Intrapartum UL 161219 udenkod - Aarhus Universitet...metode til vurdering af caputs rotation under fødsler hvor det har klinisk relevans, dvs til vurdering af dystoci og forud for

Intrapartum UL DSOG og DFMS 2020

1

Titel

Intrapartumultralyd

SKS-procedurekoder:

UXUD83ULunderfødslen

UXUD83avurderingaffosterhovedetsrotationvedULunderfødslen

UXUD83bvurderingaffosterhovedetsstillingvedULunderfødslen

Forfattere:

Arbejdsgruppensmedlemmer(alfabetiskefterefternavn).

LisBrooks,VibekeErsbak,FjolaJonsdottir,IdaKirkegaard,ViktoriyaLukyanenko,LoneNørgaard,NinaGrosPedersen,KasperPihl,LeilaSøePoulsen,MarieBendervonLassonGalschiøtQuaade,DianaRiknagel,KirstineSneider,IdaThagaard,LouiseWinther,KarenWøjdemann(tovholder).

Korrespondance:

Tovholder:KarenWøjdemann,[email protected]

Status

Førsteudkast:

DiskuteretpåSandbjergogFøtoSandbjergdato:16/1-2020

Korrigeretudkastdato:

Endeligguidelinedato

Guidelineskalrevideressenestedato:

Indholdsfortegnelse:

Indledning side2

Litteratursøgning side3

Forkortelser side4


2

Metoder side4

Dystociifødslens1.stadie side19

Dystociifødslens2.stadie side20

Kop-forløsning side21

Manuelrotation side24

Flowundersøgelserunderfødslen side31

BlødningunderfødslenogUL side33

OplæringiogudbredelseafintrapartumUL side37

Referencer side39

Engelskresummé side48

Bilag(OSAUSskematiloplæringiintrapartumUltralyd) side52

INDLEDNING Obstetrikkenhar(somenrækkeandrespecialer)idesenestedekaderbevægetsigfradet,manpalperedeoglyttedesigtil,tildet,derkanfremstillesbilledligt.Dennevisuelleforståelseafgraviditetenharbredtsigtilfødegangen,ogetstortantalpublikationerdokumentererefterhånden,atenvisuelforståelseaffødslengiverkliniskmening,bådefordenfødende,obstetrikerenogjordemoderen.

Vibrugerallerederutinemæssigtultralydpåfødegangentilkonstateringafliv,vedmistankeomhidtiluerkendtunderkropstilling,tilvurderingafcervixlængdevedtruendefortidligfødsel,tilundersøgelseafplacentalokalisationogtilovervågningaftvillingefødsler.LigeledesharULmangestederværetanvendttilatletteplaceringenaflydhovedmhp.optimeringafCTG-registrering(1).

Definitioner:

IntrapartumultralyddefineressomULhoskvinderiaktivfødsel.

Afgrænsningafemnet:

Deterabsolutikkealleavanceredeobstetriskeskanninger,deregnersigtildespecielleomstændigheder,dereromkringen,oftemegetmotoriskurolig,fødendekvinde,ligesomdererkliniskesituationer,derkræverakuthandling,somikkeervelegnedetilUL’svurderingog


3

guidelinenerafgrænsetifhtdette.Daderendnuikkeerformaliseretoplæringimetoden,harviitillægvalgtatfokuserepådetteemne.EmnerderdækkesafeksisterendeDSOGguidelinesberøreskunoverfladiskmedfokuspåUL-delen,mensafsnittetommanuelrotationgennemgåsmeredetaljeret,daderikkefindesguidelinepåområdetfornuværende.

Baggrund:

Traditioneltvurderesfremgangifødslenvedatfølgecaputsrotationogstandvedvaginaleksploration.Flerestudierhardogvist,atmetodenersubjektivogupræcisogerafhængigafoperatørenserfaring,kvindensBMI,fødselssvulstsamtlejringmm(2).BestemmelseafrotationvedULharvistsigathaveengodinterobservatøroverensstemmelsesamtværemereuafhængigafoperatørenserfaring(3).Præcisinformationomcaputsrotationogstandkanværeafgørendeforsuccesfuldforløsning,fxvedatsikrekorrektplaceringafkopellertangvedinstrumentelforløsningsamtforudforforsøgpåmanuelrotationellerbeslutningomforløsningvedsectio.Vedvedvarendeocciput-posteriorpositionerderenhøjererisikoforindgreb,maternelogperinatalmorbiditetsamtenassociationtilstørrerisikoforfrustrankopogsphincterruptur.Yderligereermislykketinstrumentelforløsningefterfulgtafsectioforbundetmedøgetrisikoformaternelleogføtalekomplikationer.IntrapartumULforventesderforatkunnebidragetilatsikreenmeresikkerforløsningforbådemorogbarn.Idenneguidelinegennemgåslitteraturenvedr.anvendelseafULunderfødslen.Viforsøgeratskabeetoverblikoverforskelligeteknikker,derestilgængelighedoganvendelighedtilathjælpeklinikerenidenkliniskebeslutningstagning.Herudoverservipå,UL’sperformanceifht.tradititionellehåndgrebunderfødslensamtdenfødendesacceptafmetoder.

Litteratursøgningafsluttetdato:1/11-19.

SØGNING/LITTERATUR Litteratursøgningafsluttetdato:01.11.19

SøgestrategiiPubMedogCochrane:engelskogdansk.

Søgestrenge 1: (abdominal OR translabial OR transperineal) AND (ultrasound OR ultrasonic ORsonographic)AND(fetusORfetal)AND(caputORfetalheadORocciput)AND(vacuumextractionORlaborORdeliveryORcesareansection)–allesøgningergentagetmeddystocia

Søgestrenge2:UltrasoundANDdopplerANDlabor

Søgestrenge3: (Peripartum)ORintrapartum)ANDultrasound)ANDlearning


4

Søgestrenge4: (peripartum)ORintrapartum)ANDultrasound)ANDreproduciability

Søgestrenge5: (peripartum)ORintrapartum)ANDultrasound)AND(intervariabilityORintravariabilityORinterobserverORintraobserver)

Evidensgradering: Oxford

FORKORTELSER AoP angleofprogression

HPD head-perineumdistance

HSD head-symphysisdistance

LOA leftoccipitalanterior

LOP leftoccipitalposterior

LOT leftoccipitaltransverse

MLA midlineangleOA occipitalanteriorOASIS obstetriskanalsphincterrupturOP occipitalposteriorOT occipitaltransverse

ROA rightoccipitalanterior

ROP rightoccipitalposterior

ROT rightoccipitaltransverse

UL ultralyd

METODER VedintrapartumULanvendesoftestenabdominalprobemedovertræk/handskemedultralydsgelpåbeggesider.Hvilkemetodertilvurderingaffosteret,dererbehovforatanvende


5

afhængerafdenkliniskesituation,herunderhvorfremskredenfødslenersamtindikationenforUL(ex.vurderingafdystociellerforudforkop-forløsningogmanuelrotation).Vurderingafcaputsstandogrotationvilværedehyppigstanvendte.

Vurderingafcaputsrotation ResumeafevidensVedvarendeocciput-posteriorpositionerforbundetmedøgetrisikoforindgrebsamtmaternelogperinatalmorbiditet.

2B

Vurderingafcaputsrotationvedvaginaleksplorationerusikker,isærveduregelmæssigepræsentationer.

1B

Ultralyderenmerepålideligmetodetilatvurderecaputsrotationifødselendvaginaleksploration.

1B

Translabialultralydkananvendesforatpræciserecaputsrotation,nårcaputstårdybt.

2B

KliniskerekommandationerTransabdominalog/ellertranslabialULanbefalessomsupplerendemetodetilvurderingafcaputsrotationunderfødslerhvordetharkliniskrelevans,dvstilvurderingafdystociogforudforkopanlæggelse.

A

Baggrund:

OPfindeshos25%i1.stadieaffødslen,15%i2.stadie,og5%forløsesiOP(4).PersisterendeOPerdenhyppigsteformformalrotation,ogerassocieretmeddystoci,forhøjetsectiorate,perinatalogmaternelmorbiditet,herundersphincterlæsioner(4,5).Vurderingafcaputsrotationvedvaginalexplorationerusikker,isærveduregelmæssigepræsentationer(4–7).Fejlvurderingafcaputsrotationiaktivfødsel,opgørestilmellem20,2%ogoptil76%iforholdtilultralydsomderforergoldenstandard(8,9).

DererenhøjgradafinterobservatøroverensstemmelsevedanvendelseafULtilbestemmelseafOP.Akmaletaludførtestudierpå60kvinderifødsel,ogdevisteeninterobservatøroverensstemmelsetætpå90%medenforskelpå15°og100%medforskelpå30°(3).

Teknik–caputsrotationTransabdominalUL: Ultralydsskanningenudførestransabdominalt.Caputsrotationvurderesvedidentifikationaffosteretsorbitaeogcervicalecolumna.Førstplaceresprobenlongitudineltpåabdomenogtangentieltpåhuden,foratbestemmeplaceringenaffosteretsrygogoccipitaledelafcaput.Derefterdrejesprobentransverseltidensuprapubiskeregionforatbestemmecaputsrotationvedidentifikationaforbitaeogekkoetfracerebrumsmidtliniesamtcerebellum(10).


6

DevigtigsteindikatorerforOP,LOPogROPpositioner,atenellerbeggeorbitaefindesfortil.HvismanfindercolumnafortilerdetsikkerttegnpåOAposition.CerebralmidtlinieitransversalpositionindikererOT(10).Midtlinjestrukturericaputkanværesværeatvisualiserevedtransabdominalultralyd,nårcaputstårdybt.Kombinationaftransabdominalogtranslabialultralydkananvendesforatpræciserecaputsrotation.

Figur1

Figur2


7

TranslabialUL:

Probenplaceresiettransversalplanmellemlabiamajoraforatidentificererotationenafcaput(sefigur14)(11).

Følgendesonografisketegnkanbrugestilatbestemmerotationen:

1. Retningenafthalami(spidsenaftrekanternepegermodnakken)

2. plexuschoroideus(delersighenmodnakken)

3. Caputsform(brederemodnakkenenddenforrestedelafcaput)

4. Identifikationafcorpuscallosumogcavumseptumpellucidumfortilicaput.

Nårmanviaultralydharidentificeretcaputsrotation,kandenneevt.beskrivesvedhjælpafenurskive.

Figur3

Vurdering af præsentation ResumeafevidensVurderingafpræsentationvedvaginaleksplorationerusikker 2BUltralyderenmerepålideligmådetilatvurderepræsentationifødselendvaginaleksploration.

2B

KliniskerekommandationerVedOAkanvinklenmellemnakkeogcervicalecolumnaanbefalestilkvalificeringafpræsentationunderfødsel.

B-C


8

Herbeskrivesudelukkendehovedpræsentationer.Ilitteratureninddeleshovedpræsentationeri4typer(12):flekteretcaput(vertex);deflekteretcaput-forissepræsentation(sinciput);deflekteretcaput-pandepræsentation(brow);deflekteretcaput-ansigtspræsentation.(face)

Figur4

Deflekteredepræsentationererassocieredemeddystoci,forhøjetsectiorate,perinatalogmaternelmorbiditet(12).Dererkunfundetetstudie,derbeskriveranvendelseafULtilvurderingafpræsentation(13).Caputsfleksionvurderesifødslens1.stadievedhjælpaf“occiput-spinaangle”:Vinklenmellemfosteretsnakkeogcervicalespinamåltisagittaltplan(13).

Teknik:-vurderingafpræsentationProbenplaceresoversymfysenisagittalplan,ognakkenidentificeres.Dertrækkesenlinjetangentielpåocciputposteriorogenlinjetangentieltovercervicalvertebra.Vinklenmellemdisselinjermåles.

MetodenkanikkeanvendestilOP.

Envinkel<125°varassocieretmedensignifikantstørrerisikoforoperativforløsning(ROCfor“occiput-spinaangle”erpå66%).Merespecifikt,forhvergrad“occiput-spinaangle”falder,stigerrisikoforindgrebifødselpgadystocimed8%.Deharligeledesvist,atenvinkelpå>125°erassocieretmedentidsmæssigtkorterefødsel.Dervaridettestudiemiddel-godinterobservatør(r=0.64;95%CI0.51-0.74)overensstemmelseiultralydsmålinger(13).

Vurdering af indstilling ResumeafevidensVurderingafcaputsindstillingvedvaginaleksplorationermereusikkerunderudvidelsesfasenendvedfuldtdilateretorificium

2B

Ultralyderenmerepålideligmådetilatvurderecaputsindstillingiudvidelsesfasenendvaginaleksploration.

2B

Kliniskerekommandationer


9

ULkananvendessomsupplerendemetodetilvurderingafcaputsindstillingunderfødsler,hvordetharkliniskrelevans,dvstilvurderingafdystociogforudforkopanlæggelse.

B

Vedasynklinhovedstillingercaputskævtindstilletiforholdtilcolumnaslængderetning.

Vedanteriorasynklinhovedstillingfindessuturasagittalisforskudtmodossacrum(hyppigsteasynklineindstilling).Figur6.

Vedposteriorasynklinhovedstillingfindessuturasagittalisforskudtmodsymfysen.Figur7

Figur5.Optimalindstillingafcaput.

Figur6.Anteriorasynklinhovedstilling

Figur7.Posteriorasynklinhovedstilling

Dererkunfundetetoriginaltstudieogetexpertreview,derbeskriveranvendelseafULtilvurderingafindstillingafcaputunderfødslen(12,14).

Fejlvurderingafcaputsindstillingvedtraditionelmanuelundersøgelseiaktivfødsel,opgørestilmellem64%og76%afhængigtaftypeafasynklinhovedstillingiforholdtilultralyd,hvorfejlvurderingliggermellem2,4%til8%(14).

Teknik–vurderingafindstillingTransabdominalUL:Probenplaceresoversymfyseniettransversaltplan.

Følgendestruktureridentificeres:Orbita,midtlinje,thalamusogcerebellum.

Hvisderikkeopnåssymmetriovermidtlinjen,tyderdetpåasynklinhovedstilling.


10

Figur8

Ved dybtstående caput kan indstillingen vurderes ved translabial UL ved at identificere caputs midtlinje.

TranslabialUL:

Probenplaceresietitransversaltsnitmellemlabiamajoraforatidentificeremidtlinjen.Hvismidtlinjenerforskudt mod os sacrum, er det tegn på anterior asynklin hovedstilling. Omvendt, hvis midtlinjen er forskudt mod symfysen, giver det mistanke om posterior asynklin hovedstilling (14).

Figur9.Optimalindstillingafcaput.

Figur10.Anteriorasynklinhovedstilling

Figur11.Posteriorasynklinhovedstilling


11

Vurdering af caputs stand - progression

ResumeafevidensVurderingafprogression/caputsstandvedvaginaleksplorationerusikker

1B

Ultralyderenmerepålideligmådetilatvurdereprogression/caputsstandendvaginaleksploration.

1B

HPDerdenmestpræcisemetodetilatprædikterefødselsmåde 1BHPDerreproducerbarogsamtidigmestuafhængigafoperatørenserfaring.

2B

HPDkananvendesuansetcaputsrotation 2BTranslabialULaccepteresbedreafkvindenifhtvaginalexploration 2B KliniskerekommandationerDetanbefalesatULanvendessomsupplerendemetodetilvurderingafprogression/caputsstandunderfødsel,hvordetharkliniskrelevans,dvstilvurderingafdystociellerforudforkopanlæggelseogmanuelrotation.

A

Tilvurderingafprogression/caputsstandvedULanbefalesHPD A-BCaputsstandbeskriverdetdybesteossøsepunktsnedtrængningifødselskanalenogvurderesiforholdtilinterspinalplanet.I2.stadieaffødslenfejlvurderescaputsstandi30-34%vedanvendelseafvaginalexploration(10,15).Præcisionenvedvaginalexplorationstigerdogvedøgetdilatationaforificiumogmedoperatørenserfaring.Intrapartumultralydkansuppleredenvaginaleeksploration,ogersamtidigvistatværebedreaccepteretafkvinden(15,16).ChanmålerisitstudieenmiddelVASscorevedtranslabialULpå0ogtilsammenligning4,5vedvaginalexploration(17).Derfindesfleremetodertilvurderingafcaputsstand/progressionvedultralyd.Derfindesnuflerestudier,dersammenlignerdeforskelligeULmetoderogmanfinder,atdererengodkorrelationmellemdeforskelligemetoder(15,18,19).Følgendemetodervilherunderblivebeskrevet:HPD:Head-perineumdistanceAoP:AngleofProgressionHD:HeaddirectionProgressiondistanceHSD:Head-symphysisdistanceMlA:Midlineangle


12

Figur9

“Headperineumdistance”(HPD):HPDbeskrivessomenenkel,præcisognemmetodeatanvendeikliniskpraksis(15,16).Flerestudierfinder,atHPDhardenhøjesteprædiktiveværdiiforholdtilfødselsmådesammenlignetmedandremetoder(18–20).Etprospektivtcrosssectionalstudieudførtpå201patienter(dataanalyseudførtpå196patienter)undersøgteomHPD,AoPogHSDkananvendestilatvurderecaputsstandunderfødslen.Allemetoderkorrelerermedhinanden,menHPDhardenhøjestediagnostiskeværdi(21). Tutschekundersøgteietprospektivecohortestudiepå106patienterHPD,AoPogHSDtilvurderingafprogression/caputsstand,oghanbeskriverHPDsomdenmetodederernemmestatlæreogsomhardenlavesteinter-ogintraobservatørvariabilitet(15).DettebekræfterKahrsietstortprospektivtcohortstudiepå222patienter(20).Benediktsdottirharietprospektivtcohortestudiepå40patienterpåvist,atHPDerenreproducérbarmålemetode.Samtidigerdennemetodemestuafhængigafoperatørenserfaring(16).EnHPDpå35-38mmsvarertil,atcaputstårtilspinae(15,20). Teknik–caputsstand–HPDTranslabialUL:


13

Kvindenlejrespåryggenmedbeneneflekteret45°ihofterneog90°iknæene.Detervigtigt,atblærenertom.Enlow-frequency(<4MHz)transducer(abdominalprobe)placerestransverseltpålabiamajoravedintroitusogpressesietfastgrebmodknoglerne.Transducerenskalvinkles/vippes,indtilkranietskonturerersåklaresommuligtogdenkortesteafstandses.

Figur10

HPDerdenkortesteafstandfradenydreossøsedelafcaputtilperineum.Denneafstandrepræsentererdendelaffødselskanalen,somfosteretskalpassere.VedmålingafHPDipressefasenkanmanfåyderligereinformationeromfødslensprogression,vedatmåleforskelleniHPDunderaktivtpresogivepausen(delta-HPD).Vedhøjdelta-HPDerderenøgetsandsynlighedforvaginalfødsel.Tilsvarendeerdervedmegetlilledelta-HPDfundetøgetrisikoforakutsectio(22). “AngleofProgression”(AoP):AoPervinklenmellemenlinjegennemmidtlinjenafsymfysenogdenlinjedertrækkesfranederstekantafsymfysenogtangentieltpådybesteossøsepunktafcaput.Envinkelpå116°svarertilatcaputertilspinae.


14

Figur11Angleofprogression(fraISUOGguidelineeftertilladelsefraEggebø)

AoP ( ◦) Head

station (cm)

AoP ( ◦)

Head

station (cm) 84 –3.0 132 1.5 90 –2.5 138 2.095 –2.0 143 2.5 100 –1.5 148 3.0 106 –1.0 154 3.5 111 –0.5 159 4.0 116 0.0 164 4.5 122 0.5 170 5.0 127 1.0

TabellenfraISUOGguideline2018.

Flerestudierfinderatenvinkelpåover110-120grerengodprædiktorforvaginalfødsel(18,23,24).AoPkananvendestilatprædikerefødselsmåde,risikoformislykketvakuumsamtvarighedafuddrivningsperioden(18,25–27).MetodenkræverdoglængereoplæringogermerekompliceretogmindrepræcisendHPD(18,20).DesudenerdensværatreproducerespecieltvedOPposition(20). Teknik–caputsstand-AoPProbenplacerestranslabialtietsagitaltplan.Vinklenmellemenlinjegennemmidtlinjenafsymfysenogdenlinjedertrækkesfranederstekantafsymfysenogtangentieltpådybesteossøsepunktmåles. “Headdirection”:


15

Vinklenmellemenlodretlinjefradennederstekantafsymfysenogtilenandenlinjevinkelretpådenbredestediameterafcaput(10).

Figur12–Headdirection(fraISUOGguidelineeftertilladelsefraEggebø)

Hervedfremkommer3forskelligeretningerafcaput: “Headup”:Linjenvinkelretpådenbredestediameterpegerover/lig30grventralt “Headdown”:nårovenståendelinjeerunder0gr.ifht.symfysen “Horizontal”:alleandrevinkler“Headup”eretgodtprognostisktegnforvaginalfødsel(28).Metodenerkunbeskrevetifåstudierogermindreudbredtogmindrepræcissammenlignetmeddeandremetoder.Teknik–caputsstand–HeaddirectionProbenplacerestranslabialisagitalplan.Vinklenmellemenlodretlinjefradennederstekantafsymfysenogtilenandenlinjevinkelretpådenbredestediameterafcaputmåles.“Progressiondistance”:Afstandenmellemenlodretlinjefrasymfysensunderkanttildybesteossøsedelafcaput.Metodenerkunbeskrevetifåstudierogerbådemindreudbredtogmindresikkeriforholdtilandremetoder(10).


16

Figur13Progressiondistance(fraISUOGguidelineeftertilladelsefraEggebø)

Afstandenminus30mm(somerafstandentilinterspinalplanet)brugestilatbeskrivestandenifht.detinterspinaleplan(29).Gilboakunneietprospektivtstudiepå65fødendesomhavdedystoci,ikkepåvise,atPDharprædiktivværdiiforholdtilfødselsmåde(30).Teknik–caputsstand–progressiondistance.Probenplacerestranslabialisagitalplan.Afstandenmellemenlodretlinjefrasymfysensunderkanttildybesteossøsedelafcaputmåles. "Head-symphysisdistance"Afstandtmellemdennedrestekantafsymfysenogdetnærmestepunktpåfosteretskraniumlangsinfrapubiklinjen(31).HSDpå27svarertilatcaputstårtilspinae(15,21).FlerestudierharvistatstørreHSDidenaktivefødselerassocieretmedenøgetsectiorate(15,21,31,32).


17

Figur14Headsymfysedistance(fraISUOGguidelineeftertilladelsefraEggebø)

Teknik–caputsstand–HSDProbenplacerestranslabialtietsagitaltplan.Afstandenmellemdennederstekantafsymfysenogdetnærmestepunktpåfosteretskraniummåles.”Midlineangle”MLAadskillersigfradeandreparametredadetbrugervinklenpåhovedrotationsomenindikatorforfødslensprogression.Detervinklenmellemcaputsmidltinjeogdenanteroposteriorakseaflillebækken(10).


18

Figur15Midlineangle(fraISUOGguidelineeftertilladelsefraEggebø)

EtenkeltstudiefinderatMLA<=10°hosnulliparraog<=20°hosmultipara,erassocieretmedenkorterefødsel(27).

DogkunneGhii2014ikkepåviseenkorrelationmellemMLAogvarighedafuddrivningsperioden(31).Teknik–progression–midlineangle

Probenplacerestranslabialiettransversaltplan.Vinklenmellemcaputsmidtlinjeogdenanteroposteriorakseaflillebækkenmåles.


19

DYSTOCI I FØDSLENS 1. STADIE

ResumeafevidensVeddystociifødslens1.stadiefindesensignifikantassociationmellemcaputiOP,ultralydsparametre(HPD,AoP,PD)ogfødemåde.

2b

Veddystocii1.stadieogcaputiOPfordoblesrisikoenforforløsningvedsectiosammenlignetmedcaputinon-OP(henholdsvis38%og17%).

2b

Veddystocii1.stadieogHPD<40mmforløses92-93%vaginaltogvedAoP≥110°forløses87-88%vaginalt.

2b

Detersignifikantsammenhængmellemprogressionshastigheden(PDover2timer)alleredeidentidligeaktivefaseaffødslenogrisikoenforsectiopga.dystocisenereifødslen.

2b

KliniskerekommandationerCaputsrotation,HPDogAoPkanindgåidensamledekliniskevurderingafdystociifødslens1.stadie.

B

Ietprospektivtkohortestudiemed150førstegangsfødendeønskedemanatundersøgeomcaputsrotationvedtransabdominalULkunneprædikterefødemådeveddystociiførstestadie(defineretiht.WHO<2cmi4timer)(33).Sekundæreoutcomesvarrisikoforinstrumentelforløsningogtidtilforløsning.VedfundafcaputiOPvarrisikoenforsectiodobbeltsåstorsammenlignetmedcaputinon-OPhhv.38og17%.Forhelegruppen(OPognon-OP)fandtman,atvedmultivariatanalysevarOPenestesignifikanteprædiktorforsectio.Derfandtesikkesignifikantsammenhængmellemcaputsrotationoginstrumentelforløsningellertidtilforløsning.UdfrasammeprospektivekohorteundersøgtemanomHPDogAOPbestemtvedtransperinealULefterkonstateringafdystociiførstestadiekunneprædikterefødemåde(34).Sekundærtoutcomevartidtilforløsning.ImultivariatanalysekunneHPD,AOPognon-OPprædikterevaginalforløsning.Forhelegruppen(OPognon-OP)fandtman,atvedHPD<40mmblev92%forløstvaginaltogvedAOP≥110°blev88%forløstvaginalt.DervarenklarsammenhængmellemHPDogAOPogsandsynlighedenforvaginalfødsel;jokortereafstandellerjostørrevinkeljohøjeresandsynlighedforvaginalfødselogomvendtjolængereafstandogjomindrevinkeljostørresandsynlighedforsectio.DervaringensignifikantsammenhængmellemHPD,AOPogtidtilforløsning.


20

IetnorskstudieafTorkildsenetal.undersøgtemanomAOP,HPDogvaginaleksplorationkunneprædikterefødemåde.110singletongravide,2.gangsfødende,allebørniHOstilling,meddystocii1.stadie(defineretiht.WHO<4cmi4timer)blevinkluderet(18).Derblevanvendtbåde2Dog3Dultralyd.Defandt,atvedHPD<40mmblevbørnenefødtvaginalti93%aftilfældene(95%CI83-97%)ogvedAOP>110°blevbørneneforløstvaginalti87%aftilfældene(95%CI75-93%),ogvedvurderingvedvaginaleksplorationafcaputtilspinaeellerunderblev86%(95%CI73-93%)afbørneneforløstvaginalt.VedmultivariatlogistiskregressionsanalysevardetkunHPDdervarsignifikant.Resultaterneopnåetved2og3Dultralydvarioverensstemmelsemedhinanden.

IetstudiefraHongKongafChoretal.blev185singleton,1.gangsfødenderekrutteretogULskannetibegyndelsenafdenaktivefase(regelmæssigekontraktioner,udslettetcervixogorficiumpå2-3cm)og1og2timerherefter(36).HSD(headsymfysedistance),AOP,PD(fetalheadprogression)blevmålt.

Dervar59gravidemedAOP>120°alleredeveddeninitialeundersøgelse,afdemblevalleundtagen1forløstvaginalt.Forfatternetolkededetsomatdevarmegetlængereifødselendresten,oggravidemedAOPover120°alleredeideninitialeundersøgelseblevderforekskluderetirestenafanalysen.

Restenblevdeltoptogrupper-GruppeA(vaginalfødsel+sectiomedandenbegrundelseendmanglendefremgang)ogGruppeB(sectiopga.manglendefremgang).GruppeBhavdealleredeibegyndelsenafdenaktivefasesignifikantlangsommereprogressionshastighedafAOP,HSDogHPD.MultivariatanalysevisteatanvendelseafoxytocinogHPDprogressionefter2timerbeggevarsignifikanteuafhængigeprædiktorerforsectiopga.manglendefremgang.Derersåledessammenhængmellemprogressionmåltvha.ultralydalleredeidentidligeaktivefaseaffødslenogrisikoforsectiopga.dystocilangtsenereifødslen.

DYSTOCI I FØDSLENS 2. STADIE ResumeafevidensVeddystociifødslens2.stadiefindesensignifikantassociationmellemultralydsparametre(AoP,headdirection,midlineangel,headsymfyseafstand)ogfødemåde.

2b

VedAoP≥120°forløses90%vedspontanvaginalfødselellerinstrumentelforløsning.

2b

KliniskerekommandationerAoP,headdirection,midlineangelogheadsymfyseafstandkanindgåidensamledekliniskevurderingafdystociifødslens2.stadie.

B


21

Dererpubliceretfåstudieromanvendelseafintrapartalintralydtilvurderingafdystociifødslens2.stadie.

Ietkohortestudiemed62kvindermeddystociifødslens2.stadie(defineretvedACOGskriterierfordystoci)ogcaputiOA,fandtMasturzoetal.(37),attransperinealultralyd”headup”(dvs.caputmedsuturasagitalispegendeopad)varassocieretmedspontanvaginalfødseli80%(16/20)aftilfældene.Signfikantfærreblevforløstspontant,nårsuturasagitalispegedehorisontaltellernedadhhv.18%(4/22)og20%(4/20).DervaringenforskeliAPGARscoreved1og5minutterimellemdeforskelligegrupper.

IettyskstudieafKalacheetal.(38)undersøgtemansammenhængenmellemAOPogsandsynlighedenforvaginalfødselveddystocii2.stadieaffødslenhos41kvindermedcaputiOA.Dystociblevdefineretsommanglendeprogressiongennem3timerforførstegangsfødendekvindermedanlagtepiduralog2timerforkvinderudenepidural(hhv.2og1timeforandengangsfødende).VedAOP≥120°blev90%forløstvedspontanvaginalfødselellervedinstrumentelforløsning.

IetnyligtitalienskstudieafDall’Astaetal.(39)undersøgtemansammenhængenmellemmidlineangle,headperinenuemdistance,headsymfysedistanceogsandsynlighedenforspontanvaginalfødsel.Derblevinkluderet109førstegangsfødendemeddystocii2.stadieaffødslen–defineretvedpressepeiode>120minutter.SpontanvaginalfødselvarassocierettilOAstilling.Igruppenafspontantfødendevar90%iOAogigruppenderblevforløstvedsectiovar70%ikkeOA.Vedmultivariatanalysevardetkunmidlineangelogheadsymfysedistance,dervaruafhængigeprædiktorerforspontanvaginalfødsel.AreaUnderCurveforprædiktionafspontanvaginalfødselvar0,80og0,74formidlineangelogcaputsymfysedistancehenholdsvis.Iartiklenangivesbedstecut-offforprædiktionaffødemådeved35graderformidlineangelog15mmforcaputsymfysedistance.Jolaveremidlineangeljodyberestandafcaputogdermedhøjreresandsynlighedforvaginalfødsel.Lilleafstandenmellemcaputogospubiserudtrykfordyberestandogdermedogsåhøjeresandsynlighedforvaginalfødsel.

KOPFORLØSNING ResumeafevidensKoppenplaceressignifikanttætterepåfleksionspunktet,nårdenvaginaleeksplorationsuppleresmedtransabdominalultralyd

1b

Caputsrotationvurderesmerepræcistvedanvendelseafultralydsammenlignetmedvaginaleksplorationalene–navnligtvedOP.

2b

HPDogAoPersignifikantassocieredemedvarighedenafkopanlæggelse. 2b

HPDforudforkopanlæggelseersignifikantassocieretmedrisikoenforforløsningvedsectio.RisikoenforsectioersignifikantlaverevedHPD<35mmsammenholdt

2b


22

medHPD>35mm(henholdsvisrisikopå4%og22%).VedHPD>35mmogOPøgesrisikoenforsectiotil35%.

VedHPD>35mmogkopforløsningpgadystocierderøgetforekomstafpH<7,1 2bMinimalelleringenændringidelta-HPDerassocieretmedhøjerefrekvensafsectio.

2b

KliniskerekommandationerForudforkopanlæggelsekanvaginaleksplorationmedfordelsuppleresmedtransabdominalogtranslabialultralydtilvurderingafcaputsrotationogstand.(VedtruendeasfyxianbefalesikkesuppleringmedUL,hvisdetforsinkerproceduren)

B

Stillingogcaputsrotationvurderesvedtransabdominalultralyd.Caputsrotationkanpræciseresyderligerevedtranslabialultralyd.

A

CaputsstandkanvurderesvhaHPD(HPD=35-38mmsv.t.caputtilspinae) B

Korrektbestemmelseafcaputsstandogrotationerafgørendeidensamledekliniskevurderingindeninstrumentelforløsning.Flerestudierharvist,atintrapartumultralyderenmerepræcismetodetilvurderingafstandogrotationiforholdtilvaginaleksploration(40–42).ULkankvalificerebeslutningenominstrumentelforløsning,damislykketinstrumentelforløsningerforbundetmedenøgetrisikoformaternelleogneonatalekomplikationer(43,44).

Ietstørrerandomiseretstudieblev514gravideindeninstrumentelforløsningrandomiserettilentenvaginaleksplorationellertransabdominalultralydsundersøgelseikombinationmedvaginaleksploration(40).Vedanvendelseafultralydblevcaputsrotation(primæreoutcome)merepræcistvurderet(rotationikkekorrektvurdereti1,6%aftilfældenesammenlignetmed20,2%vedvaginaleksplorationalene).Dervarikkenogensignifikantforskelidesekundæreoutcomes–herunderrisikoforfrustrankop,grad3-4bristninger,lavAPGAR,lavpH.Detskalbemærkes,atstudietikkevardesignettilathavepowertilatviseenforskelidesekundæreoutcomes.

Etandetrandomiseretstudiemed50gravideviste,atkoppenblevplaceretsignifikanttætterepåfleksionspunktet,nårdenvaginaleeksplorationblevsuppleretmedtransabdominalultralydtilbestemmelseafcaputsrotation(45).

IetprospekivtstudieafAkmaletal.blevvaginaleksplorationsammenholdtmedtransabdominalultralydtilbestemmelseafcaputsrotationindeninstrumentelforløsning(46).64kvinderblevinkluderetistudiet,hvormanfandt,atcaputsrotationblevklassificeretforkertvedvaginaleksplorationiomkring25%aftilfældenesammenholdtmedtransabdominalUL.


23

EnHPDpå35-38mmsvarertil,atcaputstårtilspinae.(Tutschek2013,Kahrs2017)

Risikoenforsectioefterkopanlæggelsepgadystociangivestil(Kahrs2017):

•4%vedHPD<35mm•22%vedHPD>35mm•35%vedHPD>35mm+OPDererensignifikantøgetforekomstafpH<7,1vedHPD>35mmogkopforløsningpgadystoci,meningenforskelvedHPD<25mm(Kahrs2017)

Ietandeteuropæiskprospektivtmulticenterstudieblev2221.gangsfødendeinkluderet,forudforvurderingafkopanlæggelseveddystocii2.stadie.Formåletmedstudietvaratbedømmeomultralydkunneprædikterevarighedenafvacuumextraction,forløsningsmådeogneonataltoutcome.Derblevforetagettransabdominalogtransperinealultralydmhp.atvurderecaputsrotationogstandudfraHPDogAoP(47).DetvarmuligtatmåleAoPi82%ogHPDi100%aftilfældene.HPDogAoPvarsignifikantassocieretmedvarighedenafkopanlæggelse.ManfandtensignifikantassociationmellempH<7,10ogHPD>35mm.CaputsstandvurderetvedHPDogAoPvarassocieretmedspontanvaginalfødselmenskunHPDvarsignifikantassocieretmedforløsningvedsectio.RisikoenforsectiovarsignifikantlaverevedHPD<35mmsammenholdtmedHPD>35mm(henholdsvisrisikopå4%og22%).VedHPD>35mmogOPblevrisikoenforsectioøgettil35%.

IsammekohortevurderedemangradenafcaputsnedtrængningunderpressevevedatmåleHPDunderpresseveogivepause(delta-HPD)(48).Delta-HPDvarsignifikantassocieretmedvarighedenafkopanlæggelsen.Minimalelleringenændringidelta-HPDvarassocieretmedhøjerefrekvensafsectio.Igruppenmeddelta-HPD<2mmvarforekomstenafsectio14%(7/50)mod5%(8/154)veddelta-HPD>2mm.Ietandetstørreprospektivtkohortestudiemed659kvinderderfikmåltHPDindeninstrumentelforløsningfandtmanensignifikantassociationmellemHPD>40mmogenkompliceretinstrumentelforløsning(frustrankop,procedureover10minutter,koppensprangaf>2gange,skifttiltangellersubjektivvurderingafoperatøren(49).

Selvomdetkanvises,atULkvalificererdekliniskebeslutninger,erderidenuværendestudierikkepowernoktilatvise,atintrapartumultralydreducererforekomstenafmislykketinstrumentelforløsningellerrisikoenformaternelleogneonatalekomplikationer.DerforeliggerkunetenkeltrandomiseretstudieafRamphuletal.somtidligerebeskrevet (40).Desudenhavdeetstort,italienskrandomiseretstudie(R.I.S.POS.T.A.–RandomisedItalianSonographyforocciputPOSitionTrialAntevacuum)tilformålatundersøgeeffektenaftransabdominalultralydindenkopforløsning,menstudietblevstoppetpga.manglendeinklusionafdeltagere (50).


24

MANUEL ROTATION Resumeafevidens80%afdefostredervedankomsttilfødegangenliggeriOProtererspontanttilOAunderfødslen.

2b

Ikkefulddilatationaforificiumsamtmangledeprogressionerrisikofaktorerformislykketmanuelrotation.

3b

Multiparitetogalder<35årøgersandsynlighedforfødselafbarniOAeftermanuelrotation.

2b

Eftersuccesfuldmanuelrotationersectioraten2%sammenlignetmed34%vedmislykketrotation.

2b

Nårmanuelrotationudføresindenforentimeefterfulddilatation,ersuccesratenforvaginalforløsning74%-93%.

2b

Kvinderderfårforetagetmanuelrotationharmindrerisikoforsectio,færresværeperinealelæsioner,mindrepostpartumblødningogmindrerisikoforchorionamnionitis,menenøgetrisikoforcervixruptur.

2b

OPerassocieretmeden4-10gangeøgetrisikoforakutsectiosamten6-11gangeøgetrisikoforinstrumentelforløsning.VedinstrumentelforløsningpåOPsesen5-10gangeøgetrisikoformislykketinstrumentelforløsning

3a

Dereroptil33%øgetrisikoformislykketkopforløsningvedfostreiOP 2bKontraindikationerforforsøgpåmanuelrotation:Makrosomi,dysproportioogandroidtbækken.

3

KliniskerekommandationerVeddystociiførstestadiumogfundafOPkanmaniværksætteblødemetodertilatfaciliterespontanrotation.

B

VeddystociiandetstadiumogfundafOPkanmanefternøjevurderingovervejeatroterecaputmanuelttilOA.

B

DeterenfordelaterkendeOPindendererdystocii2.stadie,foratnedbringeratenafsectiooginstrumentelforløsning.

B

Mankanevt.gørebækkenvurderingadmodumBarth. DDerbeskrivestremetodertilmanuelrotation.Vianbefaler,atmanbenytterdenmanselvfindermesteffektivunderhensyntiltilgængeligsmertelindring.

D

Detanbefalesattømmeblærenførmanuelrotation. DVedfuldtdilateretorificium,manglendefremgang,OPpositionogcaputmindreend3/5palpabeloversymfysenellercaputstårmellem-2og0kanforsøgesmanuelrotationtilOA.

D

DetanbefalesikkeatgøremanuelrotationvedOPposition,hvisdereracceptabelfremgang.(50%affleregangsfødendeog25%afførstegangsfødendekvindermedbarniOPpositionføderspontantvaginalt).

B

ForudforforsøgpåmanuelrotationanbefalesabdominalogevttranslabialULmhpbarnetspositionogrotation.

D

TilvurderingafprogressionenanbefalesHPD. B


25

BaggrundforønskeommanuelrotationfraOP/OTtilOA:

OPerassocieretmeden4-10gangeøgetrisikoforakutsectiosamten6-11gangeøgetrisikoforinstrumentelforløsning.VedinstrumentelforløsningpåOPsesen5-10gangeøgetrisikoformislykketinstrumentelforløsning(51).

Persisterendeocciputposterior(OP)erdesudenassocierettiløgetmorbiditetforbarnet.Veddystociifødslens1.stadiumogfundafOPkanmaniværksætteblødemetoder(somfxmobilisering)tilatfaciliterespontanrotation(52).Veddystocii2.stadieogfundafOPkanmanefternøjevurderingovervejeatroterecaputmanuelttilOA,damanuelrotation,hvisdenforetagesidenførstedelaffødslens2.stadie,muligviskannedsætteantalletafpersisterendeOPogdermednedsættedenøgederisikoforledsagendekomplikationer.

Etamerikanskretrospektivtkohorte-studiemed30.839kvindersammenlignerkvindermedfostreiOP(8,3%)medkvindermedfostreiOA.Definder,atOPerassocieretmedvæsentligøgetrisikoforinstrumentalforløsning(OR4.14;95%CI3.57-4.81),sectio(OR13.45;95%CI11.94-15.15)ogperinealebristningergrad3-4(OR2.38;95%CI2.03-2.79)(53).

Ietandetretrospektivtstudiemed1802kvinder,hvoraf364kvinderhavdefostreiOP,rapporteresomoptil33%øgetrisikoformislykketkopforløsningvedfostreiOP(54).

VedfulddilateretorificiumogbarniOPerdermulighedforatafventespontantforløbogherundererkendelseafhøjrisikoforkompliceretfødsel;instrumenteltassisteretellersectio,incl.øgetrisikoformorbiditethosbådemorogbarn,ellerforsøgpåmanuelrotation.

EvidensforatmanuelrotationøgersandsynlighedenforvaginalfødselvedOP

Ietamerikanskretrospektivtkohorte-studiesåmanpåkvinder,somfikforetagetmanuelrotationfraOP/OT.SuccesskriterietformanuelrotationvarfødselafbarniOA.Manfandtatmultiparitet(oddsratio,2.5;95%CI,1.5-3.8)ogalderunder35år(oddsratio,2.0;95%CI,1.1-3.4)varassocieretmedstørresuccesformanuelrotation.Eftersuccesfuldmanuelrotationvarsectioraten2%sammenlignetmed34%vedmislykketrotation(P<0,001).øgetrisikoforsectio(55).

Nårmanuelrotationudføresindenforentimeefterfulddilatation,(startenaf2.stadie)ersuccesratenforvaginalforløsning74%-93%(55–57).

Ietamerikanskprospektivtkohortestudiemed1.562singletongravidekvinderfandtmanat80%affostrenesomlåiOPvedankomsttilfødegangenroteredespontanttilOAunderfødslen.5,4%affostreneroteredefraOAtilOP(58).

Ietfranskcase-kontrol-studiemed796gravidesomfikforetagetmanuelrotation,fandtmanatmanuelrotationmislykkedeshos77cases(9,7%).Manfandt,atmanglendefulddilatationaforificiumsamtmangledeprogressionvarrisikofaktorerformislykketmanuelrotation.Hos147kvinder,hvordervarnormalFHR,lavedemangentagneforsøgpåmanuelrotation.Ingen4.og5.gangsrotationerlykkedes(56).


26

Ietamerikanskretrospektivtkohorte-studiefra2011sammenlignedeman731kvindermedfostreiOP/OT,somfikforetagetmanuelrotationtilOA,med2527kvindermedfostreiOP/OT,hvormanafventedespontantforløb.Manfandt,atdekvinderderfikforetagetmanuelrotationhavdemindrerisikoforsectio(aOR0.12;95%CI0.09-0.16),færresværeperinealelæsioner(aOR0.64;95%CI0.47-0.88),mindrepostpartumblødning(aOR0.75;95%CI0.62-0.98)ogmindrerisikoforchorionamnionitis(aOR0.68;95%CI0.5-0.92).Manfandtdogenøgetrisikoforcervixrupturvedikkefuldtdilateretorificium(aOR2.46;95%CI1.1-5.4)(55).

Etisraelskprospektivtkohorte-studiemed61kvinderi2.stadiumaffødslenmedfostreiOP,delteskvinderneopitogrupperpåhhv30og31fødende.Kvinderneigruppe1fikikkeforsøgtmanuelrotation,menafventedespontantforløb.Kvinderneigruppe2fikforetagetmanuelrotation.Ihhv.gruppe1oggruppe2varder15%vs.93%fødtebørniOA,27%vs.77%fødtespontant,23%vs.0%fikforetagetsectioog50%vs.23%fødtevedvakuumekstraktion(57).

Neonataltoutcomeergenereltligesågodtellerbedreeftermanuelrotation.ShafferetalfandtsignifikantfærrebørnmedApgar<7ved5min.igruppenmedmanuelrotation(P=0.01).DervarikkesignifikantforskelpåNSpH,NSBE,forekomstafskulderdystociellerneonatalefødselstraumer(59).

ALSOkurserworldwideunderviserimanuelrotationogansermanuelrotationsomufarligt,hvisorificiumerfuldtdilateret.Procedurenkanudføresafbådejordemødreogobstetrikere.(ALSOAdvancedlifesupportinObstetrics,Syllabus,TheAmericanAssociationofFamilyPhysicians2017)

KonklusionenvedvoreslitteraturgennemgangsvarertilkonklusionenietCochranereview:Dermanglerprospektiverandomiseredekliniskestudierommanuelrotation(60).

Kliniskvurderingforudformanuelrotation.

Kontraindikationerforforsøgpåmanuelrotation:Makrosomi,dysproportiosamtvedikke-gynecoidtbækken(gynecoidtbækkenerdenmestalmindeligebækkenform)(61).

Vedantropoidtbækken(somhosasiaterogafrikanere)kanmanforsøgemedkopudenatforsøgemanuelrotationinden(smaltbækken).Vedplatypelloidtbækken(sjældent)antagesderatforeliggeføtopelvindysproportio.

Viforeslårevt.bækkenvurderingadmodumBarth(fig.4og5)medudførelseaf4.håndgrebsamtvurderingafomdererprominerendespinae,vurderingafomderersnæverarcusogretropubiskvinkel<90grader.Endviderevurderesbækkenrummeligheden,dvsmodersgenerellestørrelse.


27

Fig.4 Vurdering af barnets stilling og vurdering af bækkenet.

Fig.5Beslutningomevt.manuelrotation


28

Detanbefalesikkeatudføremanuelrotationførfulddilatationaforificium,dasuccesratenerlavereogdererrapporteretomkomplikationer,somcervixrupturognavlesnorsfremfald(59).Vedmanuelrotationefterfulddilatationaforificium,erderdrimodilitteraturenkunénkasuistiskmeddelelse,hvordererrapporteretomnavlesnorsfremfald(62).

ULvurderingførmanuelrotation

Forudforforsøgpåmanuelrotationerdetvigtigtatvide,hvorbarnetsrygliggeroghvordancaputerroteret.BeggedeleafgøresvedabdominalULundersøgelse–seafsnittet’vurderingafcaputsrotation’. I et Italiensk randomiseret studie fandt man at ultralyds verificering af barnets ryg position signifikant øgede succes raten for manuel rotation (P=0.001) samt incidensen af spontan fødsel (P=0.01). Desuden fandt man signifikant lavere forekomst af kop og tang forløsninger (P=0.009) og episiotomier (P=0.01) (63). Deterogsåvigtigtatvurdereprogressionen.Særligthvisderer indikationforsnarlig forløsning,menogsåveddystocikanmanmedfordelforetagetranslabialULforatvurdere,ommanskalstilemod vaginal forløsning, herunder om man skal forsøge manuel rotation for at fremskyndeprocessen,ellerommanbørforetageakutsectio.

Tilvurderingafprogressionenanbefaleshead-perinealdistance(HPD)–seafsnittet’vurderingafcaputsstand–progression’.

EtstortigangværenderandomiseretkliniskstudiefraFrankrigforventesafsluttetomca.etår,hvorOPstillingerrandomiserestilmanuelrotationellerafventendeholdning(64).Hypoteseneratmanuelrotationerenoverlegenogforlidtanvendtteknik,somviløgevaginalforløsningsrateognedbringematernelogføtalmorbiditetiformaffærremislykkedevaginaleinstrumentelleforløsninger,færresectioi2.stadieogfærreOASIS.

Etnyligafsluttetrandomiseret,menendnuikkepubliceretaustralskstudie(POPOUT)undersøgersammenhængenmellemmanuelrotationogfødselvedsectio,samtlangtidsopfølgningafbørnene.(deVries–POPoutstudie)

Metodertilmanuelrotation

Derbeskrivesherundertremetodertilmanuelrotation,vianbefaler,atmanbenytterdenmetodemanselvfindermesteffektiv,dogkanepiduralblokadeværenødvendigforatgennemføremetodeAogC(Huskattømmeblærenførmanuelrotation).

Manuelrotationforetageslettestmedkvindeniryglejemedbeneneoppeoggerneunderdækkeafenfødeepidural.

Vedallemetoderkanman,efterULverificeretlejringafbarnetsskuldreogryg,brugedenfriehånd(ellerfåenhjælpertilatassistere),tilatpuffeskuldreneisammeretningsomcaput.

Eftersuccesfuldrotationbørcaputholdesidenønskederotationunderetparkontraktionerforatundgåatcaputroterertilbageienocciputposteriorposition.


29

A.Manuel(helehåndenivagina):Enhåndføresindivaginamedhåndfladenopad.2.,3.,4.og5.fingerplaceresbagdenbagersteparietaleknogle.1.fingerplacerespådenøversteparietalknogle.Hvisbarnetharryggenmodsinmorsvenstresideskalfødselshjælperenbenyttesinhøjrehånd.Hvisbarnetharryggenmodsinmorshøjresideskaldenvenstrehåndbenyttes.Caputfattesmedfingerspidserne.UnderenkontraktionskalkvindenpressesamtidigmedatfødselshjælperenskalforsøgeatflektereogroterecaputtilenOA.Detkanivissetilfældeværefordelagtigtatskubbecaputlidtopfradetlillebækkenforbedreatkunnerotere.(figur6a)

Barth 2015, side 700 A og B

Fig.6

B.Digital(2fingre):Enhåndføresindivaginamedhåndfladenopad.Digitalrotationforetagesvedatplacere2.og3.fingerpådenanterioredelafsuturalambdoideanærdentrekantedefontanelle.Fingreneskalflektereogforsigtigtløsnecaput.Herefterroterescaputtilenocciputanteriorpositionvedatfødselshjælperenroterersinhåndogunderarm.Tommelfingerenkanevt.fremmerotationenvedetforsigtigttryknedadlængerefremmepåparietalknoglen.(figur6b)

C.5fingermanuelrotation:Firefingreplaceresbagbaghovedetmedhåndfladenopad,tommelenpåosparietale,caputflekteresogunderenve,medensmaterpresser,roteresanterior.Højrehåndanvendeshvisryggenliggerien1.OP,medensvenstrehåndanvendesveden2.OP.(figur7)


30

Fig.7


31

FLOW UNDERSØGELSER

ResumeafevidensNavlesnoromhalsenerhyppigtforekommende(optil35%).Tilstandenførermuligvistillængerefødselsforløbogfødselskomplikationer,specieltved>2slynger.Dererikkeøgetrisikoforlangtidskomplikationersomcerebralparese.

2b

Dererendnuikkesufficientemetodertilatanvendeflowmålingerafføtalekarunderfødselentilatforudsehypoxi.Nyemetodererunderudviklingtilrisikostratificeringilatensfasenogidentificeringaffostermedrisikoforasfyksiunderaktivfødsel.

3b

KliniskerekommandationerDetkanikkeanbefalesatundersøgefornavlesnoromhalseniforbindelsemedfødsel.

B

Flowmålingiføtalekarkanikkeanvendesunderaktivfødseltilatforudsehypoxi. C

Ernavlesnorrundtomhalsenetproblemunderfødslen?

Navlesnorenrundtomhalsenpåfostereterentilstand,derforekommeri23,5-35%afallefødsler(65–67)ogincidensenstigermedstigendegestationsalder(68,69).Forekomstaftoellerflereslyngeromhalsenharenprævalenspåoptil5,8%(66,69).Isjældnetilfældekantilstandenføretilalvorligekomplikationersomintrauterinfosterdødogstranguleringvedfødsel(70,71).Langtidskomplikationersomhypoxiskencefalopatiogsenerecerebralpareseharværetundermistanke,menerafkræftetietstørrecohortestudierpå243.682fødsler(70,72).Studietharikketagethøjdeforantalletafslyngeromhalsen(72).

Etstortcohortestudiemed57.853fødslerharvistatnavlestrengomhalsenvedfødslenøgerforekomstafinduktion,brugafoxytocin,patologiskCTG,risikoforintrauterinvæksthæmning(IUGR),skulderdystociogforlængerandetstadiumaffødslenmed>2timer(65).Schreiberetalharietcohortestudiemed42.798fødslerkiggetpåantalletafslyngeromhalsenogvistatderikkeerøgetrisikoformorbitidetellerkomplikationervedenslyngeomhalsen,menvedtreellerflereslyngererderøgetforekomstafintrauterinfosterdød,IUGR,apgar<7ved1og5minogkop-forløsninger(71).

Tilstandenkanidentificeresvedettransversalt-ogsagitalplanafnakkenvedhjælpafabdominalULinkldoppler(73,74).DetektionsrationvedULinkldopplererietstudieundersøgtforudforinduktionaffødslen,herfandtes37%afdemmedenenkeltslyngeog60%nårdervarflereslynger.Dettegavensensitivitetpå38%ogenspecificitetpå80%.Detvarsærligvanskeligtatidentificerenavlesnorenvedenocciputposteriorpræsentation(74).

Kandopplerundersøgelseafføtalekarunderfødslenanvendestilatforudsehypoxi?


32

Flowmålingiføtalekarunderfødslenerkontroversielogdererendnuikkesufficientemetodertilatforudsehypoxiunderfødslen.Dererflereproblemstillingerrelaterettiludførelsenafdopplerunderfødslenheriblandtuteruskontraktioner,forandringeridenmaternellecirkulationogrespirationsmønster,mindsketfostervandsmængdeeftervandafgangogfosteretsspecieltcaputspositionunderfødslen(75).

DermanglerprospektivestudiersomsammenlignerflowmålingermedCTGiforholdtilrisikoforfødselskomplikationerogdesudenfindesderikkereferencekurver,dertagerhøjdeforgestationsalder.

Flowiarteriaumbilicalis(a.umb)somdoor-steptestilatensfaseharietsystematiskreviewvistsigatværeendårligtesttilatforudsefødselskomplikationer(76,77).Dyrestudierharvist,atfosteretsoxygeneringkanværekonstantselvnårblodflowetia.umberreduceretmedoptil50%,hereftermindskesdeneksponentielt(75).Derforerderstudierderhævderatflowetia.umbflowerrelativtuændretunderfødslen(78).Etnyerestudiehardogvistat,dererændringerafa.umb’smodstandiforholdtildeforskelligestadieraffødslen(79).Dermanglersåledesstadigreferencekurverfora.umbunderaktivfødsel.

Nedsatflowiv.umbilicalis(v.umb.)eretkendtfænomenvedIUGRogderharderforværetinteressefordetsbrugbarhedunderfødslen,hvorpulserendeflowunderfødslenharvistatkunneforudsetruendeasfyksiietlillestudiepå52graviditeter(80).Etprospektivtstudiepå589kvindertilterminenviste,atetnedsatflowiv.umb.(<20percentilen)ilatensfasenmedførteøgetrisikoforsectiopåmistankeomasfyksiunderfødslen.PerformancevedROC(recieveroperatingcharacteristics)kurveanalysevardogdårlig(0,62)medenpositivprædikativværdi(PPV)på16%ogennegativprædikativværdi(NVP)på94%(81).

Flowmålingiarteriacerebrimedia(MCA)erbrugbarsomdoorsteeptestiforbindelsemedIUGR,ogkanforudserisikoforasfyksiunderfødslenogsectio(82).Metodenforbedresvedatkombinereflowia.umbogMCAogberegnecerebroplacentarratio(CPR).Etlilleprospektivtstudiepå44kvinderkonkludereratMCAkananvendestilatforudsenedsatiltmætninginormalegraviditeterunderfødslen(83).Priorietalhari400normalegraviditetervistatCPRilatensfasenkananvendestilatidentificerefostre,dereriøgetrisikoforatudvikleasfyksiunderfødslenogiøgetrisikoforforløsningvedsectio(84).VedlavCPRvarAOC(areaunderthecurve)vedROC-analyse0,69medenPPVpå36%.VedenhøjCPR(>90percentilen)varNPV100%.

FlowiductusvenosuserundersøgtigraviditetermedIUGRoganvendesbl.a.tilatidentificerehvornåretprætermt,væksthæmmetbarnskalforløses(85,86).Ductusvenosusflowerderforsetsomenlovendemetodetilatidentificerehypoxiunderfødslen(87).Ductusvenosuskanuproblematiskvisualiseresunderlatensfasen,menharvistsigatændrehastighedogudseendeunderkontraktioner(88,89).Forsøgpåatstandardiseremålingerneermislykkedesogdetkanikkerekommanderesatbrugesunderfødslen(90).

Fremtid


33

Priorietalharudvikletetscorings-system,derkombinererflowia.umb.,v.umb,MCAogCPRvednormalegraviditetersomdoorsteeptestilatensfasen(<4cmdilatation).Dervar601deltagereistudietogenhøjscoremedførtesignifikantøgetrisikofortruendeasfyxi(patologiskCTGellerlavpHvedfødsel)ogøgetrisikoforakutsectio(91).Enhøjscore(7-8)havdeenPPVpå80%,ensensitivitetpå8,8%ogenspecificitetpå99,3%.Enlavscore0-2havdeenNPVpå84,8%,ensensitivitetpå94,9%ogenspecificitetpå11.9%.Forfatterneanbefalerscoringsystemettilriskostratificeringafnormalegraviditeter.

Etprospektivtcohortestudiepå250normalegraviditeterharundersøgtflowiarterievertebralis(VA)underfødslen.Karretrepræsenterer30%afblodforsyningtilfosteretscerebrumogforsynerprimærtcerebellumoghjernestammen.Ovennævntestudieviserensammenhængmellemflowia.vertebralisunderaktivfødsel(orificium=10cm),CTGforandringerogpHværdienia.umb(92)..Såledeskana.vertebralisflowmuligvisværeenfremtidigmetodetilidentificeringafhypoxiunderfødslen.

BLØDNING UNDER FØDSLEN OG ULTRALYD

Resume af evidensUltralydtilidentifikationafabruptioplacentaeharenbegrænsetsensitivitet(sensitivitet,57%,CI37.15-55.57%).

3b

UltralydkanbrugestilgraderingafinversiouterushvordervedletgradsesY-formetendometrie,hyperekkogenfundusomgivetafenhypoekkogenbræmme.Vedsværgradsesserosacentraltoga.uterinaharetabnormtforløbmedlokalisationcentraltistedetforlateralt.

3b

Dererikkefundetstudier,sombelyserbrugafultralydtildiagnostikafvasapraeviaunderfødslen.(Dogerderhøjpræcisionveddiagnostikafvasapraeviaantenatalt)

2b


34

Kliniske rekommandationerUltralydtilidentifikationafblødningsårsageriforbindelsemedfødselharbegrænsetbrugbarhedogkanikkeanbefales.Efterfødslenkanultralydbrugesvedmistankeomretentioplacentae.

C

Akutinversiouteriidentificeresihøjgradvedkliniskdiagnostik,menssubakutinversiouterikanidentificeresvedtransabdominal/vaginalultralyd

C

ABRUPTIOPLACENTAE

Abruptioplacentaeerassocieretmedhypertension,højmaternelalder,højparitet,flerfolds-graviditet,polyhydramnios,chorioamnionitis,forlængetvandafgang,traumeogmuligvistrombofili(93).

Forekomst:5.9-6.5per1000singletons,og12.2per1000gemelli-gravide(93).

Symptomer:Abdominalesmerter(68%),vaginalblødning(35%-90%),toniseretuterus(26%),ogpåvirketCTG(45%)(93,94).

Kliniskdiagnostik:Vaginalblødningellerskjultblødning,’couvelaireuterus’(fortykningafhøjdenpåplacentapgablødningimyometriet),påvirketCTGoghypovolæmiskshock.

Ultralyd:Kanikkeanbefales,kliniskmistankebørmedføreakutsectio.

Etprospektivtstudieaf1786fødendeidentificerede30casesmedkliniskesymptomersomfikultralydsdiagnostikpåmistankeomabruptioplacentae.Dettevisteatultralydharenbegrænsetsensitivitet(sensitivitet,57%,CI37.15-55.57%),ogenhøjspecificitet(specificitet,100%,CI,15.81-100%)(95).Positivsonografiskidentifikationafabruptio(retroplacentarkoagel/hæmatomellercouvelaireuterus)varassocieretmedintrauterinfosterdødhos87%,øgetmaternelmorbiditetogøgetaktivobstetriskintervention.Itilfældeafnegativeultralydsmæssigefund,menvedstærkkliniskmistankeresulteredeobstetriskinterventionibedrematernelleogføtaleoutcomes(95).

I


35

NVERSIOUTERI

Inversioiforbindelsemedfødselopdelesifiregrader.SetegningfraWendel2018(96):

Vedgrad1erfundusovercervixniveau,vedgrad2erfundusmellemcervixogperineum,vedgrad3erfundustilperineumogvedgrad4gårfundusunderperineumogprolabereriintroitus.

Risikofaktorereraccretplacenta,kortnavlesnor,svaguterinvæg(overstraktmuskulatur),fundusplacenta,vestimulation,styrtfødsel,hårdhændedeprocedurersomCredé,trækinavlesnorenogmanuelplacentaløsning(96,97).

Forekomst:Enudaf3448fødsler(96).

Symptomer:Smerter,blødningoghypovolæmiskshocksymptomerudeafproportionmedblødningstabet.Højmortalitetpå41%(96).

Kliniskdiagnostik:Bimanuelpalpation:Impressionaffundusimindreellerstørregradogvedmerefremskredeninversiopalperesenødematøsmasseivagina.

Ultralyd:VedletgradsesendometrietY-formet,fundusseshyperekkogenomgivetafenhypoekkogenbræmme(96).Vedsværgradsesserosacentralt,hvora.uterinaharetabnormtforløb,lokaliseretcentraltistedetforlateralt(97,98).

Behandling:Korrigeringafshock,tocolyse,anæstesiogreponeringhurtigstmuligt.Palperforrupturefterreponering.

Vednæstegraviditetbøretsectiotilbydesitilfældeafoperativreponeringmedincision.


36

RUPTURAUTERI

Uterusrupturinddelesifuldrupturauteri(kompletseparationafmyometriumogserosa)ogidehiscence(tabafmyometrietskontinuitetmenmedintaktserosa)(99).Sidstnævnteerlangthyppigere,ogmedførersjældentkomplikationerformorellerbarn(100).

Forekomst:Rupturauteriskeriforbindelsemedfødsel,somoftestsomenfølgeaftidligereoperationpåuterus.Risikoforrupturer0.72%efteretog1,59%eftertosectiomod0.002-0,006%påenikkeoperativtbehandletuterus(100,101).Rupturenopståri2/3aftilfældeneilatensfasen,25%iaktivfaseog11%i2.stadium.Ca20%diagnosticeresførstefterfødslen(101).Etøgetantalældregravideviløgeantalletaffødendemedtidligereoperationerpåuterussomfølgeaffertilitetsfremmendeoperationer(fibrom,hjørnegraviditet,septumresection,adenomyoseoperation)(100).

Symptomer:Smerter,vaginalblødning,hæmaturi,hypertonuterus,ophørafkontraktionerogpåvirkethjertelyd/CTG.Derertilfælde,hvorderikkeharværetovenståendesymptomer,menfundvedsectiopgapatologiskCTGellervedintrauterinpalpation.Eksemplerpåsenesymptomererblødning,smerteriabdomen,evtskuldersmerter(101).

Kliniskdiagnostik:SymptomerneogvedsendiagnostikkombineretmedoperativforløsningpgapåvirketCTG.

Ultralyd:Vedsectioanteaerderforetagetstudiermedmålingafmyometrietinedresegmentigraviditetsuge34-40hvilketerenlovendemetodeforatprædiktereevt.intrapartumruptur,mendererikkefundetstudier,sombelyserbrugafultralydunderfødslen(102).

VASAPRAEVIAOGPLACENTAPRAEVIA

DerhenvisestilDSOG-guideline(”PlacentaPræviaogabnorminvasivplacenta”ogsamt”VelamentøsnavlesnorsinsertionogVasaPrævia”)omemnerne.

Dererikkefundetstudier,derundersøgerultralydtilidentifikationafdissetilstandeunderfødslen.

RETENTIO PLACENTA

DerhenvisestilDSOG-guideline(”Postpartumblødning”)

UltralydiforbindelsemedfødslenUltralydkananvendesmhpomplacentaersepareretogdermedholdttilbageafcollum.

Erplacentaikkesepareret>15minutterefterfødslenkandetværeenforlængetlatensfaseogevt.enabnormplacentation.HerkanDopplerflowanvendesforatidentificereaktivekariplacentalejet(103).

Placentaaccreta/increta/percreta.


37

DerhenvisestilDSOG-guideline(”Placentapræviaogabnorminvasivplacenta”)

Ultralydiforbindelsemedfødslen:VedretineretplacentakanovervejesULmhpomderfortsaterflowiplacenta.Dopplerflowkananvendesiforbindelsemedcurretagevedmanuelplacentafjernelse(104).

OPLÆRING I INTRAPARTUM UL. Bådejordemødreoglæger,dervaretagerfødslerpåenfødegangkanoplæresiatbrugeultralydunderfødslen.

Dererimidlertidmegetsparsomlitteraturvedrørendeoplæringiintrapartumultralyd.

Viharderforvalgtsupplerendeatgennemgåmetodeafsnitteneidenlitteratur,dereranvendttildenneguideline,forderigennematkunnefåindtrykaf,hvadderkrævesforatkunnebliveoplærtiintrapartumUL.

Engennemgåendeformuleringimangestudierer,atdetertrænetpersonale,derharlavetundersøgelserneogdettestøttesnaturligvisogsåaf,atdererlavettalrigeundersøgelsermedfineresultaterpåinter-ogintraobservatørvariabilitet.

Kunenkeltestederrefererestil,antaloplærings-undersøgelser,dererlavetforudforetstudiesopstart.Viharfundetialt6studier,hvoroplæringenerbeskrevetkort,herafenkeltlidtmereudførligtsombeskrevetnedenfor.

HPD

IetnyligtstudieafBenediktsdottir,hvormanfandtenhøjintraobservatørreproducerbarhedforHPDerbeskrevet,atundersøgernehavdevarierendeULerfaring(16).Enenkeltyngrelægehavdelavetomkring10HPD-målingerforudforstudiet.Dettestudielåforudforetstørremulticenterstudieafsammegruppe,hvorioplæringenikkeerbeskrevetyderligere.Vedpersonligkontaktmedforfatterneeroplyst,atundersøgerneikkemodtogstandardiseretundervisning(20).Deudførteca10skanningersuperviseretafenjordemodermedskanningserfaring.Forfatterneangiverat10skanningererrigeligttilatkunnemåleHPD.Hvismanskalvurdererotationmenerde,detkræver10-20skanningersamtenvisbasisvidenianatomi.

Rotation

Etenkeltstudiesammenlignerlearning-curvesforvaginaleksplorationogULtilvurderingafcaputsrotationhosenheltuerfarenjordemorstuderende.Dervarvedvaginaleksploration(sammenlignetmedvurderingaferfarenjordemor)en50%fejlrateveddeførste50undersøgelserogførstenstabiliseringved82undersøgelser.VurderingafrotationvedabdominalUL(sammenlignetmedUL-vurderingafhhverfarensonografoglæge)stabiliseredesigalleredeefter32undersøgelser.Denhyppigstefejlvedvaginaleksplorationvaren180°fejlogvedULen45°fejl


38

(105).

Andreperinealeultralydsmål(angleofprogression,headprogression,headstation,midlineangle)

Flerestudierviserhøjintra-oginterobservatørvariabilitetforsamtligetransperinealemål(8,15,106)(Tutscek,Ramphul).Oplæringogerfaringerikkebeskrevet.

UdbredelseafintrapartumUL.

EtisraelskstudieundersøgtebrugenafperipartumULpålandets8størstefødesteder.Etspørgeskemaudsendttil79obstetrikere(56seniorelæger,heraf29“sonografer”/føtalmedicinereog23yngrelæger)visteatperipartumultralydblevbrugtafallelægertilgrundlæggendeindikationersåsomgemelliogmistankeomplacentaprævia.“Sonografer”(føtalmedicinere)rapporteredekonsekventavanceredeindikationersammenlignetmedsenioreobstetrikereogyngrelægerivurderingenafforlængetførste(52%mod14%mod14%)ogandetstadieaffødslen(88%mod52%mod62%)ogvedvurderingafcaputsstand(60%vs.30%mod22%),caputsrotation(88%mod68%vs.60%),columnasplacering(92%vs.59%mod53%)ogasynklitisme(41%mod20%mod29%).Denhyppigsteforklaringpådenmanglendebrugafultralyderatdeadspurgteforetrækkeratstolepådereskliniskeerfaring-såvelerfarnesommindreerfarneobstetrikere(107).

UdbredelseiDK.

Iforbindelsemeddenneguidelineharvikontaktetlandetsfødesteder.

DerblevspurgttiltilgængelighedafultralydsskannerpåFødegangen,hvilkentypeskanner,samtudbredelsenafintrapartumUL.

Vimodtogsvarfra19af23fødesteder.Påalledeafdelinger,derharsvaret,erderenskannertilgængeligpåfødegangen.Enstormodelermesthyppig(11/19)mensderesterende8harlaptopsstørrelse.Etstedharenlillehåndholdtskanner(Bornholm).Deflestesteder(15-)17/19bliverskannernebrugttilintrapartumUL,primærtafobstetrikere(ifhtgynækologer),menpånoglefødestederogsåafuddannelsessøgendelæger–ganskefåjordemødreanvenderintrapartumUL.Genereltangives,atintrapartumULikkeanvendeskonsekvent.

Oplæring intrapartum UL opsummering:

1. Få læringsstudier, begrænsede data 2. Ganske få studier angiver i deres metodeafsnit oplæring i UL 3. Der findes ingen valideret certificering 4. Stejl læringskurve beskrevet i ét publiceret studie 5. I DK er der adgang til udstyr: mobile/transportable skannere 6. Jordemødre har ingen oplæring i UL under studiet. 7. Transperineal skanning er uvant for mange speciallæger i gyn/obs (ingen

oplæring)


39

Daevidensenifhtoplæringerikkeeksisterende,foreslårviensystematisktilgangogensartetoplæring/etkørekorttildedanskefødesteder.KørekortettagerudgangspunktiOSAUS,somerpubliceretifhtandreUL-kompetencerogblafindespåDSOGshjemmesidevedrørendeuddannelse.VihartilpassetOSAUSifhtoplæringiintrapartumUL.(108)Sebilag–kørekortoplæringintrapartumUl.

REFERENCER TM.EggebøhargivettilladelsetilatbenyttebådetegningerogtekstenfraISUOG’sguidelineiDSOGguideline(reference10).

1. ShererDM,OnyeijeCI,BernsteinPS,KovacsP,ManningFA.Utilizationofreal-timeultrasoundonlaboranddeliveryinanactiveacademicteachinghospital.AmJPerinatol.1999;16(6):303–7.

2. AkmalS,KametasN,TsoiE,HargreavesC,NicolaidesKH.Comparisonoftransvaginaldigitalexaminationwithintrapartumsonographytodeterminefetalheadpositionbeforeinstrumentaldelivery.UltrasoundObstetGynecolOffJIntSocUltrasoundObstetGynecol.maj2003;21(5):437–40.

3. AkmalS,TsoiE,NicolaidesKH.Intrapartumsonographytodeterminefetaloccipitalposition:interobserveragreement.UltrasoundObstetGynecol.2004;24(4):421–4.

4. VitnerD,PaltieliY,HabermanS,GonenR,VilleY,NizardJ.Prospectivemulticenterstudyofultrasound-basedmeasurementsoffetalheadstationandpositionthroughoutlabor.UltrasoundObstetGynecol.2015;46(5):611–5.

5. EggebøTM,HassanWA,SalvesenKÅ,TorkildsenEA,ØstborgTB,LeesCC.Predictionofdeliverymodebyultrasound-assessedfetalpositioninnulliparouswomenwithprolongedfirststageoflabor.UltrasoundObstetGynecol.2015;46(5):606–10.

6. MolinaFS,TerraR,CarrilloMP,PuertasA,NicolaidesKH.Whatisthemostreliableultrasoundparameterforassessmentoffetalheaddescent?UltrasoundObstetGynecol.2010;36(4):493–9.

7. ChouMR,KreiserD,TaslimiMM,DruzinML,El-SayedYY.Vaginalversusultrasoundexaminationoffetalocciputpositionduringthesecondstageoflabor.AmJObstetGynecol.august2004;191(2):521–4.

8. RamphulM,OoiPV,BurkeG,KennellyMM,SaidSa.T,MontgomeryAA,m.fl.Instrumentaldeliveryandultrasound :amulticentrerandomisedcontrolledtrialofultrasoundassessmentofthefetalheadpositionversusstandardcareasanapproachtopreventmorbidityatinstrumentaldelivery.BJOGIntJObstetGynaecol.2014;121(8):1029–38.


40

9. ShererDM,MiodovnikM,BradleyKS,LangerO.IntrapartumfetalheadpositionII:comparisonbetweentransvaginaldigitalexaminationandtransabdominalultrasoundassessmentduringthesecondstageoflabor.UltrasoundObstetGynecol.2002;19(3):264–8.

10. GhiT,EggebøT,LeesC,KalacheK,RozenbergP,YoussefA,m.fl.ISUOGPracticeGuidelines:intrapartumultrasound.UltrasoundObstetGynecolOffJIntSocUltrasoundObstetGynecol.2018;52(1):128–39.

11. GhiT,BellussiF,EggebøT,TondiF,PacellaG,SalsiG,m.fl.Sonographicassessmentoffetalocciputpositionduringthesecondstageoflabor:howreliableisthetransperinealapproach?JMaternFetalNeonatalMed.2.november2015;28(16):1985–8.

12. BellussiF,GhiT,YoussefA,SalsiG,GiorgettaF,ParmaD,m.fl.Theuseofintrapartumultrasoundtodiagnosemalpositionsandcephalicmalpresentations.AmJObstetGynecol.december2017;217(6):633–41.

13. GhiT,BellussiF,AzzaroneC,KrsmanovicJ,FranchiL,YoussefA,m.fl.The“occiput-spineangle”:anewsonographicindexoffetalheaddeflexionduringthefirststageoflabor.AmJObstetGynecol.juli2016;215(1):84.e1-7.

14. MalvasiA,StarkM,GhiT,FarineD,GuidoM,TinelliA.Intrapartumsonographyforfetalheadasynclitismandtransverseposition:sonographicsignsandcomparisonofdiagnosticperformancebetweentransvaginalanddigitalexamination.JMaternFetalNeonatalMed.maj2012;25(5):508–12.

15. TutschekB,TorkildsenEA,EggebøTM.Comparisonbetweenultrasoundparametersandclinicalexaminationtoassessfetalheadstationinlabor.UltrasoundObstetGynecol.2013;41(4):425–9.

16. BenediktsdottirS,SalvesenKÅ,HjartardottirH,EggebøTM.Reproducibilityandacceptabilityofultrasoundmeasurementsofhead–perineumdistance.ActaObstetGynecolScand.2018;97(1):97–103.

17. ChanYTV,NgKSV,YungWK,LoTK,LauWL,LeungWC.Isintrapartumtranslabialultrasoundexaminationpainless?JMaternFetalNeonatalMed.23.december2015;1–5.

18. TorkildsenEA,SalvesenKÅ,EggebøTM.Predictionofdeliverymodewithtransperinealultrasoundinwomenwithprolongedfirststageoflabor.UltrasoundObstetGynecol.2011;37(6):702–8.

19. EggebøTM,HassanWA,SalvesenKÅ,LindtjørnE,LeesCC.Sonographicpredictionofvaginaldeliveryinprolongedlabor:atwo-centerstudy.UltrasoundObstetGynecol.2014;43(2):195–201.

20. KahrsBH,UsmanS,GhiT,YoussefA,TorkildsenEA,LindtjornE,m.fl.Sonographicpredictionofoutcomeofvacuumdeliveries:amulticenter,prospectivecohortstudy.19.marts


41

2017[henvist5.november2019];Tilgængelighos:http://spiral.imperial.ac.uk/handle/10044/1/50683

21. WiafeYA,WhiteheadB,VenablesH,OdoiAT.Sonographicparametersfordiagnosingfetalheadengagementduringlabour.UltrasoundJBrMedUltrasoundSoc.februar2018;26(1):16–21.

22. KahrsBH,UsmanS,GhiT,YoussefA,TorkildsenEA,LindtjørnE,m.fl.Descentoffetalheadduringactivepushing:secondaryanalysisofprospectivecohortstudyinvestigatingultrasoundexaminationbeforeoperativevaginaldelivery.UltrasoundObstetGynecol.2019;54(4):524–9.

23. BarberaAF,PombarX,PeruginoG,LezotteDC,HobbinsJC.Anewmethodtoassessfetalheaddescentinlaborwithtransperinealultrasound.UltrasoundObstetGynecol.2009;33(3):313–9.

24. KalacheKD,DückelmannAM,MichaelisSa.M,LangeJ,CichonG,DudenhausenJW.Transperinealultrasoundimaginginprolongedsecondstageoflaborwithoccipitoanteriorpresentingfetuses:howwelldoesthe‘angleofprogression’predictthemodeofdelivery?UltrasoundObstetGynecol.2009;33(3):326–30.

25. GhiT,YoussefA,MaroniE,ArcangeliT,MussoFD,BellussiF,m.fl.Intrapartumtransperinealultrasoundassessmentoffetalheadprogressioninactivesecondstageoflaborandmodeofdelivery.UltrasoundObstetGynecol.2013;41(4):430–5.

26. BultezT,QuibelT,BouhannaP,PopowskiT,Resche-RigonM,RozenbergP.Angleoffetalheadprogressionmeasuredusingtransperinealultrasoundasapredictivefactorofvacuumextractionfailure.UltrasoundObstetGynecol.2016;48(1):86–91.

27. YonetaniN,YamamotoR,MurataM,NakajimaE,TaguchiT,IshiiK,m.fl.Predictionoftimetodeliverybytransperinealultrasoundinsecondstageoflabor.UltrasoundObstetGynecol.2017;49(2):246–51.

28. HenrichW,DudenhausenJ,FuchsI,KämenaA,TutschekB.Intrapartumtranslabialultrasound(ITU):sonographiclandmarksandcorrelationwithsuccessfulvacuumextraction.UltrasoundObstetGynecol.2006;28(6):753–60.

29. ErlikU,Weissmann-BrennerA,KivilevitchZ,MoranO,KeesS,KarpH,m.fl.Headprogressiondistanceduringthefirststageoflaborasapredictorfordeliveryoutcome.JMaternFetalNeonatalMed.oktober2018;1–5.

30. GilboaY,KivilevitchZ,SpiraM,KedemA,KatorzaE,MoranO,m.fl.Headprogressiondistanceinprolongedsecondstageoflabor:relationshipwithmodeofdeliveryandfetalheadstation.UltrasoundObstetGynecol.2013;41(4):436–41.

31. GhiT,MaroniE,YoussefA,Morselli-LabateAM,PaccapeloA,MontagutiE,m.fl.


42

Sonographicpatternoffetalheaddescent:relationshipwithdurationofactivesecondstageoflaborandocciputpositionatdelivery.UltrasoundObstetGynecol.2014;44(1):82–9.

32. YoussefA,MaroniE,CarielloL,BellussiF,MontagutiE,SalsiG,m.fl.Fetalhead–symphysisdistanceandmodeofdeliveryinthesecondstageoflabor.ActaObstetGynecolScand.2014;93(10):1011–7.

33. EggebøTM,HassanWA,SalvesenKÅ,TorkildsenEA,ØstborgTB,LeesCC.Predictionofdeliverymodebyultrasound-assessedfetalpositioninnulliparouswomenwithprolongedfirststageoflabor.UltrasoundObstetGynecolOffJIntSocUltrasoundObstetGynecol.november2015;46(5):606–10.

34. EggebøTM,HassanWA,SalvesenKÅ,LindtjørnE,LeesCC.Sonographicpredictionofvaginaldeliveryinprolongedlabor:atwo-centerstudy.UltrasoundObstetGynecolOffJIntSocUltrasoundObstetGynecol.februar2014;43(2):195–201.

35. TorkildsenEA,SalvesenKÅ,EggebøTM.Predictionofdeliverymodewithtransperinealultrasoundinwomenwithprolongedfirststageoflabor.UltrasoundObstetGynecolOffJIntSocUltrasoundObstetGynecol.juni2011;37(6):702–8.

36. ChorCM,PoonLCY,LeungTY.Predictionoflaboroutcomeusingserialtransperinealultrasoundinthefirststageoflabor.JMatern-FetalNeonatalMedOffJEurAssocPerinatMedFedAsiaOceanPerinatSocIntSocPerinatObstet.januar2019;32(1):31–7.

37. MasturzoB,DeRuvoD,GagliotiP,TodrosT.Ultrasoundimaginginprolongedsecondstageoflabor:doesitreducetheoperativedeliveryrate?JMatern-FetalNeonatalMedOffJEurAssocPerinatMedFedAsiaOceanPerinatSocIntSocPerinatObstet.oktober2014;27(15):1560–3.

38. KalacheKD,DückelmannAM,MichaelisSa.M,LangeJ,CichonG,DudenhausenJW.Transperinealultrasoundimaginginprolongedsecondstageoflaborwithoccipitoanteriorpresentingfetuses:howwelldoesthe“angleofprogression”predictthemodeofdelivery?UltrasoundObstetGynecolOffJIntSocUltrasoundObstetGynecol.marts2009;33(3):326–30.

39. Dall’AstaA,AngeliL,MasturzoB,VolpeN,LucaScheraGB,DiPasquoE,m.fl.Predictionofspontaneousvaginaldeliveryinnulliparouswomenwithaprolongedsecondstageoflabor:thevalueofintrapartumultrasound.AmJObstetGynecol.4.oktober2019;

40. RamphulM,OoiPV,BurkeG,KennellyMM,SaidSa.T,MontgomeryAA,m.fl.Instrumentaldeliveryandultrasound :amulticentrerandomisedcontrolledtrialofultrasoundassessmentofthefetalheadpositionversusstandardcareasanapproachtopreventmorbidityatinstrumentaldelivery.BJOGIntJObstetGynaecol.juli2014;121(8):1029–38.

41. AkmalS,TsoiE,KametasN,HowardR,NicolaidesKH.Intrapartumsonographytodeterminefetalheadposition.JMatern-FetalNeonatalMedOffJEurAssocPerinatMedFedAsiaOceanPerinatSocIntSocPerinatObstet.september2002;12(3):172–7.


43

42. DupuisO,RuimarkS,CorinneD,SimoneT,AndréD,René-CharlesR.Fetalheadpositionduringthesecondstageoflabor:comparisonofdigitalvaginalexaminationandtransabdominalultrasonographicexamination.EurJObstetGynecolReprodBiol.1.december2005;123(2):193–7.

43. PalatnikA,GrobmanWA,HellendagMG,JanetosTM,GossettDR,MillerES.PredictorsofFailedOperativeVaginalDeliveryinaContemporaryObstetricCohort.ObstetGynecol.marts2016;127(3):501–6.

44. MurphyDJ,MacleodM,BahlR,StrachanB.Acohortstudyofmaternalandneonatalmorbidityinrelationtouseofsequentialinstrumentsatoperativevaginaldelivery.EurJObstetGynecolReprodBiol.maj2011;156(1):41–5.

45. WongGY,MokYM,WongSF.Transabdominalultrasoundassessmentofthefetalheadandtheaccuracyofvacuumcupapplication.IntJGynaecolObstetOffOrganIntFedGynaecolObstet.august2007;98(2):120–3.

46. AkmalS,KametasN,TsoiE,HargreavesC,NicolaidesKH.Comparisonoftransvaginaldigitalexaminationwithintrapartumsonographytodeterminefetalheadpositionbeforeinstrumentaldelivery.UltrasoundObstetGynecolOffJIntSocUltrasoundObstetGynecol.maj2003;21(5):437–40.

47. KahrsBH,UsmanS,GhiT,YoussefA,TorkildsenEA,LindtjørnE,m.fl.Sonographicpredictionofoutcomeofvacuumdeliveries:amulticenter,prospectivecohortstudy.AmJObstetGynecol.19.marts2017;

48. KahrsBH,UsmanS,GhiT,YoussefA,TorkildsenEA,LindtjørnE,m.fl.Descentoffetalheadduringactivepushing:secondaryanalysisofprospectivecohortstudyinvestigatingultrasoundexaminationbeforeoperativevaginaldelivery.UltrasoundObstetGynecolOffJIntSocUltrasoundObstetGynecol.oktober2019;54(4):524–9.

49. KasbaouiS,SéveracF,AïssiG,GaudineauA,LecointreL,AkladiosC,m.fl.Predictingthedifficultyofoperativevaginaldeliverybyultrasoundmeasurementoffetalheadstation.AmJObstetGynecol.2017;216(5):507.e1-507.e9.

50. GhiT,Dall’AstaA,MasturzoB,TassisB,MartinelliM,VolpeN,m.fl.RandomisedItalianSonographyforocciputPOSitionTrialAntevacuum(R.I.S.POS.T.A.).UltrasoundObstetGynecolOffJIntSocUltrasoundObstetGynecol.december2018;52(6):699–705.

51. SimkinP.Thefetalocciputposteriorposition:stateofthescienceandanewperspective.BirthBerkeleyCalif.marts2010;37(1):61–71.

52. LawrenceA,LewisL,HofmeyrGJ,DowswellT,StylesC.Maternalpositionsandmobilityduringfirststagelabour.CochraneDatabaseSystRev.15.april2009;(2):CD003934.

53. ChengYW,ShafferBL,CaugheyAB.Associatedfactorsandoutcomesofpersistent


44

occiputposteriorposition:Aretrospectivecohortstudyfrom1976to2001.JMatern-FetalNeonatalMedOffJEurAssocPerinatMedFedAsiaOceanPerinatSocIntSocPerinatObstet.september2006;19(9):563–8.

54. DamronDP,CapelessEL.Operativevaginaldelivery:acomparisonofforcepsandvacuumforsuccessrateandriskofrectalsphincterinjury.AmJObstetGynecol.september2004;191(3):907–10.

55. ShafferBL,ChengYW,VargasJE,LarosRK,CaugheyAB.Manualrotationofthefetalocciput:predictorsofsuccessanddelivery.AmJObstetGynecol.maj2006;194(5):e7-9.

56. LeRayC,SerresP,SchmitzT,CabrolD,GoffinetF.Manualrotationinocciputposteriorortransversepositions:riskfactorsandconsequencesonthecesareandeliveryrate.ObstetGynecol.oktober2007;110(4):873–9.

57. ReichmanO,GdanskyE,LatinskyB,LabiS,SamueloffA.Digitalrotationfromoccipito-posteriortooccipito-anteriordecreasestheneedforcesareansection.EurJObstetGynecolReprodBiol.januar2008;136(1):25–8.

58. LiebermanE,DavidsonK,Lee-ParritzA,ShearerE.Changesinfetalpositionduringlaborandtheirassociationwithepiduralanalgesia.ObstetGynecol.maj2005;105(5Pt1):974–82.

59. ShafferBL,ChengYW,VargasJE,CaugheyAB.Manualrotationtoreducecaesareandeliveryinpersistentocciputposteriorortransverseposition.JMatern-FetalNeonatalMedOffJEurAssocPerinatMedFedAsiaOceanPerinatSocIntSocPerinatObstet.januar2011;24(1):65–72.

60. PhippsH,deVriesB,HyettJ,OsbornDA.Prophylacticmanualrotationforfetalmalpositiontoreduceoperativedelivery.CochraneDatabaseSystRev.22.december2014;(12):CD009298.

61. BarthWH.Persistentocciputposterior.ObstetGynecol.marts2015;125(3):695–709.

62. UstaIM,MercerBM,SibaiBM.Currentobstetricalpracticeandumbilicalcordprolapse.AmJPerinatol.1999;16(9):479–84.

63. MasturzoB,FarinaA,AttamanteL,PiazzeseA,RolfoA,GagliotiP,m.fl.Sonographicevaluationofthefetalspinepositionandsuccessrateofmanualrotationofthefetusinocciputposteriorposition:Arandomizedcontrolledtrial.JClinUltrasoundJCU.oktober2017;45(8):472–6.

64. VerhaegheC,Parot-SchinkelE,BouetPE,MadzouS,BiquardF,GillardP,m.fl.Theimpactofmanualrotationoftheocciputposteriorpositiononspontaneousvaginaldeliveryrate:studyprotocolforarandomizedclinicaltrial(RMOS).Trials.14.februar2018;19(1):109.

65. OguehO,Al-TarkaitA,VallerandD,RouahF,MorinL,BenjaminA,m.fl.Obstetricalfactorsrelatedtonuchalcord.ActaObstetGynecolScand.2006;85(7):810–4.


45

66. SchäfferL,BurkhardtT,ZimmermannR,KurmanaviciusJ.Nuchalcordsintermandposttermdeliveries--doweneedtoknow?ObstetGynecol.juli2005;106(1):23–8.

67. PeesayM.Nuchalcordanditsimplications.MaternHealthNeonatolPerinatol[Internet].6.december2017[henvist6.november2019];3.Tilgængelighos:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5719938/

68. ClappJF,StepanchakW,HashimotoK,EhrenbergH,LopezB.Thenaturalhistoryofantenatalnuchalcords.AmJObstetGynecol.august2003;189(2):488–93.

69. VasaR,DimitrovR,PatelS.Nuchalcordatdeliveryandperinataloutcomes:Single-centerretrospectivestudy,withemphasisonfetalacid-basebalance.PediatrNeonatol.oktober2018;59(5):439–47.

70. Martinez-BiargeM,Diez-SebastianJ,WusthoffCJ,MercuriE,CowanFM.AntepartumandIntrapartumFactorsPrecedingNeonatalHypoxic-IschemicEncephalopathy.Pediatrics.1.oktober2013;132(4):e952–9.

71. SchreiberH,DaykanY,ArbibN,MarkovitchO,BerkovitzA,Biron-ShentalT.Adversepregnancyoutcomesandmultiplenuchalcordloops.ArchGynecolObstet.august2019;300(2):279–83.

72. GutvirtzG,WainstockT,MasadR,LandauD,SheinerE.Doesnuchalcordatbirthincreasetheriskforcerebralpalsy?EarlyHumDev.2019;133:1–4.

73. QinY,WangCC,LauTK,RogersMS.Colorultrasonography:ausefultechniqueintheidentificationofnuchalcordduringlabor.UltrasoundObstetGynecol.1.maj2000;15(5):413–7.

74. PeregrineE,O’BrienP,JauniauxE.UltrasounddetectionofnuchalcordpriortolaborinductionandtheriskofCesareansection.UltrasoundObstetGynecol.1.februar2005;25(2):160–4.

75. MihuD,DiculescuD,CostinN,MihuCM,BlagaL,CiorteaR,m.fl.ApplicationsofDopplerultrasoundduringlabor.MedUltrason.juni2011;13(2):141–9.

76. PriorT,KumarS.Expertreview–identificationofintra-partumfetalcompromise.EurJObstetGynecolReprodBiol.juli2015;190:1–6.

77. AlfirevicZ,StampalijaT,GyteGM.FetalandumbilicalDopplerultrasoundinnormalpregnancy.CochraneDatabaseSystRev.4.august2010;(8):CD001450.

78. SütterlinMW,Seelbach-GöbelB,OehlerMK,HeupelM,DietlJ.Dopplerultrasonographicevidenceofintrapartumbrain-sparingeffectinfetuseswithlowoxygensaturationaccordingtopulseoximetry.AmJObstetGynecol.juli1999;181(1):216–20.

79. BaronJ,ShwarzmanP,SheinerE,WeintraubAY,SpiegelE,SciakyY,m.fl.Bloodflow


46

Dopplervelocimetrymeasuredduringactivelabor.ArchGynecolObstet.april2015;291(4):837–40.

80. GhoshGS,FuJ,OlofssonP,GudmundssonS.Pulsationsintheumbilicalveinduringlaborareassociatedwithincreasedriskofoperativedeliveryforfetaldistress.UltrasoundObstetGynecol.1.august2009;34(2):177–81.

81. PriorT,MullinsE,BennettP,KumarS.Umbilicalvenousflowrateintermfetuses:canvariationsinflowpredictintrapartumcompromise?AmJObstetGynecol.januar2014;210(1):61.e1-8.

82. Cruz-MartínezR,FiguerasF,Hernandez-AndradeE,OrosD,GratacosE.FetalbrainDopplertopredictcesareandeliveryfornonreassuringfetalstatusintermsmall-for-gestational-agefetuses.ObstetGynecol.marts2011;117(3):618–26.

83. KassanosD,SiristatidisC,VitoratosN,SalamalekisE,CreatsasG.TheclinicalsignificanceofDopplerfindingsinfetalmiddlecerebralarteryduringlabor.EurJObstetGynecolReprodBiol.1.juli2003;109(1):45–50.

84. PriorT,MullinsE,BennettP,KumarS.Predictionofintrapartumfetalcompromiseusingthecerebroumbilicalratio:aprospectiveobservationalstudy.AmJObstetGynecol.februar2013;208(2):124.e1-6.

85. FerrazziE,LeesC,AcharyaG.Thecontroversialroleoftheductusvenosusinhypoxichumanfetuses.ActaObstetGynecolScand.1.juli2019;98(7):823–9.

86. FuJ,OlofssonP.Fetalductusvenosus,middlecerebralarteryandumbilicalarteryflowresponsestouterinecontractionsingrowth-restrictedhumanpregnancies.UltrasoundObstetGynecol.2007;30(6):867–73.

87. BaschatAA,GüclüS,KushML,GembruchU,WeinerCP,HarmanCR.VenousDopplerinthepredictionofacid-basestatusofgrowth-restrictedfetuseswithelevatedplacentalbloodflowresistance.AmJObstetGynecol.juli2004;191(1):277–84.

88. KrappM,DenzelS,KatalinicA,BergC,GermerU,GembruchU.Apreliminarystudyoffetalductusvenosusbloodflowduringthefirststageoflabor.ArchGynecolObstet.1.november2002;267(1):19–22.

89. KrappM,DenzelS,KatalinicA,BergC,SmrcekJ,GeipelA,m.fl.Normalvaluesoffetalductusvenosusbloodflowwaveformsduringthefirststageoflabor.UltrasoundObstetGynecolOffJIntSocUltrasoundObstetGynecol.juni2002;19(6):556–61.

90. KrappM,KühnA,BaumannK,GembruchU.Reproducibilityoffetalductusvenosusbloodflowvelocitywaveformsduringfirststageoflabor.ArchGynecolObstet.januar2012;285(1):87–92.


47

91. PriorT,MullinsE,BennettP,KumarS.Predictionoffetalcompromiseinlabor.ObstetGynecol.juni2014;123(6):1263–71.

92. MoranoD,ScutieroG,IannoneP,NenciniG,MantovaniE,FarinaA,m.fl.CorrelationbetweenumbilicalarterialpHvaluesandfetalvertebralarteryDopplerwaveformsatthebeginningofthesecondstageoflabor:apilotprospectivestudy.JMaternFetalNeonatalMed.17.september2019;32(18):3068–73.

93. GiordanoR,CacciatoreA,CigniniP,VignaR,RomanoM.Antepartumhaemorrhage.JPrenatMed.januar2010;4(1):12–6.

94. LiY,TianY,LiuN,ChenY,WuF.Analysisof62placentalabruptioncases:Riskfactorsandclinicaloutcomes.TaiwanJObstetGynecol.marts2019;58(2):223–6.

95. ShindeGR,VaswaniBP,PatangeRP,LaddadMM,BhosaleRB.DiagnosticPerformanceofUltrasonographyforDetectionofAbruptionandItsClinicalCorrelationandMaternalandFoetalOutcome.JClinDiagnResJCDR.august2016;10(8):QC04-07.

96. WendelMP,ShnaekelKL,MagannEF.UterineInversion:AReviewofaLife-ThreateningObstetricalEmergency.ObstetGynecolSurv.juli2018;73(7):411–7.

97. KawanoH,HasegawaJ,NakamuraM,MaruyamaD,ArakakiT,OnoA,m.fl.Upside-DownandInside-OutSignsinUterineInversion.JClinMedRes.juli2016;8(7):548–9.

98. ZohavE,AntebyEY,GrinL.U-turnofuterinearteries:anovelsignpathognomonicofuterineinversion.JUltrasound.3.oktober2018;

99. KokN,WiersmaIC,OpmeerBC,deGraafIM,MolBW,PajkrtE.SonographicmeasurementofloweruterinesegmentthicknesstopredictuterineruptureduringatrialoflaborinwomenwithpreviousCesareansection:ameta-analysis.UltrasoundObstetGynecolOffJIntSocUltrasoundObstetGynecol.august2013;42(2):132–9.

100. TanosV,ToneyZA.Uterinescarrupture-Prediction,prevention,diagnosis,andmanagement.BestPractResClinObstetGynaecol.august2019;59:115–31.

101. RottenstreichM,RotemR,HirschA,FarkashR,RottenstreichA,SamueloffA,m.fl.Delayeddiagnosisofintrapartumuterinerupture-maternalandneonatalconsequences.JMatern-FetalNeonatalMedOffJEurAssocPerinatMedFedAsiaOceanPerinatSocIntSocPerinatObstet.15.maj2019;1–6.

102. SwiftBE,ShahPS,FarineD.Sonographicloweruterinesegmentthicknessafterpriorcesareansectiontopredictuterinerupture:Asystematicreviewandmeta-analysis.ActaObstetGynecolScand.1.juli2019;98(7):830–41.

103. KrappM,BaschatAa.,HankelnM,GembruchU.GrayscaleandcolorDopplersonographyinthethirdstageoflaborforearlydetectionoffailedplacentalseparation.Ultrasound


48

ObstetGynecol.1.februar2000;15(2):138–42.

104. KrappM,Axt-FliednerR,BergC,GeipelA,GermerU,GembruchU.ClinicalapplicationofgreyscaleandcolourDopplersonographyduringabnormalthirdstageoflabour.UltraschallMedStuttgGer1980.februar2007;28(1):63–6.

105. RozenbergP,PorcherR,SalomonLJ,BoirotF,MorinC,VilleY.Comparisonofthelearningcurvesofdigitalexaminationandtransabdominalsonographyforthedeterminationoffetalheadpositionduringlabor.UltrasoundObstetGynecolOffJIntSocUltrasoundObstetGynecol.marts2008;31(3):332–7.

106. SainzJA,Fernández-PalacínA,BorreroC,AquiseA,RamosZ,García-MejidoJA.Intraandinterobservervariabilityofintrapartumtransperinealultrasoundmeasurementswithcontractionandpushing.JObstetGynaecolJInstObstetGynaecol.april2018;38(3):333–8.

107. GilboaY,PerlmanS,KarpH,RabinovitchR,AchironR.WhatDoObstetriciansReallyThinkaboutUltrasoundintheDeliveryRoom?IsrMedAssocJIMAJ.april2017;19(4):234–6.

108. TolsgaardMG,TodsenT,SorensenJL,RingstedC,LorentzenT,OttesenB,m.fl.Internationalmultispecialtyconsensusonhowtoevaluateultrasoundcompetence:aDelphiconsensussurvey.PloSOne.2013;8(2):e57687.

ENGELSK RESUMMÉ EnglishSummaryofEvidenceandClinicalRecommendations(Oxfordgradelevelofevidence)

Methods

SummaryofEvidence:Persistentocciput-posteriorpositionisassociatedwithincreasedriskofoperativedeliveryaswellasmaternalandperinatalmorbidity(2b).Assessmentoffetalheadpositionusingtransvaginaldigitalexplorationisuncertain,especiallyinabnormalheadpositions(1b).Ultrasoundisamorereliablemethodofassessingfetalheadstationinlaborcomparedtotransvaginaldigitalexploration(1B).Translabialultrasoundcanbeusedtoclarifyfetalheadposition,whentheheadisdeepinthebirthcanal(2b).Ultrasoundisamorereliablemethodofassessingfetalliethantransvaginaldigitalexploration(2b)

Clinicalrecommendations:Transabdominaland/ortranslabialultrasoundisrecommendedasasupplementalmethodforassessingfetallie,headpositionandattitudeduringbirth,whenithasclinicalrelevance,iefortheassessmentofdystociaandpriortoinstrumentaldelivery.

Assessmentoffetalheaddescent/progression


49

SummaryofEvidence:Assessmentoffetalheaddescent/progressionassesedbytransvaginaldigitalexplorationvaginalisuncertain(1b).Ultrasoundisamorereliablewayofassessingfetalheaddescent/progressioncomparedtotransvaginaldigitalexploration(1b).HPDisthemostaccuratemethodforpredictingmodeofdelivery(1b).HPDisreproducibleandatthesametimemostindependentoftheoperator'sexperience(2b).HPDcanbeusedregardlessoffetalheadposition(2b).Translabialultrasoundismoreacceaptabletothewomanthantransvaginaldigitalexploration(2b).

Clinicalrecommendations:Itisrecommendedthatultrasoundisusedasasupplementarymethodforassessingprogression/fetalheaddescentduringchildbirth,whenitisclinicallyrelevant,iefortheassessmentofdystociaandpriortoinstrumentaldelivery(A).HPDisrecommendedforassessingprogression/fetalheaddescent(A-B).

Slowprogressorarrestoflaborinthefirststage

SummaryofEvidence:AtslowprogressorarrestoflabourinthefirststageoflaborthereisasignificantassociationbetweenOP,theultrasoundparameters(HPD,AoP,PD)andriskofCesareandelivery(2b).AtdystociinthefirststageoflaborincombinationwithfetalheadinOP,theriskofCeasareandeliveryisdoubledcomparedtowhenfetalheadisinnon-OP(38%and17%,respectively)(2b).AtslowprogressorarrestoflabourinthefirststageoflabourandHPD<40mm,92-93%arevaginallydeliveredandatAoP≥110°87-88%arevaginallydelivered(2b).Thereisasignificantcorrelationbetweentherateofprogression(PDover2hours)alreadyintheearlyactivephaseofbirthandtheriskofCesariandeliveryduetodystocialaterinbirth(2b).

Clinicalrecommendations:Fetalheadposition,HPDandAoPdeterminedbyultrasoundcanbeincludedintheoverallclinicalassessmentofprogressoflabourinthefirststageoflabor(B).

Slowprogressorarrestoflaborinthesecondstage

SummaryofEvidence:Atslowprogressorarrestoflaborinthesecondstagethereisasignificantassociationbetweentheultrasoundparameters(AoP,headdirection,midlineangel,headsymphysisdistance)andwayofdelivery(2b).AtAoP≥120°,90%isdeliveredbyspontaneousvaginaldeliveryorinstrumentaldelivery(2b).

Clinicalrecommendations:AoP,headdirection,midlineangel,headsymphysisdistancedeterminedbyultrasoundcanbeincludedintheoverallclinicalassessmentofprogressoflabourinthesecondstageoflabor(B).

Vacuumdelivery

SummaryofEvidence:Thecupisplacedsignificantlyclosertotheflexionpointwhentransvaginaldigitalexplorationissupplementedwithtransabdominalultrasound(1b).Fetalheadpositionandattitudeismoreaccuratelyassessedusingultrasoundcomparedtotransvaginaldigitalexplorationalone-especiallyatOP(2b).HPDandAoPmeasuredpriortovacuumdeliveryaresignificantlyassociatedtotheriskofCesariandelivery(2b).HPDandAoParesignificantlyassociatedwiththedurationofvacuumextraction(2b).TheriskofCesariandeliveryissignificantlyloweratHPD<35


50

mmcomparedtoHPD>35mm(4%and22%risk,respectively).AtHPD>35mmandOP,theriskofCesariandeliveryincreasesto35%(2b).AtHPD>35mmincombinationwithvacuumdeliveryduetodystocitheincidenceofpH<7.1increases(2b).MinimalornochangeindeltaHPDisassociatedwithahigherfrequencyofCesariandeliveries(2b).

Clinicalrecommendations:Priortovacuumdelivery,transvaginaldigitalexplorationcanadvantageouslybesupplementedwithtransabdominalandtranslabialultrasoundtoassessfetalheadposition,attittudeandstation(Incaseofthreateningasphyxiasupplementationwithultrasoundisnotrecommendedifitdelaystheprocedure)(A)Fetalheadpositionandattitudeisassessedbytransabdominalultrasound.Fetalheadpositionandattitudecanbefurtherclarifiedbytranslabialultrasound(2b).FetalheadstationcanbeassessedusingHPD(HPD=35-38mmcorrelatestostation0).(B)

Manualrotation

SummaryofEvidence:80%ofthefetusesthat,uponarrivalatbirth,lieintheOP,spontaneouslyrotatetoOAduringbirth(2b).Anorificiumthatisnotfullydilatedaswellaslackofprogressionareriskfactorsforfailedmanualrotation(3b).Multiparityandage<35yearsincreasetheprobabilityofchildbirthinOAaftermanualrotation(2b).Aftersuccessfulmanualrotation,theriskofCesarandeliveryis2%comparedto34%atfailedrotation(2b).Whenmanualrotationisperformedwithinonehouroffulldilatation,thesuccessrateofvaginaldeliveryis74-93%(2b).WhenmanualrotationisperformedthewomenhavelessriskofCesariandelivery,fewersevereperineallesions,lowerriskofpostpartumbleedingandlowerriskofchorionicamnionitis,butanincreasedriskofcervicalrupture(2b).OPisassociatedwitha4-10timesincreasedriskofacuteCesariandeliveryaswellasa6-11timesincreasedriskofinstrumentaldelivery(3a).InstrumentaldeliverywithaffetusinOPshowsa5-10-foldincreasedriskofunsuccessfulinstrumentaldelivery(3a).Thereisupto33%increasedriskofunsuccessfulvacuumdeliveryforfetusesinOP(2b).Contraindicationsforattemptsatmanualrotationaremacrosomia,dysproportionandandroidpelvis(3).

Clinicalrecommendations:Priortoattemptingmanualrotation,abdominalandpossiblytranslabialultrasoundarerecommededforevaluatingfetalpositionandattitude(D).AtslowprogressorarrestoflabourinfirststageandfindingsofOP,softmethodscanbeusedtofacilitatespontaneousrotation(B).InthecaseofdystociainsecondstageoflabourandfindingsofOP,aftercarefulconsideration,onemayconsiderrotatingthecaputmanuallytoOA(B).Withfullydilatedorificium,failuretoprogress,OPandcaputlessthan3/5palpableabovesymphysisorcaputstandingbetween-2and0,manualrotationtoOAcanbeattempted(B).ItisadvantageoustorecognizetheOPbeforesecondstageoflabour,inordertoreducetherateofsectioandinstrumentaldelivery(B).Manualrotationisnotrecommendedifthereisacceptableprogress(B).

Dopplerflowinvestigations:

SummaryofEvidence:Umbilicalcordaroundtheneckisfrequent(upto35%).Theconditionmayleadtolongerdurationofbirthandbirthcomplications,especiallyatmorethan2loopsaroundtheneck(2b).Thereisnoincreasedriskoflong-termcomplicationssuchascerebralpalsy(2b).


51

Thereareasofpresentnofetaldopplerflowmeasurementsthatcanbeusedduringbirthtopredicthypoxia.

Clinicalredommendations:Itisnotrecommendedtoexamineforumbilicalcordaroundtheneckduringbirth(B).Dopplerflowmeasurementscannotbeusedduringbirthtopredicthypoxia(C).

Bleedingduringbirth

SummaryofEvidence:Theuseofultrasoundforidentifyingabruptioplacentaehasalimitedsensitivity(sensitivity,57%,CI37.15-55.57%)(1b).Ultrasoundcanbeusedforgradinginversiouterus(3b)Nostudieshavebeenfoundthatelucidatetheuseofultrasoundtodiagnosevasapraeviaduringchildbirth.However,thereishighprecisionwhendiagnosingvasapraeviaantenatally(2b).

Clinicalrecommendations:Ultrasoundtoidentifybleedingcausesassociatedwithchildbirthhaslimitedutilityandisnotrecommended(C).Acuteinversiouteriislargelyidentifiedbyclinicaldiagnostics,whilesubacuteinversioutericanbeidentifiedbytransabdominal/vaginalultrasound(C)

BILAG

OSAUSskematiloplæringiintrapartumUltralyd.


52

OSAUSeretinstrumenttilvurderingafultralydskompetence.Desyvpunkterkandanneudgangspunktforfeedbackogkanbrugestilatvurdereprogressionikompetenceovertid.Kompetencenbørvurderesgentagnegange.

Systematik ved oplæring i intrapartum ultralyd. Undersøgelserneforetagesmedbedsidesupervisionindtilderergennemført5tilfredsstillendeforløb,dvsscore5iallekompetencer.TilevalueringanvendestilpassetOSAUSskema.Demonstrergernemeddukke/fantomsamtidig.

1. Tagstillingtilindikationforundersøgelsen:Dystociellerforudforinstrumentalforløsning.

2. FortrolighedmedUL-udstyret:KendeUL-apparat–tænd/sluk/opladning–vedflereproberkunnevælgedenrigtigeprobe(transabdominal–ogsåiindstillingernepåapparatet).Anvendecover(handskemedgeli).

3. Billedoptimering(mulighederafhængerafudstyr):Udnytheleskærmen(dybdeog/ellerzoom),flytfokuspunkt,justerlysstyrke(gain),justerfrekvens.

4. Systematiskundersøgelsesteknik:a) Lejring:længde/tvær/skrå.Identificercolumnaoghjerte.TransabdominalUL.b) Præsentation:ledendefosterdel;caput,UK,ansigt,pande,skulder.TransabdominalUL

evt.suppleretmedtranslabialUL.c) Rotation:caputspositionifødselsvejen;eks.baghoved,uregelmæssigbaghoved.

Identificermidtlinieogevtorbita/cerebellum.TransabdominalULevt.suppleretmedtranslabialUL.

d) Indstilling:caputsindstillingogvinkeliforholdtilcolumnaslængderetning(flexion/deflexionogasynklitisme).Identificermidtlinie,evtorbita/cerebellumogsutturasagittalis.TransabdominalULevt.suppleretmedtranslabialUL

e) Stand:Caputsnedtrængningifødselsvejen;ex.head-perineumdistance(HPD).TranslabialUL,horisontalprobe.

5. Billedfortolkning–korrektvurderingaffosteretlejring,præsentation,rotation,indstillingogstand–herunderHPD-måling.

6. Dokumentationafundersøgelsen.Journalføringogevt.billeddokumentation(elektronisk,papirellerhvilkemulighederderforeliggermeddetgivneudstyr–alternativtvurderetbed-side).

7. Medicinskbeslutningstagning.Kliniskkonklusionoghandling(ex.Dystoci–kaldlæge?

lejeændring?ex:indikationforoggodemulighederforforløsningmedkop;manuelrotation)

.SSk SkemamålrettettilintrapartumultralydihtDSOGsogDFMS’retningslinier2020


53

Ref:TolsgaardMetalUltrasoundObstetGynecol.2013Aug30.doi:10.1002/uog.13198.SkemaoversatafMTolsgaardogALykkebo.RevideretmhpintrapartumultralydiDSOG/DFMSguideline2020.

Undersøgersnavn:______________________________Supervisor:______________________

Evaluering:

Evtindsatsområdetildinnæsteskanning:

Kanskanneselvstændigtudensupervision:ja/nej____________________________________

(Underskriftogdato)

Når der er gennemført 5 tilfredsstillende forløb, dvs score 5 i alle kompetencer kan ”kørekort”udstedesafansvarliglægeellerjordemor.

1. Fortrolighed med ultralydsudstyret

1

Kan ikke betjene udstyret

2 3

Betjener udstyret med nogen sikkerhed

4 5

Fortrolig med betjening af udstyret

2. Billedoptimering

Størrelse, lysstyrke osv

1

Er ikke i stand til at billedoptimere

2 3

Kompetent billed-optimering men gøres ikke konsekvent

4 5

Kompetent billed-optimering under hele undersøgelsen

3. Systematisk undersøgelses-teknik

Lejring, præsentation, rotation, indstilling og stand.

1

Usystematisk tilgang

2 3

Udviser nogen systematik

4 5

Systematisk tilgang igennem hele undersøgelsen

4. Billedfortolkning

1

Formår ikke at fortolke ultralydsundersøgelsen

2 3

Delvist korrektfortolkning

4 5

Fortolker fundene korrekt

5. Dokumentation af undersøgelsen

Journalføring, ev.t billeder

1

Undlader dokumentation

2 3

Dokumenterer de fleste relevante fund

4 5

Dokumenterer konsekvent relevante fund

6. Medicinsk beslutningstagning

1

Ikke i stand til at integrere ultralydsundersøgelsens resultat

2 3

Evner i nogen grad at integrere ultralydsundersøgelsens resultat

4 5

Integration af ultralydsundersøgelsens resultat

Documents

Intrapartum UL 161219 udenkod - Aarhus Universitet...metode til vurdering af caputs rotation under fødsler hvor det har klinisk relevans, dvs til vurdering af dystoci og forud for