Inquadramento e classificazione della MPe della DLB

Dott.ssa Laura Avanzino

Ricercatrice Universitaria, Dipartimento di Medicina Sperimentale, Sezione di Fisiologia Umana, Università degli Studi di Genova

Modulo 1

Demenza a corpi di LewyComplesso Parkinson-demenza

Le sinucleinopatie

Malattia di Parkinson

Malattia di Parkinson (1)

“Tremori involontari, con ridotta forza muscolare, in parte non in movimento e anche in caso di impegno; tendenza a

piegare il busto in avanti e a modificare l’andatura dalla camminata alla corsa: i

sensi e l’intelletto sono danneggiati”

James Parkinson. Essay on the Shaking Palsy. Londra 1817

Malattia di Parkinson (2)

Normale

Parkinson

Striato

Al sistema limbicoAlla corteccia

VTA

Substantianigra

MP - Neuropatologia

Spillantini et al. PNAS 1998;95:6469-73

Corpi di Lewy, costituiti principalmente da aggregatidi α-sinucleina, nei neuroni della substantia nigra

MP - Clinica: tremore

� Il tremore parkinsoniano si manifesta a riposo e scompare o è attenuato durante il movimento volontario

� È causato dalla contrazione ritmica di tipo alternante di muscoli antagonisti con una frequenza di 4-6 oscillazioni al secondo

MP - Clinica: rigidità

� La rigidità è un aumento del tono muscolare che interessa in egual misura sia i muscoli agonisti sia quelli antagonisti

� È apprezzata dal paziente come “irrigidimento” muscolare e dall’esaminatore come una resistenza continua al movimento passivo, costante in tutto l’ambito della manipolazione, definita “rigidità plastica”

MP - Clinica: acinesia/bradicinesia

� I termini acinesia e bradicinesia si riferiscono a una riduzione globale della motilità

� Globale riduzione della motilità volontaria, associata e riflessa

� Movimenti automatici e associati richiedono attenzione e concentrazione: gestualità durante la conversazione, tono di voce ecc.

MP - Clinica: instabilità posturale

� L'instabilità posturale è responsabile di un aumentato rischio di cadute

� L'instabilità posturale può essere testata semplicemente spingendo il paziente in avanti e all'indietro e valutando i riflessi posturali e la tendenza a cadere

MP - Diagnosi differenziale

A. Idiopatica (primaria) B. Sintomatica (secondaria) C. Sindromi Parkinson plus

Malattia di Parkinson - familiare, sporadica

� Farmaci - neurolettici� Postencefalica� Tossine - Mn, CO, MPTP, cianuro� Vasculopatie� Tumore cerebrale� Trauma cranico

� Paralisi sopranucleare progressiva� Atrofia sistemica multipla

‒ Degenerazione striatonigrale‒ Sindrome di Shy-Drager‒ Degenerazione olivoponto-cerebellare‒ Amiotrofia-parkinsonismo

� Degenerazione dei gangli cortico-basali

� Demenze‒ Malattia di Alzheimer‒ Idrocefalo normoteso

� Malattie ereditarie‒ Sindrome di Wilson‒ Sindrome di Huntington‒ Sindrome di Hallervorden-Spatz

MP - I criteri della UK Parkinson’s Disease Brain Bank

Diagnosi di sindrome parkinsoniana Criteri di esclusione Criteri a supporto (almeno 3)

Bradicinesia e almeno 1 tra:� rigidità� tremore a riposo� instabilità posturale

� Storia di ictus ripetuti� Traumi cranici ripetuti� Encefalite� Crisi oculocefalogire� Terapia con neurolettici� Familiarità� Remissione sostenuta� Sintomi unilaterali dopo tre anni� Paralisi dello sguardo� Segni cerebello-piramidali� Disautonomia precoce severa� Demenza precoce con disturbi di

memoria, aprassia e disturbi del linguaggio

� Neoplasia cerebrale� Idrocefalo normoteso� Risposta negativa alla L-dopa� Esposizione alla MPTP

� Esordio unilaterale� Presenza di tremore a riposo� Decorso progressivo� Asimmetria clinica persistente (il lato

affetto all’esordio peggiore)� Risposta eccellente alla L-dopa (70-

100%)� Discinesie da L-dopa� Risposta alla L-dopa per ≥5 anni� Decorso clinico ≥10 anni

MP - I criteri di Gelb

Diagnosi di malattia di Parkinson

Possibile Probabile Definita

Presenza di almeno 2 segni tra: tremore di riposo, bradicinesia, rigidità, esordio asimmetrico

Presenza di almeno 3 segni tra: tremore di riposo, bradicinesia, rigidità, esordio asimmetrico

Rispettati tutti i criteri della diagnosi “possibile”

Assenza di segni atipici (con durata di malattia <3 anni)

Assenza di segni atipici (con durata di malattia >3 anni) Conferma istopatologica

Presenza di buona risposta a L-dopao dopamino-agonisti (o assenza di un adeguato tentativo terapeutico)

Documentata e persistente risposta terapeutica a L-dopa o dopamino-agonisti

MP - Sintomi non motori

Disturbi non motori causati dalla malattia di Parkinson

� Depressione� Disturbi del sonno� Perdita di peso

� Ipotensione ortostatica

� Atteggiamento posturale (incurvamento delle spalle)

� Gonfiore ai piedi (edema)

� Chiusura forzata delle palpebre (blefarospasmo)

� Difficoltà nell’eloquio� Eccessiva salivazione (scialorrea)� Difficoltà a deglutire (disfagia)� Problemi respiratori

� Stipsi� Disturbi della minzione� Problemi sessuali

� Aumento della sudorazione

MP - Braak & Braak

MP in stadio Braak 1 e 2 MP in stadio Braak 3 e 4 MP in stadio Braak 5 e 6

Disturbi autonomici/olfattivi Disturbi del sonno/motori Disturbi emozionali/cognitivi

Via del bulboolfattivo

Via del nervo vago

Sintomipremotori Sintomi motori

Corpi di Lewy nel troncoencefalico

Corpi di Lewy nella corteccia

Demenza a corpi di Lewy

Non dementi

Dementi

TotaleMalattia di Alzheimer

Demenza vascolare

Demenza a corpi di Lewy

Altre demenze

n, (%) 464 (77,2) 137 (22,8) 64 (46,7) 32 (23,4) 30 (21,9) 11 (8,0)

Distribuzione delle più comuni cause di demenza in una popolazione di soggetticon età >75 anni

La DLB rappresenta la seconda causa più comune di demenza degenerativa nella popolazione anziana dopo la demenza di Alzheimer

Rahkonen et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:720-4

DLB - Neuropatologia

Dr. Friederich Lewy, 1912

DLB - Clinica

Sensibilità ai neurolettici

Decadimento cognitivo cortico-

sottocorticale

RBDAllucinazioni visive

Parkinsonismo

DLB - Il profilo neuropsicologico

Compromissionedell’attenzione selettiva

Deficit visuo-spazialie visuo-costruttivi

Disturbi del richiamodella memoria

Alterazione dellefunzioni esecutive

Fluttuazioni delle funzioni cognitive

DLB - Le allucinazioni visive

� 13-80% dei pazienti affetti da DLB

� Zooptiche

� Tridimensionali, spiccamente colorate

DLB - Parkinsonismo

� Circa il 40% dei soggetti affetti da DLB presenta all’esordio una sindrome extrapiramidale

� La sindrome extrapiramidale è prevalentemente acinetico-rigida, caratterizzata da spiccata instabilità posturale, cadute ricorrenti e minor prevalenza di tremore a riposo asimmetrico rispetto ai pazienti affetti da PD

DLB - Disturbi del sonno REM

� Il disordine comportamentale del sonno (RBD) è una parasonnia che si manifesta con sogni vividi, spesso a contenuto terrifico, associati a un comportamento motorio durante la fase REM spesso coerente con il contenuto del sogno riferito al mattino e dovuto alla mancata inibizione motoria e atonia tipica del sonno REM

� È abbastanza frequente la rilevazione di vocalizzazioni e/o di comportamento violento

DLB - Criteri clinici DLB Consortium

McKeith et al. Neurology 2005;65:1863-72

Caratteristica centrale (essenziale per la diagnosi di DLB possibile o probabile)

� Demenza, intesa come decadimento cognitivo progressivo di entità tale da interferire con le normali attivitàsociali o lavorative; un marcato deficit mnesico può non essere presente nelle fasi iniziali di malattia ma è generalmente presente con la sua progressione; può essere presente un preminente deficit attentivo, delle funzioni esecutive e delle abilità visuo-spaziali

Caratteristiche “core” (due delle seguenti caratteristiche sono sufficienti, insieme alla caratteristica centrale, per la diagnosi di DLB probabile, una per la diagnosi di DLB possibile)

� Fluttuazioni cognitive con marcata variazione di attenzione e vigilanza� Allucinazioni visive ricorrenti, generalmente complesse e ben strutturate� Parkinsonismo

Caratteristiche suggestive (in presenza di una o più di queste caratteristiche, in associazione a una o piùcaratteristiche “core”, si può porre diagnosi di DLB probabile; se non sono presenti caratteristiche “core”, una o piùcaratteristiche suggestive permettono di porre diagnosi di DLB possibile; la diagnosi di DLB probabile non può essere posta sulla base delle sole caratteristiche suggestive)

� Disturbi del sonno REM� Spiccata sensibilità ai neurolettici� Diminuito uptake del trasportatore della dopamina a livello dei nuclei della base dimostrato tramite

metodiche di medicina nucleare

Caratteristiche di supporto (presenti frequentemente ma prive attualmente di specificità diagnostica)

� Cadute e sincopi ricorrenti� Transitorie perdite di coscienza non altrimenti giustificabili� Disfunzione autonomica di grado severo (ipotensione ortostatica, incontinenza urinaria)� Allucinazioni non visive� Depressione� Relativa integrità delle strutture temporali mediali (TC o RMN)� Uptake di traccianti di perfusione (SPECT/PET) diffusamente diminuito con ridotta attività a livello occipitale� Anomalie alla scintigrafia miocardia con MIBG� Prominent slow wave activity on EEG with temporal lobe transient sharp waves

Caratteristiche che rendono meno verosimile la diagnosi di DLB

� Malattia cerebrovascolare� Presenza di altre malattie che possano giustificare il quadro clinico� Comparsa dei segni extrapiramidali nelle fasi avanzate di malattia

Diagnosi differenziale: DLB o MP-demenza?

Are Parkinson’s Disease With Dementia andDementia With Lewy Bodies the Same Entity?

Aarsland et al. 2004

Diagnosi differenziale: la sequenza temporale

Segni extrapiramidali The 1-year rule Demenza

Time to redefine PD? Introductory statement of the MDS Task Force on the definition of Parkinson's diseaseDaniela Berg MD1,†,*, Ronald B. Postuma, MD, MSc2,†, Bastiaan Bloem, MD, PhD3, Piu Chan, MD, PhD4, Bruno Dubois, MD, PhD5, Thomas Gasser, MD1, Christopher G. Goetz, MD6, Glenda M. Halliday, PhD7, John Hardy, PhD8, Anthony E. Lang, MD, RCPC9, Irene Litvan, MD10, Kenneth Marek, MD11, José Obeso, MD, PhD12, Wolfgang Oertel, MD13, C. Warren Olanow, MD, FRCPC14, Werner Poewe, MD15, Matthew Stern, MD16 and Günther Deuschl, MD17

Diagnosi differenziale: recenti evidenze

Berg et al. Mov Disord 2014;29(4):454-62