TÜrk NörosirÜrji Dergisi 13: 26 - 34, 2003 Men: Intrakraniyal Anevrizmalarda EndovaskÜler Tedavi

Intrakraniyal Anevrizmalarda Endovasküler Tedavi

Endovascular Treatment of IntracranIal Aneurysms

SÜLEYMAN MEN, M. HALIL OZTÜRK, M. MURAT FiRAT, SARUHAN ÇEKIRGE,

HAKAN SEÇKIN, AHMET ACIDUMAN, ZAFER KARS, ZEKI SEKERCI, BAKI HEKIMOGLU

SSK Ankara Hastanesi, Radyoloji Klinigi (MHÖ, BH) Diskapi, Ankara, Hacettepe Üniversitesi,Radyodiagnostik A.B.D. (MMF, SÇ) Sihhiye, Ankara, SSK Ankara Egitim Hastanesi, 2. Beyin Cerrahisi Klinigi (HS, ZK)

Diskapi, Ankara, SSK Ankara Egitim Hastanesi,I. Beyin Cerrahisi Klinigi (AA, ZS) Diskapi, Ankara,Dokuz Eylül Üniversitesi, Radyodiagnostik A.B.D. (SM), Inciralti, Izmir

Gelis Tarihi: 20.1.2001 ~ Kabul Tarihi: 2.12.2002

Özet: Cerrahi tedaviye uygun olmayan anevrizmasibulunan 21 hasta endovasküler yaklasim ile tedavi edildi.Tedavi, anevrizmanin kanamasini engellemek üzere,anevrizma lümeninin elektraliz ile ayirilan mikrosarmallarile doldurulmasi veya anevrizmanin köken aldigi anaarterin anevrizma içeren segmentinin tikanmasi ilegerçeklestirildi. Ana arter tikanmasi fusiformanevrizmalarda veya ileri derecede genis boyun nedeniylemikrosarmallar ile embolizasyonun riskli olduguolgularda yapildi. Ana arter oklüzyonlari ayrilabilir lateksbalonlar ile yapildi. Balonlar ayrilmadan önce hastaninoklüzyonu tolere edip etmeyecegi 30 dakika süreyle testedildi. Anevrizmalar 6 hastada ana arter oklüzyonu iletedavi edilirken, 15 hastadaki 16 anevrizmadamikrosarmal embolizasyonu ile yapildi. Mikrosarmalembolizasyonu ile tedavi edilen anevrizmalar karotidoftalmik (n=6), baziler tepe (n=2), baziler fenestrasyon(n=l), posterior kominikan (n=l), orta serebral arterbifurkasyon (n=1), superior hipotiziyal arter (n=l),paraklinoid (n=1), karatid bifurkasyon (n=1), ve vertebra­baziler bileske (bir hasta, iki anevrizma) anevrizmalari idi.Ana arter oklüzyonu ile tedavi edilen anevrizmalarkavernöz karatid (n=5) ve fusiforin karatid kanal (n=1)anevrizmasi idi. Ikisi disinda, mikrosarmalembolizasyonlarin hepsi teknik basari ile tamamlandi. Anaarter oklüzyonu uygulanan hastalarin hepsi islemi tolereetti. Tüm olgular göz önüne alindiginda komplikasyonlariki hastada major posterior serebral infarkt ve bunlardanbirinde takiben ölüm, digerinde kalici hemiparezi, birhastada ise geçici monoparezi idi. Balon oklüzyonuyapilan bir hastada ise sessiz hemodinamik iskemi izlendi.

Abstrad: Twenty-one patients with aneurysms that areinappropriate for surgery have been treated byendovascular approach. To prevent the bleeding, eitherthe aneurysm was filled with electrically detachedmicrocoils or the harboring parent artery segment theaneurysm was occluded. The parent artery occlusionwas preferred when the aneurysm was fusiform or itsneck was too wide for endosaccular embolization. Theparent artery occlusion was performed with detachablelatex balloons. A 30-minute test occlusion was donebefore the baloon was detached permanently. Fifteenpatients were treated with endosaccular coi!embolization where the remaining 6 were treated withparent artery occlusion. The aneurysms treated withmicrocoil embolization included carotid ophthalmic(n=6), basilar tip (n=2), basilar fenestration (n=l),posterior communicating (n=l), middle cerebral arterbifurcation (n=l), superior hypophysial artery (n=1),paraclinoid (n=1), carotid bifurcation (n=1), andvertebro-basilar junction aneurysm (two aneurysms inone patient). Coil embolization was technicallysuccesful in all but two patients. Parent ar tery occlusionwas tolerated by all 6 patients. OveralL, thecomplications included major posterior cerebral arteryterritory infarct in two patients one of whom diedsubsequently and the other developed permenanthemiparesis. There was temporary monoparesis in onepatient, and silent watershed infarct in anotherfollowing parent artery occlusion. No patientdeveloped subarachnoid hemorrhage during thefoolow-up (3-72 months). Our results suggest that

TÜrk Nörosirürji Dergisi 13: 26 - 34, 2003

Takip edildikleri 3-72 ay süresince hiçbir hastada kanamaizlenmedi. Bulgularimiz cerrahi tedaviye uygun olmayananevrizmalarda endovasküler tedavinin etkin bir alternatiftedavi yöntemi oldugunu düsündürmektedir.

Men: Intrakraniyal Anevrizmalarda EndovaskÜler Tedavi

endovascular treatment is an effectiye alternatiyemethod when surgery is infavorable in treatment ofcerebral aneurysms.

Anahtar kelimeler: Endovasküler tedavi, serebralanevrizma Key wards: Cerebral aneurysm, endovascular therapy

GIRIs

Intrakraniyal anevrizmalarin prevalansi farkliçalismalarda degiskenlik göstermekle birlikteprospektif anjiografik çalismalarda %6'ya kadarçikabilmektedir. Literatürdeki 23 çalismanin verileriüzerinde çalisan bir derlemede kanamamis tümanevrizmalar için yillik kanama riski %1.9, 10 mmçapindakiler için %0.7 olarak bildirilmistir. Yazarlarrelatif rüptür riskinin semptomatik anevrizmalarda,kadinlarda, 10 mm' den büyük anevrizmalarda veposterior sirkülasyon anevrizmalarinda daha yüksekoldugunu birdirmislerdir (10).Anevrizma ruptürünebagli subaraknoid kanama (SAK) geçiren hastalardayapilan bir çalismada %36.2 mortalite ve kalanhastalarda %17.9 morbidi te bildirilmistir (1).Subaraknoid kanama geçiren hastalarin %15'i birhastaneye ulasamadan ölmektedir. Kalanlari %20'siilk 15 günde, %30'u ilk 1 ayda, %40'i ise ilk 6 aydatekrar kanamaktadir. Tekrar kanamalar ise %40oraninda mortaliteye neden olmaktadir (2). Bunedenlerle kanamis bir anevrizma, -hastanin durumugirisimeelverisli ise- mutlaka tedavi edilmelidir. Ancaktesadüfen saptanan anevrizmalarin ele alinmasindagörüs birligi yoktur. Yine de kanamamisanevrizmalardan 10 mm' den büyük olmasi, küçükboyutlu da olsa posterior fossada yer almasi, hastaninyasinin 50 yasin altinda olmasi, anevrizmaninsemptomatik olmasi pek çok merkez tarafindan yeterlicerrahigirisim endikasyonu sayilmaktadir (7-9,16).

Intrakraniyal bir anevrizmanin ideal tedavisianevrizmanin dolasim disi birakilmasidir; bununaltin standart yöntemi cerrahi klip uygulanmasidir(2).Ancak belli anatomik bölgelerde cerrahi girisimteknik olarak sikintili olmakta ve buna bagli olarakbasari sansi azalmakta ve komplikasyon riskiartmaktadir. Ayrica SAK geçiren has tanin klinikdurumu kötü ise bu da cerrahi girisimi olumsuzetkileyebilir. Böyle durumlarda endovasküler tedaviyöntemleri etkin çözüm saglamaktadir. Bu çalismadaSSK Ankara Hastanesi Radyoloji Klinigindeendovasküler yaklasimla tedavi edilen anevrizmaolgularinin tedavi sonuçlari sunulmaktadir.

GEREÇ VE YÖNTEM

1995-2001 yillari arasinda 21 hastaendovasküler tedavi için klinigimize refere edildi(Tablo 1). Hastalarin yaslari 17-65 arasindadegismekte (ortalama 49) olup, 13 hasta kadin, 8hasta erkek idi. Onalti hastada tek anevrizmamevcuttu: 5 hastada karotid-oftalmik, 5'indekavernöz karotid, l'inde baziler fenestrasyon, 2'sindebaziler tepe, l'inde karotid kanal, l'inde süperiorhipofiziyaI, ve l'inde orta serebral arter bifurkasyonbifurkasyon anevrizmasi. Bes hastada ikiseranevrizma mevcuttu: bir hastada 2 posteriorkomünikan, 1hastada 2 internal karotid bifurkasyon,1 hastada 2 vertebro baziler bileske, 1 hastada karotidoftalmik ve orta serebral arter, 1hastada paraklinoidve kavernöz karotid arter anevrizmasi. Bu beshastadaki ikinci anevrizmalardan birisi (orta serebralarter anevrizmasi, tablo 1, hasta No= 9) cerrahi olaraktedavi edilirken, biri küçük boyutu (3 mm capinda,Tablo l' de 20No'lu hasta) nedeniyle tedavi edilmedi.Diger iki anevrizma ise tedavi ediIemeden hasta öldü(Tablo l'de 15 ve 17 No'lu hastalar). Bir hastada sagve sol vertebro-baziller bileskede yer alan toplam ikiadet anevrizma iki seans ta tedavi edildi (Tablo l' de16 No'lu hasta). Anevrizma boyutlari 4 ile 50arasinda degismekte olup, ortalama çap 18 mmolarak belirlendi.

Hastalardan 9 tanesi SAK bulgulari ilebasvururken, 12 tanesi bas agrisi, kraniyal sinirparezisi gibi nedenlerle basvurdu. SAK ile basvuranhastalardan 3 tanesi Hunt ve Hess grade III olupbunlardan bir tanesinin arteriyel spazma sekonderenfarktlari ve buna bagli paraparezisi ve tek tarafliüst ekstremite parezisi vardi. SAK'li 9 hastadan 2tanesi genel durum bozuklugu yüzünden, 6 tanesianevrizmanin cerrahiye elverisli konumdaolmamasindan, biri ise her ikisi yüzündenen do vasküler tedaviye yönlendirildi. SAK disinedenlerle basvuran 12 hastanin hepsinde deendovasküler tedavi endikasyonu cerrahiyeelverissiz konum idi.

Türk Nörosirürji Dergisi 13: 26 - 34, 2003

Tablo 1: Hasta verileri.

Men: Intrakraniyal Anevrizrnalarda Endovaskiiler Tedavi

No Y/C Konum Ek Anevrizm aBoyut'Presen tasyon TedaviTeknikKomplikasyonTakip (ay),

(mm)SonuçBulgular

150/KR Karotid-oftalmik 4SAK GDCBasarisiz

252/KR Kavernöz-karotid 35BA BOiyi 72, iyi

3

58/KR Kavernöz-karotid 18BA BOiyi 48, iyi4

45/KR Kavernöz-karotid 35BA HOiyi Sessiz WS infarktl48, iyi5

59/EBaziller 6SAK GDCiyi 48, iyi

Fenestrasyon 6

39/KR Karotid-oftalmik 10BA GDCyi, 48, iyi

7

63/EHaziller Tepe 8SAK GDCKomplikePCA oklÜzyonu,36, çalismasekonder infarkt

sonunda

iaretik843/EHaziller Tepe 5SAK MDCiyi 36, iyi

9

65/KL Karotid-oftalmik R MCA·25HA, IL görme kaybiGDCiyi 36, iyi10

17/ER karotid kanal- 50TlA BOiyi 36, iyi11

41/KL Kavernöz-karotid 253. sinir parezisi BOiyi 36, 3. sinirBA

felci sebai

ediyor1250/KR Kavernöz-karotid 25BA BOiyi 36, iyi

13

46/EL Karotid-oftalmik 5SAK GDCiyi 24, iyi14

60/KR Karotid-ofta!mik 5SAK GDCiyi Minor TE infarkt24, iyi15

65/KRICA bifurkasyonLICA12SAK GDCiyi SAK'a sekonder

bifurkasyon

4

infarkliar, ex.16

43/ER V-B bileske L V-B bileske25BA GDCiyi 9, iyi17

48/KR Post. komÜnikanL Post.8SAK GDCiyi Major TE infarki, ex.komÜnikan 18

54/KR Karotid-oftal11ik 20HA GDCiyi 3, iyi

19

43/KR Superior 30BA GDCIki seanstaGeçici peria-3, iyiHinofizia!

iyinevrizmal ödem

2045/KR paraklinoid L kavernoz15BA GDCiyi TE infarkt 3,3/5

karotid6hel11iparetik

2152/ER MCA 14SAK GDCiyi 3, iyi

KisaItmalar: YIC: Yas/Cinsiyet, K: Kadin, E: erkek, R: sag, L: sol, SAK: subaraknoid kanarna, BA: Bas Agrisi, GDC:Guglielmi Detachable Coi!, MDC: Mechanic Detachable Coi!, BO: Balon ile Oklüzyon, WS: Watershed, MCA: ortaserebral arter, IL: ipsilateral, IlA: transient iskemik atak, TE: trombo-embolik, ICA: internal karatid arter, V-B:Vertebro-baziler, Post: posterior1. Anevrizma boyutu ile kastedilen an jiogra fideölçülen en genis ku bbe çapidir.;2 Bu anevrizma fusiform özellik te idi.

3. Bu anevrizma cerrahi yaklasimla tedavi edildi;~. Hasta genel durum bozuklugu nedeniyle öldügü için bu anevrizma tedavi edilmedi.J. Bu anevrizma ayri bir seansta tedavi edilditTedavi edilmedi. Takibe alindi.

Anevrizma tanisi bütün hastalarda anjiografi iledogrulandi. Endovasküler tedavi tanisalanjiografiden sonra ikinci bir seans ta gerçeklestirildi.Bütün islemler anjiografj ve girisimsel radyolojiünitesinde, lokal anestezi ve intravenöz sedasyon ileyapildi. Endovasküler tedavi yöntemi belirlenirkenanevrizmanin dolasim disi birakilmasinin yanisiraana arter lümeni de korunmaya çalisildi. Bununmümkün oldugu durumlarda mikrosarmalembolizasyonu, olmadigi durumlarda ise ana arteroklüzyon u planlandi. Mikrosarmal embolizasyonuiçin uygun kosullar anevrizmanin tanimlalanabilirbir boynunun olmasi, kubbelboyun oraninin 2 veyabüyük olmasi, ve boynunun 5 mm' den küçük olmasiolarak belirlendi. Mikrosarmal embolizasyonu içinmalzeme olarak elektraliz ile ayinlabilen Guglielmidetachable coil (GDc, Target Therapeutics) veya

~

mekanik olarak ayinlabilen sarmal (MDc, Ba1t),anaarter oklüzyonu için ise iki olgu disinda ayinlabilirlateks balon (GVB: Gold Valve Balloon, Nycomed)tercih edildi. Iki olguda ana arter, anevrizma ilebirlikte GDC kullanilarak embolize edildi.

Islemden önceki gün hastalara per-oral 6 saattebir 4 mg dexametazon, 4 saatte bir 80 mg nimodipinbaslandi. Islem sirasinda hastalar intravenöz yollaheparinize edildi (doz tüm seanslarda ayniolmamakla birlikte çogunlukla asagidaki gibi idi:baslangiçta 5000 Ü intrav~noz (IV) bolus, takip edensaatlerde saat basi 1000 U. Islem sonrasinda 2 günboyunca 1000Ülsaat IV heparin infüzyonu,nimodopin ve dexametazon sürdürüldü. Ayricaömür boyu kullanmak üzere 100 mgl gün aspirinbaslandi.

-

TÜrk Nörosiriirji Dergisi 13: 26 - 34, 2003

Balon oklüzyonu yapilacak olgularda önce yinekalici oklüzyonun yapilacagi balonla oklüzyonbölgesine ulasilarak 30 dakika süreyle test oklüzyonuyapildi. Oklüzyon bölgesi anevrizmanin hemenproksimalindeki segment olarak belirlendi. AltiFrench çapindaki kilavuz kateter, ucu servikal 2.vertebra düzeyindeki internal karotid arterde olacaksekilde yerlestirildi. Balon tasiyici mikro ka teterkilavuz kateter içinden oklüzyon segmentine kadarilerletildi. Test süresi içinde defisit gelismeyenhastalarda balon yerinde birakilarak kalici oklüzyonsaglandi. Balonun kontrol disi sönmesi durumundaortaya çikabilecek distal emboliyi engellemek üzerebirakilan balon proksimaline bir balon daha birakildive islem sonlqndirildi.

Mikrosarmallar ile embolizasyon için internalkarotid artere yerlestirilen kilavuz kateter içindenmikrokateter, mikro kilavuz tel manüplasyonlarininda yardimi ile anevrizma lümenine ilerletildi. Dahasonra mikrokateter enjeksiyonu ile anevrizmaanatomisi hakkinda ayrintili bilgi edinildi(anevrizmanin çikis akimi, anevrizmadan çikan dalolup olmadigi gibi konularda). Kosullar uygun isemikrosarmallar anevrizma çapina uyan boyuttanbaslanarak ve gitgide çap azaltilarak birbiri ardinaanevrizma içine ilerletilip elektroliz ile açilmayabaslandi. Ilk sarmalin, sonradan açilacak sarmallarinanevrizma disina tasmasini önlemek üzere,

anevrizma lümeninin dis yörüngesinde iyi bir çatiolusturmasina özen gösterildi. Bastan itibarenherhangi bir sarmal ana arter lümenine tastigindaayirilmadan geri alindi. Embolizasyon islemianjiografik olarak anevrizma lümeni dolduruluncaya

Men: Intrakraniyal Anevrizma/arda Eiidovaskii/er Tedavi

ve son sarmal arter lümenine sarkincaya kadarsürdürüldü. Sarmallarin arter lümenine sarktigidurumlarda bir oklüzyon balonu anevrizmaboynuna kadar ilerletildi ve balon sisirilerekanevrizma boynu geçici olarak tikanip sarmallar busüre içinde anevrizma içinde sarildilar ("remodellingyöntemi"). SarmaL, balon indirildiginde lümenetasmiyorsa, elektroliz ile serbestlestirildi.

Takip birinci ayda bilgisayarli tomografi, 6.ayda ve 1. yilda anjiografi, sonra ise hastanin o anakadar olan takip bulgularina bagli olmakla birlikteyillik araliklarla klinik takipten ibaretti.

BULGULAR

Oniki olguda mikrosarmallar ile anevrizmaembolizasyonu (Sekill, 2), 6 olguda eVB ile ana arter

Sekill: a-c. Sag karotid oftalmik anevrizmanin tedavi öncesi (a), ve tedavi sonrasi (b ve c) anjiografileriizlenmektedir.Anevrizma lumeni tamamen mikrosarmallar ile doldurulmus olup tedavi sonrasi anevrizma dolusuizlenmemektedir.

Türk Nörosiriirji Dergisi 13: 26 - 34, 2003

oklüzyonu (Sekil 3), 2 olguda mikrosarmallar ileanevrizma ve ana arter oklüzyonu yapildi (Sekil 4).Islem sonrasinda hiç bir hastada SAK olmadi. Bir

olguda sarmallar anevrizma içinde stabil kalmamasive o sirada uygun malzeme olmamasi yüzünden"remodelling" yönteminin kullanilarnamasinedeniyle hasta tekrar cerrahiye gitti.

Balon oklüzyonu yapilan 6 hasta da testibasariyla geçti. Bir hastada 1. hafta bilgisayarlitomografi incelemesinde ipsilateral hemisfer orta­anterior serebral arter water-shed alaninda çapi 1cm' den küçük bir kaç adet, klinik olarak sessiz infarktalani izlendi (hasta No 4). Klinik bulgu olmadigi içinmüdahelede bulunulmadi. Bu 6 hasta ortalama 4 yil(3-6 yil) süreyle izlendi. Tedavi öncesinde kavernözkaratid arter anevrizmasina bagli 3. sinir felci ve basagrisi olan bir hastanin bu yakinmalari islemdensonra da takip edildigi 3 yil boyunca sebat etti (hastaNo 11).

Anevrizma sarinal embolizasyonu yapilan 14hastadan 10'unda sarmallar anevrizma lümenini

tamamen ya da tama yakin dolduracak ve ana arterlümenini koruyacak sekilde sarildi. Bunlardan 8tanesinin 1 ay - 4 yillik (ortalama 2.3 yil) takibinde

Men: Il1trakraniya/ Al1eVl'izma/arda Eiidovaskiiler Tedavi

rekanalizasyon ya da kanama izlenmedi. Bir hastadatedavi basarili olmakla birlikte, önceden geçirmisoldugu SAK'a bagli kötü olan durumu islemi takipeden günlerde düzelmedi ve hasta yaklasik bir aysonra öldü (hasta No 15). Anevrizma oklüzyonununbasarili oldugu diger bir hastada ise islem sirasindaposterior serebral arter sulama bölgesinde trombo­ernboliye bagli genis infarkt gelisti. Hasta islemden10 gün sonra öldü (hasta No 17).

Bir dev boyutlu süperior hipofizial arteranevrizmasi, ilk seans ta anvrizma basisina eklenen

sarmallarin da agirligi ile ana arter oklüzyonugelistigi için, suboptimal ölçüde embolize edildi(hasta No 19). Bir ay sonra elde olunan kontrolanjiografide anevrizma boynunun rekanalize olduguizlendi. Ayrica bir ay boyunca hastanin basagrilariartti. Kontrol manyetik rezonans görüntülernedeperi-anevrizmal beyin dokusunda siddetli ödem vekitle etkisi izlendi. Bunun üzerine test oklüzyonuyapildi ve hasta tolere edince anevrizma boynuseviyesindeki internal karatid arter lümeni sarmallarile tikandi. Takip eden günlerde hastanin sikayetlerihizla azaldi ve kontrol görüntülernedeperianevrizmal ödem ve kitle etkisi azaldi.Paraparezi, sag üst ekstremite parezisi ve geneldurum bozuklugu nedeniyle endovasküler tedaviyeyönlendirilen bir orta serebral arter anevrizmasininanjiografisinde lezyonun fusiform olup orta serebralarter bifurkasyon dallarindan birini verdigi izlendi

Sekil 2: a-b. Baziller fenestrasyon anevrizmasinin embolizasyon öncesi (a) ve sonrasi (b) görüntüleri izlenmektedir.Anevrizma lümeni sarmallar ile tamamen dolmamis olmasina ragmen anevrizma tromboze olmus ve dolusgöstermemektedir.

3.Q

TÜrk NörosirÜrji Dergisi 13: 26 - 34, 2003

(hasta No 21, Sekil 4). Orta serebral artere bir testbalonu ilerletilerek test oklüzyonu yapildi. Hastaninbazal nörolojik durumu degismeyince, anevrizmakendinden çikan dalin orjini ile birlikte tikandi. Hastaislemi tolere etti ve yeni defisit gelismedi.

Bir baziler tepe anevrizmasinda sarmallar sagposterior serebral arter çikisini tikadi (hasta No 7).

Men: Intrakraniya/ Anevrizma/arda EndovaskÜler Tedavi

Hastada posterior komünikan arter açik olmadigi vepial kollateraller yeterli olmadigi için posteriorserebral arter infarkti ve buna bagli hemianopsi vehemiparezi gelisti. Bu hasta çalisma sonundahemiparetik idi. Bir hastada tedavi basinda karotiko­oftalmik anevrizma lümeninde görünen sarmallarislem sonunda arter lümenine sarkarak internal

Sekil 3: a-d. Sag kavernöz karotid anevrizmanin balonoklüzyon öncesi anjiografisi (a). Yan grafidekarptid arterdeki balonlar izleniyor (b). Oklüzyonsonrasi ipsilateral karatid arter enjeksiyonundayalnizca eksternal karatid arter dallarinin doldugu(c), kontralateral karotid arter enjeksiyonunda ise(d) ipsilateral hemisferin anterior komünikan arteraraciligi ile sulandigi izlenmektedir.

TÜrk NörosirÜrji Dergisi 13: 26 - 34, 2003

Sekil 4: a-e. Sag orta serebral arter yerlesimli fusiform anevrizmanin

(a) orta serebral arterin süperior divizyonunu verdigimikrokateter enjeksiyonu ile gösterilmistir (b). Test oklüzyonbalonu orta serebral arterde sisirilmis (c)ve tikali orta serebral

arter dallarinin pial kollateral dolasimla retrograd doldugugösterilmistir (d). Hasta test oklüzyon sirasinda yeni defisitgelistirinedigi için anevrizma verdigi dalorijini ile birliktetikanmistir (e).

Men: Intrakraniyal Anevrizmalarda EndovaskÜler Tedavi

___ .3? --------------------------------------,

Türk Nörosirürji Dergisi 13: 26 ~ 34, 2003

karotid arter lümenini tikadi; ancak anterior ve

posterior komünikan arterden kollateral dolasimmevcuttu (hasta No 20). Ayni hastada ayricatromboembolik komplikasyona bagli anguler artertikandigi ve trombolitik tedaviye ragmen açilmadigiiçin:hastada hafif hemiparezi gelisti. Islemden 1 aysonra hasta hala 3/5 oraninda paretik idi.

TARTISMA

Bu çalisma dahilindeki anevrizma ve hastalar

(kavernöz karotid arter, oftalmik segment veparaklinoid karotid arter anevrizmalari, posteriorfossa anevrizmalari, nörolojik durumu bozuk olanhastalar) merkezimizde endovasküler tedaviyeyönlendirilen hasta profilini temsil etmektedir. Buanevrizmalar potansiyelolarak yüksek cerrahimorbidite ve mortalite riski tasimaktadirlar (5, 12,

14, 15). Cerrahi tedavinin risk tasidigi buanevrizmalara endovasküler tedavi ile cerrahiyeoranla kolaylikla ve güvenle ulasilmakta ve buanevrizmalar dolasim disi birakilabilmektedir.

Anevrizma tedavisinin baslica amacianevrizmalarin dolasim disi birakilarak kanamaninengellenmesidir. çalismamizda teda vi edilenanevrizmalardan hiçbiri takip sirasindakanamamistir. Anevrizmalarin sarmallar ile

embolizasyonuna iliskin önemli dezavantajlardanbiri anevrizmanin sarmallarla tam olarak

doldurulamamasi, bir diger dezavantaj iseanevrizma boyutu arttikça sarmallarin anevrizmakubbesine dogru sikisip yogunlasmasi ve anevrizmaboynunun rekanalize olmasi ve böylelikle tekrar

. kanama riskinin ortaya çikmasidir. çalismamizda birdev anevrizma tam olarak embolize ediIememis veboynu 1 ay içinde rekanalize olmustur. Bu anevrizmadaha sonra ana arter oklüzyonu ile tedavi edilmistir.SAK sonrasi sarmal embolizasyonu ile tedavi edilen403 hastayi içeren bir çalismada anevrizmalar

boyutlari kubbe/boyun oranlarina gore dörtkategoriye ayrilmislardir (15). Tam anevrizmaoklüzyonu küçük boyunlu küçük anevrizmalarin%70.8'inde, genis boyunlu küçük anevrizmalarin%31.2'sinde, büyük anevrizmalarin %35'inde ve devanevrizmalarin %50' sinde basarilmistir.

Tedavi sirasinda teknik nedenlerle rezidüel

boyun kalan hastalarin takip bulgularini irdeleyenbir çalismada küçük boyunlu küçük anevrizmalarin%SO'sinin progresif tromboz gösterdigi, %33'ünündegismedigi, % 17' sinin boyunlarinin genisledigigörüldü (6). Genis boyunlu küçük anevrizmalarin%25'inin progresif tromboz gösterdigi, %33'ünün

Men: intrakraniyal Anevrizma/arda EndovaskÜler Tedavi

degismedigi, %42'sinin rekanalize oldugu izlendi.Bü yük anevrizmalarin %13 'ü degismezken, %87' sirekanalize oldu. Büyük ve dev anevrizmalarinsarmallar ile embolize edildigi bir çalismada tekseanslik bir embolizasyon dev anevrizmalarin%12Sunda, çok büyük anevrizmalarin ise %31'indetam oklüzyon saglayabilmistir (4). Muhtelif sayidakiseanslar sonrasinda ise hastalarin %73'ünde

tatminkar anatomik sonuçlar elde olunmustur.

Yukaridaki rekanalizasyon oranlariendivasküler tedavi açisindan cesaret kinci olabilir.Ancak gelisen teknolojinin anevrizma kesesininoklüzyon oranini artiracagi ve anevrizlTiarekanalizasyon oranlarini d üsürecegi kesindir.A yrica bu oranlar her endovaskuler tedavisonrasinda belirtilirken, ancak çok kisitli sayidakicerrahi seride erken ve gec post operatif anjiografikkontrol yapilmaktadir (13). Cerrahi yaklasimla tedaviedilen 305 anevrizmanin dahil edildigi bir çalismadayapilan post operatif anjografiler olgularin%5.9'unda reziduel boyun kaldigi kaydedilmistir.

Anevrizmalarin sarmallar ile embolizasyonusirasinda karsilasilan baslica komplikasyonlartrombo-embolik komplikasyonlar, anevrizmaruptürü, ana arterin kasitsiz oklüzyonudur.çalismamizda 3 hastada trombo-embolik

komplikasyon gelismis olmakla birlikte iki hastadakalici defisit olusmus diger iki hastada 1. ayda defisitkalmamistir. Isleme bagli tromboem.bolikkomplikasyon 403 hastalik bir seride %2.48 oranindabildirilmistir (15). Bu, islem sirasinda kateter içindeya da çevresinde olusan pihtidan, ana arterdekiaterotrombotik materyalin mobilize edilmesinden,anevrizma lümeninde olusan pihtinin buradankurtulup dolasima karismasindan, ana arterinkasitsiz oklüzyonundan, ya da yikama suyundakihava kabarciklarinin kilavuz kateter veyamikrokateter araciligi ile serebral dolasimi embolizeetmesi sonucu olusabilir. Islem sonundaki

anjiografide trombo-embolik materyalin tikadigiarter gösterilirse trombolitik tedavi ile açilabilir.

Karotid arterin endovasküler yaklasimlaoklüzyonu özellikle cerrahi riskin yüksek oldugu devanevrizmalarda öteden beri kullanilan etkin bir

tedavi yöntemidir (3). Balon oklüzyonu ile tedaviedilen büyük ve dev anevrizmalar zaman içindetromboze olmakta, kitle etkileri kaybolmakta veyaazalmaktadir. çalismamizdaki 6 hasta karotid arter

oklüzyonunu rahatlikla tolere etmistir. Takipte birhastada sessiz watershed infarkti gözlenmistir. Anaarter oklüzyonu (orta serebral arter dali) anevrizmasi

TÜrk NörosirÜrji Dergisi 13: 26 - 34, 2003

fusiform olan bir orta serebral arterde de tes toklüzyonu sonrasinda yapilmis ve hasta tarafindaniyi tolere edilmistir. Orta serebral arter oklüzyonudaha once bir çalismada diger distal yerlesimlianevrizma oklüzyonlarinin yanisira basari ilekullanilmis tir (11).

Bu çalismadaki bulgularimiz cerrahi olarakyüksek risk tasiyan intrakraniyal anevrizmalarinçog~ kez endovasküler yaklasimla basari ile tedaviedilebilecegini göstermektedir. Endosakküler sarmalembolizasyonunun basarisi bugünkü kosullardagenis boyunlu ve büyük çapli anevrizmalarda kisitligibi görünmektedir. Ancak gelisen teknoloji bu kisitlialanlarda da basari sansini artirabilir.

Yazisma Adresi: Süleyman Men, SSKAnkara Hastanesi,

Radyoloji Klinigi, Diskapi, Ankara

KAYNAKLAR

1. Adams HP, Kassel NF, Tomer Je Early managementof aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a report ofcooperative aneurysm study. J Neurosurg 54:141-145,1981

2. Connors JLWojak JC: Intracranial aneurysms; generalconsiderations. Connors JL Wojak JC (eds),Interventional Neuroradiology, Philadelphia: WBSaunders, 1998: 276-294

3. Fox AL Vinuela F, Pelz DM, Ferguson GG, Drake CG,Debrui} G: Use of detachable balloons for proximallyarterial occlusion in the treatment of unclippablecerebral artery aneurysms. J Neurosurg 66:40-461,987

4. Gruber A, Killer M, Bavinzski G, Richling B: Clinicaland angiographic results of endovascular coilingtreatment of giant and very large intracranialaneurysms: a ('-year, single-center experience.Neurosurgery 45(4): 793-804, 1999

5. Gurian JH, Vinuela F, Guglielmi G, Gobin YP,Duckwiler GR: Endovascular embolization of superiorhypophisial ar tery aneurysms. Neurosurgery 39(6):

Men: Intrakraniyal Anevrizmalarda EndovaskÜler Tedavi

1150-1156, 19966. Hayakawa M, Murayama Y, Duckwiler GR, Gobin YP,

Guglielmi G, Vinuela F: Naturel history of neckremnant of a cerebral aneurysm treated with Guglielmidetachable coil system. J Neurosug 93:561-568, 2000

7. International Study of Unruptured IntracranialAneurysms Investigators: Unruptured intracranialaneurysms-risk of rupture and risks of surgicalintervention. N Engl J Med 339(24): 1725-33, 1998

8. Juvela S, Porras M, Poussa K: Natural history ofunruptured intracranial aneurysms: probability of andrisk factors for aneurysm rupture. J Neurosurg 93(3):379-87, 2000

9. Juvela S: Recommendations for the management ofpatients with unruptured intracranial aneurysms.Stroke 32(3):815-6,2001

10. Rinkel GJE, Djibuti M, AIgra A, Gijn JV: Prevelanceand risk of rupture of intracranial aneurysms. Stroke29:251-256, 1998.

11. Ross IB, Weill A, Piotin M, Moret Jacques:Endovascular treatment of distally located giantaneurysms. Neurosurgery 47(5): 1147-1153,2000

12. Roy D, Raymond L Bouthillier A, Bojanowski MW,Moumdjian R, L'esparence G: Endovascular treatmentof ophthalmic segment aneurysms with Guglielmidetachable coils. AJNR 18: 1207-1215,1996

13. Sindou M, Acevedo Jc' Turjman F: Aneurysmalremnants after microsurgical elipping: elassificationand results from a prospective angiographic study (ina consecutive series of 305 operated intracranialaneurysms). Acta Neurochir (Wien) 140: 1153-1159,1998

14. Thomton L Aletich V, Debrun GM, Alazzaz A, MisraM, Charbel F, Ausman JI: Endovascular treatment ofparaelinoid aneurysms. Surg Neurol 54:288-99, 2000

15. Vinuela F, Duckwiler G, Mawad M. Guglielmi:Detachable coil embolization of acute intracranial

aneurysm: perioperative anatomical and clinicaloutcome in 403 patients. J Neurosurg 86(3): 475-82,1997

16. Wardlaw JM, White PM: The detection andmanagement of unruptured intracranial aneurysms.Brain 123: 205-21, 2000