ACUTE LIMB ISCHEMIADisusun Oleh : Yohan Fauzan 0920221139
Pembimbing : Dr. Andreas A. Lensoen, Sp.BTKV
PendahuluanO Acute Limb Ischemia (ALI) merupakan
suatu keadaan penurunan perfusi/ perburukan pefusi pada anggota
gerak yang menyebabkan ancaman potensial terhadap viabilitas
anggota gerak O Prognosis cenderung buruk O Perlu mengenali
tanda-tanda atau gejala penyakit
PendahuluanO Dalam penelitian :O Angka amputasi meningkat
terhadap
interval antara onset dari ALI dengan penatalaksanaannyaO 6%
dalam 12 jamO 12% dalam 13 hingga 24 jam O 20% setelah 24 jam
O Insiden ALI sekitar 1,7:10.000 per tahun
Ilustrasi KasusO Seorang wanita 69 tahun datang dengan
keluhan
tiba-tiba mengalami nyeri otot dan paresthesia betis kanan yang
dimulai 6 hari yang lalu. Saat ini, dia mengalami satu episode
pusing dengan pandangan berkunang-kunang selama 2-3 detik. Selain
itu, ia mengeluh sakit di punggung bawah dan kedua lutut. O Riwayat
medisnya menunjukkan diabetes selama 35 tahun dengan retinopati dan
hipertensi 15 tahun. Tapi dia menyangkal memiliki riwayat penyakit
pembuluh darah perifer, penyakit jantung katup, gangguan
hiperkoagulasi, atau merokok. Riwayat keluarga tidak menghasilkan
temuan yang berarti.
Ilustrasi KasusO Pada pemeriksaan fisik, tekanan darah
pasien
adalah 130/90 mmHg; Nadi 76 kali per menit; suhu, 36.80C; dan
pernapasan 20 kali per menit. Berat badannya 57,2 kg, dan indeks
massa tubuh nya adalah 25,4 kg/m2. Pemeriksaan suara jantung
normal, tanpa murmur. Kaki kanannya teraba denyut lemah pada arteri
poplitea dan dorsalis pedis, kulit terasa dingin berbintik-bintik
dan lingkar otot betis yang lebih kecil dibandingkan dengan kaki
kiri.
Ilustrasi KasusO Hasil pemeriksaan Lab menunjukkan hasil yang
normal.
Kadar profil lipid dan kimia darah kecuali gula darah juga dalam
skala normal. Fungsi Tiroid normal dan HbA1c sebesar 7,3%. Sebagian
besar tes profil koagulasi berada di kisaran referensi kecuali
bahwa tingkat Ddimer menunjukkan sedikit peningkatan dan
antitrombinIII dan aktivitas protein-S di serum rendah dengan 0,55
ug / mL, 32,7%, dan 54%, berurutan. Reaksi IgM dan IgG lupus dan
antibodi anticardiolipin negatif. Foto X-ray dada mengungkapkan
kardiomegali ringan tanpa lesi paru aktif. Sinus bradikardia
terlihat pada hasil EKG dengan denyut jantung 56 kali/menit. Temuan
pada echocardiography normal dengan diameter atrium kiri adalah 32
mm, diameter ventrikel kiri fase sistolik 26 mm, diameter ventrikel
kiri fase diastolik 47 mm, fraksi ejeksi ventrikel kiri 69%,
morfologi dan fungsi katup normal.
Ilustrasi KasusO Pada pemeriksaan lanjutan, dilakukan uji
Doppler
indeks tekanan sistolik (Ankle and Brachial systolic pressure
Index, ABI) dan ABI dari pergelangan kaki kanan lebih rendah (0,56)
dibandingkan ABI dari kaki kiri (1.1). Untuk mencari lesi vaskular
pada ekstremitas yang dicurigai, dilakukan CT Scan dengan kontras,
yang menunjukkan oklusi emboli akut arteri Poplitea kanan.
Dilakukan konsultasi ke divisi Kardiovaskular departemen Penyakit
Dalam untuk menghilangkan trombusnya. Kemudian, arteriogram
femoralis mengkonfirmasi adanya oklusi total dari arteri Poplitea
di kaki kanan. Pada saat yang sama, trombi berhasil dihilangkan
dengan tindakan thombosuction.
CT Scan Dengan Kontras A.Poplitea Dextra
Ilustrasi KasusO Setelah prosedur, aliran darah dari arteri
Poplitea kanan telah normal kembali. Diberikan antikoagulan
segera setelah eliminasi emboli dengan antagonis vitamin K secara
oral. Dilakukan kembali pemeriksaan ABI pada hari keempat setelah
prosedur dan menunjukkan hasil yang normal (kanan, 1,04; kiri,
1,02). Setelah itu, dilakukan uji miokard thallium spect untuk
mengungkapkan penyebab episode emboli akut, dan hasilnya berada
dalam kisaran normal.
Arteriografi A.Poplitea Dextra
Ilustrasi KasusO Pengujian monitoring Holter dan EKG pasien,
Paroxysmal Atrial Fibrilation (PAF) tercatat pada pemantauan
Holter dan EKG keenam yang dilakukan pada pukul tujuh pagi hari dan
irama sinus kembali ke ritme normal pada pukul tujuh malam, sejak
pasien mengunjungi ruang gawat darurat dengan palpitasi. Dari hasil
tersebut, diagnosis penyebab iskemia pasien karena episode emboli
oleh PAF. Pasien telah diobati dengan preparat oral antagonis
vitamin K untuk mencegah episode emboli berulang.
EKG
PembahasanO Acute Limb Ischemia merupakan suatu kondisi
dimana terjadi penurunan aliran darah ke ekstremitas secara
tiba-tiba yang menyebabkan gangguan pada kemampuan pergerakan, rasa
nyeri atau tanda-tanda iskemik berat dalam jangka waktu dua minggu
O Etiologi :O oklusi arteri oleh emboli (15% pasien) O trombus pada
arteri (85% pasien)
PembahasanEmbolus a. Penyebab tersering adalah bifurkasio aorta
(kebanyakan arterial emboli terbentuk disini). b. Sumber lain
emboli dari jantung: jendalan pada otot yang mati setelah inferk
miokard; endocarditis; myxoma. c. Sumber lain : aneurisma, plak
atheromatous. 2. In situ thrombosis dari penyakit aterosklerotik
oklusif yang telah ada 3. Trombosis dari aneurisma arteri yang
telah ada 4. Trauma vaskuler1.
Emboli Aritmia Onset cepat Tidak ada riwayat klaudikasio Tidak
ada faktor risiko aterosklerosis Pemeriksaan pulsasi kontralateral
N Tanpa aritmia
Trombus
Onset bisa cepat atau lambat Riwayat klaudikasio Faktor risiko
aterosklerosis Pemeriksaan abnormal pulsasi kontralateral
Tidak ada perubahan fisik pada kasus Peubahan pertumbuhan rambut
yang iskemia kronik nyata, kulit tipis, kuku yang tebal, ulserasi
Pemeriksaan Angiografi menunjukkan Penyempitan arteri difus oklusi
berbentuk bulan sabit pada proksimal sumbatan dengan spasme distal
Gambaran fillng defect multipel pada Tidak ada gambaran fillng
defect pada angiogram angiogram
Ada perbedaan area arteri yang normal Batas antara arteri yang
normal dengan dengan yang tersumbat Sumbatan pada bifurcatio artery
yang menyempit tidak jelas Area aterosklerotik pada arteri
Ad hoc committee of the Society for Vascular Surgery and the
North American Chapter of the International Society for
Cardiovascular SurgeryO Klasifikasi untuk oklusi arterial akut :O
Kelas I: Non-threatened extremity;
revaskularisasi elektif diperlukan atau tidak diperlukan. O
Kelas II: Threatened extremity; revaskularisasi diindikasikan untuk
melindungi kerusakan jaringan O Kelas III: Iskemia telah berkembang
menjadi infark dan penyelamatan ekstremitas tidak memungkinkan
lagi.
PembahasanO Dalam hal mendiagnosis ALI, terdapat enam
tanda awal yang dapat dijadikan panduan, yang disebut dengan 6
P, yaitu :O Pain
O PallorO Pulselless O Parasthesia O Paralisis O
Poikilothermia
PembahasanO Diagnosis Banding dari ALI : 1. Kondisi yang mirip
a. Syok sistemik (terutama yang disertai dengan penyakit oklusi
kronik) b. Phlegmasia cerulea dolens c. Neuropati kompresi akut 2.
Diagnosis banding a. Trauma arteri b. Arteritis dengan trombosis c.
Arteriopati dengan HIV d. Trombosis spontan pada keadaan
hiperkoagulibitas e. Kista adventisial a.Poplitea dengan trombosis
f. Compartement disease 3. Penyakit arteri perifer akut a.
Trombosis pada arteri yang mengalami stenosis aterosklerotik b.
Trombosis pada bekas arterial bypass c. Emboli dari jantung,
aneurisma, plak, atau stenosis d. Aneurisma yang membentuk trombus,
dengan atau tanpa pembentukan emboli
PembahasanO Penatalaksanaan ALI meliputi :O Preoperative
anticoagulation O Resusitasi cairan, koreksi asidosis sistemik,
OO O O
inotropic support Terapi pembedahan diindikasikan untuk iskemia
yang mengancam ekstremitas Thrombectomy/embolectomy Melindungi
vascular bed distal terhadap obstruksi Terapi nonpembedahan dengan
streptokinase atau urokinase
O Komplikasi ALI, antara lain :O Hiperkalemia O Compartment
syndromeO Pain on passive flexion/extension O Paralysis O
Paresthesia O Pallor O Pulses
