KESEIMBANGAN CAIRAN

DAN ELEKTROLIT

ERICA KHOLINNE030.01.075

TUGAS KEPANITERAAN KLINIKPERIODE 29 MEI – 5 AGUSTUS 2006

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

RSUD KOJA

1

1. PENDAHULUAN

Penatalaksanaan dari keseimbangan cairan pada neonatus berbeda dari kelompok umur

lainnya pada beberapa hal tertentu. Fisiologi neonatal adalah sesuatu yang tidak statis.

Periode segera setelah posnatal adalah suatu tenggang waktu dimana terjadi transisi

dari cairan, dari lingkungan intrauterin ke lingkungan bergas, dimana lingkungan posnatal

harus berjalan tanpa hambatan. Perubahan yang terjadi pada perkembangan ini berlanjut

sampai periode pasca melahirkan dan sangat berhubungan erat dengan bayi yang

sangat imatur. Adaptasi posnatal dari sistem ekstrarenal mempengaruhi keseimbangan

cairan, penyakit yang terjadi dan pengobatan yang didapat dapat terpengaruh oleh

keadaan tersebut. Gangguan dari keseimbangan elektrolit dan air sangat umum terjadi

pada bayi baru lahir, dan bab ini akan mengupas tentang pengaturan dari keseimbangan

cairan dan penatalaksanaannya dari segi klinis.

2. FAKTOR-FAKTOR YANG MENENTUKAN KESEIMBANGAN NATRIUM, AIR DAN

ASAM-BASA PADA RENAL DAN EKSTRA-RENAL

KESEIMBANGAN NATRIUM

Pada dewasa, kira-kira 80-90% dari Natrium yang difiltrasi akan direabsorbsi

pada tubulus proksimal (gambar 18.1) dan pada pars ascenden loop Henle . Natrium

yang tidak diabsorbsi akan lolos ke tubulus distal dan tubulus collectivus. Disini, Natrium

akan diabsorpsi dan Kalium dan ion Hidrogen akan diekskresi. Penyerapan natrium pada

tubulus distal diatur oleh RAAS ( Renin-Angiotensin-Aldosterone-System). Pada

neonatus, sebagian kecil dari natrium yang difiltrasi akan diserap oleh tubulus proksimal

dan sebagian besar akan menuju ke bagian distal.

Salah satu hal yang menyebabkan retensi natrium adalah peningkatan aktivitas

RAAS. Pada bayi prematur, bayi mempunyai kemampuan meretensi natrium yang lebih

kecil jika dibandingkan dengan bayi aterm. Retensi natrium yang tidak adekuat

merupakan salah satu sebab dari kecacatan dari sistem reabsorbsi pada tubulus

proximal, yang mengakibatkan peningkatan konsentrasi natrium pada tubulus distal,

dimana keadaan ini akan memperlambat aktivitas RAAS. Bayi prematur dan aterm

mempunyai keterbatasan untuk mengekskresi natrium. Hal ini tidak berhubungan dengan

rendahnya GFR, karena pada bayi yang imatur sekalipun, aktivitas filtrasi sangat tinggi,

retensi natrium akut terjadi karena penurunan aktivitas RAAS dan keterbatasan respon

natriuretik. Secara keseluruhan, homeostasis bergantung pada regulasi dari reabsorbsi

tubular, dimana bergantung pada maturasi dari perkembangan janin.

Sel epitel tubular dikelilingi oleh suatu membran apikal yang berhadapan dengan

lumennya, dan membran baso-lateral yang berhadapan dengan kapiler peritubular.

2

Lapisan lemak ganda dari membran sel mempunyai permeabilitas yang rendah dan

dapat dilalui oleh zat melalui sistem transporter. Transporter adalah protein khusus yang

terdapat di membran sel. Regulasi dari transporter sangat kompleks dan melibatkan

hormon, sistem intraseluler, fosforilasi protein, dan endo-eksositosis, setiap faktor ini

dipengaruhi oleh regulasi sistem perkembangan bayi. Na-K-ATPase adalah enzim yang

bertanggung jawab untuk transportasi natrium aktif pada seluruh sel eukariotik. Ada

banyak sekali bentuk dari Na-K-ATPase, yang masing-masing ditandai oleh gennya

masing-masing. Dalam sel tubulus renalis, Na-K-ATPase ada dalam membran baso-

lateral, menciptakan suatu gradien elektrokimia dimana merupakan sumber energi untuk

ko-transpor, yang melibatkan transporter protein khusus dari Na-glukosa, Na-asam

amino, dan pada sistem pertukaran Na-H pada membrannya. Regulasi jangka panjang

dari keseimbangan natrium diatur oleh perubahan yang terjadi pada transporternya.

Selama fase ontogenesis, terdapat peningkatan pembentukan jaringan tubuh yang dipicu

oleh peningkatan aktivitas Na-K-ATPase pada mRNA. Terapi glukokortikoid pada

antenatal meningkatkan aktivitas Na-K-ATPase pada paru-paru dan ginjal yang

merangsang maturasi dari transportasi tubulus ginjal.

Peningkatan kadar natrium pada posnatal disebabkan oleh peningkatan respon

dari tubulus distal pada aldosteron dan peningkatan aktivitas Na-K-ATPase serta

transporter protein. Kemampuan untuk mengekskresi natrium menjadi sempurna selama

perkembangan bayi. Peningkatan ataupun penurunan dari aktivitas Na-K-ATPase renal

adalah jalur umum yang digunakan oleh regulasi natriuresis. Penurunan regulasi akan

mengakibatkan natriuresis, ini termasuk zat ANP (atrial natriuretic peptide), dopamin, dan

diuretik. Noradenalin adalah suatu faktor yang meningkatkan regulasi yang berakibat

pada retensi natrium. Faktor regulasi ini terikat pada reseptor di membran sel dan

aktivitasnya akan timbul melalui messenger intraseluler. Regulasi keseimbangan natrium

juga dipengaruhi oleh maturasi dari sistem perkembangan. ANP merangsang guanilat

siklasi yang terikat pada membran yang akan meningkatkan messenger kedua

intraseluler yaitu cGMP (cyclic guanosine monophosphate), yang diturunkan dari

guanosine triphosphate endogen. cGMP berinteraksi dengan protein kinase spesifik dan

mengkatalisa fosforilasi dari beberapa susbstrat protein dan akhirnya menghasilkan

beberapa efek biologis seperti inhibisi dari reabsorbsi natrium. Pada bayi prematur, rasio

dari cGMP urin banding ANP meningkat secara eksponensial pada 3 hari pertama

setelah lahir lalu mencapai suatu fase datar. Rasio dari ekskresi natrium banding cGMP

akan berlanjut meningkat setelah hari ke 10. Ini menandakan bahwa maturasi posnatal

pada ANP/cGMP/ekskresi natrium menurun dan meningkatkan kemampuan untuk

mengekskresi natrium.

3

PENGATURAN AIR PADA GINJAL

Nutrisi dapat disalurkan ke bayi melalui bentuk cair, maka dari itu pemasukan

cairan yang tinggi adalah suatu keharusan dan bayi harus mempunyai aliran urin yang

tinggi untuk mempertahankan keseimbangan air. Laju alir urin yang tinggi dapat dicapai

dengan meningkatkan ekskresi fraksional dari filtrasi glomerular (FeH20). Pada bayi baru

lahir, penurunan tekanan hidrostatik dan osmotik pada ruang peritubular akan

mengurangi absorbsi air di tubulus proksimal. Lalu jumlah air yang lebih banyak akan

menuju ke bagian distal. Pada nefron disal, reabsorbsi air diatur oleh ADH, AVP

(Arginine Vasopressin). Peningkatan permeabilitas pada air dipengaruhi oleh ADH

melalui pemasukkan air melalui salurannya yaitu acquapoints dari penampungan

vesikular intrasel menuju membran apikal pada tubulus kolektivus. Hal ini merangsang

pergerakan dari air menuju membran tubuler sebagai respon atas tingginya konsentrasi

pada bagian interstitial medulla. Tidak semua acquaporin (AQP) isoform terdapat pada

ginjal manusia dan banyak perbedaan-perbedaannya sejalan dengan perkembangan,

tetapi pada bayi binatang dan bayi prematur sensitif terhadap ADH. Permeabilitas air

4

diatur oleh vasopressin yang diatur juga oleh AQP2. Manusia dengan mutasi pada gen

AQP2 akan menderita Diabetes Insipidus tipe nefrogenik.

Kemampuan untuk meningkatkan konsentrasi urin meningkat selama kehidupan

posnatal. Pada neonatus, Osmolalitas maksimal adalah setengah dari manusia dewasa.

Ini disebabkan oleh karena pendeknya loop of Henle, penurunan tonisitas dari medulla

karena konsentrasi urea rendah. Hal ini disebabkan karena tingkat anabolik yang tinggi

dari bayi yang sedang tumbuh, dan penurunan aktivitas AQP2. Peningkatan konsentrasi

urin didapat pada keadaan dehidrasi berat dan pada terapi glukokortikoid.

Bayi prematur dapat memproduksi urin dengan osmolalitas yang sama dengan

dewasa dengan menurunkan ekskresi air. Puncak dari aliran urin pada bayi matur

mempunyai cadangan air yang sama pada keadaan dewasa. Coulthard & Hey

mengatakan bahwa bayi mempunyai kapasitas yang terbatas pada ekskresi air. Mereka

menyatakan bahwa bayi prematur yang sehat mempunyai kemampuan untuk mengatur

ekskresi air dari hari ke2 dalam hidupnya. Ketika pemasukkan harian mereka berkisar

antara 95-200 ml/kgBB, pemasukkan natrium akan konstan. FeH20 akan meningkat dari

7.4% ke 13.1% dari volume yang terfiltrasi dengan pemasukkan yang lebih tinggi. Pada

keadaan yang sama pada dewasa akan menghasilkan volume urin harian sebesar 20 L.

Ini harus diingat, bahwa tidak ada CWL dalam kehilangan natrium urin.

KESEIMBANGAN ASAM-BASA

pH normal dari cairan ekstrasel adalah 7.35 – 7.45, berhubungan dengan

konsentrasi hidrogen sebesar 35 – 45 mEq/L. Pengaturan dari keseimbangan asam-basa

melibatkan kecepatan dari respon, buffer tubuh, fungsi respirasi, dan fungsi renal. Pada

tubulus proksimal, CO2 didapat dari metabolisme sel atau difusi dari lumen tubulus, lalu

bergabung dengan air membentuk asam karbonat. Ini akan menyebabkan disosiasi

menjadi H+ dan HCO3-. Ion hidrogen akan dipompakan ke lumen tubulus dan bergabung

dengan bikarbonat yang sudah terfiltrasi untuk membentuk asam karbonat, yang

berdisosiasi menjadi air dan CO2. CO2 kemudian berdifusi kembali kedalam lumen

tubulus dan mengulangi siklus ini kembali. Kesimpulan yang didapat adalah untuk setiap

ion hidrogen yang diekskresikan akan di dapat satu ion bikarbonat jadi ion bikarbonat

tetap ada.

CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ H+ + HCO3-

Pada dewasa, bikarbonat dipertahankan untuk mencapai konsentrasi plasma sebesar 25

mmol/L, tetapi bayi prematur mempunyai ambang yang lebih rendah. Ion hidrogen

diekskresikan sepanjang nefron dan bergabung dengan basa lain terutama fosfat dan

amonia pada cairan tubulus ketika reabsorpsi bikarbonat sudah lengkap. Pada keadaan

5

sehat, ekskresi renal adalah satu-satunya jalan untuk kehilangan asam. Peningkatan

kadar asam didapat dari gangguan respirasi ataupun gangguan metabolik.

ASIDOSIS

Asidosis ada 2 tipe, respiratoir dan metabolik, serta bisa keduanya. Pada

gangguan respirasi, retensi karbondioksida menggeser keadaan setimbang ke kanan

dengan peningkatan kadar asam karbonat. Kompensasi renal dicapai pada periode

beberapa hari, dengan peningkatkan ekskresi ion hidrogen dan peningkatan bikarbonat.

Analisa gas darah dapat menggambarkan keadaan yang terkompensasi dengan PCO2

dan HCO3 yang tinggi serta pH yang normal ( gambar 18.2).

Asidosis metabolik terjadi karena peningkatan asam atau penurunan basa.

Sebab yang paling umum terjadi pada neonatus adalah hipoksia jaringan yang akan

mengakibatkan asidosis laktat. Asidosis metabolik dapat terjadi pada sepsis, gagal ginjal,

intoleransi asam amino selama pemberian nutrisi parenteral, dan pada inborn error of

metabolism. Hiperkloremia dapat terjadi pada pemberian beberapa nutrisi parenteral dan

harus diperhatikan pada keadaan asidosis metabolik. Klorida adalah anion yang

sebagian besar terdapat ekstrasel dan mempunyai nilai normal serum sekitar 90 – 110

mmol/L. Dengan mengganti ion klorida dengan asetat pada nutrisi parenteral dapat

mengurangi resiko asidosi metabolik hiperkloremik.

Pada dewasa normal, penurunan pH akan merangsang hiperventilasi,

pergeseran kurve asam karbonat ke kiri dan peningkatan pembuangan CO2. Gambaran

asidosis metabolik yang terkompensasi adalah rendahnya bikarbonat, PCO2, dan pH

normal. Bayi dengan penyakirt respirasi dan asidosis metabolik akan mempunyai

gambaran diantara keduanya, yaitu PCO2 tinggi, Bikarbonat rendah, pH rendah.

ALKALOSIS

Alkalosis metabolik disebabkan karena peningkatan basa sebagai akibat dari

pemakaian natrium bikarbonat yang tidak normal, dan kehilangan asam. Kehilangan

asam lambung dapat terjadi pada obstruksi usus letak tinggi. Pada tubulus distal dan

tublus kolektivus, natrium diserap dan terjadi penukaran dari kalium atau ion hidrogen

dibawah pengaruh aldosteron. Jika ion hidrogen intrasel rendah, Kalium akan hilang. Ini

menjelaskan hubungan yang terjadi pada alkalosis dan hipokalemia. Alkalosis metabolik

sering terjadi pada pemakaian diuretik jangka panjang. Sebab-sebab alkalosis metabolik

dapat dilihat pada tabel 18.1. Alkalosis respiratoir adalah akibat dari hiperventilasi. Sebab

umum pada bayi adalah iatrogenik dan terjadi selama ventilasi bantuan. Hiperventilasi

juga dapat terlihat pada defek neurologi dan pada kondisi yang tifak umum seperti

penyakit Leigh’s dan penyakit Joubert.

6

PERUBAHAN DISTRIBUSI AIR TUBUH PADA POSNATAL

Ukuran dari kompartemen ekstrasel akan menurun dengan stabil dalam hidup,

dari kira-kira 65% BB saat umur gestasi 26 minggu sampai 40% saat aterm lalu 20% saat

berumur 10 tahun ( Gambar 18.3 ). Sebagai akibat dari penurunan secara perlahan ini,

terdapat kontraksi lebih dari kompartemen ekstrasel yang terjadi segera setelah lahir

yang berhubungan dengan hilangnya cairan interstitial. Inilah yang menyebabkan

kehilangan berat badan pada bayi baru lahir. Hal ini erat hubungan dengan adaptasi

kardiopulmoner. Kehilangan cairan ekstrasel terjadi secara cepat pada bayi sehat tetapi

dapat tertunda pada bayi dengan sindrom gangguan pernafasan (RDS). Beberapa studi

menunjukkan bahwa kontraksi kompartemen ekstrasel dipicu oleh ANP yang dikeluarkan

sebagai respon dari peningkatan tenggangan permukaan arterial ketika tekanan vaskular

pulmoner turun dan Venous return dari artrium kiri meningkat. Kompartemen intrasel

dapat meningkat tiba-tiba selama kelahiran sebagai akibat dari reabsoprsi dari cairan

paru dan sebagai efek dari trasfusi transplacental.

Kehilangan cairan ekstrasel yang isotonik adalah sebagai akibat dari

keseimbangan air dan natrium pada hari-hari pertama kehidupan yang negatif ( Gambar

18.4 ). Ini ditunjukkan bahwa pada bayi baru lahir, peningkatan pemasukkan dari natrium

7

akan mengakibatkan peningkatan ekskresi natrium sampai kontraksi ekstrasel terjadi.

Keseimbangan natrium akan menjadi positif, seperti yang diharapkan pada

perkembangannya. Tetapi, pada bayi prematur mempunyai keterbatasan, kapasitas

untuk mengekskresikan cadangan natrium , walapun ekskresi meningkat sebagai respon

dari peningkatan dari intake, maka akan terjadi retensi natrium. Apabila terdapat

hambatan intake dari air, bayi akan dengan cepat menjadi hipernatremik. Studi tentang

hal ini telah dilakukan olh Shaffer dan Meade dimana bayi yang berumur antara 25 – 31

minggu secara menerima 3 mmol/kgBB/hari atau 1 mmol/kgBB/hari. Intake air dibatasi

sampai 75 mL/kgBB/hari pada hari pertama, meningkat sampai 10 mL/kgBB/hari hingga

hari kelima. Hasilnya, 50% menjadi hipernatremik, dan 20% tidak.

Jika intake air tidak dibatasi begitu juga dengan intake natrium, tonisitas ekstasel

akan dipertahankan tetapi vollume ekstrasel akan meningkat. Ini akan ditunjukkan

dengan peningkatan berat badan saat kita mengharapkan penurunan berat badan. Pada

sebagian besar bayi-bayi,keadaan kumulatif positif akan hilang, jadi perubahan posnatal

yang normal pada cairan tubuh terjadi tetapi terlambat. Tetapi, kehilangan cairan

ekstrasel yang tertunda akan meningkatkan morbiditas di kemudian hari. Pemberian

surfaktan eksogen telah menjadi terapi RDS, tetapi di jaman pra surfaktan,

diuresis/natriuresis lebih dikenal untuk meningkatkan fungsi respirasi.

INSENSIBLE WATER LOSS (IWL)

IWL akan terjadi melalui saluran pernafasan, faeces dan melalui kulit.

Kehilangan cairan via faeces jumlahnya sedikit, dan biasanya kurang dari 5mL/kgBB/hari

8

pada hari pertama kehidupan, tetapi kehilangan dari traktus respiratorius dapat menjadi

tinggi jika udara yang dihirup tidak mempunyai kelembaban yang cukup. Saluran

pernafasan bagian atas akan menghangatkan dan melembabkan udara inspirasi dan

saturasi yang ideal ( 44mg/L) terdapat pada trakhea bagian tengah. Jika Saluran

pernafasan bagian atas dilewati oleh Endotracheal Tube (ETT) maka udara inspirasi

akan kehilangan kelembabannya. Perawatan terhadap neonatal dengan ventilator perlu

pengaturan kelembaban yang ideal, hal ini dapat dicapai dengan mengatur rentang suhu

lingkungan.

Kehilangan air transepidermal dapat terjadi pada bayi prematur berhubungan

dengan organ kulit yang masih imatur dan perbandingan luas permukaan tubuh dengan

berat badan. Pada populasi tertentu, kulit adalah salah satu hal penting yang

menentukan keseimbangan air selama hari-hari pertama kehidupan. Kehilangan natrium

tidak terjadi melalui kulit, karena bayi baru lahir dengan masa gestasi dibawah 36 minggu

tidak berkeringat, hal ini berlangsung sampai bayi berumur 2 minggu setelah lahir.

Stratum korneum dari kulit mengandung sel-sel mati yang bertumpuk, sel

epidermis yang mengandung keratin yang merupakan protein fibrosa. Lapisan ini

berfungsi sebagai barier dari air. Meskipun keratinisasi mulai terjadi kira-kira pada

minggu ke 18 masa gestasi, lapisan epidermis janin tetap tipis pada masa gestasi 26

minggu dan stratum korneum sudah terbentuk. Pada trimester terakhir, epidermis dan

stratum korneum menjadi lebih tebal dan keratinisasi menjadi lebih aktif. Pematangan

kulit tidak sama dengan pematangan ginjal, dirangsang oleh kelahiran dan kehilangan air

transepidermal seiring dengan meningkatnya masa gestasi dan umur posnatal ( Gambar

18.5 ). Setelah masa gestasi mencapai 32 minggu, kehilangan air via kulit menjadi

rendah sampai menjadi 12mL/kgBB/hari. Kehilangan air transepidermal juga dipengaruhi

oleh kelembaban, keutuhan kulit, lingkungan, suhu kulit, kecepatan udara, dan sumber

panas termasuk fototerapi ( Tabel 18.2 ). Pajanan terhadap panas dapat meningkatkan

kehilangan air transepidermal sampai 0.5 – 2. Maturasi epidermal tidak dipengaruhi oleh

terapi kortikosteroid pada masa antenatal.

Pada bayi imatur, kehilangan air transepidermal terbanyak terjadi pada hari

pertama kehidupannya. Pada kelompok yang paling rentan, yaitu bayi dengan masa

gestasi dibawah 28 minggu, kehilangan air melalui kulit dapat meningkatkan volume urin

terutama jika masih di infant warmer. Setiap mL air yang menguap akan diikuti dengan

kehilangan 560 kalori jadi sangatlah sulit untuk menjaga bayi dengan kehilangan air

transepidermal agar tetapi hangat. Tingkat kelembaban yang tinggi akan mengurangi

kehilangan air transepidermal dan keadaan paling jelas terlihat pada bayi imatur

( Gambar 18.6 ). Penurunan kelembaban dari 60% ke 20% akan meningkatkan

kehilangan air sampai 100% pada bayi dengan umur gestasi dibawah 26 minggu.

9

Takahashi dan kawan-kawan menunjukkan bahwa IWL pada bayi dengan berat badan

kurang dari 1000 gr akan kurang dari 40mL/kgBB/hari jika tingkat kelembaban diatas

90%. Humidifikasi lebih mudah didapat dengan inkubator tetapi humidifikasi diatas 60%

secara cepat dapat dicapai dengan meletakan bayi pada infant warmer dan bayi

dikelilingi oleh plastik di tubuhnya. Barier air yang impermeabel seperti parafin atau salep

topikal dapat menurunkan kehilangan air transepidermal tetapi hanya sampai pada batas

tertentu. Pemasukkan cairan juga perlu pada bayi, dengan menggunakan suatu sistem

yang dapat mencegah terjadinya perpindahan glukosa secara bebas agar tidak terjadi

hiperglikemia.

Akibat dari penurunan kehilangan air transepidermal adalah dehidrasi

hipernatremik dan hiperglikemia, hal ini harus dihindari dengan menjaga stabilitas suhu

yang dapat dicapai dengan perawatan dan penatalaksanaan yang baik.

10

11

SEKRESI ADH YANG TEPAT DAN TIDAK TEPAT

Pelepasan ADH (AVP) dirangsang oleh peningkatan osmolalitas dan oleh

baroreseptor yang terletak pada jantung dan pembuluh darah besar. ADH mempunyai 2

aktivitas utama, yaitu meningkatkan reabsorpsi dari air dan yang kedua adalah sebagai

vasokonstriktor. Yang terakhir dapat menjadi salah satu faktor yang menentukan tekanan

darah. Efek tekanan dari ADH menjadi salah satu mediator yang menjaga tekanan darah,

jika ADH meningkat akan terjadi hipovolemia dan hipotensi. Dalam suatu eksperimen,

peningkatan ADH terjadi jika volume intrasel menurun hingga 10%. Little menemukan

bahwa baroreseptor memegang peranan dalam meningkatkan ADH urin dua kali lipat,

setelah terjadi kehilangan darah sampai 10% pada bayi dengan masa gestasi 26 minggu

dan berat badan 800 gram.

SIADH ( Syndrome of Inappropriate ADH Secretion) sering terjadi pada bayi baru

lahir. Sebagian besar bayi dengan penyakit akut akan menderita SIADH dan

hiponatremia. Tetapi, dengan mempertahankan tekanan darah sentral akan mengatasi

tahanan tonisitasnya. Ini telah dibuktikan pada beberapa percobaan pada manusia

dimana terlihat deplesi dari depot garam ketika mendapat diit bebas garam dan banyak

berkeringat walaupun intake air tidak dibatasi. Deplesi total dari natrium tubuh akan

diikuti oleh kontraksi isotonik dari kompartemen ekstrasel dan penurunan berat badan

dengan cepat. Dengan bertambahnya kehilangan cairan pada kompartemen

intravaskuler, baroreseptor akan merangsang sekresi ADH, reabsoprsi air akan

diperlambat dan akan terjadi penurunan berat badan kemudian diikuti dengan penurunan

secara tajam dari osmolalitas plasma. Pada situasi seperti ini, pelepasan ADH tidak tepat

untuk status volumenya. Inilah yang mengakibatkan terjadinya terganggunya ekskrei air

pada bayi-bayi yang sakit. Pada studi prospektif yang lebih besar, Gerigk dkk menemuan

bahwa osmolalitas plasma lebih rendah pada bayi-bayi yang sakit dibanding dengan bayi

12

yang sehat. Pada keduanya terdapat peningkatan ADH dan PRA (Plasma Renin Activity)

yang akan mengaktivasi RAAS. Penatalaksanaan IVFD dengan salin isotonik akan

mengurangi aktivitas ADH dan PRA jika dibandingkan dengan salin hipotonik dan cairan

oral. Inilah yang menjadi bukti bahwa ADH akan naik sebagai kompensasi dari

penurunan volume intravaskuler.

Tanda-tanda dari terganggunya volume intravaskuler sangat sulit diketahui. Studi

oleh Gerigk dkk menggambarkan bahwa hanya sepertiga bayi-bayi akan mengalami

tanda-tanda dehidrasi. Bayi baru lahir sangat rentan terhadap penurunan volume

intravaskuler yang berasal dari pengkleman tali pusat yang akan mengakibatkan

penurunan volume darah sampai 50% jika dibandingkan dengan bayi yang tali pusatnya

diklem kemudian. Pengukuran tekanan darah pada bayi sebagai parameter dari volume

darah tidak begitu tepat oleh karena range tekanan darah pada bayi sangat luas.

Pengawasan khusus harus dilakukan dengan memonitor tekanan vena sentral, waktu

pengisian kapiler, selisih suhu tubuh inti dan perifer dan ECG doppler. Perbedaan suhu

tubuh inti dan perifer mencerminkan sirkulasi AVP.

Penurunan konsentrasi natrium serum dapat mengakibatkan penurunan volume

intravaskuler yang sulit dikenali dan akan berlanjut pada keadaan cairan tubuh yang

kurang garam, dengan retensi air yang disebabkan oeh ADH. Penatalaksanaan yang

tepat keseimbangan cairan postoperatif adalah dengan bantuan sirkulasi dan

pembatasan terhadap cairan kurang garam, bersamaan dengan pemberian cairan yang

mengandung garam. Normal saline dianggap sebagai cairan yang paling tepat. Ketika

retensi air dan hiponatremia telah terjadi, retensi air dianggap perlu untuk dilakukan

sebagai koreksi. SIADH yang benar-benar terjadi sangat jarang. Diagnosis dibuat

menurut kriteria klasik dari Bartter dan Schwartz yaitu hiponatremia, normovolemia,

tekanan darah normal, fungsi ginjal dan jantung normal, terdapat ekskresi natrium pada

urin. Pada bayi baru lahir, SIADH dapat sebagai tanda dari trauma otak akut dan infeksi

SSP dan infeksi yang berasal dari ibu.

Pada keadaan gagal jantung atau hati, hipotensi terjadi bersamaan dengan

pertambahan kompartemen ekstrasel dan terdapat ekskresi berlebihan dari natrium

selain hiponatremia. Disfungsi miokard yang berasal dari iskemi, asidosis metabolik,

imaturitasdan sebab-sebab lain yang dapat menyebabkan ketidakseimbangan cairan.

Hiponatremia juga sering didapat pada bayi dengan penyakit paru khronik, salah satu

tanda klinisnya adalah bertambahnya kompartemen ekstrasel. Total natrium tubuh dapat

berkurang dengan terapi diuretik jangka panjang tetapi level ADH tetap meningkat dan

klirens air bebas dikurangi. Adalah mungkin pada saat ini terjadi tekanan gradien dari

transmural yang akan menyebabkan hipotensi sentral, akan meningkatkan pelepasan

AVP dan menyebabkan gangguan ekskresi air. Selama periode gagal nafas akut akan

13

terjadi penahanan terhadap udara dalam paru, penurunan venous return sentral, aliran

darah pulmoner, dan pengisian atrium kiri yang akan berakibat pada keadaan yang

sama. Sebab dari kelainan keseimbangan air dan garam pada penyakit paru khronik

susah untuk dimengerti. Hipertensi pulmonal biasanya akan mengikuti penyakit paru

khronis dan retensi cairan dapat menyebabkan cor pulmonale walaupun performa

jantung dapat diterapi dengan deksametason.

EFEK FARMAKOLOGIK PADA KESEIMBANGAN CAIRAN

INDOMETASIN

Indometasin adalah inhibitor prostaglandin sintase yang akan membantu

menutupnya Patent Ductus Arteriosus (PDA). Obat ini juga diberikan saat antenatal

sebagai tokolitik dan untuk menurunkan volume cairan pada polihidroamnion. Pada anak

yang lebih besar dapat menurunkan sekresi natrium dan aliran urin dengan

meningkatkan reabsorpsi tubulus, tetapi juga dapat menurunkan GFR pada bayi

prematur. Perbedaan ini menunjukkan sifat ketergantungan zat ini pada prostaglandin

ginjal untuk mempertahankan GFR saat RAAS meningkat. Studi telah membuktikan

bahwa indometasin dapat merangsang terjadinya penurunan GFR hanya jika aktivitas

RAAS meningkat oleh karena kekurangan natrium. Ada juga bukti yang menyatakan

bahwa inhibisi terhadap prostaglandin tidak berefek pada GFR.

Pengurangan sementara dari ekskresi natrium dan air dilaporkan pada bayi-bayi

yang diberikan indometasin untuk penutupan PDA. Pada hari-hari pertama pemakaian

obat ini retensi air dan garam serta hiponatremia sering terjadi. Pemberian secara

simultan furosemide 1 mg/kgBB dimaksudkan untuk menghilangkan keterlibatan ginjal.

Jika indometasin dipakai dengan dosis 0.2 mg/kgBB dalam 12 jam akan dapat

merentensi natrium dan air kira-kira 30% dan jangan lupa untuk memonitor

keseimbangan cairan. Dosis yang lebih kecill yaitu 0.1mg/kgBB/24 jam dapat

mengurangi efek keterlibatan ginjal. Saat ini pemakaian ibuprofen mulai menggantikan

indometasin tetapi obat ini mempunyai efek samping dapat menyebabkan terjadinya

oligohidroamnion dan gagal ginjal pada neonatus pada pemakaian pada ibu hamil.

STEROID

Glukokortikoid sintetik yaitu deksametason dan betametason sangat sering

digunakan pada terapi perinatal, dan antenatal untuk membantu pematangan paru dan

postnatal untuk tatalaksana CLD. Obat ini mempunyai beberapa aktivitas yang cukup

poten pada beberapa organ. Obat ini bersifat sebagai transduser gen yang mempunyai

efek langsung terhadap membran sel. Obat ini juga meningkatkan Beta 2 reseptor,

14

antioksidan, dan Na-K ATPase, mempengaruhi sitokin dan faktor pertumbuhan,

meningkatkan produksi surfaktan, meningkatkan transpor mukosilier pada paru,

mengurangi produksi nitrit oksida. Glukokortikoid adalah juga zat katabolik. Pada

pemakaian glukokortikoid dilaporkan terdapat penundaan pertumbuhan untuk sementara

dan peningkatan ureum darah.

ZAT INOTROPIK

Dopamin dan dobutamin adalah zat yang cukup sering digunakan di NICU

(Neonatal Intensive Care Unit) untuk menjaga tekanan darah dan cardiac output. Selain

mempengaruhi sistem kardiovaskuler yang juga melibatkan ginjal, dopamin juga

mempunyai efek langsung pada ginjal, dengan menginhibisi Na-K ATPase dan aktivitas

pertukaran Na-H serta memperpanjang kerja aldosterone dan AVP.

Dopamin dosis rendah telah sering diberikan kepada pasien dewasa yang

keadaan umumnya kritis dengan disfungsu renal karena terdapat percobaan bahwa jika

dopamin ini diberikan kepada orang dewasa normal dapat meningkatkan GFR dan

merangsang natriuresis dan diuresis. Penyebab tersering dari gagal ginjal akut adalah

iskemik ginjal. Dengan memberikan dopamin dosis rendah, diharapkan GFR dapat

meningkat dan dapat mempertahankan oksigenasi ginjal dan output urin. Tetapi,

dopamin juga mempunyai sifat diuretik pada tubulus proksimal, jadi dapat meningkatkan

konsentrasi dan reabsoprsi klorida terutama pada loop of Henle pars ascenden, efek ini

dapat meningkatkan konsumsi oksigen dan mencetuskan terjadinya iskemik pada

medulla ginjal.

3. MANIFESTASI KLINIK PADA PERUBAHAN-PERUBAHAN PADA POSNATAL DAN

FASE PERKEMBANGAN

HARI PERTAMA SESUDAH KELAHIRAN

Prinsip dasar terapi serta mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit

pada neonatus berbeda dengan orang dewasa. Tatalaksana pemberian cairan secara

dini, selama periode adaptasi postnatal, seharusnya mempertimbangkan faktor-faktor

kontraksi isotonik dari kompartemen ekstrasel dan periode keseimbangan yang negatif

pada natrium dan air. Overload pada air ekstrasel dapat meningkatkan resiko serta

tingkat keparahan penyakit-penyakit paru pada bayi baru lahir. Peningkatkan berat badan

pada bayi dengan RDS juga sulit terjadi, hal ini dapat bermanifestasi pada penyakit paru

kronik.

Pemberian natrium secara rutin melalui parenteral dapat meningkatkan retensi

cairan ekstrasel termasuk cairan interstitial paru, dan pada anak yang membutuhkan

15

perawatan intensif, harus dihindari hingga memasuki periode diuresis atau natriuresis

postnatal. Jika periode ini tidak jelas, maka pemberiannya harus ditunda hingga terjadi

penurunan berat badan postnatal. Bayi dengan RDS dapat dijadikan sebagai contoh

kasus dimana maturasi yang tertunda terjadi akibat diuresis postnatal tertunda.

Sebaliknya pada bayi prematur yang sehat, adaptasi kardiopulmoner postnatal dapat

terjadi pada waktu yang sama dengan bayi aterm.

Pemberian natrium rumatan dengan segera melalui parenteral tidaklah perlu dan

dapat memperngaruhi sistem respirasi.

Air harus diberikan supaya ekskresi zat-zat pada ginjal berjalan lancar. Air juga

dapat menjaga tonisitas yang kadang-kadang terlalu tinggi ataupun rendah sekali melalui

kehilangan transepidermal. Pada bayi yang imatur, pemberian air pada hari-hari pertama

sangat berhubungan dengan insensible water loss dan setiap tindakan yang dilakukan

hendaknya tidak menambah insensible water loss. Walaupun balans negatif pada air

adalah normal pada hari-hari pertama kelahiran, pemberian cairan bebas natrium

diperlukan juga untuk menunjang nutrisi yang adekuat. Walaupun bayi mengalami

hipoksemik dan hipovolemik yang dapat menurunkan GFR, kasus ini tidak ada

hubungannya dengan bayi dengan parameter klinik yang stabil.

16

BAYI YANG SEDANG TUMBUH

Pertumbuhan adalah salah satu fase penting dalam kehidupan seorang bayi.

Segera setelah fase adaptasi postnatal telah berakhir, tatalaksana cairan dan elektrolit

harus diukur untuk menentukan kebutuhan bagi pertumbuhan sang bayi. Peningkatan

pemberian cairan dan nutrisi pada bayi yang mengalami penurunan berat badan

17

postnatal masih dipertanyakan karena bayi yang sehat dapat mempertahankan volume

cairan dalam tubuhnya. Pemberian makanan enteral juga dapat dipertimbangkan.

Natrium adalah salah satu faktor yang sangat fleksibel dalam pertumbuhan dan

kekurangan zat ini dapat menghambat sintesa DNA pada kebanyakan sel yang imatur.

Limitasi yang kronik berhubungan dengan kontraksi cairan ektrasel dan penambahan

berat badan yang minimal, serta pertumbuhan jaringan tubuh dan tulang yang tidak

optimal. Air susu ibu dapat menyediakan intake natrium sekitar 1 mmol/kgBB dimana bila

terus dipertahankan akan dapat menunjang pertumbuhan normal si bayi. Pada bayi

aterm, fungsi tubulus ginjal dan reabsorpsi intestinal dapat berjalan normal. Tetapi, bayi

yang sangat imatur memerlukan intake natrium minimal 4 mmol/kgBB/hari, jumlah ini

dapat lebih jika terdapat keadaan sedang dalam terapi dengan xantine atau diuretik lain

dengan kadar 1mmol/kgBB/hari. Pada bayi dengan umur gestasi dibawah 36 minggu

memerlukan intake natrium sekitar4 mmol/kgBB/hari.

Jika bayi prematur tidak mendapat ASI, bayi akan mengalami kekurangan

natrium kronis yang ditandai dengan berat badan yang sukar naik. Pemberian natrium

sebesar 4 mmol/kgBB/hari hendaknya diberikan sampai umur 32-34 minggu setelah

menstruasi. Tetapi hati-hati dengan keadaan hipertensi yang mungkin terjadi.

MERENCANAKAN PEMBERIAN TERAPI CAIRAN

Pemberian cairan pada bayi baru lahir sangat tergantung dari berapa masa

gestasi si bayi, berat badan lahir, kehilangan cairan secara transepidermal, jumlah urine.

Kita juga harus memperhitungkan berapa cairan yang akan dibutuhkan si bayi dan terapi

inisial cairannya yang dapat dilihat pada tabel dibawah ini.

18

4. PENGAWASAN TERHADAP KESEIMBANGAN CAIRAN

Keseimbangan cairan harus dimonitor secara teliti lebih-lebih pada bayi baru

lahir yang sakit serta bayi-bayi yang memerlukan perawatan intensif. Monitoring yang

baik akan mempengaruhi segala tindakan medis dan asuhan keperawatan. Natrium,

kalium dan dan kreatinin serum harus diperhatikan secara rutin dan output urin harus

diukur begitupun dengan berat badan bayi. Keadaan cairan dan elektrolit pada ibu akan

mencerminkan keadaan serupa pada bayi, pengukuran terhadap kreatinin, natrium,

kalium serum harus selalu diukur agar kita dapat dengan tepat merencanakan pemberian

cairan selanjutnya. Grafik asuhan keperawatan harus dibuat dan harus terdapat lembar

pengawasan terhadap berapa pemasukkan dan pengeluaran si bayi. Keberhasilan terapi

dapat dilihat dari produksi urin sebanyak 0.5 – 1 mL/kgBB/jam pada hari pertama, akan

meningkat sampai 2 – 3 mL/kgBB/jam. Pada awalnya juga akan terjadi penurunan berat

badan kira-kira 1 – 2 % dan akan diikuti oleh peningkatan berat badan sekitar 14 – 16

gr/kgBB/hari sewaktu asupan nutrisi sudah adekuat dan ditandai oleh konsentrasi

kreatinin yang stabil dan konsentrasi elektrolit dalam batas normal.

19

KREATININ SERUM

Kreatinin adalah zat hasil pemecahan fosfokreatinin pada sel otot dan

diekskresikan ke urin. Pada konsentrasi yang stabil, ekskresi kreatinin dapat menjadi

cerminan dari massa otot. Dalam praktek sehari-hari kreatinin serum dapat dipakai

sebagai salah satu kriteria untuk menentukan GFR. Kreatinin serum saat lahir dapat

mencerminkan keadaan saat dikandung. Konsentrasi kreatinin serum dipengaruhi oleh

laju produksi kreatinin dan GFR yang sangat bervariasi pada umur gestasi yang berbeda-

beda. Range yang besar dari nilai kreatinin serum terhadap umur postnatal adalah

sebagai akibat dari range yang besar pula dari berat badan bayi.

Pada bayi yang baru berumur 1 minggu, kreatinin serum akan turun, secara

eksponensial. Pengukuran tunggal dari kreatinin serum hanya akan menggambarkan

keadaaan kasar dari fungsi ginjal.

20

PERUBAHAN DARI BERAT BADAN

Pengukuran berat badan yang akurat setiap saat dapat membantu

merencanakan terapi cairan terutama pada bayi yang memerlukan perawatan intensif.

Pertambahan cairan isotonis pada kompartemen ekstrasel sering terjadi terutama pada

bayi baru lahir prematur. Hal ini dapat terlewatkan jika kita tidak memikirkan tentang

perubahan-perubahan yang terjadi pada berat badan dan hubungannya dengan elektrolit

tubuh. Jika bayi baru lahir bertambah berat badannya dalam beberapa hari pertama

dalam kehidupannya, pengurangan berat badannya telah ditahan oleh konsentrasi

natrium serum yang normal, penambahan volume dari kompartemen ekstrasel akan

terjadi dan keseimbangan natrium pada bayi akan positif pada saat itu seharusnya

balans negatif.

Pertumbuhan yang kurang oleh karena intake energi yang kurang dapat

mencerminkan penurunan natrium yang kronik dan ini dapat terjadi bersamaan

konsentrasi natrium yang normal ataupun sedikit dibawah normal.

21

INDEX URIN

Fraksi ekskresi dari natrium yang difiltrasi ( Fe Na ) dan konsentrasi natrium urin

akan meningkat secara perlahan selama periode natriuresis postnatal dan kemudian

akan menurun. Pada bayi dengan masa gestasi 25 – 34 minggu, pada minggu-minggu

pertama nilainya akan meningkat sebesar 5 %. Nilai mediannya adalah 80 mmoL/L.

Fraksi ekskresi dari natrium sering menjadi bahan evaluasi pada kasus oliguria pada

bayi.

Bayi prematur mempunyai nilai minimal osmolalitas urin sebanyak 50 mOsm/kg

dan bayi dengan RDS senilai 90 mOsm/kg. Osmolalitas maksimal adalah sekitar 600-800

mOsm/kg tetapi kadang-kadang dapat mencapai 1000mOsm/kg. Intake cairan yang

cukup ditandai dengan osmolalitas sebesar 200 – 400 mOsm/kg. Nilai osmolalitas

kadang-kadang digantikan oleh nilai berat jenis. Tetapi hati-hati dengan keadaan dimana

terdapat glukosa dan protein, keadaan ini dapat meningkatkan berat jenis urin. Bayi

22

dengan osmolalitas urin 400 mOsm akan mempunyai nilai berat jenis sebesar 1020 –

1030.

Pemeriksaan dipstick untuk memeriksa proteinuria, hematuria, dan glikosuria.

Bilirubin akan menyebabkan urin berwarna kuning tua sampai coklat yang menunjukkan

keadaan hiperbilirubinemia. Urin bewarna coklat tua sampai merah akan menunjukkan

keadaan hematuria tetapi bisa juga disebabkan oleh pigmen empedu, hemoglobin,

rifampisin, porfirin dan urat. Pemeriksaan mikroskopik urin sangat membantu untuk

menemukan adanya sel darah merah, leukosit, dan silinder. Silinder sel darah merah

dapat menggambarkan adanya proses patologi pada parenkim renal. Hematuria dapat

terjadi pada kelainan renovaskuler, tubular dan kortikal nekrosis, neoplasia, uropati

obstruktif, koagulopatia, nefritis dan infeksi. Speimen yang berasal dari aspirasi

suprapubik akan mengandung leukosit kurang dari 5 buah. Leukositoria umumnya

disebabkan oeh infeki tetapi demam atau proses inflamasi yang lain dapat juga menjadi

penyebab. Bayi baru lahir secara normal akan mengekresikan sejumlah kecil protein.

Proteinuria terberat terdapat pada kongenital sindrom nefrotik.

23

LAJU ALIR URIN

Saat neonatus tidak dapat mengosongkan kandung kencingnya secara

sempurna walaupun dengan mengejan, kira-kira terdapat insidensi sebesar 7% dalam 24

jam pertama kehidupannya, pengukuran urin dapat tidak akurat. Urin dapat dengan

mudah kantong urin yang praktis telah banyak diperjualbelikan dalam ukuran dan bentuk

yang macam. Untuk melindungi iritasi pada kulit oleh karena bahan perekat pada

kantong urin adalah penting untuk memilih perekat kulit yang tidak mengiritasi kulit.

Pemakaian bahan perekat yang terlalu sering dapat menyebabkan ekskoriasi pada kulit

yang berdekatan. Banyak kantong urine yang didesain untuk 1 kali pakai dan tidak dapat

dikeluarkan secara langsung. Maka, masukkanlah selang makanan ( feeding tube ) ke

dalam kantong sebagai saluran keluar sebelum urine dikeluarkan. Pengukuran urine via

popok sebenarnya cukup praktis tetapi dapat salah interpretasi jika terjadi penguapan

yang akan menghilangkan sebagian dari volum urine dan meningkatkan osmolalitas urin.

Kateterisasi juga dapat dijadikan opsi lain, bahkan untuk bayi-bayi yang lebih kecil.

Pemberian zat pendilusi yang berkisar antara 50 – 600 mOsm/kgBB akan

menghasilkan urin dengan osmolalitas sebesar 10 – 15 mOsm/kgBB. Laju alir urine

maksimum dan minimum dapat berkisar pada 300 dan laju urin sekitar 24mL/kgBB/hari.

5. MASALAH KLINIS YANG UMUM TERJADI

GANGGUAN PADA KADAR NATRIUM

Perubahan pada konsentrasi natrium serum mencerminkan keseimbangan

antara Natrium dan air. Pada keadaan hipernatremia adalah keadaan dimana terjadi

defisit air secara absolut ataupun relatif bila dibandingkan dengan natrium tubuh.

Sebaliknya pada keadaan hiponatremia, terjadi kelebihan air bila dibandingkan dengan

natrium tubuh. Pada keadaan hipernatremia dan hiponatremia, natrium tubuh total dapat

naik atau turun maupun tetap.

24

Keadaan hiponatremia dan hipernatremia dapat bermanifestasi pada kelainan

neurologik. Volume otak dapat dipengaruhi oleh perubahan mendadak pada tonisitas

ekstraseluler. Pengaturan sel yang berhubungan dengan volumenya adalag dengan

pembesaran/pembengkakan atau penciutan yang berhubungan dengan tonisitas

ekstrasel yang secara tidak langsung dipengaruhi oleh jumlah kehilangan ion organik dan

inorganik. Perubahan kompensasi pada kadar elektrolit akan terjadi secara cepat jadi

selama pajanan akut pada keadaan hipertonisitas, terdapat pergerakan yang cepat dari

elektrolit ke dalam sel, yang nantinya akan diikuti retensi air. Adaptasi dari keadaan

hiperosmolar yang kronik ini terjadi dengan meningkatnya konsentrasi zat organik

osmolar intraselular. Zat-zat ini termasuk polyols ( sorbitol, myo inositol), asam organik

tertentu ( taurin, alanin, prolin ) dan metilamin ( betain, gliserilfosforilkolin ).

Kehilangan zat organik osmolit terjadi lebih lambat dari perpindahan elektrolit.

Jika keadaan hiperosmolalitas ini dikoreksi secara cepat, perpindahan air ke dalam sel

akan terus berlanjut. Hal ini akan mengakibatkan pembengkakan pada sel dan oedema

serebral. Pembengkakan sel dapat menyebabkan oklusi dari aliran darah, hipoksia dan

pelepasan neurotransmitter sel yang bersifat eksitasi. Penurunan mendadak dari natrium

serum dapat menyebabkan perpindahan air ke dalam sel dan terjadinya oedema intrasel

serta oedema serebral. Setelah beberapa saat, konsentrasi intrasel akan turun. Hal ini

akan mengakibatkan air akan keluar dari sel. Jika keadaan hipotonisitas ekstrasel

dikoreksi secara cepat, pengeluaran air ekstrasel secara cepat akan mengakibatkan otak

terendam.

Walaupun pemantauan terhadap adaptasi otak manusia terhadap tonisitas

dengan penurunan dan penaikkan zat organik osmolit intrasel belum dapat dibuktikan,

ketidakseimbangan dalam tonisitas seharusnya dikoreksi secara perlahan minimal 48 –

72 jam. Tatalaksana dari ketidakseimbangan yang mendadak mungkin dapat terjadi

secara cepat. Jika terjadi hipernatremia mendadak selama lebih dari 1 jam, kurangilah

natrium serum sebanyak 1 mmol/L/jam. Jika hipernatremia terjadi secara lambat selama

lebih dari 1 hari, penurunan natrium serum tidak boleh lebih dari 0,5 mmol/L/jam.

25

HIPERNATREMIA

Pada bayi prematur yang keadaan umumnya tidak bagus, hipernatremia dapat

terjadi pada beberapa jam pertama kehidupan postnatal. Biasanya disebabkan oleh

karena kehilangan air transepidermal yang besar. Hal ini disebabkan oleh karena

pemberian Natrium yang terlalu banyak. Pada kondisi seperti ini dimana keadaan

hipernatremia dapat berlangung beberapa saat, harus segera ditangani dengan

26

menambahkan cairan infus, mencegah pemasukkan natrium yang berlebihan dan

mengurangi beban untuk pengurangn Insensible Water Loss (IWL).

Hipernatremia dapat terjadi pada bayi sehat, dan diberi ASI yang adekuat serta

bayi dengan masa kehamilan aterm. Penelitian juga dilakukan Oddie dkk yang

mengemukakan bahwa insidensi kejadian ini adalah sebesar 7.1 / 10.000 pada bayi

dengan ASI. Laing & Wong juga melaporkan adanya angka kejadian sebesar 14.4 /

10.000 pada bayi, dan Manganaro dkk melaporkan angka kejadian sebesar 276 / 10.000

pada bayi dengan pemberian ASI. Beberapa penulis menuliskan adanya konsentrasi

Natrium pada urine yang tinggi pada bayi dan pada ASI dengan kandungan natrium yang

berlebihan menjadi bukti akan adanya keadaan intake natrium berlebih.

27