Journal Reading

Part 2: Evidence Evaluation and Management of Potential or Perceived Conflicts of Interest

2010 American Heart Association Guidelines for CardiopulmonaryResuscitation and Emergency Cardiovascular

Care

Disusun untuk Memenuhi Syarat Program Kepaniteraan Klinik Bagian Anestesi Fakultas Kedokteran

Universitas Syiah Kuala

Disusun Oleh:

Adelya Suherlin 0907101010157Atika Musfirah 0907101010123Gita trisnawati 0907101010147

Pembimbing:

dr. Yusmalinda, Sp.An

BAGIAN/SMF ANASTESI UNIVERSITAS SYIAH KUALA BLUD/RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN

BANDA ACEH2015

Evaluasi Evidence ( bukti) dan Manajemen Potensial atau Persepsi mengenai

Konflik kepentingan (Conflict of Interest)

Pedoman American Heart Association 2010 untuk resusitasi kardiopulmonal dan

pelayanan kegawatdaruratan kardiovaskular

Evidence based medicine atau ilmu kedokteran yang berbasis bukti

terintegrasi dari bukti terbaik yang tersedia serta keahlian klinis untuk memberikan

pelayanan terbaik.1 Korban serangan jantung membutuhkan tindakan secepatnya dan

penolong yang potensial harus siap untuk merespon. Bukti tersebut harus disusun,

dianalisa dan dibahas: Rekomendasi yang jelas harus ditetapkan sebelum menghadapi

pasien. Pedoman American Heart Association (AHA) 2010 untuk resusitasi jantung

paru (RJP) dan Emergency Cardiovascular Care (ECC) (Pedoman AHA 2010 untuk

RJP and ECC) dibuat berdasarkan transparansi, tinjauan para ahli dari bukti ilmiah, di

informasikan secara tertulis oleh tim ahli. Pedoman ini diciptakan untuk

menginformasikan penolong dan klinisi beberapa strategi berupa tindakan yang dapat

menyelamatkan nyawa akibat henti jantung. Klinisi harus selalu menerapkan

pedoman berdasarkan bukti (evidence based) yang dikombinasikan dengan penilaian

klinis.

ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation),yang merupakan

persatuan internasional dari banyak dewan resusitasi di seluruh dunia, dibentuk tahun

1992, bertujuan untuk mengumpulkan, mendiskusikan dan mendebatkan data ilmiah

mengenai resusitasi. Fokus kerja ILCOR adalah untuk meninjau publikasi, tinjauan

evidence mengenai rusisitasi untuk menghasilkan kesimpulan berupa konsensus

berdasarkan bukti ilmiah.2 Sebagai salah satu anggota dewan ILCOR, AHA

mengubah pernyataan konsensus ilmiah internasional dan merevisi secara berkala

pedoman AHA untuk RJP dan ECC.

Dalam penyusunan pedoman AHA untuk RJP dan ECC tahun 1992, sebuah

proses evaluasi evidence (bukti) dikembangkan untuk mengarahkan para ahli di

bidang topik tersebut dalam melaksanakan tinjauan berbasis bukti (evidence based),

menyaring bukti tersebut, dan menciptkan rekomendasi terapi. Proses evaluasi bukti

ini direvisi pada tahun 2000, saat peraturan internasional mengenai pedoman RJP

dan ECC dikembangkan. Proses evaluasi bukti diperbaharui untuk penyusunan 2005

International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency

Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations (ILCOR 2005 CPR

Consensus).3 Sedangkan proses pembaharuan untuk pedoman AHA untuk CPR dan

ECC 2010 akan dilaksanakan lebih lanjut kedepannya, serta deskripsi mengenai

proses secara pada tahun 2010 telah dipublikasikan.4 Tujuan dari bab ini adalah

untuk mendeskripsikan secara singkat proses penilaian bukti (evidence) dan

terjemahannya ke dalam pedoman AHA untuk RJP dan ECC tahun 2010.

Proses Evaluasi Bukti

Untuk mengawali proses tinjauan tahun 2010, perwakilan ILCOR mendirikan

6 unit kerja, Bantuan hidup dasar (Basic Life Support), Bantuan hidup lanjut

(Advanced Life Support); sindrom koroner akut, bantuan hidup pediatri (Pediatric

Life Support) , bantuan hidup neonatal (Neonatal Life Support), dan sebuah unit kerja

untuk pendidikan, penatalaksanaan dan tim. AHA membentuk dua unit kerja

tambahan yang tidak termasuk dari bagian proses ILCOR, salah satnya adalah stroke

dan yang kedua adalah pertolongan pertama. Dua ketua utama dipilih untuk masing-

masing unit kerja untuk mengawasi proses evaluasi bukti (evidence) dan

perkembangan konsensus.

Dari sejumlah unit kerja tersebut, satu ketua program merupakan anggota

AHA dan lainya berasal daru dewan resusitasi internasional. Pada unit kerja bantuan

hidup lanjut (advanced life support) (ALS), 5 sub grup domain diciptakan: terapi

elektrik,RJP dan peralatan jalan napas, obat-obatan, situasi spesial dan pelayanan

pasca henti jantung. Ketua utama unit kerja ALS menentukan pemimpin dari domain

ini untuk mengarahkan penyelesaian tinjauan bukti (evidence) tersebut. Tiga orang

ahli yang mengatur masalah lembar kerja (Worksheet) (Atkins, Callaway, dan Jacobs)

dan satu ahli dalam mengevaluasi bukti (evidence) (Morley) direkrut untuk

mengawasi lembar kerja evaluasi bukti (evidence), meninjau strategi penelitian,

memastikan penetapan level of evidence (LOE) yang tepat, dan memverifikasi

kelengkapan data. Para ahli di bidang evaluasi bukti, terlatih dalam hal metodologi

Cochrane dan berpengalaman dalam proses evaluasi evidence di bidang RJP dan

ECC, dan tiga ahli terlatih di bidang worksheet (lembar kerja) membimbing tim

penulis pribadi evaluasi bukti lembar kerja melalui proses yang ditentukan oleh

ILCOR.

Proses tersebut mencakup persetujuan dari ketua ketua program (Billi dan

Shuster) untuk meninjau trasnparansi mengenai konflik kepentingan (conflict of

interest (COI)) dan mengatur masalah COI. Seluruh unit kerja dan ketua program

menyempurnakan transparansi COI dengan teliti dan konflik potensial dikelola

seperti yang tercatat di bawah ini.Untuk memulai proses, ahli evaluasi bukti

memperbaharui tinjauan worksheet bukti (evidence) tahun 2005 dalam

penggunaannya untuk diproses pada tahun 2010. Template di desain untuk

memfasilitasi struktur tinjauan bukti untuk menciptakan konsensus akhir berdasarkan

dokumen rekomendasi ilmiah dan terapi. Penyelesaian dari worksheet evaluasi bukti

(evidence) dibutuhkan untuk memastikan aplikasi yang konsisten dari proses yang

melibatkan banyak penulis worksheet yang berbeda dari segala penjuru dunia.

Penggunaan Format PICO

Tidak lama setelah pedoman AHA untuk RJP dan ECC 2005 dipublikasikan,

unit kerja menghasilkan daftar pertanyaan komprehensif untuk evaluasi bukti

(evidence). Pertanyaan dipilih berdasarkan kontroversi, informasi yang baru dan

kesenjangan ilmu yang telah diketahui sebelumnya.5 Pertanyaan klinis diajukan

selama proses penyusunan pedoman 2005 dan kesenjangan ilmu diidentifikasi selama

konsensus tahun 2005 berdasarkan proses ilmiah yang menyediakan dasar inisial

terhadap daftar ini, yang dilengkapi selama rapat per-orangan dan pertemuan

konferensi setiap unit kerja. Pertanyaan terus disempurnakan agar sesuai dengan

format PICO (Population Intervention Comparator Outcome (PICO) Format (Lihat

Tabel 1 sebagai contoh).6

Unit kerja memilih dan mengundang ahli di bidang topik tersebut dari seluruh

dunia untuk persiapan sebagai penulis worksheet evaluasi berbasis bukti (evidence

based). Kelompok spesialis diminta untuk menetapkan penulis worksheet yang

berpotensi. Persyaratan dari setiap penulis worksheet akan ditinjau oleh unit kerja,

dan potensial conflik of interest (COI) dibahas dan dievaluasi oleh ketua unit kerja

dan ketua COI. Penulis worksheet tidak dapat memiliki beberapa isu yang signifikan

mengenai worksheet yang ditugaskan kepada mereka. Apabila COI telah

diidentifikasi, topik akan ditugaskan kepada penulis worksheet yang berbeda.

Umumnya ada dua penulis yang diundang untuk melengkapi tinjauan bebas dari

masing-masing pertanyaan PICO. Totalnya adalah 356 penulis worksheet dari 29

negara yang akan menyelesaikan 411 tinjauan bukti dari 277 topik.

Setelah mengerjakan strategi penelitian formal secara langsung dari

pertanyaan PICO, penulis worksheet meneliti, minimal, empat database,

perpusatakaan Cochrane (The Cochrane Collaboration, oxford, England), PubMed

(Perpusatakaan kedokteran nasional, Washington, DC), Embase (Elsavier B.V,,

Amsterdam, Netherlands), dan database internal dari artikel yang dibuat oleh ILCOR

sebelumnya serta siklus perkembangan pedoman dewal RJP ILCOR. Penulis

worksheet diminta untuk meninjau referensi ilmiah dari kata kunci artikel untuk

mengidentifikasi artikel lain yang terkait, dan penulis dianjurkan untuk meninjau

artikel lain yang tersitasi dari kata kunci penelitian yang ditemukan.

Penulis worksheet kemudian memasukkan data mengenai strategi penelitian

mereka, kriteria inklusi dan ekslusi dari artikel dan hasil penelitian awal untuk di

tinjau oleh ketua program unit kerja, para ahli di bidang worksheet dan ahli di bidang

evaluasi bukti sebelum mengajukan literature tinjauan mereka. Jika diperlukan,

strategi penelitian dimodifikasi dan diulang berdasarkan umpan balik dari para

peninjau. Strategi penelitian yang telah selesai didokumentasikan dalam worksheet

evaluasi bukti, proses ini menyediakan transparensi dan memungkinkan penulis

worksheet untuk menggunakan strategi yang sama dalam memperbaharui lieteratur

penelitian sebelum konferensi konsensus 2010. Artikel dapat disertakan dalam

tinjauan bukti hanya jika manuskrip yang telah rampung telah terpublikasi atau

diterima untuk publikasi pada peer-reviewed journal. Abstrak dan data yang belum

terpublikasi diekslusikan.

Tabel 1. Populasi, Intervensi, Kontrol, Outcome (PICO) Contoh pertanyaan

Tipe Pertanyaan Contoh pertanyaan dalam format PICO

Outcome

Diagnosa

Prognosis

Pada pasien dewasa dengan henti jantung (asistol, Pulseless

electrical activity (PEA), VT dan PF) (prehospital atau di

Rumah sakit) (P), apakah penggunaan vasopressor (epinefrin,

norepinefrin , lainnya) atau kombinasi vasopressor (l)

dibandingkan dengan tanpa penggunaan obat (atau sebagai

standar penggunaan regimen obat) ( C) , meningkatkan outcome

(contohnya ROSC, keselamatan hidup) (O) ?

Pada pasien dewasa dan pediatric yang dicurigai mengalami

henti jantung (prehospital atau di rumah sakit) (P), apakah ada

faktor (contohnya pemeriksaan klinis) (l), yang bertentangan

dengan standar pelayanan (C), yang meningkatkan kemiripan

dengan diagnosa henti jantung (yang berlawanan dengan

kondisi bukan henti jantung, contohnya pasca kejang,

hipoglikemia, intoksikasi) (O)?

Apakah pada dewasa uang mengalami henti jantung

(prehospital atau in hospital)(P), apakah menggunakan end-

tidal CO2 (contohnya nilai CO2 absolut atau perubahan

gelombang) (l), dibandingkan dengan tidak menggunakan end-

tidal CO2 (C), secara akurat dapat memprediksikan outcome

(contohnya ROSC, keselamatan hidup) (O)?

Klasifikasi Bukti (Evidence)

Setelah startegi penelitian di terima, penulis worksheet menentukan dan

meninjau setiap penelitian dan berhubungan. Setiap penelitian yang berhubungan

akan dicari agka level of evidence –nya (LOE) dan kualitas dari bukti. Sistem

klasifikasi angka LOE diperbaharui dari sistem yang digunakan pada proses 2005

berdasarkan skema klasifikasi tinjauan yang tersedia (lihat Tabel 2). Tingkat bukti

dikurangi dari 7 kategori pada tahun 2005 menjadi 5 pada tahun 2010 (lihat Tabel 3).

LOE dibagi subdivisi menjadi tiga kategori mayor, tergantung dari tipe pertanyaan

yang ditanyakan : intervensi, diagnosis, dan prognosis. Kualitas kategori bukti

dikurangi dari 5 kategori pada tahun 2005 menjadi tiga (baik, sedang, buruk) tahun

2010.

Tabel 2. ILCOR Level of Evidence (LOE)

Intervensi penelitian Uji prognostik

penelitian

Uji diagnostik Penelitian Level rekomendasi

AHA

LOE 1 : Randomized

controlled trials (RCTs) atau

meta-analisis RCTs

LOE 2 : penelitian

menggunakan kontrol

bersamaan tanpa randomisasi

yang nyata (contoh “pseudo”

randomized)

LOE 3 : penelitian

menggunakan kontrol

retrospektif

LOE 4 : penelitian tanpa

menggunakan kelompok

kontrol (contohnya; seri

kasus)

LOE 5 : penelitian secara

langsung berhubungan

dengan populasi/pasien yang

spesifik) contohnya

populasi/pasien yang

berbeda, model binatang,

atau model mekanis, dan

sebagainya)

Pendapat ahli

LOE P1 : penelitian kohort

(prospektif) (atau meta-

analisis dari penelitian

kohort) atau validasi dari

clinical decision rule (CDR)

LOE P2 : follow up dari

kontrol grup yang tidak

diterapi dalam RCTs (atau

metaanalisis dari follow up

penelitian) atau asal mula

CDR, atau validasi hanya

pada sampel terpisah

LOE P3 : Penelitian cohort

retrospektif

LOE P4 Seri kasus

LOE P5 L penelitian tidak

secara langsung berhubungan

dengan pasien/populasi

spesifik (contohnya

populasi/pasien yang

berbeda, model binatang,

model mekanik)

Pendapat ahli

LOE D1 : memvalidasi penelitian

kohor (atau metaanalisis dari

penelitian kohort tervalidasi) atau

validasi clinical decision rule

(CDR)

LOE D2 : penelitian cohort

explorasi (atau meta-analisis dari

follow up penelitian) atau asal

mula CDR, atau CDR tervalidasi

hanya pada sampel terpisah

LOE 3 :: peneltian kasus kontrol

diagnostik

LOE D4 : penelitian diagnostik

lapangan (tidak ada standar

referensi)

LOE D% L penelitian tidak

dilakukan secara langsung pada

pasien/populaso tertentu (contoh

pasien/populasi berbeda, model

binatang, model mekanik, dan

lain-lain)

Pendapat ahli

Level A

Level B

Level B

Level C

Level C

Level C

Beberapa karaketeristik dari setiap LOE ditentukan untuk mengarahkan penulis

worksheet. Contohnya termasuk metode randomisasi, blinding, kelompok yang

serupa dan penatalaksanaan yang sama pada semua kelompok. Instruksi lengkap untu

LOE dan kualitas bukti disediakan untuk penulis worksheet.7 Penulis worksheet juga

menuliskan ringkasan pendek dari masing-masing artikel termasuk LOE, kualitas

bukti, arahan dari efek outcome untuk setiap pertanyaan yang ditanyakan

(mendukung, netral, bertentangan) dan penilaian outcome. Penulis worksheet juga

mencatat dukungan industry untuk penelitian dan menuliskan satu atau dua kalimat

synopsis.

Kesimpulan Penulis Worksheet

Penulis worksheet menyimpulkan bukti dalam bentuk yang serupa dengan yang

digunakan jurnal systematic review. Menggunakan “grid” evaluasi bukti worksheet

dalam memposisikan penelitian-penelitian yang berhubungan dalam tiga dimensi

yang berbeda: LOE, kualitas, dan petunjuk dari efek. Pada bagian akhir dari template

worksheet, penulis menyimpulkan bukti, menulikan manfaat dan kekurangan dari

literature yang dipublikasikan tersebut. Pada akhirnya penulis worksheet mengajukan

draft konsensus berdasarkan pernyataan ilmiah dan draft rekomendasi

penatalaksanan.

Ahli Evaluasi Bukti dan berbagai Tinjauan Unit kerja

Beberapa tinjauan diselesaikan untuk masing-masing worksheet. Seperti yang

dituliskan di atas, strategi penelitian pertama kali ditinjau oleh ketuan unit kerja, dan

ahli di bidang worksheet untuk mengkorfirmasi keakuratan dan kelengkapan. Saat

strategi penelitian diterima, penulis worksheet dapat melaksanakan evaluasi bukti

secara bebas. Evaluasis bukti kemudia akan ditinjau lagi oleh ketua unit kerja dan ahli

worksheet, kemudia penulis diminta untuk merevisi bila diperlukan. Ahli evaluasi

bukti akan menerima setiap worksheet final. Tinjauan bukti harus diseleasikan pada

awal Agustus 2009, penyelidikan literatur diulangi sebelum Februari 2010 oleh

ILCOR konsensus internasional untuk RJP dan ECC ilmiah dengan konferensi

rekomendasi terapi sehingga setiap publikasi dapat diidentifikasi dan

kemudiandisatukan kedalam worksheet akhir.

Dari tahun 2007 sampai 2010, penulis worksheet menyimpulkan evaluasi bukti

untuk unit kerja mengguakan stadarisasi format presentasi, bahkan selama satu

sampai enam kali pertemuan tatap muka selama konferensi via web menggunakan

software Microsoft Live Meeting Collaboration. Ketua unit kerja biasanya meminta

penulis worksheet yang meninjau pertanyaan yang sama untuk bekerja sama setelah

peninjauan awal mereka, bahkan berdamai dengan interpretasi mereka yang berbeda

terkait bukti ilmiah atau mempertimbangkan penelitian tersebut diidentifikasi hanya

oleh satu penulis. Selama pertemua ini dan konferensi web, unit kerja mendebatkan

dan mendiskusikan bukti yang dipresentasikan oleh penulis worksheet dan

mengembangkan konsensus unit kerja akhir berdasarkan penryataan ilmia dan

rekomendasi terapi. Dimulai pada Mei 2009, worksheet disetujui oleh unit kerja akan

di tampilkan di internet untuk ditinjau oleh peninjau eksternal dan dikomentari oleh

komunitas resusitasi lebih luas.7 Penulis mengomentari transparansi dari conflict of

interest, jika ada, dan unit kerja dan penulis worksheet dengan teliti harus

mempertimbangkan komentar ini.

Tabel 2. Perbandingan level of Evidence (LOE) ILCOR antara tahun 2005 dan 2010

Tipe bukti Level 2005 Level 2010

Randomized clinical trials

Meta – analisis

Kontrol bersamaan

Kontrol retrospektif

Seri kasus tanpa kontrol

Model hewan/mekanik

Perhitungan dari data yang

dikumpulkan untuk tujuan

lainnya, analisa teori

1 atau 2

1

3

4

5

6

7

1

1 atau 2

2

3

4

5

5

Konsensus internasional tahun 2010 pada konferensi ilmiah

Tinjauan meuncak pada konferensi konsensus yang dilaksanakan tahun 2010

di Dallas, TX, Februari 2010. Total adala 313 ahli internasional dari 20 negara yang

menghadiri konferensi untuk mendiskusikan dan memperdebatkan tinjauan evaluasi

bukti yang dipresentasikan oleh penulis dan ahli worksheet yang diundang. Program

menyediakan waktu yang luas untuk diskusi terbuka dari setiap topik dengan

pendengar yang hadir. Sebelum pertemuan, masing-masing peserta menyelesaikan

formulir Conflict of Interest (COI) AHA. Kapanpun mereka berbicara, apakah orang

tersebut berbicara sesuai dengan jadwal presenter, panelis, atau moderator harus

bertanya atau berkomentar dari dasar, Pembicara mengenai transparansi COI

dipisahkan dari layar yang menampilan slide presentasi.

Secepatnya setelah konferensi, kelompok penulis Konsensus ilmiah ILCOR

menyusun, mendiskusikan, meninjau dan mengedit draft konsensus berdasarkan

pernyataan ilmiah dan rekomendasi terapi dari unit kerja untuk menciptakan ILCOR

International Consensus on CPR and ECC Sicence with Treatment Recommendation

2010, dipublikasikan secara simultan di Circulation8 dan Resuscitation9. Jika

kelompok penulis setuju akan rekomendasi terapi bersama, rekomendasi ini akan

dimasukkan ke dalam pernayataan konsensus ilmiah.

Perkembangan dari Pedoman AHA

Kelompok Penulis AHA

Pada tahun 2009 ketua dan anggota penulis AHA untuk masing-masing bab pada

pedoman AHA untuk RJP dan ECC 2010 diangkat dan butuh untuk menyelesaikan

transparasi conflict of interest AHA yang ditinjau oleh staf AHA dan petugas AHA.

Ketua kelompok penulis dan kebanyakan dari anggota penulis perlu untuk

membebaskan beberapa conflict of interest yang berhubungan.

Setelah konferensi konsensus 2010, tujuh belas kelompok penulis AHA grup

mengembangkan 2010 AHA Guidelines for CPR and ECC berdasarkan pernyataan,

sitasi dan rekomendasi terapi dari konsensus ilmiah ILCOR. Yang terpenting, 2010

ILCOR International Consensus on CPR and ECC science with Treatment

Recommendation menyimpulkan apa yang diketahui dari masing masing area subjek.

Rekomendasi terapi ILCOR mempersembahkan terapi berdsarkan dukungan bukti

terkait yang mendekati setiap masalah. Pedoman AHA 2010 untuk RJP dan ECC

memperluas detail mengenai bagaimana dan kapan terapi harus diberikan, dan

mereka menjelaskan persayaratan training bagi penyedia pelayanan kesehatan yang

memberikan terapi. Dewan resusitasi lainnya dari seluruh dunia melaksanakan proses

yang serupa untuk mengembangkan versi mereka dalam pedoman 2010.

Dalam mengembangakan pedoman ini, kelompok penulis menggunakan

sistem rekomendasi yang konsisten dengan yang digunakan oleh American College

of Cardiology Foundation/American Heart Association (ACCF/AHA) berkolaborasi

dengan pedoman evidence-based (lihat tabel 4).10 Kelompok ini mewakili integrasi

bobot bukti ilmiah dengan faktor konstektual seperti penilaian ahli terhadap besarnya

keuntungan, manfaat atau efikasi, biaya, tantangan edukasional dan pelatihan, serta

sulitnya implementasi.

Klasifikasi rekomendasi AHA dan Level of Evidence

Umumnya untuk rekomendasi kelas 1, penelitian dengan tingkat prospektif

yang tinggi mendukung tindakan atau terapi, dan keuntungan secara substansial lebih

dipertimbangkan dibandingkan bahayanya. Sebagai pengecualian adalah tindakan

atau terapi dengan efek terapi yang jauh lebih besar yang mana konsensus ahli saja

mungkin cukup.11

Di bawah kondisi yang ideal seluruh rekomendasi RJP dan ECC harus

berdasarkan prospektif, randomisasi dan uji klinik terkontrol skala besar yang

menemukan efek terapi penting berdasarkan angka keselamatan jangka panjang dan

membawa label Kelas I, dalam realitas banyak pertanyaan yang diajukan melebih

yang sanggup di jawab oleh mereka, dan saat penelitian selesai dilakukan, biasanya

skalanya tidak besar, dan uji coba secara random pada subjek manusia. Sebagai

hasilnya, kelompok penulis sering dihadapi dengan kebutuhan untuk membuat

rekomendasi berdasarkan hasil uji coba terhadap manusia yang hanya melaporkan

outcome lanjutan, penelitian observasional retrospektif tanpa randomisasi, model

binatang atau perhitungan dari penelitian henti jantung terhadap subjek manusia yang

tidak mengalami henti jantung.

Untuk rekomendasi kelas IIa, bobot dukungan bukti yang tersedia yang

mendukung tindakan dan terapo, dan terapi kemudian dipertimbangkan layak dan

secara umum berguna. Rekomendasi secara umum diberi label kelas IIb saat bukti

hanya mencatat keuntungan jangka pendek dari terapi atau positif lemah atau

campuran keduanya. Rekomendasi kelas IIb ditentukan dengan istilah seeperti “dapat

dipertimbangkan” atau “mungkin bermanfaat” atau “sangat bermanfaat/

keefektifannya belum diketahui atau tidak jelas atau belum ditentukan.”

Rekomendasi kelas III disediakan untuk intervensi yang mana bukti yang

tersedia menunjukkan lebih banyak bahaya dibandingkan dengan kebaikan, dan para

ahli setuju agar intervensi harus dihindari.

Rekomendasi “Kelas lanjutan”, yang digunakan tahun 2005, tidak

diikutsertakan dalam pedoman AHA untuk RJP dan ECC 2010. Eliminasi istilah “

Kelas Lanjutan” konsisten dengan klasifikasi rekomendasi ACCF-AHA. Saat grup

penulis AHA merasakan bahwa bukti saja tidak cukup untuk menawarkan

rekomendasi atau berlawanan dengan intervensi penggunaan obat, tidak ada

rekomendasi yang diberikan.

Level of Evidence yang digunakan oleh unit kerja ACCF/AHA dalam

mempraktikan pedoman menggunakan sistem alphabet (LOE A,B, atau C) untuk

mendeskripsikan kumpulan bukti yang mendukung rekomendasi yang diberikan,

sebagai perbandingan sistem numeric yang digunakan untuk evaluasi bukti ILCOR.

Secara umum, sekumpulan bukti level-A bermakna ada dua atau lebih penelitian

ILCOR LOE 1 dalam mendukung rekomendasi: beragam populasi telah dievaluasi,

atau data diperoleh dari sejumlah randomized clinical trials (RCTs) atau meta

analisis. Sekumpulan bukti Level-B menunjukkan bahwa sejumlah penelitian

pendukung adalah penelitian ILCOR LOE 2 atau 3: batasan populasi telah dievaluasi,

atau data diperoleh dari percobaan randomisasi atau non randomisasi tunggal.

Sekumpulan bukti level C berarti bahwa populasi sangat terbatas telah dievaluasi atau

hanya berupa konsensus pendapat dari para ahli, studi kasus, atau standar pelayanan

dari rekomendasi.

Manajemen potensial dari Conflict of Interest

Penolong bergantung pada proses perkembangan pedoman AHA ECC untuk

menyaring bukti ilmiah yang luas dan beragam kepada rekomendasi langsung tentang

bagaimana cara mengatur krisis emergensi. Mereka mempercayai bahwa pedoman

AHA 2010 untuk RJP dan ECC akan berdasarkan evidence based dan bebas dari bias

komersil. Dari penyusunan pedoman AHA untuk CPR dan ECC 2005, AHA dan

ILCOR mengadopsi prinsip manajemen conflict of interest (COI) yang luas.12,13 untuk

tahun 2010 prinsip ini direvisi untuk menyatukan pedoman COI terbaru yang

dikembangkan oleh AHA.14

Kebijakan COI yang direvisi mengatur seluruh proses perkembangan untuk

2010 ILCOR International Consensus on CPR and ECC Science With Treatment

Recommendations dan 2010 Pedoman AHA untuk CPR dan ECC, termasuk seleksi

unit kerja ILCOR dan pemimpin serta anggota kelompok penulis, pemilihan

pertanyaan untuk tinjauan, pemilihan penulis worksheet, menulis worksheet,

presentasi dan diskusi worksheet, mendistilasinya kedalam 2010 ILCOR International

Consensus on CPR and ECC Science with Treatment Recommendation, and

development of the 2010 AHA Guidelines untuk CPR dan ECC, seluruh partisipan

melengakapi formulir AHA tentang penjelasan COI yang cukup lengkap secara

online dan memperbaharuinya setiap tahun dan saat perubahan muncul. Hubungan

dianggap tidak aktif jika mereka mengakhiri diatas 12 bulan sebelumnya terhadap

aktivitas AHA, konsisten dengan kebijakan AHA. Kebijakan mewajibkan seluruh

peserta untuk mengungkakan hubungan komersial, termasuk konsultasi persetujuan;

keanggotaan biro pembicara, hak paten atau kepemilikian intelektual; dana bantuan

dari industry atau yayasan; peranan sponsor industry, dewan pengurus keamanan

data, dan hubungan komersil lainnya. Setiap individu dengan hubungan komersil

tidak dipilih dalam melayani peranan untuk konflik yang mungkin mereka hadapi.

Karena potensi yang mereka miliki lebih besar untuk mempengaruhi diskusi

dan outcome mereka yang berada dalam posisi kepemimpinan (unit kerja atau

pemimpin grup penulis) dibawa terhadap standar yang lebih tinggi, tidak memiliki

hubungan komersial dengan masalah atau industri menurut diskusi dan tinjauan oleh

kelompok mereka. Konsisten dengan pedoman AHA yang baru untuk kepemilikian

manuskrip, 15 ketua kelompok menulis tidak memiliki hubungan industri yang saling

berkaitan, mayoritas anggota dari masing-masing grup penulis tidak memiliki

hubungan komersial yang penting, dan dua individu dengan hubungan dengan

kesatuan industry yang sama pula diizinkan untuk menjalankan tugas dengan

kelompok penulis yang sama (kebijakan ILCOR COI dapat ditemukan pada

http://ecccanadaheart.com/presenter.jhtml?.identifier=3033464). Peserta dengan

hubungan yang terbatas (contohnya , penelitian yang didanai industri) diizinkan untuk

berkomentar selama diskusi, dengan pengungkapan data yang lengkap secara

bersamaan terhadap hubungan mereka, namun mereka dibutuhkan untuk melibatkan

diri mereka dalam pemilihan dan penulisan mengenai masalah yang berkaitan dengan

hubungan tersebut untuk 2010 ILCOR International Consensus on CPR and ECC

Science With Treatment Recommendations and the 2010 AHA Guidelines for CPR

and ECC. Peserta dengan hubungan komersil langsung yang lebih (contohnya

konsultan, pemilik modal) dihalangi untuk berpartisipasi dalam membuat keptusan,

memilih atau menulis untuk setiap topik yang berhubungan dengan bisnis perusahaan

(Lihat 2010 ILCOR International Consensus on CPR and ECC Science With

Treatment Recommendation) secara detail terhadao proses pemilihan penulis

worksheet dan manajemen COI selama konferensi konsensus 2010).14

AHA menjalankan proses pedoman evidence-based yang paling trasnparan

dan bebas dari pengaruh. Untuk membantu dalam meningkatkan proses dimasa

depan, pembaca diminta untuk mengirimkan mereka pertanyaan, saran atau komentar

terhadap salah satu penulis yang mengawasi uapaya COI (jbilli@umich,edu).

Prosedur Pemilihan dalam Kelompok Penulis

Kelompok penulis memilih setiap rekomendasi yang terkandung dalam pedomen ini,

kecuali mereka mempunyai conflict of interest yang berkaitan dengan topik. Pada

konflik dari kasus tersebut, kelompok penulis tidak memberikan suara pada pemilihan

dan hal tersebut dicatat.

Integrasi ilmiah dalam Pelaksanaan Pedoman

Hasil akhir pedoman AHA untuk RJP dan ECC 2010 tidak dimaksudkan

untuk diulang secara harfiah pada Konsensus internasional ilmiah karena dokumen

tersebut tersedia secara online 8,9 dan karena hasil akhir pedoman tersebut

mengandung tinjauan literatur yang lebih luas dari yang dibutuhkan.

Malahan, pedoman AHA 2010 untuk CPR dan ECC ini dimaksudkan untuk

menggambarkan interpretasi dari konsensus ilmiah oleh kelompok penulis AHA dan

anggota dari kepanitiaan ECC. Bila memungkinkan, Pedoman AHA untuk RJP dan

ECC harus sesuai dengan 2010 ILCOR international consensus on CPR and ECC

Science With Treatment Recommendation Statement, dan mereka menjadi referensi

publikasi ilmiah terkait. Bagaimanapun, pedoman AHA 2010 untuk RJP dan ECC

juga dibuat berdasarkan pertimbangan terhadap sumber daya lokal, pelatihan dan

edukasi, menyediakan sistem pelayanan kesehatan, efektifitas biaya. Terjemahan

tersebut sering harus menyeimbangkan pengakuan dari keterbatasan sistem dengan

usaha untuk menyokong pelayanan untuk meningkatkan keselamatan dari henti

jantung.

Kesimpulan

Kesimpulannya, proses tinjuan bukti telah mencoba untuk menyediakan

tinjauan sistematik (systematic review) dari literature ilmia menggunakan metode

apriori tertentu, setiap detail dan langkan dari tinjauan literature dibuat sacara

transparan dan mudah dilaksanakan. Opini eksternal dan kritik dari komunitas sangat

bernilai, dan produk ahir mewakili kombinasi tenaga kerja ratusan peserta.

Tabel 4. Level of Evidence AHA 10

Ukuran efek terapi

Kelas I

Keuntungan >>> Risiko,

Prosedur/ pengobatan harus

dilakukan/diberikan

Kelas IIa

Keuntungan >>

Risiko

Penelitian tambahan

dengan fokus

objektif diperlukan

Pelaksanaan

prosedur atau

pemberian

pengobatan layak

diberikan

Kelas IIb

Benefit ≥ Risiko

Penelitin tambahan

dengan objektif

lebih luas

dibutuhkan,

penambahan data

mungkin bermanfaat

Prosedur/pengobatan

dipertimbangkan

Kelas III

Risiko ≥ keuntungan

Prosedur/pengobatan

tidak boleh

dilakukan atau

diberikan karena

tidak bermanfaat dan

mungkin berbahaya

Level A

Populasi

beragam di

evaluasi*

Data

diperoleh

dari

randomized

clinical

trials

multipel

atau meta

analisis

Merekomendasikan

bahwa prosedur atau

pengobatan berguna

atau efektif

Bukti yang memadai

dari uji randomisasi

multipel atau

metanalisis

Rekomendasi

berlaku terhadap

pengobatan dan

prosedur yang

berguna/efektif

Beberapa bukti

yang berlawanan

dari uji coba

randomisasi

multipel atau

meta analisis

Manfaat/efikasi

rekomendasi

kurang ditentukan

Bukti yang

berlawanan jauh

lebih besar dari

uji randomisasi

multipel atau

meta analisis

Rekomendasi

dari tindakan

atau

pengobatan

tidak

bermanfaat/ef

ektif dan

mungkin

berbahaya

Bukti yang

cukup dari uji

randomisasi

multipel atau

meta analisis

Level B

Populasi

yang

terbatas

dievaluasi*

Data

diperoleh

dari uji coba

Rekomendasi bahwa

prosedur atau

pengobatan berguna

atay efektif

Bukti dari uji

randimisasi tunggal atau

penelitian non

randomisasi

Rekomendasi

dalam hal

pengobatan dan

prosedur

bermanfaat atau

efektif

Beberapa bukti

yang berlawanan

Kegunaan

/efikasi

rekomendasi

kurang ditetapkan

Perbedaan bukti yang

lebih besar dari uji

coba randomisasi

tunggal atau penelitian

Bukti dari uji

randomisasi

tunggal atau

penelitian non

randomisasi

randomisasi

tunggal atau

penelitian

non

randomisasi

dari uji

randomisasi

tunggal atau

penelitian non

randomisasi

non random Bukti dari

setiap uji

randomisasi

tunggal atau

penelitian non

randomisasi

Level C

Populasi

sangat

terbatas*

Hanya

berasal

dari

konsensus

yang

merupakan

pendapat

para hari,

studi kasus

dan

standar

pelayanan.

Rekomendasi bahwa

prsedur atau

pengobatan berguna

atau efektif

Hanya pendapat para

ahli, studi kasus atau

standar pelayanan

Rekomendasi

terhadap

pengobatan atau

tindakan

bermanfaat atau

efektif

Hanya berasal

dari pendapat

ahli yang

berbeda studi

kasus dan

standar

pelayanan

Manfaat atau

efikasi

rekomendasi

kurang

ditetapkan

Hanya berasal

dari pendapat

ahli yang

berbeda, studi

kasus atau

standar

pelayanan

Rekomenda

si bahwa

prosedur

atau

pengobatan

tidak

bermanfaat/

efektif dan

mungkin

berbahaya

Hanya

pendapat

ahli, studi

kasus atau

standar

pelayanan

Menyarank

an susunan

untuk

rekomenda

si

penulisan1

Harus

Direkomendasikan

Diindikasikan

Berguna/

efektif.menguntungkan

Layak

Bisa jadi bermanfaat

efektif dan

menguntungkan

Mungkin bisa

direkomendasikan

atau diindikasikan

Dapat

dipertimbangkan

kelayakannya ,

manfaat dan

efektifitasnya masig

belum

diketahui/belum

jelas/belum pasti

atau belum

ditentukan

Tidak

direkomendasikan

Tidak diindikasikan

Tidak

bermanfaat/efektif/m

menguntungkan,

bisa berbahaya

*Data tersedia dari untuk uji klinis atau daftar mengenai kegunaan/efikasi dari subpopulasi yang berbeda,

seperti gender, usia, riwayat mengalami diabetes, riwayat infark miokard sebelumnya, riwayat gagal jantung,

dan penggunaan aspirin sebelumnya, Rekomendasi dengan dengan level evidence B atau C tidak menyatakan

secara langsung bahwa rekomendasi tersebut lemah. Banyak pertanyaan klinis penting yang dibahas pada

pedoman tidak dberasal dari uji klinis. Meskipun uji coba randomisasi tidak tersedia , ada banyak konsensus

klinis yang jelas bahwa uji tertentu berguna dan efektif.

Pada tahun 2003, unit kerja ACCFAHA dalam pelaksanaan pedoman mengembangkan daftar yang dari

susanan yang disarankan untuk menggunakan rekomendasi tulisan. Seluruh rekomendasi pedoman telah

ditulis dalam kalimat yang lengkap dari pemikiran para ahli, rekomendasi tersebut, apabila dipisahkan dan

diperkenalkan terpisah dari sisa dokumen lain (termasuk headings diatas setelan rekomendasi), akan masih

menyampaikan makna penuh dari rekomendasi. Diharapkan hal ini akan meningkatkan para pembaca secara

keseluruhan terhadap pedoman dan mengizinkan pertanyaan dari berbagai tingkat rekoemdasi individu.