Itteri di interesse chirurgico

Università degli Studi G.d’Annunzio, Chieti

Prof. Paolo Innocenti

Itteri da iperproduzione della bilirubina

Emolisi

Eritropoiesi inefficace

Itteri da alterato metabolismo

Itteri congeniti

Difettosa coniugazione: sindrome di Crigler-Najjar

Difettosa captazione : sindrome di Gilbert

Difettosa escrezione: sindrome di Rotor e di Dubin-Johnson

Itteri acquisiti

Difettosa captazione e trasporto (epatiti acute,croniche e farmaci)

Itteri da ostacolato deflusso della bilirubina (colestasi)

Colestasi intraepatica ed extraepatica

COLESTASI

Alterata composizione e ridotto flusso della bile.

I componenti fisiologici della bile migrano nel sangue:

aumento della concentrazione sierica dei sali biliari totali,

della fosfatasi alcalina, della gt, del colesterolo e della

bilirubina.

Colestasi intraepatica ed extraepatica

Colestasi intraepatica

Epatiti virali acute ad impronta colestatica

Cirrosi biliare primitiva

Colangite sclerosante primitiva

Epatopatie da farmaci

Colestasi extraepatica

Cause di colestasi extraepatica

Comuni

Calcolosi dell’ epatocoledoco

Carcinoma della testa del pancreas

Metastasi dei linfonodi ilo epatico

Poco frequenti

Carcinomi ampollari

Pancreatiti

Metastasi epatiche

Rare

Ostruzioni benigne – Iatrogene, traumatiche

Colangiti ricorrenti

Sindrome di Mirizzi

Colangiti sclerosanti

Atresia biliare

Cisti del coledoco

Calcolosi del

coledoco

Carcinoma testa pancreas

Cancro della testa del

pancreas con endoprotesi

inserita in papilla

Carcinoma papilla di Vater

Carcinoma papilla di Vater

Carcinoma papilla di Vater

Carcinoma papilla di Vater

Carcinoma dell’ilo epatico

Carcinoma dell’ epatocoledoco

Segni e sintomi

• Ittero (colorazione giallastra di cute e sclere)

• Prurito

• Urine ipercromiche

• Feci acoliche

• Febbre

• Dolore.

L’insorgenza rapida dell’ittero è legata il più delle volte

alla occlusione improvvisa di un dotto biliare, come si

verifica nella calcolosi del coledoco. Si accompagna

spesso a dolore (colica)

L’insorgenza graduale dell’ittero, si ha nei tumori

maligni che sono spesso asintomatici

Diagnostica di laboratorio

Bilirubina coniugata > 2ml / dl

Aumento di fosf.alc./γGT

Aumento di got/gpt

L’albumina può essere ridotta

Allungamento del PTT

Urine: aumento della bilirubina coniugata in caso di

ostruzione ed aumento dell’urobilinogeno in caso di emolisi

Queste indagini permettono di differenziare l’ittero ostruttivo

da quello epatocellulare nel 90% dei casi

Diagnostica Strumentale

• Ecografia

• Tac

• Colangio RNM

• ERCP

• PTC

• Radionuclidi (Tecnezio HIDA)

EcografiaE’ l’indagine iniziale per pazienti con segni clinici e

laboratoristici indicativi di colestasi extraepatica.

Epatocoledoco dilatato e talora anche vie biliari

intraepatiche

(normale < 7- 8mm di diametro ; il diametro può

aumentare con l’età ed in caso di precedenti interventi

sulle vie biliari)

In caso di ittero ostruttivo l’ecografia ha una sensibilità del

70 - 95 % ed una specificità dell’ 80-100%

TAC

La sensibilità e la specificità sono simili all’ecografia

Utile negli obesi o nei soggetti con sovradistensione

gassosa

Migliore visualizzazione del tratto finale dell’epatocoledoco

Permette la stadiazione e valuta l’operabilità di un tumore

Colangio RNM

Radionuclidi

Tecnezio 99 acido iminodiacetico (HIDA)

Viene escreto nella bile

Permette la visualizzazione dell’albero biliare

Ritardo di svuotamento nel

duodeno = ostruzione biliare

ERCP

In genere si utilizza quando c’è da effettuare anche

una procedura operativa (biopsie , brushing,

estrazione di calcoli, posizionamento di stent)

PTC

Colangiografia Percutanea Transepatica

E’ una procedura effettuata dal radiologo che permette

di drenare i dotti biliari dilatati, per via percutanea.

Può essere seguita da un posizionamento di endoprotesi

Complicanze degli itteri

Colangiti ascendenti

La triade di Charcot rappresenta il quadro clinico

classico: dolore intermittente, ittero e febbre.

Le colangiti possono portare ad ascessi epatici.

E’ necessaria l’infusione di antibiotici e.v. e

decompressione biliare.

La mortalità operatoria negli anziani è del 20%

Disordini della coagulazione

Riduzione della vit. K, che è necessaria per la

gamma-carbossilazione dei fattori II, VII, IX, XI

La vit. K è liposolubile e non viene assorbita

Bisogna somministrarla per via parenterale

Le correzioni urgenti necessitano di plasma fresco

Sindrome epato-renale

Dovuta ad una endotossinemia a partenza intestinale

sostenuta da gram negativi

L’ittero peggiora l’emodinamica già alterata a livello

sistemico e renale

La somministrazione preoperatoria di lattulosio può

migliorare il decorso post-operatorio

Metabolismo dei farmaci

L’emivita di alcuni farmaci risulta prolungata

Ritardi della cicatrizzazione

Terapia

Va rimosso l’ostacolo al deflusso della bile

Questo viene fatto per via:

1) chirurgica (asportazione di calcoli, di tumori, by pass

della ostruzione)

2) endoscopica (applicazione di endoprotesi, dilatazioni,

asportazione di calcoli

3) percutanea (endoprotesi)