Kasus Sindrom nefrotik

Embed Size (px)

Text of Kasus Sindrom nefrotik

SINDROM NEFROTIKmoderator dr. Ida, SpA Tutor dr. Dyah, SpA Oleh

Presentasi kasus

Harrison 11-2009-062

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSPAD Gatot Subroto Fakultas Kedokteran Univestitas Kristen Krida Wacana Periode 22 maret 2010 29 mei 2010

IDENTITAS PASIENy y y y y y y y

Nama Jenis Kelamin Tempat Tanggal Lahir Umur Suku Bangsa / Bangsa Agama Alamat Tanggal Masuk RS

: An. H : Laki-laki : Jakarta, 20 Juni 2004 : 5 tahun 9 bulan : Sunda : Islam : Asrama Karem no.8 Jakarta Utara : 22 Maret 2010

IDENTITAS ORANG TUANama orang tua Nama Umur Pekerjaan Pendidikan Pangkat Agama Ibu Ny. Mulyati 43 tahun SMEA Ibu Rumah Tangga Islam Ayah Tn. M. Rusdi 55 Tahun STM Sedang menganggur Islam

ANAMNESISAnamnesa alloanamnesa dari ibu pasien pada tanggal 25 maret 2010 y Keluhan utama : Sesak napas sejak 3 hari SMRS y Keluhan tambahan : Bengkak seluruh tubuh, BAK sedikit, badan terasa pucaty

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGy

Sejak 3 bulan SMRS pasien mengeluh bengkak pada seluruh tubuh, bengkak dirasakan timbul secara perlahan, pasien mengatakan bengkak mula-mula timbul pada perut saja, dan nafsu makan pasien meningkat sehingga pasien tidak memeriksakannya ke dokter. Sejak 2 minggu SMRS pasien merasa bengkak dirasakan bertambah terutama pada kelopak mata, pipi, perut, tangan, dan kaki. Bengkak pada kelopak mata dirasakan terutama saat bangun tidur, dan bengkak tidak berkurang pada siang dan sore hari, bengkak pada tangan dan kaki juga tidak berkurang. Bengkak dirasakan seperti masuk kedalam jika ditekan dengan jari terutama pada kaki. Bengkak pada daerah perut dirasakan tegang dan tidak tampak adanya pembuluh darah diperut.

y

y

Sejak 1 minggu SMRS pasien merasa badannya tampak pucat, pucat tampak pada wajah, kedua telapak tangan dan kaki. Selain pucat pasien juga mengeluh BAK dalam sehari 10x, dengan jumlah yang sedikit, warna BAK berwarna keruh. BAK berwarna seperti air cucian daging disangkal, BAK berwarna seperti air teh disangkal, sakit saat BAK juga disangkal pasien. BAB normal, 2x dalam sehari, berwarna coklat. Sejak 3 hari SMRS pasien mengeluh sangat sesak. Sesak dipengaruhi oleh perubahan posisi, sesak dirasakan terutama saat berbaring, sesak berkurang jika pasien duduk, sesak tidak memberat jika beraktivitas, sesak tidak memberat jika batuk, sesak tidak berkurang jika tidur dengan bantal lebih dari 1. Sesak dirasakan sepanjang hari sehingga ibu pasien memutuskan untuk dibawa ke RSPAD berobat.

y

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUmenderita sindrom nefrotik dan dirawat selama 1 minggu di RS Sulianti Saroso sejak 1 tahun yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak ada penyakit serupa dalam keluarga

RIWAYAT KEHAMILANPasien merupakan anak ke 4 y Riwayat ingin menggugurkan kandungan y Riwayat demam -, darah tinggi -, perdarahan -, kencing manis y

RIWAYAT KELAHIRANPasien lahir secara sesar atas indikasi gagal induksi di RS Sugmul y Lahir cukup bulan y Berat saat lahir 3,6 kg y panjang badan 51 cmy

RIWAYAT PERKEMBANGANPertumbuhan gigi I = 8 bulan y Tengkurap = 4 bulan y Duduk = 7 bulan y Berjalan = 13 bulan y Bicara = 18 bulan y Membaca dan menulis = belum bisa y Kesan : perkembangan anak sesuai usiay

RIWAYAT IMUNISASIMacam Dasar I BCG DPT POLIO CAMPAK Hepatitis B + + + + + + + + + + + Dasar II Dasar III Ulangan

RIWAYAT MAKANANUmur (bulan) 0-2 2-4 4-6 6-8 8-10 10-12 ASI ASI ASI + PASI ASI + PASI ASI + PASI ASI + PASI ASI / PASI Buah ( Pisang) + + + + Biskuit Bubur tim Nasi tim

Jenis makananNasi Sayuran Daging Telur Ikan Tahu Tempe Susu

FrekuensiSetiap hari ,@ 3x sehari, 1 centong nasi Tidak disukai 1-2x/minggu, @1x/hari @ 1 potong kecil 3-4x/minggu, @1x/hari @ 1 butir 1-2x/minggu, @1x/hari @ 1 potong kecil 3-4x/minggu, @3x/hari @ 1 potong sedang 3-4x/minggu, @3x/hari @ 1 potong sedang 1x / hari @ 1 gelas

PEMERIKSAAN FISIKy y y y y

y y

Tanggal 22 Maret 2010 Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 90/70 mmHg Nadi :122 x/mnt, reguler, teraba kuat, isi cukup, equal pada ke 4 ekstremitas Frekuensi napas : 48 x/ menit Suhu : 36,4 oC

Berat badan y BB 3 bulan SMRS y Tinggi badan y Status giziy

: 26 kg : 18 kg : 113 cm : BB/TB x 100% :18/24 x 100% :75%

Status generalis

Kepala : normocephali, ubun-ubun sudah menutup y Rambut : hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut y Wajah : simetris y Kulit : pucat y Mata : oedema palpebra +/+, konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, kornea jernih, iris berwarna hitam, pupil isokor diameter 3 mmy

Telinga : normotia,serumen +/+, membran timpani intak y Hidung : bentuk normal, napas cuping hidung -, sekret -, epistaksis y Mulut : tidak sianosis , mukosa bibir basah y Tenggorokan : T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis y Leher : bentuk simetris, kelenjar tiroid tidak terabay

y y

Thoraks Paru

: bentuk normal, gerak simetris saat statis dan dinamis, retraksi iga tidak ada

Inspeksi : gerak simetris saat statis dan dinamis Palpasi : vokal fremitus kanan dan kiri sama Perkusi : sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : suara napas vesikuler +/+ normal, wheezing-/-, rhonki-/y

JantungInspeksi Palpasi : iktus kordis tidak tampak : iktus kordis teraba di sela iga V midklavikula kiri, tidak kuat angkat, tidak ada thrill Perkusi : batas atas jantung disela iga II garis parasternal kiri batas kanan jantung disela iga V garis sternal kanan batas kiri jantung disela iga V garis midklavicula kiri Auskultasi : bunyi jantung I dan II murni reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop

y

AbdomenInspeksi : buncit, tidak ada massa, tidak tampak bendungan pembuluh darah Auskultasi : bising usus positif normal Palpasi : nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tidak teraba, lingkar perut 80 cm, asites + Perkusi : redup pada seluruh abdomen

Ekstremitas : akral hangat, edema di kedua tangan dan kedua kaki, pitting edema + y Genitalia : bentuk tidak normal, deformitas + Pemeriksaan neurologis Refleks fisiologis y Refleks biceps : +/+ normal y Refleks triceps : +/+ normal y Refleks patella : +/+ normal y Refleks Achilles : +/+ normal Refleks patologis y Refleks Balbinski : -/- normal y Refleks Chaddock : -/- normal Tanda rangsang meningeal y Kaku kuduk : negatif y Tonus otot : baiky

PEMERIKSAAN PENUNJANGHematologi Darah rutinHemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC 4,9* 17* 2,0* 31000* 1192000* 85 25* 29* 13-18 g/dl 40-52 % 4,3-6,0 juta/uL 4800-10800/uL 150000-400000/uL 80-96 fl 27-32 pg 32-36 g/dL

Nilai

Nilai Rujukan

RESUMEy

Pasien laki-laki, 5 tahun 9 bulan, BB= 26 kg, datang dengan keluhan sesak napas disertai dengan bengkak pada seluruh tubuh. BAK frekuensi 10x dengan jumlah sedikit, BAB normal. Pada pemeriksaan fisik ditemukan :Keadaan umum= tampak sakit sedang Kesadaran= kompos mentis Tekanan darah= 90/70 mmHg Nadi= 122x/menit Napas= 48x/menit Suhu= 36,4oC Mata= konjungtiva anemis, oedema palpebra, sklera tidak ikterik Abdomen= buncit, lingkar perut 80 cm, asites +, redup pada seluruh abdomen Ekstremitas= edema pada ke 4 ekstremitas

y y y y y y y y y

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan :Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit 4,9* 17* 2,0* 31000* Trombosit 1192000* MCV MCH MCHC 85 25* 29*

DIAGNOSIS KERJAy

Sindrom nefrotik

DIAGNOSIS BANDINGGagal ginjal akut y Glomerulonefritis akut y Malnutrisiy

PENATALAKSANAANMedikamentosa y Prednison 15mg-10mg-10mg Suportif y Total bedrest y Diet rendah garam y O2 2L/menit y IVFD D5% 6 tpm y Infus albumin 100cc/24 jam dilanjutkan dengan lasix 10 mg/IV y Transfusi prc 50cc dalam 24 jam I y Transfusi prc 50cc dalam 24 jam II y Transfusi prc 50cc dalam 24 jam III Pemeriksaan anjuran y Monitor TTV, KU, Balance cairan y Darah lengkap, cholesterol, protein(albumin, globulin), ureum, kreatinin y Elektrolit y Urinalisa

FOLLOW UP HARI I 23/03/2010S O A P

Sesak+, BAK sulit

-KU= TSS, Kes= CM -TD=100/80 mmHg, N= 122x/mnt, RR= 48x/mnt, S=36,4oC -Mata= konjungtiva anemis, Oedema palpebra -Abdomen= buncit, asites+, Lingkar perut 75cm -Ekstremitas= Oedema pada kedua tangan dan kedua tungkai Lab: Hematologi Kimia Hb 5,9 Protein total 4 Ht 19 Albumin 2 Eritrosit 2,2 Globulin 2 Trom 948000 Cholesterol 73 Leuko 43600 Ureum 68 Urinalisa Creatinin 1,6 Protein ++ K 3,1 Bilirubin Cl 116 Balance cairan 24 jam Input= minum(240cc)+infus+prc(100+50) Output=urin(90cc)+IWL(425cc) Input-output=390-515=-125cc

WD/ Sindrom nefrotik

DD/ Gagal ginjal akut tersingkir Glomerulo nefritis akut Malnutrisi

bedrest total diet rendah garam O2 2L/menit IVFD D5% 6 tpm Transfusi PRC 50cc Prednison 15mg10mg-10mg Lasix 40mg 1x1 po Transfusi albumin 20% 100cc/24 jam Periksa protein total, albumin, globulin, SGOT, ASTO Monitor balance cairan, KU, TTV

FOLLOW UP HARI II 24/03/2010S O A P

Sesak+, BAK sulit

-KU= TSS, Kes= CM -TD=130/80 mmHg, N= 115x/mnt, RR= 42x/mnt, S=35,1oC -Mata= konjungtiva anemis, Oedema palpebra -Abdomen= buncit, asites+, Lingkar perut 79cm -Ekstremitas= Oedema pada kedua tangan dan kedua tungkai Lab: Kimia Protein total 4,3 Albumin 2,6 Globulin 1,7 SGPT 12 SGOT 22 Imunoserologi ASTO 200 Balance cairan 24 jam Input= minum(325cc)+infus+prc(100+50) Output=urin(170cc)+IWL(425cc) Input-output=475-595= -120cc

WD/ Sindrom nefrotik

DD/ Glomerulonef ritis akut tersingkir Malnutrisi

bedrest total diet rendah garam O2 2L/menit IVFD D5% 6 tpm Transfusi PRC 50cc Prednison 15mg10mg-10mg Inj lasix 3x20mg (iv) Periksa darah lengkap Monitor balance cairan, KU, TTV

FOLLOW UP HARI III 25/03/2010S O A P

Sesak+, BAK sulit

-KU= TSS, Kes= CM -TD=120/80 mmHg, N= 128x/mnt, RR= 44x/mnt, S=35,4oC -Mata= konjungtiva anemis, Oedema palpebra -Abdomen= buncit, asites+, Lingkar perut