Introduktion til forelæsningen om hofteleddet

Niels Egund, MD, tidl. overlæge, prof., dr.med.

Hofteleddet er nok det led i kroppen, der kan give de største diagnostiske udfordringer og kun få

radiologer og ortopæder, hvis nogen, mestrer alle diagnostiske aspekter af dette led fra vuggen til

graven.

Introduktionen er skrevet fordi forelæsningen gennemgår emner og oplysninger, som kan opfattes

kontroversielle i forhold til gængs opfattelse på de radiologiske og ortopædiske afdelinger og også i

forhold til noget videnskabelig litteratur og flere lærebogsafsnit. Mit udgangspunkt for

præsentationen er dog baseret på en kritisk gennemgang af relevant litteratur. I denne henseende bør

bl.a. resultater og normalværdier vedr. en række målinger og forekomst af radiologiske tegn,

”signs”, i studierne fra Bergen af Lene Laborie / Karen Rosendahl bruges som udgangspunkt for

vores diagnostiske konklusioner. Disse studier er baseret på det største og mest relevante materiale i

aktuel litteratur og er understøttet af enkelte noget mindre materialer (se nedenstående).

A-kursusdeltagerne, får med denne introduktion til forelæsningen mulighed for kritisk at vurdere

nedenstående synspunkter og konklusioner og diskutere disse med Jeres kolleger inden kurset. Jeg

vil glæde mig til en evidensbaseret diskussion, hvor jeg måske kan blive oplyst om noget jeg har

overset. Det hyppigt brugte udtryk ”jeg mener”, bør ikke forekomme i denne forbindelse.

Udover dette er der til Jeres forberedelse vedhæftet tre oversigtsartikler samt en kort forelæsning fra

ESSR i York 2015 vedr. Cam impingement:

1. Jacobson et al. Radiographic evaluation of arthritis: degenerative joint disease and variations

2. Sutter, Zanetti, Pfirrmann. New developments in hip imaging

3. Jesse et al. Normal anatomy and imaging of the hip: emphasis on impingement assessment.

4. York 2015: Arthritis or OA of the hip joint

Artiklerne kan anbefales, men både nummer 2. og 3. indeholder nogle af ovennævnte

oplysninger/emner som bliver vurderet nedenstående.

Indhold

1. Hofteleddet, baggrund

2. Røntgenundersøgelse af hofteleddet

3. Oversigt over tilstande med mulige smerter i hofteled/lyske og differentialdiagnoser

4. Titel og Fig. 1 fra Laborie et al. 2013

5. Måling af Wibergs CE vinkel og LCE vinkel

6. Tabel fra Laborie et al. med normalværdier for Wibergs CE vinkel, LCE vinkel mm.

7. Titel og tabel fra Laborie et al. 2011 med tilhørende komentarer vedr. Cam og Pincer imp.

8. Abstract fra ESSR i York 2015 vedr. artrit, artrose og Cam impingement

Hofteleddet

Fig. 1a Fig. 1b

Det skrå forløb af ligamentum iliofemorale set forfra Intraartikulær trykmåling af hofteleddet.

Wingstrand, Egund, Forsberg JBJS 1987. 69-B;2

Hofteleddet er et kugleled med store artikulerende bruskbærende ledflader, som ved

røntgenundersøgelse kun kan visualiseres på små områder. Det adskiller sig fra andre led ved at

være fast indkapslet i det kraftige ligamentum iliofemorale (Fig.1a). Store intraartikulære og

intraossøse trykstigninger (Fig. 1b), kan derfor forekomme ved eksudater / synovit og ofte med

korrelation til smerter i lysken med udstråling til forsiden af låret/knæet. Da ligamentum

iliofemorale har et skråt forløb med stramning af ligamentet ved ekstension og indad- rotation

forekommer ved disse stillinger trykstigninger, som til tider kan være højere end blodtrykket

(coxitis simplex og hæmartrose). Dette forhold udnyttes ved klinisk undersøgelse. Hvis smerter

udløses ved ekstension og indad-rotation kan det være tegn på synovit/eksudat og hvis en patient

med mistænkt, ikke synlig collum femoris fraktur, kan ekstendere med samtidig indadrotation,

udelukker dette intraartikulær fraktur. I denne forbindelse, såvel som generelt bør det påpeges, at

mange billeddiagnostiske problemstillinger kan løses ved samtale og fysisk undersøgelse af

patienten. Med nuværende arbejdsgange sker dette for dagens radiologer alt for sjældent.

I daglig praksis og i litteraturen kompliceres diagnostik og beskrivelser af hofteleddet af

divergerende opfattelser af vigtige målinger og deres normalværdier samt nogle, for tiden populære

døgnfluelignende tilstande, som primært kan være til glæde for økonomien i ortopædiske

privatklinikker. Dette sidste gælder i særlig grad tilstande der klassificeres som Cam og Pincer

impingement, hvor mange ortopæder såvel som radiologer har svært ved at adskille normale og

patologiske tilstande og hvor betegnelsen ”Cam deformity” efter min (og flere andres) mening ofte

er misforstået.

Wibergs center – edge vinkel, CE – vinkel, er det mest brugte mål for hoftedysplasi og

grænseværdien mellem normalt og dysplasi angives i mange lærebøger/oversigtsartikler og af

danske hoftekirurger til 25˚ uden, at der til mit kendskab er evidens for dette i videnskabelige

artikler. Hoftekirurgerne i Aarhus har yderligere sat dette på sin spids ved i en præsentations på

DOS-mødet 2015, at foreslå korrigerende kirurgi ved alle symptomatiske hofter med CE vinkler <

25˚ uden forudgående artroskopi/artrografi (og måske andre differentialdiagnostiske overvejelser).

Dette er ikke enestående for Aarhus, da korrigerende kirurgi for mistolket dysplasi hos patienter

med symptomer fra andre lidelser f.eks. sacroiliit forekommer overalt i Europa. Baseret på nyere

studier med store normalmaterialer indebærer en grænseværdi for CE-vinklen på 25˚, at næsten

25% af den europæiske befolkning har dysplastiske hofter (Engesæter et al. 2013).

Røntgenundersøgelse af hofteled hos unge patienter 16 - 40 år

Skal udgøres af AP optagelse af bækkenet centreret få centimeter proksimalt for sympfysen med

indadrotation af hofterne svarende til collum anteversionen. Skal inkludere sacroiliacaled, corpus

vertebrae L5, distalt trochanter minor og lateralt trochanter major i en billedkvalitet som tillader

sikker bedømmelse og beskrivelse.

Stående eller liggende AP optagelse?

Fordele / kommentarer Ulemper

Stående Fysiologisk stilling Ofte reduceret billedkvalitet især ved kraftige patienter

Bækkeninklinationen kan bedømmes Knoglestruktur og SI led kan måske ikke bedømmes

Tillader korrektion af 3D CT/MR til fysiologisk stilling Større stråledosis Reduceret antal crossover signs, usikkert om en fordel

Ledspalte og CE vinkel er som ved stående/liggende

Liggende Billedkvalitet kan sikres også ved kraftige patienter Ikke fysiologisk stilling

Knoglestruktur og SI led kan bedømmes

Ledspalte og CE vinkel er som ved stående/liggende Crossover sign er normalt

Krav til billedkvalitet: Patologisk knoglestruktur (f.eks. metastase) skal kunne detekteres. Sacroiliacaled (SI led) og begyndende ossøse påbygninger

på caput / collum femoris skal kunne bedømmes.

Hvis patologi overses er beskrivende radiolog eller beskrivende kliniker også ansvarlig, når

læsionen ikke er visualiseret pga. reduceret billedkvalitet. På nogle af landets røntgenafdelinger og

privatklinikker udføres desværre stående undersøgelse af bækkenet, som ikke er af diagnostisk

kvalitet. Det er vigtigt, at den diagnostiske kvalitet sikrer, at såvel knogler, som alle bækkenets led

kan vurderes.

Det er på ovenstående baggrund op til hver enkelt afdeling at afgøre om undersøgelsen skal

foretages stående eller liggende, hvis dette kan ske med god billedkvalitet. Det må under ingen

omstændigheder være ortopædkirurger eller andre klinikere, der bestemmer røntgenafdelingens

rutiner med mindre dette er afgjort i konsensus på basis af relevant litteratur. Da

bækkeninklinationen kan bedømmes ved klinisk undersøgelse er der mig bekendt intet

evidensbaseret argument for undersøgelse i stående stilling.

På vores afdeling på Nørrebrogade i Århus har vi bestemt at foretage AP optagelserne af bækkenet

på indikationen hofte/bækkensmerter i liggende stilling uanset om henvisende læge beder om

stående optagelse. Baggrunden for dette er, foruden ovenstående, at vi som reumatologisk orienteret

afdeling lægger stor vægt på sikker bedømmelse af de differentialdiagnostiske muligheder (se

nedenstående).

Supplerende AP specialoptagelse af en eller begge hofter bør ikke foretages rutinemæssigt, da det

os bekendt ikke har diagnostisk værdi.

Rutinemæssig sideoptagelse af hofteleddene?

Principielt bør røntgenundersøgelse af et led altid ske i to projektioner og ved traume er dette

ufravigeligt. Ved AP optagelse af bækkenet hos unge patienter på indikation

hofte/lyske/bækkensmerter opnår man sjældent yderligere information som retfærdiggør den øgede

stråledosis ved sideoptagelse af hofteleddet (liggende Lauenstein- eller sideoptagelse eller stående

Lequesne’s false profile (Fig.2)). I aldersgruppen, hvor artrose begynder at forekomme giver

Lequesne’s projektion ofte afgørende information og bør udføres rutinemæssigt. Hos unge mener

jeg, at supplerende sideoptagelse børe være lægeordineret. Ved positive tegn ved AP optagelsen på

artrit og impingement kan Lequesne’s projektion (Fig. 2) være af værdi. Ved tegn på osteonekrose

suppleres med Lauensteins projektion. Ved patologiske CE vinkler henvises pt. til hoftekirurger,

som oftest vil supplere med CT eller 3D MR.

Fig. 2

Lequesne M, Laredo J-D. The faux (oblique view) of the hip in the standing position. Contribution

to evaluation of osteoarthritis of the adult hip. Ann Rheum Dis 1998 Nov;57(11).

Tabel 1.

Overview of abnormal hip conditions and differential diagnosis in younger patients, 16 – 40

years

Disease Category Examples Imaging - Signs

Non-hip disorders with referred pain Lumbar spine disease Radiographs, whole spine radiograph, MRI

Sacroiliitis Radiograph of pelvis, MRI axial and coronal Anatomical variants of the SI joint CT

Stress conditions of the SI joints Radiograph of pelvis, MRI

Extraarticular hip disorders Trochanter bursitis Clin. Exam., US, MRI

Snapping psoas MRI

Piriformis syndrome MRI

Intra-articular disorders without Synovitis /early arthritis Radiograph of pelvis, MRI, US structural abnormalities See Cam impingement

Labral tears MR arthrography, arthroscopy Chondral defect Traction MR arthrography, arthroscopy

Chondral flap Traction MR arthrography, arthroscopy

Loose body CT, Traction MR arthrography, arthroscopy

Ligamentum teres syndrome MRI

Intraarticular disorders with Synovitis /seronegative arthritis Radiograph of pelvis, MRI, 3D-MRI, US structural abnormalities Bilateral synovial osteophytes/remodeling,

synovitis, effusion, JSN

Erosive inflammatory arthritis Radiograph of pelvis, MRI, US Osteonecrosis Radiograph of pelvis, MRI, US

Secundary osteoarthritis, OA Synovial osteophytes, synovitis, effusion

Structural abnormalities Developemental dysplasia, DDH Radiograph of pelvis, 3D MRI, 3D MRI femoral AV

CE-angle, ac-index, total version measurement (femoral/acet.)

Cam impingement Radiograph of pelvis, 3D MRI, 3D MRI femoral AV,

MR arthrography, arthroscopy

Remodeling of synovial osteophytes, anatomical variants, SCFE-Cam deformity (rare), α-angle, total version measurement

Pincer impingement Radiograph of pelvis, 3D MRI, 3D MRI femoral AV,

Acetabular retroversion, crossover sign, ischial spine sign,

posterior wall sign, protusio acetabuli/CE-angle, α-angle,

Total version measurement

JSN = joint space narrowing, AV = anteversion/torsion angle

Fig. 1 a-d fra Laborie et al 2013 med ændring i rød skrift

Wiberg

LCE

Fig. 3 Måling af Wibergs CE vinkel og LCE vinkel

a

e d

c b

E E

Wibergs CE vinkel Wibergs CE vinkel Wibergs CE vinkel LCE vinkel

E E

C C = 23° = 15°

Fig. 3 a-e

Ovenstående figure viser en rutinemæssig liggende undersøgelse af bækkenet og hofteled (a). Der

ses bilateralt crossover sign (a, b) i den øvre halvdel af acetabulum, hvilket er normalt og bør ikke

beskrives (se nedenstående). Første skridt i måling af CE vinkel er bestemmelse af centrum på caput

femoris. En cirkel tilpasses caput og centrum markeres (c). Målepunktet E på acetabulum

bestemmes. Ved Wibergs CE (center – edge) vinkel er punktet E ved den laterale afgrænsning af

sourcil (d). Ved LCE (lateral center edge) er punktet E ved den yderste ossøse afgrænsning af

acetabulum (e). CE vinklen er vinklen mellem en linje l (ikke tegnet) gennem C og vinkelret på

linjen mellem højre og venstre caput og linjen mellem C og E. Linjen l bør ikke bruges, da enhver

ekstra måling øger usikkerheden. Wibergs CE vinkel og LCE vinkel bestemmes derfor som vinklen

V mellem linien højre – venstre caputcenter og linjen CE. CE og LCE = 90° - V. Wibergs CE

vinkel er hos denne kvinde 15˚, dvs. < 17˚ (2.5 percentilen) på venstre side og LCE 23˚, dvs. > 20˚

(2.5 percentilen). Således en ikke usædvanlig forskel på 8 grader.

Tabel 3 fra Laborie et al. 2013 med min ændring/korrektion i rød skrift

Og derfor foreslår

I ovenstående Fig. 1 c og tilhørende figurtekst fremgår det, at Ogata et al. (J Bone Joint Surg,

1990;72-B) genopfinder Wibergs måleteknik, som efterfølgende af nogle betegnes som Ogatas

måleteknik. Ogata et al., dennes reviewers og flere efterfølgende artikler inkluderende ovenstående

Laborie et al. har åbenbart ikke læst eller ikke forstået Wibergs originalartikel. Jeg var opponent i

Bergen i 2013 på Labories afhandling og heller ikke jeg var dengang opmærksom på fejltagelsen

(det havde ellers været en lækkerbisken, som oppenent). Lene Laborie og Karen Rosendahl har

senere indrømmet fejltagelsen.

Ved LCE (lateral center edge) bruger man den yderste laterale afgrænsning af acetabulum som

målepunkt/landmark E (Fig. 3 e). Målingen er, ukendt hvornår, opstået ved en misforståelse og

bliver i mange lærebøger og artikler fejlagtigt tilskrevet Wiberg. Punktet for den laterale

Wiberg

LCE

afgrænsning af acetabulum kan tit være svært at definere og forkerte målinger kan opstå ved

overprojektion af spina iliaca anterior inferior (Zaltz et al. Clin Orthop Relat Res, 2013, 471).

Ovenstående normalværdier af LCE er bekræftet i et stort materiale (middelalder 38 år) på 1.226

røntgenbilleder (2.452 hofter) fra USA (Werner et al. Skeletal Radiol, 2012; 41).

Ved Wibergs CE vinkel er punktet E ved den laterale afgrænsning af den ledbærende acetabulære

artikulation, the sourcil (Fig. 3 d). Som beskrevet af Wiberg er dette punkt oftest veldefineret, men

kan for ikke øvede volde problemer. Vil derfor blive gennemgået ved undervisningen. I det store

Østerbromateriale (Jacobsen et al. Acta Orthop 2005;76) er målingerne foretaget korrekt ifølge

Wiberg, men den høje middelalder 62/65 år og mange med artrose kan forklare en højere

middelværdi af CE vinklen i forhold til andre materialer.

Som det fremgår af ovenstående Tabel 3 er grænseværdierne (2.5 percentile) 20˚ for LCE vinkel

og 18˚ for Wibergs CE vinkel hos unge personer. Hvis man bruger en grænseværdi for LCE på 25˚

vil 20% af den norske befolkning have dysplastiske hofter (Engesæter et al. Bone Joint J 2013;95-

B). Med en grænseværdi for Wibergs CE vinkel på 25˚ vil derfor næsten 25% af vores befolkning

have dysplastiske hofter ved røntgenundersøgelse af bækkenet!!!!

Som det også fremgår af ovenstående Tabel 3 er der en gennemsnitlig forskel på godt 2˚ mellem

LCE og Wibergs CE vinkel, men forskellen er ofte langt større (Fig. 3 d og e) og kan afgøre

beslutning om kirurgi og ikke kirurgi. I to statusartikler vedr. hoftedysplasi og artrose i Ugeskrift

for Læger (2007 og 2014) har man heller ikke check på forskellen i måleteknik og normalværdier

og forfatterne (2014) har på publiceret skriftlig forespørgsel ikke i deres svar kunnet angive

relevante referencer, som understøtter en grænseværdi på 25˚ for forskellen mellem dysplastiske og

normale hofter, hverken for LCE eller Wibergs CE vinkel.

Cam og Pincer impingement er overordentligt populære emner i videnskabelig litteratur,

lærebøger og lectures ved kongresser. I den enorme flora af ofte ukritiske artikler/præsentationer

vedr. disse emner kan det være svært at vurdere forskellen mellem normalt og patologisk. Mange

hoftekirurger har sat focus på impingement tilstandene og kræver radiologiske beskrivelser med

målinger og tegn på disse. Dette har resulteret i en generel overdiagnostik i radiologiske

beskrivelser, et utal af ikke nødvendige supplerende CT og MR skanninger samt uden tvivl en

række ikke hensigtsmæssige kirurgiske indgreb.

Et håndgribeligt eksempel på dette er det såkaldte crossover sign (Reynolds, Lucas, Klaue 1999, J

Bone Joint Surg Br; 81og Jamali et al. 2007, J Orthop Res), som udtryk for retroversion af

acetabulum. Som det fremgår af ovenstående Tabel 2 er crossover sign (COS) et normalt fund ved

stående røntgenundersøgelse af bækkenet og næsten alle blev registret indenfor den proksimale 1/3

af acetabulum. Ved liggende undersøgelse vil forekomsten være endnu større. Jeg har kun fundet to

studier, som har sammenlignet crossover sign med CT måling af acetabular version (Kang et al.

2010, Am J Sports Med;38.6) og (Werner et al. 2010, Skeletal Radiol;39). Kang et al. fandt

crossover sign i 20/100 asymptomatiske hofter (50 pt.); 10 havde acetabular version < 15˚ og 10

>15˚. Werner et al. fandt kun en svag eller ingen relation mellem crossover og den acetabulære

proksimale og centrale version. Til dette skal tilføjes, at inter/intraobserver analyse ved vurdering af

ikke mindst crossover sign viser stor usikkerhed (Kappe et al. 2011, SICOT;35). Yderligere er

værdien af det såkaldte ischial spine sign til mit kendskab kun undersøgt i sammenligning med

crossover sign.

Ovenstående Tabel 2 giver vedr. radiologiske Cam tegn en oversigt, som i grove træk stemmer

overens med store dele af litteraturen på området. Således har 1/3 af normale mænd et eller flere

radiologiske tegn, som man mener kan prædisponere for Cam impingement, mens det kun er 1/10 af

kvinderne. Vedr. ”Pistol Grip Deformity” er resultaterne i overenstemmelse med Østerbromaterialet

(Gosvig et al. 2008, Acta Radiol;83-B,2), som konkluderer, at deformiteten kan være resultatet af

”silent slipped capital epiphysis”. Incidensen af epifyseolyse i hofteleddet er 1:50.000 så dette

forslag kan vi vist godt begrave.

Det er vigtigt, at være opmærksom på, at begge overstående resultater fra Bergen er baseret på

stående AP røntgenoptagelser af bækkenet samt Lauenstein og at værdien af disse derfor kan være

tvivlsomme med manglende korrelation til traditionelle målinger med CT og MRI. Anatomi og

abnormaliteter i caput/collum er tidligere bedømt ved målinger på 2D og 3D CT og MR skanninger

bl.a. ved måling af α-vinklen (Nötzli et al. 2002, JBJS 84-B,4). Disse første målinger blev foretaget

i forbindelse med MR artrografi på skrå axial snit af caput/collum (dvs. svarende til kl. 03) og den

normale middelværdi blev angivet til 42˚. Senere studier har i rekonstruktioner med CT eller MR

foretaget målinger af α-vinklen fra kl. 0 – 12. Disse har samstemmende vist, at α-vinklen er større i

kl. 01:30 positionen med en middelværdi i normalmaterialer på 50˚. 10% af disse normale hofter

overskrider denne værdi ved 1:30 positionen, overvejende mænd (Hack et al. 2010 JBJS Am;92).

Dette normalanatomiske forhold kan måske forklare den hyppige og normale forekomst af ”pistol

grip deformity” konturen ved røntgenundersøgelse og specielt ved ikke optimalt indad roteret hofte

Fig. 4 fra vedhæftede foredrag – ”Arthritis or OA of the hip”.)

Cam deformitet / malformation: hvad er dette og hvorledes skal vi forholde os til det i daglig diagnostik ved

røntgenundersøgelse af hofter på unge patienter?

Det fremgår af ovenstående Tabel 2 fra Laborie et al. at 10.3% (5.4 % bilateralt) af mandlige

deltagere havde ”focal prominence” lateralt på overgangen caput/collum. Langt færre hos kvinder.

I kliniske materialer, henvisninger til røntgenundersøgelse af bækken hofter fra praktiserende læger,

henvisninger til MR artrografi fra idrætsklinikere og i mange illustrerende figurer i videnskabelige

artikler og foredrag samt i lærebøger vedr. Cam impingement er osteofytære påbygninger (næsten

altid bilaterale), ofte remodulerede, hyppigt forekommende og de repræsenterer ved flertallet af

vores opfølgninger med MR skanning følger efter synovit/seronegativ artrit med mulige samtidige

bruskskader. Dette forhold er velkendt ved ankyloserende spondylit og psoriasis artrit, men der

savnes generelt videnskabelige studier på området både ved disse og andre former for seronegativ

artrit i hofte leddene. På den anden side foreligger til mit kendskab heller ingen videnskabelige

studier, som evidensbaseret modsiger, at mange såkaldte bilateralt forekommende Camdeformiteter

ikke kan være sekundære til synovit/artrit.

Gosvigs artikler (Gosvig et al. JBJS 89-B 2007:10, Gosvig et al. J Bone Joint Surg Am, 2010 May; 92

(5), Acta Radiol. 2008 May;49(4)) baserer sig på røntgenundersøgelse af bækkenet fra

Østerbromaterialet med en middelalder på M/F = 62/65 år (22-97 år), hvor mange har artrose. Som

adskillige andre i den videnskabelige litteratur og lærebøger illustreres eksempel på ”Cam

deformitet” af røntgenbillede af artrose hofte med laterale prominerende osteofytter med påstand

om at ”deformitet/osteofytter” er primær (”silent slipped capital epiphyseolytis”) og artrosen er

sekundær til dette. Det er for mig ufatteligt, at en sådan ikke videnskabeligt underbygget påstand

kan bide sig fast og formere sig i international litteratur på området!!

Konklusion:

Forvirringen på området er temmelig total og uoverskuelig vedr. kombinationerne af Cam

deformitet lateralt caput/collum, labrum skader, bruskskader, synovial pits, collum

anteversionsvinkler

Hvad er primært og hvad er sekundært?

Fig. 4

Arthritis or OA of the hip joint

Abstract: Invited lecture, ESSR York 2015, Niels Egund, MD

OA ? OA ? CAM deformity ?

Yes ! Male 69 Y No ! Male 25 Y No ! Male 22 Y

OA Reactive Arthritis Ankylosing Spondylitis

Radiographically early osteoarthritis (OA) of the hip joint is confined to ages more than 40 years and

characterized by synovial osteophytes and localized joint space narrowing.

Radiographically seronegative arthritis (ankylosing spondylitis, psoriasis, reactive, entherophatic and

undifferentiated spondyloarthopathy) of the hip joint is most commonly seen in adolescents and younger

patients. Characteristics: Bilateral appearances of synovial osteophytes (write arrows).

Radiographically so called “Cam Deformity” on AP radiographs most commonly represents remodeling of

synovial osteophytes following synovitis / seronegative arthritis alternatively normal anatomy obtained in

external rotation. Resnick D. The ”tilt deformity” of the femoral head in osteoarthritis of the hip: A poor

indicator of previous epiphysiolysis. Clinical Radiol; 1976

Take home points

Routine radiographic examination of the hip joints should in all ages include a supine

AP view of the pelvis with both hips, the sacroiliac joints, distal lumbar spine and lateral

views of hips.

Diagnosis based on history, age and gender and radiographic appearances

First differential diagnosis in younger patients with bilateral, head/neck osseous

protrusions is synovitis / seronegative arthritis