Tiirk Noro~iriirji Dergisi 9: 86 - 90, 1999 Merto/: Petroz-SIIprak/inoid iKA by-pass

Kavernoz internal Karotid Artere Safen VenGreftiyle By-Pass: Olgu Sunumu

The cavernous Internal

saphenous vein

carotid

graft:artery bypasscase report

TANSU MERTOL, HALUK OZER, KEMAL YOCESOY

Dokuz Eyli.iIUniversitesi TIp Fakiiltesi Noro;;iriirji Anabilim Dah, Izmir

Geli;; Tarihi: 22.3.1999 <:=> Kabul Tarihi: 25.8.1999

Ozet: Klrksekiz ya;;mda C;iftgorme yakmmaslyla ba;; vurankadm hastada yapllan radyolojik incelemeler sonucu sagkavernoz siniis menenjiomu saptanarak opere edilmi;;tir.Dolenc teknigi kulIamlarak kavernoz siniisu ac;Ilan veparamedial ve Parkinson iic;genlerinden tiimor dokusubo;;altJlan olgunun bu esnada karotis arteri YlrtJlml;;tlr.Kranial sinirler nedeniyle kanama lokalizasyonusec;iIemediginden primer tamir yapllamayan hastadapacking yaplldlgmda internal karotid arter aklml kesildigiic;insafen yen grefti ile barbitiirat komasl altmda internalkarotid arterin petroz parc;asl ile supraklinoid parc;aslarasma uc;/yan anastomoz yapdml;;tlr. Hasta sagoftalmopleji ile taburcu ediImi;;tir. Bu c;ah;;mada yengreftiyle yapIlan klsa segment by-pass uygulamasmmendikasyonlan ve cerrahi teknik olgu ve literatiir e;;ligindetartJ;;llml;;; kaideye ve kavernoz siniise yonelik giri;;imleroncesinde IKA'in durumunun anjiografi, balon okliizyontesti gibi testIerle degerlendirilmesi, cerrahi slrasmda daher an iKA onanml yada bir bypass gereksinimine kar;;lonceden hazlrhkh olunmasmm gerekliligi vurgulanml;;tJr.

Anahtar Sozciikler: internal karotid arter, klsa segmentby-pass

GiRi$

Teknolojik geli~meler ve cerrahi deneyiminarh~l, kafa kaidesine yonelik cerrahi giri~imlerin dahaslk uygulanmaSlnI saglaml~hr. Kaide cerrahisinde,ozellikle kavernoz sinusu ilgilendiren patolojilerde,

Abstract: A 48-year-old woman with diplopia whoattended to our clinic was diagnosed as right cavernoussinus meningioma by radiological examinations and shewas operated. Cavernous sinus was opened by Dolenctechnique and tumour tissue, which was located atparamedial and Parkinson triangles, was excised. Duringthis procedure carotis artery was ruptured. Bleedinglocalization couldn't be detected because of the cranial

nerves and as a result primary repair couldn't be done.However, the flow of internal carotid artery was stoppedwhen packing was done, C6-C2 end to side anastomosiswas performed with saphenous vein graft underbarbiturate coma. The patient was discharged with rightopthalmoplegia. In this paper, the indications of bypassprocedure with saphenous vein graft and the surgicaltechniques was discussed with our case and literature. Insurgical procedures targeting skull base and cavernoussinus, in case of ICA repair or bypass during surgery, it isessential to evaluate ICA prior to surgery by angiographyor baloon occlusion test.

Key Words: Internal carotid artery, short segment by­pass

internal karotid arterin CiKA)aklmmm korunmaslveya yeniden saglanmasl cerrahi morbiditeyi vemortaliteyi azaltmada en onemli unsurdur (11).Ancak iKA patentliginin korunmasl oldukca gu<;olup her ~eye ragmen mumkun olmayabilmektedir.Bu riskin varhgl patolojik olaym turunu de goz

Tiirk Noro§iriirji Dergisi 9: 86 - 90, 1999

i:iniine alarak (neoplastik, vaskiiler) cerrahi tedavidU;>lnda alternatif tedavi se<;eneklerinin(endovaskiiler, gama-knife) giindeme gelmesineneden olmu~tur (4,12,14,17). Kaverni:iz sinus

menenjiomlannda cerrahi tedavi endikasyonlan buyiizden halen tartl:;;mahdlr. Literatiirde radyolojikolarak tiimi:irde biiyiime saptanmasl, kranial sinirdefisitlerinde progresyon gi:izlenmesi ana cerrahiendikasyonlan olu~turur (10,16). Hastanm tedavise<;enekleri konusunda aydmlatIldlktan sonra cerrahitedaviyi tercih etmesi de cerrahi endikasyon olarakkabul gi:irmektedir (15).

Bu <;ah~mada cerrahi tedavi uygulanan birkaverni:iz sinus meningiomu olgusu sunulmu~tur.Olgumuzda cerrahi giri~im slrasmda iKA kaverni:izsiniis i<;erisinde ii<;iincii ve di:irdiincii sinirlerinaltmda YIrtIlml~tIr. Bu sinirler sakrifiye edilmedendirek tamir yapIlamamasl ve packing ile iKAak1mmm kesilmesi nedeniyle safen yen greftikullamlarak petri:iz karotid arter (C2) ile oftalmikarter distali (C6) arasmda (3) "end to side" anastomoz

(klsa segment iKA bypass) uygulanml~tlr.

OLGU SUNUMU

Klrksekiz ya~mda bayan hasta iki ayhk <;iftgi:irme yakmmaslyla klinigimize ba~vurdu. ilkmuayenesinde sag abdusens tutulumu olan hastanmmanyetik rezonans gi:iriintiileme (MRG) tetkikinde

$ekill. Olgunun preoperatif aksiyal T1 MRG kesiti: Sagkavernoz sinus menenjiomu gorulmektedir.

Merta/: Petroz-supraklinaid jKA by-pass

sag kaverni:iz siniis bi:ilgesinde 1,5x2x2 cmboyutlarmda bir kitle izlendi ($ekil1). Hastaya izlemve periyodik MRG kontrolleri i:inerildi. Ancak hastanmameliyat olma istegi iizerine cerrahi giri~ime kararverildi. Gerekli tetkikleri tamamlanan hasta

operasyona almdl. Sag frontotemporal kraniotomi ileDolenc teknigi (7) kullamlarak kaverni:iz sinuseksplorasyonu yaplldl. Bu esnada petri:iz kemikdrillenerek iKA'in petri:iz par<;asl kontrol altma almdJ.Parkins on ii<;geninden girilerek tiimi:ir gross totaleksize edildi. Tiimi:ir lojunun son kontrolii yaplhrkenarteriel kanama oldu. Trapping yapllarak kanama yerigi:iriilmeye <;ah~Ildlysa da ba~anh olunamadl.Surgicelle packing yapllan hastada distal iKA akImmmkayboldugu izlendi. Bunun iizerine k1sa yen greftiylebypass planlandl. Safen vend en alman greftle petri:izkarotid (C2) den oftalmik arter distaline (C6) end to

side 8/0 prolen ile anastomoz yaplldl ($ekil 2).Anastomoz siiresi yakla~lk ii<;saat olan hastaya i~lemSlrasmda barbitiirat ile burst supresyon uygulandl.Post operatif erken di:inemde yapllan digitalsubstraction anjiografide (DSA) greftin patent olduguve anastomozun <;ah~tIgl izlendi ($ekiI3). Operasyonsonrasmda ge<;ici sol hemiparezisi olan hasta sagoftalmopleji ve sag kulakta seroz otite bagh i~itme azhglile taburcu edildi. U<;iincii ay kontroliindeoftalmoplejisi siiren olgunun i~itme azhglmn diizeldigi,yapIlan MRG anjiografisinde anastomozun <;ah~tIglizlendi ($ekiI4).

$ekil 2. A) Olgunun postoperatif DSA goriintusu: greftinpatent oldugu izlenmektedir. B) iCA'in eskikonumunun anjiografi uzerinde ~ematikgorunumu

87

Turk Ntiro~irurji Dergisi 9: 86 - 90, 1999

$eki13: YapIlan k1sa segment anastomozun ~ematikgoriiniimii

$ekil4: Olgunun postoperatif 3. Aydaki MR anjiograml:greftin doldugu izlenmektedir.

TARTI$MA

Serebral arterlere bypass uygulamasl ilk kez 30yll kadar once serebral iskemiye bagh yakmmalanolan hastalarda Ya~argil tarafmdan superfisiyaltemporal arter ile orta serebral arter arasmda (STA-

RR

Mertol: Petrtiz-supraklinoid iKA by-pass

MCA by-pass) ba~anh bir ~ekilde yapllmaslylagi.indeme gelmi~tir. Teorik a~ldan baklldlgmda beyinve beyin sapl iskemisinin tedavisi i~in ek kansaglayacagmdan faydah olarak degerlendirilen buyontem k1sasurede slk kullamlan bir yontem halinegelmi~tir (8,18,22). Ancak daha soma yapllan~ah~malarla bu yontemin beyni ge~ici iskemi veinfarktlardan korumadlgl anla~llml~ vepopularitesini yitirmi~tir (2,4,23). Gunumuzdebypass giri~imleri se~ilmi~ hasta guruplannda dahaakllClolarak kullamlmakta ve sonu~lan daha ba~anholmaktadlr (11,18,19,24).

Beyin arterlerine bypass uygulamasmm kabuledilmi~ endikasyonlan; (1) iskemik serebrovaskulerhastahgl olanlarda uygun tedaviye ragmenyakmmalann devam etmesi ve serebral enfarktmoturmaml~ olmasl, (2) kafa i~erisinde ana arterlerii~ine alan tumorlerin cerrahisinde arterinkorunamamasl, (3) ana arterlerde klipajl miimkunolmayan anevrizmanm varhgldlr (11,18,19).

internal karotid arterin bir tedavi yontemiolarak yada komplikasyon sonucu sakrifiyeedilmesi normal de var olan stroke riskini 25 kez

artmrken (%1.4-1.9/YIl); %2-20 erken iskemikkomplikasyonlara, %0-10yeni anevrizma olu~umuna(degi~en aklm yonu ve ~iddeti nedeniyle oncekianjiografilerde goruntulenemeyen anevrizmanmgorulmesinin de sozkonusu olabilir) nedenolabilmektedir. Bu riskIer goz onune ahndlgmdaiKA'i ilgilendiren cerrahi giri~imler oncesinde bir by­pass'm gerekebilecegi gozonunde tutulmah vepreoperatif hazlrhk bu olaslhgl da i~ermelidir(1,11,18,19,23). Bu cerrahi giri~imler suasmdalezyona yonelmeden once daha proksimaldeki iKAsegmenti hazulanmahdlr (11,19,21). Olgumuzdaoncelikle petroz kemik drillenerek iKA'in C2segmenti ortaya konulmu~ ve tumor eksizyonuslrasmda iKA yaralanmca buradan yapllan ge~iciklipaj ile kanama rahathkla kontrol altmaalmabilmi~tir.

Greft olarak slkhkla safen ven greftikullamlmaktadlr. Bunun ba~hca sebepleri; normalkan aklmmm saglanabilmesi i~in yakla~lk olarak iKAile aym ~apta olmasl ve aterosklerotik degi~ikligeugramamasldlr (17,18). Bu ven ile bypass yaplhrkenven kapak~lklan nedeni ile venin proksimali distalegelecek ~ekilde yerle~tirilmesi gereklidir. Yengreftleri klsa ve uzun olarak kullamlabilir. Uzun olanven grefti servikal iKA ile orta serebral arter veyaiKA (C6) arasmda tercih edilirken klsa ven greftlerikavernoz sinus kitlelerinde kullamhr.

Tzirk Noro§iriirji Dergisi 9: 86 - 90, 1999

Uzun yen grefti ile hem en yuksek volUmsaglanabilmekte, cerrahi i~lem slrasmda ana damarakIml kesilmemektedir (17,18). Bu avantajlannakar~m yuksek tromboz riski nedeniyle %50-60patentkalmasl, dl~ baslyla ge<;donemde tIkanma olaslhglgibi dezavantajlar da vardu (17,18). STA-MCA by­pass %95 patent kahrken i~lem slrasmda ana damaraklml kesilmez ve uzun sureli sonu<;iyidir (18,19,24).Ancak bu yontem ile yuzeyel arterin ku<;uk olmaslnedeniyle ba~langl<;ta du~uk volUm saglana­bilmektedir (18,19). Teknik zorluklanna ragmen ilkuygulayan ki~inin adl ile "Pukushima bypass" olarakbilinen kIsa segment by-pass uygulamasl yuksekoranda patent kalmasl nedeniyle tercih edilmektedir(21). KIsa yen grefti uygulamasmda greft kIsa olupkafa i<;erisinde yer aldlgmdan tromboz ve baslylatIkanma olaslhgl daha azdlr. Yontemle yuksek kanakIml saglanabilir ve % 80-90 oranmda patentkalarak ba~anYI arttmr. Ancak ana damar akImmm2 saat kesilmesi ve derinde <;ah~mayabagh teknikzorluklar i~lemi zorla~tIrmaktadlr (17,18,21).Serebralbypass uygulamalarmm genel komplikasyonlanolarak; teknik nedenlerden kaynaklanan iskemiler,erken donemde greftin tIkanmasl, ge<;donemde yengreftinin duvarmm arter gibi kahnla~arak lUmeninindaralmasl ve son olarak da emboliler slralanabilir(5,6,9,18).

Sonu<; olarak kaideye yada kavernoz sin useyonelik cerrahi giri~imlerde en iyi damar hastanmkendi daman oldugundan, iKA sonuna kadarkorunmahdu. Herhangi bir yaralanma durumundatamir mumkun olamlyorsa risk ve yararlangozoniine almarak uygun tipte bir bypassuygulamasl tercih edilmelidir. Cerrahi oncesindeyapIlacak kompresyonlu DSA anjiografi ile kar~lakImm durumunun degerlendirilmesi yararholabilir. Bu bakImdan balon okluzyon testinin dahayararh olabilecegi bildirilmi~tir (13,20). Bypasscerrahisi yararlanmanm <;ok az oldugu serebralinfarkt tedavisinden daha <;ok ana arterlerinkapatIlmasl zorunlulugunun ortaya <;lktIgIdurumlarda gundeme gelmelidir.

YaZ1i?ma Adresi: Prof.Dr.Tansu MertolDEUTF Noroi?irurji Anabilim Dah35340 InciraltJ-IZMIRTel: (232) 2595959 / 3300Fax: (232) 2788802

Mertol: Petroz-supraklilloid iKA by-pass

KAYNAKLAR

1. AI-Mefty 0, Khalil N, Elwany MN, Smith RR: Shuntfor bypass graft of the cavernous carotid artery: ananatomical and technical study. Neurosurgery 27:721­728, 1990

2. Ausman JI, Diaz FG, Sadasivan G, Gonzales-PortilloM Jr, Malik GM, Deopujari CE: Giant intracranialaneurysm surgery: The role of microvascularreconstruction. Surg NeuroI34:8-15,1990

3. Bouthillier A, vanLoveren RH, Keller: Segments of theInternal Carotid Artery: a new classification.Neurosurgery 38:425-433, 1996

4. Diaz FG, Ohaegbulam S, Dujovny M, Ausman J1:Surgical alternatives in the treatment of cavernoussinus aneurysm. J Neurosurg 71:846-853,1989.

5. Diaz FG, Pearce J, Ausman J1:Complications of cerebralrevascularization with autogenous vein grafts.Neurosurgery 17:271-276, 1985

6. Dilley RJ, McGeachie JK, Prendergast FJ: A review ofthe histologic changes in vein-to-artery grafts, withparticular reference to intimal hyperplasia. Arch Surg123:691-696, 1988

7. Dolenc VV: Direct microsurgical repair ofintra cavernous vascular lesions. J Neurosurg 58:824­831, 1983

8. Fox AJ, Vinuela F, Pelz DM, Peerless SJ, Fergusson GGDrake CG, Debrun G: Use of detachable baloons forproximal artery occlusion in the treatment ofunclippable cerebral aneurysms. J Neurosurg 66:40-46,1985

9. Heros RC: Thromboembolic complications aftercombined internal carotid ligation and extra-to­intracranial bypass. Surg NeuroI21:75-79,1984

10. Knosp E, Perneczky A, Koos WT, Fries G, Matula C:Meningiomas of the space of the cavernous sinus.Neurosurgery, 38:434-442,1996

11. Lawton MT, Hamilton MG, Morcos JJ, Spetzler RF:Revascularization and aneurysm surgery: currenttechniques, indications, and outcome. Neurosurgery38:83-94, 1996

12. Linskey ME, Sekhar LN, Horton JA, Hirsch WL Jr,Yonas H: Aneurysms of the intra cavernous carotidartery: a multidisciplinary approach to treatment. JNeurosurg 75:525-534,1991

13. Mertol T, Ada E, Yenici 0, Ozer H,Yuksel C: BalonOkluzyon testi ve Tc-99m HMPAO beyin perfUzyonSPECT'in internal karotid arterin kollateral

sirkUlasyonunun degerlendirilmesindeki rolu. DokuzEylUIUniversitesi TIp Fakultesi Dergisi 10:33-40, 1996

14. O'Sullivan MG, van Loveren HR, Tew JM: The surgicalresectility of meningiomas of the cavernous sinus.Neurosurgery 40:238-247, 1997

15. Samii M, Carvalho CA, Tatgiba M, Matthies C: Surgicalmanagement on meningiomas originating in Mecker scave. Neurosurgery 1:767-775,1997

89

Turk Noro§iriirji Dergisi 9: 86 - 90, 1999

16. Sekhar LN, Goel A, Sen CN: Cavernous sinus tumors.

in Apuzzo MLJ ed. Brain surgery complicationavoidance and management. New York, ChurchillLivingston 193. Volume 2 pp 2197-2219

17. Sekhar LN, Sen CN, Jho HD: Saphenous vein graftbypass of the cavernous internal carotid artery. JNeurosurg 72:35-41,1990

18. Sen C, Sekhar LN: Direct vein graft reconstruction ofthe cavernous, petrous, and upper cervical internalcarotid artery: lessons learned from 30 cases.Neurosurgery 30:732-743, 1992

19. Serbinenko FA, Filatov JM, Spallone A, Tchurilov MV,Lazarev VA: Management of giant intracranial ICAaneurysms with combined extracranial-intracranialanatomosis and endovascular occlusion. J Neurosurg73:57-63, 1990.

20. Shucart WA, Kwan ES, Heilman CB: Temporaryballoon occlusion of a proximal vessel as an aid toclipping aneurysms of the basilar and paraclionid

Merto/: Petroz-suprakli/1oid iKA by-pass

internal carotid arteries: technical note. Neurosurgery27:116-119,1990

21. Spetzler RF, Fukushima T, Martin N, Zabramski JM:Petrous carotid-to-intradural carotid saphenous veingraft for intracavernous giant aneurysm, tumor, andocclusive cerebrovascular disease. J Neurosurg 73:496­501, 1990

22. Sundt TM Jr, Piepgras DG: Surgical approach to giantintracranial aneurysms. J.Neurosurg 51:731-742,1979

23. Mascher TM, Spetzler RF, Zabramski JM. Improvedtransdural exposure and temporaray occlusion of thepetrous internal carotid artery for cavernous sinussurgery. J Neurosurg 78:834-837, 1993

24. Yonas H, Kaufmann A: Combined extracranial­

intracranial bypass and in traopera tive balloonocclusion for the treatment of intracavernous and

proximal carotid artery aneurysms. Neurosurgery36:1234, 1995