JOURNALENO S L O L E G E F O R E N I N G N R 4 / 2 0 1 6

Hva hendte medBaynazar

Mohammad Nazar?

FO

TO

: AN

DR

EW

QU

ILT

Y

JOURNALEN NR 4 I 2016 3

VI ØKER!

En av Fagpressens opplagsvinnere det siste året er Journalen som økte opplaget med 356 eksemplarer til 7372 eksemplarer. Det svarer til 5,1 prosent opplagsøkning.

Har du noe på hjertet?

Journalen ønsker å skape debatt og håper at våre lesere sender oss debattinnlegg og kronikker.

Våre debattinnlegg publiseres på papir og som pdf på www.fagbladetjournalen.no. De fleste publiseres også i egen nettversjon med kommentarfelt.

Redaksjonen forbeholder seg retten til forkorte innsendte innlegg.

NYHETER

Tidsskriftet Journalen er medlemsblad for Oslo legeforening og utkommer fire ganger i året.

JOURNALEN

PER HELGE MÅSEIDEREDAKTØRTlf: 95 20 13 14perhelge@fagbladetjournalen.no

ELLEN RENBERGREDAKSJONSSEKRETÆRTLF: 40 64 82 82ellen@fagbladetjournalen.no

PER HELGE SEGLSTENJOURNALISTthelebrity@gmail.com

MEDARBEIDERE I DENNE UTGAVEN:

ANNONSER:Media-AaMarketing Postboks 240,1401 SkiTlf: 64 87 67 90 / 90 04 32 82 E-post: arne@aamedia.no

POSTADRESSE:c/o Oslo legeforening Postboks 178 Sentrum 0102 Oslo

TRYKK: Merkur Grafisk AS

JOURNALEN PÅ NETTwww.fagbladetjournalen.no

FØLG JOURNALEN PÅ TWITTERwww.twitter.com/Journalen

JOURNALEN PÅ FACEBOOK

www.facebook.com/ Fagbladetjournalen

Journalen er medlem av Fagpressen og redigeres etter Redaktørplakaten, Vær Varsom-plakaten og Tekst-reklameplakaten.

Ettertrykk og elektronisk videredistribusjon kun tillatt etter særskilt avtale.

Forsidefoto: Andrew QuiltyLayout: Svovel AS

Frist for innlevering av stoff til Journalen 1/2017 er 20. februar

INNHOLD

REDAKTØREN En mann på et operasjonsbord 6TEMA: Hekta på skjerm 8-13KRONIKKER OG DEBATT: En historisk mobilisering 14Alt du leser om helse- forskning i media er feil 16Hvordan legge ned de regionale helseforetakene 18Best mulig kontroll, ikke mest mulig 19Pasientforeninger og kritikk 20

FRA FORENINGEN 22

BOKMELDINGHjernen er stjernen 24

I FORBIFARTEN:Håvard O. Skjerven 26

MELANIE EKHOLDT HUYNH JOURNALISThuynh.melanie@gmail.com

ILLU

STR

AS

JON

: EG

IL N

YH

US

3

Fremtidens journalsystem

Hvorfor velger de fleste kommuner og fastleger journalsystemet System X?

Kontakt oss så kommer vi og viser dere hvorfor de fleste nå velger System X!

salg@systemx.no 48 22 57 80 www.systemx.no

• Markedets beste support• Stabilt og pålitelig system• Brukervennlig• Optimal arbeidsflyt• Modulær løsning med muligheter for full tastestyring• ALLE programoppdateringer utføres av oss• System X har en ubegrenset teknologisk levetid• Tjenestebasert adressering på nivå 2 for legevakter• Overføring av fastlegelister fra System X- kontor til legevakten• Brukervennlig og oversiktlig pasientregnskap• Enkel korrigering og re-sending av HELFO-oppgjør• Funksjonalitet for Asyl-mottak, takler alle ID-nummer• SQL – database med ubegrenset størrelse

Journalen retterI intervjuet med Pål Zeiner i forrige nummer hadde det falt ut et tall. Svaret på spørsmålet «Hvordan er bruken av ADHD medikasjon nå?», skulle være: – Tall fra NPR viser at om lag 80% av barn og unge som diagnostiseres med ADHD, prøver medisiner. Vi beklager dette.

JOURNALEN NR 4 I 20164 JOURNALEN NR 4 I 2016 5

Nå med forhåndsgodkjent

refusjon til behandling av

type 1-diabetes

TRESIBA®

MER ENN 42 TIMERS EFFEKT1

ÉN GANG DAGLIG

TRESIBA®

Basalinsulin til behandling av voksne, ungdom og barn fra 1 år

SENKER HbA1C

1

HbA1c-reduksjon som andre basalinsulinanaloger1

Lavere risiko for nattlig hypoglykemi sammenlignet med Lantus®1,2,3,4

Fleksibelt injeksjonstidspunkt ved behov – én gang daglig5

NO

/TB

/05

16

/02

07

(2)

IndikasjonBehandling av diabetes mellitus hos voksne, ungdom og barn fra 1 år.

Refusjonsberettiget brukBehandling av type 1 diabetes mellitus.

Utvalgt sikkerhetsinformasjon6

Kun til s.c. injeksjon i lår, overarm eller abdominalvegg. Injeksjonsstedene skal alltid varieres innen samme område for å redusere risikoen for lipodystrofi. I de tilfeller der det ikke er mulig å administrere ved samme tidspunkt hver dag tillater Tresiba fleksibilitet i valg av tidspunkt for administrering av insulinet. Glemt dose anbefales tatt så snart det oppdages, og deretter gjenopptas vanlig doseregime med 1 daglig dose. Det skal alltid være minst 8 timer mellom injeksjonene. Ved overgang fra andre insulinpreparater anbefales streng blodglukosekontroll i overgangsperioden og de første påfølgende uker. Dose og tidspunkt for administrering av hurtigvirkende insulinpreparater må ev. justeres. Hypoglykemi kan forekomme dersom insulindosen er for høy i forhold til insulinbehovet. Reaksjoner på injeksjonsstedet kan forekomme, disse er vanligvis milde og forbigående, og forsvinner normalt ved fortsatt behandling. En egen kardiovaskulær sikkerhetsstudie for Tresiba® pågår7.Det er viktig at alle bivirkninger og uønskede medisinske hendelser som oppstår under behandling rapporteres til Statens Legemiddelverk eller Novo Nordisk.

Tresiba® i ferdigfylt penn finnes i to styrkerVed forskrivning skal legen forsikre seg om at korrekt styrke er angitt på resepten. Pasienten skal ha opplæring i riktig bruk av Tresiba® ferdigfylt penn. Se felleskatalogen.no for ytterligere informasjonsmateriell.

Les fullstendig preparatomtale før forskrivning av Tresiba®.

Refusjonskode:ICPC Vilkår nrT89 Diabetes type 1 180, 181ICD Vilkår nrE10 Diabetes mellitus type 1 180, 181

Vilkår:180 Refusjon ytes kun til pasienter som ikke oppnår behandlingsmålene til tross for

optimal behandling med middels langtidsvirkende NPH-insulin på grunn av: - hyppige eller alvorlige nattlige følinger som skyldes insulinbruken - store blodsukkersvingninger som ikke gjør det mulig å oppnå akseptabel blodsukkerkontroll

181 Behandling skal kun startes av spesialist i indremedisin, barnesykdommer eller ved sykehusavdeling med tilsvarende spesialitet

Novo Nordisk Scandinavia ASNydalsveien 28 0484 Oslowww.novonordisk.noE-post: Kundeservice-norge@novonordisk.com

18020840 Tresiba NO_Indremedisineren_210x297.indd 1 21/11/16 12.55

Referanser: 1. Tresiba® SPC, avsnitt 5.1 (sist oppdatert 21.07.2015) 2. Bode BW, Buse JB, Fisher M, et al. Insulin degludec improves glycaemic control with lower nocturnal hypoglycaemia risk than insulin glargine in basal-bolus treatment with mealtime insulin aspart in Type 1 diabetes (BEGIN® Basal-Bolus Type 1): 2- year results of a randomized clinical trial. Diabet Med. 2013 Nov;30(11):1293–7. 3. Rodbard HW, Cariou B, Zinman, B et al. Comparison of insulin degludec with insulin glargine in insulin-naive subjects with Type 2 diabetes: a 2-year randomized, treat-to-target trial. Diabet Med. 2013 Nov;30(11):1298–1304. 4. Hollander P, King AB, Del Prato S, et al. Insulin degludec improves long-term glycaemic control similarly to insulin glargine but with fewer hypo-glycaemic episodes in patients with advanced type 2 diabetes on basal- bolus insulin therapy. Diabetes Obes Metab. 2015 Feb;17(2):202–6. 5. Tresiba® SPC, avsnitt 4.2 (sist oppdatert 21.07.2015) 6. Tresiba® SPC, avsnitt 4.2, 4.4 og 4.8 (sist oppdatert 21.07.2015) 7. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01959529 (06.05.2016)

Tresiba «Novo Nordisk»

Insulinanalog, langtidsvirkende. ATC-nr.: A10A E06

INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i sylinderampulle 100 enheter/ml: 1 ml inneh.: Insulin degludec (rDNA) 100 enheter (E) tilsv. 3,66  mg, glyserol, metakresol, fenol, sinkacetat, saltsyre, natriumhydroksid, vann til injeksjonsvæsker.

INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i ferdigfylt penn 100 enheter/ml og 200 enheter/ml: 1 ml inneh.: Insulin degludec (rDNA) 100 enheter (E), resp. 200 enheter (E) tilsv. 3,66 mg, resp. 7,32 mg, glyserol, metakresol, fenol, sinkacetat, saltsyre, natriumhydroksid, vann til injeksjonsvæsker.Indikasjoner: Behandling av diabetes mellitus hos voksne, ungdom og barn fra 1 år. Dosering: Administreres 1 gang daglig, når som helst i løpet av dagen, fortrinnsvis på samme tidspunkt hver dag. Fleksibilitet i valg av administreringstidspunkt tillates når det ikke er mulig å administrere ved samme tidspunkt hver dag. Glemt dose anbefales tatt så snart den oppdages, og deretter gjenopptas vanlig doseregime med 1 daglig dose. Det skal alltid være minst 8  timer mellom injeksjonene. Doseres i overensstemmelse med pasientens individuelle behov. Optimalisering av glykemisk kontroll anbefales vha. dosejustering basert på fastende plasmaglukose. Dosejustering kan være nødvendig ved økt fysisk aktivitet, endret kosthold, eller annen samtidig sykdom. Ved overgang fra andre insulinpreparater anbefales streng blodglukosekontroll i overgangsperioden og de første påfølgende uker. Dose og tidspunkt for administrering av hurtigvirkende insulinpreparater, eller annen samtidig antidiabetisk behandling, må ev. justeres. Insulin degludec 1 enhet (E) tilsv. humaninsulin 1 internasjonal enhet (IE), insulin glargin 1 enhet (E) eller insulin detemir 1 enhet (E). Diabetes mellitus type 1: Voksne: Skal kombineres med hurtigvirkende insulin for å dekke insulinbehovet ved måltider. Tas 1 gang daglig sammen med måltidsinsulin, etterfølgende individuelle dosejusteringer er påkrevd. Overgang fra andre insulinpreparater: Overgang fra annet basalinsulin kan for de fleste pasienter gjøres enhet for enhet basert på tidligere basalinsulindose, etterfulgt av individuelle dosejusteringer. For pasienter som bytter fra basalinsulin 2 ganger daglig, eller som har HbA1C <8,0% ved tidspunkt for bytte, må dosen med insulin degludec fastsettes individuelt. Dosereduksjon må vurderes etterfulgt av individuell dosejustering basert på glykemisk respons. Diabetes mellitus type 2: Voksne: Kan administreres alene eller i enhver kombinasjon med orale antidiabetika, GLP-1-reseptoragonister og bolusinsulin. Anbefalt daglig startdose er 10 enheter, etterfulgt av individuell dosejustering. Ved tillegg av insulin degludec til GLP-1-reseptoragonister er anbefalt startdose 10 enheter daglig etterfulgt av individuelle dosejusteringer. Ved tillegg av GLP-1-reseptoragonister til insulin degludec anbefales det å redusere dosen av insulin degludec med 20%, for å minimere risikoen for hypoglykemi. Dosen justeres deretter individuelt. Overgang fra andre insulinpreparater: For pasienter som behandles med basalinsulin, basalbolus-behandling, eller behandling med blandingsinsulin eller selvblandet insulin, kan overgangen fra basalinsulin til insulin degludec gjøres enhet for enhet basert på tidligere basalinsulindose, etterfulgt av individuelle dosejusteringer. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever- eller nyrefunksjon: Måling av glukose må intensiveres, og insulindosen justeres individuelt. Barn og ungdom <18 år: Kan brukes av ungdom og barn fra 1  år. Ved endring av basalinsulin til Tresiba er det nødvendig å overveie individuell dosereduksjon av basal- og bolusinsulin for å minimere risikoen for hypoglykemi. Eldre ≥65 år: Måling av glukose må intensiveres, og insulindosen justeres individuelt. Tilberedning/Håndtering: Oppløsning som ikke fremstår som klar og fargeløs skal ikke brukes. Skal ikke etterfylles, deles med andre eller blandes med andre legemidler. Skal ikke tilsettes infusjonsvæsker. FlexTouch ferdigfylt penn: Med ferdigfylt penn 100 enheter/ml kan det administreres en dose fra 1-80 enheter pr. injeksjon, i trinn på 1 enhet. Med ferdigfylt penn 200 enheter/ml kan det administreres en dose fra 2-160 enheter pr. injeksjon, i trinn på 2 enheter. Dosetelleren viser antallet enheter uansett styrke, og det skal ikke foretas noen doseomregning ved overgang til ny styrke. FlexTouch brukes sammen med NovoFine nåler med lengde opptil 8  mm. Se pakningsvedlegg. Penfill sylinderampuller: Brukes sammen med NovoFine nåler og insulininjeksjonssystemer fra Novo Nordisk. Se pakningsvedlegg. Administrering: Kun til s.c. injeksjon i låret, overarmen eller abdominalveggen. Injeksjonsstedene skal alltid varieres innen samme område for å redusere risikoen for lipodystrofi. Skal ikke administreres i.v., da dette kan gi alvorlig hypoglykemi. Skal ikke administreres i.m., da dette kan endre absorpsjonen. Skal ikke brukes i insulininfusjonspumper. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Hypoglykemi: Utelatelse av et måltid, ikke planlagt anstrengende fysisk aktivitet, eller for høy insulindose i forhold til insulinbehovet kan føre til hypoglykemi. Hos barn (spesielt ved basal-bolusregimer) er det viktig å tilpasse insulindoser med matinntak og fysisk aktivitet for å minimere risikoen for hypoglykemi. Pasienter som oppnår betydelig forbedring av blodglukosekontrollen (f.eks. ved intensivert insulinbehandling), kan oppleve endring i vanlige varselsymptomer på hypoglykemi, og må informeres om dette. Vanlige varselsymptomer kan forsvinne hos pasienter som har hatt diabetes lenge. Annen samtidig sykdom, især infeksjoner og feber, øker vanligvis insulinbehovet. Samtidig sykdom i nyre, lever eller sykdom som påvirker binyre, hypofyse eller thyreoidea, kan kreve doseendringer. Den forlengede effekten av insulin degludec kan forsinke restitusjon etter hypoglykemi. Hypoglykemi kan svekke konsentrasjons- og reaksjonsevnen, og ved bilkjøring bør pasienten rådes til å ta forholdsregler for å unngå dette. Det bør overveies om bilkjøring er tilrådelig for pasienter som har nedsatte eller manglende forvarsler på hypoglykemi eller som opplever hyppige hypoglykemianfall. Hyperglykemi: Administrering av hurtigvirkende insulin anbefales ved alvorlig hyperglykemi. Utilstrekkelig dosering og/eller avbrytelse av behandlingen kan føre til hyperglykemi og potensielt til diabetisk ketoacidose. Annen samtidig sykdom, især infeksjoner, kan føre til hyperglykemi og økt insulinbehov. Ved diabetes mellitus type 1 fører ubehandlet hyperglykemi etter hvert til diabetisk ketoacidose, som er potensielt dødelig. Skifte til insulin av annen type, annet merke eller fra annen tilvirker, må skje under medisinsk kontroll og kan kreve doseendring. Kombinasjon med pioglitazon: Tilfeller av hjertesvikt er rapportert ved samtidig bruk av pioglitazon og insulin, spesielt ved risikofaktorer for å utvikle hjertesvikt. Dette må tas i betraktning hvis kombinasjonen vurderes, og pasienten skal observeres for tegn og symptomer på hjertesvikt, vektøkning og ødem. Pioglitazon skal seponeres ved forverring av kardiale symptomer. Hvordan unngå feilmedisinering: Insulinetiketten skal kontrolleres før hver injeksjon, for å unngå utilsiktet forveksling mellom de to styrkene av ferdigfylt penn, samt forveksling med andre insulinpreparater. Antall valgte enheter på pennens doseteller skal kontrolleres visuelt, og det kreves derfor at pasienter som skal injisere selv kan lese av dosetelleren. Blinde/svaksynte skal alltid få hjelp/assistanse fra annen person med godt syn, og som har fått opplæring i bruk av pennen. Øyesykdom: Intensivering av insulinbehandling med umiddelbar forbedret glykemisk kontroll kan være forbundet med forbigående forverring av diabetisk retinopati, mens langvarig forbedret

glykemisk kontroll reduserer risikoen for progresjon av diabetisk retinopati. Insulinantistoffer: Administrering av insulin kan føre til dannelse av insulinantistoffer. I sjeldne tilfeller kan forekomsten av slike insulinantistoffer kreve justering av insulindosen for å korrigere tendens til hyper- eller hypoglykemi. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Betablokkere kan maskere symptomer på hypoglykemi. Oktreotid/lanreotid kan enten redusere eller øke insulinbehovet. Alkohol kan forsterke eller redusere insulinets hypoglykemiske effekt. Følgende kan redusere insulinbehovet: Orale antidiabetika, GLP-1-reseptoragonister, monoaminoksidasehemmere (MAOH), betablokkere, ACE-hemmere, salisylater, anabole steroider og sulfonamider. Følgende kan øke insulinbehovet: Orale antikonsepsjonsmidler, tiazider, glukokortikoider, thyreoideahormoner, sympatomimetika, veksthormon og danazol. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Ingen klinisk erfaring med bruk hos gravide. Dyrestudier har ikke vist forskjell mellom insulin degludec og humant insulin når det gjelder embryotoksisitet og teratogenisitet. Intensivert blodglukosekontroll og overvåkning anbefales generelt hos gravide med diabetes, og ved planlagt graviditet. Insulinbehovet minker vanligvis i 1. trimester og stiger deretter i 2. og 3. trimester. Etter fødselen går insulinbehovet vanligvis raskt tilbake til samme nivå som før graviditeten. Amming: Ingen klinisk erfaring. Hos rotter ble insulin degludec utskilt i melk; konsentrasjonen i melk var lavere enn i plasma. Ukjent om insulin degludec skilles ut i morsmelk hos mennesker. Det forventes ingen metabolsk effekt på nyfødte/spedbarn som ammes. Fertilitet: Reproduksjonsstudier på dyr har ikke indikert negativ effekt på fertilitet. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Stoffskifte/ernæring: Hypoglykemi1. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Øvrige: Reaksjoner på injeksjonsstedet2. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Hud: Lipodystrofi3. Øvrige: Perifert ødem. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Immunsystemet: Overfølsomhet4, urticaria. Spesielle pasientgrupper: Ingen indikasjon på forskjeller mht. frekvens, type og alvorlighetsgrad av bivirkninger observert hos eldre, barn og ungdom (>1 år til <18 år) og hos pasienter med nedsatt nyre- eller leverfunksjon i forhold til den generelle populasjonen.1 Alvorlig hypoglykemi kan føre til bevisstløshet og/eller krampeanfall, og kan gi forbigående eller

permanent hjerneskade eller t.o.m. dødsfall.2 Inkludert hematom, smerte, blødning, erytem, knuter, hevelse, misfarging, kløe, varmefølelse samt

klump på injeksjonsstedet. Vanligvis milde og forbigående, forsvinner normalt ved fortsatt behandling.3 Inkludert lipohypertrofi, lipoatrofi. Kontinuerlig variasjon av injeksjonsstedet innenfor det bestemte

injeksjonsområdet kan bidra til å redusere risikoen.4 Manifestert ved hevelse i tunge og lepper, diaré, kvalme, tretthet, kløe.Overdosering/Forgiftning: Hypoglykemi kan utvikles i sekvensielle faser. Symptomer: Varierer fra matthet, sult, svette og kramper til bevisstløshet (insulinsjokk). Behandling: Ved mild hypoglykemi gis glukose eller sukkerholdige produkter oralt. Det anbefales derfor at pasienten alltid har med seg glukoseholdige produkter. Ved alvorlig hypoglykemi, der pasienten er bevisstløs, injiseres glukose i.v. eller glukagon (0,5-1 mg) i.m. eller s.c. Glukose skal gis i.v. hvis pasienten ikke reagerer på glukagon innen 10-15 minutter. Når pasienten igjen er ved bevissthet, anbefales perorale karbohydrater for å forhindre tilbakefall. Se Giftinformasjonens anbefalinger for insulin og analoger A10A på www.felleskatalogen.no Egenskaper: Klassifisering: Langtidsvirkende insulinanalog, fremstilt ved rekombinant DNA-teknologi. Virkningsmekanisme: Bindes spesifikt til humaninsulinreseptoren og gir samme farmakologiske effekt som humant insulin. Blodglukosenedsettende effekt skyldes at opptak av glukose lettes ved at insulinet bindes til reseptorer i muskel- og fettceller, samtidig som utskillelse av glukose fra lever hemmes. Absorpsjon: Etter s.c. injeksjon dannes oppløselige og stabile multiheksamerer som danner et insulindepot i det subkutane vevet. Insulin degludec monomerer spaltes gradvis av fra multiheksamerene og fører til en sakte og kontinuerlig tilførsel av insulin degludec inn i sirkulasjonen. I løpet av en 24-timers periode med behandling 1 gang daglig, er glukosenedsettende effekt jevnt fordelt gjennom første og andre 12-timers periode. Virkningstiden er >42 timer innenfor terapeutisk doseområde. Steady state-konsentrasjon i serum nås etter 2-3  dager ved daglig administrering. Doseproporsjonalitet ved total eksponering er observert etter s.c. administrering innenfor terapeutisk doseområde. Kravene til bioekvivalens er oppfylt for styrkene 100 enheter/ml og 200 enheter/ml. Sammenligning med komparator (se SPC for mer informasjon): Ved steady state er det vist 4 × lavere dag til dag variasjon i glukosenedsettende effekt ved diabetes mellitus type 1. Ved diabetes mellitus type 1 og 2 er det vist betydelig antall færre bekreftede nattlige hypoglykemiske episoder. Reduksjon i hypoglykemi oppnås ved lavere gjennomsnittlig fastende plasmaglukosenivå og likt HbA1C-resultat. Proteinbinding: >99%. Halveringstid: Ca. 25  timer, uavhengig av dose. Metabolisme: Metaboliseres på lignende måte som humant insulin. Alle metabolitter som dannes er inaktive. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares ved 2-8°C (i kjøleskap). Holdes borte fra kjøleelementet. Skal ikke fryses. Beskyttes mot lys. Frosset insulin skal ikke brukes. Etter anbrudd eller medbrakt som reserve: FlexTouch (ferdigfylt penn): Oppbevares ved høyst 30°C eller ved 2-8°C (i kjøleskap) i maks. 8  uker. La pennehetten sitte på for å beskytte mot lys. Penfill (sylinderamp.): Legemidlet skal ikke oppbevares i kjøleskap. Oppbevares <30°C i maks. 8 uker beskyttet mot lys. Pakninger og priser: Injeksjonsvæske, oppløsning i sylinderampulle: 100 enheter/ml: 5 × 3 ml1 (Penfill sylinderamp.) kr 811,30. Injeksjonsvæske, oppløsning i ferdigfylt penn: 100 enheter/ml: 5 × 3 ml1 (FlexTouch ferdigfylt penn) kr 811,30. 200 enheter/ml: 3 × 3 ml1 (FlexTouch ferdigfylt penn) kr 965,00.Refusjon: 1 A10A E06_1 Insulin degludec. Refusjonsberettiget bruk: Behandling av type 1 diabetes mellitusRefusjonskode:

ICPC Vilkår nr ICD Vilkår nr

T89 Diabetes type 1 180, 181 E10 Diabetes mellitus type 1 180, 181

Vilkår: (180) Refusjon ytes kun til pasienter som ikke oppnår behandlingsmålene til tross for optimal behandling med middels langtidsvirkende NPH-insulin på grunn av: - hyppige eller alvorlige nattlige følinger som skyldes insulinbruken - store blodsukkersvingninger som ikke gjør det mulig å oppnå akseptabel blodsukkerkontroll(181) Behandling skal kun startes av spesialist i indremedisin, barnesykdommer eller ved sykehusavdeling med tilsvarende spesialitetSist endret: 10.05.2016Basert på SPC godkjent av SLV: 21.07.2015. Pris per juni 2016

C

T

T

NO

/TB/

0516

/020

7(2)

Novo Nordisk Scandinavia ASNydalsveien 28 0484 Oslowww.novonordisk.noE-post: Kundeservice-norge@novonordisk.com

18020840 Tresiba NO PLIGT_Indremedisineren_210x297.indd 1 21/11/16 12.54

JOURNALEN NR 4 I 20166 JOURNALEN NR 4 I 2016 7

REDAKTØREN:

PER HELGE MÅSEIDE

FOTO

: AN

DR

EW

QU

ILTY

Baynazar Mohammad Nazar ligger på operasjonsbordet på sykehuset i Kunduz i Afghanistan. 43-åringen er far

til fire barn og arbeider som vaktmann i et område der arbeidsledigheten er høy. Det går rykter om plyndring i kjølvannet av at Taliban tok over kontrollen en snau uke tidligere, og i en sen kveldstime forlater Baynazar hjemmet for å undersøke forholdene i en av basarene nærmere. I følge fotojournalisten Andrew Quilty, lover han sin bekymrede familie å være forsiktig.

Det går ikke bra. Både Baynazar og kolleg aen hans blir beskutt. Baynazar får et skuddsår i låret, men blir raskt transportert til Leger uten grensers sykehus, der han blir tatt under behandling. Han får satt inn en ekstern fiksering, og er ved godt mot.

Baynazars sår må lukkes, og etter å ha fått spinalbedøvelse ligger han på operasjons bordet og venter på at kirurgen skal komme inn i operasjonssalen. Han er en av de 105 pasientene på sykehuset. Den 37-årige kirurgen Mohammad Safi Sadiqi, som står på operasjonsgangen denne lørdags ettermiddagen, 3. oktober i fjor, og vasker seg, er en av sykehusets 140 ansatte.

Taliban er i byen, men Leger uten grenser har oppgitt sykehusets GPS-koordinater både til det amerikanske forsvars-departementet, det afghanske innenriks- og forsvarsdepartementet og de amerikanske styrkene som er på plass i Kabul.

Så går noe galt. Fryktelig galt. Mellom kl. 14 og 14.08 ryster en voldsom eksplo sjon sykehuset. Operasjonssalen mørklegges og takplatene faller ned. Personalet løper for livet. Baynazar er håpløst fortapt. Etter en kort pause, starter infernoet på ny. Det enorme, amerikan-ske bombeflyet AC-130 sparer ikke på kruttet. Etter en tid klarer Leger uten grenser å få varslet amerikanske militære

myndig heter både i Kabul og i Washing-ton, men til ingen nytte. Angrepene skal vare enda en halvtime, og i løpet av den timen flyangrepet pågår ødelegges syke-husets hoved bygning fullstendig, mens de omkringliggende bygningene blir stående. Dette er presi sjonsbombing.

Uskadde og lettere skadd helsepersonell klarer å rigge til et provisorisk feltsykehus. De forsøker desperat å redde hardt skadde pasienter og kolleger. Men 30 personer dør der og da, de endelige dødstallene er 24 pasienter og 16 helsearbeidere. De fleste som døde i angrepet blir brent til døde. Baynazar er det nærmeste man kommer et bevart lik, konstaterer Andrew Quilty, en uke etter angrepet. Fotografen fikk nylig en pris for reportasjen fra Kunduz-sykehuset.

«Menneskelig svikt, og tekniske feil» er amerikanske myndigheters forklaring på bombingen av Kunduz-sykehuset, etter å ha utført en intern gransking. Det er det nærmeste man kommer en fasit.

Da Leger uten grenser krever en interna-sjonal gransking, utført av den uavhengige «International Humanitarian Fact-Finding Commission», som er opprettet nettopp for å etterforske mulige brudd på Genevé-konvensjonen, taler de for døve ører, ikke minst overfor norske myndigheter. UD vil ikke støtte kravet om en uavhengig gransking. Det gjelder forholdet til Norges viktigste allierte, USA.

I ettertid har flere pekt på at den mang-lende aktivieringen av den uavhengige granskingskommisjonen kan ha satt prese-dens for fortsatte sykehusangrep, selv om angrep på helsevesenet er fordømt i en skriftlig uttalelse av samtlige vetoland i FN, riktignok med en kommentar fra Russland om at indre selvstyre må respekteres.

– Det er nesten blitt regelen at man angriper sykehus, ambulanser, sykepleiere og leger, uttalte Morten Rostrup til VG 9. desember i fjor.

Krigen mot helsevesenet pågår nå for fullt både i Syria og i andre deler av verden. Physicians for Human Rights (FHR) i New York opplyser at de totalt har doku-mentert 382 angrep på 269 medisinske enheter i Syria siden konflikten der startet i 2011. Her er det en annen supermakt som gjør seg gjeldende: 90 prosent av angrepene er utført av det syriske militæret og deres allierte russiske støttespillere. Noen oversikt over situasjonen på verdensbasis har FHR ikke, og henviser til organisa-sjonen Safeguarding Health in Conflict og en nettside fra WHO. I følge denne ble det totalt i verden utført 594 angrep i løpet av 2014 og 2015, noe som resulterte i 959 døde og 1561 skadde. WHOs metodikk og datainnsamling er i en tidlig fase, i følge Physicians for Human Rights.

Seniorrådgiver Fredrik Siem i Norges Røde Kors viser til WHO-tall som dokumen terer 120 angrep mot ulike deler av helsevesenet i Syria så langt i år. Kun ett av ni sykehus i Aleppo skal være i tilnærmet normal drift nå. Og når syke-husene er slått ut, vil nødvendigvis tallene på angrep falle etter hvert. Å skyte mot ruiner har ingen hensikt.

Selv om vi hører mest om angrep mot de store hjelpeorganisasjonene, er 90 prosent av angrepene rettet mot lokale helse-tjenester. Litt over halvparten av angrepene er utført av statlige og offisielle styrker, de øvrige er utført av alt fra opprørsgrupper til kriminelle gjenger. Røde Kors anslår at ti helsepersonell dør hver dag som følge av angrep utført av alt fra militsgrupper til ordinære militær styrker. Mange forsøker å komme seg unna før det er for sent. I noen områder av Irak har 45% av helse-personellet flyktet siden 2014.

Til nå har mange vært forsiktige med å slå fast at angrepene på helsepersonell virkelig er krigsforbrytelser. Men FNs general sekretær, Ban Ki-moon er ikke lenger i tvil:

– Det er krigsforbrytelser, konklu derer han, i følge The Guardian. – De som benytter stadig mer ødeleggende våpen vet eksakt hva de gjør. De vet de utfører krigs-forbrytelser. Forestill dere ... mennesker med lemmene blåst bort, barn i fryktelige smerter uten smertestillende. Forestill dere et slakterhus. Dette er verre. Selv et slakter hus er mer humant.

Men det blir med ordene.

I øyeblikket er verdens øyne rettet mot Syria og Aleppo. Eller er de det?

– Dere vil ikke tro hva vi ser hver dag; barn kommer til oss med kroppsdeler som vi så pakker inn og kremerer, sier syke-pleieren Bara'a til The Guardian. Hun arbeidet ved et av sykehusene i Aleppo som ble bombet av regjerings-støttede styrker i september i år.

Å oppgi GPS-koordinater til de strid-ende partene har vært en vanlig strategi for å unngå å bli angrepet. Men nå er hjelpeorganisasjoner begynt å bli redde for at det kan virke mot sin hensikt. Å bombe

sykehus kan være et strategisk virke middel for å tvinge ut sivile og militære. Jevnes sykehusene med jorden, vet de at de ikke vil få hjelp.

Kanskje kan et nylig angrep på russiske hjelpearbeidere i Syria bli et vendepunkt i krigen mot helsepersonell? To paramedics ble drept, og en barnelege kritisk skadd. En talsperson for det russiske militæret, som deltar i president Assads nådeløse krig mot syriske opprørere, forlanger i følge nettstedet rt.com full støtte fra det internasjonale samfunnet og internasjonale hjelpeorganisasjoner under henvisning til Genève-konvensjones bestemmelser om krigsforbrytelser. Så da bør vel det samme gjelde militære angrep utført av styrker utgått fra president Assad og Russland?

Det har vært få spor i norsk offentlighet av konkrete fordømmelser. I februar skrev utenriksminister Børge Brende i et leser-innlegg i Aftenposten at Norge reagerte med avsky og fordømmelse på sykehushusangrep, men det hadde ingen konkret adressat.

For myndighetene er kanskje det beste å se en annen vei? Alternativet kan bli å legge seg ut med både Russland og USA.

Risikoen er selvsagt at hjelpeorganisasjonene vil trekke ut all helsehjelp og etterlate krigens ofre til seg selv. Det vil kunne forsterke den humanitære katastrofen ytterligere, og passer usedvanlig dårlig overens med norske ambi-sjoner på bistandsfeltet for øvrig.

Norge har tradisjonelt ikke vært redd for å påta seg lederrollen i internasjonale fredsoppdrag og humanitære oppdrag. Og det er ennå ikke for sent å rette opp igjen inntrykket av unnfallenhet etter den manglende norske støtten til kravet om å benytte «International Humanitarian Fact-Finding Commission» i Kunduz .

– Fortell verden at den må våkne, at verdens samvittighet må våkne. Hvor er dere? Sier sykepleieren Bara'a.

Så spørs det om norske myndigheter tør å strekke ut en hjelpende hånd.

En mann på et operasjonsbord

«Fortell verden at den må våkne, at verdens samvittighet må våkne. Hvor er dere?» SYKEPLEIEREN BARA'A.

Baynazar Mohammad Nazar ble drept i det amerikanske flyangrepet på Leger uten grensers sykehus i Kunduz i Afghanistan.

JOURNALEN NR 4 I 20168 JOURNALEN NR 4 I 2016 9

TEMA I

TEMA I HEKTA PÅ SKJERM

Har du tenkt på at pasientenes depresjon, diabetes, hjertesykdom eller overvekt kan skyldes at de er for mye på mobilen – dag og natt? PER HELGE SEGLSTEN

Mobiltelefonen fylte 50 år i Norge 1. desem-ber, og på åpningen av Telenors jubileum-sutstilling kunne man også hilse på tidligere kommuneoverlege Harald Lysdal i Hemsedal som ble abonnent nummer én, og fikk Norges aller første mobiltelefonnummer (kong Olav var abonnent nummer to) da NMT-nettet åpnet i 1981. På den tiden ble vekten på mobiletelefonene målt i kilo, og ingen kunne overraskes over at uvøren mobil-bruk kunne gi muskel- og skjelettplager.

I dag er det ikke mobilens vekt som skaper helseproblemer, men den hyppige bruken.

I 1996, tre år etter at den første bruker-vennlige nettleseren gjorde internett tilgjen-gelig for folk flest, kom de første rapportene om internettavhengighet. Men mens man i

2006 bekymret seg over SMS-avhengighet, er det i dag SNS-avhengighet – avhengighet av sosiale nettverkssider – som er «the talk of the town». Mobiltelefonen har imidlertid fått så mange funksjoner og bruksområder at det trolig blir feil å trekke fram en type bruk som det som fører til avhengighet. Noen bruker mye tid på å sjekke Facebook-feeden sin, mens andre er like ivrige etter å handle aksjer, gamble på nettcasino, spille Candy Crush, prøve å slå Magnus Carlsen i sjakk, eller sjekke nyheter.

I 2014 viste en undersøkelse markeds-føringsselskapet Tecmark gjorde blant 2000 briter, at de var på mobiltelefonen sin 221 ganger i døgnet, eller drøyt hvert fjerde våkne minutt. I en lignende undersøkelse Norges Handelshøyskole gjorde her i landet i 2015, ble svaret at nordmenn sjekket mobilen 150

ganger i døgnet i snitt. Sannsynligvis er tallet enda høyere, for vi har en tendens til å under-drive mobilbruken vår.

Fysisk påvirkningDet er ikke bare det som skjer på skjermen som får folk til å bruke så mye tid på skjerm-teknologi at det går ut over nattesøvnen. Skjermene påvirker også brukerne rent fysisk på en måte som gjør det vanskelig å legge fra seg mobiler og nettbrett, forteller psykolog Gaute Godager (bildet), som har bakgrunn som spill utvikler og gründer av spillselskapet Funcom. Han peker særlig på tre faktorer:• Forskning har vist at det blålige lyset fra

Stresset og søvnløs

data- og mobilskjermene fører til at man blir våkne, og mange har derfor problemer med innsovningen etter å ha brukt mobilen om kvelden.• Skjermbruk fører til manglende selvmoni-torering. Når du holder på med noe som opptar deg på et skjermmedium, så klarer du ikke å legge merke til andre behov kroppen har, som søvn, sult eller slitenhet.• Skjermmediene øker aktiveringsnivået, og det tar tid å komme ned fra dette høye nivået. Så ser du på en spennende film , eller spiller et gøyalt spill, eller hva det måtte være du holder på med, så blir det ofte vanskelig å falle til ro etterpå.

– Dette bidrar til at man blir sittende på skjermmediene sine oftere og lenger enn man hadde tenkt, og sjekker mobilen 221 ganger i døgnet. Og har man det med å bruke mobiler, nettbrett og TV ut over kvelden kan konsekvensen bli at man lever med kronisk søvnmangel, sier han.

Symptom, ikke diagnoseGodager mener det er en mye høyere inten-sitet i underholdningen i dag enn før.

– Menneskehjernen er ikke laget for så høye stressnivåer som det vi blir påført av den typen skjermunderholdning vi bruker nå. Så at folk kommer til legen med plager som skyldes at de sover for lite på grunn av mye nettbruk, høres ikke ulogisk ut i det hele tatt.

– Men hvis folk kommer til legen med fysiske helseproblemer fordi de er blitt avhen-gige av mobilen sin, eller av å være på sosiale medier, så vil det være en annen psykologisk årsak til det igjen. Det er kjernen i mitt poeng om hvordan man skal jobbe med dette. Man må jobbe med det som er rundt, de syste-miske årsakene, sier Godager.

I dag regnes nettavhengighet som et symp-tom på andre, underliggende psykologiske problemer, og har ikke fått status som en egen diagnose. Og så lenge det ikke er en egen diagnose er Godager usikker på om det har noen hensikt at helsevesenet lager sjekk-lister for leger for å avdekke nettavhengighet eller mobilavhengighet.

Men om man skulle lage et slikt verktøy, så foreslår han at man undersøker om det er mulig å ta utgangspunkt i selvrapporter-ingsskjemaene Audit og Dudit, som brukes til å identifisere problemer med alkohol og narkotika.

– Men er det fastlegens oppgave å grave i pasi­entenes nettbruk for å avdekke skadelig bruk eller misbruk?

– Ja, det synes jeg absolutt. Det er jo fast-legens oppgave å finne årsaken til din helse-plage, og så sende deg riktig vei. Leger bør generelt bli flinkere til å grave i folks liv for å finne disse årsakene. Leger pleier jo dessuten å være opptatt av livsstilssykdommer, og så hyppig mobilbruk at det gir helseplager, må jo falle inn under det begrepet.

Enkle grep kan hjelpe mot søvnmangel Tall fra resept-registeret viser at bruken av sove-medisin øker kraftig blant nordmenn. Mellom 2004 og 2015 økte tallet på nord menn som fikk skrevet ut slike medika menter fra 342 000 til 421 000. Den største prosentvise økningen finner vi blant de yngste. I aldersgruppene mellom 10-24 år er det en økning på mellom 85 og 307 prosent.

Søvnekspert og psykolog Ane Wilhelmsen-Langeland (bildet) mener leger kan gjøre mer for å avdekke sammenhengene mellom helse-plager og søvnmangel.

– Nasjonal kompetansetjeneste for søvn-sykdommer ved Haukeland sykehus har både søvndagbøker og spørreskjemaer på nett-sidene sovno.no, og jeg tror leger flest er klar over at disse redskapene finnes. Men om det brukes i særlig grad, er jeg usikker på, sier hun. – Jeg tror vel heller bevisstheten rundt dette er nokså lav hos leger, og det ser vi jo også ved at mange får utskrevet sovemedisin i stedet for å bli gitt søvnhygieneråd som ville kunne fun-gere bra, sier Wilhelmsen- Langeland.

Et land av søvnløse– Vi er i ferd med å bli en nasjon av søvnløse, sier psykolog og seniorforsker Børge Sivertsen (bildet) ved Folkehelseinsti-tuttet. Han leder et forsk ningsprosjekt som kan gjøre det mulig å behandle søvnproblemer uten psykologer eller sove-medisiner.

SHUTI (Sleep Healthy Using the Internet, uttales «Shut eye») er en nett basert selv hjelps-pakke som har vist lovende resultater.

– Den første delen av prosjektet, som vi akkurat er ferdig med nå, har omfattet 200 pasien ter som ble randomiserte til to grupper, der den ene har fulgt SHUTI-programmet, og den andre har fulgt vanlige søvnråd. Det viser seg at de fleste av insomni- pasientene som har fulgt Shuti har blitt kvitt plagene sine, forteller Sivertsen.

Selvhjelpspakken består grovt sett av tre deler:• Den første delen er søvnhygieneråd om alt fra lys, temperatur, spising, drikk-ing, trening, og at man ikke bør bruke skjermmedier den siste timen før man skal sove.• Del to handler om å endre søvnvanene og etablere en stabil døgnrytme ved hjelp av søvnrestriksjoner. Det kan være et ganske tøft regime hvor man skal legge seg sent og stå opp tidlig. Målet er at man etter å ha frarøvet kroppen søvn i noen uker, tvinger den til å sove sammenhengende.• Del tre handler om å gi hjelp til å håndtere bekymringer eller negative tanker som ofte kommer når man slukker lyset for natten.

Del to av prosjektet pågår fremdeles. Det gjennomføres i langt større skala, og tar sikte på å omfatte ca. 1500 insomnia-pasienter fra hele landet. Det er fremdeles mulig å melde seg på som deltager i pro-sjektet, via nettsiden www.sovnmestring.no.

Børge Sivertsen håper selvhjelpspakken kan implementeres som et nasjonalt behandlings-tilbud i helsetjenesten i løpet av kort tid. – Vi er i samtaler med Helsedirekto ratet, sier han.

Den enkleste medisinen?Har man som lege mistanke om at pasi-entens mobilbruk er usunn, kan man også begynne med et tiltak som ikke krever at man skaffer seg innsikt i pasientens privatliv. Godager forteller at det for et års tid siden ble testet ut et tiltak på NTNU-studenter med søvnproblemer. Det var svært vellykket.

– Studentene fikk beskjed om å gjennom-føre to tiltak: 1) Ikke sov på dagtid. 2) Legg deg til samme tid hver kveld uansett. 80 prosent av dem som deltok i forsøket fikk tilbake søvnhygienen sin i løpet av 14 dager ved bare å utføre de to enkle oppgavene. De fikk ingen råd om nettbruk eller mobiltele-fonbruk.

– Det høres jo ut som en enkel medisin som en lege kan gi om man mistenker at pasientens fysiske plager skyldes søvnmangel som følge av nettbruk?

– Ja. Og klarer de ikke å følge de to enkle oppgavene, så får man henvise dem til noen som kan utrede dem for avhengighet. ■

ILLU

STR

AS

JON

SFO

TO: C

OLO

UR

BO

X

ILLU

STR

AS

JON

: CO

LOU

RB

OX

JOURNALEN NR 4 I 201610 JOURNALEN NR 4 I 2016 11

TEMA I

22 89 21 00 - medic - i t .no

N å r o p p e t i d e r v i k t i g s t !

Legekontorets IT-leverandør

TEMA I HEKTA PÅ SKJERM

PER HELGE SEGLSTEN

I 2012 tok ni av ti med seg mobiltelefonen eller PC-en i senga før de skulle sove. Det viser en studie fra søvnforskningsmiljøene i Bergen. Samtidig gir hyppig bruk av skjermmedier folk både mindre og dårligere søvn.

– Jo større doser skjermmedier man har i løpet av døgnet, jo mindre søvn får man, forteller Børge Sivertsen.

– Vi har ikke noe tall på årsakene til søvn-problemer. Og når det gjelder søvnplager sett i sammenheng med somatiske– og men-tale lidelser går ofte årsaksforholdene begge veier. Søvnplager gir helseplager, men helse-plager gir også søvnplager, sier han.

Bjørn Bjorvatn (bil-det), professor i allmenn-medisin ved universitetet i Bergen, og leder for Nasjonal kompetan-setjeneste for søvnsyk-dommer ved Haukeland Universitets sjukehus, mener det er grunn til å tro at det særlig er de som selv velger å sove lite som er utsatt for helseplager som følge av søvnmangel.

– De fleste studier tyder på at insomni-pasienter ikke er mer utsatt enn andre for å få diabetes, høyt blodtrykk, overvekt og andre lidelser som søvnmangel kan føre til. Så når vi vet at søvnmangel kan føre til disse lidelsene, må det jo være de som velger bort søvn frivillig som får dem. Men det er mange grunner til at folk velger bort søvn. Det kan også være skiftarbeid, at de er mye ute på byen, eller andre ting. Mobilbruk blir bare en grunn til denne typen søvnmangel, så som vitenskapsmann kan jeg ikke trekke noen direkte linje fra folks mobilbruk til venteværelset hos legen.

Linjen fra insomni til legenes venteværelse er imidlertid veldig tydelig. Høsten 2014 spurte Universitetet i Bergen 1346 tilfel-dige pasienter på venteværelsene hos leger

på Vestlandet om helse og søvn. Bare 10 prosent av de spurte svarte at de ikke hadde noen problemer med søvnen. Mens over halvparten, 53,6 prosent, oppfylte kriteri-ene for diagnosen insomni. Svært få av dem var imidlertid hos legen på grunn av dette.

– Leger bør være oppmerksomme på søvn når pasientene har somatiske plager som kan skyldes søvnmangel og spørre om søvn på samme måte som de spør om røyking og kosthold, mener Bjorvatn.

Betaler for søvnproblemerDe siste årene har utbetalingene skutt i været for hendelser som forsikringsbransjen setter i sammenheng med for lite søvn og for mye nettbruk. I vår lanserte forsikringsselskapet If en kampanje for å få folk til å legge fra seg mobiltelefoner og nettbrett innen klokka 22 om kvelden.

– Vi ser en økning i trafikkulykker som skyldes uoppmerksomhet, som påkjørsler bakfra og utforkjøringer på rette stre-kninger. Antall såkalte eneulykker, der en bil er i ulykke uten kjent motpart, steg fra 41000 i 2000 til 75000 i fjor, viser tall fra Finans Norge, som samler inn data fra alle forsikringsselskapene i landet. I tillegg vok-ser utbetalingene via helseforsikringene for en rekke helseplager som kan relateres til for

lite søvn, sier informasjonssjef Jon Berge i If. – Og vi ser at økningen sammenfaller med lanseringen av smarttelefonen i 2007.

– I år er det meldt inn seks prosent flere skader til helseforsikringen vår enn i fjor, og så godt som hele økningen skyldes diverse muskel– og skjelettplager, forteller Jon Berge. – Alt kan selvsagt ikke automatisk relateres til søvnmangel, men forsikring-stakerne oppgir ofte at de sover dårlig, og vi henviser mange til søvnutredning.

Psykolog Anne Wilhelmsen-Langeland, tilknyttet Institutt for psykologisk rådgiving i Bergen og Bjørgvin distriktspsykiatriske senter, har tatt doktorgrad på søvnlidelser, og var tilknyttet Ifs skjermkuttkampanje. Hun peker på at i tillegg til de mange helse-plagene knyttet til redusert immunforsvar ved søvnmangel øker risikoen for overvekt som følge av at søvnmangel øker lysten på fet og søt mat.

– Det er ingen tvil om at lite søvn over tid er en stressfaktor for kroppen, sier søvneksperten.

Tall fra NAV viser at antall sykmeldinger begrunnet med slapphet og tretthet økte med 69 prosent fra 2000 til 2012. NAV tror dette skyldes livsstils– eller livssituas-jonsproblemer siden behandlende lege som regel vil utelukke åpenbare medisinske årsa-ker.

– Jeg ser ikke bort fra at økningen kan skyldes økt mobilbruk, men vi har ikke undersøkt årsakene, forteller Søren Brage, overlege i NAVs utredningsseksjon.

Kostbare bivirkningerPsykolog John Petter Fagerhaug (bildet) er ikke i tvil om at vi ser en stadig sterkere sammenheng mel-lom helseplager som følge av folks bruk av mobile-telefon og andre skjerm-medier. I sin behandling

av pasienter som lider av utbrenthet, mener han å se at det han kaller bivirkninger av teknologibruk påfører dem ekstra stress.

– Jeg mener fysiske og psykiske bivirkninger av teknologibruk er et samfunnsproblem det er viktig å ta tak i. Hadde teknologibruken gått ned slik at vi hadde fått sovet bare en halv time mer i døgnet, så ville samfunnet spart millioner, for ikke å si milliarder, i hel-seutgifter hvert år, sier han. Børge Sivertsen ved Folkehelsa i Bergen bek-

refter at det er store samfunnsmessige kost-nader forbundet med søvnproblemer.– Den halvtimen er ikke så viktig å bruke som målestokk, for folks søvnbehov varierer, og det er en myte at alle trenger åtte timer. Men at samfunnet kan spare milliarder på bedre søvnkvalitet i befolkningen er det godt belegg for å være enig i, sier søvnforskeren,

og viser til amerikansk forskning som i stor grad kan overføres til norske forhold. I en stor studie fra 2011 beregnet man de øko-nomiske tapene i arbeidsproduktivitet på grunn av insomni i USA til 63,2 milliarder dollar. To tredeler av dette skyldtes lavere produktivitet på jobben, en tredel faktisk fravær. ■

Folkehelsa mener at bedre søvnhygiene kan spare samfunnet for milliarder i økt arbeidslivs-produktivitet. Samtidig skyter forsikringsutbetalinger som kan skyl-des søvnmangel på grunn av høyt nettbruk i været.

ILLU

STR

AS

JON

SFO

TO: C

OLO

UR

BO

X

ILLU

STR

AS

JON

: CO

LOU

RB

OX

Er en halvtime mer på øyet verdt milliarder?

SKJERMDUMP FRA IF FORSIKRING.

«Leger bør spørre om søvn på samme måte som de spør om røyking og kosthold.» BJØRN BJORVATN

JOURNALEN NR 4 I 201612 JOURNALEN NR 4 I 2016 13

TEMA I HEKTA PÅ SKJERM KOMMENTAR:

Og har egentlig nettavhengighet og spillavhengighet noe til felles med rusavhengighet?

Rusmidler som både alkohol, hasj, heroin, benzodiaze piner og nikotin har går direkte på hjern-ens reseptorer i vårt belønnings-system. Disse rusmidlene påvirker i stor grad kroppens organer både når rusmiddelet inntas, og i de påfølgende timene, dagene og årene om misbruket vedvarer.

En rask titt på Folkehelseinstituttet sine sider (1), som beskriver avhengighetsme-kanismene ved hjernens belønningssystem, gir et inntrykk at kunnskapen vi har om avhengighet også kan gjelde skjermbruken vår. Setningen «Trangen til å bruke rus-middelet («wanting») blir sterkere, mens den positive rusopplevelsen («liking») sta-dig svekkes» kan i mange tilfeller byttes til: Trangen til å ta en titt på nettet for å spille, sjekke nyheter, Facebook og mailboksen blir stadig sterkere, mens den positive opp-levelsen stadig svekkes.

Vår digitale tids økende søvnvansker, og muskelsmerter er nok likevel mer revers-ible enn kognitiv svikt, hepatitt og KOLS som bruk av alkohol, narkotiske stoffer og sigaretter kan føre til.

Mens det som kanskje er felles er skammen over å ikke ha kontroll på livet sitt. Samt antydningene og etter hvert de stadig sterkere formanin-gene fra de nærmeste om å redusere bruken.

Hva er det som gjør at vi allikevel ikke klarer å gi slipp på de digitale duppe dittene våre ?

Akkurat slik det kan være for en gravid kvinne å gi slipp på alkoholen, eller en ungdom å si farvel til gjengen han røyker hasj med, så kan det føles vanskelig å legge til side våre nettrelasjoner. Hva skal vi snakke om i lunsjen uten å være oppdat-ert på Nettflix-serier og de siste nyhet-ene, som vi i stadig økende grad leser på smart-telefonen? Hva om vi går glipp av en sammenkomst fordi vi ikke følger med på Facebook? Og ved å følge jobbmailen om kvelden, sikrer vi oss en god relasjon til kollegaer og sjefer.

Vi mennesker har alle noe til felles; vårt behov for sosial tilhøringhet. Vi er skapt for å følge flokken. De aller fleste av oss er totalt avhengige av andre mennesker, og det gjelder både leger og pasienter.

Pasientene er avhengige av at vi leger bryr oss, og at vi sammen prøver å forstå sammenhengene mellom søvnvanskene, muskelsmerter og skjermbruken. Mye av den kunnskapen vi har samlet om hvor-dan hjelpe pasienter med rusavhengighet, kan brukes i møtes med pasienter som strever betydelig med å regulere skjerm-bruken sin.

Med en liten oppmuntring fra legen, så vil det trolig være betydelig lettere for de fleste ungdommer og voksne å tillate seg en times skjermfri før lyset slokkes om kvelden.

Et første steg på veien kan være å stille følgende spørsmål som Arild Knutsen så klokt foreslår i en video på nettsiden til snakkomrus.no (2):

Er det noe jeg kan hjelpe deg med? Hva tenker du selv om problemet ?

1. https://www.fhi.no/ml/alkohologrus-midler/rusmidler-og-avhengighet/ avhengighet---faktaark/2. http://snakkomrus.no/videoplayer.html?media=1464950904001&type=list

Her kan du lese om iPasienten: http:// fagbladetjournalen.no/ipasienten-er-her/

Hvorfor blir vi så hekta ?Hva er det med smarttelefonen, PC´en, nettbrettet og TV-skjermen som gjør voksne, oppgående mennesker så hekta at vi blir fristet til å bruke begrepet avhengighet?

MELANIE HUYNH EKHOLDT

KOLLEGAER SØKES TIL

Arkaden Legesenter Jeg ønsker 1-2 fastlegekolleger til min

solopraksis i Oslo Sentrum. Arkaden Legesenter ligger svært sentralt, med inngang til kontorene fra Biskop Gunnerus gate. Oslo S er kun et par minutters gange unna, og trikk, bane, busser og taxiholdeplass er tilgjengelig rett utenfor døren. Dette gjør kontorene meget attraktive for både ansatte og besøkende. Vi har et godt utstyrt laboratorium og to fullt innredede legekontorer. Ett kontor er innflytningsklart. Man kan med små grep innrede et romslig tredje kontor. Lokalene er lyse og i god stand, i 6. etasje, med mange store vinduer som gir godt med lys, og vender hovedsakelig mot stille bakgård. Planfritt fra gate, og med heis. CGM journalsystem og tilrettelagt elektronisk kommunikasjon med pasienter og samarbeidspartnere. Vi har en travel storbypraksis, med et hyggelig arbeidsmiljø og erfarne medhjelpere. Jeg ønsker å etablere en gruppe­praksis med likeverdige kolleger og med felles faglige og driftsmessige prioriteringer.

Interesserte bes kontakte Yngvild Stokke på yngvildstokke@gmail.com

«Riktig legemiddelbehandling i klinisk praksis» Mandag og tirsdag 13. og 14. februar 2017 arrangerer

RELIS Sør­Øst og Avdeling for farmakologi OUS et 15 timers emnekurs i Oslo. Tittelen på kurset er «Riktig legemiddelbehandling i klinisk praksis».

Det er søkt godkjenning fra Legeforeningen for følgende spesialiteter:Allmennmedisin, barne­ og ungdomspsykiatri, geriatri, indremedisin, klinisk farmakologi,

alders­ og sykehjemsmedisin og psykiatri.Du finner oppdatert informasjon, program og lenke til påmelding på vår hjemmeside www.relis.no/kurs2017

Kontakt oss gjerne ved RELIS Sør­Øst dersom du har ytterligere spørsmål om kurset:Telefon: 23 07 55 00 eller e-post: kurs.relis@ous-hf.no

Sett av datoene 13. og 14. februar 2017 og meld deg på et spennende to-dagers kurs i Oslo!

PER HELGE SEGLSTEN

Kvam forteller at folks mange-artede bruk av skjermmedier var noe av grunnen til at de har utvidet tilbudet til også å omfatte andre typer skjerma-vhengighet.

– Ja, mobilen er blitt men-neskets beste venn, og vi ser at de som kommer til behandling bruker mobilen og datamaskin en til mange ting på en gang, og veksler mellom forskjellige aktiv-iteter. Gutter kan for eksem pel bli veldig indignert hvis man sier at de spiller hele tiden, for det føler de ikke er sant. Sitter de med et spill, kan det jo også

gå med mer tid til chatting på diskusjons-grupper og sosiale rom for spillerne enn til selve spillingen.

Kvam forteller at mange av dem som kommer for behand-ling, er ungdommer som blir tatt med av foreldrene sine. De kom-mer gjerne like etter en ferie som har gjort at foreldrene har blitt klar over omfanget av barnets skjermbruk. En annen klient-gruppe er par der den ene parten opplever den andres nett bruk som problematisk, enten det er nettgambling, nettporno eller

nettdating som truer med å velte forholdet.

– Det hender også at studenter kommer til oss, hvis de opplever at de blir hengende etter fordi nettbruken gjør at de ikke klarer å fokusere på studiene.

Til den typiske konsulta-sjonen møter det opp et bekym-ret foreldrepar med en tenåring som ikke er så bekymret.

– Vi prøver å få til en dia-log mellom dem, og spør om hva som er bra og om hva som bekymrer. Det har hendt at vi har sittet med foreldre som ikke visste at barnet deres var i Norges-toppen i «gaming», og så har det skåret seg mellom dem når de har uffet seg over at han spiller for mye, mens han har drømmer på et helt annet nivå, med ambisjoner om å gjøre dataspillingen til levevei. I slike tilfeller hjelper vi foreldrene og ungdommen å se hverandres perspektiv, og finne fram til tiltak de kan enes om. For eks-empel å slå ring om nattesøvnen eller finne tid til å gjøre lekser.

– Fungerer behandlingen uan­sett om det handler om avhengig­het eller bare veldig hyppig bruk av skjermmedier?

– Ja. Men vi prøver å unngå å kalle det avhengighet. Det skaper bare distanse. Vi snakker heller om lidenskap eller en hobby som tar masse tid. Men noen ganger er det jo blitt en

så alvorlig avhengighet at vi må sette ord på det.

– Hvor omfattende må behand­lingen være for å virke.

– Det er veldig individuelt. Mange kommer bare en gang, og så har for eksempel forel-drene fått vite nok til at de ikke er så bekymret lenger, og ser at dette klarer de å jobbe videre med selv. Andre har vi hatt kon-takt med over flere år. Da har vi startet med hyppige konsulta-sjoner, og etter hvert gått over på en slags serviceavtale hvor de kommer innom sjeldnere, men jevnlig, slik at vi ser at de holder seg på et godt spor, og at nett-bruken ikke sklir ut igjen. Men da har det gjerne vært snakk om alvorlige avhengighetstilfeller.

– Hvis du skulle gi råd til leger som får inn pasienter med plager de mistenker egentlig skyldes søvn­plager på grunn av for hyppig bruk av skjermmedier. Hvordan skulle de gå fram for å finne ut av dette?

– Jeg tror det er viktig å ha respekt for at personen det gjelder kan synes mediebruken er en fin ting i livet sitt, men at man likevel prøver å spørre så detaljert at man får konkretisert hvor stor plass mediebruken tar i personens dagligliv, og om det er andre i personens liv, som kan bli skadelidende av personens mediebruk, som barn, familie, skole eller jobb. ■

Behandler nettavhengigeSosionom og familieterapeut Elsa Kvam har jobbet med behandling av dataspillavhengige siden 2001. De første årene var hun ansatt i Blå Kors, men sammen med psykiatrisk sykepleier Gro Tepstad startet hun for fem år siden et poliklinisk samtalebehandlingstilbud i Stavanger.

ILLU

STR

AS

JON

: CO

LOU

RB

OX «Vi prøver å

unngå å kalle det avhengighet. Vi snakker heller om lidenskap eller en hobby som tar masse tid.»

Hjelp meg!

JOURNALEN NR 4 I 201614 JOURNALEN NR 4 I 2016 15

Den fem uker lange sykehus-streiken har ikke bare vist at Legeforeningen har evnen til å mobilisere, men også at

Akademikersamarbeidet blir viktig i tiden som kommer. For alt tyder på fortsatt uro i sykehusene om ikke politikerne griper inn.

Det kunne på forhånd virke som arbeidstakerne allerede hadde tapt. Arbeids-giverforeningen Spekter hadde begynt å ta seg til rette på kirurgisk avdeling i Østfold og egenhendig begynt å innføre individuelle planer for leger i spesialisering (LIS), med begrunnelsen om at det var fullt mulig etter gjeldende tariffavtale.

Også på Nordlandssykehuset hadde endringsforsøkene startet ved innleie av flere konsulenter fra Pricewaterhouse-Coopers for å lage etter sigende mer kostnads effektive arbeidsplaner. Den avtalte forutsetningen om en kollektiv forhand lingsregel for vide unntak fra Arbeidsmiljøloven (AML), ble det hoppet bukk over, og Legeforeningens protester ble parert med et forslag om et pilotpro-sjekt på sykehuset i Vestfold slik at partene kunne finne fram til en felles løsning basert på Spekters nye tolkning av avtalen. Om Østfold brukte arbeidsgiversiden allerede ord som «suksess», selv om forferdede leger ropte om utilbørlig press mot ansatte og uforsvarlig arbeidsturnus. Det var ingen som ble overrasket over at hovedforhand-lingene på vårparten 2016 ikke førte noen steder, og mekling ble berammet til september.

Ryktene sier at Spekter i et internt notat til landets sykehus skal ha hevdet at en eventuell streik neppe kom til å vare lengre enn ti dager. Det var jo allerede på plass en policy om ikke å søke dispensasjon for streikende leger som var i vakt. Og Aka-demikerne – hvorfor skulle de streike på vegne av noe som var rent legerelatert?

Når man i etterkant skal beskrive Aka-demikerstreiken og ringvirkningene av den, blir det likevel brukt helt andre ord enn det arbeidsgiversiden hadde sett for seg. Allerede etter noen uker ut i september kunne Dagens Medisin annonsere at 52%

av befolkningen støttet Akademikerne i den pågående streiken, bare 12% støttet Spekter og sykehusene. Og dette var før det virkelige medietrykket satte inn. Hva skjedde egentlig, og hvorfor gikk det slik?

Bred oppslutning. Sykehusstreiken hand-let ikke om økonomi eller personlig vin-ning for legene, selv om Spekter tidlig forsøkte å hevde det. Den handlet om noe som er i ferd med å skje i hele Europa: Når økonomien blir trangere, kommer faglighet i alle sektorer under press til fordel for innstramminger og effektiviser-ingskrav. I England hadde legene allerede i begynnelsen av 2016 hatt punktstreik-markeringer på grunn av en relatert konflikt om arbeidstid og fått befolkningens støtte. Fagbevegelsen i Norge har også i flere år opplevd et press mot fagutøvelse i andre sektorer enn i helse og kjente raskt igjen argumentasjonen i konflikten som opp-stod. Det gjorde at man etter få dager inn i streiken hadde full oppslutning fra en nesten samlet fagbevegelse fra Sykepleier-forbundet til YS og Fagforbundet, til sam-men 1,1 millioner fagorganiserte. Og flere skulle komme til etter hvert. #kollektivt-vern ble litt overraskende et av de viktig-ste slagordene for Akademiker ne – rett til medbestemmelse og kollektiv forhandlings-rett er en av grunnsteinene i den norske arbeidslivs modellen.

Overføringsverdien av legenes kamp ble også tydelig innad i Akademikerne. I 2014-oppgjøret hadde alle yrkesgruppene i Akademikerne Helse klart å stagge presset mot utvidet dagarbeidstid, og retorikken til arbeidsgiversiden var gjenkjennelig. Samtidig så man at individuelle planer ville marginalisere tillitsvalgtes innflytelse på arbeidstiden lokalt. Med en svak Lege-forening ville også de øvrige foreningene av Akademikerne Helse lide. Derfor ble forståelsen for streikegrunnlaget gradvis større med tilspisningen av konflikten og flere Akademikergrupper enn bare legene kunne tas ut i streik.

Ikke konsekvente. Arbeidsgiversiden var ikke konsekvent i sin argumentasjon underveis i konflikten. Spekters admini-strerende direktør Anne-Kari Bratten ble kjørt fram som talsperson nesten i hver eneste sak fra begynnelsen av, og gikk hardt ut mot tillitsvalgte som uttalte seg i media. «Usanne påstander fra legetillits-valgt» hevdet hun eksempelvis i Oppland Arbeiderblad 2. august.

Et av Spekters hovedargumenter var først at individuelle planer var nødven-dig for å levere pasientenes helsetjeneste og forutsigbar behandling av polikliniske pasienter. Da det raskt ble parert med at rullerende planer er mer forutsigbare og at vaktplaner ikke har noe med poliklinikk-avtaler å gjøre, hoppet Bratten videre til å fortelle at det var legenes lukrative ekstra-vakter som var den egentlige bakgrunnen for konflikten. Den forklaringen var det riktignok bare VG som syntes å falle for. Det hjalp ikke at helseminister Bent Høie heller ikke ville vedkjenne seg noen bes-tilling av individuelle planer. Etter hvert ble det Spekters arbeidslivsdirektør Anne Turid Wikdahl og Helse Vests administre-rende direktør Herlof Nilssen som svarte ut kronikk ene som stadig strømmet på. Da kom også de første innrømmelsene – som Wikdahls innlegg om at leger bør jobbe inn sitt eget fravær når de skal på obliga-toriske kurs. Det hjalp ikke akkurat på

KRONIKK:

støtten i opinionen. Journalistene be gynte heller å bruke ord som «tillitskrise» i helsevesenet, ikke minst da det kom fram at Helse Sør-Øst planla en snikinnføring av individuelle planer både på Bærum og Lillehammer sykehus.

I motsetning til hos arbeidsgiversiden var det grasrota i Akademikerne som sto fram i avisen. Over hundre kronikker ble skrevet av lokale tillitsvalgte i alt fra iTromsø til Oppland Arbeiderblad. Legen Odd Bjørn Salte kritiserte innføringen av indivi-duelle planer i Østfold direkte på TV2 og fikk støtte av arbeidslivsforsker Eivind Falkum som mente at det Spek ter ønsket seg, brakte Norge tilbake til 1890-tallet. Leger i Trondheim og Bodø gikk også ut og kritiserte ledelsen for å være ukritisk opptatt av kostnadseffek tivitet fremfor forsvarlighet og pasientsikkerhet. Punkt-markeringer ble holdt flere steder med så mange som 1500 oppmøtte på Torget i Trondheim 20. september. Denne mobili-seringen var helt avgjørende for at det gikk som det gikk, og at Akademiker ne vant opinionen og etter hvert også politikerne på hele venstresiden. Det gjør også at en lønnsnemnd nå er et mye bedre utgangs-punkt enn det hadde vært om den var kommet i mai da knapt de færreste leger var klar over hva en individuell plan

innebar. Ved utløpet av 2016 vet derimot både medlemmer og folk flest at Spekters agenda handler om uforsvarlige innstram-minger i allerede pressede sykehus og at sånt medfører fare for pasientsikkerheten.

Hva nå? All innføring av individuelle planer for norske sykehusleger har stanset opp etter streiken. Arbeidsgiversiden har forstått at det skaper for mye støy og uro å jobbe langs slike linjer. Lov om tvun-gen lønnsnemnd er ennå ikke behandlet i Stortinget i skrivende stund. Når den blir det, vil det ta tid før en nemndavgjørelse er på plass – tidligst i februar 2017. En nemnd er oftest konservativ – det vil si at den viderefører den til nå gjeldende avtalen uten endringer. I så fall vil Spekter i teorien kunne fortsette med sin tolkning av avtaleteksten. Spørsmålet er likevel om nemnda kan videreføre en tariffavtale hvor arbeidstakere blir tvunget til å jobbe uten-for AML mot deres egen vilje. Det er det sannsynlig at man ikke har juridisk hjem-mel for, og det gjør at avgjørelsen vil kunne tas videre til Arbeidsretten for behandling der. Uroen i sykehusene vil med andre ord fortsette. Og det er ingen grunn til å tro at det blir lettere for Spekter å innføre individuelle arbeidsplaner etter en nemnd-behandling. Det begynner også å nærme

seg et nytt hovedoppgjør hvor arbeidstid-sordninger på nytt vil være et hovedtema, og sentralt i Akademikerne er slagordet – #vigirossaldri – fortsatt gjeld ende. Ingen er tjent med uro. Aller minst pasient ene. Akademikerne og Legeforenin-gen har hele tiden ønsket seg konstruktiv dialog, men blitt møtt med bortforklar-inger og svertekampanjer. Tilliten til arbeidsgiversiden er ikke til stede. Det er svært alvorlig, og det er noe norske poli-tikere og helseministeren må ta innover seg. Vi trenger stabilitet i helsevesenet for å levere pasientenes helsetjeneste. Og vi trenger at fagligheten respekteres i større grad enn den gjøres nå. Hvis ikke vil konse kvensene kunne bli dramatiske. For hvor lenge vil norske leger strekke seg langt utover det som normalt kan forventes, når de ikke blir respektert for sin innsats? Spekters ensidige styringsiver må stagges, og man må også se nærmere på den sentraliserte top-down-styringen i RHF-strukturen, som Kvinnslandsutvalget nå forsvarer i sin siste rapport. Vi har både et ledelsesproblem og et styringsmodell-problem i helse-Norge i dag, og alt tyder på at den faglige forsvarskampen i det norske helsevesen kommer til å fortsette i uoverskuelig framtid. ■

En historisk mobilisering

FOTO

: PA

AL

AU

DE

STA

D

CHRISTER MJÅSET, leder i Yngre legers forening og i Akademikernes konfliktbered­skapsutvalg.

Kristin Kornelia Utne var sentral i sykehusstreiken som varte fra 7. september til 11. oktober. Her besøker hun streikevakter ved Ullevål.

Sykehusstreiken hand let ikke om økonomi eller personlig vinning for legene, men om noe som er i ferd med å skje i hele Europa: Når økonomien blir trangere, kommer faglighet i alle sektorer under press til fordel for innstramminger og effektiviseringskrav, skriver Christer Mjåset.

JOURNALEN NR 4 I 201616 JOURNALEN NR 4 I 2016 17

Da epidemiolog John Ioannidis publiserte sin studie «Why Most Published Research Findings Are False» i 2005,

skapte det mye oppmerksomhet i vitenskapelige kretser. Ioannidis har gjort det til sin misjon å drive «meta-forskning», altså forskning på forskning, og i denne studien fant han at hele 80 prosent av ikke-randomiserte studier, den kanskje vanligste typen av innledende kliniske studier, gir feil konklusjon.

Treig nøkternhet versus sensasjonismeDet blir bedre når vi ser på studier som er både randomiserte og har en kontroll-gruppe (RCTer), men selv her er så mye som én av fire studier feil. Ja, til og med i de aller største og mest rigide studier finner man i ettertid at rundt én av ti kom til feil resultat. Tilsvarende analyser har funnet at hele fem av seks kliniske studier viser seg å være feil når senere forskning gjøres. Det er ganske nedslående, og kan gi inntrykk av at medisinsk forskning er fullstendig upålitelig.

I vitenskapens og medisinens verden fungerer dette likevel bra. Forskere og fagpersoner kjenner til de utfordringer som finnes, og de vet å tolke data i lys av disse svakhetene. Vi har mekanismer for å kvalitetssjekke data, gjennom fagfelle-vurdering, publiseringskrav, replikeringer, systematiske litteraturgjennomganger og metaanalyser. Tidkrevende og ressurs-krevende mekanismer som langt fra er perfekte, men som er kritiske verktøy når de brukes riktig.

Men pressen ønsker nyheter som er eksplosive. Nyheter som er overraskende og interessante, som genererer debatt og engasjement. Det er en diametral forskjell mellom den gradvise, nøkterne, langvarige vitenskapelige prosess, og medias umiddel-barhet og sensasjonisme.

En systematisk kokebokanalyseKjernen av problemet er den over-drevne troen på verdien av enkeltstudier. Nyhetsstoff om mat og helse selger, men hvor solid er denne forskningen? Et kjapt Google-søk viser at oppdrettslaks, kjeks, brus og kaffe gir deg kreft og at poteter, ketchup og babymat kan gi unger kreft. Samtidig kan vi lese at epler, linoljefrø og cottage cheese kan kurere kreft og at super-bær og dyr supermat forebygger kreft.

Ja, mat og drikke som ris, øl, kaffe og brød kan en dag gi deg kreft, og dagen etterpå forhindre kreft. Skal vi tro tabloid-ene er nesten all mat enten kreft frem-

kallende eller kreftforebyggende. Ingen mat er bare mat for næringens ellers smaken skyld.

Vi kan igjen vende oss til Ioannidis som sammen med kreftforskeren Jonathan D. Schoenfeld i 2013 publiserte studien «Is everything we eat associated with cancer? A systematic cookbook review.» De valgte seg ut 50 ingredienser fra en vanlig kokebok, og pløyde så gjennom all publisert for-skning for å finne ut om disse ingredien-sene var vist å kunne forebygge eller fremme kreft hos mennesker.

Førti (80 prosent) av ingrediensene var knyttet til studier som hadde under-søkt sammenheng med kreft, og av de 264 enkeltstudiene forskerne fant, viste 72 prosent av dem at ingrediensen enten kunne øke eller redusere risikoen for kreft. Enkeltstudiene var i all hovedsak av dårlig kvalitet, selv om de fleste hadde resultater som var statistisk signifikante. Da de deri-mot gikk videre og så på metaanalyser var resultatene vesentlig mer nøkterne, og de små effektene som fortsatt kunne påvises i positiv og negativ retning for noen få ingredienser, nullet hverandre ut i sum.

Problemet med enkeltstudierOg heri ligger problemet. Enkeltstudier forteller oss sjelden noe som er viktig nok til å burde settes på trykk i en avis. De innledende enkeltstudiene som så ofte gir misvisende resultater, gjennomføres ofte med få deltakere og svake kontroll-mekanismer.

Det er også slik at jo mer usannsynlige og rare hypoteser man tester, dess større er sjansene for at resultatet av studien er feil. Men forskere er ofte avhengige av medieoppmerksomhet for å få mer penger til videre forskning, så de trenger å fenge pressens interesse. Da kan det være fristende å gjøre studier på noe usannsynlig og overraskende, og gjennom «researchers degrees of freedom» eller

KRONIKK:

Alt du leser om helse-forskning i media er feil«Forskere har nå bevist at...» eller «Ny studie slår fast at...» er titler vi kjenner godt fra media. Medisinsk forskning fremstilles karikert og overforenklet. En enkelt studie gir oss alle svar på spørsmålet forskerne ønsker å finne ut av, skal vi tro pressen. Men det er ikke slik forskning fungerer. Forskning er en prosess. Det er grumsete. En studie alene forteller oss sjelden noe pålitelig.

«p-hacking» bevisst eller ubevisst finne spennende resultater som pressen vil ønske å skrive om.

Den forskning som media interesserer seg mest for, er også den som oftest er feil.

En ufullstendig historieI 2012 ble det publisert en studie som undersøkte nettopp dette fenomenet. I artikkelen ”Why Most Biomedical Findings Echoed by Newspapers Turn Out to be False: The Case of Attention Deficit Hyperactivity Disorder” tok forskerne for seg diagnosen ADHD og sammenlignet pressedekningen av de ti mest omtalte ADHD-studiene publisert på nittitallet med alle de etterfølgende studiene publisert frem til og med 2011.

Når de sammenlignet de studiene fra nittitallet med senere forskning, fant de at 8 av 10 innledende studier hadde direkte feil resultat, eller at effekten var overdrevet. Men en analyse av mediedekningen viste at mens de ti utvalgte studiene fra nitti-

tallet var omtalt i 223 avisartikler, var de etterfølgende 67 studiene, som i all hoved-sak viste at de innledende studiene var feil, bare omtalt i 57 artikler.

Forskerne konkluderte med at hvis deres

resultater for studier knyttet til ADHD også gjaldt andre felt innen helseforskning, ga det grunnlag for sterk bekymring med tanke på vitenskapsformidling i media.

Konklusjonen er altså at medisinsk forskning er grumsete, og medias rappor-tering er alt for ofte basert på tvilsomme, sensasjonelle innledende enkeltstudier som senere viser seg å være fullstendig feil – eller i det minste svært overdrevne i sine konklusjoner. Men disse korrigerende resultatene får vi mye sjeldnere høre om.

Forskning er en prosess, og brikke for brikke må pusles på plass over lang tid før man etter hvert kan begynne å ane kontur-ene av det egentlige bildet. Å rapportere bastant om hva bildet viser før nok brikker er samlet, er å villede publikum.

Det meste av det du leser om helse-nyheter i media er altså det motsatte av sannheten. Husk det før du faller for fristelsen til å dytte i deg sjokolade for å slanke deg, selv om du har lest at det nå er vitenskapelig bevist. ■

STERKE MENINGER? DA KAN DU SKRIVE KRONIKK ELLER DEBATTINNLEGG! Ta kontakt med redaktøren (se kolofon s. 3).

«Hele fem av seks kliniske studier viser seg å være feil når senere forskning gjøres.»

GUNNAR R. TJOMLID, blogger og forfatter, har nettopp kommet ut med boken «Håndbok i krisemaksimering» (Spartacus forlag)

«Medias rapportering er alt for ofte basert på tvilsomme, sensasjonelle innledende enkeltstud-ier som senere viser seg å være fullstendig feil - eller i det minste svært overdrevne i sine konklusjoner.»

FOTO

: TH

OM

AS

JO

HA

NN

ES

SE

N

Universitetet i Oslo

Norges fremste lederutdanning for helsesektoren:

Erfaringsbasert mastergrad i helseadministrasjonSøknadsfrist: 1. mars 2017

Spennende fagmiljøVed avdelingen vil du møte de fremste forskerne innen helse­ledelse, helseadministrasjon og helseøkonomi i Norge. Våre forskere arbeider med aktuelle helsepolitiske spørsmål i nært samarbeid med helseforvaltningen og helsesektoren for øvrig.

OpptakDet kreves utdanning på minimum bachelornivå, samt minst 3 års fulltidserfaring fra helsesektoren. I søknaden legger du ved et motivasjonsbrev, som begrunner hvorfor du søker studiet ogsom beskriver dine erfaringer med, og interesse for, ledelse.

Inspirerende studentmiljøStudieperioden gir deg en unik mulighet til å møte andre fremtidige ledere i helsetjenesten gjennom gruppeprosesser, samarbeid og ekskursjoner. Du blir del av et nettverk som møtes etter studiet, bl.a. gjennom årlige samlinger.

Studiets oppbyggingMastergraden teller 90 studiepoeng.For informasjon om studiets oppbygging, innhold og omfang, samt opptak, gå til: http://www.uio.no/studier/program/helseadministrasjon-master/oppbygging/

Studiet er gratis med unntak av UiOs semesteravgift på ca. kr 650,­

Avdeling for helseledelse og helseøkonomiPostboks 1089 Blindern, 0317 Oslo

Det erfaringsbaserte masterprogrammet i helseadministrasjon (MHA) har 30 studieplasser. Gjennom studiet skal studentene utvikle ferdigheter som er nødvendige for ledelse i helsesektoren. Det blir lagt vekt på egenutvikling som leder, ledelse av utviklings- og omstillingsprosesser, analyse og forståelse av endringer i befolkningens bruk av helsetjenester, helseøkonomi, helserett og vurdering av kvalitet og effektivitet i helsesektoren

http://www.uio.no/studier/program/helseadministrasjon-master/

JOURNALEN NR 4 I 201618 JOURNALEN NR 4 I 2016 19

Foss’ utgangspunkt er en debatt under Arendalsuka der jeg sa at Riksrevisjonen i større grad bør skille mel-lom smått og stort. Det hører med til historien at det var Riksrevisjonen selv som hadde invitert til denne debatten fordi de ønsket å få synspunk-ter på hvordan de løser sitt samfunnsoppdrag.

Jeg startet innlegget mitt i Arendal med å understreke at vi trenger en Riksrevisjon som passer på at fellesskapets midler bli forvaltet slik Stortinget har bestemt. Jeg anerkjente også at Riksrevisjonen ofte får fram viktige og relevante forhold i rapportene sine.

Men i likhet med alle andre, må Riks-revisjonen tåle kritikk, og noe av det Spekter etterlyser, er altså at man i større grad skiller mellom smått og stort.

Riksrevisjonens undersøkelse av effektiv-iteten i norske sykehus i 2014 inneholder flere relevante funn og merknader, men også detaljerte betraktninger om prosedyrene ved behandling av hoftebrudd og tykktarm-skreft. Revisorene går for eksempel inn på prosedyrer for koloskopi og bruken av opptreningsinstitusjoner for hofteprotese-pasienter etter sykehusopp hold. Målet med undersøkelsen er «effektiv pasientbehan-dling», som er et stort og viktig spørsmål. Men så lander revisorene altså på detaljer om noen få utvalgte behand linger som man dessuten kan lure på om de har forutset-ninger for å vurdere. I en forskningsrapport professor Tom Colbjørnsen har utført blant norske toppledere i statlig eide selskaper og helseforetak, sier halvparten av de spurte at Riksrevisjonen har utilstrekkelig kunn-skap om selskapene når de går i gang med forvaltnings revi sjon. Hvis vi inkluderer de som synes at dette stemmer «litt», øker tallet til nesten 85 prosent. Man kan mene hva man vil om dette, men faktum er at dette er norske lederes opplevelse.

Spekter etterlyser også en større grad av helhetstenkning fra Riksrevisjonens side. Et eksempel er undersøkelsen av helsefore-takenes styring av pleieressursene i 2015. Ett av hovedfunnene er at helseforetakene kan bruke pleieressursene mer effektivt. Det er helt sikkert riktig. Men Riksrevi-sjonen valgte å se bort fra den kanskje vik-tigste begrensningen for effektiv utnyttelse av personalressursene, nemlig arbeids-

tidsbestemmelsene i arbeid-smiljøloven og tariff avtalene. Da blir funnene mildt sagt lite interessante.

Riksrevisjonens visjon er «bedre offentlig ressursbruk». Det er en visjon vi deler. Men vi stiller spørsmål ved om ikke dagens regime for revisjon og kontroll kan videreutvikles og forbedres. Da er det ikke bare Riksrevisjonens virksom het vi

har i tankene. Vi er kritiske til det totale omfanget av kontroll, tilsyn og revisjon som forvaltning og virksomheter blir gjenstand for. Det som bekymrer oss, er at samfunnet ser ut til utvikle seg i en retning der det nærmest er nulltoleranse for feil. I en undersøkelse Opinion gjennom-førte på oppdrag fra Spekter tidligere i år, sier nesten halvparten av norske ledere at de statlige tilsynsordningene fører til at bedriftene må bruke tid på bagatellmessige feil og mangler.

Like alvorlig er det at det denne null-feil-kulturen hemmer rommet for inno-vasjon og nyskaping. Kontroll og tilsyn er nød vendig for å hindre lovbrudd og sikre et seriøst og velfungerende sam-funn. Men null toleranse for feil øker faren for at virksom hetene blir mer opptatt av å unnlate å gjøre feil enn av å utvikle virksomheten. Skal offentlig sektor være i stand til å fornye seg og endre seg i takt med samfunnets endrede behov, må man være villig til å ta risiko. Men da må også Riksrevisjonen, Stortingets kontrollkomité, mediene og andre akseptere at forvaltning og virksomheter faktisk tar risiko i noen sammenhenger, og at det noen ganger dermed kan gå galt.

Oppsummert ønsker jeg best mulig kon-troll, ikke mest mulig. Når Riksrevisjonen først ber om konstruktiv kritikk, hadde jeg forventet en litt mer åpen holdning til hva som kan forbedres, enn det Per Kristian Foss legger for dagen. Målet er vi enige om: bedre offentlig ressursbruk, slik at vi får størst mulig velferd for de ressursene vi bruker. Og vi bør legge til; en velferds-stat hvor det er rom for å prøve og feile, og hvor det er en levende kultur for endring og nyskaping. Dette er nemlig avgjørende for velferdsstatens bærekraft over tid.

ANNE-KARI BRATTEN, adm. direktør Spekter

DEBATT:KRONIKK:

Anne-Kari Bratten. A v uviss grunn ble jeg forespurt

om å delta i utvalgsarbeidet på personlig grunnlag. Jeg skulle altså kun representere meg

selv. I utgangspunktet var jeg skeptisk, dels fordi jeg var usikker på hvilken rolle jeg var tenkt å spille – og om det kunne komme noe godt ut av mitt bidrag - men også fordi jeg var usikker på om å fjerne det regionale nivået ville løse problemene, hva nå enn de måtte bestå i. Statens styring av sykehusene kan naturligvis innrettes på mange vis, også uten de regionale foretakene. Men spørsmålet om hvordan legge ned de regionale helseforetakene er vanskelig å svare på uten å vite hvorfor. Hva er problemet? Og hva er målet?

Utvalgets mandat gir ikke noe klart svar på disse spørsmålene. Utvalgsmedlemmene har derfor kunnet legge egen oppfatning til grunn i arbeidet. Med høyst ulike ståsted, fra topp til bunn, og helt fra utsiden av systemet, har de ulike utvalgsmedlemmene presentert helt ulike oppfatninger om dagens organisering. Det er et krevende utgangspunkt.

Arbeidet har vært ledet av Stener Kvinnsland, mangeårig direktør ved Haukeland sykehus, og styreleder i ulike helseforetak. Han har inngående kunnskap om dagens styreform og historikken, men utsynspunktet er opplagt fra toppen av hierarkiet. Legenes tilnærming vil ganske naturlig være omvendt. Betraktet fra et behandler-ståsted er det den nære organ-iseringen som i størst grad påvirker våre muligheter til å sørge for god og effektiv pasientbehandling.

Kvinnsland uttrykte tidlig at han syntes oppdraget var vanskelig, da han vurderte at dagens organisering fungerte godt. En rekke sentrale aktører har vært innkalt til utvalget og gitt støtte for Kvinnslands overordnede vurdering: Flere tidligere helse ministre, leder av arbeidsgiverorgan-isasjonen Spekter, de fire regionsdirek-tørene, ulike ansatte-representanter og bruker-representanter, foretaksledere osv.

Fellesnevneren for de sterkeste til-

hengerne er eierskap til dagens innretning, enten ved at de har vært med på å utforme denne, eller ved at de innehar viktige posisjoner. Utvalget har også møtt enkelte kritikere. Men de har vært i et klart mind-retall, og de har pekt i ulike retninger.

Etter en lang rekke med innspill har utvalget derfor sittet igjen med et bilde av et styrings-system som fungerer godt, og at alternativene ikke er gode. Anført av utvalgets leder har energien blitt rettet mot å se på mindre just-eringer av dagens organisering. De konkrete spørsmålene som ble oppstilt i mandatet har blitt levnet lite oppmerksomhet. Hvordan legge ned de regionale helseforetakene blir langt på vei stående ubesvart.

Utvalgets hovedinnsats har vært rettet mot en modell hvor styrene på sykehus-nivå fjernes. Dagens to retts-subjekt, helse-foretakene og de regionale helseforetakene, vil da bli til ett. Foretaksdirektørene vil bli sittende som del av ledergruppen i de regionale helseforetakene. Det kan bidra til en sterkere styringslinje, og at beslutnin-gene på toppnivået er bedre opplyst.

Men halve utvalget er bekymret for at en slik endring vil bidra til ytterligere maktsentrali-sering, og går i mot forslaget. Flere sykehu-sledere, også på store sykehus, vil være utelatt fra fellesskapet, og representeres kun via

foretaksledelsen. For eksempel vil UNN rep-resenteres ved direktøren inn i Helse Nord, men Harstad sykehus vil kunne oppleve seg skjøvet lengre vekk fra beslutningsnivået.

I Helse Sør-Øst er en slik organisering særlig lite egnet. Regionen omfatter nær 60 prosent av spesialisthelsetjenesten. Med en konsernorganisering vil ett styre skulle behandle avgjørelser for mer enn halve spesialisthelsetjenesten. Innsyn i beslutning-sprosesser vil bli mer krevende. Direktører for mange sykehus, også så store sykehus som Bærum, vil plasseres lengre unna nivået hvor avgjørelsene tas. Etter mitt syn vil forslaget om å fjerne styrene på sykehusni-vået neppe bli vedtatt, og det er uegnet til annet enn å parkere enn ellers viktig debatt.

Men hva er da alternativet? Og først, hva er problemet? I Legeforeningens rapport «Mel-lom politikk og administrasjon» (2016) har Pål Martinussen undersøkt hva norske leger oppfatter som mest problematisk ved dagens organisering. To hovedfunn peker

Hvordan legge ned de regionale helseforetakeneEtter et drøyt års arbeid la Kvinnsland-utvalget frem sin rapport 1. desember. Forhistorien er Høyres valgløfter om å legge ned de regionale helseforetakene. Disse har vært skyteskive for kritikk fremmet både av helseansatte og politikere.

seg ut; fravær av stedlig ledelse, og lange beslutningslinjer.I 2012 gjennomførte Senter for helseadministrasjon ved UIO en undersøkelse av ledernivå i norske sykehus. De avdekket store endringer i sykehusene. Ved inngangen til reformen hadde kun 13 prosent av virksomhetene mer enn tre ledernivå. Ti år senere var bildet snudd på hodet; 94 prosent hadde fra fire til seks ledernivå.

Henger dette sammen med den over-ordnede organiseringen, som jo utvalget var bedt om å se på? Ved første øyekast kan ledernivået i sykehusene og det regionale nivået synes som uavhengige størrelser. Ved nærmere ettertanke er det nok omvendt, det henger tett sammen. Få enheter på toppen gir lange linjer i de underliggende foretakene.

I sykehusene ønsker vi oss nærværende ledere, og korte avstander opp til nivået beslutningene fattes. Dagens foretaks-overbygning bidrar i liten grad i det daglige arbeidet, og linjene blir for lange. Hvis dagens 20 helseforetak ble oppdelt i selvstendige enheter ville vi få om lag 40-45 sykehus. Med kortere linjer og en tilstedeværende direktør med fullmakter. En slik endring ville nok oppleves som til det bedre av de fleste, og vil også legge bedre til rette for samhandling

Det vil imidlertid stadig være behov for regional samordning. Om lag åtte til 10 nye overliggende enheter - nye helsere-gioner – kan ivareta «sørge for-ansvaret» (for å gi pasientene helsetjenester, red.anm.), og sikre samordning i deres respektive sykehus. En slik organiser-ing ble dessverre ikke seriøst utredet i Kvinnsland-rapporten, selv om departe-mentet ønsket en slik modell vurdert (alternativ 1). I den politiske debatten som nå vil følge bør imidlertid en dette være med i diskusjonen. At en slik løsning kan samordnes med regions- reformen gjør alternativet høyaktuelt. Flere politiske partier har allerede vist interesse for en løsning langs disse linjene. ■

FOTO

: ID

A V

ON

HA

NN

O B

AS

T

FAKTA

KVINNSLAND-UTVALGETRegjeringsoppnevnt utvalg med opp-drag å vurdere innretningen for Statens eierskap av sykehusene. Oppdraget var å peke på erstatninger for de regionale helseforetakene.

Utvalget ble bedt om å utrede tre alter-nativer til erstatning for de regionale helseforetakene; 1) Færre helseforetak enn dagens 20, lagt direkte under departe-mentet 2) Direktorats-løsning 3) Nasjonalt helseforetak, eller andre modeller. Løsnin-gen skulle ligge innenfor fortsatt foretak-sorganisering, med styrer på ett eller flere nivåer.

Utvalget har ikke kommet til en samlet innstilling. Halve utvalget foreslår å fjerne styrene på foretaksnivå. Et mindretall foreslår å utrede en modell med nasjonal overbygning. Fire av utvalgets medlem-mer ønsker også å dele Helse Sør-Øst.

CHRISTIAN GRIMSGAARD er overlege ved Oslo universitetssykehus, helsedebattant og tillitsvalgt.

Best mulig kontroll, ikke mest muligHelsevesenet trenger Riksrevisjonen, skriver Per Kristian Foss i Journalen nr. 3/2016 – og får det til å se ut som om jeg mener det motsatte. Det gjør jeg selvsagt ikke.

JOURNALEN NR 4 I 201620 JOURNALEN NR 4 I 2016 21

Pasientforeninger og kritikkMin oppfordring i Journalen (2/2016) om flere kritiske spørsmål til mektige pasientforeninger om deres representativitet, ideologi og bindinger, har ført til to mot-innlegg (3/2016).

Generalsekretær Frode Jahren forklarer at Landsforeningen for hjerte- og lungesyke (LHL) gjerne samarbeider med lege-middelfirmaer, og at Novartis dekker halvparten av kostnadene til foreningens årlige arrangement om hjertesvikt. LHL må gjerne uttale seg om legemidler, men jeg tror LHL vil bli tatt mer alvor-lig om foreningen ikke framstår som en forlenget arm av Novartis’ markeds avdeling.

LHL driver også private helsetjenester. Det er utenkelig at et offentlig sykehus lar et lege-middelfirma betale sykehusets fagseminar, og at sykehusdirektøren deretter offentlig lovpriser firmaets legemiddel. Det burde være utenke lig også for LHL.

Ola Didrik Saugstad i ME-

foreningens medisinske fagråd er uenig i at rådet er «lite representativt for dem som behandler disse pasient-ene i helsetjenesten». Vel, bare to av fem medlemmer i rådet behandler disse pasientene i helsetjenesten, og alle fem deler foreningens syn på sykdommens natur, nemlig som en nevrologisk sykdom som krever legemiddelbehandling.

Saugstad velger deretter å ikke kommentere mitt hovedanliggende: Kan det være at foreningen, gjen-nom sin ideologiske slagside og til dels militante arbeidsform, støter fra seg både de pasientene som har blitt bedre eller friske ved hjelp av mentale teknikker, og de kollegene som i tråd med faglige retnings-linjer tilbyr behandling som hjelper mange pasienter? Jeg tror at få kol-leger slutter seg til ME-foreningens «tortur-opplegg» med å henlegge pasienter i aktivitetsløs isolasjon med deprivasjon for lyd, lys, lukt og berøring.

PREBEN AAVITSLAND, professor i samfunnsmedisin, UiO

DEBATT:

«Jeg tror at få kolleger slutter seg til ME-foreningens «tortur-opplegg» med å henlegge pasienter i aktivi-tetsløs isolasjon med depriva sjon for lyd, lys, lukt og berøring.»

Faksimiler fra Journalens kronikk­ og debattsider i utgave nr 2 og 3 2016.

NYHET! Husk å informere pasienten.

Din pasient kan nå selv enkelt bestille, endre eller avbestille en time direkte i vår timebok:

booking.curato.no

Curato Røntgen Oslo Stenersgaten 1A, 4. etg0050 Oslo

Curato Røntgen Lillestrøm Dampsagveien 22. etg. i Romerike Helsebygg2000 Lillestrøm

Curato Røntgen SandvikaSandviksveien 176Sandvika storsenter - ny del 5. etg,1337 Sandvika M

edis

insk

ans

varli

g: K

nut K

orsb

rekk

e, C

urat

o R

øntg

en A

S

Curato Røntgen Oslo, NY offentlig avtale med Helse Sør-Øst RHFPasienten betaler kun en egenandel på 227,- kroner. Gjelder alle undersøkelser, unntatt mammografi og beinmassemåling.

Curato Røntgen Lillestrøm, fornyet offentlig avtalePasienten betaler kun en egenandel på 227,- kroner. Gjelder alle undersøkelser, unntatt mammografi og beinmassemåling.

Curato Røntgen SandvikaBildediagnostiske tjenester til sterkt reduserte priser til pasienter som ønsker å betale forundersøkelsen selv. Svært korte ventetider og svar innen 2 virkedager. Vi har ikke refusjonsavtale med det offentlige.

CT | MR | Ultralyd | Røntgen | Mammografi | Benskjørhet

Din pasient er i gode hender hos våre erfarne radiografer og radiologer. Vi bruker topp moderne utstyr til alle våre undersøkelser. Pasienten trenger henvisning fra lege.

Finn mer informasjon på curato.no

Nytt navn for elektroniske henvisninger: Nå finner du oss som Aleris Røntgen i ditt journalsystem.

MR-kampanje ut 2016:Opptil 50 % rabatt* på enkel MR Tilbudet er landsdekkende, og gjelderpasienter som betaler undersøkelsen selv. Pasienten trenger henvisning.

For fullstendig oversikt over vårt tilbud se www.aleris.no og www.alerisrøntgen.no

*) Tilbudspris kr 1.490,- per undersøkelse

Curato er nå Aleris Røntgen!

Aleris Helse er Norges ledende private helseforetak med et landsdekkende tilbud av sykehus- og røntgentjenester.

Medisinsk ansvarlig: Grethe Aasved

JOURNALEN NR 4 I 201622

FRA FORENINGEN:

Sykdom er ikke en vare en ønsker å kjøpe

LEDERENStyretLEDERKristin H. Hovland 400 06 400Skanska Norge ASkristin.hovland@skanska.no

NESTLEDERAasmund Bredeli, Of 22 11 80 80Oslo universitetssykehusaasmund.magnus.bredeli@ous-hf.no

Recep Øzeke 22 89 40 00Oslo universitetssykehus, Akerrecep.ozeke@ous-hf.no

Kari Løhne 22 11 80 80Oslo universitetssykehuskari.lohne@ous-hf.no

Gunnar Frode Olsen, Af 22 76 33 60Kantarellen legesentergunnar.olsen@kantarellen.nhn.no

Anniken Riise Elnes, Ylf 22 11 80 80Oslo universitetssykehus anniken.elnes@gmail.com

Marit Kamøy, LSA 23 47 40 72Bydel Sagenemarit.kamoy@bsa.oslo.kommune.no

Even Holt, PSL 900 56 250Moloklinikkeneveho@online.no

Jose Hernan Alfonso, Namf STAMIalfonso@stami.no

Kenan Santic, Nmf santickenan@gmail.com

SEKRETARIATUnni Brøter 23 10 92 40Oslo legeforening unni.broter@legeforeningen.no

Anita Ingebrigtsen 23 10 92 42Oslo legeforening anita.ingebrigtsen@legeforeningen.no

KURSKOMITÉ Reidar Johansen 22 95 55 90lederMajorstukrysset legegruppe reidar@doctor.com

HELSETJENSETER FOR LEGER Linda Elise GrønvoldAvdelingsrådgiverKjelsås legesenter 22 34 82 00lindaelisegronvold@hotmail.com

Gro BjartveitFrysja legekontor 22 10 62 10Avdelingsrådgivergrobjar@gmail.com

Oslo legeforening er en lokalforening i Den norske legeforening.

MØTEKALENDEREN

Januar19. Styremøte i Legenes hus.

Februar16. Styremøte i Legenes hus. 23.-25. Styreseminar

Mars13. Debattmøte på Litteraturhuset

Språkbruk om helsetjenester og leger er utfordrende for tiden, synes jeg. Forbrukerrådet har for tiden kampanjen #syktvelkommen. Hovedkonklusjonen deres fra en undersøkelse i 2015 er at «norsk helsevesen er i verdensklasse, men likevel har hver tredje av oss hatt en nega-tiv opplevelse med helsevesenet i løpet av de siste fem årene». Nå oppfordrer de folk til anonym deling på sosiale medier om hvordan de ble møtt av fastlegen eller på sykehuset: «Jo flere av dere som blir med oss, jo sterkere skyts får vi i vårt krav om endring». Hensikten, skriver de, er å bevisstgjøre helsepersonell på hvordan de kommuniserer med pasientene. I tillegg ønsket de å få helseminister Bent Høie (H) på banen.

Høie følger opp i Dagens Medisin (nett 2.12.16) med å si: «Glad de (legene, min anm.) følger oppfordringen». Helseminister en mener resultatene av fokus på bedre kommunikasjon mellom lege og pasient allerede har begynt å vises. Han mener bl.a. at god ledelse er avgjørende for hvordan de som jobber i helsetjenesten møter og involverer pasientene.

Høie sier han oppfordret Forbruker-rådet til å engasjere seg i hvordan folk opplever helse- og omsorgstjenesten. Ellers jobber Forbrukerrådet med kjøp og klager av varer og «bistår forbrukerne og påvirker myndigheter og næringsliv i en forbrukervennlig retning».

Er kjøp og salg av varer en god tilnær-ming for å bedre helsetjenesten? Hvordan tenker Forbrukerrådet å følge opp kam-panjen? Hvordan vil Høie forsikre seg om at det er god ledelse på alle nivåer? Og hva innebærer god ledelse for ham?

Tilliten i sykehusene er på et historisk bunnivå. I høst har vi sett en konflikt hvor «virkeligheten» er kommunisert svært forskjellig fra Spekter og Legeforeningen. Jeg håper Høie følger opp dette med god

kommunikasjon og ledelse – og så ønsker jeg Spekter #syktvelkommen og oppfordrer til en god kommunikasjon videre. Forhåpentligvis har vi samme mål – god pasientbehandling og gode arbeidsforhold. Dette kan bare skapes sammen med de ansatte.

Når vi bruker ord og måleparametere som passer til kjøp og salg i helsetjenesten – kan det påvirke slik at vi styrer mot feil mål?

Spitzer skriver om gode og dårlige måle-parametere i en organisasjon, og bruker begrepet «gaming» om en triksing for å tilstrebe tilfredsstillende resultater. I stedet for å fokusere på forbedringer for organisasjonens beste, ligger fokuset i å sørge for gode resultater som skal vises til toppledelsen. Måten måleparameterne er formulert på, stimulerer til en uønsket atferd i organisasjonen. For at avdelingen skal synes veldrevet, trekkes gode nyheter frem, mens dårlige nyheter undergraves. Lederne styrer etter gitte måleparametere og blir eksperter i å vri og manipulere på tallene for å tilstrebe tilfredsstillende resultater. Prestasjonsmålinger setter i gang uønskede mekanismer og det finnes utallige eksempler på varianter av «gam-ing» i ulike bransjer. Vi ser det bl.a. på venteliste-triksing på sykehusene. Eller på reaksjonene mot ansatte som sier fra om kritikkverdige forhold på arbeidsplassen.

Det er særlig viktig å avdekke og åpent diskutere disse uheldige måleparameterne (inkludert både utilsiktet og tilsiktet «gaming») som finnes i praktisk talt alle organisasjoner, slik at en kan ta tak i problemene. Organisasjonene må finne måleparametere som samsvarer med det å drive organisasjonen i riktig retning. Jeg oppfordrer Høie og helseledere til å finne bedre egnede para-metere enn de vi har i helse-sektoren i dag.

KRISTIN H HOVLAND,leder Oslo legeforening

ARE YOU DOCTOR AND WOULD LIKE TO WORK IN NORWAY?

How much do youwant to work?

What do you want to work with and when?

Where in Norway?- north, south, east or west?1 2 3

Dedicare offers doctors and specialist doctors flexibility, securityand unforgettable experiences. Our customers include all hospitalsin Norway and more than 70 municipalities. When you work for Dedicare, we do our utmost to ensure that your needs are met.

«Lederne styrer etter gitte måleparametere og blir eksperter i å vri og manip-ulere på tallene for å til-strebe tilfredsstillende resultater.»

Styret i Oslo legeforening ønsker alle medlemmer en riktig God jul og et Godt nytt år!

JOURNALEN NR 4 I 201624

BOKMELDING:

Denne boka føyer seg inn i ei interessant rekkje av bøker skrivne av unge akademi-karar. Det er spennande at folk i starten av si vitskaplege karriere også tek mål av seg til å nå ut til folk flest med kunnskapen sin. Både i utforming og opplegg minner boka litt om ein internasjonal storseljar, nemleg Sjarmen med tarmen av Giulia Enders. Det vil ikkje forundre meg om forlaget kan få selt denne boka på ein internasjonal marknad. Både temaet og kvaliteten på innhaldet bør kunne opne for det.

Kaja Nordengen er lege i spesialisering i nevrologi og med ein doktorgrad bak seg. Ho er ansvarleg for teksten, men har fått syster si, Guro Nordengen, til å forsyne teksten med oversiktlege og instruktive illu-strasjonar. Figurane støttar fint opp under teksten. Det hadde ikkje gjort noko om det hadde vore fleire av dei. Ikkje minst for dei av oss som framleis likar tavleundervising, er det gildt å sjå at tydelege teikningar i svart-kvitt også i vår fargerike og tre dimensjonale biletkultur har ein funksjon.

Nordengen har gjort seg stor flid med å bruke norske ord der det er mulig utan å la det gå ut over den faglege presisjonen. Setningane er enkle og likevel meinings-berande. Det er ikkje mykje fylltekst. Likevel er språkføringa lett og ledig. Folk utan anatomi- og fysiologikunnskap skal kunne fange opp det meste her.

Tematisk spenner boka ganske vidt. Hovud-vekta er lagt på hjernen som eit biologisk fenomen. Stoffet som blir presentert, er godt grunngitt. Bak i boka er det haugevis med gode referansar knytte til alle kapitla.

Heilt til slutt er det også ei stikkordliste med velvalde oppslagsord. Det einaste eg saknar er ein noko tydelegare struktur gjennom boka, men om ein tek seg tid til å lesa gjen-nom innhaldslista før ein startar lesinga er ikkje det noko stort sakn.

Lesaren blir teken med inn i ei samanhengande forteljing som startar med korleis hjernen har utvikla seg i eit evolusjons perspektiv. Biologiske forhold blir vidare knytte opp til psykologiske og sosiale fenomen som personlegdom, minne og læring, emosjonar og intelligens. Vidare lar forfattaren oss få nokre smakebitar på

samanhengen mellom hjernen og kulturelle forhold. Til slutt tek ho oss med på ei tenking om spennet mellom røyndom og persepsjon. Teksten er knalltrygg når det gjeld dei tradisjonelle nevrovitskaplege emna, som til dømes læring. Det teoretiske stoffet er godt krydra med daglegdagse eksempel og erfaringar frå klinisk praksis.

Teksten er på ingen som helst måte svak når det handlar om dei meir filosofiske funderin-gane heller, men her trur eg faktisk at forfat-taren kunne ha gitt endå meir av sine eigne vurderingar tilkjenne. Særleg skulle eg ha ønskt meg at ho i det siste kapitlet om vegen vidare hadde våga seg ut på noko meir utrygt vatn med å spinne tankar om kor dei neste gjennombrota kan kome. Ho har tydelegvis stor respekt for evidens. Ære vere henne for det. Men det hadde vore veldig moro å få hennar saklege og grunngitte tankar om det snart kan vere ein realitet at vi gjennom elek-trofysiologisk, biokjemisk og biletdiagnostisk kunnskap og teknologi kunne finne ut kva den kvite og den svarte kaninen i bura på trappa eigentleg tenkte om kvarandre, eller om meg, når eg stikk ei gulrot inn til kvar av dei før natta. Kanskje det faktisk er eit fornøgd, lite smil som eg tykkjer eg kan sjå?

Boka bør vere godt eigna som julegåve-kjøp i siste svingen for dei som ikkje har fått gjort unna det enno. ■

GEIR SVERRE BRAUT

Braut er seniorrådgiver ved Forskningsavdelingen ved Stavanger universitets-sjukehus, professor i helsefag ved Høgskulen Stord/Haugesund og har tidligere vært assisterende direktør i Statens helsetilsyn og fylkeslege i Rogaland.

Ei forteljing med godt driv

KAJA NORDENGENHJERNEN ER STJERNEN. Ditt eneste uerstattelige organ.

Kagge Forlag AS, 2016207 s, ill. innb. NOK 399,-

ISBN 9788248918776

«Det vil ikkje forundre meg om forlaget kan få selt boka på ein inter - na sjonal marknad.»

Hyggelig bonus på fl ere restauranter og nettbutikker. Reise- og avbestillings-forsikring med kjøpsforsikring. Tilgang til lounger verden over med Priority Pass.

Et eksklusivt kort uten årsgebyr for Akademiker-medlemmer. Det er lønnsomt å bruke Danske Bank og være medlem av Den norske legeforening.

Ønsker du å prate med oss, kan du ringe VIP-kundeservice på telefon 05550.

Les mer og bestill ditt fordelskort på danskebank.no/akademikerkortet

AkademikerkortetNorges råeste drivstoffrabatt og mange andre fordeler

90 øre(100 øre ut desember)

Drivstoffrabattpå Esso

*

på Esso* 56 øre (4 %) i cashback + 34 øre fast Esso-rabatt. Eks. gjelder ved pumpepris 14 kr/l. Kredittkostnad: eff. rente 16,85 %, 15 000 o/12 mnd, kostnad 1 304, totalt 16 304.

Svein Aarseth ble årets Oslo-legeSvein Aarseth er årets Oslo-lege 2016. Han fikk prisen for sitt mangeårige engasjement, blant annet som tillitsvalgt og som forkjem-per for helsetjenester til papirløse.

Da styret i Oslo legeforening delte ut prisen på foreningens årsmøte i høst ble det framhevet at Aarseth, som både er allmennlege og arbeidsmedisiner, har vært saklig og uredd både innad i Lege-foreningen og utad i media i krevende

saker, og at han har synliggjort legene og legerollen på en god måte. Hans innsats for papirløse flyktninger ble spesielt trukket fram. Aarseth har vært en av initiativtakerne og

jobbet som frivillig for helsetjenesten for papirløse migranter siden 2009. Helse-

senteret drives av Røde Kors og Kirkens Bymisjon.

Svein Aarseth har lang fartstid som tillits valgt, kursarrangør og forhandler, og var leder av Oslo legeforening i 10 år. Han er nå leder for Legeforeningens råd for legeetikk.

Du kan lese juryens fullstendige beg-runnelse her: http://fagbladetjournalen.no/svein-aarseth-er-arets-oslo-lege/

JOURNALEN NR 4 I 201626 JOURNALEN NR 4 I 2016 27

I FORBIFARTEN I HÅVARD O. SKJERVEN

MELANIE HUYNH EKHOLDT

I Vestibylen på Barnesenteret, Ullevål syke-hus, sitter barn i alle aldre og deres foreldre og venter på legekonsultasjoner eller på å ta blodprøver.

Håvard Skjerven kommer med raske skritt. Presenterer seg og beklager at han er for sen. Forklarer at han rett og slett glemte bort tiden mens han var på løpetur i skogen rett i forkant. Han inviterer meg med på infeksjonspostens møterom og tilbyr kaffe fra kjøkkenet mens han hilser på sykepleierne.

Vi setter oss ned en times tid for å ta en prat om bakgrunnen for at han fikk Astma- og Allergiforbundet sin Forskningsfond-pris av deres høye beskytter Kronprins Haakon.

Forskningen til Håvard har allerede ført til endring av praksis ved at Norsk Barnelege-forenings veileder i akuttpediatri nå anbe-faler saltvann, og ikke adrenalin, til barn under 3 mnd med bronkiolitt.

– Hva er det som er unikt med akkurat din studie, Håvard? – Bronkiolittprosjektet er ikke en observas-jonstudie, men en utprøvende studie der vi forsket på medikamentelle behandlingsstrat-egier på de aller minste barna. Vi inkluderte 404 barn under 12 mnd som alle var tette i pusten pga luftveisinfeksjon, som faktisk er den vanligste årsaken til innleggelse både i Norge og i den vestlige verden, og sammen-liknet inhalasjoner med racemisk adrenalin, som var standardbehandling i Norge, med inhalasjoner med saltvann.

– Da vi designet studien og skulle vur-dere effekten av racemisk adrenalin tok vi i bruk erfaringene fra Ribavirin-saken på 1990- tallet. Tidlige studier hadde funnet effekt av dette antivirale middelet hos barn med akutt bronkiolitt, det ble markedsført og anbefalt brukt i 3 år. I etterkant viste det seg at den påviste «effekten» sannsynligvis skyldtes at sterilt vann hadde blitt brukt som placebo, noe som gjorde barna i kon-trollgruppen dårligere, mens medikamentet

hadde ingen effekt. Vi valgte derfor å ikke bruke sterilt vann som er irriterende på lung ene, men ta i bruk saltvann som likner mest mulig på fysiologisk væske.

– Det vi også oppdaget var at barna kunne bli skrevet ut en dag tidligere om de fikk inhalasjoner ved behov. Når sykepleierne selv vurderte når barna kunne ha nytte av behandling, førte det til at barna fikk inhalasjoner sjeldnere, noe som igjen førte til færre avbrudd i måltider og søvn. Det kjente jeg igjen fra da jeg jobbet på nyfødtavdelin-gen, der vi hadde som prinsipp å plage de minste minst mulig.

– Hvorfor begynte du å forske? – Jeg har alltid vært opptatt av kunnskaps-basert medisin, og spesielt hvor lite vi egent-lig vet om det vi driver med. Det er ganske skremmende å se hvor tynn evidensen er for veldig mye av den behandlingen vi utfører, selv for de vanligste tilstandene. Det har alltid vært et mål for meg å bidra utover det hverdagslige, og utprøvende, klinisk forskning er således en god arena.

– Hvorfor valgte du å bli barnelege?– Hm, jeg vet ikke helt. Jeg hadde selv ingen småsøsken, da jeg begynte å jobbe hadde jeg heller ingen små nevøer eller nieser. Men jeg likte den varierte hverdagen på barne-avdelingen, jeg kunne bruke hele indre-medisinen i møtet med barna. Og når du jobber med barn så jobber naturen med deg. På en indremedisinsk medisinsk avdeling har de fleste pasienter levd et langt liv og nærmer seg kanskje slutten. Mens de fleste barn blir større, sterkere og vokser av seg vanskene.

– Har du en inspirasjonskilde eller en rolle-modell?– Faren min var lege, men han døde da jeg var 6 år. Så han har jo ikke fått vært der og «pushet», men arven ligger jo der. Jeg kan huske at han sydde et sår jeg hadde på haken da jeg var rundt 5 år. Vi dro på lege-vakten og det var han som sydde meg der. Jeg husker det som noe positivt. Og så var

jeg interessert i realfag på skolen, men valgte legeyrket fordi jeg hadde lyst til å jobbe med mennesker.

– Utestengelsen av Martin Johnsrud Sundby på grunn av for høyt inntak av Ventoline har fått mye medieoppmerksomhet. Hva tenker du om astmamedisin og skiidrett?– Sundby har nok brukt langt høyere doser enn det som vanligvis er anbefalt. Men det som er skremmende med den aktuelle debatten er at barn og unge kan bli redde for å ta den medisinen de kanskje trenger. Mitt råd til barna og unge er at de ikke skal ta medisinene på måfå, men følge en behan-dlingsplan. Om de har blitt testet godt i for-kant og medisinen har hatt effekt, så er det trygt å bruke astmamedisin. Men hverken barn eller voksne bør ta medisin uten at det har vist seg å være til hjelp. Det gjelder all medisin. Jeg er imot en generell medikali-sering fordi det tar fokus vekk fra faget.

Han setter seg litt lenger bak i stolen. Virker mer tenksom.

– Det er naturlig at plagede pasienter

ønsker en behandling. Men ofte finnes det ikke en konkret behandling. Da må vi som fagfolk innrømme det og ta vekk fokus på å fikse, når vi egentlig ikke har noe å fikse med. Hvis ikke blir vi også med på medikali-seringen av samfunnet. Plager skal utredes og selvfølgelig behandles når det har noe for seg. Det kan oppleves psykologisk lettere å legge til en behandling enn å legge vekk noe. Hvis vi ikke er ydmyke og innrømmer det vi ikke vet, står vi i fare for at foreldrene unn-later å ta kontakt med oss selv om barnet ikke blir bedre. Det er bedre å si til foreldre at denne medisinen er vi usikre på om har effekt, så ta kontakt om det ikke skulle virke.

– Ja, for å ha en slik tilnærming, må en jo være trygg i faget. Hvordan får du tid til å oppdatere deg?– Jeg jobber 50 % som forsker i tillegg til å jobbe på barnepoliklinikken og det gir rom for fordypning.

Han fortsetter med et lite smil.– Og så pleier jeg å tillate meg å skrive ut

forskningsartikler som jeg leser om kvelden,

selv om det kanskje går med et par trær fra skogen til papiret

– Hvorfor er det så viktig at klinikere forsker?– Per i dag har de kommersielle utprøvin-gene av medikamenter nesten all makt. For å drive med god utprøvende forskning må en også være kliniker. Da kan vi leger være en aktiv part og en motmakt til de kom-mersielle kreftene.– Når vi klinikere designer studier så kan vi lettere hensyn til at symptomer hos de fleste pasienter er i et kontinium. Da jeg disputerte argumenterte jeg sterkt i mot den ene opponenten som mente at øvre grense for diagnosen akutt bronkiolitt skulle settes til 6 mnd.

– Det var modig gjort. Hvordan klarte du å si imot opponenten?– Jeg har sett mange av de barna det gjelder selv, og jeg kjenner godt til litteraturen, svarer han med en trygghet. Dessuten så er det viktig at definisjonene som brukes i forskning er brukandes for klinikerne. ■

– Barn og unge kan bli redde for å ta den medisinen de kanskje trenger

«For å drive med god utprøvende forskning må en også være kliniker. Da kan vi leger være en aktiv part og en motmakt til de kommersielle kreftene.»

HÅVARD OVE SKJERVEN

�1998 – 2004 Profesjonsstudiet i medisin, Oslo�2004- 2006 Turnustjeneste Molde

sykehus og Svolvær kommune�2013 - Førsteforfatter av årets beste

artikkel ved OUS�2015 – lege og post.doc., OUS/UiO�2016 – Spesialist i barnesykdommer

FOTO

: EN

E G

UN

VALD

SE

N/N

AA

F

FOTO

: TO

RE

FJE

LD/N

AA

F

H.K.H Kronprinsen overrakte selv Kronprins Haakons forskningspris for astma og allergi, da den ble delt ut for første gang 27. oktober i år, til Håvard O. Skjerven og Jan Vilhelm Bakke, overlege i Arbeidstilsynet og førsteamanuensis i miljømedisin ved NTNU.

Returadresse:Oslo legeforeningPostboks 178 Sentrum0102 Oslo

www.infodoc.no

Infodoc PlenarioTrygt, stabilt og effektivt

- Laget for fremtiden