Transplantasi Melanosit Langsung dari Daerah Donor Normal ke Daerah Resipien Vitiligo Melalui Teknik DermabrasiKhalifa E. Sharquie, Adil A. Noaimi, Hana A. Al-Mudaris.............................................................................................The Scientific Council of Dermatology & Venereology, Iraqi Board for Medical Specializations, Baghdad, Iraq; Department of Dermatology & Venereology, College of Medicine, University of Baghdad, Baghdad, Iraq; Department of Dermatology & Venereology, Baghdad Teaching Hospita, Baghdad, Iraq.Email: ksharquie@ymail.com, adilnoaimi@yahoo.com, hana_almudaris@yahoo.comDiterima 5 Juli 2012, direvisi 7 Agustus 2012, disetujui 18 Agustus 2012

ABSTRAKLatar Belakang: Vitiligo merupakan gangguan autoimun pigmen yang menyerang semua kelompok umur dan tidak hanya dapat diobati dengan banyak perawatan medis melainkan juga beberapa dari mereka mungkin membutuhkan pengobatan dengan terapi bedah.Tujuan: Untuk mengevaluasi teknik dermabrasi dalam pengobatan vitiligo dengan cara pemindahan langsung dari melanosit daerah donor yang normal yang didermabrasi ke daerah resipien vitiligo. Metode dan Pasien: Penelitian ini merupakan studi kasus intervensi yang dilakukan di Departemen Dermatologi/Baghdad Teaching Hospital sejak Februari 2011 hingga Maret 2012. Sembilan pasien dengan vitiligo terdaftar dalam penelitian ini dengan jenis vitiligo yang berbeda di antaranya 5 vitiligo segmental, 2 vitiligo menyeluruh, dan 2 vitiligo lokal. Daerah donor dan resipien dibius pada waktu yang bersamaan dengan hanya menggunakan xylocain. Dermabrasi daerah resipien dilakukan dengan Abrader manual dan dibiarkan selama beberapa menit hingga cairan tidak keluar lagi. Kemudian daerah donor juga didermabrasi dan jaringan dermabrasi termasuk epidermis dan epidermis superfisial segera dipindahkan ke daerah resipien dan ditutup dengan perban atau pembalut. Pelepasan perban dilakukan setelah 10-14 hari dari waktu operasi. Tindakan lanjutan dilakukan setiap 2 minggu di bulan pertama kemudian sebulan sekali selama enam bulan untuk mencatat hasil implantasi dan repigmentasi.Hasil: Repigmentasi dimulai satu bulan setelah operasi berupa makula kecil dan repigmentasi meningkat secara bertahap dari waktu ke waktu: rata-rata repigmentasi adalah (13%) pada waktu 2 bulan, (27,8%) pada waktu 4 bulan, dan (36,78%) pada waktu 6 bulan. Selain itu, penerapan paparan sinar matahari untuk meningkatkan repigmentasi. Pigmentasi tersebar dan tidak membentuk folikel. Kesimpulan: Pemindahan melanosit langsung dari daerah donor normal ke daerah resipien vitiligo dengan teknik dermabrasi mudah, cepat, dan tidak mahal serta memberikan rata-rata tingkat pigmentasi tindakan lanjutan (36,78%) pada waktu 6 bulan dan tanpa menimbulkan komplikasi.Kata kunci: Vitiligo, Transplantasi Melanosit, Dermabrasi, Pemindahan Langsung

1. PendahuluanVitiligo merupakan penyakit inflamasi autoimun yang umum di mana terdapat absensi, defisiensi atau disfungsi melanosit [1-4]. Ada banyak terapi standar untuk penyakit vitiligo seperti PUVA [5], PUVA Sole [6], Narrow Band UVB [7], larutan tingtur yodium 5% [6,8], dan asam laktat [9,10]. Respon dari terapi tergantung pada tingkat keparahan penyakit, lokasi penyakit, dan faktor waktu. Beberapa kasus vitiligo seperti segmental atau vitiligo lokal yang tidak menanggapi jenis secara medis mengindikasikan penanganan dengan operasi.Ada banyak prosedur bedah cangkok atau okulasi yang digunakan pada vitiligo namun yang biasa dilakukan saat ini adalah transplantasi melanosit autologous yang telah digunakan untuk mengobati tambalan vitiligo dengan menggunakan okulasi jaringan, seperti puch mini-graft [11-15], blister epidermal okulasi hisap [13], dan okulasi perpecahan ketebalan kulit [15-17] dan okulasi sel seperti transplantasi suspensi sel epidermis autologus [18-23] (okulasi melanosit yang non kultur dan transplantasi melanosit autologus kultur). Teknik lama menggunakan Mini grafting biasanya berkaitan dengan masalah seperti penyebaran melanosit yang diokulasi ke daerah sekitarnya, gambarann cobblestone dan membutuhkan punch mini-graft. Sementara itu, teknik lain mahal dan membutuhkan laboratorium pribadi yang canggih [11- 17].Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mencari prosedur bedah okulasi melanosit yang cepat, hemat waktu yang disebut transplantasi melanosit langsung melalui teknik dermabrasi dari dermabrasi daerah donor normal ke dermabrasi daerah resipien vitiliginous.2. Metode dan PasienSembilan pasien dengan vitiligo yang termasuk dalam studi intervensi ini di antaranya 3 laki-laki dan 6 perempuan, usia berkisar antara 8-38 tahun dengan rata-rata SD yakni 20,22 10,29 tahun. Semua jenis vitiligo termasuk beberapa vitiligo menyeluruh, lokal dan segmental diobati. Jumlah tambalan vitiligo bervariasi antara pasien dan tambalan yang diobati sebanyak 15 tambalan (Tabel 1).

2.1. Kriteria yang disertakanVitiligo lokal, daerah vitiligo lokal dari vitiligo menyeluruh dan vitiligo segmental. Aktivitas penyakit dicatat pada setiap pasien untuk memperbaiki durasi stabilitas penyakit dan pasien dibagi menjadi dua kelompok vitiligo stabil ketika tidak ada aktivitas penyakit selama lebih dari 6 bulan sebelum okulasi dan kelompok kedua ketika stabilitas vitiligo itu berkisar 2-6 bulan saja sebelum okulasi (Tabel 1).2.2. Kriteria yang tidak disertakanPenyakit sistemik seperti masalah hematologi atau obat yang mencegah pembekuan, pasien yang memiliki kekebalan tubuh lemah, diabetes mellitus, dan penyakit melemahkan lainnya dikeluarkan dari kriteria. Demikian pula semua pasien dengan vitiligo aktif pada saat okulasi juga dikeluarkan.Semua terapi untuk vitiligo dihentikan setidaknya satu bulan sebelum operasi.Sifat dan tujuan dari penelitian ini dijelaskan kepada setiap pasien. Persetujuan formal diambil dari setiap pasien sebelum memulai operasi, dan tentu setelah penjelasan lengkap tentang sifat penyakit, prosedur pengobatan, tindakan lanjutan, prognosis dan kebutuhan untuk foto pra dan pasca pengobatan. Tak ketinggalan, persetujuan etis diberikan oleh panitia Scientific Council of Dermatology & Venereology-Iraqi Board for Medical Specializations.Semua pasien difoto menggunakan kamera digital sebagai dasar dan kemudian difoto setiap dua minggu, di tempat yang sama dengan pencahayaan dan jarak yang tetap dengan menggunakan kamera digital (Canon: power shoot G12, HS system, 10.0 mega pixels, high-sensitivity, HD movie).2.3. Teknik TransplantasiXylocain sebagai anestesi lokal digunakan untuk membius kedua daerah resipien vitiligo dan kulit donor normal pada waktu yang sama. Dermabrader manual steril dengan ukuran yang berbeda yakni: 6 mm, 10 mm, 16 mm (Aisco Company, Jerman) (Gambar 1) digunakan untuk melakukan dermabrasi daerah dangkal resipien dan kemudian ditutupi dengan kasa saline normal yang direndam untuk menghentikan pendarahan. Dermabrasi serupa dilakukan pada daerah donor untuk menghapus epidermis dan dermis papiler serta dipindahkan secara langsung ke daerah resipien (Gambar 2).Setelah proses transplantasi selesai, plester hypo-alergi semi-oklusi (Betafix, Betasam, Turki) dimasukkan sebagai perban di daerah resipien dan donor. Antibiotik sistemik diberikan selama sepuluh hari.Perban dilepas 10-14 hari setelah operasi. Pasien disarankan untuk membuka daerah yang diperban tadi untuk menerima cahaya matahari selama setidaknya 15 menit/hari setiap hari tanpa menggunakan terapi topikal. Tindakan lanjutan dilakukan setiap dua minggu pada bulan pertama dan setiap bulan selama 6 bulan untuk mencatat tingkat repigmentasi di daerah resipien. Proses tindak lanjut juga dilakukan untuk daerah donor sama halnya dengan daerah resipien untuk melihat adanya komplikasi seperti koebners fenomena, bekas luka, dan pembentukan keloid.3. HasilSetelah sekitar 2 minggu dari waktu operasi, yang terlihat hanya kemerahan. Kemudian repigmentati di daerah okulasi dimulai satu bulan setelah waktu operasi.

Figure 3. (a) Vitiligo patch on the right leg of 22 years old female patient preoperative; (b) The same patient at time of dermabrasion; (c) The same patient showing repigmenta-tion after 1 month; (d) The same patient showing 80% repigmentation after 6 months of operation.

Pigmentasi berupa makula dan terkadang jenis folikel (Gambar 3). Pada 2 bulan proses tindak lanjut, tingkat pigmentasi meningkat dan luas permukaan berkurang dengan pengurangan berkisar antara 3% - 30% dan rata-rata 13%, sementara pada 4 bulan proses tindak lanjut, tingkat pigmentasi berkisar antara 7% - 60% dengan rata-rata 27,8%. Pigmentasi meningkat secara bertahap hingga pada 6 bulan proses tindak lanjut yang berkisar dari 15% - 70% dengan rata-rata 36.33% (Tabel 2). Pigmentasi dalam enam bulan proses tindak lanjut berupa difus menyebar, memiliki bentuk tetapi bukan folikel (Gambar 4).Mengenai aktivitas penyakit, tingkat pigmentasi juga jauh lebih sedikit dan berkurang pada pasien dengan vitiligo stabil untuk 2 - 6 bulan dibandingkan dengan vitiligo yang stabil lebih dari 6 bulan.Pada 2 kasus ketika pigmentasi yang terjadi sangat baik di daerah okulasi, ada daerah vitiligo baru muncul di tempat lain.Demikian juga pada 2 pasien yang memiliki rambut putih di daerah donor okulasi seperti janggut atau perut, rambut putih berubah menjadi rambut berpigmen di daerah okulasi.Pada 2 pasien proses repigmentasi dan depigmentasi terjadi pada waktu yang sama pada tambalan yang sama.Sementara itu, repigmentasi daerah donor dilihat setelah beberapa minggu. Tidak ada komplikasi yang terlihat selain 6 pasien yang memiliki hiperpigmentasi yang berubah menjadi normal dari waktu ke waktu.4. DiskusiMeskipun vitiligo merupakan gangguan autoimun pigmen yang umum, masih ada banyak pasien tidak sembuh dengan terapi medis standar terutama pasien dengan vitiligo segmental. Ada banyak prosedur bedah okulasi baru dengan hasil memuaskan yang telah digunakan untuk mengobati vitiligo yang tahan terhadap terapi medis, namun masing-masing memiliki kelebihan dan kekurangan seperti teknik transplantasi melanosit suspensi sel epidermis autologus kultur dan non kultur [18-23], prosedur ini memakan waktu, membutuhkan laboratorium pribadi yang canggih, dan biaya operasi mahal meskipun efektif untuk menginduksi repigmentasi di daerah vitiligo [11-23].Penelitian ini merupakan teknik baru dan mudah untuk diterapkan, prosedur tidak mahal yang dapat dilakukan pada pasien rawat jalan dan membutuhkan waktu yang sangat singkat. Dengan prosedur baru ini, kami melakukan pemidahan langsung dari melanosit dari daerah donor normal ke daerah resipien vitiligo. Pigmentasi muncul pada bulan pertama dan secara bertahap meningkat dari waktu ke waktu: rata-rata tingkat repigmentasi setelah dua bulan adalah (13%), sementara itu setelah empat bulan (27,8% ) dan setelah enam bulan (36.78%).

Semua prosedur bedah yang sukses untuk pengobatan vitiligo seperti okulasi perpecahan ketebalan kulit [15-17], blister epidermal okulasi hisap [13], melanosit kultur dan non kultur [18-23] telah memindahkan melanosit yang normal dari kulit normal ke dermabrasi daerah resipien vitiligo. Penelitian ini dibandingkan dengan prosedur bedah di mana melanosit pada jaringan dermabrasi dipindahkan dari kulit donor normal ke daerah resipien dermabrasi.Hasil penelitian ini juga menunjukkan bahwa transplantasi melanosit dari daerah donor normal ke daerah resipien yang tak berambut seperti dorsum kaki menyebabkan repigmentasi (Gambar 4). Demikian juga, semua repigmentasi pada pasien kami berupa difus menyebar tetapi tidak berbentuk folikel dan repigmentasi ini berjalan paralel dengan cara penyebaran jaringan dermabrasi dari kulit donor ke daerah resipien. Pun demikian dengan dua pasien kami, rambut putih di daerah resipien berubah menjadi rambut berpigmen setelah transplantasi melanosit. Hasil penelitian ini mendukung bahwa folikel rambut sisa melanosit bukanlah sumber repigmentasi.Selain itu, ada beberapa kontroversi mengenai dermabrasi kulit vitiligo yang cukup untuk mendorong repigmentasi karena ada beberapa penelitian menunjukkan bahwa dermabrasi telah gagal untuk menginduksi repigmentasi [24-27].Oleh karena itu, kami dapat menyimpulkan bahwa sisa melanosit dalam folikel rambut di kulit vitiligo mungkin berperan kecil dalam proses repigmentasi pada kulit vitiligio dermabrasi.Ketika studi ini dibandingkan dengan transplantasi melanosit-keratinosit non kultur, Muleker et al [18- 21] melaporkan dengan baik 56% repigmentasi dalam waktu 1 - 6 tahun. Sementara El-Zawahry et al [22] melihat repigmentasi pada 32% kasus setelah 6-17 bulan proses tindak lanjut. Sementara dalam hasil penelitian ini, kami memiliki rata-rata tingkat repigmentasi pada 6 bulan sebesar 36.78%.Untuk meningkatkan tingkat repigmentasi, kami sangat menyarankan peningkatan jumlah melanosit dalam jaringan demabrasi yang dipindah dari donor ke daerah resipien.Dalam beberapa kasus, pemindahan melanosit dengan dermabrasi juga bisa diulang hingga kami telah menyelesaikan repigmentasi.Kesimpulan dari penelitian ini, transplantasi melanosit langsung dari donor yang normal ke daerah resipien vitiligo dengan teknik dermabrasi merupakan pendekatan baru yang mudah untuk dilakukan, tidak mahal, dan membutuhkan waktu yang singkat. Repigmentasi adalah 36.78% pada enam bulan tanpa komplikasi.

DAFTAR PUSTAKA

1. K. E. Sharquie, Vitiligo, Clinical and Experimental Der- matol, Vol. 9, No. 2, 1984, pp. 117-126.

2. K. E. Sharquie, The Histology and Immunopathology of Vitiligo, Ph.D. Thesis, University of Sheffield, England, 1982.

3. K. E. Sharquie, Stages of Depigmentation in Vitiligo, Iraqi Medical Journal, Vol. 36, 1988, pp. 47-50.

4. K. E. Sharquie, S. H. Mehenna, A. A Naji and H. Al- Azzawi, Inflammatory Changes in Vitiligo: Stage I and II Depigmentation, American Journal of Dermatopa- thology, Vol. 26, No. 2, 2004, p. 108.

5. M. B. Abdel-Naser, S. K. Hann and J. C. Bystryn, Oral Psoralen with UV-A Therapy Releases Circulating Growth Factors That Stimulates Cell Proliferation, Archives of Dermatology, Vol. 133, No. 12, 1997, pp. 1530-1533.

6. K. E. Shaquie and M. H. Majeed, Treatment of Vitiligo by Topical Application of 5% Tincture Iodine in Com-parison with 8-Methoxypsoralen Lotion (0.3%), Jour- nal of Pan-Arab League of Dermatologist, Vol. 12, No. 1, 2001, pp. 27-33.

7. M. D. Njoo, J. D. Bos and W. Westerhof, Treatment of Generalized Vitiligo in Children with Narrow-Band (TL-01) UVB Radiation Therapy, Journal of the Ameri-can Academy of Dermatology, Vol. 42, No. 2, 2011, pp. 245-253. doi:10.1016/S0190-9622(00)90133-6

8. K. E. Sharquie, H. R. Al-Hammay and M. H. Al-Obeidy, Treatment of Vitiligo with Topical Tincture Iodine 5% Solution and Ultaraviolet Light, Thesis for Fellowship of Iraqi Board for Medical Specializations in Dermatology and Venereology, 2005.

9. K. E. Sharquie and M. Y. Saeed, Treatment of Vitiligo with Topical 15% Lactic Acid Solution in Comparison with Other Topical Therapies in Vitiligo, Thesis for Fel- lowship of Iraqi Board for Medical Specializations in Dermatology and Venereology, 2002, pp. 36-46.

10. K. E. Sharquie and M. S. Abdulla, Treatment of Vitiligo by Topical Application of Lactic Acid 15% in Combina- tion with Ultra Violet-A, Saudi Medical Journal, Vol. 25, No. 5, 2005, pp. 1013-1015.

11. S. S. Savant, Miniature Punch Grafting, In: S. S. Savant, Ed., Association of Scientific Cosmetology and Dermato-surgeons Textbook of Dermatosurgery and Cosmetology, 2nd Edition, ASCAD, Mumbai, 2005, pp. 359-369.

12. S. Malakar and S. Dhar, Repigmentation of Vitiligo Patches by Transplantation of Hair Follicles, Interna-tional Journal of Dermatology, Vol. 38, 1999, pp. 237- 238.

13. R. Falabella, Surgical Therapies for Vitiligo and Other Leukoderma, Part 1: Minigrafting and Suction Epidermal Grafting, Dermatol Ther, Vol. 14, 2001, pp. 7-14.

14. K. E. Sharquie, Pigment Minigrafting as Treatment for Dermatomal Vitiligo, The 9th Scientific Congress, Col- lege of Medicine, University of Baghdad, Baghdad, 1996.

15. M. Ozdemir, O. Cetinkale, R. Wolf, A. Kotogyan, C. Mat, B. Tuzun and Y. Tuzun, Comparison of Two Surgical Ap- proaches for Treating Vitiligo: A Preliminary Study, In- ternational Journal of Dermatology, Vol. 41, No. 3, 2002, pp. 135-138.

16. M. Kahn and M. J. Cohen, Treatment by Dermabra- sion and Epithelial Sheet Grafting, Journal of the Ame- rican Academy Dermatology, Vol. 33, No. 4, 1995, pp. 646-648.

17. K. Agrawal and A. Agrawal, Repigmentation with Der- mabrasion and Thin Split-Thickness Skin Graft, Der- matologic Surgery, Vol. 21, No. 4, 1995, pp. 295-300.

18. S. V. Mulekar, Long-Term Follow-Up Study of 142 Pa- tients with Vitiligo Vulgaris Treated by Autologous, Non- Cultured Melanocyte-Keratinocyte Cell Transplantation, International Journal of Dermatology, Vol. 44, No. 10, 2005, pp. 841-845.

19. S. V. Mulekar, A. Al Issa and A. Al Eisa, Treatment of Vi- tiligo on Difficult-to-Treat Sites Using Autologous Non- Cultured Cellular Grafting, Dermatologic Surgery, Vol. 35, No. 1, 2009, pp. 66-71.

20. S. V. Mulekar, Stable Vitiligo Treated by a Combination of Low-Dose Oral Pulse Betamethasone and Autologous, Melanocyte-Keratinocyte Cell Transplantation, Derma- tologic Surgery, Vol. 32, No. 4, 2006, pp. 536-541. doi:10.1111/j.1524-4725.2006.32109.x

21. S. V. Mulekar, B. Ghwish, A. Al Issa and A. Al Eisa, Treatment of Vitiligo Leasions by ReCell vs Conven- tional Melanocyte-Keratinocyte Transplantation: Pilot Study, The British Journal of Dermatology, Vol. 158, No. 1, 2007, pp. 45-49.

A. M. El-Zawahry, N. S. Zaki, D. A. Bassiouny, R. M. Sobhi, A. Zaghloul, M. M. Khorshied and H. M. Gouda, Atologous Melanocyte-Keratinocyte Suspension in the Treatment of Vitiligo, Journal of European Academy of Dermatology and Venereology, Vol. 25, No. 2, 2011, pp. 215-220.

22. R. Czajkowski, W. Placer, T. Drewa, B. Kowaliszyn, J. Sir and W. Weiss, Autologous Cultured Melanocytea in Vitiligo Treatment, Dermatologic Surgery, Vol. 33, No. 9, 2007, pp. 1027-1036. 23. S. Sethi, B. B. Mahajan, R. R. Gupta and A. Ohri, Com- parative Evaluation of the Therapeutic Efficacy of Der- mabrasion, Dermabrasion Combined with Topical 5% 5- Fluorouracil Cream, and Dermabrasion Combined with Topical Placentrex Gel in Localized Stable Vitiligo, In- ternational Journal of Dermatology, Vol. 46, No. 8, 2007, pp. 875-879.

24. N. S. Mohamed, M. F. Elgoweini and N. A. Khad, Der- matomal Vitiligo: Therapeutic Implication of Dermabra- tion, Journal of Pan-Arab Leaguo of Dermatologists, Vol. 19, 2008, pp. 21-29. 25. P. Redondo, A. G. Azcarate, L. Marques, M. G. Guzman, E. Andreu and F. Prosper, Amniotic Membrane as a Scaffold for Melanocytes Transplantation in Patients with Stable Vitiligo, Dermatology Research and Practice, 2011, Article ID: 532139. doi:10.1155/2011/532139 26. O. T. Vzquez-Martnez, H. G. Matnez-Rodrguez, L. Ve- lsquez-Arenas, D. Baos-Gonzlez, R. Ortz-Lpez, G. Padilla-Rivas, O. Welsh and J. Ocampo-Candiani, Treat- ment of Vitiligo with a Melanocytes-Keratiocyte Cell Sus- pension versus Dermabrasion Only: A Pilot Study with a 12 Month Follow up, Journal of Drug in Dermatology, Vol. 10, No. 9, 2011, pp. 1032-1036.

1