klinik Bedah di Rumah Sakit Umum Daerah Wates
Triwulan I 2017Berdasarkan Tidak adanya Diagnosis ...................... 35
Tabel 4.7 Ketidakakuratan Kode Diagnosis Pada Dokumen Reakam Medis
Rawat Jalan di Rumah Sakit Umum Daerah Wates Triwulan I 2017
Berdasarkan Kesalahan Penulisan Kode Yang Tidak Disertai
Karakter Keempat dan Kelima .......................................................... 36
Tabel 4.8 Ketidakakuratan Kode Diagnosis Pada Dokumen Reakam Medis
Rawat Jalan di Rumah Sakit Umum Daerah Wates Triwulan I 2017
Berdasarkan Skala Penilaian ............................................................. 37
ix
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Kerangka Teori .............................................................................. 16
Gambar 2.2 Kerangka Konsep .......................................................................... 17
Gambar 4.1 ... Persentase Akurasi Kode Diagnosis Pada Klinik Bedah berdasarkan
ICD-10 Di RSUD Wates Triwulan I 2017 .................................... 34
x
KETEPATAN KODE DIAGNOSIS PADA KLINIK BEDAH BERDASARKAN
ICD-10 DI RSUD WATESTRIWULAN I 2017
Inneke Afrillia¹, Sis Wuryanto²
INTISARI
Latar Belakang: Menurut Budi (2010) kegiatan pengodean adalah pemberian
penetapan kode denagn menggunakan huruf dan angka atau kombinasi antara huruf
dan angka yang mewakili komponen data. Kecepatan dan ketepatan coding dari suatu
diagnosis dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya tulisan dokter yang sulit
dibaca, diagnosis yang tidak spesifik dan keterampilan petugas coding dalam
pemilihan kode. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui persentase keakuratan dan
ketidakakuratan kode diagnosis kasus bedah pada rekam medis pasien rawat jalan
yang ada di Rumah Sakit Umum Daerah Wates serta mengetahui faktor yang
mempengaruhi pengodean tersebut.
Metode Penelitian: Deskriptif kualitatif yaitu mendeskripsikan dari hasil data yang
diperoleh. Populasi yang digunakan adalah dokumen rekam medis pasien rawat jalan
Klinik Bedah pada bulan Januari sampai dengan Maret 2017 yang berjumlah 2103
dokumen. Dengan perhitungan menggunakan rumus Slovin, sampel yang diteliti
sebanyak 100 dokumen dengan batas toleransi kesalahan 10%.Pengumpulan data
dengan menggunakan lembar checklist ketepatan kode.
Hasil: Dalam penelitian ini diperoleh kode yang tidak tepat atau tidak akurat sebesar
100%. Ketidaktepatan kode tersebut karena tidak adanya kode pada SIMRS maupun
dokumen rekam medis sebesar 91% atau 91 dokumen dari 100 dokumen yang diteliti.
Ketidaktepatan kode diagnosis berdasarkan penulisan kode tidak disertai karakter ke
empat maupun ke lima sebesar 9% atau setara dengan 9 dokumen dari 100 dokumen
yang diteliti.
Kesimpulan: Ketepatan pada rekam medis pasien rawat jalan di Rumah Sakit Umum
Daerah Wates masih kurang baik, dikarenakan masih banyak ditemukan pada SIMRS
maupun rekam medis pasien untuk rawat jalan Klinik Bedah tidak terdapat diagnosis
maupun kode ICD-10.
Kata Kunci: Klinik Bedah, kode, ketepatan
¹Mahasiswa (D3) Perekam dan Informasi Kesehatan STIKES Jenderal Achmad Yani
Yogyakarta.
²Dosen STIKES Jenderal Achmad Yani Yogyakarta.
xi
ACCURACY OF DIAGNOSIS CODE ON CLINIC SURGERY BASED ON
ICD-10 IN REGIONAL GENERAL HOSPITALWATES QUARTERLY I 2017
Inneke Afrillia¹, Sis Wuryanto²
ABSTRACT
Background: According to Budi (2010) coding activity is the provision of coding by
using letters and numbers or a combination of letters and numbers that represent data
components.The speed and accuracy of the coding of a diagnosis be affected by
several factors such as difficult-to-read doctor's writing, non-specific diagnosis and
coding officer skills in code selection.This study aims to determine the percentage of
accuracy and inaccuracies of diagnostic codes of surgical cases on the outpatient
medical records in the Regional General Hospital Wates and know the factors that
affect the coding.
Methods: Quantitative descriptive which describe the result of data obtained. The
population used is is the patient‟s medical record document of Clinic Surgery from
January to March 2017, amounting to 2103 documents. With calculations using the
Slovin formula, the samples studied were 100 documents with a fault tolerance limit
of 10%. Data accumulation using checklist of code accuracy.
Result: In this research, it is found that the code is not accurate 100%. The
inaccuracy of the code is due to the absence of the code on the SIMRS and medical
record documents of 91% or 91 documents of the 100 documents examined. The
inaccuracy of the code of diagnosis based on the writing of the code is not
accompanied by a fourth or fifth character of 9% or equivalent to 9 documents out of
100 documents examined
Conclusion: The accuracy of the outpatient medical records at the Wates Regional
General Hospital isless. Because there are still many found in SIMRS and medical
records of patient for outpatient Clinic Surgery there is no diagnosis or code ICD-10
Keywords: Clinical Surgery, coding, accurancy
¹(D3) student of record and healt information STIKES Jenderal Achmad Yani
GeneralsYogyakarta.
²STIKES lecturer Achmad Yani Generals Yogyakarta.
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit menurut UU No. 44 tahun 2009 adalah institusi
pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap,
rawat jalan dan gawat darurat.Dalam suatu pelayanan kesehatan tersedia
tenaga medis dan non medis.Salah satu tugas tenaga medis menurut UU
No.29 tahun 2004 adalah wajib melakukan pencatatan segala sesuatu yang
berkaitan dengan pesien di dalam rekam medis.
Menurut Rustiyanto (2009), rekam medis adalah siapa, apa,
dimana dan bagaimana prawatan pasien selama dirumah sakit, untuk
melengkapi rekam medis harus memiliki data yang cukup tertulis dalam
rangkaian kegiatan guna menghasilkan suatu diagnosis, jaminan,
pengobatan dan hasil akhir. Menurut Hatta (2013), rekam medis
merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat
penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau
yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya memberikan
pelayanan kesehatan kepada pasien.
Diagnosis adalah istilah yang menunjuk pada nama penyakit yang
perlu dirumuskan atau ditentukan oleh dokter (Daldiyono, 2006).Kegiatan
pengodean adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf
dan angka atau kombinasi antara huruf dan angka yang mewakili
komponen data (Budi, 2011). Pengodean tersebut harus sesuai dengan
ICD-10 (International Statistical Clasification of Diseases and Related
Health Problem, Tenth Revision) .
ICD-10 (International Statistical Clasification of Diseases and
Related Health Problem, Tenth Revision) tahun 2010 terbagi dalam 3
volume yaitu volume 1, volume 2 dan volume 3. Ketepatan kode diagnosis
1
2
akanmempengaruhi dalam pelaksanaan indek penyakit dan pelaporan
rumah sakit.
Rumah Sakit Umum Daerah Wates merupakan rumah sakit tipe C
yang memiliki 13 pelayanan rawat jalan, 4 pelayanan rawat inap dan 15
fasilitas pelayanan penunjang. Gambaran mengenai jumlah kunjungan
pada triwulan 1 2017, klinik bedah masuk dalam daftar 10 besar
kunjungan rawat jalan di Rumah Sakit Umum Daerah Wates. Pada bulan
Januari 2017 jumlah kunjungan pada klinik bedah sebesar 777 pasien
perempuan dan laki-laki baik pasien lama maupun baru, pada bulan
Februari 2017 jumlah kunjungan sebesar 660, dan pada bulan Maret 2017
jumlah kunjungan sebesar 666. Pengondean pasien rawat jalan di Rumah
Sakit Umum Daerah Wates dilakukan oleh perawat poli atau perawat poli.
Setelah diagnosis pasien rawat jalan dikode, maka data pasien tersebut
masuk ke SIMRS yang nantinya kode tersebut akan dicek kembali oleh
petugas rekam medis atau coder rawat jalan yang bertugas menganalisa
kode tersebut apakah kode tersebut sudah tepat atau belum.
Berdasarkan hasil studi pendahuluan di Rumah Sakit Umum
Daerah Wates, pengodean pasien rawat jalan pada klinik Bedah 80% dari
2103 dokumen tidak akurat. Ketidakakuratan tersebut meliputi kesalahan
menentukan kode ICD-10 karakter ke 4 dan karakter ke 5, serta tidak
tercantumnya kode pada SIMRS maupun rekam medis pasien.Tidak
tercantumnya kode dikarenakan perawat poli atau admin poli tidak
memasukan atau mengentry diagnosis dank ode ICD-10 pada SIMRS serta
pertugas coding rawat jalan tidak melakukan verifikasi pada diagnosis
maupun kode pada SIMRS tersebut.
Terkait dengan kelengkapan dan ketepatan serta keakuratan suatu
kode pada diagnosa diperlukan pengamatan langsung di rumah sakit.Oleh
karena itu untuklebihjelasnya, dalamKarya Tulis Ilmiahini
penelitimengambiljudul “KETEPATAN KODE DIAGNOSIS PADA
KLINIK BEDAH BERDASARKAN ICD-10 DI RSUD WATES
TRIWULAN 1 2017”.
3
B. RUMUSAN MASALAH
Berdasarkan latar belakang masalah tersebut dapat dirumuskan
permasalahan yaitu : “Bagaimana pengodean diagnosis pada klinik bedah
berdasarkan ICD-10 di Rumah Sakit Umum Daerah Wates Triwulan
I2017”.
C. TUJUAN
1. TujuanUmum
Mengetahui pengodean diagnosis kasus bedah secara umum pada
rekam medis pasien rawat jalan di Rumah Sakit Umum Daerah Wates
Triwulan I 2017.
2. TujuanKhusus
a. Mengetahui persentasekeakuratan dan ketidakakuratan kode
diagnosis kasus bedah pada rekam medis pasien rawat jalan di
Rumah Sakit Umum Daerah Wates Triwulan I 2017.
b. Mengetahui faktor-faktor yang berkaitan dengan ketidakakuratan
kode diagnosis kasus bedah pada rekam medis pasien rawat jalan
di Rumah Sakit Umum Daerah Wates Triwulan I 2017.
D. MANFAAT
1. Bagi Peneliti
Manfaat penelitian ini bagi peneliti diharapkan dapat menambah
wawasan pengetahuan dan pengalaman untuk dapat mengaplikasikan
ilmu rekam medis terutama pengkodean penyakit dengan
menggunakan ICD -10.
2. Bagi fasilitas pelayanan kesehatan
Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai bahan masukan dalam
menetapkan kebijakan mengenai ketepatan kode diagnosis penyakit di
Rumah Sakit Umum Daerah Wates.
4
3. ManfaatBagiStikesJenderalAchmadYani
Sebagai bahan masukan untuk referensi bagi peneliti lebih lanjut
guna meningkatkan pengetahuan mahasiswa dan menambah referensi
kepustakaan.
E. KEASLIAN PENELITIAN
Tabel 1.1
Keaslian Karya Tulis Ilmiah
No Judul KTI Oleh/Tahun Lokasi
Penelitian
Variabel
Yang Diteliti
Metode
Penelitian
1. Analisis
ketepatan
pengkodean
diagnosis
berdasarkan
ICD-10
dengan
penerapan
karakter ke-5
pada pasien
Fracture rawat
jalan di RSU
Mitra
Paramedika
Yogyakarta
Ni Kadek Lusi
Rusliyanti/201
5 POLTEKES
Permata
Indonesia
RSU Mitra
Paramedika
Yogyakarta
Ketepatan
kode
diagnosis
berdasarkan
ICD-10
dengan
penerapan
karakter ke-5
kasus fraktur
Metode yang
digunakan
adalah deskriptif
2. Tinjauan
pelaksanaan
pengodean
diagnosis
pada pasien
rawat jalan
diRSUD
Tugurejo Jawa
Tengah
Qisthi Qurrota
A‟yuni/ 2016/
STIKES
Ahmad Yani
Yogyakarata
RSUD
Tugurejo
Jawa Tengah
Pelakasanaa
n pengodean
diagnosis
pada pasien
rawat jalan
Metode yang
digunakan
adalah deskriptif
5
Lanjutan
No Judul KTI Oleh/Tahun Lokasi
Penelitian
Variabel
Yang Diteliti
Metode
Penelitian
3. Tinjauan
Keakuratan
Kode
Diagnosis
Pasien
Penyakit
Diabetes
Mellitus pada
Dokumen
Rekam Medis
Pasien Rawat
Inap
Berdasarkan
ICD-10 di
RSUD Pacitan
2011
Anton
Susanto/2013/
APIKES Citra
Medika
Surakarta
RSUD
Pacitan pada
Tahun 2011
Keakuratan
Kode
Diagnosis
Pasien
Penyakit
Diabetes
Mellitus
pada
Dokumen
Rekam
Medis
Pasien
Rawat Inap
Metode yang
digunakan
adalah deskriptif
Penjelasan dari tabel diatas dapat dilihat sebagai berikut :
1. Ni Kadek Lusi Rusliyanti (2015), dengan judul “Analisis ketepatan
pengkodean diagnosis berdasarkan ICD-10 dengan penerapan karakter
ke-5 pada pasien Fracture rawat jalan di RSU Mitra Paramedika
Yogyakarta”.
Persamaan penelitian ini dengan penelitian Ni Kadek Lusi
Rusliyanti (2015) adalah pada metode yang digunakan yaitu metode
deskriptif dengan pendekatan retrospektif dan metode pengambilan
data dengan observasi.
Perbedaan penelitian ini dengan penelitian Ni Kadek Lusi
Rusliyanti (2015)adalah rumah sakit yang dipakai untuk melakukan
penelitian dan waktu penelitian. Pada Ni Kadek Lusi Rusliyanti (2015)
mengambil di Rumah Sakit Umum Mitra Paramedika Yogyakarta pada
tahun 2015 .
6
2. Qisthi Qurrota A‟yuni (2016), dengan judul “Tinjauan pelaksanaan
pengodean diagnosis pada pasien rawat jalan diRSUD Tugurejo Jawa
Tengah”.
Persamaan penelitian ini dengan penelitian Qisthi Qurrota A‟yuni
(2016) adalah pada metode yang digunakan yaitu metode deskriptif
dengan pendekatan retrospektif dan metode pengambilan data dengan
observasi dan wawancara serta teknik keabsahan data.
Perbedaan penelitian ini dengan penelitian Qisthi Qurrota A‟yuni
(2016)adalah rumah sakit yang dipakai untuk melakukan penelitian
dan waktu penelitian. Pada Qisthi Qurrota A‟yuni (2016) mengambil
diRumah Sakit Umum Daerah Tugurejo Jawa Tengahpada tahun 2016.
3. Anton Susanto (2013), dengan judul “Tinjauan Keakuratan Kode
Diagnosis Pasien Penyakit Diabetes Mellitus pada Dokumen Rekam
Medis Pasien Rawat Inap Berdasarkan ICD-10 di RSUD Pacitan
2011”.
Persamaan penelitian ini dengan penelitian Anton Susanto (2013)
adalah pada metode yang digunakan yaitu metode deskriptif dengan
pendekatan retrospektif dan metode pengambilan data dengan
observasi dan wawancara serta tujuan dalam penelitian.
Perbedaan penelitian ini dengan penelitian Anton Susanto (2013)
adalah rumah sakit yang dipakai untuk melakukan penelitian dan
waktu penelitian. Pada Anton Susanto (2013) mengambildi Rumah
Sakit Umum Daerah Pacitan pada tahun 2013 dengan data penelitian
tahun 2011”.
27
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Gambaran Umum Rumah Sakit Umum Daerah Wates
1. Sejarah Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Wates
Rumah Sakit Umum Daerah Wates menurut sejarahnya adalah kelanjutan dari
peninggalan pemerintahan penjajahan Belanda, terletak di sebelah alun alun
Wates.Setelah kemerdekaan keberadaannya tetap dilestarikan, hingga pada
tahun 1963 ditetapkan dengan Peraturan Daerah Tk II Kulon Progo Nomor 6
Tahun 1963. Saat itu kedudukan rumah sakit masih menjadi satu dengan Dinas
Kesehatan Rakyat (DKR)
Sesuai dengan tuntutan masyarakat, Rumah Sakit Umum Daerah Wates
berupaya mengembangkan diri dengan cara pindah ke lokasi yang baru di
Dusun Beji Kecamatan Wates, tepatnya di Jalan Tentara Pelajar Km 1 No. 5
Wates Kulon Progo. Pembangunan dan kepindahannya diresmikan oleh Menteri
Kesehatan RI yang menjabat saat itu, dr Suwardjono Suryaningrat pada tanggal
26 Februari 1983 dengan status kelas D. Maka secara resmi tanggal tersebut
dijadikan Hari Bakti Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Wates
kabupaten Kulon Progo.
Dasar hukum keberadaan rumah sakit sebelum terbentuk masih menjadi
bagian dari Dinas Kesehatan, dengan ketetapan Perda Kabupaten Dati II Kulon
Progo No 5 tahun 1982 dan mencabut Perda Kabupaten Dati II Kulon Progo
No. 6 Tahun 1963. Sesuai Perda Kabupaten Dati II Kulon Progo No. 18 tahun
1994, kedudukan RSUD Wates tetap sebagai Unit Pelaksana Teknis Daerah
(UPTD). Pengelolaannya mulai diatur secara mandiri setelah terbitnya Perda
Kab Dati II Kulon Progo No 22 Tahun 1994 tentang pembentukan Rumah Sakit
Umum Daerah Wates dan Perda Kab Dati II Kulon Progo No 23 Tahun 1994
tentang Organisasi dan Tata Kerja RSUD Wates. Sejak diterbitkannya dua
Perda tersebut maka kedudukan RSUD Wates semakin mantap.
Rumah Sakit Umum Daerah Wates ditingkatkan kelasnya menjadi kelas
C sengan diterbitkannya Surat Keputusan Menkes Nomor 491/SK/V/1994
tentang Peningkatan kelas Rumah Sakit Umum Daerah Wates milik Pemda Tk
II Kulon Progo menjadi kelas C. Upaya untuk meningkatkan RSUD Wates
dalam pengelolaannya agarr lebih mandiri terus diupayakan, salah satunya
27
28
dengan mempersiapkan RSUD Wates menjadi Unit Swadana melalui tahap
ujicoba selama 3 tahun. Setelah menjalani ujicoba maka ditetapkan menjadi
RSUD Unit Swadana melalui SK Bupati No. 343/2001.
Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :
720/Menkes/SK/VI/2010 tentang Peningkatan Kelas Rumah Sakit Umum
Daerah Wates Milik Pemerintah Daerah Kabupaten Kulon Progo sebagai
RSUD Kleas B Non Pendidikan pada tanggal 15 Juni 2010.
2. Visi, Misi dan Budaya Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Wates
a. Visi
Menjadi Rumah Sakit Pendidikan dan Pusat Rujukan yang unggul dalam
pelayanan.
b. Misi
1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan paripurna yang
profesional berorientasi pada kepuasan pelanggan;
2. Mengembangkan manajemen rumah sakit yang efektif dan efisien;
3. Menciptakan lingkungan kerja yang sehat, nyaman dan harmonis;
4. Meningkatkan sumber daya manusia, sarana dan prasarana sesuai
dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi; dan
5. Melindungi dan meningkatkan kesejahteraan karyawan;
6. Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan.
c. Perfomance Rumah Sakit Umum Daerah Wates
Tabel 4.1 Perfomance Rumah Sakit Umum Daerah Wates
Tahun 2016
No. Indikator Pelayanan Jumlah
1 BOR (Bed Occupancy Rate) 81.80%
2 AvLOS (Average Leght of Stay) 3.29 Hari
3 TOI (Turn Over Interval) 0.74 Hari
4 BTO (Bed Turn Over) 90 Hari
Sumber : Rumah Sakit Umum Daerah Wates
29
B. HASIL
Berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan peneliti dengan 4
responden yaitu kepala rekam medis sekaligus triangulasi sumber, petugas
coding rawat jalan, petugas coding rawat inap dan perawat poli atau admin poli
pada Klinik Bedah. Berdasarkan hasil observasi terkait prosedur tetap
pengodean rawat jalan di RSUD Wates sebagai berikut :
Tabel 4.2 Hasil Observasi Prosedur Pengodean
No Aspek Yang Diamati
Y T Keterangan
1 Tidak terdapat Standar
Prosedur Operasional (SPO)
atau pedoman dalam
pemberian kode dokumen
rekam medis rawat jalan
√
Belum adanya prosedur tetap
yang mengatur tentang
pengodean untuk rekam medis
rawat jalan
Tabel diatas menjelaskan bahwa di Rumah Sakit Umum Daerah Wates
belum membuat Standar Pelayanan Operasional (SPO) atau prosedur tetap
terkait pengodean untuk rekam medis rawat jalan.
Dari hasil wawancara terkait dengan alur prosedur pengodean diagnosis
pada Klinik Bedah yaitu tidak adanya prosedur tetap atau Standar Pelayanan
Operasional (SPO) terkait coding rawat jalan yang ditetapkan oleh RSUD
Wates, akan tetapi ada alur terkait pengodean untuk rawat jalan jalan yang
dibuat berdasarkan kesepakatan bersama secara lisan. Berikut kutipan hasil
wawancara dengan responden :
“Ada… tapi nggak khusus rawat jalan ya, kayaknya kita umum tentang
coding gitu. Kalau untuk rawat jalan disini kita ngalir aja ya alurnya”
Triangulasi Sumber
Wawancara terkait alur yang digunakan berdasarkan kesepakatan
bersama sebagai berikut:
30
“Alur prosedurnya kalo dari rawat jalan itu status di poli nanti di isi sama
admin polinya di entry misalnya tidak bisa di… mereka tidak tau
kodenya cuma ditulis ini diagnosisnya apa keterangan dibawahnya trus
disini, sampai sini kita cek memang sudah benar atau belum nanti kalau
belum kita verifikasi kita benerin.”
Responden 2
“Prosedurnya untuk rawat jalan itu yang ngoding petugas adminnya poli,
kita sudah memberikan ini ya kepeanlah diagnosis yang sering keluar.
Selain itu juga di SIMRSnya juga udah ada dashboard diagnosa jadi bisa
klik disitu nanti jika keduanya sudah tidak ada bisa telfon kekita. Trus
nanti untuk petugas dari rekam medis itu sebenarnya tugasnya hanya
validasi sudah di coding atau belum nanti kalau salah satu ada yang
nggak bisa trus di anamnesa.”
Responden 3
Alur yang ditetapkan berdasarkan kesepakatan bersama sudah dijalankan
oleh coder dan admin poli.Berdasarkan hasil wawancara, alur yang ditetapkan
tersebut sudah sesuai dan sudah dilaksanakan oleh petugas coding rawat jalan dan
admin poli. Berikut kutipan wawancaranya :
“Kemungkinan besar sudah sesuai”
Triangulasi Sumber
“sudah sesuai…”
Responden 4
1. Ketepatan dan Keakuratan kode diagnosis
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan di Rumah Sakit
Umum Daerah wates, ketepatan maupun keakuratan kode diagnosis pada
Klinik Bedah masih terdapat banyak ketidakakuratan atau tidak tepat.Hal
31
itu terjadi karena tidak adanya diagnosis maupun kode ICD-10 pada
SIMRS. Berikut hasil observasinya :
Tabel 4.3 Hasil Observasi Ketepatan Kode
No Aspek Yang Diamati
Y T Keterangan
1 Tidak tercanyumnya kode
diagnosis pada SIMRS
maupun rekam medis pasien
rawat jalan.
√
Belum tercantumnya kode
diagnosis pada SIMRS dan
rekam medis pasien rawat jalan
Berdasarkan tabel diatas, tidak adanya kode pada SIMRS maupun
pada dokumen rekam medis pasien dikarenakan tidak adanya diagnosis
pada SIMRS dan dokter menuliskan diagnosis pasa dokumen rekam medis
yang tdak jelas.
Tabel 4.4 Hasil Observasi Ketepatan Kode
No Aspek Yang Diamati
Y T Keterangan
1 Banyak dittemukan
ketidaklengkapan pengisian
diagnosis pada SIMRS
√
Perawat poli atau admin poli
tidak lengkap dalam
memasukan diagnosis pada
SIMRS.
Banyaknya diagnosis pada SIMRS yang tidak lengkap karena
admin poli kesulitan dalam membaca diagnosis yang tercantum pada
dokumen rekam medis pasien.Hal itu juga terjadi karena waktu yang
tersedia tidak mencukupi untuk melengkapi data pada SIMRS tersebut.
“Bermacam- macam diagnosis baru dan tulisan dopkter sulit dibaca
dan Waktu tidak banyak, tidak cukup hanya 6 menit saja”
Responden 4
Pernyataan tersebut juga dikuatkan dengan hasil wawancara
terhadap responden 2 dan responden 3 bahwa tulisan dokter sulit dibaca dan
32
sering ditemukannya singkatan yang dibuat oleh dokter sendiri. Berikut
kutipan wawancaranya :
“Biasanya tulisan susah dibaca tulisan dokter trus kadang singkatan,
singkatan kan kadang singkatan dokternya nyingkat apa ini
diagnosisnya apa kan dari ICDnya kan beda.”
Responden 2
“Kalau mengode kan kita lihat berkas ya nek untuk rawat jalan itu
saja lihat berkas ya hambatannya mungkin kadang dianosisnya yang
angel dibaca trus ada beberapa poli yang nggak ngoding itu ada.”
Responden 3
Dampak yang timbul jika diagnosis dan kode tidak tercantum
dalam SIMRS maupun pada dokumen rekam medis pasien adalah
terhambatnya pelaporan. Berikut adalah hasil wawancara terhadap
triangulasi sumber :
“Iya enggak masuk dalam laporan, menganggu pelaporan.”
Triangulasi Sumber
Petugas coding rawat jalan di Rumah Sakit Umum Daerah Wates
selain melakukan verifikasi diagnosa dan kode yang di entry oleh petugas
poli atau admin poli adalah membuat pelaporan. Laporan yang di kirim
ke Kementrian Kesehatan dilakukan melalui aplikasi SIMRS online. Jika
ada poli yang tidak mengisikan diagnosis dan kode pada SIMRS maka
akan menimbulkan keterlambatan dalam proses pelaporan. Berikut hasi
wawancara dengan responden 2 :
“Iya mbak, soalnya nunggu diagnosa lengkap juga. Jadi sering terlambat
juga pelaporannya.”
Responden 2
33
Jika poli mengisikan data pada SIMRS lengkap maka akan
memudahkan petugas coding rawat jalan untuk melakukan verifikasi dan
mebuat laporan bulanan maupun tahunan.
1. Hasil penelitian terhadap keakuratan kode diagnosis
Penelitian dilakukan pada diagnosis penyakit pada dokumen rekam medis
pasien rawat jalan Klinik Bedah di Rumah Sakit Umum Daerah Wates Triwulan
I 2017.
Persentase keakuratan berdasarkan skala penilaian diperoleh dengan cara yaitu
:
Akurasi kode =
Pada karakter ke 3 = X 100%
= 5 X 100%
= 5 %
Pada karakter ke 4 = X 100%
= 4 X 100%
= 4 %
Persentase ketidakakuratan berdasarkan tidak adanya kode ICD-10
diperoleh dengan cara yaitu :
Dokumen tidak akurat =
=
= 91%
Adapun perinciannya ketidakakuratan kode diagnosis pada Klinik Bedah
dapat dilihat pada tabel berikut ini:
34
Tabel 4.5 Persentase AkurasiKode Diagnosis Pada Klinik Bedah berdasarkan
ICD-10 Di RSUD Wates Triwulan I 2017
Keterangan Jumlah Berkas Persentase
Tidak ada kode 91 91%
Kode sampai karakter ke 3 5 5 %
Kode sampai karakter ke 4 4 4 %
Jumlah 100 100 %
Sumber : Data primer yang diolah
Gambar 4.1
Persentase AkurasiKode Diagnosis Pada Klinik Bedah berdasarkan ICD-10
Di RSUD Wates Triwulan I 2017
Gambar 4.1 menunjukan bahwa penyebab ketidakakuratan kode yaitu tidak
adanya kode yang tercantum dalam SIMRS maupun dokumen rekam medis
pasien rawaj jalan pada Klinik Bedah (91%) dan kurangnya pemberian kode
karakter ke empat (9%).
91%
5% 4% 0%
AKURASI KODE DIAGNOSIS PADA KLINIK BEDAH
\DI RSUD WATES TRIWULAN 1 2017
Tidak Ada Kode Kode Sampai Karakter Ke 3 Kode Sampai Karakter Ke 4
35
Ketidakakuratan kode diagnosis pada dokumen rekam medis rawat jalan Klinik
Bedah di Rumah Sakit Umum Daerah Wates Triwulan I 2017 dapat dilihat pada
rincian berikut :
a. Tidak ada kode
Tidak adanya kode yang tercantum pada SIMRS maupun dokumen
rekam medis pasien sebanyak 91%atau 91 dokumen dari 100 dokumen
yang tidak akurat, hal ini dapat dilihat pada tabel berikut:
Tabel 4.6 Ketidakakuratan Kode Diagnosis Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan
Klinik Bedah di Rumah Sakit Umum Daerah Wates Triwulan I 2017 Berdasarkan Tidak
adanya Diagnosis
Sumber : Data primer yang diolah
No No. RM Diagnosis Kode Diagnosis
RS Peneliti A TA
1 462828 Colik Ureter - N23 √
2 707279 Retensi Urin - R33 √
3 804761 Cystitis - N30.9 √
4 370328 Chronic Kidney
Disease
- N18.9 √
5 351321 Abscess Axilla
-
L02.4
√
6 487882 Abdominal Pain - R10.4 √
7 379888 Congestive Heart
Failure
- I50.0 √
8 804245 Retensi Urin - R33 √
9 805788 Abdominal Pain - R10.4 √
10 379879 Batu Ureter - N20.1 √
36
b. Penulisan kode yang tidak disertai karakter keempat atau tidak spesifik
Ketidakakuratan kode diagnosis dokumen rekam medis pada Klinik
Bedahkarena kurang disertai karakter keempat maupun ke 5sebanyak
9%atau 9 dokumen dari 100 dokumen yang tidakakurat, hal ini dapat
dilihat pada Tabel berikut:
Tabel 4.7
Ketidakakuratan Kode Diagnosis Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan di
RumahSakit Umum Daerah Wates Triwulan I 2017 Berdasarkan Kesalahan Penulisan
Kode Yang Tidak Disertai Karakter Keempat dan Kelima
No No. RM Diagnosis Kode Diagnosis Keterangan
RS Peneliti A TA
1 512084 Fracture of Lower
end Radius
S52.6 S52.60 √ Kurang pemberian karakter
kelima karena tertera Fracture
of Lower end Radius (tertutup
maupun terbuka)
2 467080 Hydrocele N43 N43.3 √ Kurang pemberian karakter
keempat karena tertera
Hydrocele
3 395627 Fracture of lateral
malleolus
S82.6 S82.60 √ Kurang pemberian karakter
kelima karena tertera Fracture
of lateral malleolus (tertutup
maupun terbuka)
4 545134 Nyeri Abdomen
dan Pelvis
R10 R10.4 √ Kurang pemberian karakter
keempat karena tertera Nyeri
Abdomen dan Pelvis
5 581812 Radang Kandung
Kemih
N30
N30.9
√ Kurang pemberian karakter
keempat karena tertera Radang
Kandung Kemih
6 395627 Fracture of lateral
malleolus
S82.6 S82.60 √ Kurang pemberian karakter
kelima karena tertera Fracture
of lateral malleolus (terbuka
maupun tertutp)
7 707951 Trauma
Haemopneumotho
rax
S27.2 S27.20 √ Kurang pemberian karakter
kelima karena tertera Trauma
Haemopneumothorax
8 444152 Tumor pada
Lipoma
D17 D17.9 √ Kurang pemberian karakter
keempat karena tertera Tumor
pada Lipoma
9 806771 Nyeri Abdomen
dan Pelvis
R10 R10.4 √ Kurang pemberian karakter
keempat karena tertera Nyeri
Abdomen dan Pelvis
37
Tabel 4.8 Ketidakakuratan Kode Diagnosis pada dokumen Rekam Medis Rawat
Jalan Di RSUD Wates Triwulan 1 207 Berdasarkan Skala Penilaian
Sumber : Data primer yang diolah
No No. RM Diagnosis Kode Diagnosis Skala
Penilaian RS Peneliti A TA
1 512084 Fracture of Lower
end Radius
S52.6 S52.60 √ 7
2 467080 Hydrocele N43 N43.3 √ 5
3 395627 Fracture of lateral
malleolus
S82.6 S82.60 √ 7
4 545134 Nyeri Abdomen
dan Pelvis
R10 R10.4 √ 5
5 581812 Radang Kandung
Kemih
N30
N30.9
√
5
6 395627 Fracture of lateral
malleolus
S82.6 S82.60 √ 7
7 707951 Trauma
Haemopneumotho
rax
S27.2 S27.20 √ 7
8 444152 Tumor pada
Lipoma
D17 D17.9 √ 5
9 806771 Nyeri Abdomen
dan Pelvis
R10 R10.4 √ 5
38
C. Pembahasan
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah
Wates dapat diketahui bahwa secara umum alur prosedur pengkodean rawat jalan
yang berlaku di Rumah Sakit yaitu pengodean untuk rawat jalan dikode oleh perawat
poli atau admin poli. Dokumen rekam medis yang sudah terdapat diagnosis dari
dokter tersebut kemudian dientry ke dalam SIMRS dan kemudian dikode sesuai
dengan diagnosisnya. Setelah diagnosis dan kode pada SIMRS sudah terisi maka
petugas coding rawat jalan mengecek atau melakukan verifikasi apakah diagnosis
serta kode pada SIMRS sudah sesuai atau belum dengan diagnosis yang ada pada
dokumen rekam medis pasien tersebut.
Berdasarkan hasil penelitian, ketepatan maupun keakuratan kode diagnosis
pada Klinik Bedah sebanyak 0% atau tidak ada dokumen yang akurat, sedangkan
untuk kode yang tidak tepat atau tidak akurat sebanyak 100% atau sebanyak 100
dokumen dari jumlah sampel yang telah diteliti.
Ketidakakuratan kode diagnosis penyakit pada Klinik Bedah dapat diketahui
sebagai berikut:
1. Tidak tercantumnya kode ICD-10
Tidak tercantumnya diagnosis serta kode pada SIMRS banyak ditemukan. Hal
itu terjadi dikarenakan tenaga medis atau dokter yang menuliskan diagnosis
tidak jelas dengan bahasa yang hanya dimengerti tenga medis atau dokter saja
serta penggunaan singkatan yang berbeda dengan singkatan yang ditetapkan
pada ICD-10. petugas Coding maupun admin poli yang kurang teliti dalam
menganalisa dokumen rekam medis dan admin poli sebaiknya melengkapi data
yang ada pada SIMRS . Dokter seharusnya dalam menuliskan diagnosis secara
jelas dan mudah dibaca sehingga mudah di mengerti olehcoder serta
penulisanya harus lengkap dan jelas spesifik
2. Penulisan kode yang tidak disertai karakter keempat dan kelima atau tidak
spesifik
Ketidakakuratan kode diagnosis penyakit berdasarkan penulisan kode tidak
disertai karakter keempat dan kelima sebanyak9kasus dari 100 dokumen yang
tidak akurat yaitu dokumen dengan diagnosiskasus fracture dan nyeri Abdomen
serta diagnosis Radang Kandung Kemih.
39
Ketidakakuratan kode diagnosis penyakit berdasarkan penulisan kode tidak disertai
karakter keempat maupun kelima ini disebabkan oleh petugas poli atau admin
poli yang kurangteliti dalam menganalisa dokumen rekam medis serta dalam
menetukan kode tersebut. Kode karakter keempat pada ICD-10 merupakan
kode tambahan. Sesuai dengan aturan yang ada di dalam ICD-10 kode
tambahan wajib untuk dicantumkan pada diagnosis utama. Dengan adanya
kode karakter ke empat akan menghasilkan kode yang sepesifik dan akurat
Keakuratan pemberian kode diagnosis merupakan hal yang penting yang
diperhatikan oleh tenaga rekam medis.Menurut Hatta (2008), kualitas data
terkode merupakan hal terpenting bagi kalangan tenaga personel manajemen
informasi kesehatan, fasilitas asuhan kesehatan, dan para professional
menejemen informasi kesehatan. Ketepatan data diagnosis sangat krusial di
bidang manajemen data klinis, penagihan kembali biaya, beserta hal-hal lain
yang berkaitan dengan asuhan dan pelayanan kesehatan
Melihat adanya kesalahan diagnosis penyakit yang tidak akurat, hal ini disebabkan
karena kurangnya ketepatan pemberian kode dari suatu diagnosis tersebut. Menurut
Budi (2011), Faktor yang mempengaruhi kecepatan dan ketepatan kode diagnosis
dapat dipengaruhi oleh :
a. Tulisan dokter yang sulit dibaca;
b. Diagnosis yang tidak spesifik;
c. Keterampilan petugas koding dalam pemilihan kode.
Sedangkan menurut Menurut Abdelhak,dkk (2001), faktor-faktor yang
menyebabkan kesalahan dalam pengodean antara lain :
1) Kesalahan dalam membaca diagnosis dalam berkas rekam medis karena rekam
medis tidak lengkap;
2) Kesalahan dalam menentukan diagnosis utama yang dilakukan oleh dokter;
3) Pengodean diagnosis atau tindakan yang tidak tepat dengan yang ada di rekam
medis;
4) Kesalahan dalam menentukan kode diagnosis;
5) Kesalahan dalam pemasukan kode diagnosis ke dalam komputer.
Berdasarkan penelitian, ketidakakuratan kode penyakit tersebut dapat
disebabkan oleh 3 faktor antara lain:
40
1. Faktor Tenaga Medis atau Dokter
Tenaga medis khususnya dokter, merupakan penentu diagnosis yang
mempunyai hak dan tanggung jawab dalam menetapkan diagnosis. Berdasarkan
wawancara yang diakukan dengan petugas coder (Lampiran ) di Rumah Sakit
Umum Daerah Wates mengatakan bahwa dokter dalam menuliskan diagnosis
yang kurang jelas dan tidak spesifik selain itu juga dokter sering menggunakan
singkatan dalam dalam menentukan diagnosis yang petugas coding maupun
admin poli terkadang kurang memahami arti dari singkatan tersebut sehingga
coder maupun admin polipun kesulitan dalam menetapkan kode. Hal itu sangat
berpengaruh terhadap akurasi kode yang telah ditetapkan oleh coder. Sebaiknya
dokter menuliskan diagnosis penyakit secara jelas dan mudah dibaca sehingga
mudah dupahami oleh coder serta penulisanya harus lengkap dan jelas
spesifikasinya agar dapat dihasilkan kode yang akurat oleh coder.
2. Faktor Tenaga Rekam Medis (Coder)
Tenaga rekam medis sebagai seorang coder bertanggungjawab atas
keakuratan kode dari suatu diagnosis yang telah ditetapkan oleh tenaga medis
atau dokter. Ketidakakuratan kode diagnosis Rumah Sakit Umum Daerah Wates
diantaranya disebabkan oleh petugas codingyang tidak melakukan verifikasi
pada SIMRS maupun pada dokumen rekam medis pasien rawat jalan. Petugas
coding rawat jalan hanya mengecek atau melakukan verifikasi pada pelayanan di
Unit Gawat Darurat saja.Dampak yang timbul jika pada SIMRS tidak tercantum
diagnosis serta kodenya maka pelaporan rumah sakit terganggu.
3. Faktor Tenaga Kesehatan (Admin Poli)
Admin poli sebagai seorang yang bertanggungjawab atas data yang
masuk dalam SIMRS, berupa diagnosis yang ditulisan oleh dokter pada rekam
medis pasien maupun kode yang telah ditetapkan pada SIMRS. Ketidakakuratan
kode diagnosis Rumah Sakit Umum Daerah Wates diantaranya disebabkan oleh
perawat poli atau admin poliyang kurang teliti dalam menganalisa dokumen
rekam medis serta dalam menentukan kode pada SIMRS. Banyak ditemukan
dalam SIMRS tidak tercantumnya diagnosis maupun kode ICD-10.Hal itu terjadi
karena admin poli sulit membaca diagnosis atau tulisan dokter, kemudian juga
waktu yang tersedia tidak mencukupi untuk melengkapi data pada SIMRS.
41
41
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah
Wates dapat diambil kesimpulan bahwa :
1. Ketepatan kode diagnosispada dokumen rekam medis pasien rawat rawat
jalan Klinik Bedah di Rumah Sakit Umum Daerah Wates Triwulan I Tahun
2017 masih kurang baik. keakuratan sebesar 0 % dan yang tidak akurat
adalah 100% ( 100 dokumen). Ketidakakuratan kode diklasifikasikan
menjadi 2 yaitu tidak adanya kode pada dokumen rekam medis maupun pada
SIMRS sebanyak 91 dokumen dengan persentase 91% dan kurang
pemberian karakter ke empat atau tidak spesifik sebanyak 9 dokumen
dengan persentase 9%.
2. Ketidakakuratan kode penyakit tersebut disebabkan oleh 3 faktor yaitu:
faktor tenaga medis/ dokter, faktor tenaga rekam medis/ coder dan faktor
dari admin poli. Dari faktor tenaga medis/ dokter diketahui bahwa tulisan
dokter tersebut sulit untuk dibaca, dan terkadang dokter menuliskan
diagnosis dengan singkatan. Sedangkan dari faktor tenaga rekam medis/
coder rawat jalan diketahui bahwa coderrawat jalan kesulitan dalam
membaca tulisan dokter serta coder rawat jalanhanya melakukan verifikasi
pada Unit Gawat Darurat saja. Dari faktor admin poli diketahui bahwa
admin poli kesulitan membaca diagnosis yang dituliskan dokter dan waktu
yang tersedia tidak mencukupi untuk melengkapi data pada SIMRS baik itu
diagnosis mapun kode ICD-10.
B. Saran
1. Melakukan pembuatan kebijakan atau Standar Prosedur Operasional (SPO)
terkait coding rawat jalan serta keakuratan kode rawat jalan sebaiknya lebih
ditingkatkan dengan cara petugascodingrawat jalan melakukan verifikasi
pada semua poli tidak hanya pada Unit Gawat Darurat saja.
42
2. Tenaga medis atau dokter sebaiknya dalam menentukan atau menuliskan
diagnosis atau pembuatan singkatan haruslah jelas untuk mempermudah
dalam proses pembacaan diagnosis sehingga pengkodean lebih akurat. Hal
tersebut dapat disampaikan dalam rapat komite medis dan admin poli
sebaiknya melengkapi data pada SIMRS pasien rawat jalan terutama
diagnosis dan kode ICD-10 aggar pelaporan tidak terganggu dsn dapat
menghasilkan data yang akurat.
43
DAFTAR PUSTAKA
Abdelhak, M., Grostik, S., Hanker, M. A., & Jacob, E. (2001). Health
Information: Management of A Strategic Resource Second Edition.
Philadelphia: W.B. Sounder Company.
Arikunto, Suharmini. (2010). Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan
Praktik.Jakarta : Rineka Cipta.
Budi, Savitri C. 2011. Manajemen Unit Kerja RekamMedis.Yogyakarta:Quantum
Sinergis Media.
Hatta, Gemala R. 2008. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana
Pelayanan Kesehatan.Jakarta : Universitas Indonesia Press.
, Gemala R. 2013. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana
Pelayanan Kesehatan.Jakarta : Universitas Indonesia Press.
Ikatan Dokter Indonesia (IDI). 2014. Standar Pelayanan Medik. Jakarta :
Perpustakaan Nasional RI.
Notoatmodjo, S. 2012. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta : Rineka Cipta.
Peraturan Mentrei Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III. 2008. Rekam Medis.
Jakarta : Menteri Kesehatan.
Peraturan Mentrei Kesehatan Nomor 028/MENKES/PER/I. 2011.Klinik.Jakarta :
Menteri Kesehatan.
Republik Indonesia. 2004. UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran.
Sekretariat Negara Republik Indonesia. Jakarta.
Republik Indonesia. 2009. UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.
Sekretariat Negara Republik Indonesia. Jakarta.
Rustiyanto, Ery. (2009). Etika Profesi Perekam Medis Informasi Kesehatan.
Yogyakarta : Graha Ilmu.
Sarwono, Jonathan. 2006. Metode Penelitian Kuantitatif & Kualitatif.Yogyakarta
: Graha Ilmu.
Sugiyono.2011. Metode Penelitian Kualitatif Kuantitatif dan.Bandung : Alfabeta.
Simadibrata, M., Daldiyono. 2006. Diare Akut. Jakarta : Pusat penerbitan ilmu
penyakit dalam fakultas kedokteran UI.
43
44
World Health Organization. 2010. International Statistical Classification of
Disease and Related Health Problems. Geneva.
45
L
A
M
P
I
R
A
N
56
57
A. Kepala Instalasi Rekam Medis di RSUD Wates
1. Adakah protap atau kebijakan yang mengatur tentang coding ?
“Ada… tapi nggak khusus rawat jalan ya, kayaknya kita umum tentang
coding gitu.”
2. Apakah protap atau kebijakan yang mengatur tentang coding sudah
sesuai dengan yang dilaksanakan oleh petugas coding ?
“Kemungkinan besar sudah sesuai.”
3. Apakah ada kualifikasi pendidikan untuk jabatan Coder ?
“Ya… minimal D3 Rekam Medis ya, kan yang bisa mengode yang tau
apa namanya…pekerjaan itu kan kita yang sudah lulus D3, mungkin
yang SMA bisa tapikan harus dilatih dulu tapi bukan kompetensinya
juga kalau yang coding itu kita yang perekam medis.”
4. Apakah coder di rumah sakit ini pernah mengikuti pelatihan coding ?
“Pernah…dulu sekali.”
5. Apa saja tugas lain yang dilakukan petugas codingselain memberikan
kode penyakit pasien rawat jalan?
“Entry di SIMRS.”
58
6. Menurut anda dengan jumlah petugas coding saat ini apakah sudah
bisa menjamin keakuratan kode penyakit?
“Kebetulan kalau yang rawat jalan kita Cuma verifikasi jadi yang
petugasnya admin poli itu ngentry trus nanti kita yang nyesuain sama
statusnya enggak trus kita coding semua enggak, kita cuma verifikasi
aja udah sesuai apa belum. Tadi padahal didepankan ditulis ya,
siapakah yang harus mengoding apakah mempunyai kompetensi
khusus harusnya yang perekam medis tapi karena keterbatasan itu
yang disana kita kasih kayak kamus pintar jadi biasanya apa penyakit
yang ada di poli klinik trus nanti dia mengentrykan sendiri tapi tetep
berarti kita yang ngoding ya…… kemungkinan kalo ada diagnosa
baru yang tidak biasa ditanyakan kekita trus kita berikan kodenya.”
7. Apakah dampak yang timbul jika dalam SIMRS maupun berkas rekam
medis pasien rawat jalan tidak terkode ?
“Iya enggak masuk dalam laporan, menganggu pelaporan.”
B. Kepada petugas coding rawat jalan di RSUD Wates
1. Bagaimana prosedur pengodean diangnosis penyakit untuk rawat
jalan?
Coder 1
“Alur prosedurnya kalo dari rawat jalan itu status di poli nanti di isi
sama admin polinya di entry misalnya tidak bisa di… mereka tidak tau
kodenya cuma ditulis ini diagnosisnya apa keterangan dibawahnya trus
disini, sampai sini kita cek memang sudah benar atau belum nanti
kalau belum kita verifikasi kita benerin.”
59
Coder 2
“Prosedurnya untuk rawat jalan itu yang ngoding petugas adminnya
poli, kita sudah memberikan ini ya kepeanlah diagnosis yang sering
keluar. Selain itu juga di SIMRSnya juga udah ada dashboard
diagnosa jadi bisa klik disitu nanti jika keduanya sudah tidak ada bisa
telfon kekita. Trus nanti untuk petugas dari rekam medis itu
sebenarnya tugasnya hanya validasi sudah di coding atau belum nanti
kalau salah satu ada yang nggak bisa trus di anamnesa.”
2. Apakah pengodean diagnosis penyakit untuk rawat jalan dibedakan
berdasarkan pasien umum maupun jaminan ?
Coder 1
“Kalau disini codingnya semuanya, kalau pelaporan untuk umum
untuk jaminan pokoknya semua pasien yang masuk kesini dicoding.
Cumakan memang ada bedanya, kalau disana di penjaminan memang
ada coding sendiri. “
Coder 2
“kodenya.. ndak kode untuk pasien umum maupun jaminan sama.
Untuk klaim yang ngoding petugas INACBG‟s”
3. Pedoman/ alat penunjang apa yang digunakan untuk melakukan
kegiatan coding?
Coder 1
“Alat penunjangnya untuk mengode ICD-10 dan Komputer.”
Coder 2
“Cuma komputer aja…”
60
4. Bagaimana suasana kerja di rekam medis, dan apa mempengaruhi
kerja coding?
Coder 1
“Emmm… enggak juga, rame sih ini rame malah banyak temennya.”
5. Apa kendala atau hambatan yang sering dialami saat mengode?
Coder 1
“Biasanya tulisan susah dibaca tulisan dokter trus kadang singkatan,
singkatan kan kadang singkatan dokternya nyingkat apa ini
diagnosisnya apa kan dari ICDnya kan beda.”
Coder 2
“Kalau mengode kan kita lihat berkas ya nek untuk rawat jalan itu saja
lihat berkas ya hambatannya mungkin kadang dianosisnya yang angel
dibaca trus ada beberapa poli yang nggak ngoding itu ada.”
6. Bagaimana solusi yang dilakukan untuk mengatasi hambatan tersebut?
Coder 1
“Ya trus tanya-tanya, paling cuma tanya ya ke poli siapalah perawat
atau perawat nanti tanya kedokternya, tapi kalau pas ininya nggak
keliatan kita juga kan ada coding rawat inap tanya ini apa gitu.”
7. Banyak ditemukan kode yang kurang pengisian pada karakter ke
empat, apakah karena database kurang lengkap atau memang tidak
di isi ?
Coder 1
“Kalau di polikan biasanya cuma taunya globalnya aja, ya misalnya
kalau fracture aja poli juga belum tentu di isi”
61
Coder 2
“Itu kadang dari poli memang enggak di tulis.”
C. Kepada perawat atau admin di klinikBedah
1. Apakah anda mengetahui alur dan prosedur coding di Rumah Sakit
Umum Daerah Wates ? apakah sudah sesuai ?
“sudah sesuai”
2. Apa saja alat yang digunakan untuk mengode ?
“ICD Elektonik dan buku bantuan”
3. Siapa yang berhak mengode rekam medis pasien yang ada pada
SIMRS ?
“Perawat, dokter dan admin poli”
4. Apa hambatan dalam menentukan kode diagnosis pasien dengan kasus
bedah ?
“Bermacam- macam diagnosis baru dan tulisan dopkter sulit dibaca”
5. Mengapa banyak ditemukan kode tidak tercantum dalam SIMRS ?
“Waktu tidak banyak, tidak cukup hanya 6 menit”
62
6. Mengapa banyak ditemukan tidak adanya diagnosis pada SIMRS ?
“Tidak adanya diagnosis pada SIMRS karena diagnosis hanya berupa
tumbuh kembang (Pubertas).”
72
73
74
