Je dédie cette thèse à :

A LA MEMOIRE DE MON TRES CHER GRAND PERE J’aurais aimé votre présence le jour de ma soutenance de thèse. Mais hélas, LE BON DIEU a voulu autrement ALHAMDOU LILAH Que ce travail soit une prière pour le repos de votre âme. A MON TRES CHER PERE ET MA CHERE MERE Rien au monde ne pourra compenser les sacrifices que vous avez consentis pour mon éducation et mon bien-être et aucune dédicace ne saurait exprimer à sa juste valeur mon profond amour et ma propre reconnaissance. Que ce travail soit pour vous la preuve de mon attachement au symbole de la compassion que vous représentez pour nous tous. Que dieu vous protège, vous garde, vous prête longue vie et santé. A MON ONCLE ALI Vous m’avez encouragé et soutenu tout le long de mes études. Aucune dédicace ne serrait exprimer mon estime et mon amour pour vous. Que dieu vous accorde longue vie et bonne santé A MON FRERE AYOUB, MON ADORABLE COUSIN REDOUANE A MON FRERE MOUHAMED, SA TRES CHERE EPOUSE NAJAT ET LEURS FILLES IMANE ET MANAL A MA SŒUR NAIMA ET SA FILLE HAJAR Vous étiez toujours attentifs à mes moindres besoins et même à certains de mes caprices. Vous m’êtres très chers et j’ai beaucoup d’affection pour vous. Puisse ce travail être le témoignage de ma tendresse et de mon indéniable amour. Que dieu vous protège et vous procure santé,bonheur et succès dans toute votre vie.

AU DOCTEUR ET AMI DE FAMILLE RAFII AZOUZ En témoignant de l’attachement qui unit nos deux familles,je prie dieu de vous accorder longue vie,santé et bonheur Vous m’avez toujours aidé et soutenu Mon ample gratitude vous est exprimée à travers ce travail A MONSIEUR HARRANDOU ABDESSALAM directeur de la cité universitaire SAIS FES Je tiens à vous remerciez au nom de tous les étudiants de médecine de Fès qui ont bénéficié de l’hébergement à la cité SAIS pour votre bienveillance et extrême amabilité. A TOUS MES AMIS Que notre amitié demeure pour toujours A TOUS CEUX QUI ME SONT CHERS (ES) A TOUS MES CONFRERES A TOUS MES PROMOTIONNAIRES

En cette fin d’une étape de vie, je ne peux m’empêcher d’apprécier, avec délectation et un profond endettement, l’enseignement qui m’a été généreusement prodigué par une multitude de MAITRES aussi bien durant les cycles scolaires, à leurs différents niveaux, ou tout simplement à travers l’école de la vie. Je leur suis redevable pour leurs simplicité, générosité, patience et pertinence. Dans une période plus proche, je juge, à sa juste valeur, la chaleur humaine dont j’ai bénéficié au sein de la faculté de médecine et, d’une façon plus générale, dans le milieu hospitalier, « cocon » nécessaire surtout en 1° année durant laquelle j’ai été totalement perdue et seule loin des miens. S’il m’est difficile d’exprimer mon estime pour chacun, par contre « tous » vous êtes « des valeurs humaines » à travers la simplicité et les savoirs que vous enseigner. Dans l’impossibilité de citer tous les noms, je me souviens de tous. Je vous dis encore, et à tous, merci. MONSIEUR le rapporteur de thèse A.BANANI Les membres du jury : Madame le professeur d’anatomopathologie R.A.AMARTI Monsieur le professeur de gynécologie obstétrique A.MELHOUF Madame le professeur de radiologie S.TIZNITI Monsieur le professeur de réanimation anesthésie M.HARANDOU Et mes professeurs, Monsieur le professeur d’urologie MY HASSAN FARIH Monsieur le professeur d’oto-rhino-laryngologie: A. OUDIDI Monsieur le professeur d’épidémiologie clinique NEJJARI CHAKIB Monsieur le professeur maître-assistant en oncologie ELMESBAHI Monsieur le professeur et maître assistant de radiologie : M. ELMAAROUFI

LE PLAN

I-INTRODUCTION ……………………………………………………………………………. 1

II-RAPPEL ……………………………………………………………………………………… 3

III-MATERIEL ET METHODES……………………………………………………………….. 14

RESULTATS……………………………………………………………………………………. 15

1-EPIDEMIOLOGIE…………………………………………………………………………… 15

1-1-FREQUENCE…………………………………………………………………………… 15

1-2-AGE…………….……………………………………………………………………….. 15

1-3-PARITE…………………………………………………………………………………. 15

1-4-ANTECEDENTS GYNECO-OBSTETRICAUX ………………………………………. 18

2-CLINIQUE……………………………………………………………………………………. 19

2-1-SIGNES FONCTIONNELS………………………………………………………………. 19

2-2-EXAMEN CLINIQUE……………………………………………………………………. 20

3-PARACLINIQUE…………………………………………………………………………….. 21

3-1-ECHOGRAPHIE………………………………………………………………………….. 21

3-2-UIV………………………………………………………………………………………… 25

3-3-TDM………………………………………………………………………………………. 25

3-4-MARQUEURS TUMORAUX……………………………………………………………. 27

3-5-RADIOGRAPHIE PULMONAIRE……………………………………………………..... 27

3-6-BILAN PRE OPERATOIRE……………………………………………………………… 27

4-TRAITEMENT…………………………………………………………………………….... 28

4-1-STADIFICATION…………………………………………………………………… 28

4-2-CHIRURGIE………………………………………………………………………… 28

4-2-1- CONSERVATRICE………………………………………………………. 28

4-2-2-RADICALE………………………………………………………………... 28

4-3-TYPE HISTOLOGIQUE…………………………………………………………… 29

4-4-CHIMIOTHERAPIE…………………………………………………………….…. 32

4-5-RADIOTHERAPIE…………………………………………………………………. 32

5-EVOLUTION………………………………………………………………………………. 32

5-1-DECES……………………………………………………………………………….. 32

5-2-RECIDIVE………………………………………………………………………….… 32

5-3-RECUL………………………………………………………………………….……. 32

5-4-FERTILITE……………………………………………………………………….….. 32

IV-DISCUSSION……………………………………………………………………………. 33

A-EPIDEMIOLOGIE…………………………………………………………………..…….. 33

1-FREQUENCE…………………………………………………………………….……… 33

2-AGE……………………………………………………………………………….……... 33

3-FACTEURS DE RISQUE…………………………………………………………..……. 35

B-ANAPATHOMOPALOGIE…………………………………………………………..……. 39

1-ETIOPATHOGENIE…………………………………………………………………….. 39

2-TYPE HISTOLOGIQUE……………………………………………………………..…. 40

2-1-TUMEURS SEREUSES BORDERLINE……………………………………………. 40

2-2-TUMEURS MUCINEUSES BORDERLINE………………………………………. 49

2-3-TUMEURS ENDOMETRIOIDES FRONTIERE…………………………………. 53

2-4-TUMEURS BRENNER BORDERLINE……………………………………..…..…. 55

2-5-TUMEURS A CELLULES CLAIRES………………………………………………. 56

2-6-TUMEURS MIXTES EPITHELIALES BORDERLINE…………………………….. 56

3-CLASSIFICATION…………………………………………………………………..….. 57

C-ETUDE CLINIQUE…………………………………………………………………….… 61

1-CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE…………………………………………….…. 61

1-1-ALGIES PELVIENNES……………………………………………………………… 61

1-2-AUGMENTATION DU VOLUME DE L ’ABDOMEN……………………….…… 61

1-3-MENEMETRORRAGIE………………………………………………………….…. 61

1-4-TROUBLES DU TRANSIT…………………………………………………….….. 61

2-EXAMEN CLINIQUE…………………………………………………………….……….. 62

D-BILAN PARACLINIQUE……………………………………………………………….… 65

1-ECHOGRAPHIE…………………………………………………………………….…… 65

2-TDM……………………………………………………………………………….……… 69

3-IRM………………………………………………………………………………………… 69

4-UIV…………………………………………………………………………………………. 78

5-HYSTEROSALPINGOGRAPHIE………………………………………………..……….. 78

6-MARQUEURS TUMORAUX……………………………………………………………… 79

7-COELIOSCOPIE…………………………………………………………………..……… 80

8-AUTRES…………………………………………………………………………………… 81

E-TRAITEMENT…………………………………………………………………..………… 82

1-MOYENS…………………………………………………………………………….…… 82

1.1-CHIRURGIE………………………………………………………………………….. 82

1.1.1-CONSERVATRICE……………………………………………………..……… 83

1.1.2-RADICALE……………………………………………………………………… 83

1.1.3-PLACE DE LA COELIOSCOPIE……………………………………………… 84

1.1.4-PLACE DE L’EXTEMPORANE………………………………………………… 86

1.1.5-PLACE DE LA LYPHADENECTOMIE …………………………………..…… 86

1.2-CHIMIOTHERAPIE………………………………………………………………..… 88

1.3-RADIOTHERAPIE……………………………………………………………….…… 92

1.4-HORMONOTHERAPIE………………………………………………………..…… 93

1.5-IMMUNOTHERAPIE………………………………………………………………. 93

2-INDICATIONS………………………………………………………………………..…. 94

2.1-STADES PRECOCES……………………………………………………………… 94

2.2-STADES AVANCES……………………………………………………….……… 98

2.3-PLACE DE LA CHIMIOTHERAPIE…………………………………………….… 101

2-3-1-LES INDICATIONS…………………………………………………… 101

3-ATTITUDE VIS A VIS DU DESIR DE LA GROSSESSE………………………………. 105

3.1-AU COURS DE LA GROSSESSE………………………………………………….. 105

3.2-FEMME NON ENCEINTE ET DESIR DE GROSSESSE…………………………… 106

4-SURVEILLANCE ET RESULTATS………………………………………………………. 108

5-PRONOSTIC………………………………………………………………………….…… 112

5.1-FACTEURS PRONOSTIC……………………………………………………….…… 112

V- LA FILIERE BORDERLINE CANCER……………………………………………..……. 114

VI-CONCLUSION…………………………………………………………………..………. 118

VII –RESUME……………………………………………………………………….……….. 119

VIII-BIBLIOGRAPHIE……………………………………………………………….………. 122

I-INTRODUCTION

Les tumeurs à la limite de la malignité de l’ovaire ont été individualisées dès

1929 par TAYLOR, elles ont suscité depuis cette date de nombreuses discussions

dans la littérature. L’intérêt porté à ces tumeurs trouve sa justification dans leur

relative fréquence, leur âge de survenue nettement inférieur à celui du cancer de

l’ovaire habituel et leur pronostic radicalement différent.

Leurs critères de diagnostic histologique ont été initialement définis par la

FIGO « Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique» en 1971 et

l’OMS « Organisation Mondiale de la Santé » en 1973. Ils ont depuis, été complétés

mais restent encore parfois subjectifs et imprécis.

Ce sont des tumeurs rares: 5 à 10% des tumeurs malignes de l’ovaire avec une

incidence de l’ordre de 1,8 pour 100 000 femmes. (3)

Leur pronostic est généralement favorable: la survie à 5 ans ; tous stades

confondus, est de 90 à 95%.(85). Cependant 30 ans après leur reconnaissance par

l’OMS, elles continuent à être l’objet des controverses quant aux différents types

histologiques qu’elles regroupent.

Notre travail est une étude rétrospective de 14 observations de tumeurs à

malignité atténuée de l’ovaire diagnostiquées et traitées dans le service de

gynécologie obstétrique du CHU Hassani II de Fès dans une période s’étalant du

janvier 2003 à décembre 2007. Nous essayerons, à travers cette série, de faire le

point sur les différentes questions que soulève ce type de tumeur à savoir:

Ø Difficultés de diagnostic cliniques et para cliniques surtout au plan

histologique.

Ø Difficultés thérapeutiques que pose ce type de tumeurs surtout la

question du traitement conservateur.

2

Ø Place de la chimiothérapie dans les tumeurs borderline de l’ovaire.

Ø Etablir avec précision le pronostic de ces tumeurs par rapport aux

tumeurs malignes de l’ovaire.

3

II-RAPPEL

HISTORIQUE

L’existence d’une catégorie intermédiaire entre les tumeurs bénignes et les

tumeurs malignes de l’ovaire a été depuis longtemps rapportée par les auteurs et a

conduit à de nombreuses dénominations. (26)

Dès 1929, TAYLOR identifia un groupe de patientes présentant un carcinome

ovarien de bas grade de malignité. Ces patientes bénéficiaient d’une évolution

meilleure que celles atteintes d’un carcinome habituel. Il proposa alors

l’individualisation d’une catégorie de néoplasmes ovariens épithéliaux dite

Borderline ou Tumeurs Frontières. (24)

Ce concept ne fut pas immédiatement accepté. Il a fallut attendre 1961 pour

l’élaboration par la FIGO d’une proposition de classification histologique divisant les

tumeurs épithéliales communes en tumeurs bénignes, tumeurs malignes et tumeurs

de faible grade de malignité.

Ce système de classification devenu effectif en 1971, a été repris en 1973

dans la classification histologique des tumeurs ovariennes proposée par

l’organisation mondiale de la santé. (26)

HART et NORRIS en 1973, ont défini les caractères histologiques de ces

lésions en tumeurs épithéliales à malignité atténuée: séreuses, mucineuses et

mixtes. (24)

4

DEFINITION

Selon la classification de l’OMS (8), le terme de tumeur à la limite de la

malignité désigne une catégorie de tumeurs intermédiaires entre les lésions

morphologiquement bénignes et celles qui, de toute évidence, sont malignes.

Ces tumeurs présentent des caractères histologiques similaires avec les

adénocarcinomes mais s’en distinguent par l’absence de signes d’infiltration du

stroma ovarien (26). Leur diagnostic ne doit être porté que sur l’examen

anatomopathologique de la tumeur ovarienne primitive, qu’existent ou non des

localisations extra-ovariennes au moment de leur découverte. (26)

Les tumeurs borderline de l’ovaire se distinguent des tumeurs bénignes par la

possession de tous ou d’un des caractères histologiques suivants:(91,100)

Ø Bourgeonnement épithélial;

Ø Pluristratification;

Ø Activité mitotique importante avec atypies nucléaires.

Le bourgeonnement « budding » est la conséquence d’une importante

prolifération épithéliale non équilibrée par une prolifération équivalente du stroma. Il

se traduit par la formation de papilles et de végétations.

Les pluristratifications des végétations ou de la bordure des kystes

sont également la conséquence d’une prolifération épithéliale excessive. Ce critère

est particulièrement important pour les tumeurs mucineuses (44).

Les atypies cytonucléaires doivent être interprétées en fonction du contexte et

ne doivent être considérées comme significatives qu’en l’absence de tout

remaniement de nature inflammatoire ou ischémique (91).

5

Les mitoses sont augmentées mais restent habituellement peu nombreuses.

Leur répartition est en revanche souvent inégale au sein d’une même tumeur

(surtout pour le type mucineux) (26).

Le seul critère histologique permettant de différencier une tumeur à la limite

de la malignité d’un authentique adénocarcinome reste l’absence d’infiltration du

stroma ovarien par les cellules tumorales. La recherche de signes d’invasion doit

être systématique et nécessite la pratique de nombreux prélèvements bien dirigés et

intéressant tous les territoires d’une même tumeur. Le nombre de ces prélèvements

ne devrait pas être inférieur à 10.

HART et NORRIS proposent pour les tumeurs mucineuses des prélèvements

systématiques tous les deux centimètres (91).

En l’absence de critères objectifs d’invasion du stroma, il convient de

rechercher des critères indirects (91,100):

• L’aspect irrégulier de l’interface séparant la prolifération

épithéliale et le stroma ovarien ;

• Présence de profondes invaginations épithéliales au sein

d’un stroma modifié d’aspect immature et inflammatoire.

6

EMBRYOLOGIE ET GÉNÉTIQUE :

EMBRIOLOGIE:

La connaissance des mécanismes de différenciation et de mise en place des

organes génitaux au stade embryologique, permet de mieux comprendre le

développement de lésions tumorales (mais également non néoplasiques) dans la

région pelvienne chez la femme.

Chez l’embryon, la différenciation sexuelle ne se met en place que

secondairement. En effet, les gonades sont initialement indifférenciées. Elles se

développent chez l’embryon humain vers la quatrième semaine sous la forme d’un

épaississement du revêtement cœlomique de part et d’autre de la ligne médiane

entre le mésonéphros et le mésentère dorsal. A la surface gonadique, on assiste à

une prolifération des cellules cœlomiques alors que le centre est occupé par le

mésenchyme.

CELLULES GERMINALES:

Chez l’homme et chez la femme les cellules germinales ont un précurseur

commun, la cellule germinale primordiale.

Les cellules germinales primordiales ont une origine extra-embryonnaire,

dans le sac vitellin. Elles migrent secondairement dans l’embryon via l’allantoïde et

atteignent les gonades indifférenciées en empruntant la ligne médiane le long du

mésentère dorsal.

CORDONS SEXUELS

Les cordons sexuels se développent à partir des cellules cœlomiques de

surface sous la forme de cordons sexuels indifférenciés. La différenciation vers les

7

cellules folliculaires chez la femme se fait secondairement sous l’influence de

différentes hormones.

Au cours de l’embryogénèse deux systèmes de conduits (les canaux de wolff

et de Muller) permettent la mise en place des tractus génitaux masculin et féminin

respectivement.

FIGURE 1 : Images tirées de l’encyclopédie chirurgicale gyneco-obstétrique.

Dès le 24ème jour, une paire de conduits mésonéphriques (de wolff) se met en

place dans la paroi dorsale du tronc, à partir du mésoblaste intermédiaire. Une

nouvelle paire de conduits; les conduits paramésonéphriques (de Muller),

apparaissent au cours de la sixième semaine, à coté des conduits mésonéphriques,

chez les embryons aussi bien mâles que femelles. Ces conduits se forment par

l’invagination d’un ruban de l’épithélium cœlomique, dans le sens crânio-caudal.

8

Chez le fœtus féminin, l’absence d ’AMH (anti mullerian hormone) permet le

maintien des canaux de MULLER qui donneront naissance aux trompes, à l’utérus et

au tiers supérieur du vagin. En l’absence de testostérone; les canaux de WOLFF

régressent. Cependant, cette régression n’est pas complète puisqu’il peut persister

des reliquats wolffiens ou mésonéphriques tout au long du tractus génital féminin.

Ces reliquats sont observés le long du trajet des canaux de wolff pendant

l’embryogénèse, à savoir dans les parois latérales du vagin et du col utérin et dans

la région péritubaire et le mésovarium. Il s’agit de reliquats embryologiques et en

tant que tels, ils restent silencieux sans donner de symptomatologie clinique.

FIGURE 2: image tirée de l’encyclopédie médicale gyneco-obstétrique.

SYSTEMES MULLERIENS PRIMAIRE

Chez la femme, le système mullérien primaire se rapporte aux organes

génitaux féminins dérivant des canaux de Muller à savoir: le vagin, le col, le corps

utérin et les trompes .Le revêtement d’origine mullérienne peut être de type

9

malpighien (exocol, vagin), ou glandulaire mucosécretant (endocol), endométrioide

(endomètre) et cilié (trompes).

SYSTEME MULLERIEN SECONDAIRE

Par analogie au système mullérien primaire, on décrit le système mullérien

secondaire (LAUCHLAN, 1972) comprenant le péritoine (et les inclusions

mésothéliales dans les ganglions pelviens) et l’épithélium de surface ovarien. Ce

système mullérien secondaire est localisé en dehors de la trajectoire normale des

canaux de Muller mais il s’agit de structures présentant la même origine

embryologique que les canaux de Muller. En effet, ils dérivent tous du revêtement

cœlomique, comme les canaux de Muller. Le péritoine et les inclusions

mésothéliales dans les ganglions sont directement d’origine cœlomique alors que la

surface ovarienne correspond à un épaississement du revêtement cœlomique. Les

canaux de Muller proviennent d’une invagination de ce même revêtement

cœlomique. Cette origine embryologique commune explique le développement de

lésions tumorales bénignes ou malignes de type mullérien en dehors des organes

d’origine mullérienne proprement dits notamment au niveau de l’ovaire et du

péritoine

GENETIQUE :(194)

les tumeurs épithéliales primitives de l’ovaire sont au cinquième rang des

cancers de la femme dans les pays industrialisés avec une incidence moyenne de

10/100000 et un nombre de nouveaux cas estimé en France autour de 5000 par

année.(116)

10

Le risque relatif estimé est de 2,5 à 3,5 en cas d’antécédents familiaux de

cancer de l’ovaire et de 4 s’il existe un ou plusieurs cas de cancers du sein. Ce

risque peut excéder 30 fois celui de la population générale dans le cas des

syndromes héréditaires de prédisposition de cancer. Ces données suggèrent la

possibilité d’un risque génétique de développe

Si l’on estime à 10%, les cas liés à une prédisposition génétique, le nombre de

femmes qui seront concernées en France est de près de 500 par année à prendre en

charge dans le cadre d’une étude de prédisposition et à être confrontées à la

problématique parfois difficile de la stratégie thérapeutique de ces tumeurs

gynécologiques par ailleurs souvent agressives.

ment d’une tumeur de l’ovaire, risque qui s’intègre dans le cadre de

syndromes héréditaires de prédisposition au cancer pour lequel les connaissances

ont réalisé des avancées significatives depuis une dizaine d’années, tant dans le

domaine de la recherche génétique que dans celui des applications cliniques.

Deux formes de risque génétique pour le développement d’une tumeur

épithéliale de l’ovaire ont été distinguées :

Les prédispositions majeurs, avec un risque relatif supérieur à 10, sont

essentiellement liées à deux syndromes, BRCA-1 et BRCA-2 (Breast Cancer type 1 ou

2) associant un cancer du sein et de l’ovaire chez une même patiente ou des parents

proches, et le syndrome HNPCC (hereditary non polyposis colon cancer) encore

dénommé syndrome de « LynchII » associant un cancer colique à forte pénétrance et

d’autres tumeurs dont le cancer ovarien. (117)(118)

Les prédispositions mineures, avec un risque relatif voisin ou inférieur à 10,

pour lesquelles la tumeur de l’ovaire est une lésion mineure dans un syndrome

génétique de composition plus hétérogène, ou les cancers de l’ovaire d’apparition

11

isolée et ou sporadique liés à une mutation de gènes impliqués dans le contrôle de

la prolifération cellulaire, oncogènes et gènes suppresseurs.

La prédisposition constitutionnelle au cancer de l’ovaire a incité plusieurs

remarques d’ordre théorique et pratique.

Comme beaucoup de cancers héréditaires; il n’existe pas une voie unique de

signalisation dont la dérégulation conduit à un seul type anatomique de cancer.

Cette donnée, décevante si on se réfère aux applications thérapeutiques témoigne

de la redondance fonctionnelle du génome et des nombreuses intrications entre les

systèmes de régulation tant de la réplication et de la réparation de l’ADN que des

mécanismes de régulation négative de la prolifération cellulaire. Très clairement, la

genèse des cancers de l’ovaire touche ces deux grands chapitres fonctionnels dont

la génétique nous a fourni un certain nombre d’outils moléculaires (MSI :

microsatellite instability+, mutations germinales) : immunohistochimiques (MMR

pour mismach repair, PTEN qui est une phosphatidylinositol phosphate)) pour aider

le pathologiste à identification syndromique des tumeurs.

La principale conséquence des données récentes de la génétique des cancers

de l ’ovaire et des syndromes associés est clinique, avec des organigrammes

décisionnels permettant d ’orienter ou non telle ou telle patiente, telle ou telle

famille, vers l ’incontournable consultation d ’oncogénétique qui seule, prendra le

temps nécéssaire pour une enquête anamnéstique individuelle et familiale

exhaustive, assortie des formalités maintenant obligatoires(consentement éclairé,

fiche de consultation, modalités de prélèvement) dans le cadre du diagnostic des

maladies héréditaires. Le pathologiste doit œuvrer en étroite concertation avec le

chirurgien, le clinicien traitant et les généticiens, afin que ces données

histopathologiques puissent s’intégrer au mieux à la stratégie décisionnelle.

12

Faut-il ou non engager la recherche de mutations dans les gènes BRCA, MMR,

etc… la recherche de critères histologiques particuliers (localisation annexielle,

tumeurs germinales, hamartomes) dans un contexte de lésions associées chez la

même patiente ou observées chez ses collatéraux (apparentés au premier ou au

second degré) et un âge de survenue précoce, renforcent considérablement l’intérêt

du pathologiste pour le Développement des tests immunohistochimiques et

moléculaires réalisables sur la tumeur et qui seront des éléments essentiels du

diagnostic dans un contexte multidisciplinaire.

Fait essentiel, dans le cancer de l ’ovaire comme dans les autres maladies, la

génétique a permis une meilleure prise en charge des patientes, en utilisant des

critères consensuels établis par des experts.

Outre son rôle dans la connaissance structurale et fonctionnelle du génome

humain, la génétique, discipline transversale, montre ici et une fois de plus, sa

contribution essentielle dans la prise en charge des sujets atteints: un suivi précoce

et espérons le, de plus en plus souvent, une action thérapeutique prophylactique

permettant d’affirmer la guérison définitive.

13

FIGURE 3 : recherche d’un syndrome de prédisposition au cancer de l’ovaire ;

stratégie décisionnelle (194)

14

III-MATÉRIELS ET MÉTHODES

Cette étude est une rétrospective étalée sur une période de 05 ans allant de

Janvier 2003 à Décembre 2007, et portant sur 14 cas diagnostiqués, traités et suivis

au service de gynécologie, CHU Hassan II de Fès.

Elle porte sur l’analyse :

Ø Du profil épidémiologique des patientes en décrivant leur âge moyen; leur

parité et leur statut hormonal.

Ø Des circonstances de découverte.

Ø De la sémiologie clinique et les particularités para-cliniques les plus

retrouvées de ces tumeurs.

Ø Du traitement instauré en fonction de chaque stade.

Ø De leur aspect macroscopique et histologique.

Ø De leur évolution et par conséquent leur réel pronostic.

15

RÉSULTATS

1– EPIDEMIOLOGIE:

1-1-FREQUENCE:

De Janvier 2003 au Décembre 2007, 74 cas de cancers de l’ovaire ont été

traités au service de gynécologie-obstétrique ce qui représentent 11% des

néoplasies traités dans notre service et le classe ainsi au troisième rang après le

cancer du col utérin et celui du sein.

Durant la même période, 14 cas de tumeurs borderline ont été colligés et

représentent 15,9% des tumeurs malignes de l’ovaire traitées dans le service.

1-2-AGE:

L’âge de nos patientes se situe entre 29 et 75 ans avec une moyenne de 44

ans.

Le pic de fréquence se situe entre 51 et 60 ans.

Six de nos patientes avaient un âge inférieur à 40 ans (voir histogramme).

Cinq de nos patients étaient ménopausées.

1-3-PARITE:

28,57% de nos patientes étaient des multipares (> 4 enfants) à égalité avec les

malades nullipares.

16

HISOGRAMME I : REPARTITION DE NOS PATIENTES SELON LES TRANCHES D’AGE

NOMBRE DE CAS

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

<20 [21-30]

[31-40]

[41 -50]

[51 -60]

[61-70]

[71-80]

NOMBRE DECAS

17

HISOGRAMME II : REPARTITION DES MALADES SELON LEUR PARITE

Nombre de cas

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

P0 P1 P2 P3 P4

Nombre de cas

18

1-4-ANTECEDENTS GYNECO-OBSTETRICAUX:

Aucune patiente n’avait d’antécédents familiaux du cancer de l’ovaire, ni du

colon.

Trois de nos patientes étaient suivies pour problème de stérilité.

Deux patientes étaient sous contraception hormonale ;

Aucune patiente n’avait d’antécédents familiaux du cancer de l’ovaire.

Pas de notion d’induction de l’ovulation.

TABLEAU 1 : LES ANTECEDENTS GYNECO-OBSTETRICAUX DE NOS PATIENTES

antécédents Nombre de cas Pourcentage%

stérilité 3 21,42

Contraception hormonale 2 14,28

Antécédents de cancer dans la

famille

0 0

Notion d’induction de l’ovulation 0 0

19

2-Clinique:

2-1- signes fonctionnels:

La majorité de nos malades a consulté pour une douleur abdominale (50%_),

six cas (42,8%) pour une augmentation du volume abdominale et 2 cas (14,28) pour

ménometrorragies.

TABLEAU 2 : LES CIRCONSTANCES DE DECOUVERTES DES TUMEURS

BORDERLINES CHEZ NOS PATIENTES

CDD NOMBRE DE CAS POURCENTAGE%

AUGMENTATION DU VOLUME ABDOMINALE 6 CAS 42,8

DOULEUR ABDOMINALE 7 CAS 50

MENOMETRORRAGIE 2 CAS 14,28

FORTUITE 0 0

TROUBLES DIGESTIFS 0 0

20

2-EXAMEN CLINIQUE

Cliniquement huit de nos patientes avaient des tumeurs pelviennes palpables

dont trois étaient de taille importante (masse abdomino-pelvienne) soit 21,4%.

Taille des masses palpées variait entre 6cm et 30 cm avec une taille moyenne

de 15,7:

Ø Taille < 10 cm chez 5 cas soit 35,7%

Ø Taille entre 10cm et 20cm chez 2 cas soit 14,28%

Ø Taille >20cm chez 3 cas 21,4%

Chez quatre malades soit 28,57 % la masse était suspecte cliniquement avec

un aspect dur irrégulier, fixe ou associée à une ascite.

L’ascite est retrouvée chez deux patientes soit 14,28 % des cas.

L’utérus était de taille normale chez la majorité de nos malades sauf pour 3

patientes ou l’examen était difficile vu la taille importante de la masse.

21

3-PARACLINIQUE:

3-1- Echographie

L’échographie pelvienne sus-pubienne était réalisée chez toutes nos patientes

et a objectivé une masse annexielle dans tous les cas. La taille moyenne de la

tumeur est variable de 6 et 30 cm. Dans deux cas la taille dépassait l’écran.

Cette masse était :

D’aspect bénin (image kystique d’aspect anéchogène; homogène, à paroi

régulière et fine) a été observé dans 28,57% des cas.

L’image est suspecte de malignité dans 35,71% (image kystique à paroi

épaisse, présence de végétations endokystiques).voire (figure 1)

L’image est d’allure maligne dans 28,57% des cas (végétations épaissies,

aspect hétérogène, présence d’ascite ou de nodules péritonéaux).

Une ascite d’abondance variable était diagnostiquée chez 5 malades. Une

tumeur était bilatérale chez 03 malades.

L’échographie abdominale réalisée chez 02 malades a montré la présence

chez l’une des deux malades des nodules spléniques et hépatiques faisant suspecté

une localisation secondaire.

22

FIGURE 4 : échographie trans-abdominale qui montre un kyste de l’ovaire

gauche qui contient 2à5 végétations associés à une paroi épaissie (124).

.

23

FIGURE 5: échographie endovaginale ; l’épaississement de la paroi correspond

à l’assemblement des végétations (124).

24

FIGURE 5: Échographie par voie endovaginale : formation multinodulaire contenant des liquides de nature différente. Les cloisons épaisses, nombreuses, groupées dans une partie de la tumeur sont évocatrices de malignité. (124)

25

3-2-UIV:

L’UIV a été réalisée pour 2 malades, pour l’une devant la grande taille de

tumeur, l’autre pour la découverte à l’échographie d’une dilatation des cavités

pyélocalicielles droites chez qui elle a révélé l’absence d’une opacité de tonalité

calcique intéressant l’arbre urinaire. Par ailleurs le rein droit était augmenté de

taille, gardant des contours réguliers et un index parenchymateux respecté, avec

une dilatation des cavités pyélocalicielles droites en avant d’une sténose de la

jonction pyélo-urétérale, une deuxième sténose au niveau de l’uretère iliaque droit,

le rein gauche est normal.

3-3-TDM:

La TDM, réalisée chez cinq de nos patientes devant le doute sur l’origine des

tumeurs abdominopelviennes, avait rattaché ces tumeurs à une origine ovarienne et

dont l’aspect évoquait des tumeurs suspectes de malignité.

26

FIGURE 6: Examen tomodensitométrique avec injection:la masse volumineuse

bosselée arrive en contact du côlon droit. Le côlon gauche est refoulé en arrière. Les

cloisons prennent le produit de contraste et sont régulières. (124)

27

3-4-Les marqueurs tumoraux :

Quartes de nos patientes ont bénéficié de dosage des marqueurs

tumoraux ovariens les résultats étaient les suivants :

La première avait un taux de CA125 à 15, 33U (normal est de 35U/ml)

et un taux d’alpha foeto-protéine à 2,4ng/ml (normal de 9ng/ml).

La deuxième avait un taux de CA19-9 à7, 4U/ml (la normal est de

<37UI/ml) et un taux de CA125 à 25,10UI/ml.

La troisième avait un taux de CA125 élevé à 52UI/ml.

La quatrième avait un taux de CA125 à 15,33UI, LA CA19-9 à 7,4UI.

3-5-la radiographie pulmonaire :

Demandée de façon systématique, elle s’est révélée normale chez toues

nos patientes.

3-6-bilan d’opérabilité :

Un bilan biologique d’opérabilité associant : une numération formule

sanguine, un bilan de la crase sanguine a été demandé chez toutes nos

malades et s’est révélé normal.

28

4-TRAITEMENT :

4-1-stadification :

La laparotomie était de mise chez toutes nos patientes, ce qui a permis

de stadifier macroscopiquement la tumeur et d’optimiser le traitement

chirurgical, ainsi :

v 9 tumeurs (64,28%) étaient classées stade I (stade Ia : 5 cas,

stade Ib : 3 cas, stade Ic 1 cas).

v une tumeur (7,14%) classée IIb était étendue à l’utérus.

v 3 tumeurs (7%) avec pseudo myxome péritonéal.

v 1 tumeur (7%) classée stade IV.

4-2-la chirurgie

4-2-1-conservatrice:

Aucune malade n’a bénéficié d’un traitement conservateur.

4-2-2-radicale:

Le traitement chirurgical a consisté en une hystérectomie avec annexectomie

bilatérale chez toutes nos malades associée parfois à une omentectomie devant:

v Le stade avancé,

v La bilatéralité,

v la découverte d’ascite,

29

Pour les stades précoces (stade Ia), la chirurgie radicale était justifiée devant:

v L’âge des patientes (>40 ans)

v L’absence de désir de grossesse,

v Les difficultés de surveillance de ces patientes

provenant souvent du milieu rural et ou défavorisé.

4-3-TYPE HISTOLOGIQUE

ASPECT MACROSCOPIQUE:

L’aspect macroscopique était:

o Bénin dans 35,71% des cas (tumeur kystique sans ascite à paroi

régulière fine)

o Suspect de malignité dans 50% des cas (végétations, paroi

épaisse, ascite)

o Malin dans 14,28 des cas (tumeur solide, extensions extra-

ovarienn

TYPE HISTOLOGIQUE:

L’étude anatomopathologiste montre:

o Des tumeurs à la limite de la malignité type séreux dans huit cas soit

57,14%.

o De la tumeur à la limite de la malignité type mucineux dans six cas soit

42,85%.

30

FIGURE 6: HESx10 : ASPECT HISTOLOGIQUE D’UNE TUMEUR MUCINEUSE

BORDERLINE MONTRANT UN EPITHELIUM PSEUDOSTRATIFIE (coupes

histologiques prises du service d’anatomo-pathologie CHU Hassan II)

31

FIGURE 6:HESx100 :TUMEUR BORDERLINE DE L’OVAIRE TYPE

MUCINEUX ;L’EPITHELIUM QUI BORDE LES PAPILLES MONTRE DES ATYPIES

CYTONUCLEAIRES MARQUEES AVEC QUELEQUES MITOSES (coupe histologique

prise du service d’anatomo-pathologie CHU Hassan II)

32

4-3-CHIMIOTHERAPIE :

Cinq malades ont été adressées à l’institut national d’oncologie, et deux

malades ont bénéficié d’un traitement par chimiothérapie en notre formation :

Ø Une a reçu 6 cures à bases de taxol et carboplatine

Ø L’autre a reçu 6 cures à base de l ’ENDOXAN+cis platine

Malheureusement, les malades adressées à l’NO ont été perdues de vue par la

suite.

4-4-RADIOTHERAPIE :

Aucune de nos malades n’a bénéficié de radiothérapie.

5-EVOLUTION :

1-décès :

Nous avons déploré un cas de décès.

2-récidive :

Deux patientes, ont été admises pour récidives péritonéales (diagnostic par

biopsie) après 2ans stade II, et après 3 mois pour un pseudo myxome péritonéal

référée à l’INO pour prise en charge.

3-recul

Malheureusement n’est pas satisfaisant.

4-fertilité

Le traitement appliqué n’a pas permis de conserver la fertilité.

33

IV-DISCUSSION

A-EPIDEMIOLOGIE:

1-FREQUENCE:

Les tumeurs de l’ovaire à malignité limitée de l’ovaire (TOLM) ou tumeurs

borderline représentent une entité assez rare des tumeurs ovariennes :(97,100)

Leur incidence est de 1,8 pour 100 000 femmes en FINLANDE (3)

Les tumeurs borderline type séreux représentent la variété histologique la plus

fréquente des TOLM ainsi sa fréquence varie entre 47,5 et 55,8% suivies par le type

mucineux entre 41,9 et 47,4% puis le type endométrioides entre 2,3 et 3,2% et des

TOLM à cellule claires:2,1%(22,53)Les tumeurs borderline sont d’habitude

unilatérales; le risque de bilatéralité est plus fréquent dans les tumeurs borderline

type séreux : 14 à 33% que celles du type mucineux 8 à 10%, ce qui a amené

certains auteurs à préconiser la biopsie de l’ovaire controlatérale devant toute

suspicion de tumeur borderline. (23,100)

Dans notre série; les tumeurs borderline représentent 7,1% des tumeurs

ovariennes; les tumeurs borderline type séreux sont l’aspect histologique le plus

fréquent suivi du type mucineux.

2-L’AGE:

Ces tumeurs surviennent habituellement chez des femmes en période

d’activité génitale souvent plus jeunes que dans les tumeurs malignes.

L’âge moyen varie entre 36 et 44,7 ans avec des extrêmes d’âge allant de 10

ans à 90 ans (24,105).

34

Les pics de fréquence d’âge se situent à 35 ans et 55 ans) (24).

L’âge moyen de nos patientes était de 44 ans avec des extrêmes allant de 29

ans et 75 ans et un pic de fréquence se situant entre 51 et 60 ans.

Selon BOSTWICK et AL, (117) dans une étude rétrospective portant sur 109

malades qui portent une tumeur borderline de l’ovaire, ont montré que la majorité

des malades étaient en pré ménopause.

35

3-FACTEURS DE RISQUE:

Deux études épidémiologiques réalisées en FINLANDE (3) portant sur 197 cas

et en SUEDE (30) portant sur 193 cas de tumeurs borderline montrent l’influence du

traitement ostrogénique non contrebalancé par le progestérone pouvant augmenter

l’incidence des tumeurs borderline type séreux alors que la multiparité et

l’allaitement ont tendance à protéger contre ce risque.

En revanche; ni l’âge; ni l’antécédent de cancer familial; ni l’âge de la

ménarche ou de la ménopause ou du premier accouchement ne paraissent

influencer le risque de ces tumeurs.

Par ailleurs une étude (121) qui a comparé directement les étiologies des

tumeurs bénignes, borderline et malignes type mucineux suggère que les facteurs

qui inhibe l’ovulation comme la parité, l’allaitement et la contraception orale, qui

sont fortement associés à un risque diminué des autres types de cancers

épithéliaux, sont des déterminants moins important dans le développement du type

mucineux.

Alors que les femmes multipares ont un risque diminué des tumeurs

borderline type mucineux, la réduction du risque pour les tumeurs bénignes et les

tumeurs invasives était faible et non significative et il n’y avait pas de relation avec

le nombre de grossesse pour aucun type.

La même étude a rapporté qu’il n’existe aucune relation entre l’effet

protecteur de l’utilisation de la contraception orale ou l’allaitement pour aucun type

tumoral, aussi pour les femmes qui ont bénéficié d’une hystérectomie.

36

INGER T.GRAM, TONJE BRAATEM,( 117)ont évoqué le rôle du tabac dans le

développement des tumeurs borderline, ainsi les femmes qui ont commencé à fumer

avant l’age de 20 ans avaient plus de deux fois le risque et celles qui ont fumé plus

de 20 ans avaient 3 fois le risque de développer une tumeur borderline comparé à

celles qui n’ont jamais fumé.

En outre, cette même étude a établi l’impact de la dose dans le

développement des tumeurs borderline type mucineux ;

HISTOGRAMME III : MONTRANT LE ROLE DU TABAC DANS LE DEVELOPPEMENT

DES TUMEURS BORDERLINE (117)

0

50

100

150

200

250

300

jamais

pass

ive

Ex fum

eur

Fumeu

r tot

al

Borderline (%)Invasive (%)Mucineux (%)Séreux (%)

37

Pour établir Le rôle de l’ovulation dans le développement des tumeurs borderline,

A.SHUSHAN et Al (119), dans une étude multicentrique ont conclu aux résultats

suivants :

Alors qu’il existe une difficulté d’établir le lien entre les tumeurs invasives de

l’ovaire et les inducteurs de l’ovulation, il y a lieu de suggérer cette relation avec les

tumeurs borderline.

La plausibilité de ces résultats est forte par la découverte de récepteurs aux

œstrogènes qui est une caractéristique fréquente des tumeurs borderline.

38

TABLEAU 3 : LES INDUCTUERS DE L’OVULATION ET LES TUMEURS BORDERLINE SELON

DIFFERENTS AUTEURS (119).

39

B – Etude anatomo-pathologique:

1-Ethiopathogénie:

Si l’Ethiopathogénie des tumeurs borderline reste non encore claire,

l’histogenèse des extensions des ces tumeurs a fait l’objet de nombreuses

discussions et plusieurs hypothèses ont été proposées.

Si parfois il semble s’agir de véritables métastases, dans la plupart des cas,

ces lésions doivent être considérées comme la transformation simultanée et

multifocale de foyers d’endosalpingiose en réponse à un même agent tumorigène

(91, 92, 100).Parfois, les implants péritonéaux ne prolifèrent plus et même

régressent quand la tumeur primitive a été extirpée (37,108), et l’on peut, avec

BURMEISTER (16), se demander si ces implants péritonéaux ne représentent pas de

foyers nouveaux de transformation néoplasique plutôt que des métastases. D’autre

part, la régression peut s’expliquer par deux hypothèses (14):

o L’extirpation de la masse primitive fait tarir une certaine protéine née du

carcinome contrôlant les mitoses qui seraient essentielle pour la survie

des métastases et des greffes.

o Les cellules des métastases auraient une vie limitée et l’exérèse de la

tumeur principale arrêterait la source des cellules remplaçantes

40

2-TYPE HISTOLOGIQUE:(194)

2-1-TUMEURS SEREUSES A LA LIMITE DE LA MALIGNITE

Ces tumeurs n’ont aucune spécificité clinique et ont les mêmes facteurs de

risque que les adénocarcinomes ovariens. Elles surviennent 10 à 15 ans plus tôt.

La majorité de ces tumeurs est diagnostiquée au stade I.

Un tiers des tumeurs séreuses borderline sont bilatéraux.

Aspects macroscopiques:

Ce sont des tumeurs kystiques présentant des excroissances papillaires et

polyploïdes. Ces excroissances peuvent être entièrement intra kystiques comme ils

peuvent envahir la capsule et s’étendre de façon exophytique à la surface de

l’ovaire.

Les tumeurs séreuses borderline peuvent être entièrement exophytique sans

contingent kystique.

Le compte rendu anatomopathologique doit mentionner le caractère

exophytique ou endophytique de la prolifération papillaire. Toute zone de rupture

capsulaire doit être prélevée et examinée, au besoin encré.

Le contenu est habituellement séreux.

Cependant un aspect mucoïde peut être observé et ne suffit pas à faire porter

le diagnostic de kyste mucineux.

41

Aspects microscopique:

Dans sa forme classique, la tumeur présente une architecture papillaire avec

des papilles arborescentes, aux axes oedémateux ou plus au moins fibreux. Ces

papilles sont bordées par des cellules souvent ciliées qui ont tendance à se stratifier.

Les cellules sont habituellement cylindriques hautes, avec des noyaux relativement

réguliers et l’index mitotique n’est pas élevé. Toutefois, les atypies nucléaires sont

variables.

Problème diagnostic: l’aspect de pseudo-invasion; mais à l’inverse d’une

lésion carcinomateuse infiltrante; ces pseudo invasions ne provoquent pas de

stroma réaction desmoplastique, ni de destruction stromale.

42

FIGURE 7 : TUMEUR SEREUSE BORDERLINE avec un axe papillaire fibreux bordé par

des cellules modérément atypique avec un cytoplasme éosinophile (116)

43

La variante micro papillaire de tumeur séreuse borderline:

En 1996, une variante micropapillaire a été individualisée par l’équipe de

KURMAN, cette variante se caractérise par une prolifération épithéliale exubérante,

formant des micropapilles, 5 fois plus longues que larges et donnant à l’ensemble

un aspect en méduse.

Les tumeurs borderline micro papillaires sont rares 6 à 12% de l’ensemble des

tumeurs séreuses borderline de l’ovaire. Elles se distinguent des tumeurs borderline

classiques par une fréquence accrue de formes bilatérales (80% contre 38%),

d’aspect exophytique (64% contre 34%), d’extensions extra ovariennes (67% contre

24%) et d’implants invasifs (54% contre 10%).

Les tumeurs borderline séreuses micro papillaires de stade I ont une évolution

identique à celle des tumeurs borderline classiques, cependant les tumeurs de

stades élevées, ont une survie globale réduite par rapport aux tumeurs borderline

classiques.

Les tumeurs séreuses non invasives, d’architecture micropapillaire et ou

cribriforme, doivent être rangées dans la catégorie des tumeurs séreuses borderline.

Cependant, l’aspect micro papillaire doit être signalé dans le compte rendu

histo-pathologique en raison de la fréquence des implants invasifs associés à ce

type de tumeur.

Les tumeurs borderline micro papillaires nécessitent une stadification

péritonéale complète et minutieuse.

44

Les tumeurs séreuses borderline avec micro-invasion:

La micro-invasion se définit par la présence de un ou plusieurs foyers

infiltrants, mesurant chacun moins de 3 mm2 de diamètre ou 10 mm2 de surface.

Cependant, le nombre de foyers n’a jamais été précisé.

Tableau histologique de micro-invasions:

la micro-invasion se produit dans l’axe des papilles, il s’agit de cellules

isolées, de petits amas cellulaires ou de structures papillaires infiltrant l’axe fibreux

des papilles, entourés d ’un halo clair.

Implication de la micro-invasion:

La micro-invasion a été initialement rapportée par Tavassoli en 1988, puis 21

cas ont été rapportés par Bell et Scully en 1990. D’autres cas ont été publiés par la

suite, en particulier par Part et de Nictolis en 2002(11cas). Dans l’ensemble de ces

études, la micro-invasion ne modifie pas le pronostic. La survie globale et la survie à

5 ans sont proches de celle des tumeurs borderline classiques sans micro-invasion.

D’après l’étude de Prat et de Nicoltis, les tumeurs micro-invasives sont plus

souvent bilatérales, plus souvent exophytiques et accompagnées d’implants non

invasifs par rapport aux tueurs sans micro-invasion.

Cependant, les recommandations actuelles ne prévoient pas de traitement

spécifique ni de prise en charge particulière pour les formes avec micro-invasion.

45

Tumeurs séreuses borderline avec implants péritonéaux:

Malgré l’absence d’invasion stromale, les tumeurs séreuses borderline

Peuvent s’accompagner d’une extension au niveau du péritoine. Elles

s’observent généralement avec des tumeurs ovariennes exophytiques

Les implants péritonéaux sont subdivisés en deux catégories:

v Les implants non invasifs (qui sont eux même de 2 types:

épithélial et desmoplastique).

v Les implants invasifs

Les implants non invasifs: représentent 90% des implants observés dans les

tumeurs séreuses borderline classiques. Leur présence ne modifie pas le taux de

survie à 10 ans (soit 95% à 98%).ils sont de type épithélial ou desmoplastique.

• Les implants non invasifs type épithélial:

Il s’agit de lésions papillaires proliférantes, ressemblant à la tumeur borderline

ovarienne associée. La prolifération est de degré variable. Il n’existe aucun

envahissement du tissu adipeux sous jacent.

Les implants épithéliaux doivent être distingués des foyers d’endosalpingiose

qui leur sont souvent associés.

• Les implants non invasifs de type desmoplastique:

Ils sont essentiellement composés de tissu fibreux desmoplastiques, c’est à

dire d’un tissu de granulation oedémateux, inflammatoire et congestif mais

contenant aussi des cellules épithéliales isolées ou groupées en amas papillaires ou

en petit massifs.

46

Ces lésions sont posées sur la surface épiploique et péritonéale et n’infiltrent

pas le tissu adipeux sous jacent.

Les implants invasifs: constituent 10% des implants rencontrés dans le

contexte des tumeurs séreuses borderline classiques.

Le caractère infiltrant doit être recherché soigneusement puisque seuls les

implants invasifs ont un pronostic péjoratif (survie à 7 ans de 66%), nécessitant un

traitement chimiothérapique adjuvant.

L’implant infiltrant se détecte à faible grandissement. Il est de contour

irrégulier, étoilé et détruit le tissu adipeux sous jacent. Il est composé

essentiellement de cellules épithéliales et comporte peu de stroma réaction

desmoplastique. Les cellules épithéliales parviennent au contact des lobules

adipeux.

47

FIGURE 7 : LES IMPLANTS PERITONEAUX NON INVASIFS TYPE DESMOPLATIQUE

avec un foyer d’éléments épithéliaux entouré par un tissu fibreux pauvres en

cellules simulant un stroma sans un foyer d’infiltration évident (116).

Auto-implants des tumeurs séreuses borderline:

Il s’agit de dissémination d’une tumeur séreuse borderline à la surface de

l’ovaire homo ou controlatérale et ou de la paroi interne du kyste. Elle ne modifie

pas le pronostic. Il s’agit d’implants non invasifs, de type desmoplatique.

Le stroma réaction desmoplastique prédomine sur la quantité de cellules

épithéliales.

48

Extension ganglionnaire d’une tumeur séreuse borderline:

Les tumeurs séreuses borderline s’accompagnent d’un envahissement

ganglionnaire dans 21 à 25% des cas. Cette extension ne modifie pas le pronostic.

On observe une prolifération papillaire et micropapillaire ressemblant à la

tumeur borderline initiale, mais localisée sous la capsule ganglionnaire et dans les

sinus ganglionnaires l’extension ganglionnaire des tumeurs borderline ne

s’accompagne pas de destruction du parenchyme ganglionnaire, ni de stroma

réaction desmoplastique.

Les implants ganglionnaires et les foyers d’endosalpingiose ont la même

mutation k-ras que les tumeurs borderline primitives de l’ovaire, ce qui est en

faveur d’une maladie multifocale avec foyers indépendants touchant le revêtement

ceolomique et les inclusions ganglionnaires d’origine coelomique.

Le rôle de l’anatomopathologiste est :

Ø De ne pas méconnaître un carcinome séreux invasif de bas grade

(rechercher les foyers d’envahissement et de destruction avec stroma réaction

desmoplastique)

Ø Savoir reconnaître la variante micro papillaire qui nécessite un

staging péritonéal minutieux.

Ø Savoir reconnaître un foyer micro-invasif qui bien que ne

modifiant pas le pronostic, doit être signalé dans le compte rendu d’anatomie

pathologique.

49

Ø Savoir différencier les implants péritonéaux d’une simple

endosalpingiose et distinguer les différents types d’implants puisque seuls les

implants invasifs sont corrélés à la progression vers un carcinome surtout s’ils

sont aneuploides, et nécessitent un traitement chimiothérapie adjuvant.

2-2-LES TUMEURS MUCINEUSES BORDERLINE:

L’entité tumeur mucineuse maligne primitive de l’ovaire a considérablement

rétréci ces 30 dernières années avec le reconnaissance de l’entité des tumeurs

borderline, l’apport de l’imminuhistochimie, la reconnaissance de l’entité de

pseudomyxome péritonéal et les progrès de l’imagerie ont permis de reclasser

correctement de nombreuses métastases simulant des tumeurs ovariennes

primitives.

Les tumeurs épithéliales mucineuses représentent environ 12 à 15%des

tumeurs ovariennes, la plupart sont bénignes 75%, 15% sont borderline et 10% sont

carcinomateuses.

Les tumeurs mucineuses borderline peuvent présenter une différenciation

mucineuse intestinale ou mullerienne de type endocervical; cette différenciation

détermine des entités clinico-pathologiques de tumeurs mucineuses borderline de

présentations et de devenir différents.

Les tumeurs mucineuses borderline de type endocervical sont rares. Elles

représentent environ 15% des BOT mucineuses.

Les tumeurs mucineues borderline type endocervical:

Elles sont rares, et sur le plan histopathologique, elles sont proches des

tumeurs borderline séreuses*

50

Leurs caractéristiques cliniques sont :

Ø Age moyen de 30 ans.

Ø Bilatérale dans 40% des cas et ont un pourcentage d’extension

extra-ovarienne de 20% des cas lors du diagnostic.

Ø Enfin une association avec l’endosalpingiose.

Macroscopiquement :

Elles sont essentiellement kystiques et uniloculaire

Microscopiquement

L’architecture ressemble à celle des tumeurs borderline mucineuses avec une

forte présence de papilles et de touffes ;

La tumeur est faite de cellules de type endocervical et de cellules eosinophiles

mais ne contient pas de cellules caliciformes.

Il n’y pas de critère cytologique ou architectural de malignité (des atypies sont

possibles)

Une association avec un contingent séreux est fréquente d ’ou l’appellation de

tumeur séro-mucineuse.

La micro-invasion est exceptionnelle.

L’inflammation stromale et intra-épithéliale est quasi constante: c’est un

excellent signe d’orientation.

Les implants sont rarement invasifs.

Une association à l’endométriose pelvienne a été décrite.

51

Leur pronostic est excellent, proche de celui des tumeurs borderline séreuses

Les tumeurs mucineuses borderline de type intestinal :

Très fréquentes, elles représentent environ 85% des tumeurs mucineuses

borderline. Ce sont les seules à priori qui sont susceptibles d’être associées à un

cancer.

Aspect macroscopique:

C’est essentiellement kystique, multiloculaires.

Aspect microscopique:

Les kystes et les glandes sont bordés par un épithélium intestinal atypique,

avec de nombreuses cellules caliciformes .On observe des stratifications cellulaires

sous forme de 2 à 3 couches avec des atypies nucléaires discrètes à modérées.

Le nombre de mitose est variable.

L’extravasation de mucus dans le stroma ovarien (pseudo myxome ovarien)

est dépourvue de caractère péjoratif.

Une micro-invasion est possible et à rechercher par un échantillonnage

soigneux de la tumeur.

52

FIGURE 8 : TUMEUR BORDERLINE TYPE MUCINEUX HES x10 papilles à axes

conjonctivo-vasculaire grêle, sans infiltration du chorion (images tirée du laboratoire

d’anatomopathologie CHU Hassan II Fès)

53

2-3-LES TUMEURS ENDOMETRIOIDES BORDERLINE:

Ce sont des tumeurs rares. Leur prévalence précise n’est pas connue car il

existe trop de disparités dans les critères diagnostiques. Elles représentaient environ

3 à 18% des tumeurs ovariennes malignes.

Selon l ’OMS, ce sont des tumeurs de l’ovaire de faible potentiel de malignité

qui sont formées de kystes ou de glandes tapissées par des cellules endométrioïdes

cytologiquement malignes ou atypiques sans invasion stromale évidente.

Elles naissent de façon prédominante à partir de l’épithélium de surface de

l’ovaire ou à partir de foyers d’endométriose.15 à 50% des patientes sont porteuses

d’endométriose au sein de l’ovaire tumoral ou ailleurs, en site extra ovarien.

Macroscopiquement:

Les tumeurs borderline endométrioides sont presque toujours unilatérales, la

taille tumorale varie entre 2 et 40 cm.

Ces tumeurs sont essentiellement solides. L’aspect peut être multikystique

évoquant un cystadénofibrome , ou bien revêtir la forme d’un kyste avec zone

nodulaire friable intra-kystique.

Elles ont une architecture adénofibromateuse avec des foyers kystiques plus

au moins volumineux.

La tranche de section est de couleur gris blanc ou beige rosé, solide et ou

kystique (kystes mesurant de quelques millimètres à 8 cm de diamètre). Les

tumeurs volumineuses peuvent être le siège d’hémorragies et de foyer de nécrose.

54

Microscopiquement:

Il n’y a pas de consensus sur les critères diagnostic des tumeurs borderline

endométrioides.

La plupart sont des adénofibromes.

Au faible grandissement, la tumeur est d’aspect adénomateux avec un fond

fibreux plus au moins abondant .Le contingent glandulaire décrit tantôt une

architecture adénomateuse (glandes de tailles variées) tantôt une architecture villo-

glandulaire (papilles à axe filiforme d’architecture complexe).

L’épithélium bordant les papilles et les glandes est de type endométrioides. Il

est cylindrique, pluristratifié et présente un aspect proliférant avec des atypies cyto-

nucléaires de degré variable sans invasion stromale.

L’invasion stromale se traduit par la présence d’une réaction desmoplastique

et d’un aspect désorganisé de la prolifération glandulaire des aspects cribriformes

peuvent se rencontrer dans une tumeur borderline avec carcinome intra-épithélial

.cependant, l’architecture cribriforme seule n’est pas un argument suffisant pour

parler d’invasion.

Les atypies nucléaires et architecturales doivent être évaluées avec un système

de grading de 1 à 3, calqué sur le système de grading des carcinomes

endométrioides du corps utérin.

L’épithélium intra glandulaire peut présenter des atypies très sévères, de type

carcinomateux (grade 3) mais en l’absence de d’invasion stromale, ces tumeurs sont

classées parmi les tumeurs borderline avec carcinome intra-épithélial.

55

2-4-LES TUMEURS BORDERLINE TYPE BRENNER:

Ce sont des tumeurs rares et représentent de 3 à 5% des tumeurs Brenner.

Macroscopiquement:

Il s’agit de tumeurs unilatérales dont la présentation clinique et l’aspect

macroscopique sont proches de ceux des tumeurs Brenner malignes.

Microscopiquement:

Le diagnostic histopathologique repose sur:

L’architecture qui est volontiers papillaire ou kystique.

Les cellules qui bordent les cavités sont de type transitionnel et s’organisent

en couche pluristratifiée. Des atypies cytonucléaires et des mitoses sont visibles, les

noyaux sont nucléoles et comportent des incisures nucléaires avec des aspects en

grain de café.

Par définition il n’y a pas d’invasion stromale et l’existence de zones de

tumeurs Brenner bénigne qui sont pratiquement toujours retrouvées.

La présence de cellules mucineuses, ciliées ou d’une métaplasie malpiguienne

associées.

Et l’existence de zones de tumeur BRENNER bénigne qui sont pratiquement

toujours retrouvées.

Un système de grading est utilisé pour les tumeurs de BRENNER borderline. Le

grade I correspond à un carcinome à cellules transitionnelles du tractus urinaire de

grade 1;la tumeur borderline de grade 2 ou de grade 3 (carcinome intra-épithélial)

correspond aux carcinomes à cellules transitionnelles du tractus urinaire de grade 2

ou de grade 3. il n’existe pas d’invasion stromale.

56

On parle de tumeur BRENNER borderline, en ajoutant éventuellement le grade

nucléaire.

L’étude immuno- histochimique:

Elles ont l’immuno phénotype des cellules d’origine mullerienne. En effet elles

expriment la CK7 et le WT1 et sont rarement urokinase positive.

Le CK20 est négatif.

2-5-TUMEURS A CELLULES CLAIRES A LA LIMITE DE LA MALIGNITE:

Elles sont exceptionnelles et revêtent l’aspect d’un adénofibrome pourvu de

glandes à bordure épithéliale constituée de cellules claires d’allure végétale ou de

cellules en clou de tapissier, sièges d’atypies et de mitoses et distribuées au sein

d’un stroma très dense.

2-6-TUMEURS MIXTES EPITHELIALES A LA LIMITE DE LA MALIGNITE:

Elles associent au moins deux des cinq types histologiques majeurs

précédemment décrits. Pour être retenu, chaque contingent cellulaire doit

représenter au moins 10% du volume tumoral.

57

3-Classification :

Les deux stades utilisés pour évaluer le stade tumoral, sont la classification de

la FIGO et la classification TNM

Stades cliniques des tumeurs ovariennes : classification de la FIGO.

Stade I-tumeur limitée aux ovaires

Ia tumeur unilatérale sans ascite néoplasique et capsule intacte.

Ib tumeur bilatérale sans ascite néoplasique, sans végétation de

surface et capsule intacte.

Ic tumeur uni ou bilatérale

Avec rupture capsulaire ou ascite néoplasique

et ou présence de cellules tumorales dans le liquide de lavage

péritonéal.

Stade II- tumeur ovarienne uni ou bilatérale étendue au pelvis

IIa extension et ou métastases à l’utérus et ou aux trompes.

IIb extension aux autres organes pelviens.

IIc présence de cellules tumorales dans le liquide de lavage

péritonéal et ou dans le liquide d’ascite.

Stade III -tumeur ovarienne uni ou bilatérale avec métastases péritonéales en

dehors du pelvis et ou des métastases ganglionnaires rétro-péritonéales.

Métastases hépatiques superficielles.

IIIa tumeur macroscopiquement limitée au pelvis, N-, implants histologiques

péritonéaux ou du grêle et ou du mésentère.

IIIb N-, implants péritonéaux< ou= 2 cm.

IIIc N+ rétro-péritonéaux et ou inguinaux,

58

Métastases péritonéales >2cm.

Stade IV -tumeur ovarienne uni ou bilatérale avec métastases à distance et ou

avec épanchement pleural avec cytologie positive.

Stade clinique: classification TNM 2003 des tumeurs primitives ovariennes.

Classification de la tumeur primitive (T)

Tx : tumeur primitive non évaluable

T1 : tumeur limitée aux ovaires (FIGO I)

T1a tumeur limitée à un seul ovaire, capsule intacte,

• absence de tumeur à la surface de l’ovaire

• et absence de cellule maligne dans le liquide d’ascite

ou de lavage

• péritonéal.

T1b tumeur limitée aux ovaires, capsules intactes

• absence de tumeur à la surface de l’ovaire

• et absence de cellules malignes dans le liquide

d’ascite ou de lavage

• péritonéal.

T1c tumeur limitée à un ou deux ovaires avec soit

• rupture capsulaire,

• tumeur à la surface de l’ovaire,

• présence de cellules malignes dans le liquide d’ascite

ou de lavage péritonéal.

T2:tumeur intéressant un ou les deux ovaires avec extension pelvienne

(FIGO II).

T2a extension et ou greffes utérines et ou tubaires

59

• et absence de cellules malignes dans le liquide d’ascite ou

de

• lavage péritonéal.

T2b extension à d’autres organes pelviens

• et absence de cellule maligne dans le liquide d’ascite ou de

lavage

• péritonéal.

T2c extension pelvienne (2a ou 2b) avec

• présence de cellules malignes dans le liquide d’ascite

• ou de lavage péritonéal.

T3 et ou N1:tumeur intéressant un ou les deux ovaires avec extension

péritonéale en dehors du petit bassin microscopiquement confirmée et ou

existence d’une atteinte ganglionnaire régionale (FIGO III).

T3a métastases péritonéales microscopiques en dehors du petit bassin

T3b métastases péritonéales macroscopiques < ou =2 cm

en dehors du petit bassin

T3c et ou N métastases péritonéales macroscopiques>2cm

en dehors du petit bassin

et ou atteinte ganglionnaire.

M : Métastases à distance (sauf métastases péritonéales) FIGO IV

NB: une métastase sur la capsule hépatique est classée T3/stade III, une

métastase dans le parenchyme hépatique est classée M1/ stade IV.

Classification des adénopathies régionales (N)

Nx: adénopathies régionales non évaluables

N0:absence d’adénopathie régionale métastatique

60

N1:existence d’adénopathie métastatique.

Classification des métastases à distance (M)

• Mx: métastases à distance non évaluables

• M0:absence de métastases à distance.

• M1:existence de métastases à distance.

61

C-ETUDE CLINIQUE:

1-CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE:

1-1- Algies pelviennes:

Les douleurs pelviennes constituent les signes d’appel les plus rencontrés;

quels qu’en soient les caractères: la localisation, l’irradiation, l’intensité, la

périodicité ou non. Les douleurs ont le mérite d’attirer l’attention sur la sphère

génitale. Elles sont présentes dans 65 à 100% des cas. (24)

Dans notre série, 50% de nos patientes ont consulté pour des douleurs

pelviennes.

1-2-Augmentations du volume abdominal:

Cette circonstance est nettement plus fréquente que dans les cancers

invasifs. Cette augmentation de volume tient au développement tumoral et/ou à

l’ascite et peut orienter pour longtemps le diagnostic vers des causes digestives

(31). Cette circonstance a été vérifiée dans 13 à 35,29 % des cas. (24)

Dans notre série 42,8 % de nos patientes ont consulté pour une augmentation

de volume de l’abdomen.

1-3- Méno-métrorragies:

Elles s’observent chez 3,5 à 17,7% des patientes selon les séries. (24)

Cette symptomatologie est retrouvée chez 14,28% de nos patientes.

1-4-trouble de transit :

Aucune de nos malades n’a présenté de trouble de transit.

62

2-EXAMEN CLINIQUE:

L’examen clinique est capital dans le cas des tumeurs de l’ovaire, même s’il

est souvent pris en défaut. Il faut noter cependant le volume important noté par les

auteurs et correspondant à ces tumeurs frontière sans qu’une différence

significative soit évoquée entre tumeurs séreuses et tumeurs mucineuses.

BOSTWISK (24) rapporte dans sa série un diamètre moyen de 11,5cm (5mm à

34cm).

Les circonstances de découverte de ces tumeurs sont le plus souvent une

augmentation de volume de l’abdomen et des douleurs pelviennes chroniques. La

grossesse est une circonstance de découverte rare. (63)

T –PAULSEN et AL (73) , dans étude se référant aux caractéristiques clinique

des tumeurs de l’ovaire ont objectivé que l’age des malades atteintes de tumeurs

borderline était de 54 ans et que 90% de ces tumeurs étaient classées stades I- II de

la FIGO, dans 80% des cas de ces femmes avaient au moins un symptôme.

La douleur abdominale ou inconfort, troubles intestinaux et asthénie ou

amaigrissement étaient moins fréquents que pour les tumeurs invasives.

Les femmes atteintes de tumeurs borderline rapportaient une

symptomatologie traînante, distension ou inconfort abdominal plus que les tumeurs

invasives.

Ces femmes avaient consulté tard par rapport aux au début du premier

symptôme se comparant aux femmes ayant un cancer.

63

TABLEAU 3:TYPES DE SYMPTOMES DES TUMEURS EPITHELIALES INVASIVES ET LES

TUMEURS BORDERLINE SELON T-PAULSEN ET AL ;

Symptoms Tumeur invasive Tumeur borderline

Dlrs abd 234 47

Distension- tension abd 194 41

Dlrs dhs de l’abdomen 17 0

Trb du cycle 62 22

TOTAL 443 137

Au total, cliniquement, les tumeurs borderline de l’ovaire ont une

symptomatologie non spécifique qui reste commune à toutes les tumeurs

ovariennes, toutefois la présence d’une masse pelvienne de taille assez importante

souvent silencieuse chez une femme relativement jeune et souvent bien portante

devrait attirer l’attention vers cette catégorie de tumeur.

64

TABLEAU 4 : SIGNES CLINIQUES DES TUMEURS BORDERLINE DE L ’OVAIRE

SELON CERTAINS AUTEURS

Signes cliniques révélateurs

MICHEL et AL

1994 N=99

BONNAMY

N=137

Augmentation du volume abdominale 25% 26,3%

Compression - 10,9%

Métrorragies 12% 13,1%

Grossesse 2% 2,3%

fortuite 33% 22,6%

65

D-LA N PARACLINIQUE

1-ECHOGRAPHIE:

C’est l’examen complémentaire le plus utilisé pour l’exploration des tumeurs

ovariennes. Elle permet ainsi :

De rattacher la masse pelvienne à son origine ovarienne,

De déterminer ses caractères sémiologiques orientant vers la bénignité ou la

malignité

D’évaluer le degré d’extension abdomino-pelvienne de ces tumeurs.

L’exploration de la tumeur peut se faire par deux voies: l’échographie

pelvienne ou mieux l’échographie endovaginale surtout pour les tumeurs de petite

taille. (95)

De nombreux critères ont été décrits pour tenter de différencier

échographiquement une tumeur bénigne de celle de toute évidence maligne, ainsi,

ARDAENS (2) propose les caractères suivants:

66

TABEAU 4 : Éléments d’orientation échographiques bénignité versus malignité d’une

lésion ovarienne

PLUTOT BENIN PLUTOT MALIN

age Activité génitale ménopause

Uni ou multiloculaire uniloculaire multiloculaire

localisation Unilatérale Bilatérale

taille <5cm >10cm

contours réguliers Mal délimités

Paroi, cloisons, septa Fines, souples, linéaires,

direction harmonieuse

Epaisses>3mm, rigides

Angulation brutale

Rapport liquide/solide

Prédominance liquidienne

Prédominance solide

Liquide Anéchogène ou homogène Echogénicité inhomogène

Végétations Absentes

ou hyperechogène

Ascite absente Présente

67

Ainsi pour NGUYEN-TAN THU (75), les critères de bénignité sont les suivants:

Ø L’unilatéralité: 89%

Ø La prédominance liquidienne:26%

Ø Des parois et des cloisons fines et régulières:55%

Ø Des calcifications:11%

Ø Niveaux hydro-hydriques ou des masses échogènes intra

tumorales mobiles: 33%

Les critères de malignité sont:

Ø Une taille supérieure à 5cm: 89%

Ø Une masse solide ou à prédominance solide: 94,5%,

Ø Des parois et des cloisons épaisses et irrégulières: 72,5%,

Ø La présence d’ascite (38,5%)

Ø La présence de métastases: 25%

Certains auteurs (24)) ont proposé des critères devant faire suspecter une tumeur

borderline :

Ø L’unilatéralité.

Ø Une taille supérieure à 8 cm.

Ø Une tumeur à paroi épaisse ;

68

Ø Une tumeur à paroi épaisse

Ø Présence de végétations (tumeur séreuse)

Ø L’aspect multiloculaire à cloisons épaisses (tumeur

mucineuse).

L’échographie quelle soit dans le cadre d’un bilan initial ou d’une surveillance,

est toujours abdominopelvienne. Elle doit explorer le foie à la recherche de

métastases qui sont rares, les reins pour détecter une dilatation des cavités

pyélocalicielles, le rétro-péritoine et les axes iliaques à la recherche d’adénopathies

sous forme de nodules hyperéchogènes et enfin le pelvis.

Une attention particulière est apportée à l’examen des coupoles

diaphragmatiques, de la surface et des ligaments du foie, et des gouttières

pariétocoliques (.68)

L’application récente du doppler couplé à l’échographie dans l’exploration de

la vascularisation des tumeurs ovariennes permet parfois d’affirmer son diagnostic.

Ainsi, les signes colorés sont essentiellement centraux dans la pathologie maligne et

périphérique dans la pathologie bénigne.

Toutefois, cet examen constitue un complément utile mais rarement décisif

pour la conduite thérapeutique.

Dans notre série l’échographie a confirmé l’existence d’une masse annexielle

dans 100% des cas, d’allure bénigne dans 28,57%, suspecte de malignité dans

35,71% des cas, et d’allure maligne dans 28,57 % des cas. On n’a jamais évoqué à

l’échographie la nature borderline de la masse.

69

2-TDM:

L’échographie a un taux de détection voisin et parfois supérieur de celui de la

TDM dans le diagnostic de présomption des tumeurs ovariennes et doit être préférée

au scanner.

Une TDM pourrait être justifiée devant une taille importante de la tumeur

pelvienne qui pose le problème de son siège primitif et de ses rapports avec les

structures anatomiques voisines (tube digestif, vessie, uretère).

Une tumeur de l’ovaire est suspecte de malignité à la TDM chaque fois qu’elle

est hétérogène, solide ou mixte à paroi épaisse, prenant le contraste avec des

calcifications irrégulières, bilatérale.

La TDM est en effet beaucoup plus sensible que la radiologie conventionnelle

pour détecter de petites calcifications en cas de carcinose péritonéale. C’est dans

ces observations privilégiées que l’on peut bien voir les sites où la carcinose siège le

plus souvent: péri hépatique, péri splénique, gouttières pariétocoliques, pelvis,

adénopathies.

3-IRM:

L’IRM est en cours d’évaluation dans ce type de tumeurs, mais les

renseignements apportés ne semblent pas supérieurs à ceux d’une échographie

pelvienne réalisée dans d’excellentes conditions techniques par un échographiste

expérimenté. (2)

70

Quant au bilan d’extension, le scanner est plus fiable que l’IRM pour la

recherche des implants péritonéaux (79, 112) et reste la méthode de référence. Les

deux techniques sont identiques pour les adénomégalies, les métastases hépatiques

et le retentissement rénal éventuel.

Les indications de l’imagerie dans les tumeurs borderline de l’ovaire (68)

Avant la première laparotomie: l’échographie seule est habituellement

suffisante puisque le bilan sera fait à ventre ouvert. S’il y a un doute sur la

possibilité d’une lésion bénigne. Une TDM pourra renforcer cette hypothèse et

conduire à une incision de Pfannenstiel.

Après la première laparotomie deux possibilités peuvent s’observer:

Le chirurgien a pu enlever la totalité des lésions, dans ce cas il n’y a aucune

indication à l’imagerie puisque celle-ci sera normale.

Des lésions ont été laissées en place, une TDM est indispensable pour faire le

bilan et surveiller l’efficacité des traitements adjuvants.

En cas de suspicion de récidive des tumeurs borderline, une TDM devrait être

proposée pour évaluer l’étendue de la récidive.

Il n’y a aucune place en routine clinique pour l’IRM dont la définition est moins

bonne que la TDM.

71

Le diagnostic des tumeurs bénignes versus borderline ou malignes se pose

essentiellement dans les tumeurs épithéliales parce que ces tumeurs représentent la

majorité des cancers et parce que dans chaque type cellulaire (séreux, mucineux) les

caractères macroscopiques des tumeurs bénignes peuvent etre très proche des

tumeurs borderline ou malignes.(124)

LE CYSTADENOME SEREUX TYPE BORDERLINE

En macroscopique, ces tumeurs sont de nature kystique uni ou multiloculaire

présentant toujours des végétations.

Ainsi en radiologie, ces tumeurs peuvent être difficiles à distinguer des

cystadénomes séreux bénins lorsque celui ci présente des végétations comme c’est

le cas dans la série d’IMAOKA I ET SUGIMURA K.

L’ultrasonographie notamment par voie endovaginale est très performante

pour détecter ces végétations même lorsqu’elles sont de 1 à 2 mm, alors qu’elles

peuvent apparaître moins nettement au scanner ou à l’IRM.

Ni la taille, ni la morphologie ne permettent de différencier une végétation

bénigne d’une végétation de type borderline. Cependant des macro- calcifications

ne sont notées que dans la forme bénigne.

Le doppler couleur dans les végétations ayant une base d’implantation

supérieure au centimètre peut détecter une vascularisation essentiellement à la base

de la végétation dans certain cas de borderline alors que jusqu’à présent même en

mode énergie, aucune vascularisation n’a été détectée dans les végétations bénignes

Cela tient probablement en partie au fait que les vaisseaux sont moins nombreux et

d’un calibre plus petit dans les tumeurs bénignes.

72

FIGURE 9 : Doppler couleur : une vascularisation dans la base des végétations alors qu’aucun vaisseau n’est visible à leur sommet, est caractéristique de tumeur maligne.(124)

73

Le scanner ou l’IRM ont une indication précise dans les cas où, premièrement

une formation échogène au contact de la paroi interne du kyste n’est pas à

l’évidence une végétation ou une association de végétations et où deuxièmement le

doppler ne visualise pas de vaisseaux dans cette formation échogène, rien ne

permet de distinguer alors cette tumeur d’un endométriome avec caillot d’autant

que le liquide contenu dans ce kyste peut être finement échogène dans ces deux

types de lésion , plus rarement une protubérance de ROKITANSKI contenu dans un

dermoide peut ressembler à une végétation.

Le scanner et l’IRM ont deux intérêts :(124)

Grâce aux clichés effectués sans injection et avec injection éventuellement

pratiqués avec angioscanner ou angio-IRM, ces deux méthodes objectivent une prise

de contraste dans 100% des végétations sur les clichés tardifs. Cependant malgré

une prise de contraste habituellement plus intense dans les tumeurs borderline ou

malin que dans les tumeurs bénignes, il est très difficile de conclure à la nature de la

végétation.

Ces deux examens, notamment le scanner, indiquent avec fiabilité que le bilan

d’extension est négatif.

74

FIGURE 10:IRM en Coupe sagittale passant par le pelvis pondérée T1 montrant

de multiples végétations en faveur de la malignité (124).

75

CYSTADENOME MUCINEUX TYPE BORDERLINE (124)

A la macroscopie, ces tumeurs sont le plus souvent multiloculaires contenant

des liquides de nature identique ou différente comme leur équivalent bénin. Elles

sont souvent volumineuses à développement abdominopelvien, pouvant être

considérées cliniquement comme une ascite en échographie, des cloisons épaisses

supérieures ou égales à 3 mm, irrégulières, présentant à leur surface de petites

végétations, des cloisons nombreuses groupées, linéaires dans une partie de la

tumeur peuvent être évocatrices de la malignité (5). A l’inverse quelques cloisons

peu nombreuses fines régulières se voient surtout dans les tumeurs bénignes

sachant que tous les intermédiaires sont possibles.

Le scanner ou l’IRM sont nécessaires dans les formes volumineuses (>10 cm)

qui ne peuvent pas être étudiées en totalité par voie endovaginale.

Les examens sans et avec injection de produit de contraste intraveineux sont

surtout réalisés dans le but :

Ø De rechercher une portion tissulaire qui serait un signe de

malignité.

Ø De préciser l’état de l’autre ovaire

Ø De s’assurer que cette formation tumorale ne dépasse pas

l’ovaire.

76

FIGURE 11 : CYSTADENOME MUCINEUX TYPE BORDERLINE

IRM en coupe axiale pondérée en T1 (124) Les liquides sont de nature différente.

Une volumineuse logette présente un signal légèrement supérieur à celui des

muscles pelviens.

77

FIGURE 12 : CYSTADENOME MUCINEUX TYPE BORDERLINE, IRM en coupe axiale

pondérée en T2 (deuxième écho) : les cloisons apparaissent normales sur cette

séquence. Le diagnostic de tumeur mucineuse est très probable. En revanche, la

nature borderline ou maligne dans ce cas est difficile à évoquer. (124)

78

4-UIV:

Selon FAGUER (31), une série de 20 patientes ayant une tumeur borderline,

l’UIV a été réalisée dans 3 cas : elle a mis en évidence une compression extrinsèque

une seule fois.

Selon le même auteur dans une autre série de 46 cas (31 cancers et 15 de

tumeur borderline), l’UIV a été réalisée chez 23 patientes, et a mis en évidence une

compression extrinsèque chez 12 patientes.

Dans notre série, deux malades ont bénéficié de l’UIV: elle était normale sans

urétérohydronéphrose pour une, avec une dilatation pyélicalicielle unilatérale pour

l’autre.

5-HYSTEROSALPINGOGRAPHIE:

Selon FAGUER, (31) l’hystérographie effectuée 4 fois sur 20 cas de tumeur

borderline, a été normale dans tous les cas. Pour mémoire, cet examen effectué 18

fois sur 47 cancers invasifs a mis en évidence un cancer de l’endomètre dans 4 cas.

Cet examen est actuellement supplanté par l’hystéroscopie qui est devenue de

routine dans l’exploration de la cavité utérine, surtout si un traitement conservateur

est prévu ou s’il existe des signes d’appel utérins (ménométrorragies).

79

6-MARQUEURS TUMORAUX:

De nombreuses études se sont penchées sur l’évaluation de la place des

marqueurs tumoraux dans le diagnostic de présomption des tumeurs borderline de

l’ovaire.

TAMAKOSHIK (104), sur une série de 101 cas de tumeurs borderline de

l’ovaire, a comparé les valeurs prédictives positives des marqueurs tels: ACE,

CA125 et CA19-9 dans le diagnostic des tumeurs séreuses et mucineuses.

TABLEAU 5 : les valeurs prédictives des marqueurs tumoraux dans les tumeurs

séreuses et mucineuses types borderline selon TAMAKOSHI.

Marqueurs TUMEURS

SEREUSES

TUMEURS

MUCINEUSES

CA125 68,2% 51,9%

ACE 0% 32%

CA19-9 51,9% 44,7%

On a conclu que :

La positivité des marqueurs augmente ave le stade.

Il n’a pas de place pour ACE dans les tumeurs borderline type séreux

ENGELEN (30) a mis en évidence l’augmentation préopératoire chez 44

patientes de CA19-9 dans 46% des cas, de CA125 dans 24% des cas, et de l ’ACE

80

dans 9% des cas. Il a constaté que la sensibilité du marqueur CA125 et de l’ACE dans

le diagnostic des tumeurs borderline type mucineux.

KURANM et MAC DONALD (59,67) ont montré que les tumeurs épithéliales de

l’ovaire à la limite de la malignité ne peuvent être distinguées par l’immuno-

histochimie des adénocarcinomes. Il en est de même en ce qui concerne

l’endosalpingiose et les implants.

En conclusion: l’étude des marqueurs tumoraux n’aurait d’intérêt que

lorsqu’ils sont élevés au départ ; ils trouveraient davantage leur place dans la

surveillance de la maladie que dans l’étape diagnostique (56, 61,115) surtout

lorsqu’ils sont élevés avant tout traitement.

Le CA199 est plus sensible dans les tumeurs borderline type mucineux et le

CA125 dans les tumeurs borderline type séreux.

7-CŒLIOSCOPIE DIAGNOSTIQUE :(84)

Sa place devient de plus en plus large dans le cas de la présence d’un kyste

ovarien d’apparence bénigne cliniquement et échographiquement. Elle permet ainsi

une description endoscopique de ces tumeurs pouvant justifier un simple traitement

cœlioscopique ou le recours à une laparotomie en cas de forte présomption de

malignité.

En effet, la cœlioscopie permet:

Ø L’observation des contours externes de la tumeur (végétations ou

adhérences).

Ø L’examen de la totalité de la cavité péritonéale et les prélèvements

pour la cytologie péritonéale.

81

Ø Après ponction assez étanche que possible et lavage, l’examen

kystoscopique de la paroi endokystique à la recherche des végétations et des

cloisons.

Ø L’étude du kyste macroscopiquement (couleur et aspect),

cytologiquement (recherche de cellules néoplasiques), et biologiquement

(marqueurs tumoraux).

8-AUTRES:

Ø Cytologie péritonéale:

Elle est plus souvent négative en cas de tumeurs borderline surtout pour les

stades précoces. (31)

Ø Radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP):

Elle a un intérêt limité dans le diagnostic différentiel avec le kyste dermoïde.

82

E-Traitement:

1-MOYENS:

1-1-chirurgie:

La laparotomie exploratrice est de règle chaque fois qu’il s’agit de tumeur

ovarienne suspecte ou jugée organique échographiquement car la chirurgie est le

seul traitement efficace prouvé des tumeurs borderline de l’ovaire jusqu’à

maintenant,

Cette laparotomie permet:

Ø D’affirmer le diagnostic de la tumeur ovarienne sans pour

autant pouvoir souvent préjuger sa nature borderline.

Ø De rechercher la bilatéralité,

Ø D’évaluer l’extension aux organes de voisinage

Ø De rechercher des métastases

Ø Et de stadifier cette tumeur macroscopiquement

Les tumeurs borderline diffèrent des tumeurs malignes vraies par trois

caractéristiques (70)

Ø Elles surviennent chez des femmes d’environ 10 ans plus

jeunes,

Ø Elles sont souvent diagnostiquées à un stade précoce (limité

à l’ovaire) (70% au stade I),

Ø Elles restent de bon pronostic quelque soit leur stade

Pour la stadification, elle devrait suivre les mêmes principes que ceux qui

s’appliquent au cancer épithélial de l’ovaire, surtout si on a recours à la

laparoscopie.

83

A cause de la nature moins agressive des tumeurs borderline de l’ovaire et des

expériences faite dans ce domaine, il faut apporter les modifications suivantes au

stadage standard:

Ø Réséquer toute lésion visible

Ø Si l’épiploon n’est pas cliniquement affecté, une biopsie

épiploïque plutôt qu’une omentectomie totale suffit

Ø En présence d’une tumeur borderline mucineuse on doit pratiquer

une appendicectomie

Ø l’exérèse chirurgicale des ganglions lymphatique normaux ne

comporte aucun avantage

Ø l’excision de tissus qui ne sont pas cliniquement affectés ne

comporte aucun avantage

Ø Les biopsies péritonéales au hasard ne comportent aucun

avantage

Cette chirurgie peut être :

1-1-1-conservatrice:

Elle peut consister en une kystectomie, ovariectomie voire même une

annexectomie unilatérale.

Elle peut être pratiquée par laparotomie ou par coelioscopie.

1-1-2-radicale:

Elle consiste en une hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale

associée ou non à une omentectomie ; parfois même la réduction tumorale

maximale s’impose dans les tumeurs étendues.

84

1-1-3-Place de la cœlioscopie:

Le traitement cœlioscopique des kystes ovariens est actuellement largement

diffusé. Il représente un progrès certain par rapport à la laparotomie classique dans

cette indication. Mais il doit respecter des règles très strictes sur lesquelles insistent

régulièrement les différentes équipes spécialisées (7, 76,101)

Les points essentiels sont:

Ø le danger d’une mauvaise évaluation pré opératoire clinique

et échographique

Ø La nécessité d’une étude des marqueurs tumoraux ovariens

et une parfaite évaluation cœlioscopique devant tout kyste de l’ovaire

apparemment bénin.

CESARE ROMAGNOLO et Al(195) dans un but d’éclaircir le rôle de la

chirurgie laparoscopie dans le management des tumeurs borderline ont fait un

suivi de 113 malades traitées différemment ; 52 malades ont étaient explorées

laparoscopiquement alors que 61 ont subi une laparotomie.

Le nombre de rupture était plus fréquent dans les cas traités

laparoscopiquement et le nombre était statistiquement significative.

Par ailleurs les rechutes ne dépendaient pas du type de chirurgie.

La survie était plus haute pour les stades Ia, Ic comparé aux stades avancés

et la différence est nettement significative.

Le type de chirurgie ne semble pas influencer la survie ; alors que la

kystectomie est associée à une survie plus basse comparée à la chirurgie radicale

ou annexectomie unilatérale.

85

Cette étude conclue que la chirurgie laparoscopique conservatrice peut être

le traitement de choix ;à condition qu’elle soit pratiquée par un chirurgien

oncologiste afin d’obtenir un stagging correcte.

FIGURE 12: Progression-free survival in borderline ovarian tumors by type of

surgery.

FAUVET et AL (196) ont publié la plus grande série dans la littérature ;

rapportant les résultats d’une étude rétrospective multi centre français de 358

patientes atteintes de tumeurs borderline de l’ovaire

Les patientes ont été divisées en trois groupes selon le type de d’approche

chirurgical : coelioscopie laparoconversion et laparotomie

Les récurrences selon l’approche chirurgicale initiale étaient respectivement

de 12.1%, 11.9%, et 9.1% respectivement.

86

Il faut être rigoureux dans la sélection des patientes, chaque fois qu’une

anomalie apparaît dans le bilan préopératoire ou au cours de la cœlioscopie

diagnostique, il faut tout mettre en œuvre pour affirmer le diagnostic de tumeur

borderline ou de cancer. De toute façon des précautions sont à respecter lors de

l’extraction atraumatique de la tumeur à travers la paroi abdominale pour éviter une

éventuelle dissémination tumorale pariétale ou en intra-abdominal

1-1-4-Place de l’examen extemporané:

L’examen histologique extemporané des tumeurs de l’ovaire ne peut être

fiable que s’il est fait par des anatomo-pathologistes expérimentés. En

conséquence; seul un résultat formellement positif peut être pris en compte au

moindre doute il faudra attendre le résultat histologique définitif.

Sa place dans le diagnostic des tumeurs borderline de l’ovaire est très difficile

car souvent l’analyse de la tumeur nécessite des coupes histologiques sériées avec

analyse plus fine du stroma ovarien. (26)

1-1-5- Place de la lymphadénectomie :

Le drainage lymphatique des cancers de l’ovaire est discuté. Pour certains

auteurs, l’envahissement lombo-aortique peut être isolé, pour d’autres, il est

généralement secondaire à une atteinte iliaque externe, ce qui va cependant à

l’encontre des données anatomiques (15,19). La lymphadénectomie iliaque externe

est parfois proposée pour les tumeurs malignes de stade I, en vue d’éliminer une

atteinte ganglionnaire microscopique signant le stade III et justifiant un traitement

beaucoup plus agressif. L’excellent pronostic des tumeurs borderline de stade I

contre indique certainement une lymphadénenectomie dont la mortalité et la

morbidité sont loin d’être nulles. (15)

87

Dans tous les stades, la lymphadénecomie pelvienne et lombo-aortique réglée

n’est sûrement pas nécessaire: seul un prélèvement des ganglions augmentés de

volume et cliniquement suspects est recommandé (71).

Sur une série de 42 patientes traitées pour tumeurs borderline (32 malades

ont subi une lymphadénectomie systématique, 5 à cause de cancer associé (col ou

corps utérin), 5 à cause de découverte des adénopathies volumineuses en

préopératoires). CAMETTE et collaborateurs (17) ont montré que:

Ø Huit malades avaient une atteinte ganglionnaire en rapport avec la

tumeur borderline.

Ø Toutes les malades ayant une atteinte ganglionnaire avaient une

tumeur borderline type séreux avec implants péritonéaux.

Ø Aucune malade ayant une tumeur borderline type mucineux

n’avait d’atteinte ganglionnaire.

Ø Aucune des malades ayant une tumeur borderline à un stade

précoce (sans implants péritonéaux) n’avait une atteinte ganglionnaire.

Ø Le pronostic des malades avec une atteinte ganglionnaire est

excellent.

Ø La lymphadénectomie habituelle ne devrait pas être exécutée dans

les stades précoces. Cette procédure devrait être proposée en cas de tumeur

séreuse avec des adénopathies volumineuses (17).

88

1-2-LA CHIMIOTHERAPIE :

La mono chimiothérapie par un agent alkylant est apparue dans les années

1960, faisant appel au melphalan et aux autres agents : le thiotépan, le

cyclophosphamide (C) puis d’autres produits sont apparus comme les

anthracyclines (A). Les sels de platine et récemment les texanes ont montré une

efficacité supérieure dans les tumeurs épithéliales de l’ovaire par rapport aux autres

produits.

A partir des années 1970, l’emploi d’une poly chimiothérapie sans cis platine

avec notamment des associations de type AC, FAC, hexa-FAC, ont permis

d’augmenter le taux de réponse tumorale globale de 35% à 75% selon les séries et

les protocoles (12,80,113).

A partir des années 1980, les protocoles de poly chimiothérapie intègrent le

cis platine de type CP (cis platine 75 mg/m² à j1 et cyclophosphamide750 mg/m²)

ou CHAP 5 (cis platine 20 mg/m², adriamycine mg/m², cyclophosphamide 100

mg/m² à j 15-29 per os) qui ont augmenté le taux de réponse tumorale (110).

A la fin des années 1980 et au cours des années 1990, trois principaux axes

ont été développés :

Les possibilités de remplacement du cis platine par la carboplatine (100 mg de

cis platine est l’équivalent de 400mg de carboplatine) de moindre toxicité

neurologique, rénale, auditive mais plus hématotoxique que le cis platine ainsi que

la tolérance du carboplatine, sa facilité d’administrat ln en ambulatoire et la

possibilité d ’adaptation individuelle de la posologie ont fait considérer l ’association

carboplatine et cyclophosphamide comme un traitement adjuvant de première ligne

dans le cancer de l’ovaire.

89

Le concept dose intensité concernant surtout le cis platine et le carboplatine,

l’intensification de la chimiothérapie avec protection ostéo-médullaire par

autogreffe de moelle osseuse ou plus récemment par des cellules souches

hématopoïétiques périphériques et la chimiothérapie intra- péritonéales

L’introduction récente des taxanes (paclitataxel et docetaxel) qui sont en train

de modifier les standards de chimiothérapie adjuvante de première intention.

Un traitement adjuvant est-il réellement nécessaire?

De nombreux arguments peuvent être évoqués pour tenter de répondre à

cette question :

LES ARGUMENTS ALLANT A L ’ENCONTRE DES TRAITEMENT ADJUVANT:

Le pronostic global des tumeurs à la limite de la malignité est excellent (y

compris les stades les plus évolués (132, 134, 136,1 37).

Les récidives ne sont pas fréquentes (de 10-30%) et sont dans l’immense

majorité des cas sous forme de tumeur à la limite de la malignité,

exceptionnellement sous forme de carcinome invasif et peuvent s’observer très

tardivement. leur fréquence est fonction des modalités de la chirurgie initiale pour

les petits stades (cystectomie simple, annexectomie unilatérale ou annexectomie

bilatérale) (132, 138,140) et du stade d’extension de la maladie (134). Les données

concernant l’impact de la nature des implants péritonéaux (invasif ou non) sur la

fréquence des récidives sont contradictoires. Ainsi, dans les publications de

GERSHENSON, la fréquence des récidives est identique, que les implants péritonéaux

soient invasifs (141) ou non invasifs (142), et la plupart des patientes présentaient

une récidive sous forme de maladie invasive progressive.

90

Au contraire, dans une étude de MORICE S (143), l’évolution vers une maladie

invasive évolutive est observée principalement chez des patientes ayant initialement

des implants des implants invasifs : 31%, contre 2% en cas

Ø D’implants non invasif (p<0,002).

Ø Les récidives sont le plus souvent curables par la chirurgie

seule (132, 140,142).

Les tumeurs à la limite de la malignité sont des tumeurs peu chimio-sensibles

et peu radio-sensibles ceci est probablement à rapprocher de leur faible activité

mitotique (136, 145,146).

La nécessité de préserver la fertilité ultérieure des patientes jeunes est un

point d’importance capitale. En effet très souvent les femmes affectées par les

tumeurs à la limite de la malignité sont en âge de procréer et des traitements

conservateurs sont proposés y compris en cas de tumeurs de stades avancés

(147).par ailleurs, certaines d’entre elles sont nullipares, la pauci- parité et

l’infertilité étant des facteurs de risques de développer une tumeur à la limite de la

malignité (137).

Il faut également prendre en compte les risques de complications iatrogènes

immédiates et tardives, ont été rapportés dans les différentes séries des sarcomes

radio-induits, des grêles radiques, ainsi que des leucémies secondaires à la

chimiothérapie, des complications létales dans un certain nombre de cas (129, 136,

143, 148,149). En outre il est important de souligner que plusieurs publications

rapportent plus de décès secondaires aux traitements adjuvants qu’à la progression

de la maladie (136,143)

91

Par exemple, KURMAN et TRIMBLE (136) dans une compilation des données de

22 publications portant sur 953 patientes rapportent 46 décès dont 9 par

complications de la chimiothérapie ,3 par complications de la radiothérapie, 8 par

occlusion intestinale, 8 par progression de la maladie et 18 de cause inconnue.

Dans certaines séries, il n’y a pas de différence globale entre les taux de

survie des patientes ayant reçu une chimiothérapie et ceux des malades n’ayant pas

reçu de traitement adjuvant après la chirurgie (134).

LES ARGUMENTS EN FAVEUR DES TRAITEMENTS ADJUVANTS:

Bien que certaines patientes aient une survie prolongée malgré une maladie

initialement évoluée avec des sites tumoraux extra ovariens, certains cas de tumeurs

évolutives malgré une chirurgie de cytoréduction agressive suivie de chimiothérapie

sont rapportés (150,151), ainsi si les taux de survie à 20 ans (tous les stades

confondus) atteignant 89%, les taux de mortalité sont de 4,2% pour les stades II et

de 26,8% pour les stades III (133).

Surtout, si le risque global de transformation maligne est très faible (0,7%

(136) 2%(132), le pronostic devient alors défavorable, identique à celui des

adénocarcinomes ovariens. L’incidence de cette progression sous forme de

carcinome invasif augmente avec le stade d’extension (FIGO), et selon l’expérience

de MORICE S, lorsqu’il existe des implants péritonéaux invasifs est de 2% chez les

patientes ayant des implants non invasifs (143).

L’impact sur la survie des traitements adjuvants est difficile à évaluer:

Il n’existe pas d’étude randomisée ayant comparée un traitement

postopératoire à une simple surveillance chez une population importante de

92

patientes. De nombreux essais ont rapporté chez peu de malades ayant une tumeur

à la limite de la malignité des résultats de chimiothérapie adjuvante (mono ou poly-

chimiothérapie) ou de radiothérapie externe (pelvienne ou abdominopelvienne) ou

de radiothérapie intra-péritonéale (colloïdes radioactifs)

Les protocoles, les modalités et les indications des traitements sont très

différents d’un article à l’autre et au sein de la plupart d’entre eux. Une compilation

des données constitue souvent la seule voie pour essayer d’évaluer la place des

traitements adjuvants (129,134).Un très long recul est nécessaire pour évaluer

l’impact réel des traitements sur la survie.

Dans l’article de LEAKE, les taux de survie à 5 ans, 10 ans ,15 ans et 20 ans

sont respectivement de 97%, 95%, 92% et 89% (tous stades confondus) (133).

Enfin, quelques régressions spontanées d’implants péritonéaux après ablation

des tumeurs ovariennes ont été rapportées (152, 153).

Certaines tumeurs à la limite de la malignité ont un comportement biologique

agressif.

Il existe peut être seulement une petite population de malades ayant des

facteurs de mauvais pronostic et pouvant bénéficier d’une chimiothérapie (133),

cependant, la détermination des patientes à haut risque nécessitant un traitement

adjuvant reste problématique.

1-3- LA RADIOTHERAPIE

Elle était seule utilisable avant l’ère de la chimiothérapie dans le traitement

des cancers de l’ovaire. L’irradiation prend deux formes:

• curiethérapie isotopique par administration intra péritonéale d’or

colloïdal radioactif ou plus récemment de phosphore 32.

93

• Irradiation externe, qui doit être abdomino-pelvienne et non

seulement pelvienne.

Son usage reste limité par le risque de radiolésion digestive et l’impossibilité

d’appliquer des doses curatives sur le péritoine diaphragmatique d’une part et

l’efficacité supérieure de la chimiothérapie dans les tumeurs ovariennes d’autre part.

1-4-L’HORMONOTHERAPIE:(96)

De nombreux agents hormonaux ont été étudiés comme les corticoïdes, les

progestatifs, les œstrogènes, le tamoxifène, les androgènes, les anti-androgènes et

les agonistes de la LHRH.

Aucune étude randomisée n’a démontré leur intérêt dans le traitement des

formes métastatiques ou dans la prévention des récidives

1-5-L’IMMINOTHERAPIE: (1)

Le bénéfice apporté par une immunothérapie avec le BCG ou par le

corynebactérium pavum (en intraveineux) n’a pu être observé dans les études

randomisées.

94

2-LES INDICATIONS

2-1-STADES PRECOCES:

D’une manière générale les stades précoces regroupent: Ia; Ib; Ic; IIa.

Les indications restent très dépendantes:

• de l’âge de la patiente,

• du stade de la tumeur,

• et surtout de la pauci parité et du désir de grossesse.

La chirurgie radicale: (82)

L’hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale de principe est

souhaitable chez les femmes ménopausées et chez les femmes en période d’activité

génitale non désirdose de grossesse.

L’omentectomie et les prélèvements péritonéaux doivent être faits avec la

même rigueur que dans le vrai cancer de l’ovaire.

L’appendicectomie est faite de principe (on connaît l’association possible de

tumeurs mucineuses de l’ovaire réalisant le pseudomyxome péritonéal).

La chirurgie conservatrice :

Chez les patientes de moins de 40 ans, une chirurgie conservatrice peut être

envisagée. Elle est souhaitable si la patiente désire conserver ses possibilités de

grossesse, mais elle l’est beaucoup moins dans le cas contraire. Il importe de ne

pas oublier que la mortalité lointaine, qui n’est pas nulle, ne se juge qu’à 20 ans et

que cette thérapeutique conservatrice implique une surveillance astreignante.

Dans ces cas les indications varient avec le stade de la tumeur:

Stade Ia:

L’indication de la chirurgie conservatrice, chez une femme souhaitant garder

son potentiel de fertilité s’impose sans qu’il soit nécessaire de biopsier l’ovaire

95

controlatéral macroscopiquement normal. En effet la probabilité de retrouver des

localisations microscopiques sur l’ovaire controlatéral est très faible même dans les

formes séreuses et la biopsie large de l’ovaire controlatéral normal risque de

compromettre la fertilité de ces femmes (65,87). Par contre pour la plupart des

auteurs, l’ovaire controlatéral doit être examiné avec soin et conseillent d’en faire un

contrôle biopsique large (27, 87, 98,109).

La ponction ou la rupture capsulaire per-opératoire ne doivent pas contre-

indiquer une chirurgie conservatrice car dans ces cas le pronostic n’est pas modifié

(106,11).

FIGURE 13: LE TRAITEMENT ET RESULTAT DE 79 PATIENTES ATTEINTES DE TUMEURS

BORDERLINE TYPE SEREUX STADE Ia selon DAVID G et AL (193)

(-)=pas de récurrence ou persistance

(+)=récurrence ou persistance

96

Stade Ib:

La chirurgie conservatrice peut se justifier en préservant l’utérus sous couvert

d’une exploration de la cavité utérine, en faisant une annexectomie du coté le plus

atteint et en conservant une grande partie du parenchyme ovarien controlatéral sous

réserve que la capsule tumorale ne soit envahie et que la résection passe au large

des lésions. (71)

Stade Ic:

Pour certains, la chirurgie conservatrice peut également se justifier avec les

même impératifs que dans le stade Ib (71).

FIGURE 14 : LE TRAITEMENT ET RESULTAT DE 16 PATIENTES AVEC TUMEURS

BORDERLINE TYPE SEREUX Ib –Ic selon DAVID G et Al (193)

97

Stade IIa:

La chirurgie conservatrice n’a pas de place, la chirurgie radicale est toute

indiquée (31,33).

Enfin, peut être est-il préférable de faire plus tard une chirurgie radicale

lorsque la patiente ne désire plus de grossesse et surtout lorsqu’elle dépasse 40ans

(39,71).

En fait, bien souvent, le diagnostic n’est pas fait en cours d’intervention car on

se trouvait en présence d’un kyste de l’ovaire banal et c’est le résultat

anatomopathologique qui redresse le diagnostic de tumeurs borderline. Dans ce cas

il faut certainement ré-intervenir si l’intervention a été une kystectomie ou une

annexectomie et que l’indication thérapeutique pour la patiente est une chirurgie

radicale du fait de son âge ou de l’absence de désir de grossesse. (31).

Pour certains auteurs (39), il semble préférable de le faire lorsqu’il y a eu une

simple kystectomie, afin de réaliser une annexectomie et d’explorer l’ovaire

controlatéral et pratiquer des biopsies péritonéale, diaphragmatique et épiploïque.

Par contre chez une femme qui a eu une annexectomie, une nouvelle

laparotomie uniquement pour le staging n’est pas envisagée par les auteurs.

Une cœlioscopie faite dans ce but peut être indiquée, mais n’est pas retenue

dans la littérature et il est simplement conseillé d’opter pour une surveillance (87).

98

FIGURE 15: LE TRAITEMENT ET RESULTAT DE 8 MALADES TRAITEES POUR

TUMEURS BORDERLINE DE L’OVAIRE SATDE II selon DAVID G et Al (193)

2-2-STADES AVANCES:

Les stades avancés regroupent IIb, IIc, III, IV.

Dans ces stades avancés, l’hystérectomie avec annexectomie bilatérale de

principe est indiquée. L’omentectomie et les prélèvements péritonéaux doivent être

réalisés avec la même rigueur que dans le cancer de l’ovaire. (71) l’appendicectomie

est faite de principe.

Dans les stades plus évolués, la chirurgie de réduction tumorale maximale est

recommandée, mais elle ne doit pas être invalidante.

le reliquat tumoral postopératoire a toujours une signification pronostique

mais il existe d’autres facteurs pronostiques qui doivent être pris en compte comme

99

le type histologique, le grade, la ploïdie et le caractère invasif ou non des implants

extra-ovariens. (9)

FIGURE 16 : LE TRAITEMENT ET RESULTAT DE 14 MALADES TRAITEES POUR

TUMEURS BORDERLINE DE L’OVAIRE SATDE III selon DAVID G et Al (193)

100

TABLEAU 6 : montre les différents traitements qui ont été appliqués dans 4

études qui concernent particulièrement stades Ia.

TRAITEMENTS IGR

(1981)

CREASMAN-ST-ANTOINE

1982

AGUER

1982)

TAZELAR

(1985)

Kystectomie

Annex.unil

Annex bil.

Ht +An.

Ht+An+Rx

Annex+Rx

Ht+An+chim

7

9

1

1

21

9

-

14

1

4

1

13

-

-

4

16

-

41

-

-

0

total 18 44 19 61

Recul (ans)

Décès

récidives

1-10

0

0

1-7

1(Rx)

0

3-5

0

2

2-10

0

5

101

2-3-PLACE DE LA CHIMIOTHERAPIE:

2-3-1-les indications d’un traitement adjuvant:

Stade I :

Les études rétrospectives montrent que la grande majorité des patientes

ayant une tumeur à la limite de la malignité, stade I, n’a pas reçu un traitement

adjuvant et les taux de survie à cinq ans sont excellents. Une comparaison

historique entre 134 patientes ayant reçu un traitement adjuvant et 450 patientes

n ’en ayant pas reçu (134) et l ’analyse des données d ’une étude de la phase III de

GOG qui avait inclus des patientes ayant une tumeur à la limite de la malignité

(diagnostic fait rétrospectivement lors de la relecture des lames histologiques) (175)

et les résultats d ’un essai de phase III incluant 55 patientes (181),n ’ont pas mis en

évidence de bénéfice à la réalisation d ’un traitement adjuvant ( irradiation

pelvienne, melphalan ou P32 intra-péritonéal).

Conclusion: aucun traitement adjuvant n’est indiqué pour les tumeurs à la

limite de la malignité de stade I

Stade II ou III:

Il existe de nombreuses controverses concernant le meilleur protocole

thérapeutique à proposer à ces patientes.

Dans la compilation des données de la littérature publié par CHAMBERS (134),

les pourcentages de décès et de récidives étaient moins dans le groupe traité. Il faut

signaler qu’il s’agit d’une étude rétrospective et que les modalités thérapeutiques

étaient multiples. Par ailleurs, 10% des patientes n’avaient reçu aucun traitement

adjuvant.

102

Le pronostic pour les patientes ayant des implants péritonéaux non invasifs

est très bon (133), en conséquence, aucun traitement adjuvant n’est indiqué en cas

de tumeur de stade II ou III avec des implants péritonéaux non invasifs et réséquées

en totalité (177). Un traitement adjuvant n’est pas non plus nécessaire en cas

d’atteinte ganglionnaire, ni s’il existe une rupture tumorale (143).

Il n’existe pas de consensus concernant les traitements adjuvants en cas

d’implants péritonéaux invasifs et ou de tumeur résiduelle macroscopique.

Étant donné le taux plus élevé de maladie évolutive en cas d’implants

péritonéaux invasifs, leur agressivité (similaire à celle des adénocarcinomes

ovariens) (148,170) et les faibles taux de survie rapportés dans certaines séries,

nombreux sont les auteurs qui préconisent un traitement adjuvant dans cette

situation (143,178).

Pour d’autres, un traitement adjuvant n’est proposé que si les implants

invasifs sont aneuploïdes (172) car ces derniers sont associées à un mauvais

pronostic. Cependant, il n’y a pas de preuve que les traitements adjuvants aient un

impact sur la survie de ces patientes (130).

La majorité des équipes utilise la chimiothérapie et non la radiothérapie, Le

plus souvent en utilisant des protocoles incluant un sel de platine (127, 144, 148,

169,179). Cependant, Les poly chimiothérapies à base de cisplatine sont peu actives

dans les traitements les tumeurs à la limite de la malignité (179,180) et le rôle des

chimiothérapies à base de platine dans le management des tumeurs à la limite de la

malignité des stades évolués est discuté encore actuellement. Il existe peu de

publications concernant l’utilisation du paclitaxel.

103

Une réponse complète chirurgicale a été reportée chez 3 patientes avec une

association cisplatine-paclitaxel après chirurgie de réduction tumorale maximale

(maladie résiduelle microscopique) (181).

Il est encore plus difficile de décider si un traitement post opératoire est

nécessaire ou non en cas de volumineux résidu tumorale non résécable, les taux de

survie à huit ans pour les malades ayant une maladie résiduelle sont de 60% alors

qu’ils sont proches de 100% en l’absence de maladie résiduelle (182) à distance, le

taux de survie à 15 ans sont respectivement de 35% et 90%-95% (126).

Dans l’étude de TANAKOSHI (131), la survie globale pour les patientes ayant

une maladie résiduelle <2cm était significativement meilleure que celle des

patientes dont le résidu tumoral était soit de 2-5cm soit >5cm (p<0,05), mais la

chimiothérapie à base de cisplatine n’avait qu’un faible impact chez les patientes

ayant un une volumineuse maladie résiduelle, et ce, spécialement en cas de tumeur

mucineuse.

Plusieurs auteurs n’ont observé aucun bénéfice suite à la chimiothérapie

(183,186) alors que d’autres ont rapporté des réponses avec chimiothérapie chez

des patientes ayant une maladie de stade évolué et une tumeur résiduelle (187). 12

sur 15 (188) ,8 sur 20 (155) et 9 sur 175 (189) malades étaient en rémission

complète histologique lors d’une chirurgie de second look.

Cependant, l’administration d’un traitement adjuvant n’a pas augmenté la

durée de survie des patientes dans ces études

• En conclusion, même si quelques réponses ont été publiées,

observées chez des malades ayant de volumineuses maladies résiduelles non

invasives et non résécables , le rôle de la chimiothérapie en cas de maladie

résiduelle non invasive et non résécable n’est pas élucidé. Il est nécessaire de

104

prendre compte de la toxicité des traitements, et le fait que certaines

patientes ayant une maladie résiduelle après la chirurgie demeurent

asymptomatiques 10 ans plus tard, sans aucun traitement adjuvant.

Une des solutions est peut être de ne proposer de chimiothérapie qu’en cas de

maladie non résécable évolutive et ou symptomatique (190)

Les pseudomyxomes péritonéaux, sont à part. Leur pronostic est

particulièrement défavorable avec un des taux de décès en rapport avec la maladie

de 50% (moyenne) (135,156).

La chimiothérapie systématique n’est pas efficace (191) et quelques équipes

proposent une chimiothérapie hyperthermique intra-péritonéale per-opératoire à la

fin d’une chirurgie de réduction tumorale. (192).

105

3-ATTITUDE VIS-A-VIS DU DESIR DE GROSSESSE:

3-1-Au cours de la grossesse:

Les tumeurs cliniquement ou échographiquement malignes sont traitées par

laparotomie immédiate (sauf au dernier trimestre au cours duquel la viabilité fœtale

est attendue) avec une chirurgie habituellement non conservatrice (84).

Les tumeurs suspectes sont explorées par coelioscopie au premier trimestre,

Une laparotomie est nécessaire au deuxième trimestre et une césarienne est justifiée

au troisième trimestre ; L’annexectomie unilatérale au stade Ia, bilatérale au stade Ib

est justifiée. (84)

La découverte d’une lésion maligne ou frontière sur la pièce opératoire d’une

lésion macroscopiquement bénigne justifie souvent l’attente de la maturité fœtale et

la réalisation d’une césarienne et une exploration abdominale avec éventuellement

des biopsies (84).

Lorsqu’une tumeur au stade Ia est découverte chez la femme enceinte, le

traitement conservateur est parfaitement indiqué et plusieurs études en rapportant

des exemples sans qu’il y ait eu de conséquence sur la grossesse ni surtout sur le

pronostic lointain. (54,106).

106

3-2-FEMME NON ENCEINTE ET DESIR DE GROSSESSE:

MORIS (102) rapporte une série de 43 patientes, ayant bénéficié de traitement

conservateur, dont 15 malades ont été identifiées stade I, 3 stade III, 25 non

identifiées. Le suivi post opératoire médian était de 5,7 ans.

14 malades ont développé une récidive après un temps médian de récidive de

39,3 mois. Les récidives étaient fréquentes chez les malades qui ont subi une

kystectomie que chez celles qui ont subi une ovariectomie (58% comparé avec 23%).

Après traitement, 29 des 36 malades (81%) avaient des cycles monstrueux

normaux, 12 des 24 malades ont eu 25 grossesses.

La chirurgie conservatrice reste une option thérapeutique chez les malades

jeunes, désirant conserver leur fertilité. Bien que le taux de récidive soit relativement

haut, surtout chez les malades traitées par kystectomie ovarienne, Toutefois la

mortalité reste basse. (102)

SERACCHIOLI et collaborateurs (74) rapportent une série de 19 patientes

présentant une tumeur borderline à un stade précoce voulant conserver leur fertilité

qui ont subi un traitement conservateur par voie cœlioscopique avec un suivi

postopératoire moyen de 42 +/- 19 mois.

Parmi les 19 malades, 10 grossesses ont été enregistrées dont 6 sont menées

à terme et la maladie n’a pas affecté la gestation. Après deux ans de surveillance,

l’auteur n’a enregistré aucun cas de récidive.

Le recours à la cœlioscopie pour un traitement conservateur des tumeurs

borderline est une alternative potentiellement sure chez les femmes jeunes qui

veulent garder leur capacité de la maternité. La fertilité et les résultats de la

grossesse reste excellents chez ces femmes. Les données préliminaires paraissent

107

indiquer que le taux de récidive après la grossesse n’est pas influencé par cette

approche (102).

Il apparaît que l’assistance médicale à la procréation est rarement proposée

aux patientes infertiles après un traitement conservateur des tumeurs borderline

FORTIN et AL (49), montre de bons résultats en terme de fertilité ce qui rejoint

les résultats de la revue de la littérature puisque 43,5% à100% des patientes

obtiennent une grossesse grâce à l’assistance médicale à la procréation.

Les premières publications (50,51) d’assistance médicale à la procréation

après tumeur borderline sont des cas cliniques de stimulation ovarienne ou de

fécondation in vitro.

Le taux de récidives après assistance médicale à la procréation chez des

patientes initialement traitées pour tumeur borderline apparaît modeste dans la

littérature 14% pour l’équipe de BEINER, aucune des patientes O% incluses en AMP

dans l’étude de l’institut GUSTAVE-ROUSSY5(51,52).

Au total, le recours à l’assistance médicale à la procréation après traitement

conservateur d’une tumeur borderline semble licite sur le plan carcinologique.

En pratique, si une stimulation ovarienne est envisagée sur ce terrain,

certaines précautions doivent être respectées. Ainsi un délai minimum de

surveillance de 12-24 mois est souhaitable.

Le don d’ovocytes constitue une alternative efficace.il justifie même en cas

d’annexectomie bilatérale la conservation utérine chaque fois qu’elle est possible.

En dehors des stimulations ovariennes, une contraception orale dont on

connaît le caractère oncologique protecteur doit être prescrite.

108

Enfin, il est peut être préférable de procéder, plus tard, à une chirurgie

radicale lorsque la patiente ne désire plus de grossesse et surtout lorsqu'elle

dépasse 40 ans. (40)

4-SRVEILLANCE ET RESULTATS:

4-1-Surveillance:

Une surveillance postopératoire prolongée attentive et régulière doit être de

règle devant toute tumeur borderline diagnostiquée et traitée surtout après

traitement conservateur: cette nécessité tient au risque de bilatéralité des lésions,

soit 14 à 33% des tumeurs séreuses et 8 à 10% des tumeurs mucineuses (27), qui

peut échapper à la biopsie ovarienne (20, 31, 45,87) et des récidives qui

accompagnent ce type de tumeurs.

La surveillance repose sur:

Ø La clinique

Ø L’échographie peut mettre en évidence l’apparition d’une

tumeur pelvienne ou d’une ascite.

Ø Les marqueurs sont aussi utilisés: le CA125 surtout pour les

tumeurs séreuses et l ’ACE pour les tumeurs mucineuses

Ø La coelioscopie: éventuellement en cas de signe d’appel

cliniques et ou échographiques. (31)

ZANETTA (114) propose une surveillance des tumeurs borderline stade I après

un traitement conservateur par un examen clinique et une échographie intra

vaginale tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois associé à un dosage

des marqueurs tumoraux CA125 et CA19-9.

109

4-2-Résultats

4-2-1-En fonction du stade:

Les statistiques habituellement admises pour les tumeurs borderline,

autorisent les meilleurs espérances de vie: 90% de survie à 5 ans, 75 à 80% à 20 ans

tout stade confondu. (4)

BULLETTI (13) rapporte des survies à 5 ans :

Ø Stade I (567) : 98,2%

Ø Stade II (46) cas : 81, 4%

Ø Stade III (96 cas) : 79,1 %

JIH (53) rapporte une survie pour le stade I de 97% après 5 ans et de 86,3

après 10 ans.

4-2-2-En fonction du type histologique:

La survie à 5 ans des tumeurs séreuses à la limite de la malignité tous stades

confondus est compris entre 90 et 95% à 10 ans, Elle est comprise entre 75 et 90%.

(4, 1, 77,99).

Les tumeurs mucineuses à la limite de la malignité ont une survie à 5 ans

comprise entre 81 et 95% (44, 78, 91,99) et à 10 ans comprise entre 68% et 95%

(44, 78, 91,99). Au delà de 10 ans, les chiffres manquent dans la littérature.

NIKRUI (77) a rapporté une survie à 15 ans de 73% pour les tumeurs séreuses

et de 57% pour les tumeurs mucineuses.

4-3-Attitude vis à vis des récidives:

Les récidives sont tardives et globalement résécables.

La récidive pourra être traitée selon les cas par une chirurgie élargie, une

chimiothérapie surtout, et à un moindre degré une radiothérapie.

110

Dans la série de FAGUER (31) de 20 patientes, 4 cas de récidives sont survenus

et ont pu recevoir le traitement suivant : trois fois exérèse réductionnelle, une fois

radicalisation complétées par chimiothérapie 2 fois sur 4.

DRAI (22) rapporte une série de 43 patientes: 22 malades ont subi un

traitement conservateur et 21 ont bénéficié d’un traitement radical. Il a été relevé 4

récidives soit 9,3% après un délai moyen de 22 mois avec des extrêmes allant de 6 à

36 mois : 3 récidives après kystectomie et une après annexectomie unilatérale.

TAZELAAR (109) rapporte, sur une série de 61 malades au stade I a, 41

patientes ont été traitées par hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale (26

de tumeurs borderline type séreux, 12 type mucineux, 3 type mixte) et 20 ont subi

un traitement conservateur (11 de tumeurs de types séreux ,7 de type mucineux, 2

de type mixte).

Après un suivi moyen de 89 mois, les récidives ont été observées chez 3

malades (soit 15%), ayant une tumeur séreuse, traitées par une chirurgie

conservatrice; et chez 2 malades (soit 5%), ayant une tumeur séreuse ou mixte

traitées radicalement. Par contre aucune récidive n’a été observée en cas de tumeur

mucineuse traitée par chirurgie conservatrice ou radicale

111

TABLEAU 6 : Le taux de récidive des tumeurs borderline en fonction des

auteurs.

Série Nombre cas Durée de survie

(mois)

Taux de récidive

(%)

DARAI (22) 43 41 9,3

ZANETTA (114) 164 71 14

ENGELIN (30) 44 84 4,5

JI (53) 87 87 7,8

112

5-PRONOSTIC :

5-1-Facteurs de pronostic

Si tous les auteurs s’accordent sur l’excellent pronostic à court terme des

TOLM, il persiste à ce jour, 30 ans après leur définition, certaines discordances

quant à leur pronostic à long terme ce qui n’est pas sans importance sachant

qu’elles surviennent chez des femmes jeunes

Le stade d’extension FIGO (facteurs pronostic le plus important) (128, 131,

133,154), le volume tumoral résiduel après chirurgie (126,131,148,155), et

l’existence d’un pseudo-myxome péritonéal en cas de tumeur mucineuse (135,156)

ont un impact sur la survie. TROPÉ et AL, ont montré que l’association d’une tumeur

séreuse, de petit stade, survenant chez une jeune patiente confère un pronostic

particulièrement favorable (137).

Il n ’y a pas d ’impact indépendant sur la survie de l ’envahissement

ganglionnaire (157,159), des modalités de la chirurgie (conservatrice ou non)

(139,140), de la rupture capsulaire(160,161), de l ’existence de végétations

exophytique à la surface de l ’ovaire(162), d ’une micro-invasion stromale (163,),de

l ’expression de la p53 (166) ou de la HER-2/NEU (167) ou de la mutation de K-

RAS(130,168).

Les données sont contradictoires concernant la signification pronostic de l’âge

des patientes, du type histologique de la tumeur à la limite de la malignité (127), et

la ploïdie du DNA (128, 169,170). Seules 5 à 14% des tumeurs à la limite de la

malignité sont aneuploïdes, mais en cas D’aneuploïdie.

113

Les taux de survie à 5 ans des tumeurs à la limite de la malignité ne sont que

15% (130). Cependant, il n’existe pas de preuve que l’aneuploïdie soit un facteur de

risque indépendant.

L’impact des caractéristiques des implants péritonéaux (invasifs ou non) a

également été discuté (143, 148, 171,172), mais actuellement la majorité des

équipes s’accorde pour leur attribuer un impact péjoratif.

Les tumeurs séreuses avec composante micropapillaire sont fréquemment

associées à des extensions extra-ovariennes, souvent à type d’implants péritonéaux

invasifs. Le pronostic de ces tumeurs est identique, à extension tumorale similaire, à

celui des tumeurs à la limite de la malignité séreuses sans composante

micropapillaire (173,174). Leurs traitements sont similaires.

En conclusion, peu de facteurs sont reconnus comme ayant un impact sur le

pronostic. De toutes ces données découlent les indications actuelles de la

chimiothérapie.

5-2-Pronostic des récidives

Des récidives, souvent tardives (15 à 20 ans), sont décrites dans les TOLM et

restent en général curables. Le risque de récidive est estimé entre 4,5 et 9,3% (Réf.)

dans la littérature. KLINON (57) rapporte dans sa série, cinq cas de tumeurs

borderline stade III chez qui un reliquat tumoral après traitement chirurgical a été

laissé et sans aucun autre traitement complémentaire, 4 patientes sont restées en

vie et en rémission complète 5 à 19 ans plus tard.

114

V-LA FILIERE BORDERLINE CANCER

L’âge des patientes atteintes de tumeurs borderline de l’ovaire est plus jeune

que celui des carcinomes ovariens, Le plus souvent, elles sont diagnostiquées au

premier stade de la tumeur, elles nécessitent une décision pour les risques associés

au traitement qui conserve la fertilité.

L’approche chirurgicale standard pour les cancers de l’ovaire, est une

hystérectomie totale et une salpingo-ovariectomie bilatérale avec omentectomie et

biopsie des ganglions para aortiques, orientant plus au moins vers une

chimiothérapie pour les stades avancés.

Les tumeurs borderline stade I peuvent être gérées d’une manière

conservatrice avec salpingo-ovariectomie unilatérale, s’il était clair que les tumeurs

borderline ne développeraient pas un carcinome envahissant, un traitement minimal

invasif comme une tumorectomie peut être envisagée et un suivi peut être tenté.

Cependant, le diagnostic rapide tiré de l’examen des sections gelées au cours

de la chirurgie est difficile.

MANABU FUKUMOTO et KENTARO NAKAYAMA (192),ont procédé à des

investigations dans un but de trouver les indices qui peuvent prédire le pronostic

des tumeurs borderline de l’ovaire.Ces investigations ont été faites à travers une

analyse de la génétique moléculaire sur des spécimens histologique d’échantillon de

tumeurs borderline de l’ovaire , comparées à ceux des carcinomes, afin de pouvoir

différencier entre ceux qui vont développer par le suite un carcinome de ceux qui ne

le développeront pas. (Voire figure 1)

115

DORIS MAYER et Al (48) ont montré que la mutation k-ras est fréquente dans

les tumeurs borderline mais n’est pas retrouvée dans les carcinomes invasifs type

séreux et très rares dans les autres sous types invasifs.

Cette constatation soutient l’hypothèse de voies de développement différentes

des tumeurs borderline et des carcinomes.

116

Les tumeurs borderline ovariennes type séreux et mucineux peuvent

représenter un continuum entre les tumeurs bénignes et les carcinomes

envahissants. Cette observation introduit l’idée que nous avons affaire à un groupe

de tumeurs hétérogène.

FIGURE 17 : Mutations in borderline tumors. A: serous subtype, B: mucinous

subtype.

Quelques tumeurs borderline peuvent progresser vers un carcinome de bas

grade où on observe les mutations K-ras ; alors que cette observation n’est pas

prouvée pour le haut grade.

Des études de la génétique moléculaire soutiennent l’hypothèse de KURMAN

et SHIH ; qui suppose deux voies de développement différent pour les tumeurs

borderline séreuses et les carcinomes de hauts grades de malignité.

117

J PASTERNAK-SZYMANSKA et Al (47) ont montré que la variante CHEK2 peut

prédisposer aux tumeurs borderline mais pas aux tumeurs agressives. C’est un

premier exemple identifié d’un gène de sensibilité pour ce type tumoral.

Le cancer de l’ovaire associé aux mutations BRCA est typiquement de haut

grade tandis que la relation avec le CHEK2 a été limitée aux carcinomes bas grades.

118

VI-CONCLUSION

Les tumeurs de l’ovaire à la limite de la malignité représentent 10 à 20 % des tumeurs

malignes de l’ovaire. Leur présentation clinique, leur pronostic et leur traitement différent

de ceux des adénocarcinomes ovariens. Elles surviennent chez des patientes plus jeunes (de

dix ans en moyenne) et la majorité d’entre elles (80-92 %) sont diagnostiquées au stade I

(classification de la FIGO). Leur pronostic est excellent, les taux de survie à cinq ans et à

vingt ans étant respectivement de 95 % et de 80 %. Leur traitement repose de façon quasi

exclusive sur la chirurgie. Cependant, si les taux de survie à cinq ans sont supérieurs à 95 %

pour les stades I, ils diminuent dans les études rétrospectives à 40-75 % pour les stades II

et à 56-65 % pour les stades III. Une minorité de patientes décèdent donc de leur maladie.

La place des traitements postopératoires des tumeurs à la limite de malignité demeure

complexe et controversée dans certaines situations. Au total, la question se pose

actuellement de savoir si un traitement adjuvant peut être bénéfique pour certaines

119

VIII-RESUME

Les tumeurs épithéliales à la limite de la malignité constituent une entité peu fréquente des tumeurs ovariennes : 5% à16, 3 distinctes des autres tumeurs de l’ovaire par ses particularités : histologiques, thérapeutiques et pronostiques. Les auteurs présentent une série rétrospective de 14 cas de tumeurs ovariennes à la limite de la malignité colligés au service de gynécologie-obstétrique de FES du professeur BANANI et rapportent les résultats suivants : • L’age moyen de nos malades est de nos patientes est de 44 ans [29-

75ans], 35,7% d’entres elles étaient ménopausées et multipares. • Les signes d’appel les plus retrouvés sont : les douleurs pelviennes dans50 % des

cas, l’augmentation du volume de l’abdomen dans 42,8 % des cas.l’examen clinique trouve une masse palpable dans 57,14% des cas avec une taille moyenne de 15,7cm [6-30cm].

• Trois de nos malades avaient une stérilité (21,42%des cas) et 2 malades avaient la notion de prise de contraception orale par ailleurs aucune malades n’a d’antécédents de cancer familiale ni d’induction de l’ovulation.

• La tumeur était cliniquement d’allure bénigne dans 28,57% des cas, suspecte de malignité dans 35,71 des cas.

• Le dosage des marqueurs tumoraux n’était de mise que pour trois malades et a révélé une élévation de la CA125 dans un cas (52UI/ml).

• La laparotomie exploratrice était de mise chez toutes nos malades : 64,28% des tumeurs étaient classées stade I (9 cas dont 5 stade Ia) 1 de nos malades était

Stade IIb, un cas stade IV .03 cas de pseudomyxome péritonéal 7%. • Aucune de nos malades n’a bénéficié d’un traitement conservateur. • Un traitement adjuvant a été indiqué pour sept cas dont deux ont bénéficié

d’une chimiothérapie à base de sels platine. • L’étude histologique conclue à une tumeur borderline de type séreux dans

57,14%, mucineux dans 42,85%. • L’évolution est marquée par deux récidives (à 2 ans et 3 mois ) et un décès.

120

ABSTRACT

The low malignant tumor of the ovary establishes a little frequent entity of the ovarian tumors: 5 % 16, 3% different from the other tumors of the ovary by its peculiarities: histological, therapeutic and forecast.

The authors present a retrospective series of 14 cases of ovarian tumors borderline brought together in the service of gynaecology-obstetrics of FES of the professor BANANI and report the following results:

· The average age of our patients is of 44 years [29-75ans], 35,7 % of they enter were menopausal and multiparous. · The most found signs of appeal are: the pelvic pains in 50 % of the cases, the increase of the volume of the belly in 42, 8 % of case. The examination finds a tangible mass in 57, 14 % of the cases with an average size of 15,7cm [6-30cm].

· Three of our patients had an infertility (21, 42%des case) and 2 patients had the notion of taking of oral contraception besides nobody patients has antecedents of cancer station or of induction of the ovulation.

· The tumor was clinically of good-hearted look in 28, 57 % of the cases, suspect of maliniancy in 35, and 71% of the cases.

· The dosage of the tumoral markers was acceptable only for three patients and revealed a rise of the CA125 in a case (52UI / ml).

The laparotomy explorer was acceptable at our entire patient's: 64, 28 % of tumors were classified stage I (9 cases among which 5 stage Ia), 1 of our patients were Stage IIb, a case stage IV. Three cases of pseudomyxomapéritonei in 7 %.

· None of our patients benefited from a conservative treatment.

· Additive therapy was indicated in seven cases among which two benefited from chemotherapy on cis's base platinum.

· The histological study ends in a borderline tumor of serous type in 57, 14 %, mucineux in 42,85 %.

· The evolution is marked by two recurrences (in 3 months and 2 years) and one death.

121

ملخص

مختلفة % 16,3إلى 5: األورام الظھاریة في حدود الخباثة یكون كیانا أقل توترا لألورام المبیضیة .النسیجیة، العالجیة والتخمینیة: من أورام أخرى للمبیض بخصوصیاتھا

حالة من أورام مبیضیة في حدود الخباثة منتقاة بصلحة 14المؤلفون یقدمون سلسة استرجاعیة لــ :وتورد النتائج التالیة) األستاذ بناني(لنساء والتولید بمستشفى الوالدة فاس أمراض ا

منھا كانت في سن الیأس و % 35,7 ]75إلى 29 [سنة 44معدل السن لمریضاتنا ھو • .متكررات الوالدة

من الحاالت واألوجاع %42,8العالمات المنبھة األكثر تواجدا ھي ارتفاع حجم البطن في •من %57,14الفحص السریري وجد كتلة محسوسة في . من الحاالت %50الحوضیة في

]6-30[سم 15,7الحاالت لحجم معدلھ %35,71من حاالت الشك في الخباثة في %28,17الورم كان سریریا بسرعة حمیدیة في •

.من الحاالتو حتى % 17, 41تخطیط الصدى المعمول لدى كل مریضاتنا وجد ورم مشكوك الخباثة في •

.من الحاالت %3, 13لدى I)9 من األورام مصنفة مرحلھ 28, 64 %فتح البطن االستقصائي لدى مریضاتنا وضح •

شبھ من تحاال 3و IV، حالة واحدة مرحلة IIمرحلة ب حالة(1) أ Iمرحلة 5حاالت منھا الورم المخاطي الصفاقي ،

.غیاب رغبة الحملو) سنة 40تجاوز (الجراحة كانت جذریة لدى جمیع المرضى • .بقاعد سبس بالتین حالت في ة االستعمالالمعالجة الكیمیائیة كانت داعی • 42,5%موسني في %75,14الدراسة النسیجیة خلصت إلى نوع مصلي في • .ووفاة واحدة) سنتان و شھرینفي حدود (التطور لوحظ بعودین •

122

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Bethesda, MD 20892-1500, USA

Received 15 January 2004; accepted 20 May 2004

Available online 10 August 2004

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Vergote and J. Vandewalle*

Department of Obstetrics and Gynecology, University Hospitals Leuven, Belgium;

*Department of Electrical

Engineering, Katholieke Universiteit Leuven, Belgium; †Academic Department of

Obstetrics and Gynaecology,

St. George’s Hospital Medical School, London, UK; and ‡Department of Obstetrics

and Gynaecology, Guy’s, King’s

and St. Thomas’ School of Medicine, King’s College Hospital, London, UK

61-Ahmed Sekotory M. Ahmed *, Frank Grang Lawton

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Administration Office,

12th Floor, North Wing, St Thomas’ Hospital, London SE1 7EH, UK

Received 21 March 2005; accepted 31 May 2005

Available online 11 July 2005

62_Yong-Yeon Jeong, MD • Eric K. Outwater, MD • Heoun Keun Kang, MD

See accompanying

63-Selvan Pather1, Kenneth Atkinson1, Iris Wang2, Peter Russell3, Greg Kesby2 and

Jonathan Carter1

1Sydney Gynecologic Oncology Group, Sydney Cancer Center, Departments of 2High

Risk Obstetrics and 3Anatomical

Pathology, Royal Prince Alfred Hospital and The University of Sydney, Sydney, New

South Wales, Australia

64-JN Buy, D Hugol, M Ghossain, D Vadrot

65-A. KontoravdisU, D. Kalogirou, G. Antoniou

2nd Department of Obstetrics and Gynecology, Uni®ersity of Athens, Areteion

Hospital, Athens, Greece

Received 15 February 1999; received in revised form 26 May 1999; accepted 4 June

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Alexander Reinthaller, Lukas A. Hefler

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Leee,1,

So Young Kanga, Geunghwan Ahna,T

aDepartment of Pathology, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University

School of Medicine, 50 Ilwon-Dong, Kangnam-Gu, Seoul 135-710, Korea

b Department of Pathology, Chungbuk National University College of Medicine,

Cheongju, Chungbuk, Korea

77- Raffaele Tinelli a,*, Andrea Tinelli b, Francesco G. Tinelli b, Ettore Cicinelli a,

Antonio Malvasi c

a I Department of Obstetrics and Gynecology, University Medical School of Bari,

Piazza Giulio Cesare, Bari, Italy

136

b Department of Obstetrics and Gynecology, Vito Fazzi Hospital of Lecce, Italy

c Department of Obstetrics and Gynecology, Santa Maria Hospital of Bari, Italy

78-Maite Cusidó a,., Lorenzo Balagueró b, Gines Hernandez c, Orlando Falcón d,

Francisco José Rodríguez-Escudero e, José Antonio Vargas f, José Antonio Vidart g,

L. Zamora h, M. Monera i, Asunción Alonso j

Section of Gynecologic Oncology and Breast Pathology of the

Spanish Federation of Gynecologic Oncology (SEGO)

79-MASAYUKI TAKEMORI, RYUICHIRO NISHIMURA AND KAZUO HASEGAWA

From the Department of Obstetrics and Gynecology, Hyogo Medical Center for

Adults, Akashi, Japan

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sterberga,

Per Karlssonc, Thomas Riedb, Turid Knutsenb

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Old Dalkeith Road,

Edinburgh EH16 4SA, UK

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MICHAEL R. HENDRICKSON, MD,‘ AND RICHARD L. KEMPSON, MD’

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Elisabete Weiderpass3,5,6

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121-Susan J. Jordan a,b,., Adèle C. Green a, David C. Whiteman a, Penelope M. Webb

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b Department of Gynecology, Dipartimento Medicina della Procreazione, Pisa

University, Pisa, Italy

c Department of Gynecology, Brescia University, Brescia, Italy

d Department of Gynecology, Torino University, Torino, Italy

e Department of Gynecology, Mirano Hospital, Mirano (Venezia), Italy

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