ACUTE LIMB ISCHEMIA

Disusun Oleh :Yohan Fauzan 0920221139

Pembimbing :Dr. Andreas A. Lensoen, Sp.BTKV

PendahuluanO Acute Limb Ischemia (ALI)

merupakan suatu keadaan penurunan perfusi/ perburukan pefusi pada anggota gerak yang menyebabkan ancaman potensial terhadap viabilitas anggota gerak

O Prognosis cenderung burukO Perlu mengenali tanda-tanda atau

gejala penyakit

PendahuluanO Dalam penelitian :

O Angka amputasi meningkat terhadap interval antara onset dari ALI dengan penatalaksanaannyaO 6% dalam 12 jamO 12% dalam 13 hingga 24 jamO 20% setelah 24 jam

O Insiden ALI sekitar 1,7:10.000 per tahun

Ilustrasi KasusO Seorang wanita 69 tahun datang dengan keluhan

tiba-tiba mengalami nyeri otot dan paresthesia betis kanan yang dimulai 6 hari yang lalu. Saat ini, dia mengalami satu episode pusing dengan pandangan berkunang-kunang selama 2-3 detik. Selain itu, ia mengeluh sakit di punggung bawah dan kedua lutut.

O Riwayat medisnya menunjukkan diabetes selama 35 tahun dengan retinopati dan hipertensi 15 tahun. Tapi dia menyangkal memiliki riwayat penyakit pembuluh darah perifer, penyakit jantung katup, gangguan hiperkoagulasi, atau merokok. Riwayat keluarga tidak menghasilkan temuan yang berarti.

Ilustrasi KasusO Pada pemeriksaan fisik, tekanan darah

pasien adalah 130/90 mmHg; Nadi 76 kali per menit; suhu, 36.80C; dan pernapasan 20 kali per menit. Berat badannya 57,2 kg, dan indeks massa tubuh nya adalah 25,4 kg/m2. Pemeriksaan suara jantung normal, tanpa murmur. Kaki kanannya teraba denyut lemah pada arteri poplitea dan dorsalis pedis, kulit terasa dingin berbintik-bintik dan lingkar otot betis yang lebih kecil dibandingkan dengan kaki kiri.

Ilustrasi KasusO Hasil pemeriksaan Lab menunjukkan hasil yang normal.

Kadar profil lipid dan kimia darah kecuali gula darah juga dalam skala normal. Fungsi Tiroid normal dan HbA1c sebesar 7,3%. Sebagian besar tes profil koagulasi berada di kisaran referensi kecuali bahwa tingkat D-dimer menunjukkan sedikit peningkatan dan antitrombin-III dan aktivitas protein-S di serum rendah dengan 0,55 ug / mL, 32,7%, dan 54%, berurutan. Reaksi IgM dan IgG lupus dan antibodi anticardiolipin negatif. Foto X-ray dada mengungkapkan kardiomegali ringan tanpa lesi paru aktif. Sinus bradikardia terlihat pada hasil EKG dengan denyut jantung 56 kali/menit. Temuan pada echocardiography normal dengan diameter atrium kiri adalah 32 mm, diameter ventrikel kiri fase sistolik 26 mm, diameter ventrikel kiri fase diastolik 47 mm, fraksi ejeksi ventrikel kiri 69%, morfologi dan fungsi katup normal.

Ilustrasi KasusO Pada pemeriksaan lanjutan, dilakukan uji Doppler

indeks tekanan sistolik (Ankle and Brachial systolic pressure Index, ABI) dan ABI dari pergelangan kaki kanan lebih rendah (0,56) dibandingkan ABI dari kaki kiri (1.1). Untuk mencari lesi vaskular pada ekstremitas yang dicurigai, dilakukan CT Scan dengan kontras, yang menunjukkan oklusi emboli akut arteri Poplitea kanan. Dilakukan konsultasi ke divisi Kardiovaskular departemen Penyakit Dalam untuk menghilangkan trombusnya. Kemudian, arteriogram femoralis mengkonfirmasi adanya oklusi total dari arteri Poplitea di kaki kanan. Pada saat yang sama, trombi berhasil dihilangkan dengan tindakan thombosuction.

CT Scan Dengan Kontras A.Poplitea Dextra

Ilustrasi KasusO Setelah prosedur, aliran darah dari arteri

Poplitea kanan telah normal kembali. Diberikan antikoagulan segera setelah eliminasi emboli dengan antagonis vitamin K secara oral. Dilakukan kembali pemeriksaan ABI pada hari keempat setelah prosedur dan menunjukkan hasil yang normal (kanan, 1,04; kiri, 1,02). Setelah itu, dilakukan uji miokard thallium spect untuk mengungkapkan penyebab episode emboli akut, dan hasilnya berada dalam kisaran normal.

Arteriografi A.Poplitea Dextra

Ilustrasi KasusO Pengujian monitoring Holter dan EKG pasien,

Paroxysmal Atrial Fibrilation (PAF) tercatat pada pemantauan Holter dan EKG keenam yang dilakukan pada pukul tujuh pagi hari dan irama sinus kembali ke ritme normal pada pukul tujuh malam, sejak pasien mengunjungi ruang gawat darurat dengan palpitasi. Dari hasil tersebut, diagnosis penyebab iskemia pasien karena episode emboli oleh PAF. Pasien telah diobati dengan preparat oral antagonis vitamin K untuk mencegah episode emboli berulang.

EKG

PembahasanO Acute Limb Ischemia merupakan suatu

kondisi dimana terjadi penurunan aliran darah ke ekstremitas secara tiba-tiba yang menyebabkan gangguan pada  kemampuan pergerakan, rasa nyeri atau tanda-tanda iskemik berat dalam jangka waktu dua minggu

O Etiologi :O oklusi arteri oleh emboli (15% pasien)O trombus pada arteri (85% pasien)

Pembahasan1. Embolus

a. Penyebab tersering adalah bifurkasio aorta (kebanyakan arterial emboli terbentuk disini).

b. Sumber lain emboli dari jantung: jendalan pada otot yang mati setelah inferk miokard; endocarditis; myxoma.

c. Sumber lain : aneurisma, plak atheromatous.2. In situ thrombosis dari penyakit aterosklerotik

oklusif yang telah ada3. Trombosis dari aneurisma arteri yang telah ada4. Trauma vaskuler

Emboli Trombus

Aritmia Tanpa aritmia

Onset cepat Onset bisa cepat atau lambat

Tidak ada riwayat klaudikasio Riwayat klaudikasio

Tidak ada faktor risiko aterosklerosis Faktor risiko aterosklerosis

Pemeriksaan pulsasi kontralateral N Pemeriksaan pulsasi kontralateral

abnormal

Tidak ada perubahan fisik pada kasus

iskemia kronik

Peubahan pertumbuhan rambut yang

nyata, kulit tipis, kuku yang tebal,

ulserasi

Pemeriksaan Angiografi menunjukkan

oklusi berbentuk bulan sabit pada

proksimal sumbatan dengan spasme

distal

Penyempitan arteri difus

Gambaran fillng defect multipel pada

angiogram

Tidak ada gambaran fillng defect pada

angiogram

Ada perbedaan area arteri yang normal

dengan yang tersumbat

Batas antara arteri yang normal dengan

yang menyempit tidak jelas

Sumbatan pada bifurcatio artery Area aterosklerotik pada arteri

Ad hoc committee of the Society for Vascular Surgery and the North American Chapter of the

International Society for Cardiovascular Surgery

O Klasifikasi untuk oklusi arterial akut :O Kelas I: Non-threatened extremity;

revaskularisasi elektif diperlukan atau tidak diperlukan.

O Kelas II: Threatened extremity; revaskularisasi diindikasikan untuk melindungi kerusakan jaringan

O Kelas III: Iskemia telah berkembang menjadi infark dan penyelamatan ekstremitas tidak memungkinkan lagi.

PembahasanO Dalam hal mendiagnosis ALI, terdapat

enam tanda awal yang dapat dijadikan panduan, yang disebut dengan “6 P”, yaitu :O PainO PallorO PulsellessO ParasthesiaO ParalisisO Poikilothermia

PembahasanO Diagnosis Banding dari ALI :

1. Kondisi yang miripa. Syok sistemik (terutama yang disertai dengan penyakit oklusi kronik)b. Phlegmasia cerulea dolensc. Neuropati kompresi akut

2. Diagnosis bandinga. Trauma arterib. Arteritis dengan trombosisc. Arteriopati dengan HIVd. Trombosis spontan pada keadaan hiperkoagulibitase. Kista adventisial a.Poplitea dengan trombosisf. Compartement disease

3. Penyakit arteri perifer akuta. Trombosis pada arteri yang mengalami stenosis aterosklerotikb. Trombosis pada bekas arterial bypassc. Emboli dari jantung, aneurisma, plak, atau stenosisd. Aneurisma yang membentuk trombus, dengan atau tanpa pembentukan

emboli

PembahasanO Penatalaksanaan ALI meliputi :

O Preoperative anticoagulationO Resusitasi cairan, koreksi asidosis sistemik,

inotropic supportO Terapi pembedahan diindikasikan untuk

iskemia yang mengancam ekstremitasO Thrombectomy/embolectomyO Melindungi vascular bed distal terhadap

obstruksiO Terapi nonpembedahan dengan

streptokinase atau urokinase

O Komplikasi  ALI, antara lain :O HiperkalemiaO Compartment syndrome

O Pain on passive flexion/extensionO ParalysisO ParesthesiaO PallorO Pulses

TERIMA KASIH