I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. MA

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 27 tahun

Alamat : Magelang

Pekerjaan : Buruh pasir

Pendidikan : SLTP (tamat)

Agama : Islam

Suku : Jawa

Status Perkawinan : Belum menikah

Masuk RS : 30 Oktober 2010

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis dilakukan pada 4 November 2010 yang diperoleh dari autoanamnesis di

RSSM dan alloanamnesis di rumah pasien. Alloanamnesis diperoleh dari:

  1 2 3 4Nama Tn. S Ny. S Tn. W Ny. KUmur 65 tahun 57 tahun 45 tahun 30 tahunJenis Kelamin Laki-laki Perempuan Laki-laki PerempuanAlamat Magelang Magelang Magelang MagelangAgama Islam Islam Islam IslamPendidikan SD SDPekerjaan Buruh Buruh Perangkat IRT

desaHubungan dengan pasien Ayah Ibu Paman Kakak

Lamanya perkenalanSejak kecil Sejak kecil

Sejak kecil Sejak kecil

Sifat perkenalan Akrab Akrab Akrab Akrab

A. Sebab dibawa ke Rumah Sakit

Pasien marah-marah tanpa alasan yang jelas.

B. Riwayat Perjalanan Penyakit

10 tahun sebelum masuk rumah sakit, pasien yang tamat sekolah di madrasah

tsanawiyah tidak melanjutkan ke SMU karena ingin bekerja. Ayah pasien

memasukkan pasien ke kursus montir di dekat rumah selama 3 bulan. Setelah itu,

ayah pasien mengirim pasien untuk bekerja pada pamannya sebagai penggiling

jagung. Pasien tinggal di tempat pamannya dan bergaul dengan teman-teman yang

mengkonsumsi narkoba dan minuman keras. Menurut keluarga, pasien hanya

mengkonsumsi alkohol dan tidak menggunakan narkoba. 3 bulan kemudian pasien

diminta ayahnya pulang ke rumah.

Setelah pulang ke rumah, pasien berkenalan dengan seorang teman yang

menurutnya memiliki ilmu, pasienpun belajar “ilmu kebatinan” kepada temannya.

Ritual yang dilakukan pasien untuk mendapatkan kesaktian dari ilmu tersebut adalah

dengan berziarah ke makam keramat dan “menarik” benda-benda gaib dari tempat-

tempat yang dianggap sakral. Pada kurun waktu tersebut, pasien jarang berada di

rumah dan lebih sering keluyuran sampai tengah malam. Pasien pernah masuk ke

pekarangan rumah tetangga dengan alasan di tempat tersebut terdapat benda gaib. Hal

ini mengakibatkan salah paham dengan warga, yang berakibat pasien hampir dihajar

warga, namun berhasil dicegah oleh keluarga. Kegiatan ini dilakukan oleh pasien

hingga kira-kira 3 bulan lamanya sampai ketika teman -yang juga guru ilmu

kebatinan- pasien meninggal dunia.

Setelah itu, pasien tidak pernah melakukan ritual maupun perilaku aneh. Menurut

keluarga, pasien kembali seperti biasa lagi. Pasien kemudian bekerja sebagai buruh

pasir. Jika tidak bekerja, pasien lebih sering menghabiskan waktu di rumah dengan

tidur atau menonton televisi. Pasien bergaul dengan pemuda-pemuda di kampungnya.

Pasien kadang mengikuti kegiatan pengajian di masjid. Pasien kadang masih

mengkonsumsi minuman beralkohol.

2 tahun sebelum masuk rumah sakit, pasien mulai dekat dengan seorang gadis

berusia 19 tahun yang dikenalnya lewat seorang teman. 3 bulan sebelum masuk

rumah sakit, pasien meminta kejelasan hubungan mereka, namun sang gadis tidak

kunjung memberikan jawaban. Menurut keluarga, pasien sepertinya kecewa dengan

hal itu.

1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mulai mengalami perubahan

perilaku. Pasien sering mengoceh sendiri tentang malaikat jibril, malaikat mikail,

surga, neraka. Keluarganya menuturkan bahwa pasien kembali mempelajari ilmu

gaib. Pasien mulai keluyuran malam dan kembali ziarah ke kuburan yang dianggap

sakral. Pasien sering berendam di sungai belakang rumah tanpa melepas pakaian.

Pasien sulit tidur, mudah tersinggung jika diingatkan, dan sering marah-marah.

Pasien tidak dapat merawat diri, rambut dibiarkan gondrong dan dikuncir ke

belakang. Pasien pun jadi sering memaki tetangga maupun menantang berkelahi

orang-orang di sekitarnya tanpa sebab yang jelas. Hal ini membuat tetangga pasien

menjadi takut. Keluarga pernah memanggilkan kyai untuk mengobati pasien. Saat itu,

begitu pasien mulai tenang, pasien menangis dan memohon maaf di depan

orangtuanya. Pasien bahkan bersujud di depan orangtuanya dan minta agar kepalanya

diinjak sebagai permintaan maafnya.

3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien berbuat ulah di rumah pacarnya di

kampung sebelah. Menurut keluarga, pasien mengatakan ingin mengobati nenek

pacarnya yang sakit, pasien mengaku dukun dan berbuat onar sehingga hampir

dihajar oleh orang kampung. Paman pasien diminta warga untuk menjemput pasien.

Di perjalanan pulang, pasien hanya mengatakan kepada pamannya, “dukun cabul iki,

le`” dan mengatakan bahwa hanya gadis tersebut yang akan menjadi jodohnya.

Pasien tidak mau bercerita tentang perbuatannya atau mengapa ia melakukannya.

Pasien jarang berbicara dengan anggota keluarga. Pasien hanya mengoceh tentang

dunia akhirat, malaikat. Pasien masih sering teriak-teriak ke tetangga seperti mau

mengajak berkelahi dan mengeluarkan sumpah serapah. Selain berendam di sungai,

setiap kali akan sholat, pasien mengguyur dirinya yang berpakaian lengkap dengan

air dengan pakaian lengkap. Keluarga berpendapat bahwa pasien tidak kuat dalam

mempelajari ilmu gaib nya, dan bukan karena sakit medis, sehingga tidak dibawa ke

rumah sakit.

Pada hari masuk rumah sakit, pasien mengalami peningkatan gejala. Pasien

mengamuk di rumah, mengancam, dan memaki keluarganya tanpa alasan yang jelas.

Akhirnya pasien dibawa ke RSSM.

AUTOANAMNESIS

Pasien mengatakan bahwa dirinya dapat mendengar suara malaikat Jibril dan

malaikat Mikail yang dikirimkan Tuhan untuk menuntunnya supaya beribadah agar

selamat dunia akhirat dan menuntun orang lain agar selamat. Selain itu, pasien

didatangi oleh suara mbahnya dan mbah pacarnya. Suara-suara tersebut dapat masuk

ke dalam pikiran pasien, namun pikiran pasien tidak ditarik keluar. Suara-suara

tersebut sering mengomentari dan menasehati pasien untuk melakukan ibadah. Suara

tersebut yang menyuruh pasien untuk membersihkan diri dengan berendam di sungai,

menantangnya untuk berkelahi dan menyuruhnya untuk menantang tetangga. Pasien

tidak bisa menolak perintah suara-suara tersebut. Kadang pasien menyumpahi dirinya

dan menyumpahi malaikat Jibril tersebut. Pasien merasa dirinya tidak memiliki

keistimewaan dan hanyalah manusia biasa. Pasien tidak merasa dikejar-kejar, merasa

memiliki banyak dosa 6 tahun ini tapi tidak memiliki keinginan untuk bunuh diri.

Pasien tidak merasa isi pikirannya tersiar keluar, namun pasien mengaku memiliki

indra keenam yang dapat membaca pikiran orang lain. Pasien menyangkal dirinya

sakit.

Pasien mengakui memiliki masalah dengan pacarnya sekitar 3 bulan yang lalu.

Pacarnya saat itu dicium paksa oleh kakak ipar sang pacar. Pasien merasa sangat

marah, namun tidak melakukan apa-apa. Menurut pengakuannya, ia hanya meminta

pacarnya untuk bertaubat dengan taubatan nasuha, dengan cara memperbanyak shalat

malam dan wirid. Pasien mengakui bahwa pacarnya belum ingin ke tahap yang lebih

serius karena alasan pekerjaan, dan pasien mengaku baik-baik saja dengan hal itu.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Psikiatri

Ini merupakan sakit yang pertama dan mondok yang pertama.

2. Medis Umum

Pasien tidak pernah mengalami cedera kepala berat maupun demam tinggi.

Menurut orang tua, pasien pernah kejang saat berumur 3 tahun. Kejang tanpa

disertai demam, berupa badan anak yang kaku dan seperti menggeretakkan gigi,

berlangsung sekitar setengah jam, yang dialami sebanyak empat kali. Oleh orang

tua, pasien sering diberi minum kopi, lalu pasien tidak pernah kejang lagi.

3. Penyalahgunaan Obat-obatan, Alkohol, dan Zat Adiktif

Menurut keluarga, 6 tahun yang lalu pasien mengkonsumsi minuman beralkohol,

tidak sering, namun sekarang tidak lagi.

D. Faktor Pencetus

Masalah dengan pacar

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. Masa Prenatal dan Perinatal

Pasien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara. Usia ibu sewaktu hamil

pasien adalah 27 tahun. Pasien merupakan anak yang diinginkan oleh kedua

orangtuanya. Sewaktu hamil, ibu pasien tidak mengeluh sakit fisik, tidak meminum

jamu-jamuan. Ibu pasien bahagia dengan kehamilannya. Pasien dilahirkan di rumah,

ditolong dukun, lahir pada waktunya, secara normal, dan langsung menangis saat

lahir.

B. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Pasien diasuh oleh ibu kandungnya sendiri. Pasien diberi ASI sampai usia 2

tahun. Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama seperti anak sebayanya. Pasien

tumbuh sehat. Toilet training diajarkan oleh orang tuanya. Pasien tidak lagi

mengompol pada usia 3,5 tahun. Pasien tidak punya kebiasaan menghisap jempol

atau menggigit kuku. Tidak ada riwayat perpisahan dengan orang yang dekat dengan

pasien.

C. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama seperti anak sebayanya. Pasien

pernah kejang tanpa demam sebanyak 4 kali pada usia 3 tahun. Pasien masuk TK

pada usia 5 tahun dan masuk SD saat usia 6 tahun. Pasien tidak pernah tinggal kelas,

prestasi di sekolah biasa saja. Pasien memiliki banyak temand di sekolah. Pasien

tertutup, tidak pernah bercerita tentang dirinya pada orang rumah.

D. Masa Kanak Akhir dan Remaja (11-18 tahun)

Masa remaja pasien menjadi anak yang tertutup dan kalem. Pasien tidak pernah

bercerita tentang masalahnya, tentang apa yang ia pikirkan, tentang perasaannya.

Sejak kecil, pasien tidah pernah berbuat yang aneh-aneh, dan sangat jarang meminta

sesuatu pada orangtuanya. Pasien termasuk jarang marah. Pasien akur dengan

saudaranya dan jarang bertengkar dengan temannya.

E. Masa Dewasa

1. Riwayat Pendidikan

Pasien masuk TK pada usia 5 tahun, masuk SD pada usia 6 tahun, masuk

Madrasah Tsanawiyah (MTS) pada usia 11 tahun. Pasien tidak pernah tinggal

kelas, meskipun prestasi di sekolah biasa saja. Pasien punya cukup banyak

teman. Setelah lulus SD, pasien melanjutkan ke MTS. Prestasi sekolah pasien

biasa saja, pasien tidak pernah tinggal kelas. Pasien tidak melanjutkan ke SLTA

karena ingin bekerja. Pasien tidak temasuk anak yang rajin belajar.

2. Riwayat Pekerjaan

Setelah tamat sekolah, pasien bekerja sebagai penggiling jagung di tempat

pamannya selama 3 bulan. Pasien lalu bekerja sebagai buruh pasir sampai saat

ini.

3. Riwayat Keagamaan

Penanaman nilai-nilai keagamaan diperoleh dari keluarga dan sekolah. Setelah

tamat MTS, pasien pernah mendalami ilmu kebatinan dari temannya.

4. Riwayat Perkawinan

Pasien belum menikah.

5. Riwayat Militer

Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan militer.

6. Riwayat Hukum

Pasien belum pernah melanggar hukum. Pasien pernah hampir diamuk massa

karena mengganggu di kampung sebelah.

7. Aktivitas Sosial

Pasien bergaul dengan pemuda di desanya, kadang ikut pengajian di masjid,

kadang ikut bermain sepak bola bersama pemuda desa. Jika tidak bekerja pasien

lebih sering berada di rumah untuk tidur atau menonton televisi.

F. Riwayat Psikoseksual

Pasien memiliki teman dekat wanita sejak 2 tahun lalu yang ingin ia nikahi,

namun sang gadis tidak juga memberikan jawaban pasti.

G. Riwayat Keluarga

Hubungan dengan saudara cukup harmonis, orang tua akur dan jarang

bertengkar. Orang tua tidak membeda-bedakan anaknya. Kasih sayang yang diterima

pasien cukup. Ayah pasien jarang marah kepada pasien karena sejak kecil pasien

tidak pernah berbuat ulah. Pasien merupakan anak yang manut pada orangtua.

Genogram:

Keterangan:

Laki-laki tanpa gangguan jiwa

Perempuan tanpa gangguan jiwa

Laki-laki dengan gangguan jiwa

Laki-laki telah meninggal dunia

Perempuan telah meninggal dunia

Pasien

Tinggal satu rumah dengan pasien

H. Impian, Fantasi, dan Nilai-nilai

Pasien ingin segera pulang untuk menemui keluarga

I. Taraf Kepercayaan Alloanamnesis

Dapat dipercaya

IV. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Laki-laki, sesuai umur, rawat diri kurang, status gizi cukup

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Normoaktif, kooperatif. Pasien sering menarik napas dalam lalu mendekapkan

tangan pada dada dan menunduk.

3. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif

B. Mood dan Afek

Mood : eutimik

Afek : menyempit

Keserasian : appropiate

C. Pembicaraan

Pasien cukup banyak bicara, respon menjawab berlebihan, pasien sering menarik

napas dalam-dalam saat mau berbicara, kecepatan bicara cukup, intonasi dan volume

suara kurang.

D. Gangguan Persepsi

Halusinasi auditorik

E. Pikiran

1. Bentuk Pikir : non realistik, autistik

2. Isi Pikir : waham bizarre, waham kebesaran, waham sisip pikir,

waham kendali pikir, delution of influence, delution of control

3. Progresi Pikir : irrelevan, flight of ideas

4. Hubungan Jiwa : sulit

5. Perhatian : dapat ditarik sulit dicantum (DDSC)

F. Kesadaran dan Kognisi

1. Tingkat kesadaran : compos mentis

2. Orientasi Waktu : baik

Tempat : baik

Orang : baik

Situasi : baik

3. Daya ingat Jangka Segera : cukup

Jangka Sedang : cukup

Jangka Panjang : cukup

4. Konsentrasi : cukup

5. Kemampuan membaca menulis : cukup

6. Pikiran abstrak : cukup

7. Intelegensi dan daya informasi : cukup

G. Pengendalian Impuls

Pengendalian diri selama pemeriksaan : baik

Respons pasien terhadap pertanyaan pemeriksa : baik

H. Tilikan Diri (Insight)

Derajat I

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus

Keadaan Umum : compos mentis, gizi kesan baik

Tanda Vital : TD: 110/80 mmHg, N: 84x/menit, RR: 20x/menit, T: afebris

Kepala : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, JVP tidak

meningkat

Jantung : konfigurasi kesan normalS1 S2 tunggal, tidak ada bising

Pulmo : tidak ada ketinggalan gerak, sonor, suara dasar vesikuler

Abdomen : supel, peristaltik dalam batas normal

Extremitas : dalam batas normal

B. Status Neurologis

Nervi craniales : dalam batas normal

Refleks fisiologis : positif normal

Refleks patologis : tidak ada

Kesan : dalam batas normal

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki, sesuai umur, beragama Islam, tinggal di Magelang, bekerja

sebagai buruh pasir, pendidikan terakhir Madrasah Tsanawiyah (MTS), suku Jawa,

belum menikah, masuk RSSM pada 30 Oktober 2010 karena di rumah marah-marah

dengan alasan yang tidak jelas.

Perjalanan penyakit dimulai sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien

mengalami perubahan perilaku seperti mengoceh sendiri tentang malaikat jibril,

mikail, surga, dan neraka. Pasien sering keluyuran untuk ziarah ke kuburan yang

dianggap sakral, sering berendam di sungai belakang rumah tanpa melepas pakaian,

sulit tidur, mudah tersinggung jika diingatkan, dan sering marah-marah. Pasien juga

menantang berkelahi orang-orang di sekitarnya tanpa sebab yang jelas. Setiap kali

akan sholat, pasien mengguyur dirinya yang berpakaian lengkap dengan air. Pasien

tidak dapat merawat dirinya dan tidak merasa sakit. Pasien marah-marah di rumah

tanpa alasan yang jelas sehingga dibawa ke RSSM.

Pada pemeriksaan psikiatri didapatkan seorang laki-laki sesuai dengan umur, gizi

cukup, rawat diri kurang. Pasien normoaktif dan kooperatif. Pasien sering menarik

napas dalam lalu mendekapkan tangan pada dada dan menunduk. Sikap terhadap

pemeriksa kooperatif, mood eutimik, afek menyempit, serta appropiate. Pasien cukup

banyak bicara, respon menjawab berlebihan, pasien sering menarik napas dalam-

dalam saat mau berbicara, kecepatan bicara cukup, intonasi dan volume suara kurang.

Terdapat halusinasi auditorik, dengan bentuk pikir non realistik dan autistik. Terdapat

gangguan isi pikir seperti waham bizarre, waham sisip pikir, waham kendali pikir,

delution of influence, dan delution of control. Progresi pikir pasien adalah irrelevan

dan terdapat flight of ideas. Hubungan jiwa sulit, perhatian pasien dapat ditarik dan

sulit dicantum (DDSC). Pasien compos mentis, orientasi (waktu, tempat, orang,

situasi) baik. Daya ingat jangka pendek, jangka sedang, dan jangka panjang cukup,

dengan konsentrasi yang cukup, kemampuan membaca menulis yang cukup, daya

pikiran abstrak cukup, intelegensi dan daya informasi cukup. Pasien dapat

mengendalian diri selama pemeriksaan dan berespon baik terhadap pertanyaan

pemeriksa. Pasien tidak menyadari bahwa dirinya sakit (insight derajat I).

VII. FORMULA DIAGNOSTIK

Pada pasien ini ditemukan adanya simptom yang bermakna yang menandakan

bahwa pasien mengalami gangguan jiwa. Onset gangguan jiwa yang dialami pasien

termasuk akut dengan onset 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Dalam PPDGJ III,

pedoman diagnostik untuk gangguan psikotik akut dan sementara adalah:

Urutan prioritas yang dipakai:

a) Onset yang akut (dalam masa 2 minggu atau kurang = jangka waktu gejala-

gejala psikotik menjadi nyata dan mengganggu sedikitnya beberapa aspek

kehidupan dan pekerjaan sehari-hari, tidak termasuk periode prodromal yang

gejalanyasering tidak jelas) sebagai ciri khas yang menentukan seluruh

kelompok.

b) Adanya sindrom yang khas (berupa polimorfik = beraneka-ragamdan

berubah cepat, atau schizophrenia-like = gejala skizofrenik yang khas)

c) Adanya stres akut yang berkaitan (tidak selalu ada)

d) Tanpa diketahui berapa lama gangguan akan berlangsung

Tidak ada gangguan dalam kelompok ini yang memenuhi kriteria episode

manik atau episode depresif, walaupun perubahan emosional dan gejala-gejala

afektif individual dapat menonjol dari waktu ke waktu.

Tidak ada penyebab organik, seperti trauma kapitis, delirium, atau demensia.

Tidak merupakan intoksikasi akibat penggunaan alkohol atau obat-obatan.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Gangguan Psikotik lir Skizofrenia Akut dengan penyerta stres akut

(F23.21)

Aksis II : Tidak ada diagnosis (Z 03.2)

Aksis III : Ciri kepribadian introvert

Aksis IV : Stressor masalah yang berhubungan dengan lingkungan sosial

Aksis V : GAF mutakhir : 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

IX. PENATALAKSANAAN

A. Psikofarmaka

Risperidon 2x2 mg

B. Psikoterapi

1) Psikoterapi Individual

Psikoterapi individual bertujuan sebagai promosi terhadap kesembuhan pasien

atau mengurangi penderitaan pasien.

2) Psikoterapi Kelompok

3) Edukasi keluarga

Edukasi keluarga bertujuan untuk memberikan pengetahuan mengenai

gangguan jiwa yang dialami pasien dan bagaimana merawat pasien di rumah,

seperti: menciptakan lingkungan yangkondusif bagi pasien, memberikan

dukungan pada pasien, memberikan komunikasi yang efektif, mengawasi

minum obat, mengajarkan perawatan diri dan melibatkan pada aktivitas

sehari-hari.

X. PROGNOSIS

Premorbid:

- Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga (+) jelek

- Status perkawinan: belum menikah jelek

- Dukungan keluarga : baik baik

- Status sosial ekonomi : kurang jelek

- Stressor jelas baik

Morbid:

- Onset usia : dewasa muda jelek

- Jenis penyakit : psikotik jelek

- Perjalanan penyakit : akut baik

- Penyakit organik : (-) baik

- Regresi : (-) baik

- Respon terapi (obat-obatan) : cepat baik

- Kepatuhan minum obat : patuh baik

Prognosis : dubia ad bonam

Onset muda jelek

Faktor pencetus jelas baik

Onset akut baik