TEHNIKI FAKULTET ''MIHAJLO PUPIN''

1

Histologija

Parenhim jetre izgraen je od elija hepatocita koje su organizovane u nizove koji se nazivaju hepatine ploe (Remakovi nizovi). U izgradnji jetre uestvuju i:

endotelne elije sinusoidnih kapilara

Kupferove elije

Itoove elije

gradivne komponente drugih tkiva: vezivnog, miinog i nervnog.

maturski.org/" http://www.maturski.org

maturski.org/" http://www.maturski.orgJETRA

Jetra je organ kod sisara, ukljuujui i oveka. Ovaj organ igra veliku ulogu u metabolizmu, te ima veliki broj funkcija u telu, a neke od vanijih su uvanje glikogena, sinteza plazma proteina, te detoksifikacija lekova. Jetra takoer proizvodi u, koja je veoma bitna u probavi. Medicinski termini, koji se odnose na jetru, poinju sa hepato- ili hepatiki od grke rei za jetru - hepar.

Anatomija Jetre

Jetra kod odraslih ljudi je obino teka 1-2,5 kilograma. Jetra je mekani, smee-crveni organ klinastog oblika. Kao takav je najvei organ u trbunoj upljini, a nalazi se sa desne strane trbune upljine, neposredno ispod dijafragme.

Jetra (lat. hepar) je za ivot vaan organ kod kraljenjaka, ukljuujui tu i ljude, te jo nekih ivotinja. Jetra ima brojne vane funkcije za organizam kao to su npr. sinteza proteina, detoksifikacija hemijskih spojeva ili stvaranje biohemijskih molekula vanih za probavu

Kod oveka jetra ima vanu ulogu u metabolizmu obavljajui mnotvo funkcija, ukljuujui detoksifikaciju, odlaganje glikogena i proizvodnju krvnih belanevina. Jetra takoe proizvodi u, koji je vaan prilikom probave. Medicinski termini koji su u vezi sa jetrom, obino poinju sa hepato- od grke rei za jetru, hepar.

Anatomija

Gornja povrina jetreDonja povrina jetre

Kod odraslih ljudi jetra je mekan, smeocrveni organ klinastog oblika, najvei organ u trbunoj upljini, a nalazi se sa desne strane trbune upljine, neposredno ispod oita. Jetra je teka obino 1200-1600 g, a sastoji se od 2 renja (lat. lobus), od kojih je desni oko 6 puta vei od levog. Desni reanj je gornjom granicom u visini petog rebra, a donji rub je na desnoj strani ispod prsnog koa. Levi reanj ide koso i svojim vrhom dotie levu stanu dijafragme.

Gornja strana jetre (lat. facies diaphragmatica hepatis) jeste konveksna i nalee uz oit i prednji trbuni zid. Pokrivena je peritoneumom i privrena za oit i prednji trbuni zid srpastom vezom (lat. ligamentum falciforme hepatis).

U svojoj donjoj, slobodnom rubu ona sadri oblu svezu jetre (lat. ligamentum teres hepatis), zaostatak pupane vene (lat. vena umbilicalis). Njena dva lista se razdvajaju kod stranjeg ruba jetre i nastavljaju gornji list vjenane vene (lat. ligamentum coronarium hepatis).

Donja strana (lat. facies visceralis hepatis) jeste konkavna i sputa se koso prema dole i u desno i nalee najpre na jednjak i prednju stranu eluca, a zatim na gornji deo duodenuma, na desni kut debelog crijeva, na desni bubreg i na desnu nadbubrenu lezdu. Na donjoj strani jetre nalaze se tri jeba, jedan popreni i dva sagitalna, koji skupa oblikuju slovo H. Popreni jeb predstavlja hilus ili portu jetre (porta hepatis), kroz koji prolaze krvne ile, ivci i uni kanali. Levi sagitalni ljeb je u vidu duboke pukotine, (lat. fissura sagittalis sinistra), koja u svom prednjem delu sadri lig. teres hepatis, a u svom zadnjem delu lig. venosum. U prednji deo desnog ljeba nalee uni mehur, koja odgovara udubini (lat. fossa vesicae fallae).

Jetra se sastoji od dva nejednaka renja, desnog (lat. lobus dexter) i levog (lat. lobus sinister), od kojih je prvi znatno vei. Granicu izmeu renjeva jetre oznaavaju na njenoj gornjoj strani srpasta veza (lat. lig. falciforme hepatis), a na njenoj donjoj strani levi sagitalni lijeb (lat. fisura sagittalis sinistra). Na donjoj strani jetre desnim sagitalnim ljebom izdvijeni su nepotpuno od desnog renja dva manja, prednji, etvrtasti (lat. lobus quadratus) i stranjki, repati (lat. lobus caudatus).

Jetra je ovijena vezivnom ovojnicom, lat. capsula fibrosa hepatis, (naziva se i Glissonova ovojnica), koja se u podruju jetrenih vrata (lat. porta hepatis' mjesta gdje u jetru ulaze jetrene arterije i vena porte) naziva lat. capsula fiborsa perivascularis. Kroz jetrena vrata na donjoj strani jetre, izmeu desnog i levog renja, ulaze grane jetrene arterije ((lat. arteria hepatica propria) i portalne vene (lat. vena porte) u jetru zajedno sa traicma ovojnice, zatim se te strukture granaju do razine temeljene graevne jedinice jetre, jetrene renjie. Jetra, naime, poseduje dvostruki krvoilni sustav. Oko 80% krvi ulazi u jetru portalnim krvotokom kroz venu porte, a oko 20 % kroz arteriju hepatiku. Jetra je na taj nai bogato opskrbljena krvlju, optok iznosi oko 1,5 litar u minuti. Hepatinom arterijom jetra dobiva hranu i kisik, a portalnim krvotokom dospevaju u jetru hranjive tvari i ostali sastojci koji su apsorbirani u probavnom sustavu (tanko crevo, debelo crevo), te se u jetri uglavnom i metaboliziraju.

Histologija

Reanj jetre

Jetra je sastavljena od velikog broja temeljnih funkcionalnih jedinica koje se nazivaju jetreni renjii (lobul). Jetreni renji je heksaedrinog oblika. U sreditu lobula nalazi se centralna vena, oko koje se zrakasto ire gradice jetrenih stanica hepatocit. Gradica se sastoji od dva niza heptocita izmeu kojih se nalazi uni kanali. Jetreni renjii su meusobno razdvojeni vezivnom pregradom koja sadri venule nastale grananjem portalne vene i jetrene arteriole nastale grananjem jetrenih arterija, te une kanale i limfne ile. Venska krv iz portalnih venula u vezivnim pregradama tee jetrenim sinusoidama prema sreditu jetrenog renjia u centralnu venu. Jetrene sinusoide se sadre brojne otvore te tvari iz venska krv lako odlaze u prostor izmeu stanica stijenke sinusoida i jetrenih stanica. Taj prostor se naziva Disseov prostor, iz kojega tekuina odlazi u limfne ile.

Centralne vene svakog renjia se ulivaju se u vee sabirene vene, sve do jetrenih vena (4-5 jetrenih vena) koje se ulevaju u gornju uplju venu (lat. vena cava inferior).

U jetrenim stanicama (heptocitima]] stvara se u koja unim kapilarama (kolangiole), koje se nalaze izmeu izmeu dvostrukih redova heptocita u jetrenom renjiu, te izlazi iz lobula formirajui interlobularne kanalie. Iz tih kanalia u odlaze u sve vee vodove sve do 5-6cm dugog zajednikog unog voda (lat. ductus hepaticus communis), koji nastaje spajanjem lijevog i desnog unog voda. Ti kanalii su omotani vezivnim tkivom. Zajedniki jetreni vod sa izvodnim kanalom (lat. ductus cysticus) unog mehura stvara glavni uovod (lat. ductus choledochus). Sastavom unih kanala izluuju se u i u njoj otopljene tvari iz jetre u uni mjehur.

Funkcija jetre

Najvea je lezda u ljudskom organizmu, a slui za skladitenje hranjivih tvari te neutraliziranje tetnih.

Jetra ima vrlo vanu ulogu u nizu metabolikih, kako katabolikih tako i anabolikih procesa, pa se stoga naziva centralnom laboratorijom" organizma. U noj se odvija veliki dio metabolizma ugljikohidrata, lipida, proteina i drugih duikovih tvari. U jetri se takoer vri proces detoksikacije, konjugacije i esterifikacije. Metabolike funkcije vre se u parenhimatoznim stanicama, hepatocitima, dok su Kupfferove stanice dio retikuloendotelnog sistema i imaju sposobnost fagocitiranja. Danas je ve poznato i koje subcelularne organele vre pojedine od navedenih funkcija.

Mitohondriji sadre enzime potrebne u metabolikim reakcijama ugljikohidrata, proteina i lipida. U njima se odvijaju procesi oksidativne fosforilacije i stvaranja energetskih bogati spojeva ATP. Ribosomi sadre ribonukleinsku kiselinu RNK i tu se vri proces sinteze proteina i proces konjugacije. U grubim i glatkim membranama endoplazmatskog retikuluma i ribosomima aktiviraju se aminokiseline za sintezu proteina, vri se sinteza holesterola, konjugacija bilirubina i detoksikacija lekova i drugih tvari, dok se transport i sekrecija bilirubina pripisuje golgijevom aparatu. Lizosomi sadre razne enzime, npr. kisele hidrolaze, proteaze, a neki od njih sudjeluju u metabolizmu unih boja, eleza i bakra.

Uloga krvoilnog sastava jetre

Krvoilni sastav jetre slui kao dodatni spremnik krvi, u kojem se uboiajeno nalazi oko 500 mL krvi, a dodatno moe primiti do 1 litre krvi. U limfnim ilama jetre stvara se 50% ukupne limfe u telu, dok Kuppferove stanice uklanjaju bakterije koje se iz probavnog sustava apsorbiraju zajedno sa hranjivim tvarima.

Uloga jetre u metabolizmu

Jetra ima vanu ulogu u metabolizmu masti, ugljikohidrata, te najvanije proteina ljudskog tela. Uz to u jetri se stvara dio faktora zgruavanja krvi, pohranjuje se elezo, razliiti vitamini, te sudjeluje u detoksifikaciji tvari.

Uloga jetre u metabolizmu masti

U jetri se stvara veina lipoproteina, ugljikohidrati i proteini se pretvaraju u masti, sintetizira se velika koliina holesterola, iskoritavanje masti za dobivanje spojeva (acetil-koenzim A) koji se dalje u ostalim stanicama tela koriste za dobivanje energije u cikluse limunske kiseline.

Jetra ima vanu ulogu u metabolizmu lipida. U tom se organu vri sinteza masnih kiselina, fosfolipida, holesterola i lipoproteina. U jetri se vri esterifikacija holesterola i stvaranja unih kiselina, kao i metabolika razgradnja masnih kiselina, te stvaranja ketonskih tijela. U praksi se u dijagnostici bolesti hepatobilijarnog trakta najvie odreuje koncentracija holesterola. On se najveim dijelom sintetizira u jetri iz aktivnog acetata (acetil-koenzim A), a jetra je i organ preko kojeg se holesterol izluuje u u. U jetri se vri esterifikacija holesterola sa masnim kiselinama uz sudjelovanje enzima acil-kolesterol-acil-transferaza (ACAT), dok u krvi enzim lecitin-kolesterol-acil-transferaza (LCAT), pri emu se masna kiselina prenosi s lecitina i vee na C3 atom holesterola. Odreivanje koncentracije ukupnog holesterola u serumu korisno je za razlikovanja opstruktivnog i hepatocelularnog ikterusa. U opstruktivnom ikterusu koncentracija kolesterola u serumu raste do visokih vrednosti, te postoje odreena povezanost i s povienjem koncentracije bilirubina i aktivosti alkalne fosfotaze.

Nasuprot tome, kod hepatocelularnog ikterusa holesterol je normalan ili tek slabo povien. Meutim, kod opstruktivnog ikterusa uzrokovanog malignom bolesti, obino izostaje porast serumskog holesterola. Opte se kod malignih bolesti esto nalazi niska koncentracija holesterola. Teka oteenja jetre (npr: ciroza jetre ili toksini hepatitis) smanjuju sintetsku i esterifikacijsku funkciju jetre, pa se u tim stanjima mogu nai niske koncentracije holesterola, ak ispod 2,6 mmol/L. Takav je nalaz uvijek znak vrlo tekog osteenja s jako oslabljenom funkcionalnom sposobnou jetre.

Uloga jetre u metabolizmu proteina

Najvaniji deo metabolikih funkcija jetre, odnosi se na metabolizam proteina. U jetri se odvijaju reakcije u koji se stvara karbamid (iz amonijaka), stvaraju se brojne belanevine plazme, odvijaju se reakcija u kojima iz jednih aminokiseline se stvaraju druge.

Funkcija jetre u konjugaciji i detoksikaciji

Razne toksine i organizmu strane tvari konjugiraju se u jetri sa glukuronskom ili sumpornom kiselinom ili glicinom i time se prevode u netoksine i bolje topive spojeve koji se zatim izluuju iz tijela. Tako se indol apsorbiran iz crijeva oksidira u jetri u indoksil i konjugira sa glukuronatom ili sulfatom i kao takav izluuje urinom kao indikan. Tako se i salicilna kiselina, mentol, kamfor, fenol i druge tvari i lekovi veu u glukuronide ili sulfate. Na taj nain jetra vri detoksikaciju, iako moda taj izraz nije sasvim dobar, jer se mnogi spojevi koji se stvaraju u organizmu i nisu toksini, kao npr. bilirubin i neki hormoni, takoe konjugiraju i izluuju kao glukuronidi ili sulfati. Osim sa glukuronatom ili sulfatom jetra vri konjugaciju i sa glicinom pa se tako salicilna, nikotinska ili benzojeva kiselina mogu vezati sa glicinom u salicilurnu, nikotinurnu i hipurnu kiselinu.

Da bi se ispitala funkcija jetre u konjugaciji i detoksikaciji, predloeno je vie metoda, a sve se temelje na tome da se pacijent optereti nekom tvari koja se u jetri konjugira, a potom se ispituje koliko se glukuronida ili sulfata posle toga nalazi u krvi ili izluenih u urinu. Od svih tih testova najvie se koristio test sinteze hipurne kiseline nastale konjugacijom benzoata sa glicinom. Taj se test prije dosta koristio u ispitivanju funkcije

jetre, a danas se, kao i drugi testovi optereenje, manje koristi, jer se dijagnostika jetrenih bolesti vie koristi enzimatskim testovima.

Test sinteze hipurne kiseline: Benzojeva kiselin se u jetri konjugira sa glicinom u hipurnu kiselinu, koja se izluuje urinom. U zdravoj jetri ova sinteza se brzo odvija, pa se ve nakon nekoliko sati najveim djelom izluuje hipurna kiselina. Ona se moe iz urina istaloit u obliku igliastih kristala i mjeriti gravimetrijski ili titracijom sa natrijevom bazom.

Referetne vrednosti jetrenih enzima

Normalne vrijednosti pojednih enzima jetre i najei uzorci njihovog poremeaja:

ALT normalna: muki: 12-48 U/L, enski: 10-36 U/L. Poviene vrednosti ukazuju na akutno oteenje jetre, najee izazvano terapijom antibioticima, unosom gaziranih pia, sokova. Uzroci poviene vrijednosti su:

o l.Virusni hepatitis o 2.Toksini hepatitis o 3.ok jetre

o 4.Infektivna mononukleoza o 5.Alkoholni hepatitis o 6.Polimiozitis

AST normalna: muki 11-38 U/L, enski: 8-30 U/L. Poviene vrednosti ukazuju na znaajno oteenje jetre ili neka druga oboljenja kao to su:

o 1.Hepatocelularno oteenje (virusni, toksini, alkoholni hepatitis, ok

jetre)

o 2.Infarkt miokarda o 3.Hemoliza in vivo o 4.Bolest skeletnih miia o 5.Infarkt plua

o 6.Posthepatina bilijarna opstrukcija.

11

GGT normalna: mukarci 11-55 U/L; ene 9-35 U/L. Poviene vrednosti se najee javljaju kod alkoholiara i znak su oteenja jetre.

Bilirubin ukupni normalan: 5,1-17.0 umol/L. Poviene vrednosti se javljaju kod oteenja jetre i opstrukcije unih puteva. Pored toga znak je:

o 1.Insuficijencije jetre

o 2.Ekstrahepatina opstrukcije

o 3.Hemolize

o 4.Kod novoroeneta usljed raznih uzroka kao fizioloka

hiperbilirubinemije o 5.Gilbertov sindrom.

Albumini normalna 40,6-51,4 g/L. Uzrok povienih vrednosti dehidracija. Uzroci snienih vrednosti: akutna upala i insuficijencija jetre sa smanjenom sintezom albumina.

Referentne vrednosti za alkalnu fosfatazu zavise o dobi i razlikuju se kod odreenih populacija (muki: 60-142 U/L; enski dob 50 g. 64-153 U/L), a uzroci povienih vrijednosti:

o 1.Intrahepatalna kolestaza

o 2.Ekstrahepatina kolestaza

o 3.Osteoblatina bolest

o 4.Tumor koji stvara alkalnu fosfatazu

o 5.Trudnoa.

o rijedak uzrok snienih vrijednosti je hipofosfatemija

Metabolizam bilirubina

Bilirubin nastaje nizom reakcija iz hemoglobina. Hemoglobin se oslobaa prilikom raspadanja eritrocita u stanicama retikuloendotelnog sustava, prvenstveno u slezeni, kotanoj sri i jetri. Cepanjem metenskog mosta izmeu prvog i drugog pirolnog prstena otvara se porfirinski prsten i nastaje spoj biliverdin-eljezo-globin, koji se naziva jo koleglobin ili verdohemoglobin. Reakciju katalizira enzim hemoksigenaza uz kiseonik i NADPH2. Tada se otcjepljuje elezo i globin, a sam biliverdin se reducira u bilirubin delovanjem enzima biliverdin reduktaze. Sve te reakcije odvijaju se u retikuloendotelnom sistemu (RES). Iz stanica RES-a bilirubin dospjeva u krvotok, te se u krvi vee na albumin i kao takav (prije se nazivao indirektni bilirubin) posebnim aktivnim transportnim sastavom ulazi u jetrene sinusoide i iz njih u stanice jetrenog parenhima (hepatocite). Tu se odvaja albumin, a bilirubin se konjugira u endoplazmatskom retikulumu. Time netopivi bilirubin prelazi u topivi oblik. Ovaj konjugirani bilirubin pre se nazivao direktni bilirubin. Pri spomenutim procesima vaan je aktivan transport bilirubina od sinusoida kroz jetrenu stanicu do unih kanalia, u emu igraju ulogu neke subcelularne strukture, lizosomi i Golgijev aparat. Sa ui bilirubin dospijeva u tanko crijevo, gde se oslobodi iz glukuronida djelovanjem glukuronidaze i pod uticajem delovanja anaerobne crijevne flore reducira u urobilinogen. Urobilinogen se delom izluuje preko debelog crijeva u stolicu, a drugi dio urobilinogena vraa se enterohepatalnom cirkulacijom, portalnim krvotokom u jetru. Iz jetre se ponovo izluuje u tanko crijevo, a delom preko hemoroidalnog venskog spleta (lat. plexusa hemorrhoidalesa) u sastavni krvotok, te dospijeva u bubrege i izluuje se kao mokrani mol (0,5-4 mg) dnevno.. Zbog toga se poveava koncentracija bilirubina vezanog za proteine u krvotoku. Ako stvaranje bilirubina u RES-u poraste trostruko od normalnog, jetra, iako zdrava i funkcionalno sposobna, ne moe vie svu tu koliinu bilirubina primati i dalje metabolizirati, pa dolazi do utice. Jetra pojaano metabolizira bilirubin i izluuje ga konjugiranog s glukuronatom u u i preko nje u crevo. Zbog toga raste i fekalni sterkobilinogen, to izaziva tamnu boju stolice. U ui se takoer poveava koncentracija bilirubina i to izaziva predispoziciju za stvaranje unih kamenaca. Sterkobilinogen se u veoj koliini vraa enterohepatinom cirkulacijom u jetru. Jetra opet ne moe svu tu koliinu primiti i ponovo izluiti, pa vie une boje dospijeva krvotokom u bubrege te se vie urobilinogena izluuje urinom.

13

Bolesnik sa uticom

utica (lat. icterus) je povienje koncentracije bilirubina u krvnom serumu (hiperbilirubinemija) koja ima za posledicu pojavu ute boje koe, sluznica i bjeloonica. Prema uzroku hiperbilirubinemije razlikujemo razne tipove utice, a diferenciranje utice jedno je od osnovnih problema u diferencijalnoj dijagnostici bolesti hepatobilijarnog trakta. Razlikujemo etiri tipa utice:

1. hemolitika utica, uzrokovana poveanim raspadom eritrocita i razgradnjom hemoglobina

2. opstruktivna utica, uzrokovana zastojem u bilijarnom traktu,

3. hepatocelularna ili parenhimatozna utica, uzrokovana poremeajem ekskretorne funkcije jetrenih stanica

4. funkcionalna utica.

utica

Normalne vrijednosti bilirubina u krvi su za:

ukupni bilirubin: 3-20 umol/L

konjugirani bilirubin: < 4,3 umol/L