11/15/2010

1

Departement of Anestesiology and Reanimation Departement of Anestesiology and Reanimation School of Medicine, Sumatera Utara UniversitySchool of Medicine, Sumatera Utara University

MedanMedan

Painless LaborPainless Labor

11/15/2010

2

FACTORS INFLUENCING THE FACTORS INFLUENCING THE SEVERITY OF LABOR PAINSEVERITY OF LABOR PAIN

1.Pain is subjective phenomenon commonly characterized as a multidimensional experience, varying in quality and intensity.

a. Pain-intensity scalesb. Numeric ( varying from 0, “no pain at all”, or to 10

cm, “worst possible pain”) or categoric (varying from “no pain” to “worst possible pain”)

c. Pain-descriptor questionnaires, such as the McGill Pain Questionnaire, assess both the quality and intensity of pain

2.The severity of labor pain varies widely, with many factors influencing its severity

For the uterus and

cervix the block

must includeT11

to L1. Visceral

afferents also run

in the sacral

nerves, so for

comfort the block

must include S3.

NYERI

Adalah sensorial dan pengalaman yang tidak menyenangkan akibat adanya kerusakan jaringan yang nyata atau berpotensi rusak atau tergambarkan seperti itu

• Tidak menyenangkan • Dimensi sensoris & afektif

• Kerusakan jaringan (aktual / potensial)• Tanpa kerusakan jaringan → nyeri kronis

11/15/2010

3

DAMPAK DARI NYERIDAMPAK DARI NYERI

1. TERHADAP PARU• Gangguan pernafasan

• Gangguan batuk

2. TERHADAP KARDIOVASKULER• Takhikardia

• Tekanan darah ↑

• Thrombosis pembuluh darah

3.3. TERHADAP SALURAN CERNA & TERHADAP SALURAN CERNA & SALURAN KEMIHSALURAN KEMIH• Gangguan fungsi

4. TERHADAP MENTAL• Takut, gelisah, peka terhadap rangsangan

dari luar

5. TERHADAP METABOLISME• Gangguan thd.metab.KH, lemak, protein

• Gangguan thd.sistim endokrin

• Gangguan thd.metabolisme air & elektrolit

NOSISEPSI (NOCICEPTION)NOSISEPSI (NOCICEPTION)

Rangkaian peristiwa dari rangsangan nyeri s/d terjadinya persepsi nyeri.

1. Transduksi

2. Transmisi

3. Modulasi → dipengaruhi oleh: • Kepribadian

• Motivasi

• Pendidikan

• Status emosi

• Budaya

4. Persepsisubyektif

11/15/2010

4

RESEPTOR NYERIRESEPTOR NYERI(NOCICEPTOR)(NOCICEPTOR)

LETAK :1. Kulit → somatic pain

2. Tulang & otot

3. Organ dalam → visceral pain

MACAM PERANGSANG :1. Mekanis

2. Termis

3. Polinodal : mekanis, termis, khemis

MACAM NYERIMACAM NYERI

1. NYERI AKUT� Cepat timbul / hilang

� Seperti tertusuk tajam

� Letak nyeri terasa jelas

� Akibat rangsangan pd.serabut sy.bermyelin A-δ

2. NYERI KRONIK� Berlangsung lama

� Sakit berdenyut, panas, ngilu

� Letak nyeri tidak jelas

� Akibat rangsangan pd.serabut sy.bermyelin tipe C

PLASTISITAS SYARAF

Yaitu sifat susunan syaraf yang dapat berubah artinya menjadi lebih peka ( hiperalgesia dan allodynia) akibat terjadinya sensitisasi

SENSITISASI :

1. Sensitisasi perifer

2. Sensitisasi sentral

11/15/2010

5

SENSITISASI PERIFERSENSITISASI PERIFER

Yaitu akibat kerusakan jaringan sehingga banyak mengeluarkan substansi nyeri yang “membangkitkan, (wind-up)” syaraf yang tidak aktif.

SENSITISASI PUSAT (SENTRAL)SENSITISASI PUSAT (SENTRAL)

Yaitu akibat “masuknya” input nyeri yang berkepanjangan di tingkat pusat sehingga menjadi hipersensitif.

MEMANTAU NYERI

Tingkat / gradasi nyeri diukur dengan menggunakan “scoring” a.l.dengan VAS ( visual analog score), verbal scoring, observer scoring.

↓

OBYEKTIF

11/15/2010

6

PRINSIP MENGELOLA NYERIPRINSIP MENGELOLA NYERI

1. Mengobati sebelum terjadi nyeri(preemptive, preventive)

2. Segera mengobati bila sudah terjadi nyeri

1. Obat anestesi lokal2. NSAID

1. Obat anest.spinal2. Narkotika

Narkotika

NYERI PERSALINANNYERI PERSALINAN

1. FASE PERTAMA• Karena pembukaan cervix uteri dan tarikan

di SBR

• Cenderung visceral pain

2. FASE KEDUA• Regangan pada organ dasar panggul (

kandung kencing, uretra, rectum, vagina, perineum)

• Cenderung somatic pain

11/15/2010

7

CARA PENGELOLAAN NYERICARA PENGELOLAAN NYERI

1. Pendekatan non farmakologis:• Dengan sugesti• Dengan latihan fisik

2. Pendekatan farmakologis• Golongan NSAID (non steroid anti

inflammatory drug)• Golongan obat anestesia lokal• Golongan obat opioid (narkotika)

11/15/2010

8

Choices in Regional Choices in Regional Choices in Regional Choices in Regional Choices in Regional Choices in Regional Choices in Regional Choices in Regional AnaesthesiaAnaesthesiaAnaesthesiaAnaesthesiaAnaesthesiaAnaesthesiaAnaesthesiaAnaesthesia

Pure epiduralSingle shot spinalCombined epidural + spinal thru’ needleEpidural + spinal in separate spaces

CSE: Two techniquesCSE: Two techniques

• Locate epidural spaceNeedle thru’ needle– Pass spinal needle through Tuohy– Pass epidural catheterSeparate spaces– Pass epidural catheter– Give test dose– Perform spinal in space below

Problems with Single Shot Spinal Anaesthesia

• Failure– 1:300 (IFR) to 1:13 (SJUH 2004)

• Slow surgery– Mean CS duration 60 minutes

• Post operative bleeding– Need GA or second spinal

ILA (INTRA THECAL LABOUR ANALGESIA)

• Yaitu menghilangkan rasa sakit pada persalinan dengan menggunakan obat yang dimasukkan melalui rongga sub-arakhnoid.

• Obat yang digunakan , a.l.:

Morphin + bupivakain + clonidin

11/15/2010

9

11/15/2010

10

EFEK SAMPING

1. Mual / muntah

2. Gatal gatal (pruritus)

3. Menggigil

PENGAWASAN

1. TERHADAP IBU:• Sistim pernafasan :– Frekuensi nafas

– Kedalaman nafas

– Irama nafas

• Siatim kardovaskuler :– Frekuensi nadi / denyut jantung

– Tekanan darah

• Sistim susunan syaraf :– Tingkat kesadaran

2. TERHADAP JANIN : – Detak jantung janin

11/15/2010

11

TEKNIK PEMBERIAN ILA

Dengan menyuntikkan obat ke dalam rongga sub-arakhnoid menggunakan jarum spinal no 25 – 27 pada waktu pembukaan 3 – 4 cm.

Spinal possibilitiesSpinal possibilitiesSpinal possibilitiesSpinal possibilitiesSpinal possibilitiesSpinal possibilitiesSpinal possibilitiesSpinal possibilities

Single Dose Spinal (SDS)

Combined Spinal Epidural (CSE)

CSE + Epid Volume Extension

(EVE)

Spinal-After-Failed-Epidural

(SAFE)

Continuous Spinal (CSA)

REGIONAL ANESTESIREGIONAL ANESTESI

SPINALSPINAL EPIDURAL

teknik mudahefek cepathipotensi >>analgesik (+)relaksasi (+)

teknik lebih sulitefek lambathipotensi minimallevel anestesi mudahdikontrolrelaksasi (±)

Ibu tetap sadaraspirasi dapat dicegah

efek depresi terhadap janin ( – )

11/15/2010

12

BLOK SPINAL ( SUBARACHNOID BLOK SPINAL ( SUBARACHNOID BLOK SPINAL ( SUBARACHNOID BLOK SPINAL ( SUBARACHNOID BLOK SPINAL ( SUBARACHNOID BLOK SPINAL ( SUBARACHNOID BLOK SPINAL ( SUBARACHNOID BLOK SPINAL ( SUBARACHNOID ))))))))Tinggi-rendahnya blok spinal, tergantung pada :

� Dosis obat AL

� Lokasi pemberian obat AL ( L 1-2, L 2-3, L 3-4)

� Kecepatan pemberian obat AL

� Berat Jenis obat AL

( hyperbaric / hypobaric / isobaric )

� Posisi pasien pada saat penyuntikan obat AL

� “Barbotage”

�Arah “bevel” dari jarum spinal (keatas, kebawah)

Masa kerja obat dapat diperpanjang 100 % dengan penambahan Epinefrine (maksimal 0,2 mg)

11/15/2010

13

11/15/2010

14

11/15/2010

15

EPIDURAL ANESTHESIAEPIDURAL ANESTHESIAEPIDURAL ANESTHESIAEPIDURAL ANESTHESIAEPIDURAL ANESTHESIAEPIDURAL ANESTHESIAEPIDURAL ANESTHESIAEPIDURAL ANESTHESIA

x

Epiduralspace

11/15/2010

16

CSEA: the techniqueCSEA: the technique CSEA: the techniqueCSEA: the technique

11/15/2010

17

Espocan epidural needleEspocan epidural needle CSE: Espocan needle designCSE: Espocan needle design

PERSIAPAN REGIONAL ANESTESIPERSIAPAN REGIONAL ANESTESIPERSIAPAN REGIONAL ANESTESIPERSIAPAN REGIONAL ANESTESIPERSIAPAN REGIONAL ANESTESIPERSIAPAN REGIONAL ANESTESIPERSIAPAN REGIONAL ANESTESIPERSIAPAN REGIONAL ANESTESI

I B UI B UI B UI B UI B UI B UI B UI B UA L A T A L A T A L A T A L A T A L A T A L A T A L A T A L A T O B A TO B A TO B A TO B A TO B A TO B A TO B A TO B A T

1. Pemberian antasida, 1 jam sebelum induksi2. Transport pasien dalam posisi lateral3. Periksa vital sign4. Pemberian cairan secara cepat 1000 - 2000 ml kristalloid5. Sebelum dilakukan blok, periksa :

� Sumber oksigen * Obat-obatan :� Alat anestesi # Pentotal, Diazepam� Jalan nafas # Efedrine, S Atropin� Laryngoscope # dll� Endotracheal Tube (ETT)� Suction

11/15/2010

18

Thank you for listening

Hasanul ArifinHasanul ArifinHasanul ArifinHasanul Arifin