Definicin: Infeccin endovascular microbiana que afecta las
estructuras intracardiacas que estn en contacto con la sangre. Lesi
n clsica: la vegetacin (masa de plaquetas, microcolonias de
microorganismos y escasas clulas inflamatorias). Lugares de mayor
afeccin (turbulencia): - Vlvulas cardacas (lnea de cierre de las
vlvulas) - Tabique ventricular - Zonas del endocardio mural daadas
- En dispositivos intracardiacos
Diapositiva 4
Se clasifica por la progresin al avance de la infeccin hasta el
momento del diagnstico: 1895, Sir William Osler endocarditis simple
o maligna - Endocarditis aguda - Endocarditis subaguda
Diapositiva 5
Clasificacin por la progresin La endocarditis aguda La
endocarditis aguda : lesin aguda de las estructuras cardacas,
produce focos metastsicos extracardacos diseminados por va
hematgena. De no recibir tratamiento, evoluciona hasta causar la
muerte en semanas.
Diapositiva 6
Endocarditis subaguda Endocarditis subaguda: sigue un curso ms
larvado, provoca lesiones cardacas estructurales lentamente, si es
que llega a provocarlas. Rara vez origina infecciones metastsicas y
sigue un curso gradualmente progresivo a menos que se complique con
un episodio emblico grave o con la rotura de un aneurisma mictico.
Clasificacin por la progresin
Diapositiva 7
1. En adictos a drogas parenterales (ADVP) 2. En vlvula nativa
en no ADVP 3. En prtesis precoz 4. En prtesis tarda
Diapositiva 8
2-10 personas por 100 000 habitantes y ao. Ha aumentado la
incidencia de la EI aguda en relacin a la subaguda Ms frecuentes en
hombres Edad promedio de aparicin ha aumentado (60 aos) Vlvulas
afectadas - Mitral: 40% Tricspide - Aortica: 36% Pulmonar -
Mltiples
Diapositiva 9
Dao endotelial Endocarditis Trombtica no Bacteriana
Endocarditis Infecciosa Acumulo de fibrina y plaquetas Adherencia y
colonizacin Previa EI, uso de drogas IV y procedimientos invasivos
70% tienen dao estructural: insuficiencia mitra Lesin aortica
Enfermedades congnitas Prolapso mitral, con predominio de
regurgitacin Vlvula protsica (ms en mecnicas y en el primer
ao)
Diapositiva 10
Endocarditis en otros mbitos Endocarditis nosocomial -
Incidencia ha aumentado 10 a 15 veces. - Mortalidad es 3 veces
mayor que la EI comunitaria - Germen ms frecuente S aureus, y
coagulasa negativo y enterococo Endocarditis en pacientes de UCI -
En vlvula nativa - S. aureus. - Muy severa
Diapositiva 11
Abordaje diagnstico
Diapositiva 12
Las manifestaciones son resultado de 4 mecanismos: - Bacteremia
persistente por el desplazamiento de bacterias de la vegetacin al
torrente sanguneo. Producen los sntomas constitucionales. - Por el
crecimiento de la vegetacin: complicaciones valvulares y peri
valvulares (destruccin valvular, pericarditis, aneurisma y
perforacin de valvas)
Diapositiva 13
- Desprendimientos de vegetacin: fenmenos embolicas y
aneurismas micticas - Formacin de inmunocomplejos, secundario a la
estimulacin de la inmunidad humoral y celular a la bacteremia.
Diapositiva 14
- Soplos: - A la hora de presentacin: En 30-45% de los casos. -
En la evolucin de la enfermedad: En 85%. De los casos - Soplo
cambiante en 10% de los casos. - Insuficiencia cardiaca: En 30 a
40% de los pacientes (disfuncin valvular, miocarditis vinculada a
endocarditis o a una fstula intracardiaca).
Diapositiva 15
Sntoma o signoFrecuencia, % Fiebre80-90 Escalofros y
sudacin40-75 Anorexia, prdida de peso, malestar general25-50
Mialgias, artralgias15-30 Dolor de espalda7-15 Soplo cardaco80-85
Soplo de insuficiencia de nueva aparicin o empeoramiento de uno ya
existente 10-40 mbolos arteriales20-50 Esplenomegalia15-50
Acropaquias10-20 Manifestaciones neurolgicas20-40 Manifestaciones
perifricas (ndulos de Osler, hemorragias subungueales, lesiones de
Janeway, manchas de Roth) 2-15 Petequias10-40 Datos de laboratorio
Anemia70-90 Leucocitosis20-30 Hematuria microscpica30-50 Elevacin
de la tasa de eritrosedimentacin>90 Factor reumatoide50
Inmunocomplejos circulantes65-100 Disminucin del complemento
srico5-40
Diapositiva 16
Exmenes de laboratorio y gabinete
Diapositiva 17
Exmenes usuales Hemocultivos: Tres hemocultivos de sitios
diferente con 1 hora de separacin entre el primero y el ultimo ECO:
- Se enva ante la sospecha clnica - Masa intracardiaca oscilante -
Absceso cardiaco - Dehiscencia de una vlvula implantado
Diapositiva 18
Ecocardiograma Trastorcico y trasesofgico Trasesofgico - Mayor
especificidad (93%) y mayor sensibilidad (46%) - Enviar en
pacientes obesos, con hiperinflacin pulmonar, prtesis valvulares o
pacientes con endocarditis diagnosticada o con criterios de DUKE
modificados de probable
Diapositiva 19
Diagnstico
Diapositiva 20
Diapositiva 21
Diapositiva 22
Diapositiva 23
Diapositiva 24
Diapositiva 25
Se deben a: - Destruccin de las valvas o de los tejidos de
sostn (ICC) - Extensin de la infeccin mas all de la valva -
Obstruccin por vegetaciones grandes - mbolos spticos en a
coronarias
Diapositiva 26
Pericarditis: se acompaa de abscesos miocardicos. Bloqueos
cardacos: por extensin de la infeccin en el tejido para valvular
adyacente hacia la cspide derecha o la cspide no coronaria de la
vlvula artica, interrumpiendo el sistema de conduccin en la porcin
superior del tabique interventricular (EKG: Prolongacin de PR,
bloqueo nuevo Infarto del miocardio Complicaciones cardiacas
Diapositiva 27
Las vegetaciones >10 mm de dimetro y las situadas en la
vlvula mitral tienen una mayor probabilidad de embolicar. - Ictus
emblicos, que aparecen en hasta 40% de los pacientes. - Meningitis
purulenta o asptica - Hemorragia intracraneal debida a infartos
hemorrgicos o a rotura de aneurismas micticos (en ACM)
Diapositiva 28
Complicacin frecuente de EI El depsito de inmunocomplejos en la
membrana basal glomerular causa glomerulonefritis y disfuncin renal
Los infartos renales emblicos causan dolor en el flanco y
hematuria. Infartos pulmonares por EI derecha
Diapositiva 29
Microbiologa
Diapositiva 30
Los microorganismos causales varan en cierto modo segn los
distintos tipos clnicos de endocarditis, en parte debido a sus
diferentes puertas de entrada. 1. La cavidad bucal, la piel y las
vas respiratorias superiores son puertas de entrada de los
estreptococos viridans, los estafilococos y los microorganismos del
grupo HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium,
Eikenella y Kingella) responsables de endocarditis sobre vlvulas
naturales adquiridas en la comunidad.
Diapositiva 31
2. Sistema gastrointestinal: Estreptococos bovis, donde se
vincula con plipos y a tumores colnicos. 3. Tracto genitourinario:
enterococos La endocarditis nosocomial de vlvulas naturales es
consecuencia en gran medida de la bacteriemia originada en los
catteres intravasculares ( a S. aureus o a estafilococos coagulasa
negativos) y, con menor frecuencia, de infecciones nosocomiales de
heridas y de infecciones de las vas urinarias.
Diapositiva 32
La endocarditis de prtesis valvulares que se desarrolla en los
dos meses siguientes a la sustitucin valvular suele ser el
resultado de la contaminacin transoperatoria de la prtesis o de una
complicacin bactermica posoperatoria: estafilococos coagulasa
negativos, S. aureus, bacilos gramnegativos, difteroides y hongos.
Los portales de entrada de los microorganismos que provocan
endocarditis transcurridos ms de 12 meses de la intervencin
quirrgica son similares a los de la endocarditis de vlvulas
naturales adquirida en la comunidad
Diapositiva 33
Microbiologa La endocarditis subaguda generalmente se debe a
estreptococos viridans, enterococos, estafilococos
coagulasanegativos y microorganismos del grupo HACEK. La
endocarditis causada por especies de Bartonella y por el agente de
la fiebre Q, C. burnetii, es excepcionalmente larvada. Los
estreptococos hemolticos beta, S. aureus y los neumococos provocan
de forma caracterstica una enfermedad de curso agudo. 10-15% tienen
cultivo negativo (ATBs previos, o grmenes con cultivos
especiales)
Diapositiva 34
Tratamiento
Diapositiva 35
La mayora responden a tratamiento antibitico Se prefiere la va
parenteral Se debe tomar hemocultivos cada 24 a 48 horas en caso de
no ser negativos Se debe dar el tratamiento hasta que los cultivos
sean negativos Se debe vigilar los niveles de la vancomicina y
aminoglucosidos
Diapositiva 36
Tratamiento 40 a 50% eventualmente irn a ciruga Recomendaciones
basadas en estudios observacionales Se recomiendan en: -
Insuficiencia valvulares agudas, principalmente aorticas - Abscesos
intracardiacos - Pacientes con grmenes como pseudomona, cndida y
grmenes multiresistentes - Pacientes con alto riesgo de
embolismo
Diapositiva 37
No debe administrarse tratamiento antibitico emprico inicial a
los pacientes hemodinmicamente estables con endocarditis subaguda,
en especial a los que han recibido antibiticos en las dos semanas
previas. Los pacientes con endocarditis aguda o con deterioro de su
hemodinmica deben recibir tratamiento emprico inmediatamente despus
de obtener los tres grupos iniciales de hemocultivos.
Diapositiva 38
Tratamiento emprico Vlvula nativa: - Vancomicina 15mg kg c/12
(mximo 2g) por 4 a 6 semanas - Gentamicina 1mg/kg c/8 horas x 2
semanas Vlvula protsica: - Vancomicina 15mg kg c/12 (mximo 2g) por
4 a 6 semanas - Gentamicina 1mg/kg c/8 horas x 2 semanas -
Rifampicina 300 a 450 mg c/8h x 4 a 6 semanas
Diapositiva 39
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Seguimiento
Diapositiva 45
El principal indicador clnico de respuesta al tratamiento es la
desaparicin de la fiebre, que en ausencia de complicaciones debe
desaparecer en 5-10 das. Si la fiebre y los hemocultivos persisten
ms all de 7 das se debe considerar que existe un fracaso
teraputico. La causa ms frecuente es la propagacin de la infeccin
cardaca desde abscesos intramiocrdicos o perivalvulares.
Diapositiva 46
Entre las pruebas de laboratorio, la medicin de la protena C
reactiva (PCR) es el mejor criterio de respuesta teraputica.
Disminuye rpidamente durante la primera o segunda semana; aunque
puede permanecer ligeramente elevada hasta 6 semanas ms tarde. Una
PCR persistentemente elevada debe considerarse como un indicador de
infeccin no controlada.
Diapositiva 47
La normalizacin en la cifra de leucocitos debe observarse
durante las dos primeras semanas. La velocidad de
eritrosedimentacin (VSG) no debe utilizarse, ya que permanece
elevada durante semanas, a pesar del correcto control de la
infeccin. Monitoreo de funcin renal
