BAB IPENDAHULUAN1.1 LatarBelakangNyeri punggang bawah atau low back pain merupakan salah satu gangguan musculoskeletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik. Low back pain adalah salah satu keluhan yang paling banyak dijumpai pada pasien reumatik. Low back pain adalah nyeri punggung bawah yang berasal dari tulang belakang, otot, saraf atau struktur lain pada daerah tersebut. Keluhan ini berkisar antara 65 80 % dari populasi merupakan sepertiga dari keluhan reumatik. Nyeri pinggang di Indonesia merupakan masalah kesehatan yang nyata. Kira kira 80% penduduk seumur hidup pernah sekali merasakan nyeri punggung bawah. Pada setiap saat lebih dari 10% penduduk menderita nyeri pinggang. Insidensi nyeri pinggang di beberapa Negara berkembang lebih kurang 15 20 % dari total populasi, yang sebagian besar merupakan nyeri pinggang akut maupun kronik, termasuk tipe benigna. 1Puncak insidensi nyeri punggung bawah adalah pada usia 45 - 60 tahun. Pada penderita dewasa tua, nyeri punggung bawah dapat mengganggu aktivitas sehari hari pada 40% penderita, dan gangguan tidur pada 20% penderita . Sebagian besar (75%) penderita akan mencari pertolongan medis dan 25% diantaranya perlu dirawat inap untuk evaluasi lebih lanjut ( Cohen , 2001). Usia merupakan faktor yang mendukung terjadi LBP, sehingga biasanya di derita oleh orang berusia lanjut karena penurunan fungsi fungsi tubuhnya terutama tulangnya sehingga tidak lagi elastis seperti diwaktu muda . selain itu faktor risiko terhadap pekerjaan dipengaruhi aktivitas terlalu banyak duduk atau berdiri juga merupakan faktor yang mendukung LBP. Ini dinamakan posisi tubuh kerja statis , pekerjaan yang membuat tubuh terpapar dengan getaran seperti yang dilakukan para masinis , pengemudi truk, mengoperasikan alat bergetar sering mengangkat dan menarik benda berat banyak membungkuk dan berputar . 1Manusia dalam menjalankan pekerjaannya dipengaruhi oleh berbagai faktor, ada yang bersifat menguntungkan maupun yang merugikan yang dapat menyebabkan penyakit akibat kerja seperti nyeri punggung bawah. Faktor tersebut antara lain adalah faktor fisiologis, Faktor fisiologis yang disebabkan oleh sikap badan yang kurang baik dan posisi alat kerja yang tidak ergonomis dapat menimbulkan kelelahan fisik bahkan lambat laun dapat menimbulkan perubahan fisik dari tubuh pekerja . Dan dapat juga dipengaruhi oleh faktor usia. Semakin tua usia seseorang semakin tinggi angka kejadian nyeri punggung bawah . 1Biasanya nyeri punggung bawah membutuhkan waktu 6 7 minggu untuk penyembuhan baik terhadap jaringan lunak maupun sendi, namun 10% diantaranya tidak mengalami perbaikan dalam kurun waktu tersebut . nyeri punggung bawah merupakan gejala bukan suatu diagnosis. Nyeri punggung bawah merupakan kelainan dengan berbagai etiologi dan membutuhkan penanganan simtomatis serta rehabilitasi . 31.2 Tujuan PenulisanMelengkapi syarat Kepaniteraan Klinik Senior ( KKS ) di Rumah Sakit Umum Daerah ( RSUD ) Solok.

BAB IINYERI PUNGGUNG BAWAHI. DEFINISINyeri punggung bawah adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah, dapat merupakan nyeri lokal maupun radikuler atau keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah dan lipat bokong bawah yaitu didaerah lumbal atau lumbosacral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri kearah tungkai dan kaki. Nyeri yang berasal dari daerah punggung bawah dapat dirujuk ke daerah lain atau sebaliknya yang berasal dari daerah lain dirasakan di daerah punggung bawah (refferd pain).2II. KLASIFIKASIPembagian Klinis NBP untuk triage :a. NBP dengan tanda bahaya (red flags) Neoplasma / karsinoma Infeksi Fraktur vertebra Sindrom kauda equina NBP dengan kelainan neurologik beratb. NBP dengan sindrom radikulerc. NBP nonspesifik. 2Kelainan pada kauda equina dan konus medularis menimbulkan gambaran klinis khusus berupa sindrome konus kauda, dimana rasa nyeri dan defisit sensori dirasakan asimetri pada kedua tungkai akibat lesi pada kauda equina, dan saddle anasthesia bila konus medularis ikut terlibat, sering juga disertai retensio urin dan kelemahan motorik seperti kesetrum dan superficial. 3Umumnya penyakit neuromuskular berupa kelemahan ataupun kesemutan atau bisa juga keduanya bersamaan. Gejala penyakit ini bersifat lower motor neuron (LMN). Oleh karena itu bila kita mencurigai pasien dengan penyakit neuromuscular langkah pertama tentunya memastikan bahwa kelainan pada pasien tersebut bukan merupakan upper motor neuron (UMN).4Tabel.1 Beda Kelainan UMN dan LMNUpper Motor Neuron (UMN)Lower Motor Neuron (LMN)

Bentuk KelumpuhanHemiparesis, kuadriparesis, paraparesisKelemahan pada otot tertentu sesuai distribusi radiks atau plexus

AtrofiDisuse Atrophy (muncul belakangan atau tidak terlalu jelas)Atrofi akibat denervasi (muncul lebih cepat dan lebih jelas)

Fasikulasi atau fibrilasi--

Refleks FisiologisMeningkat Menurun atau hilang

Klonus+-

TonusHipertonusHipotonus

Reflek Patologis+-

Gambar 1. Dermatom SensorikPada NPB harus dicari adanya Red Flags ( Bendera Merah), yaitu kondisi yang mengindikasikan adanya suatu keadaan serius. Red Flags ini bisa dideteksi melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik. 2Tabel.2 RED FLAGS (BENDERA MERAH) Kemungkinan FrakturKemungkinan Tumor/infeksiKemungkinan Sindrome Kauda Equina

Dari riwayat Klinis

Trauma mayor, seperti kecelakaan lalu linntas atau jatuh dari ketinggian Trauma minor atau bahkan saat mengangkat beban pad a usia lanjut atau pasien yang potensial mengalami osteopororsis Usia >50th osteoporosis Riwayat pendidikan tamatan SD dan sudah berkeluarga dengan 2 orang anak

PEMERIKSAAN FISIKSTATUS GENERALISKeadaan Umum: sedangKesadaran: Compos Mentis Cooperative, GCS 15 (E4M6V5)Tekanan Darah: 150/90 mmHgNadi: 82x/i kuat dan teraturNafas: 20x/iSuhu: 36,5oCBerat Badan: 80 kgTinggi Badan: 160 cmGizi: Obesitas 2Turgor Kulit: BaikSTATUS LOKALISATAMata: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterikKelenjar Getah Bening:Leher: Tidak teraba pembesaran KGBAksila: Tidak teraba pembesaran KGBInguinal: Tidak teraba pembesaran KGBTorakParuInspeksi: Simetris kiri dan kanan saat statis dan dinamisPalpasi: fremitus sama kiri dan kananPerkusi: Sonor dikedua lapangan paruAuskultasi: Suara nafas normal vesicular, ronki( - / - ), Wheezing ( -/- )JantungInspeksi: Ictus cordis tidak terlihatPalpasi: Ictus cordis tidak terabaPerkusi: Dalam Batas NormalAuskultasi: irama teratur, bising( - )AbdomenInspeksi: tidak ada sikatrik, venektasiPalpasi: nyeri tekan dan nyeri lepas ( - ), hepar dan lien tidak terabaPerkusi: TimpaniAuskultasi: Bising usus( + ) normalColum Vertebrae: Vertebrae lumbal bengkok ke kiric. Pemeriksaan lasseque dan patrickLasseque: -/+Patrikc : -/+Kontra petrikc: -/+d. Pemeriksaan Neurologikus1. Glassgow Coma Scale ( GCS ): E4M6V5 = 152. Tanda Ransangan Meningeala. KakuKuduk: Tidak adab. Brudzinki I : Tidak adac. Brudzinki II: Tidak adad. TandaKernig: Tidak ada3. Tanda peningkatan TIKa. Pupil: Isokor, diameter 3 mm / 3 mmb. Refleks cahaya: +/+c. Muntah proyektil: tidak ada4. Pemeriksaan Nervus Cranialisa. N I: OlfaktoriusPenciumankananKiri

SubjektifnormalNormal

Objektif dengan bahanTidak dilakukanTidak dilakukan

b. N II: OptikusPenglihatankananKiri

Tajam penglihatanNormalNormal

Lapang pandangNormalNormal

Melihat warnaTidak dilakukanTidak dilakukan

FunduskopiTidak dilakukanTidak dilakukan

c. N III: OkulomotoriuskananKiri

Bola mataNormalNormal

PtosisTidak adaTidak ada

Gerakan bulbusBebas kesegala arahBebas kesegala arah

StrabismusTidak adaTidak ada

NistagmusTidak adaTidak ada

Ekso-endotalmusTidak adaTidak ada

Pupil

BentukIsokorIsokor

Reflek cahaya++

Reflex akomodasiTidak dilakukanTidak dilakukan

Reflex KonvergenTidak dilakukanTidak dilakukan

d. N IV: troklearisKananKiri

GerakanmatakebawahNormalNormal

SikapbulbusDalambatas normalDalambatas normal

DiplopiaTidakadaTidakada

e. N V: TrigeminusKananKiri

Motoric

MembukamulutNormalNormal

MenggerakanrahangNormalNormal

MenggigitNormalNormal

MengunyahNormalNormal

Sensorik

Divisioptalmika

Reflekkornea++

SensibilitasBaikBaik

Divisimaksila

Reflek masseterBaikBaik

SensibilitasBaikBaik

Divisi mandibular

SensibilitasBaikBaik

f. N. VI : AbdusenkananKiri

Gerakanmata lateralNormalNormal

SikapbulbusDalambatas normalDalambatas normal

DiplopiaTidakadaTidakada

g. N.VII: FasialiskananKiri

RautwajahSimetrisSimetris

Sekresi air mataNormalNormal

Fissura palpebralSimetrissimetris

Menggerakkan dahiSimetrisSimetris

Menutup mataNormalNormal

Mencibir/bersiulNormalNormal

Memperlihatkan gigiNormalNormal

Sensasi 2/3 depanTidak dilakukanTidak dilakukan

HiperakustikTidak dilakukanTidak dilakukan

h. N.VIII:VestibularisKananKiri

Suara berbisikTidak dilakukanTidak dilakukan

Detik arlojiTidak dilakukanTidak dilakukan

Rinne testTidak dilakukanTidak dilakukan

Weber testTidak dilakukanTidak dilakukan

Swabach test

MemanjangTidak dilakukanTidak dilakukan

MemendekTidak dilakukanTidak dilakukan

Nistagmus

PendularTidak dilakukanTidak dilakukan

VerticalTidak dilakukanTidak dilakukan

SiklikalTidak dilakukanTidak dilakukan

Pengaruh posisi kepalaTidak dilakukanTidak dilakukan

i. N.IX: GlossopharingeusKananKiri

Sensasi lidah 1/3 belakangTidak dilakukanTidak dilakukan

Reflek muntah/ Gag reflekTidak dilakukanTidak dilakukan

j. N.X: VaguskananKiri

Arkus faringSimetrisSimetris

UvulaDitengahDitengah

MenelanNormalNormal

ArtikulasiNormalNormal

SuaraNormalNormal

NadiTeraturTeratur

k. N. XI:AsssesoriuskananKiri

Menoleh ke kananNormalNormal

Menoleh ke kiriNormalNormal

Mengangkat bahu ke kananNormalNormal

Mengangkat bahu ke kiriNormalNormal

l. N. XII: HipoglosuskananKiri

Kedudukan lidah dalamSimetrisSimetris

Kedudukan lidah dijulurkanSimetrisSimetris

Tremor--

Fasikulasi--

AtrofiSimetrisSimetris

5. Pemeriksaan koordinasiCara berjalanTidak lakukanDisatriaTidak lakukan

Romberg testTidak lakukanDisfagiaTidak lakukan

AtaksiaTidak lakukanSupinasi-pronasiTidak lakukan

Rebound phenomenTidak lakukanTes jari hidungTidak lakukan

Tes tumit lututTidak lakukanTes hidung jariTidak lakukan

6. Pemeriksaan fungsi Motorika. BadanRespirasiTidak lakukanTidak lakukan

DudukTidak lakukanTidak lakukan

b. Berdiri & berjalanGerakan spontanTidak lakukanTidak lakukan

TremorTidak lakukanTidak lakukan

AtetosisTidak lakukanTidak lakukan

MioklonikTidak lakukanTidak lakukan

KhoreaTidak lakukanTidak lakukan

c. EkstremitasSuperiorInferior

KananKiriKananKiri

GerakanNormalNormalNormalLemah

Kekuatan555555555444

TrofiEutrofiEutrofiEutrofiEutrofi

TonusEutonusEutonusEutonusEutonus

7. Pemeriksaan SensibilitasSensibilitas taktilTidak dilakukan

Sensibilitas nyeriNormal

Sensibilitas termisTidak dilakukan

SensibilitasTidak dilakukan

Sensibilitas kortikalTidak dilakukan

StreognosisTidak dilakukan

Pengenalan 2 titikNormal

Pengenalan rabaanNormal

8. System reflex1.FisiologiKananKiriKananKiri

Kornea++Biseps++++

BerbamgkisTidak dilakukanTidak dilakukanTriceps++++

LaringTidak dilakukanTidak dilakukanAPR+++

MaseterTidak dilakukanTidak dilakukanKPR+++

DindingperutTidak dilakukanTidak dilakukanBulboca vernosusTidak dilakukanTidak dilakukan

AtasTidak dilakukanTidak dilakukanCremater Tidak dilakukanTidak dilakukan

TengahTidak dilakukanTidak dilakukanSfingter Tidak dilakukanTidak dilakukan

BawahTidak dilakukanTidak dilakukan

2. Patologis

LenganTungkai

Hoffman-TromnerTidak dilakukanBabinski

--

Chaddoks--

Oppenheim--

Gordon--

Schaeffer--

Klonus pahaTidak dilakukanTidak dilakukan

Klonus kakiTidak dilakukanTidak dilakukan

ROM Fleksi: Terbatas Ekstensi: Terbatas Rotasi: Terbatas3. Fungsi Otonom Miksi : Normal Defekasi : Normal Sekresi keringat : NormalFungsi luhurKesadaran Tanda dementia

Reaksi bicaraNormal Refleks GlabelaTidak dilakukan

Fungsi IntelektualNormal Refleks Snout Tidak dilakukan

Reaksi EmosiNormal Refleks memegang Tidak dilakukan

Refleks PalmomentalTidak dilakukan

III. DiagnosisDiagnosis klinik : Iscialgia SinistraDiagnosis Topik: Radix Dorsalis setinggi dermatom vertebrae L4-L5Diagnosis Etiologi: Trauma mekanikDiagnosis Sekunder: Hernia Nukleus Pulposus , hipertensi stage 1IV. Terapi dan AnjuranTerapi Umum: Tirah baring 2-4 hari Tidur dengan alas keras Mengurangi berat badan (BB ideal) Olahraga : berenang Fisioterapi diatermiTerapi Khusus NSAID: meloxicam tablet 2x7,5 mg Muscle Relaxan: diazepam (@Valium) tablet 3x2 mg Neutropik : Mecobalamin (@megabal) kapsul 3x500 mg Calcium Chanel Blocker (CCB): Amlodipin (@Actapin) tablet 1x5 mgAnjuran a. Pemeriksaan Darah rutinb. Pemeriksaan Kimia Klinikc. Foto rontgen lumbosakral AP dan Laterald. Emg ( Electromyoraphy)e. CT- Scan vertebrae Lumbalf. MRI vertebrae LumbalPrognosisa. Quo at vitam: Bonamb. Quo at fungtionam: Bonamc. Quo at sanationam: Bonam

BAB IVDISKUSI

Telah dilaporkan kasus seorang pasien laki laki berumur 45 tahun yang datang ke poli neurologi rsud solok dengan diagnosis klinis ischialgia sinistra ec. Trauma mekanik. Dari anamnesis didapatkan bahwa nyeri pinggang kiri sejak 2,5 bulan yang lalu. Nyeri menjalar dari pinggang ke kaki kiri terasa panas dan kesemutan. Nyeri bertambah berat jika batuk, mengangkat berat dan membungkuk. Nyeri berkurang bila tidur dan istirahat. Nyeri ini menyebabkan pasien kesulitan dalam beraktivitas. Keluhan disertai adanya baal mulai dari pinggang bawah, menjalar sampai paha samping dan punggung kaki kanan.Pemeriksaan fisik menunjukkan pasien merasakan nyeri dipinggang kiri. Hasil positif ditemukan pada tes lasseque, tes patrick dan kontra patrick. KPR dan APR mengalami penurunan. ROM fleksi, ekstensi, rotasi, terbatas. Berdasarkan gejala dan tanda klinis tersebut pasien ini cenderung didiagnosa sebagai Ischialgia Sinistra yang terjadi pada nervus Ischiadicus. Untuk memastikan diagnosis perlu dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan darah rutin dan foto polos lumbosacral serta MRI sebagai standar pasti untuk penegakkan diagnosis.Nyeri pinggang dapat diatasi dengan istirahat dan pemberian obat-obatan. Istirahat secara umum atau lokal banyak memberikan manfaat. Tirah baring pada alas keras dimaksudkan untuk mencegah melengkungnya tulang punggung. Pada terapi medikamentosa : NSAID ( meloxicam tablet 2x7,5 mg ). Muscle Relaxan ( diazepam (@Valium) tablet 3x2 mg ), Neurotropik ( Mecobalamin @megabal kapsul 3x500 mg ), Calcium Chanel Blocker (CCB) Amlodipin @Actapin tablet 1x5 mg

DAFTAR PUSTAKA

1. http:/kniperdossi.org/index.php/2013-10-21-11-57-48/download2. Meliala, KRT Lucas. 2007. Penuntun Penatalaksanaan Nyeri Neuropatik. Yogyakarta : Medikagama Press.3. Hamid, Abdulbar. 2007. ANLS Anvanced Neurology Life Support. Jakarta : Pokdi Neuro Intensif PERDOSSI.4. Pramudianto, Arlina. 2012. MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi. Jakarta : PT. Medidata Indonesia.

2