Interpretazione dei dati

COSIMO COLLETTA

EPATOLOGIA

OSPEDALE MADONNA DEL POPOLO

OMEGNA

Torino, 27 aprile 2010

Corso di Elastografia Epatica

2

FibroScan: valuta la fibrosi misurando la durezza

Eziologia

Fase di malattia e sua attività

Fattori interferenti

Ma la Liver stiffness è influenzata da:

Perciò necessita di interpretazione

Epatite C

Efficienza del fibroscan

(studio condotto su 327 pazienti)

Ziol M, et al. Hepatology. 2005; 41:48-54.Ziol M, et al. Hepatology. 2005; 41:48-54.

Kendal (coefficiente di correlazione) elevato tra LSM e stadio di fibrosi

AUROC: 0.79-0.81 F≥2; 0.91-0.95 F≥3; 0.97-0.99 F4

4

Epatite C: cut-off ottimali

Cut-off F2 (8.7 KPa)

F3 (9.6 KPa)

F4 (14.5 KPa)

Sensibilità 0.55 0.84 0.84

Specificità 0.84 0.85 0.94

PPV 0.87 0.71 0.76

NPV 0.51 0.93 0.96

Questi dati concordano con lo studio pilota condotto da

Sandrin nel 2003 su 67 pazienti affetti da epatite C.

Ziol M, et al. Hepatology. 2005; 41:48-54.Ziol M, et al. Hepatology. 2005; 41:48-54.

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Variabilità dei cut-off utilizzati

Popolazione presa in esame

Eziologia di malattia

Attività e fase di malattia

Congestione vascolare del fegato

Colestasi

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Epatite C: differenti cut-off per la diagnosi di fibrosi

Cut-off F2 (7.1 KPa)

F3 (9.5 KPa) F4 (12.5 KPa)

Sensibilità 0.67 0.73 0.87

Specificità 0.89 0.91 0.91

PPV 0.95 0.87 0.77

NPV 0.48 0.81 0.95

Castera L, et al. Gastroenterology. 2005; 128: 343-350.Castera L, et al. Gastroenterology. 2005; 128: 343-350.

7

Epatite C: cut-off per la fibrosi sgnificativa

Su 101 pazienti con LSM ≥ 8.7 KPa solo 9 risultavano F1 alla biopsia

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Transaminasi e LSM

Il flare* di transaminasi (esacerbazione epatitica) modifica la LSM di un fattore 1.3-3

*ALT > 300 UI in 10 pazienti (9 HBV, 1 HCV acuto)

ALT < 2N in 21 pazienti (19 HCV, 2 HBV): le modifiche della LSM non appaiono significative

Coco B, et al. J. Viral Hepatitis. 2007;14:360-369.

9

Valori di Fibroscan in 10 pazienti monitorati durante il flare

La liver stiffness è influenzata dai cambiamenti del profilo biochimico come può accadere durante esacerbazione epatitica oppure durante la remissione di malattia

10

Valori di LSM durante esacerbazione epatitica in un paziente con infezione cronica da HBV senza fibrosi

Al picco delle ALT la LS raggiunge 14 KPa per

decrescere lentamente dopo 3 mesi ai valori basali

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LSM ed Epatite Acuta

È prudente attendere la risoluzione della malattia acuta per

quantificare la fibrosi in questi pazienti

La misura di ALT e LS avviene in tre momenti diversi

Arena U, et al. Hepatology 2008;47:380-384.

12

Modifiche della LSM nell’Epatite A

La LS incrementa gradualmente raggiungendo il picco 8-9 giorni dopo l’inizio dei sintomi

All’analisi multivariata il solo fattore associato all’incremento della LS è l’aumento della bilirubina

L’aumento della LS si mantiene nella fase acuta di malattia per circa 2 mesi

L’epatite A come modello per valutare l’influenza dell’infiammazione sulla liver stiffness

Yeon Seok S, et al. The Korean J. Hepatology. 2008;14:465-473.

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Modifiche della liver Stiffness in corso di Epatite Acuta

Eziologia, stadio di fibrosi e Liver stiffness al basale

Sagir A, et al. Hepatology. 2008;47:592-595.

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Transaminasi e LSM durante la fase acuta e dopo risoluzione

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Indici biochimici e liver stiffness in corso di danno tossico da nitrofurantoina

Necessarie almeno 8 settimane per definire la reale Liver stiffness,

il rischio è la sovrastima della fibrosi

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Effetto delle Transaminasi sulla Liver Stiffness

Stadio di Fibrosi

NALT Iper ALT

F0 4.7 KPa (0.88) 6.3 KPa (0.76)

Bridging Fibrosis

10.7 KPa (0.90) 12.6 KPa (0.87)

Cirrosi 12.3 KPa (0.96) 16.6 KPa (0.94)

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Transaminasi e Liver Stiffness

Stadio di Fibrosi NALT Iper ALT

Non significativa 5-6 KPa 5-7.5 KPa

Zona grigia 6-9 KPa 7.5-12 KPa

Fibrosi a ponte 9-12 KPa 12.0-13.4 KPa

Cirrosi > 12.0 KPa > 13.4 KPa

Per capire in quale stadio di fibrosi collocare il pazientePer capire in quale stadio di fibrosi collocare il paziente

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Algoritmo clinico della Liver stiffness

NALT

≤ 5 KPa

91% Sn

Esclude fibrosi

5-6

93% Sn

Esclude BF

6-9

Zona grigia

9-12

100% Sp

Diagnosi BF

> 12 KPa

95% Sp

Dg Cirrosi

Rassicurare Osservare Biopsiare Trattare Trattare

Un approccio flessibile:

la Sn per escludere la BF e la Sp per diagnosticare BF e cirrosi

Un approccio flessibile:

la Sn per escludere la BF e la Sp per diagnosticare BF e cirrosiChan HL-Y, et al. J. Viral Hepatitis. 2009;16:36-44.

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Algoritmo clinico della Liver stiffnessALT

1-5 N

≤ 5 KPa

92% Sn

Esclude fibrosi

5-7.5

96% Sn

Esclude BF

7.5-12

Zona grigia

12-13.4

98% Sp

Diagnosi BF

> 13.4 KPa

93% Sp

Dg Cirrosi

Rassicurare Osservare Biopsiare Trattare Trattare

Chan HL-Y, et al. J. Viral Hepatitis. 2009;16:36-44.

20

Accuratezza della LSM nella cirrosi epatica

Ganne-Carriè N, et al. Hepatology. 2006;44:1511-1517.

Discrepanza fra LSM e istologia: 8% dei casi

21DE LEDINGHEN V. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2007 45, No. 4, 443-450

Liver Stiffness Measurement in Children Using FibroScan:Feasibility Study and Comparison With Fibrotest, AspartateTransaminase to Platelets Ratio Index, and Liver Biopsy

22

Analisi dei cut-off di LSM in base al campione bioptico

23

Liver stiffness ed epatopatia alcool correlata

La steatoepatite coesistente incrementa marcatamente la LS nei

pazienti con ALD indipendentemente dallo stadio di fibrosi

Mueller S, et al. WJG. 2010;16 (8):966-972.

24

Algoritmo per la determinazione non invasiva della fibrosi nei pazienti con ALD

AST > 100 U/L: la steatoepatite può falsamente incrementare la LS

AST < 100 U/L: diagnosi di F4 possibile mediante LS (AUROC > 0.94)

AST < 50 U/L: diagnosi di F3 possibile mediante LS (AUROC > 0.94)

Necessario posporre la diagnosi di cirrosi dopo astinenza da alcool

25

Accuratezza dell’Elastografia nella NASH (246 pazienti)

Wong V. W-S, et al. Hepatology. 2010; 51:454-462.

I cut-off 8.7 - 10.3 KPa permettono di escludere

la fibrosi severa e la cirrrosi nel 95 - 99% dei casi

Test di screening per escludere la fibrosi avanzata

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Capacità predittiva del Fibroscan di evidenziare la fibrosi avanzata nei pazienti con NAFLD

Wong V. W-S, et al. Hepatology. 2010; 51:454-462.

Ragionevole considerare la biopsia se LS > 7.9 kPa

Tuttavia per ridurre il numero di biopsie è proponibile il seguente algoritmo diagnostico

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Fibroscan nella NASH

Transaminasi - necroinfiammazione

Steatosi - obesità

Liver stiffness non influenzata da:

Discordanza fra dato elastometrico e dato bioptico

• Campionamento inadeguato

• Stadio di fibrosi lieve/moderato

La lieve necroinfiammazione nella NASH non ha un grosso impatto sulla

stiffness e le transaminasi riflettono maggiormente il grado di steatosi

piuttosto che la necroinfiammazione.

28

Accuratezza diagnostica del FibroScan nelle Malattie Colestatiche croniche

PBC, n = 73

PSC, n = 28

Corpechot C, et al. Hepatology. 2006; 43:1118-1124.

29

Gomez-Dominguez E, et al. Aliment. Pharmacol Ther. 2008; 27:441-447.

30

L’eterogeneità della popolazione studiata condiziona la scelta di cut-off ottimali

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Accuratezza diagnostica del Fibroscannel paziente trapiantato

Valori di Cut-off riportati in letteratura nei pazienti trapiantati:

7.9 KPa (Carrion) o 8.5 KPa (Rigamonti)

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AUROC dei diversi tests non invasivi nel paziente sottoposto a OLT

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Conclusione

Il dato elastografico necessita di essere interpretato nel contesto del singolo paziente

Valutando e prendendo in considerazione eventuali fattori interferenti

Perché non sempre la stiffness corrisponde solo alla fibrosi che vogliamo definire