BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang

Inverted papilloma merupakan tumor jinak yan berasal dari pseudostratified Ciliated columnar epithelium regio sinonasal , umumnya dinding lateral rongga hidung kebanyakan pada meatus media , jarang dari septum nasi ataupun sinus paranasal.Papilloma inverted pertama kali didokumentasikan oleh Ward pada tahun 1854 yang disebut Schenederian papilloma . tumor jinak ini diberi nama untuk menghormati C.Victor Scheneider yang pada tahun 1600 menjelaskan mukosa nasal memproduksi cairan katar bukan menghasilkan cairan serebrospinal . Papilloma inverted menggambarkan kelompok lesi tumor jinak yang berasal dari permukaan mukosa traktus sinonasal . Papilloma inverted ini merupakan tumor jinak epithelial yang paling banyak ditemukan pada rongga hidung . Tumor sinonasal yang tumbuh secara local , bersifat agresif dan mempunyai angka rekurensi yang cukup tinggi . tumor ini dapat berubah menjadi ganas , oleh karena itu penatalaksanaan tumor ini adalah dengan mereseksi seluruh jaringan tumor .Tumor ini masih jarang ditemukan 0,5% -4% dari seluruh tumor hidung dan sinus paranasal , menyerupai polip tetapi lebih padat bila dibandingkan polip nasi , biasanya bersifat unilateral . insiden terjadi lebih banyak pada laki laki dibandingkan perempuna , dengan perbandingan 3:1 . umumnya terjadi pada usia decade 50-70 tahun dan rata rata berusia 53tahun . akan tetapi , Inverted Papilloma pernah ditemukan pada usia remaja dan anak anak dan usia lebih tua .Keberadaan human papilloma virus (HPV) telah dibuktikan pada beberapa laporan dengan frekuensi yang berbeda , Respler et al , menemukan DNA HPV 11 pada 2 orang pasien mereka. Weber et al , menemukan DNA HPV pada 16 dari 21 pasien mereka . Wiener et al , menemukan DNA HPV 6 dan HPV 11 sebanyak 6,8% dari 69 kasus .

Tujuan Penulisan

Adapun tujuan dari penulisan paper ini adalah untuk memahami inverted papilloma , sehingga dapat diterapkan pada kepaniteraan klinik senior Departemen Ilmu THT .

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI HIDUNG DAN SINUS PARANASAL Kavum nasi berbentuk terowongan dari depan ke belakang , dipisahkan oleh septum nasi di bagian tengahnya menjadi kavum nasi kanan dan kiri . tiap kavum nasi mempunyai 4 buah dinding , yaitu dinding medial , lateral , inferior dan superior.Dinding Medial dibentuk oleh septum nasi . Septum nasi dibentuk oleh tulang dan tulang rawan . dilapisi oleh perikondrium pada bagian tulang rawan dan periosteum pada bagian tulang , sedangkan diluarnya dilapisi juga dengan mukosa nasal .Pada dinding lateral terdapat 4 buah konka . yang terbesar dan letaknya paling bawah ialah konka inferior , kemudian yang lebih kecil ialah konka media , lebih kecil lagi ialah konka superior , sedangkan yang terkecil ialah konka suprema . konka suprema ini biasanya rudimenter.Sinus paranasal merupakan hasil pneumatisasi tulang tulang kepala , sehingga terbentuk rongga didalam tulang . ada empat sinus paranasal , mulai dari yang terbesar yaitu sinus maksila , sinus frontal , sinus etmoid , dan sinus sphenoid kanan dan kiri . semua sinus mempunyai muara (ostium) kedalam rongga hidung.

2.2 INVERTED PAPILLOMA2.1.1 DefianceInverted Papilloma adalah tumor jinak primer dari hidung dan sinus paransal yang jarang terjadi . papilloma inverted merupakan tumor jinak yang berasal dari pseudostratified ciliated columnar epithelium region sinonasal , umumnya dinding lateral rongga hidung kebanyakan pada meatus media , jarang dari septum nasi ataupun sinus paranasal .

2.1.2 Etiologi dan Faktor ResikoPenyebab pasti papiloma inverted belum diketahui . beberapa teori telah diajukan , meliputi alergi , inflamasi kronik dan karsinogen berhubungan dengan pajanan serta infeksi virus papilloma .Alergi merupakan penyebab yang sudah agak ditinggalkan , dikarenakan pasien pasein penderita inverted papilloma mempunyai riwayar alergi negative , selain itu papilloma sinonsal biasanya unilateral. Sinusitis paranasal sering ditemukan pada penderita inverted papilloma dan ini disebabkan oleh obstruksi tumor dibanding dengan memyebabkan terbentuknya tumor .Faktor ekstrinsik yang berhubungan dengan polusi udara dan limbah industry yang bersifat karsinogenik telah dipertimbangkan sebagai kemungkinan penyebab timbulnya inverted papilloma .Beberapa virus telah lama dicurigai sebagai penyebab lesi lesi neoplastik ini , dikarenakan virus virus tersebut telah diketahui mempunyai kecenderungan membentuk papilloma papilloma diberbagau organ tubuh . Virus Human Papilloma (HPV) merupakan epiteliotropik virus yang berimplikasi pada kehamilan dan lesi malignasi pada traktus anogenital . HPV 11 , HPV 6, HPV 16 dan HPV 18 telah dapat diindetifikasi pada inverted papilloma . Beberapa penelitian dengan menggunakan teknik hibridasi dan reaksi rantai polymerase memperlihatkan bahwa HPV 11 dan HPV 6 berhubungan dengan banyak kasus papilloma tipe fusiform tetapi sangat jarang pada tipe silindrikal dan inverted .

2.1.3 Prevalensi Inverted Papilloma merupakan tumor ini masih jarang ditemukan , sekitar 0,5% - 4% dari seluruh tumor hidung primer . angka kejadiaannya sekitar 0,74 1,5 kasus per 100.000 pertahun. Pada Laki laki cenderung lebih banyak dari perempuna dengan perbandingan 4 : 1 . Orang berkulit putih adalah yang paling beresiko , dibandingkan dengan orang orang dari ras lain . Inverted Papilloma umumnya mengenai usia 50 70 tahun , meskipun rentang usia untuk kejadian adalah 6-90tahun , inverted papilloma jarang terjadi pada anak anak dan dewasa muda .

2.1.4 Klasifikasi Klasifikasi Inverted Papilloma (IP)Secara anatomi Inverted Papilloma dapat dibagi menjadi dua yaitu papilloma dinding lateral dan papilloma septal . Kedua jenis papilloma ini menunjukkan pola yang berbeda . Papilloma septal hanya berada di septum nasi dan jarang melibatkan kavum nasalis . bentuk keganasan jarang dijumpai pada papilloma septal . pada papilloma dinding lateral sering mengenai beberapa tempat seperti dasar dari kavum nasi , sinus para nasalis dan duktus nasolakrimalis . bentuk keganasan sering dijumpai pada jenis ini .Secara histology , papilloma dapat dibagi menjadi tiga yaitu (1) bentuk papillary atau bentuk fungiform , tipe ini menunjukkan proliferasi epitel dengan jaringan ikat sebagai intinya , inverse dari epitel tidak terlihat pada jenis ini , (2) Inverted Papilloma (Klasik) pada tipe ini pertumbuhan epitel dominan berada dibawah stroma , (3) Papilloma sel kolumnar , merupakan varian dari papiloma yang ada di kavum nasi , sel pada tipe ini adalah sel kolumnar dan pada tipe ini angka rekurensi dan keganasannya lebih tinggi dari tipe lain .

2.1.5 PatofisiolgiSinonasal SPs Hampir selalu unilateral . 3 gejala utama atribut karakteristik klinis dari tumor (1) kecendrungan untuk kambuh , (2) kemampuan mereka untuk merusak struktur sekitarnya , dan (3)kecendrungan mereka untuk dihubungkan dengan keganasan. Tingkat kekambuhan lesi neoplastik sangat bervariasi (0-78%), terutama tergantung pada jenis pendekatan bedah dan kelengkapan reseksi . Philips et al menemukan bahwa tingkat kekambuhan setelah rhinotomy lateral dan medial maxillectomy rendah dibandingkan dengan setelah eksisi transnasal dengan Caldwell-Luc operasi (35%) atau non- endokospik eksisi transnasal saja (58%) , dimana tingkat kekambuhan secara signifikan lebih tinggi , (4) asal multicentric dari SPs juga telah diusulkan sebagai faktor lain yang mengarah ke tingkat kekambuhan tinggi , namun , hal ini telah didokumentasikan hanya dalam beberapa kasus.Karsinoma sel skuamosa adalah neoplasma hanas yang paling umum yang terkait dengan SPs. Jenis Lain keganasan jarang dikaitkan dengan SPs adalah adenokarsinoma dan karsinoma sel kecil . dari 3 subtipe SPs , papilloma fungiform belum dilaporkan memiliki potensi ganas . sebaliknya papillomas terbalik telah dilaporkan untuk berkembang menjadi karsinoma pada 5-10% kasus . papillomas silinder tampaknya memiliki frekuensi yang lebih tinggi (14-19%) dari asosiasi keganasan .

korelasi ada jelas antara jumlah rekurensi atau interval antara pengulangan dan pengembangan keganasan . aktegori hsitologis dan kebanyak pasien memiliki lesi di kelompok pertama dan kedua . pada kelompok pertama , SP dan karsinoma sel skuamosa menempati wilayah anatomi yang sama , tapi tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa papilloma menimbulkan karsinoma . pada kelompok kedua , papilloma mengandung focus karsinoma invasive . pada kelompok ketiga , karsinoma invasive berkembang setelah papilloma yang resected.

2.1.6 Gejala Klinis Lamanya timbul gejala IP bervariasi antara beberapa minggu sampai tahunan , tidak ada gejala spesifik yang dapat membedakan IP dan IP dengan keganasan/. Gejala klinis pada IP adalah Obstruksi hidung unilateral , hal ini terjadi karena adanya massa yang cukup besar sehingga menyebabkan obstruksi saluran nafas .Rinore, Hal ini terjadi karena penumpukan sekresi dari kavum nasi dan sekresi mucus yang berlebihan dari kelenjar pada mukosa nasal .Epistaksis , biasanya terjadi unilateral dan tidak dipicu oleh sesuatu . epistaksis akan sembuh dengan sendirinya tanpa pengobatan .Sakit kepala , hal ini terjadi karena adanya penyumbatan drainase dari sinus . jika sakit kepala terasa terus menerus dan nocturnal maka harus dicurigai adanya transformasi malignan yang merusak basis crania.Sinusitis dan bengkak pada kedua hidnug , hal ini karena adanya massa yang mengakibatkan obstruksi dari drainase sinus .Anosmia , hal ini sangat jarang terjadi tetapi dapt terjadi apabila mengenai kedua hidung.Gangguan pendegaran , hal ini disebabkan oleh adanya massa yang meluas ke nasofaring dan melibatkan tuba eustachius. Tinitus juga dapat terjadi tetapi sangat jarang .Epifora , hal ini disebabkan oleh adanya sumbatan pada duktus nasolakrimalis pada meatus inferior.Kaku pada wajah , hal ini disebabkan oleh keterlibatan dari nervus infraorbitalGangguan berbicara , hal ini terjadi apabila massa telah melibatkan nasofaringProptosis, terlihat apabila lamina payracea telah rusak.

2.1.7 DiagnosisDiagnosis dari Inverted Papilloma dapat ditegakkan dari : Anamnesa Keluhan utama penderita umumnya berupa hidung tersumbat unilateral . gejala lain berupa epistaksis, anosmia , rasa penuh di hidung , bersin bersin , proptosis dan lakrimasi yang berlebihan . gejala berupa hidung tersumbat yang bersifat unilateral yang terjadi dalam jangka waktu tertentu . penderita mempunyai riwayat nyeri kepala , rhinorea , sinusitis atau epistaksis. Pemeriksaan Fisik Saat memeriksa pasien . pertama tama perhatikan wajah pasien apakah ada asimetri aatau distorsi . jika ada proptosis , perhatikan arah pendorongan bola mata . jiak mata terdorong ke atas berato tumor yang berasal dari sinus maksila , jika ke bawah dan lateral berarti tumor berasal dari sinus frontal atau etmoid .

Pada pemeriksaan klinis didapatkan massa tumor mirip dengan polip hidung , tetapi biasanya unilateral , umumnya terdapat pada dinding lateral kavum nasi , namun tidak jarang juga ditemukan pada veestibulum , septum nasi , dasar nasofaring , sinus frontal dan spenoidal dan saccus lakrimal . tetapi biasanya unilateral , dijumpai massa polipoid unilateral yang mengisi kavum nasi yang menyebabkan hidung tersumbat . Inverted Papilloma berbentuk irregular , biasanya berdarah jika disentuh , berwarna keabuan , mengisi penuh kavum nasi , berlanjut dari vestibulum ke nasofaring . septum nasi biasanya terdoron kontralateral.

Selanjutnya periksa dengan seksama kavum nasi dan nasofaring melalui rinoskopi anterior dan posterior . deskripsi massa sebaik mungkin , apakah permukaannya licin , merupakan pertanda tumor jinak atau permukaan berbenjo benjol , rapuh dan mudah berdarah merupakan pertanda tumor ganas . jika dinding lateral kavum nasi terdorong ke medial berarti tumor berada di sinus maksila . untuk memeriksa rongga oral , di samping inspeksi lakukanlah palpasi dengan menggunakan sarung tangan . palpasi gusi , rahang atas dan palatum . apakah asa penonjolan , nyeri tekan , atau gigi goyah.

Pemeriksaan nasoendoskopi dan sinoskopi dapat membantu menemukan tumor .adanya pembesaran kelenjar leher juga perlu dicari meskipun tumor ini jarang bermetastasis ke kelenjar leher . pada pemeriksaan endoskopi biasanya berasal dari medial maxilla namun terkadang ditemukan pada septum , vestibulum atau dari sinus frontalis.

Pemeriksaan Penunjang (Histopatologi dan Gambran Radiologi)

Histopatologi Biopsi tumor penting untuk menegakkan diagnosis . biopsy tumor sinus maksila dapt dilakukan melalui tindakan sinoskopi atau melalui operasi Caldwel-Luc yang insisinya melalu sulkus ginggivo-bukal. Biopsi nasal penting dilakukan unuk mendiagnosa pada suspek inverted papilloma , biasanya dilakukan dengan hati hati karena akan memperberat epistaksis.Gambaran mikroskopik IP adalah Gambaran Makroskopis IP mirip seperti polip tetapi lebih padat dan permukaan bergerombol , dengan warna bervariasi dari merah muda sampai agak pucat, lebih banyak jaringan vaskularnya dari polip. Lsi dari IP ini umumnya berasal dari mukosa dinding lateral dari nasal dan dapat melibatkan sinus paranasal , orbital dan anterior basis kranii , telah dilaporkan juga bisa melibatkan nasofaring , duktus lakrimalis dan bahkan tulang temporal pada cavum mastoid.IP merupakan bentuk kelainan yang ditandai dengan epitel yang hiperplastik terlihat membalik (inverted) dan terdapat pertumbuhan yang endofitik ke stroma dibawahnya.Gambaran RadiologiPlain Film TIdak lagi memiliki peran penting dalam penilaian penyakit sinonasal .jika ,memperoleh temuan yang paling umum adalah bahwa massa hidung dengan kekeruhan terkait dari antrum maksilaris yang berdekatan .CT Scan CT Scan dapat digunakan untuk mengevaluasi ukuran tumor , hal ini juga mempermudah saat pembedahan .Gambaran CT Scan sebagian besar adalah non spesifik, emnunjukkan massa jaringan lunak dengan peningkatan kepadatan beberapa . lokasi massa adalah salah satu dari sedikit petunjuk kea rah diagnosis yang benar . pengapuran kadang kadang bermanfaat , seperti hyperostosis fokus yang cenderung terjadi di lokasi asal tumor . hal ini berguna tidak hanya dalam menunjukkan diagnosis , tetapi juga untuk membantu perencanaan bedah , sebagai lokasi asal tumor menentukan tingkat operasi yang dibutuhkan .sebagai massa memperbesar resorpsi tulang dan kehancuran dapat ditemukan , dengan pola yang sama dengan yang terlihat pada pasien dengan karsinoma sel skuamosa.

MRIMRI sering menunjukkan penampilan yang khas , disebut sebagai pola cerebriform yang berbelit belit dilihat pada kedua T2 dan ditingkatkan kontras gambar tertimbang T1 . ini merupakan garis bolak intensitas sinyal tinggi dan rendah , penampilan yang telah disamakan dengan , meskipun longgar , perputaran korteks serebral . tanda ini terlihat pada 50 100% dari kasus dan jarang terjadi pada tumor sinonasal lainnya .T1 : isointense ke ototT2 : umumnya hyperintense ke otot garis hypointense yang bertolak belakang T1C+(Gd): Peningkatan heterogen garis hypointense yang bertolak belakang

Koronal dan aksial kontras ditingkatkan CT dianggap sebagai studi pilihan untuk menilai lesi intranasal . sebanyak 75% dari pasien dengan SPs memiliki bukti berbagai tingkat kerusakan tulang . ini mungkin termasuk penipisan , renovasi , erosi dan (kurang umum) perubahan tulang sklerotik. Kehadiran kerusakan tulang saja tidak menunjukkan dedifferentiation ke keganasan dari SP . CT scan lebih tepat daripada radiografi konvesional untuk mengindetifikasi bidang erosi tulang .

Dengan CT Scan ,membedakan lesi papillomatous dari mukosa inspissated, penebalan mukoperiosteal, atau polip yang dihasilkan dari obstruksi dari jalur drainasesinus terkadang sulit . MRI merupakan studi alternative yang lebih unggul CT Scan di papillomas membedakan dari peradangan dan untuk memberikan penggambaran yang lebih baik dari lesi kontras dengan sekitarnya jaringan lunak.

SPs memiliki penampilan heterogen pada MRI . Pada T1 tertimbang gambar , papillomas sinonasal terlihat sedikit hyperintense untuk oto , namun pada T2 tertimbang gambar , SPs memiliki intensitas sinyal intermediate . pola cerebriform berbelit belit pada T2 dan ditingkatkan T1 tertimbang MRI untuk papilloma pembalik mungkin berpotensi khas apda 80% kasus , menurut Ojiri et al . Polip inflamasi dan materi inspissated dalam sinus sekunder untuk obstruksi oleh papilloma adalah Hyperintense pada T2 tertimbang gambar. Karena temuan yang tercantum diatas , MRI dapat lebih akurat menenukan tingkat sebenarnya dari lesi dan dapat membantu dalam perencanaan perawatan.

2.1.8. PENATALAKSANAAN Terdapat berbagai macam penatalaksanaan pada lesi tumor jinak , mulai dari terapi medikamentosa , radioterapi dan terapi operasi . namun pada inverted papilloma dianjurkan hanya terapi pembedahan . terdapat tiga tujuan operasi inverted papilloma , yaitu 1. Dapat membuka dengan cukup sehingga dapat mereseksi tumor keseluruhan . 2. Operasi menghasilkan lapangan pandang yang baik sehingga memudahkan pengawasan pada kavitas pasca operasi. 3. Meminimalisir deformitas kosmetik dan ketidakmampuan fungsional. Prinsip Pengobatan IP adalah pengangkatan tumor secara keseluruhan , tanpa meninggalkan sisa, mengingat tumor ini cenderung kambuh . sebagai pilihan pengobatan utama adalah pengangkatan tumor dan eksisi dengan pendekatan rinotomi lateral atau degloving bila massa tumor ada di traktus sinonasal dan dengan mastoidektomi untuk massa tumor di telinga tengah dan kavum mastoid.Terapi IP adalah tindakan Bedah . Eksisi komplit penting untuk mencegah rekuren . angka rekuren yang tinggi terjadi pada eksisi tidak komplit dari tumor , reseksi secara endokospi dapt dipertimbangkan untuk mengurangi komplikasi pendekatan eksternal . pendekatan degloving atau rinotomi lateral yang dikombinasi dengan medial maksilektomi sangat menurunkan angka rekurensi.Tindakan bedah yang akan dipilih dapat diputuskan dengan adanya system staging dari Krouse yang berdasarkan temua radiologi dan endoskopi preoperasi . selain itu empat kelompok ini dimaksudkan untuk memprediksi prognosis dan perluasan tumor . Pembagiannya terdiri dari :Tumor terbatas pada satu sisi kavum nasi tanpa perluasan ke sinus paranasalaTumor melibatkan dinding medial dan superior sinus maksila dengan atau tanpa keterlibatan kavum nasi. Kavum nasi jika mengenai kavum nasi , sinus etmoid juga terlibat .Tumor meluas ke inferior , posterior , anterior atau dinding lateral sinus maksila , sinus frontal atau sinus sphenoid Tumor perluasan ke ekstrasinonasal atau tumor berubah ganas.Sistem ini secara primer berdasarkan lokasi dan perluasan dari inverted papilloma kategori ini sangat menolong pada perencanaan pendekatan bedah . Inverted Papilloma kelompok (1) dapat diangkat secara endoskopik tanpa reseksi tulang . Inverted papilloma kelompok (2)pendekatan masih secara endoskopil dengan mereseksi struktur tulang pada pasien dengan keterlibatan sinus frontal atau kelompok. (3) endoskopi masih bisa dipakai jika visualisasi memungkinkan , pendekatan maksilektomi medial bisa digunakan. Pada kelompok (4) direkomendasikan open surgical untuk mendapatkan maksimal eksposur.

Rinotomi LateralMyers dan thawley menganjurkan rinotmi lateral pada dinding samping hidung diikuti dengan pengangkatan dengan hati hati semua mukosa lainnya yang ada pada ipsilateral sinus paranasal.Sessions, Larson dan Pope menganjurkan cara rinotomi lateral yang dilanjutkan dengan etmoidektomi dan maksilekstomi medial untuk mengangkat tumor tumor yang terlokalisir di hidung , baik jinak maupun ganas .Teknik rinotomi lateral telah mengalami beberapa modifikasi . Moure , membuat insisi disamping hidung setinggi kantus medial sampai ke ala nasi , diteruskan sampai ke dasar kolumela . bila insisi Moure dilanjutkan ke bawah melalu sulkus infranasal dan mendorong bibir atas disebut insisi Weber . bila insisi Weber ini diperluas sampai dibawah kelopak mata disebut insisi Weber-Ferguson . Insisi dapat diteruskan sampai bersambung dengan insisi gingivobukal.

Setelah kulit dinsisi dan periosteum dilepaskan dari tulang muka , dilakukan osteotomi untuk mengangkat tulang hidung . mukosa hidung dipotong sepanjang pinggir aperture piriformis sehingga pyramid hidung bisa ditarik ke sisi berlawanan . semua kasus kasus yang ditemu bersama KSS telah ditanggulangi dengan cra seperti di atas tanpa terjadi kekambuhan kembali tumor dan di dapat hasil yang cukup abaik mengenai aspek kosmetik dan fungsionalnya .Degloving Teknik pembedahan deglobving yang digunakan ada 2 jenis yaitu:Menurut Conley dan Price serta Magnila :Pada prinsipnya dibuat 4 macam insisi yaitu:Insisi sublabial seperti pada operasi Caldwell Luc , mulai dari tuberositas maksila satu sisis sampai tuberositas maksila sisi lainnya . insisi diteruskan sampai mencapai periosteum dan jaringan lunak muka dilepaskan dari dinding depan maksila sampai mencapai foramen infraorbita . saraf dan pembuluh darah infraorbita dipertahankan .Dilakukan insisi transfiksi yang akan memisahkan tulang rawan septum dengan kolumela

Insisi interkartilago pada kedua sisi , sehingga memisahkan jaringan lunak hidung dengan kartilago lateral atas hidung . periosteum diatas tulang dilepaskan ke lateral sejauh mungkin dan juga ke superior sampai mencapai pangkal hidung.Insisi sekeliling aperture piriformis pada kedua sisi .

Cara Pavolainen dan Malmberg Dilakukan insisi sublabial bilateral seperti cara ConleyMukosa hidung hanya dinsisi sepanjang bagian bawah aperture piriformisDilakukan osteotomi lateral pada kedua sisi , yang juga memotong mkosa hidung sampai mencapai sutura naso frontal Tulang rawan septum bersama mukosa yang menutupinya digunting mulai dari spina nasalis anterior ke atas sampai mencapai sutura nasofrontal , yaitu pada abtas atas osteotomi sejajar dengan arah osteotomi.

Maksilektomi Medial Pemotongan tulang untuk masilektomi medial adalah dengan memotong sepanjang tulang hidung dari aperture piriformis keg labella beberapa millimeter anterior dari alur nasomaksilaris . potongan horizontal dibuat tepat dibawah glabella diarahkan menuju posterior frontoethmoid suture line .potongan anteoposterior dibuat sepanjang garis jahitan fronto ethmoidal . potongan obliq dasar orbita dari tepi medial orbita ke foramen infraorbital diperluas kea rah postero medial untuk bergabung dengan potongan fronto ethmoid di wilayah etmoid

Endoskopi pada inverted papilloma Sejak diperkenalkan oleh Messerklinger , Stammberger dan Kennedy , endoskopi telah banyak mengalami evolusi oleh para Rhinologist untuk melakukan pendekatan bedah hidung dan sinus paranasal . setelah lebih dari 20 tahun , saat sekarang ini penggunaan endoskopi tidak hanya terbatas pada radang sinus paranasal tetapi juga digunakan untuk terapi pada berbagi patologi sinonasal.Dengan adanya endoskopik nasal ,dengan pencahayaan yang kuat , resolusi yang tinggi dan sudut visualisasi , bersamaan dengan kemajuan pada Tomografi computer dan pencintraan Magnetik Resonansi dapat menuntun kearah identifikasi yang akurat , penentuan lokasi yang baik , dan keberhasilan reseksi lesi intranasal . reseksi endoskopik dapat meliputi spenoetmoidektomi total , meatotomi yang luas , reseksi konka media dan visualisasi sinus frontal . keuntungan pendekatan secar endoskopik transnasal dibanding maksilektomi medial adalah sangat kecil terbentuknya skar eksternal sehingga deformitas kosmetik dapat ditiadakan , mengurangi waktu rawat di Rumah Sakit , mengurangi kehilangan darah pada saat operasi dan perluasan dari tumor dapat ditentukan dengan visualisasi secara langsung , sehingga menghasilkan reseksi secara utuh yang lebih baik.Manipulasi yang hati hati terhadap massa tumor dapat menuntun operator untuk menentukan asala tumor dari dinding lateral hidung . setelah uncinektomi, dinding medial sinus maksila dapat diidentifikasi . jika mukosa antrum terlihat massa tumor , konka inferior dilepaskan bersama dinding medial sinus maksila sampai ke dasar hidung . Backbitting dan sitebitting dapat digunakan pada saar ini . pada tahap ini seluruh antrum maksila dapat divisualisasi secara lengkap .Apabila tumor telah meluas ke sinus etmoid dan sphenoid , dapat dilakukan etmoidektomi total dan spenoidektomi . hal yang sama dilakukan pada sinus frontal jika mukosanya juga ikut terlibat . Prosedur Caldwell-Luc kadang dibutuhkan untuk mendapatkan akses ke seluruh antrum maksila pada kasus yang melibatkan seluruh mukosa sinus maksila.Apabila pada CT scan terlihat adanya area hyperostosis ,operator disarankan untuk menggunakan bor diamond untuk menipiskan tulang di area ini . daerah hyperostosis ini berhubungan dengan tempat berasal tumor.

Pada endoskopi maksilektomi medial , reseksi dilakukan pada seluruh dinding lateral hidung . campuran lidokain dan epinefrin disuntikkan pada daerah konka media , dinding meatus inferior dan dinding meatus media dan garis nasomaksila untuk hemostasis . abtas superior ditentukan setelah reseksi anterior dan posterior etmoid ke batas sphenoid dan perlengketan konka media ke dinging lateral hidung dipisahkan . arteri etmoid di ekspos untuk landmark reseksi yang meluas ke superior . pada kasus tumor yang meluas ke Fovea atau ke orbita , arteri etmoid dipotong dan dipisahkan . konka media di eksisi dari perlengketannya di superior untuk menghindari cedera lamina kribriformis . insisi dibuat dari perlengketannya di superior untuk menghindari cedera lamina kribriformis . insisi dibuat dari bagian anterior meatus inferior ke dinding posterior sinus maksila . batas anterior diperluas dari perlengketan konka media ke batas anterior dari bagian anterior meatus media termasuk konka media , procesus unsinatus dan kanalis nasolakrimalis.Dinding lateral dipisahkan ke medial dan diseksi diangkat dari sinus maksila sampai ke arteri spenopalatina yang telah diligasi . tumor kemudian dibuang secara en bloc . Mukosa etmoid posterior yang tersisa dibuang untuk batas control . reseksi dapat dimodifikasi tergantung dari perluasan tumor.

KOMPLIKASIKomplikasi Inverted Papilloma adalah terjadinya perdarahan dan malignasi dari papilloma tersebut . komplikasi dapat terjadi setelah reseksi bedah sinonasal papilloma . komplikasi yang paling serius adalah yang berhubungan dengan orbita . Blepharitis , diplopia , dan dacrycystitis intermiten telah dilaporkan pada pasien dengan rinotomi lateral dan masilektomi medial . ektropiom terjadi secara sekunder akibat jaringan parut yang menarik ke bawah kelopak mata bawah . Kebocoran CSF dapat terjadi jika dasar tenggorok terkena selama operasi .Komplikasi lambat yang dapat terjadi adalah crusting , infeksi , fistula nasokutaneus , stenosis vestibular dan nasal valve collapse . komplikasi yang paling umum setelah prosedur degloving adalah stenosis vestibular . fistula oroantral , intremitten parestesia dan crusting yang ebrkepanjangan juga dapat terjadi . Reseksi endoskopik menimbulkan resiko yang sama dari setiap operasi sinus endoskopi . potensi komplikasi termasuk kebocoran CSF , komplikasi orbital (hematoma orbita atau periorbita, diplopia, cedera pada saraf optic , cedera pada otot ekstraokular,epiphora), pendarahan , infeksi dan sinekia.

PROGNOSIS Pada umumnya prognosis kurang baik . banyak sekali faktor yang mempengaruhi prognosis keganasan nasal dan sinus paransal , cara tepat dan akurat . faktor faktor tersebut seperti perbedaan diagnosis hsitologi , asala tumor primer, perluasan tumor, pengobatan yang diberikan sebelumnya , status batas sayatan , terapi adjuvant yang diberikan , status imunologis, almanya follow up dan banyak faktor lain yang dapat berpengaruh terhadap agresifitas penyakit dan hasil pengobatan yang tentunya berpengaruh juga terhadap prognosis penyakit ini . walaupun demikian, pengobatan yang agresif secara multimodalitas akan memberikan hasil yagn terbaik dalam mengontrol tumor primer dan akan meningkatkna angka ketahanan hidup 5 tahun sebesar 75% untuk seluruh stadium tumor.

BAB III KESIMPULAN Inverted Papilloma merupakan tumor jinak primer dari hidung dan sinus paranasal yang jarang terjadi . penyeybab pasti dari inverted papilloma belum diketahui . beberapa teori telah seperti alergi , inflamasi kronik dan karsinogen berhubungan dengan pajanan serta infeksi virus papilloma . sinusitis paranasal sering ditemukan pada penderita inverted papilloma .Angka kejadiannya sekitar 0,74-1,5 kasus per 100.000 per tahun . pada laki laki cenderung lebih bayaka dari perempuan dengan perbandingan 4 : 1 . penegakan diagnosis berdasarkan anamnesa , pemeriksaan fisik , dan pemeriksaan penunjang .Terdapat berbagai macam penatalaksanaan pada lesi tumor jinak , mulai dari terapi medikamentosa , radioterapi dan terapi operasi . namun pada inverted papilla,a dianjurkan hanya terapi pembedahan . terdapat tiga tujuan operasi inverted papilloma, yaitu 1. Dapat membuka dengan cukup sehingga dapat mereseksi tumor keseluruhan . 2. Operasi menghasilkan lapangan pandang yang baik sehingga memudahkan pengawasan pada kavitas pasca operasi . 3 meminimalisir deformitas kosmetik dan ketidakmampuan fungsional.

DAFTAR PUSTAKASalim , Agus . Imunoekspresi p63 pada Inverted Papilloma dan Karsinoma Sel Skuamosa Sinonasal Available at http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/33509 [accessed on March 22]Thapa , Narmaya . 2010 . Diagnosis and Treatment of Sionasal Inverted Papilloma . Nepalese Journal of ENT Head and Neck Surgery ; Volume 1, No.1 Soepardi E.A , Iskandar N, Bashiruddin J , dan Rastuti R.D . Buku ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Kepala & Leher . FK UI 2007 : 118,119,145Netter F.H atlas of Human Anatomy . Available from : http://Netterimages.com/image/4413.htmOctiza, Ricki dan Bestari J Budiman . 2011 . Ekstirpasi Inverted Papilloma dengan pendekatan endoskopik. Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher , Fakultas Kedokteran Universitas Andalas.