PENGKAJIAN DOKUMENTASI KEBIDANAN

A. METODE DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, yang mencatat status pasien pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan catatan kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi informasi yang

mengidentifikasi masalah, diagnosa kebidanan dan kebutuhan klien, respons pasien terhadap asuhan kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta rencana untuk intervensi lebih lanjut. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan.

1. SOAPIER S Data Subjektif: Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, di bagian data di belakang S diberi tanda 0 atau X ini menandakan orang itu bisu. Data subyektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat. O Data Objektif : Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan dignosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.

A Analisa/assessment = pengkajian : Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah sesuatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. P Plan/Planning = perencanaan : membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang, ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga /mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus mendukung rencana dokter jika melakukan kolaborasi. I Intervensi/implementasi : pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan, atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. E Evaluasi : tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil adalah penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat

menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan. R Revisi : komponen evaluasi dapat menjadi indikasi perlunya perubahan dari intervensi dan tindakan. Dalam hal ini, revisi rencana keperawatan akan berguna. Perubahan ini meliputi revisi diagnosa dan memodifikasi tujuan yang diharapkan. Jika diperlukan, target waktu untuk mencapai tujuan harus terus direvisi ulang. 2. SOAPIED S Data Subjektif: Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, di bagian data di belakang S diberi tanda 0 atau X ini menandakan orang itu bisu. Data subyektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat. O Data Objektif: Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan dignosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.

A Analisa/assessment = pengkajian : Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah sesuatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti

perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. P Plan/Planning = perencanaan : membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang, ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga /mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus mendukung rencana dokter jika melakukan kolaborasi. I Intervensi/implementasi : Pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan, atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. E Evaluasi : Tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil adalah penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan. 3. SOAPIE S Data Subjektif: Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, di bagian data di belakang

S diberi tanda 0 atau X ini menandakan orang itu bisu. Data subyektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat. O Data Objektif: Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan dignosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.

A Analisa/assessment = pengkajian : Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah sesuatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. P Plan/Planning = perencanaan : Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang, ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga /mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus mendukung rencana dokter jika melakukan kolaborasi.

I Intervensi/implementasi : Pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan, atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. E Evaluasi : Tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil adalah penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan. Keuntungan a. Terstruktur, karena informasi konsisten. b. Mencakup semua proses asuhan. c. Merupakan catatan terintegrasi dengan medik. d. Mudah dipakai untuk mengendalikan mutu. 4. SOAP Metode pendokumentasian SOAP SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis dan tertulis. Pencatatan ini dipakai untuk mendokumentasikan asuhan kebidanan. 4 (empat) langkah dalam metode ini adalah ini secara rinci adalah sebagai berikut: S Data Subjektif : Merupakan informasi yang diperoleh langsung dari klien. Informasi tersebut dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa.

O Data Objektif : Data yang diperoleh dari apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan pada waktu pemeriksaan termasuk juga hasil pemeriksaan laboratorium, USG, dll. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan. A Analisa/assessment : Merupakan kesimpulan yang dibuat berdasarkan data subjektif dan data objektif yangdidapatkan. Merupakan suatu proses yang dinamik, meliputi: 1. Diagnosa 2. Antisipasi diagnosa/masalah potensial 3. Perlunya tindakan segera P Plan/Planning = perencanaan : Merupakan perencanaan pelaksanaan dan evaluasi sesuai dengan kesimpulan yang dibuat. Alasan pemakaian SOAP dalam pendokumentaian Asuhan kebidanan, yaitu: 1. SOAP merupakan pencatatan yang memuat kemajuan informasi yang sistematis, mengorganisasikan penemuam kesimpulan sehingga terbentuk suatu rencana asuhan. 2. SOAP merupakan intisari dari manajemen kebidanan untuk penyediaan pendokumentasian. 3. SOAP merupakan urutan-urutan pikiran dalam yang pemberian dapat embantu yang bidan bersifat

mengorganisasikan komprehensif.

asuhan

B. MODEL DOKUMENTASI KEBIDANAN Model Pendokumentasian adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan. Ada beberapa model pendokumentasian yaitu model pendokumentasian secara POR (Problem Oriented Record), SOR (Source Oriented Record), CBE (Charting By Exception), Kardeks dan Komputer.

1. POR (PROBLEM ORIENTED RECORD) Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada masalah klien, dapat menggunakan multi disiplin dengan mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota tim. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika Serikat. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.

1. Pengertian Model ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien. 2. Komponen Model dokementasi ini terdiri dari empat komponen yaitu : a. Data Dasar 1) Data dasar berisi kumpulan dari data atau semua informasi baik subyektif maupun obyektif yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit atau pertama kali diperiksa. 2) Data dasar mencakup : a) Pengkajian keperawatan b) Riwayat penyakit/ kesehatan c) Pemeriksaan fisik d) Pengkajian ahli gizi e) Data penunjang ( hasil laboratorium)

3) Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah dan mengembangkan daftar masalah klien. b. Daftar Masalah Daftar masalah merupakan suatu daftar inventaris masalah yang sudah dinomori menurut prioritas. Untuk memudahkan mencapainya daftar masalah ini berada didepan dari catatan medik. Daftar masalah ini bisa mencerminkan keadaan pasien, masalah-masalah ini diberi nomor sehingga akan memudahkan bila perlu dirujuk ke masalah tertentu dalam catatan klinik tersebut. Bila masalah sudah teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi dan petugas yang mengidentifikasi masalah tersebut untuk pertama kalinya. Dengan demikian daftar masalah ini berfungsi sebagai indeks maupun gambaran dari klien tersebut. 1) Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar,kemudian disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. 2) Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab. 3) Daftar masalah dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. 4) Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut. c. Daftar Awal Rencana Rencana asuhan merupakan hasil yang diharapkan tindak lanjut dikembangkan untuk masalah yang terindentifikasi. Rencana asuhan harus mencakup instruksi untuk memperoleh data tambahan, untuk intervensi terapeutik dan penyuluhan untuk pasien. Setiap masalah yang ada dimaksudkan kebutuhan akan asuhan, dilaksanakan oleh siapa, frekuensi pelaksanaan dan hasil yang diharapkan, tujuan jangka pendek dan jangka panjang. Batas waktu ditentukan

untuk evaluasi respon pasien terhadap intervensi maupun kemajuan terhadap pencapaian tujuan. 1) Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis instruksinya, sedang perawat atau bidan menulis instruksi menulis instruksi rencana asuhan 2) Perencanaan awal terdiri dari 3 ( tiga ) bagian : a) Diagnostik Dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu. Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan memindahkan pemenuhan kebutuhan klien. Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat penting. b) Usulan Terapi Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah. Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diit, penanganan secara khusus, observasi yqng harus dilakukan. Jika masalah awal diagnosa kebidanan, bidan dapat menyusun urutan usulan tindakan asuhan kebidanan. c) Pendidikan klien Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang. Team kesehatan mengidentifikasi jenis informasi atau keterampilan yang diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan kesehatan d) Catatan Perkembangan (Proses Note ) Catatan perkembangan membentuk rangkaian informasi dalam sistem pendekatan berorientasi masalah. Catatan ini dirancang sesuai dengan format khusus untuk mendokumentasikan informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. Catatan ini menyediakan suatu rekaman kemajuan pasien dalam mengatasi masalah khusus, perencanaan dan evaluasi. Catatan perkembangan biasanya

ditampilkan dalam tiga bentuk, yaitu flow sheet berisi hasil observasi dan tindakan tertentu, catatan perawat/ keterpaduan memberi tempat untuk evaluasi kondisi pasien dan kemajuan dalam mencapai tujuan, catatan pulang dan ringkasan asuhan dan memudahkan follow up waktu pasien pulang. 1) Catatan perkembangan berisikan catatan tentang perkembangan tiaptiap masalah yang telah dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama. 2) Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan antara lain : a) SOAP : Subyektif data, Obyektif Data, Assesment, Plan b) SOAPIER : SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi. c) PIE : Problem, Intervensi Evaluasi 3) Keuntungan dan Kerugian dalam Penggunaan POR a. Keuntungan 1). Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi. 2). Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan kebidanan. 3). Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas, susunan data mencerminkan masalah khusus. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik. Keduanya ini memperlihatkan penggunaan logika untuk pengkajian dan proses yang digunakan dalam pengobatan pasien. 4). Daftar masalah, setiap judul dan nomor merupakan checklist untuk diagnosa kebidanan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan bidan untuk masalah-masalah yang meminta perhatian khusus . 5). Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencarian data dalam proses asuhan.

6). Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi dalam data b. 1) Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, dasar) dibicarakan dalam rencana asuhan. Kerugian penyakit,

ketidakmampuan dan ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan dan tindakan yang negatif.

2) Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara terus menerus diperbaharui dan konsensus mengenai masalah belum disetujui, atau tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati atau terpelihara.

3) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru.

4) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah. 5) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat. 6) Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia. 7) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan. 8) Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus pasien, kejadian yang tidak diharapkan misalnya pasien jatuh, ketidakpuasan mungkin tidak lengkap pencatatannya. Dalam praktek catatan serupa mungkin tidak tertulis, bila tidak hubungannya dengan catatan sebelumnya. 9) Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan tanggung jawab untuk follow up.

B.SOR (SOURCE ORIENTED RECORD) 1. Pengertian Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan menggunakan catatan kebidanan, 2. Komponen Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu: a. Lembar penerimaan berisi biodata b. Lembar order dokter c. Lembar riwayat medik atau penyakit. d. Catatan bidan e. Catatan dan laporan khusus 3. Keuntungan dan Kerugian Penggunaan SOR begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.

a. Keuntungan 1. Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi 2. Memudahkan perawat untuk cesara bebas bagaimana informasi akan dicatat.

3. Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan intervensi dan respon klien atau hasil. b. Kerugian 1. Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak berdasarkan urutan waktu.

2.

Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumhya, tanpa harus mengulang pada awal.

3. Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien. 4. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien. 5. Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak. 6. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa. 7. Perkembangan klien sulit di monitor.

C. CBE (Charting By Exception ) Dimulai sejak tahun 1983 di St Luke Medikal Center In Milkwankee. 1. Pengertian Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. 2. Komponen CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yaitu : a. Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter dan bidan, grafik, catatan pendidiikan dan pencatatan pemulangan pasien. b. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan , sehingga mengurangi pencatatan tentansg hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat di bangsal , walaupun ada juga standar khusus yang disusun sesuai unit masing- masing. c. Formulir dokumentasi yang diletakkan ditempat tidur pasien.

3. Format CBE meliputi : Data dasar (riwayat dan pemriksaan fisik) a. Intervensi flow sheet b. Grafik record c. Catatan bimbingan pasien d. Catatan pasien pulang e. Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER) f. Daftar diagnose g. Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar h. Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks 4. Keuntungan a. Keuntungan 1. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi. 2. Data yang tidak normal nampak jelas. 3. Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami. 4. Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain. 5. Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan. 6. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi. 7. Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya. 8. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien. 9. Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi. 10. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen. b. Kerugian 1. Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checklist. 2. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada. 3. Pencatatan rutin sering diabaikan. 4. Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan. dan Kerugian metode pendokumentasian CBE

5. Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.

6. Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian. D. KARDEKS 1. Pengertian Kardeks merupakan model pendokumentasian yang tradisional dipergunakan di berbagai sumber mengenai informasi pasien yang disusun dalam suatu buku. Biasa juga disebut sebagai sistem kartu. Suatu sistem dokumentasi dengan menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien, ringkasan problem klien dan terapinya. Contohnya : kartu ibu, kartu anak, kartu KB dan lain sebagainya. 2. Komponen Data pasien, meliputi : 1. Nama, alamat, status perkawianan. 2. Tanggal lahir. 3. Social security sumber. 4. Agama dan kepercayaan. 5. Diagnosa Kebidanan, berupa daftar prioritas masalah. a. Pengobatan sekarang atau yang sedang dilakukan, meliputi : 1. Perawatan dan pengobatan. 2. Diet. 3. Intravenous therapy. 4. Konsultasi. b. Test Diagnostik, meliputi : 1. Jadwal. 2. Lengkap dengan hasilnya. c. Kegiatan kegiatan yang diperbolehkan, berupa kegiatan sehari-hari. Kerugian a. Diisi tidak lengkap. b. Tidak cukup tempat atau ruang dalam memasukkan data yang diperlukan. c. Tidak up to date. d. Tidak dibaca oleh bidan sebelum mereka memberikan pelayanan atau asuhan.

C. JENIS-JENIS PENCATATAN Ada dua jenis pencatatan : 1. Catatan Pasen secara Tradisional Catatan pasen secara tradisional merupakan catatan yang berorientasi pada sumber dimana setiap sumber mempunyai catatan sendiri. Sumber bisa didapat dari perawat, dokter, atau tim kesehatan lainnya. Catatan perawat terpisah dari catatan dokter dan catatan perkembangan. Biasanya catatan ditulis dalam bentuk naratif. Sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber yang ditulis secara terpisah-pisah sulit menghubungkan keadaan yang benar sesuai perkembangan pasien. Catatan tradisional umumnya mempunyai enam bagian, yaitu : catatan khusus, lembar catatan dokter, lembar riwayat medik, lembar identitas, catatan keperawatan, dan laporan khusus lainnya.

2. Catatan Berorientasi pada Masalah Pencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang sedang dialami pasen. Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari USA, dimana dikembangkan satu sistem pencatatan dan pelaporan dengan penekanan pada pasien tentang segala permasalahannya. Secara menyeluruh sistem ini dikenal dengan nama Problem Oriented Method. Problem Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang efektif untuk membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah-masalah pasen, merencanakan terapi, diagnosa, penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan pasen. POR adalah suatu konsep, maka disarankan untuk membuat suatu format yang baku. Tiap pelayanan dapat menerapkan konsep ini dan menyesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi setempat.

Komponen dasar POR terdiri dari empat bagian, yaitu : a. Data Dasar; identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya. Riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan lain-lain, data dasar diperlukan tergantung dari unit atau jenis asuhan yang akan diberikan, misalnya: data dasar unit kebidanan akan berbeda dengan unit bedah.

b. Daftar Masalah; masalah pasien didapat dari hasil kajian. Pencatatan dasar masalah dapat berupa gejala-gejala, kumpulan gejala, atau hasil laboratorium yang abnormal, masalah psikologis, atau masalah sosial. Masalah yang ada mungkin banyak sehingga perlu diatur menurut prioritas masalah dengan memberi nomor, tanggal pencatatan, serta menyebutkan masalahnya. Daftar memberikan keuntungan bagi perawat sebagai perencana keperawatan. c. Rencana. Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada. Dengan demikian perawat dapat merencanakan sesuai kebutuhan pasen. d. Catatan Perkembangan Pasen. Adalah semua catatan yang berhubungan dengan keadaan pasen selama dalam perawatan. Pada umumnya catatan ini terdiri dari beberapa macam bentuk, antara lain : Catatan Berkesinambungan (Flow Sheet)Digunakan untuk mencatat hasil observasi perawatan secara umum, khususnya pada keadaan pasen yang sering berubah-ubah dengan cepat. Catatan secara Naratif (Notes) Catatan akan Pulang/Sembuh (Discharge Notes) Dokter maupun perawat membuat kesimpulan tentang keadaan pasen selama dirawat, baik mengenai permasalahan dan tindak lanjut yang dibutuhkan

CATATAN PERKEMBANGAN PASEN (SUSUNAN PENCATATAN)

Ada

beberapa bentuk

format

dokumentasi

yang dapat

digunakan

perawat

untuk

mengidentifikasi dan mengatasi masalah pasen antara lain, :

1. S O A P Format SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasen. S : Subjective O : Objective A : Analisys P : Planning Pernyataan atau keluhan dari pasen Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga. Kesimpulan dari objektif dan subjektif Rencana tindakan yang akan dilakuakan berdasarkan analisis

Contoh S O A P : TGL. 30/6/01 WAKTU Jam 14.00 MASALAH Integritas kulit S.O.A.P S : pasien mengeluh rasa nyeri sekitar luka ketika dipalpasi O : pada balutan luka terlihat warna

jambu dan tidak berbau A : luka memperlihatkan tanda awal dari penyembuhan P : teruskan perawatan luka.

2. S O A P I E R Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan. S : Subjective O : Objective A : Analisis P : Planning Pernyataan atau keluhan pasien Data yang diobservasi Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif Apa yang dilakukan terhadap masalah

I

: Implementation

Bagaimana dilakukan Respons pasen terhadap tindakan keperawatan Apakah rencana keperawatan akan dirubah

E : Evaluation R : Revised CONTOH S O A P I E R

TGL. 30/6/01

WAKTU 17.00

MASALAH Luka Infeksi

S.O.A.P.I.E.R S : Pasien mengeluh nyeri sekitar luka ketika dipalpasi O : Pada balutan luka terlihat ada

nanah dan berbau A : Terjadi infeksi pada luka P : Teruskan perawatan luka I : Basahi luka dengan NaCl sesuai instruksi E : Luka masih bernanah R : Ganti balutan menjadi 2 kali/hari 0,9%

3. D . A . R. Format dokumentasi D. A. R membantu perawat untuk mengatur pemikirannya dan memberikan struktur yang dapat meningkatkan pemecahan masalah yang kreatif. Komunikasi yang terstruktur akan mempermudah konsistensi penyelesaian masalah di antara tim kesehatan. D : Data. A : Action. Data objektif dan subjektif yang mendukung masalah Tindakan yang segera harus dilakukan untuk mengatasi masalah R : Respons. Respons pasen terhadap tindakan perawat sekaligus melihat tindakan yang telah dilakukan berhasil/tidak.

CONTOH TGL.

D.A.R WAKTU MASALAH D.A.R

3/2/99

21.00

Nyeri/Pain

D : Pasien menangis ketika mau b.a k. karena merasa panas dan nyeri

A : sesuai

Diberikan Pyiridium

200 mg

instruksi dokter

R : Pasen masih kesakitan 23.00 Potensial Infeksi D : Penting, pasien, malam hari, b.a.k (6 kali, warna kuning butek

A : Urin kultur, awasi tanda vital, banyak minum, bed rest Peningkatan Suhu D : Suhu 39,5 0C

A : Oral antipiretik sesuai instruksi

R : Tidak ada rasa sakit, b a k (1 kali), suhu 39,3 0C

Tanda tangan ---------

( Assasement ) II. Intepretasi Data Diagnosis : Dasar : a. Anamesa Ny. Rita menyatakan umur 23 tahun, primigravida, belum pernah abortus, HPHT 11 Januari 2007. b. Tes Urine c. Hasil tes urine positif ( + ) d. Palpasi LI : TFU dari simphisis phubis ke pusat, teraba bokong LII : Punggung kanan LIII : Teraba kepala LIV : Belum masuk PAP e. Auskultasi DJJ ( + ) dengan stetoskop Laennec f. Masalah Mual, muntah tiap pagi tidak lebih dari 5X g. KebutuhanMerencanakan III. Asuhan Kaji keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu Kaji nutrisi ibu Anjurkan ibu banyak istirahat Anjurkan chek up 2 minggu lagi

IV. Pelaksanaan Asuhan Mengkaji keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu Kaji nutrisi ibu Anjurkan ibu banyak istirahat Anjurkan chek up 2 minggu lagi V. Evaluasi Keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu baik Nutrisi ibu cukup baik Ibu memahami anjuran bidan