Doc dr Ugrenović Slađana10./11. 12.2008.god

Jetra (hepar)- funkcije

jetra je najveća žlezda našeg tela pridodata sistemu organa za verenjeprodukt njene spoljašnje sekrecije je žuč (bilis)učestvuje u nizu metaboličkih procesa kao što je sinteza i deponovanje proteina, lipida, glikogena, vitamina, gvožđa i drugih materijarazlaže i uklanja razne toksine iz krvi (detoksikaciona funkcija)naseljena je makrofagima koji fagocituju mikroorganizme

iz krvi (odbrambena funkcija)u fetusnom dobu stvara erotrocite (funkcija eritropoeze)uključena je u brojne biohemijske procese jetra je značajna za stvaranje toplotne energije, naročito u miru

Jetra (hepar)- položaj i dimenzijejetra se nalazi neposredno ispod dijafragme u suprakoličnom spratu peritoneumske šupljine abdomena pruža se kroz sva tri dela ovog sprata (regio hypochondriaca dextra, regio epigastrica i regio hypochondriaca sinistra) sve do leve medioklavikularne linije. normalni položaj jetre u abdomenu osiguravaju njene fibrozne i peritoneumske veze, donja šuplja vena i hepatične vene, kao i sama abdominalna muskulatura svojim tonusom (fenomen trbušne prese)težina jetre se kreće od 1,4-1,8kg kod muškaraca i 1,2-1,4kg kod žena (oko 2% telesne mase kod odraslih). dužina jetre je oko 30cm, najveća širina oko 15cm i najveća visina oko 8cm.

Jetra (hepar)- spoljašnja morfologija

jetra je crvenkasto-smeđe boje i mekane konzistencije.oblika je ovoida (jajeta), čiji je donji deo odsečen duž ravni kose naniže, napred i udesno.jetri se opisuju dve strane:

o gornja, dijafragmalna (facies diaphragmatica) i

o donja, visceralna strana (facies visceralis) i

o donja ivica (margo inferior).

facies diaphragmaticaDuž gornje strane jetre nalazi se sagitalna duplikatura periteoneuma, srpasti ligament (lig.falciforme hepatis) koja na ovoj strani jetre odvaja:veći, desni režanj (lobus

hepatis dexter) i manji, levi režanj (lobus hepatis sinister).

S ozirom na orjentaciju pojedinih njenih delova dijafragmalna stana jetre je podeljena na nekoliko topografskih delova: -prednji deo (pars anterior),-gornji deo (pars superior), (impressio cardiaca) - desni deo (pars dextra), - zadnji deo (pars posterior), golo polje - area nuda)

Pogled spreda

Pogled pozadi

Pogled odozgo

Pars anterior

Pars

dex

tra

Pars posteriorareanuda

Pars superior

facies visceralisNa njoj opisujemo dva sagitalna i jedan poprečan žleb, raspoređenih u obliku slova H.Desni sagitalni žleb - fossa vesicae biliaris s. felleae, sulcus venae cavaeLevi sagitalni žleb- fissura ligamenti teretis, fissura ligamenti venosiPoprečni žleb na donjoj strani spaja oba sagitalna žleba i označen je kao ulaz ili porta jetre (porta hepatis)

Porta hepatis

Kroz portu jetre ulaze njeni dovodni sudovi: vena porte, a.hepatica propria i vegetativni splet (plexus hepaticus) a izlaze desni i levi jetrin žučni kanal (ductus hepaticus dexter et sinister) i jetrini limfni sudovi. sve ove strukture su okružene perivaskularnom fibroznom kapsulom (capsula fibrosa perivascularis).

Prethodno opisani žlebovi oblika slova H na visceralnoj strani jetre odvajaju 4 režnja jetre: desni (lobus dexter), četvrtasti (lobus quadratus), repati (lobus caudatus) i levi režanj (lobus sinister).

lobus sinister

lobus quadratus

lobus caudatus

lobusdexter

Otisci na visceralnoj strani jetre

• lobus hepatis dexter:• impressio colica• impressio duodenalis• impressio renalis• impressio suprarenalis

• lobus quadratus:počiva na piloričnom delu želuca i susednom delu duodenuma

• lobus caudatus•processus caudatus•processus papillaris

• lobus hepatis sinister• impressio gastrica• tuber omentale• impressio oesophagea

Donja ivica jetre (margo inferior)

Peritoneum i peritoneumke veze

Peritoneum oblaže gornju i donju stranu jetre, izuzev golog polja (area nuda) gde je jetra vezivnim tkivom pričvršćena za dijafragmu. Sa gornje i donje strane jetre peritoneum se prebacuje na zadnji zid trbušne duplje i susedne organe, gradeći sledeće peritonealne veze ili duplikature:Srpasta veza jetre (lig. falciforme hepatis)Venačna veza jetre (lig.coronarium hepatis)Mali opornjak (omentum minus)

lig. falciforme hepatissastavljena je iz dva peritonealna lista, desnog i levog,i pruža se od gornje, dijafragmalne strane jetre do gornjeg i prednjeg zida trbušne duplje. Kada je zategnuta srpasta veza je oblika trougla postavljenog u sagitalnoj ravni.

lig.coronarium hepatispoprečno upravljena i kratka peritonealna duplikatura kojom je jetra vezana za zadnji trbušni zid. Ona ima dva lista: gornji, koji se sa gornje strane jetre prebacuje na dijafragmu, i donji list, koji se sa donje strane jetre prebacuje na zadnji trbušni zid. Oba peritonealna lista koronarne veze ograničavaju golo polje jetre i spajaju se bočno svojim krajevima gradeći desni levi trougaoni ligament (lig. triangulare dextrum et sinistrum).

omentum minus

Peritoneumska duplikatura koja povezuje donju stranu jetre sa dijafragmom, abdominalnim delom jednjaka, želucem (malom krivinom) i duodenumom (pars superior). Zato se i sastoji iz 4 dela:lig. hepatophrenicum, lig. hepatooesophageale,lig.hepatogastricum i lig. hepatoduodenale. Mali omentum je oblika nepravilnog četvorougla postavljenog u frontalnoj ravni, pa mu se opisuju 4 ivice (gornja, donja, leva i desna) i 2 strane (prednja i zadnja).

Projekcija jetre

Projekcija jetre na površini trupa odgovara trouglastom polju ograničenom: gore-linija koja spaja tačke preseka V rebra i medioklavikularne linije sa obe strane, dole-linija koja spaja X desnu rebarnu hrskavicu i tačku preseka V rebra i mediklavikularne linije sa leve strane, desno- linija konveksna upolje koja spaja krajeve gornje i donje projekcione linije. Perkusijom u predelu opisane projekcije jetre dobija se tup perkutorni zvuk.Biopsija jetre se vrši kroz X međurebarni prostor na srednjoj pazušnoj liniji.

Režnjevi i segmenti jetre

Jetra se sastoji iz 4 režnja ili 8 segmenata. Klasična anatomska podela na 4 režnja (levi, desni, četvrtasti i repati) bazirana je na spoljašnjem izgledu jetre. Međutim, na osnovu unutrašnje građe jetra je podeljena na delove (desni i levi deo), divizije tj.područja (spoljašnje i unutrašnje područje), i segmente. Podela jetre na segmente bazirana je na unutrašnjoj distribuciji portalne vene, hepatične arterije i žučnih kanala. Najmanja makroskopski vidljiva jedinica je portalni segment, ograničen po periferiji granama hepatičnih vena.

Pars hepatis dextra

Pars hepatis sinistra

fissura portalis principalis

Pars hepatis dextra Pars hepatis sinistra

divisio lateralis dextra

segmentum anterius laterale dextrum- VI

segmentum posterius laterale dextrum-VII

divisio medialis dextra

segmentum anterius mediale dextrum- V

segmentum posterius mediale dextrum-VIII

divisio lateralis sinistra

segmentum posterius leterale sinistrum-II

segmentum anterius laterale sinistrum- III

divisio medialis sinistra

segmentum mediale sinistrum- IV

pars posterior hepatis s.lobus caudatus - segmentum posterius - I

fissura umbilicalis

fissura portalis dextra

Pars hepatis dextra

Pars hepatis sinistra

divisio medialis dextra

divisio lateralisdextra

divisio lateralis sinistra

divisio medialissinistra

segmentum posterius leterale sinistrum-II

segmentum anterius laterale sinistrum- III

pars posterior hepatis s.lobus caudatus

segmentum mediale sinistrum- IV

segmentum anterius laterale dextrum- VI

segmentum posterius laterale dextrum-VII

segmentum anterius mediale dextrum- V

segmentum posterius mediale dextrum-VIII

segmentum posterius- I

Hepatična lobektomija (otkićem da grane hepatične arterije, žučni kanali i ogranci portne vene desnog i levog režnja ne komuniciraju postalo je moguće izvesti lobektomiju tj. uklanjanje jednog režnja jetre bez većih krvarenja)

Hepatična segmentektomija (pronalazak kauterizacionih skalpera i laserske hirurgije postalo je moguće izvesti hepatičnu segmentektomiju tj. izvršiti resekciju segmenta zahvaćenog npr. tumorskim procesom, obzirom na česte individulne varijacije portalnih i hepatičnih krvnih sudova potrebna je detaljna preoperativna dijagnostika)Resekcijom se može ukloniti i do 80% parenhima jetre. Obzirom da jetra ima jedinstenu sposobnost regeneracije, početna veličina se postiže za 6-12 meseci.

Građa jetre

tunica serosaStroma jetre:tela subserosa,tunica fibrosa

Parenhim jetre - lobuli hepatis, osnovnu anatomsku i funkcionalnu jedinicu jetre

Tunica fibrosa

Klasičan jetrin režnjić

Klasičan jetrin režnjić- lobulus hepatis oblika su šestostranih prizmi 1-2mm širine, međusobno odvojeni tankim vezivnim pregradama. Izgrađeni su od jetrinih ćelija tj.hepatocita (hepatocytus), koje su poređane u putanje ili gredice (Remak-ove gredice). Ove gredice su radijalno raspoređene od centra ka periferiji lobulusa, i između njih nalaze se prostori označeni kao jetrini sinusoidi. U centru lobulusa nalazi se sentralna vena (vena centralis). na mestima gde se sustiču nekoliko susednih lobulusa nalaze se Kiernan-ovi interlobulusni prostori. Ove prostore ispunjava vezivno tkivo kroz koje prolaze grane portne vene (vv.interlobulares), posebne hepatične arterije (aa.interlobulares) kao i interlobulusni žučni kanalići (ductus biliferi interlobulares). Od interlobulusnih grane portne vene i hepatične arterije polaze radijalno ka centru susednih lobulusa kapilari koji se svi sustiču ka venskom sudu u centru lobulusa (v.centralis).

Portni acinusPortni lobulus

Krvni sudovi jetreDovodni krvni sudovi su:

posebna hepatična arterija (a.hepatica propria), kako nutritivni krvni sud jetre, iportna vena (v.portae) kao funkcionalni

krvni sud jetre.Odvodni krvni sudovi jetre su hepatične

vene (venae hepaticae).

a.hepatica propria

leva završna grana (ramus sinister): a.segmenti medialis 10 (za medijalni segment levog režnja)a.segmenti lateralis 11 (za spoljašnji

segment),a.lobi caudati 9 (za repati repati režanj) r.intermedius 12 (za četvrtasti režanj).

desna završna grana (ramus dexter): a.cystica 4 (za vaskularizaciju žučne kese), a.segmenti arterioris 6 (za prednji segment desnog režnja),a.segmenti posterioris 7 (za zadnji

segment) i a.lobi caudati 5.

U unutrašnjosti parenhima jetre pomenute grane posebne hepatične arterije završavaju se u interlobulusnim prostorima kao aa.interlobulares. Kapilari interlobularnih arterija nastavljaju se unutar jetrinih lobulusa kapilarima centralne vene (v.centralis), početnom granom hepatičnih vena

v.portae

Stablo portne vene nastaje pozadi glave pankresa spajanjem:gornje mezenterične vene (v.mesenterica superior) i

slezinske vene (v.lienalis). U sam završni deo slezinske vene uliva se donja mezenterična vena (v.mesenterica infrerior). Stablo portne vene dugačko je 8-10cm, kalibra 15-20mm, i nema zalistaka.

v.lienalis

v.mesenterica inferior

v.portae

v.mesenterica superior

desna grana (ramus dexter), kraća i jača grana,pre ulaska u jetru prima venu žučne

kese (v.cystica) 24, a zatim se deli na prednju granu (ramus anterior- 15) i zadnju (ramus posterior- 16), snabdevajući desni režanj.

leva grana (ramus sinister), tanja ali duža grana, snabdeva levi režanj, repati i četvrtasti režanj. Njen početni deo je poprečan (pars transversa-18) i od njega se odvajaju grančice za repati režanj (rr.lobi caudati-19). Na poprečni deo nastavlja se umbilikalni deo (pars umbilicalis- 20) postavljen u sagitalnoj ravni, od koga se odvajaju spoljašnje grane (rr.laterales-21) i unutrašnje grane (rr.mediales- 23) za levi režanj jetre.

Intrahepatične grane portne vene završavaju se interlobulusnim granama (vv. interlobulares) koje se zajedno sa ograncima hepatične arterije i žučnih kanalića nalaze u interlobulusnim Kiernanovim prostorima. Ove vene šalju svoje završne grančice u unutrašnjost susednih jetrinih režnjića u kojima se kao završne grančice hepatične arterije nastavljaju kapilarima centralne vene (v.centralis).

• Stablo portne vene, njene početne i završne grane, bočne pritoke, anastomoze sa šupljim venama kao i pomoćne portne vene čine jedan funkcionalni venski sistem nazvan SISTEM VENE PORTE.

vv.hepaticae

nastaju u središtu svakog hepatičnog lobulusa svojim početnim sudovima tj.centralnim venama. Spajanjem centralnih vena nastaju sublobulusne vene, a njihovim spajanjem nastaju hepatične vene. hepatične vene se dele na gornju i donju grupu. Gornjoj grupi pripadaju 3 vene većeg kalibra:desna (v.hepatica dextra), l

leva (v.hepatica sinistra) i srednja (v.hepatica intermedia). Sve tri hepatične vene završavaju se ulivajući se stablo donje šuplje vene, neposredno ispod dijafragme.

limfni sudovi jetrePovršni limfni sudovi se nalaze u subseroznom vezivnom tkivu i odvode limfu u 4 pravca: u noduse oko završnog dela donje šuplje vene (nodi lymphoidei cavales laterales et precavales i u grudni limfni kanal (ductus thoracicus)u noduse hepatične porte (nodi lymphoidei hepatici)u bočne perikardijalne noduse (nodi lymphoidei pericardiaci laterales)u celijačne noduse (nodi lymphoidei coeliaci)

Duboki limfni sudovi dreniraju limfu iz najvećeg dela parenhima jetre, pri čemu se mali limfni sudovi spajaju fornirajući veće limfne sudove. Iz gornjih delova jetre formira se ascedentno limfno stablo koje prati hepatične vene, zatim donju šuplju venu i završava se u limfnim čvorovima oko njenog završnog dela. Iz donjih delova jetre fromiraju se descedentna stabla koja prate portnu venu i završavaju se u hepatičnih limfnim nodusima (nodi lymphoidei hepatis).

inervacija jetre

Parasimpatička i simpatička vlakna dolaze jetri iz pl.coeliacus-a, putem eferentnog jetrinog spleta (plexus hepaticus). Hepatični splet je sastavljen iz postganglijskih simaptičnih vlakana celijačnih gangliona i preganglijska parasimpatička vlakna vagusa. Simpatička vlakna pleksusa inervišu glatke mišiće zida krvnih sudova, intra i ekstrahepatičnih žučnih puteva, delujući uglavnom inhibitorno na njihove kontrakcije. Parasimpatička vlakna vagusa završavaju se u ganglijskim neuronima zidova žučnih kanala, odakle polaze postganglijska parasimpatička vlakna koja pojačavaju tonus i izazivaju kontrakcije muskulature žučnih kanala (na sfinkter koledokusa deluju inhibitorno). Aferentna vlakna hepatičnog pleksusa sprovode bol iz ovih organa.

Žučni putevi

Žučni putevi izvode iz jetre žuč (bilis s. fel), koja predstavlja proizvode sekrecije ove žlezde.Žučni putevi se dele na: intrahepatične, koji se nalaze u unutrašnjosti jetre, i ekstrahepatične žučne puteve, koji se pružaju izvan jetre.

Intrahepatični žučni putevi

počinju u samim jetrinim ćelijama tzv. intracelularnim sekretornim putanjama odakle se žuč odvodi u intercelularne žučne kanaliće (kapilare) koji se nalaze između dva susedna reda jetrinih ćelija i nemaju sopstvene zidove. Na periferiji lobulusa jetre ovi kanalići se ulivaju u interlobulusne kanaliće (ductus biliferi interlobulares) koji se nalaze u interlobulusnim Kiernanovim prostorima i imaju sopstvene zidove. Interlobulusni kanalići se spajaju u kanale većeg kalibra koji će konačno formirati dva izvodna žučna kanala, desni i levi (ductus hepaticus dexter et sinister), koji predstavljaju početak ekstrahepatičnih žučnih puteva.

Ekstrahepatični žučni putevi

glavni ekstrahepatični žučni putevi:desni i levi kanal jetre, zajednički kanal jetre, i žučovod ili koledokus (njihovo začepljenje je opasno po život pacijenta), isporedni ekstrahepatični žučni putevi gde spadaju: žučna kesa i kanal žučne kese (njihovo hirurško uklanjanje ne ugrožava život pacijenta niti funkciju jetre)

Desni i levi žučni kanal (ductus hepaticus dexter et sinister)

Ovi žučni kanali nastaju u jetri, izlaze kroz hepatičnu portu, i posle kratkog puta se spajaju i grade početak zajedničkog hepatičkog kanala. Desni hepatični kanal nastaje spajanjem prednje grane (ramus anterior -3), zadnje grane (ramus posterior-4) i kanala repatog režnja (ductus lobi caudati dexter- 8). Levi hepatični kanal nastaje spajanjem spoljašnje grane (ramus lateralis-6), medijalne grane (ramus medialis-7) i kanala repatog režnja (ductus lobi caudati sinister-9).Oba kanala napuštaju jetru kroz njenu portu, ispred portne vene. Tu se spajaju pod oštrim uglom i grade početak zajedničkog hepatičnog kanala.

Zajednički kanal jetre (ductus hepaticus communis)

Zajednički kanal jetre nastaje spajanjem desnog i levog hepatičnog kanala u visini završne račve portne vene. Od mesta nastanka zajednički kanal nastavlja naniže, spaja se sa izvodnim kanalom žučne kese (ductus cysticus). Njegova dužina prosečno iznosi 3-4cm, kalibar 4-5mm. Zajednički hepatični kanal se spušta uz desnu ivicu portne vene i zajedno sa njom i posebnom hepatičnom arterijom sadržan je u desnoj ivici malog omentuma (lig.hepatoduodenale).

Žučovod ili koledokus (ductus choledocus)

Koledokus je završni deo i glavnih i sporednih ekstrahepatičnih žučnih kanala. Nastaje spajanjem zajedničkog kanala jetre i kanala žučne kese a završava se ulivajući se u nishodni deo dudodenuma.Dužina koledokusa je oko 5 cm, kalibar prosečno 5mm. Na njegovom završnom delu, u nivou hepatopankreatične ampule njegov kalibar opada na 2-3mm.Obzirom na put i odnose prema susednim organima koledokusu se opisuju 4 topografska dela: -supraduodenalni, kratki početni deo sadržan u donjem delu lig.hepatoduodenale-retroduodenalni, pozadi pars superior duodeni-retropankreatični, iza pankreasa, najduži deo-intramuralni, deo koledokusa u debljini zida duodenuma, dug je samo 1cm.

Ampulla hepatopancreaticaKoledokus je najčešće spojen sa završnim delom glavnog kanala pankreasa (ductus pancreaticus major) i gradi u debljini zida duodenuma kruškasto proširenje nazvano Vaterova hepatopankreatična ampula (ampulla hepatopancreatica).Zid ekstrahepatičnih žučnih puteva izgrađen je od spoljašnjeg, fibromuskularnog omotača (pored vezivnih vlakana ima i retke uzdužna, kosa i kružna glatkomišićna vlakna) i unutrašnjeg sluzokožnog omotača. Na površini sluzokože koledokusa vide se sitne jamice u kojima se otvaraju sluzne žlezde koledokusa (glandulae ductus choledochi s. biliaris). Glatka mišićna vlakna koledokusa iako retka, kondenzovana su na njegovom završnom delu u kružni snop nazvan mišić zatvarač koledokusa (m. sphincter ductus choledochi). Na njemu se izdvajaju dva dela, gornji (m.sphincter superior-1) i donji (m.sphincter inferior-2). Oko hepatopankreatične ampule nalaze se kružna i spiralna glatkomišižna vlakna Oddijevog sfinktera (m.sphincter ampullae-3).

1

23

3

Žučna kesa (vesica biliaris s.fellea)

Žučna kesa služi kao rezervoar žuči, u kome se ona deponuje izvan perioda varenja. Priljubljena je peritoneumom uz istoimenu jamu na donjoj strani jetre (fossa vesicae biiaris). Kapacitet žučne kese iznosi 30-50ml, dugačka je 7-10cm, a oko 3cm široka. Žučna kesa je kruškastog oblika i njoj se opisuje:

1. dno žučne kese (fundus vesicae biliaris)2. telo žučne kesice (corpus vesicae biliaris), 3. levak (infundibulum vesicae biliaris)4. vrat žučne kese (collum vesicae biliaris)

1

2

3

4

U građi žučne kese opisuju se sledeći slojevi: tunica serosa (perotoneum),tela subserosa (obilno rastresito vezivno

tkivo), tunica muscularis (uzdužna, kosa i kružna vlakna),tunica mucosa (sluzokoža, sa naborima-

plicae s. rugae mucosae). Žučna kesa je vaskularizovana cističnom arterijom (a.cystica). Cistična vena (vena cystica) pritoka je desne grane portne vene.Inervacija žučne kese i žučnih puteva potiče

iz hepatičnog autonomnog spleta (plexus hepaticus). Kanal žučne kese (ductus cysticus) se pruža od njenog vrata do donjeg kraja zajedničkog hepatičnog kanala sa kojim se spaja gradeći početni deo koledokusa. Dug je oko 3-4cm

Propagacija bola kod povrede ili oboljenja organa digestivnog i urinarnog sistema