Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive ......Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento Dispensa Didattica

Disprassie, disturbi del linguaggio

e delle funzioni esecutive: dalla

valutazione al trattamento

Dispensa Didattica

ASSOCIAZIONE VADISS

1° Edizione Corso FAD – 2019

Docente e responsabile scientifico:

Dott. Gianluca Delle Monache

Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento

ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 1



SOMMARIO .......................................................................................................................................... 2

PREMESSA ............................................................................................................................................ 8

PRIMA PARTE

Introduzione alle disprassie, ai disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive ......................... 11

1. Modelli neurocognitivi di acquisizione e funzionamento delle prassie, del linguaggio e delle

funzioni esecutive .............................................................................................................................. 12

1.1. Introduzione ................................................................................................................................ 12

1.2. Lo sviluppo motorio e prassico in età evolutiva ......................................................................... 13

1.2.1. Prensione e manipolazione .......................................................................................... 15

1.2.2. Deambulazione............................................................................................................. 16

1.2.3. Azione, gesti e parole ................................................................................................... 17

1.3. Le principali tappe dello sviluppo linguistico .............................................................................. 21

1.3.1. I suoni delle parole ...................................................................................................... 24

1.3.2. La comprensione del linguaggio .................................................................................. 26

1.3.3. Ampliamento e composizione del primo vocabolario ................................................ 27

1.3.4. Lo sviluppo della frase e la comparsa di alcuni aspetti morfologici ............................ 29

1.4. Lo sviluppo delle funzioni esecutive ........................................................................................... 32

1.4.1. Neurobiologia delle funzioni esecutive ........................................................................ 34

1.4.2. Il quadro di sviluppo delle funzioni esecutive .............................................................. 36

2. Le disprassie in età evolutiva ........................................................................................................ 40

2.1. Definizione generale ................................................................................................................... 40

2.1.1. Ipotesi causali del DCM con disprassia ........................................................................ 43

2.2. Disprassia oculomotoria o di sguardo ......................................................................................... 46



2.3. Disprassia di scrittura: la disgrafia .............................................................................................. 50

2.4. Disprassia verbale evolutiva ....................................................................................................... 55

3. I disturbi del linguaggio ................................................................................................................. 59

3.1. Definizione generale ................................................................................................................... 59

3.2. Caratteristiche dei DSL ................................................................................................................ 64

3.3. Disturbo del linguaggio fonologico ............................................................................................ 67

3.4. Disturbo del linguaggio fonetico-fonologico e morfosintattico ................................................. 70

3.5. Disturbo del linguaggio semantico-pragmatico .......................................................................... 72

4. I disturbi delle funzioni esecutive ................................................................................................. 78

4.1. Introduzione ................................................................................................................................ 78

4.2. Disturbo dell’inibizione (inhibition) ............................................................................................. 79

4.3. Disturbo della memoria di lavoro (working memory) ................................................................ 81

4.4. Disturbo della flessibilità cognitiva (shifting) .............................................................................. 82

SECONDA PARTE

Valutazione delle disprassie, dei disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive ...................... 84

5. La valutazione delle disprassie ..................................................................................................... 85

5.1. Introduzione ................................................................................................................................ 85

5.2. Il Movement Assessment Battery for Children – 2 (MACB-2) ..................................................... 87

5.3. Il protocollo per la valutazione delle Abilità Prassiche e della Coordinazione Motoria (APCM) 89

5.4. Test BHK - Scala sintetica per la valutazione della scrittura in età evolutiva ............................. 94

6. La valutazione dei disturbi del linguaggio .................................................................................... 96

6.1. Introduzione ............................................................................................................................... 96

6.2. PVB – Il Primo Vocabolario del Bambino: gesti, parole e frasi ................................................... 98

6.2.1. Premessa ...................................................................................................................... 98

6.2.2. Descrizione del questionario ..................................................................................... 100

6.3. Il test PinG – Parole in Gioco ..................................................................................................... 103

6.4. Il test TFL – Test Fono-Lessicale ................................................................................................ 104

6.5. Il test TROG-2 – Test for Reception of Grammar - Version 2 .................................................... 106



6.6. Il Bus Story Test – Test di valutazione delle abilità narrative ................................................... 108

6.7. Il test APL Medea – Abilità Pragmatiche nel Linguaggio Medea .............................................. 109

6.8. Il questionario CCC-2 – Children’s Communication Checklist – Second Edition ........................ 110

6.9. Il test CMF - Valutazione delle competenze metafonologiche ................................................. 112

6.10. Il Test di denominazione rapida e ricerca visiva di colori, figure e numeri ............................. 114

7. La valutazione dei disturbi delle funzioni esecutive .................................................................. 117

7.1. Introduzione ............................................................................................................................. 117

7.2. La FE-PS 2-6 – Batteria per la valutazione delle funzioni esecutive in età prescolare ............. 121

7.3. Il questionario BRIEF-P - Behavior Rating Inventory of Executive Function–Preschool Version

.......................................................................................................................................................... 125

7.4. Il BIA - Batteria italiana per l'ADHD .......................................................................................... 128

TERZA PARTE

Il trattamento delle disprassie, dei disturbi del linguaggio e dei disturbi delle funzioni esecutive

.......................................................................................................................................................... 134

8. Il trattamento delle disprassie .................................................................................................... 135

8.1. Introduzione ............................................................................................................................. 135

8.2. Funzioni di base ......................................................................................................................... 138

8.2.1. Postura ...................................................................................................................... 138

8.2.2. Coordinazione respiratoria......................................................................................... 139

8.2.3. Recettività sensoriale ................................................................................................. 140

8.3. Schemi di movimento ............................................................................................................... 144

8.3.1. Equilibrio statico ......................................................................................................... 144

8.3.2. Equilibrio dinamico..................................................................................................... 145

8.3.3. Oculomozione ............................................................................................................ 151

8.3.4. Movimenti in sequenza delle mani, dei polsi e delle dita delle mani ........................ 153

8.3.5. Sequenzialità esplicita ................................................................................................ 155

8.4. Funzioni cognitive-adattive ....................................................................................................... 158



8.4.1. Coordinazione dinamica ............................................................................................. 159

8.4.2. Abilità grafomotoria .................................................................................................. 161

8.4.3. Gesti simbolici ............................................................................................................ 162

8.4.4. Abilità costruttive ....................................................................................................... 163

8.5. Il trattamento della disprassia verbale evolutiva ..................................................................... 164

8.5.1. La Tecnica del PROMPT© per il trattamento della DVE ............................................ 167

8.6. Casi clinici .................................................................................................................................. 170

8.6.1. Primo caso clinico: disgrafia e dislessia su base disprattica....................................... 170

8.6.1.1. Raccolta anamnestica .................................................................................. 171

8.6.1.2. Prima valutazione neuropsicologica............................................................ 171

8.6.1.3. Seconda valutazione neuropsicologica ...................................................... 172

8.6.1.4. Terza valutazione neuropsicologica ........................................................... 173

8.6.1.5. Ultima valutazione neuropsicologica ......................................................... 174

8.6.1.6. Progetto di terapia ...................................................................................... 176

8.6.1.7. Conclusioni .................................................................................................. 179

8.6.2. Secondo caso clinico: disgrafia in DSA ....................................................................... 180

8.6.2.1. Storia del disturbo ....................................................................................... 180

8.6.2.2. Valutazione con il protocollo APCM ............................................................ 182

8.6.2.3. Progetto d’intervento .................................................................................. 183

8.6.2.4. Seconda fase dell’intervento ....................................................................... 185

8.6.3. Terzo caso clinico: disprassia verbale, labio-glosso-velare ........................................ 186

8.6.3.1. Raccolta anamnestica .................................................................................. 186

8.6.3.2. Prima valutazione neuropsicologica............................................................ 187

8.6.3.3. Primo progetto di terapia ............................................................................ 189

8.6.3.4. Seconda valutazione neuropsicologica ...................................................... 191

8.6.3.5. Valutazione con il protocollo APCM ............................................................ 192



8.6.3.6. Secondo progetto di terapia ....................................................................... 193

8.6.3.7. Terza valutazione neuropsicologica ........................................................... 195

8.6.3.8. Seconda valutazione con il protocollo APCM ............................................. 196

8.6.3.9. Terzo progetto di terapia ............................................................................ 197

8.6.3.10. Conclusioni ................................................................................................ 198

9. Il trattamento dei disturbi del linguaggio .................................................................................. 199

9.1. Introduzione .............................................................................................................................. 199

9.2. Il metodo Drezancic per il trattamento del Disturbo del linguaggio fonologico ...................... 201

9.3. Terapia del disturbo del linguaggio fonetico-fonologico e morfosintattico ............................. 207

9.4. Terapia del disturbo del linguaggio semantico-pragmatico ..................................................... 210

10. Il trattamento dei disturbi delle funzioni esecutive ................................................................ 222

10.1. Introduzione ............................................................................................................................ 222

10.2. Inibizione ................................................................................................................................. 224

10.3. Flessibilità ............................................................................................................................... 226

10.3.1. Flessibilità cognitiva ................................................................................................. 226

10.3.2. Flessibilità attentiva ................................................................................................. 228

10.4. Memoria di lavoro ................................................................................................................... 230

10.4.1. Memoria di lavoro visuo-spaziale ............................................................................ 230

10.4.2. Memoria di lavoro verbale ....................................................................................... 232

10.5. Attenzione ............................................................................................................................... 233

10.5.1. Attenzione selettiva ................................................................................................. 233

10.5.2. Attenzione sostenuta ............................................................................................... 234

10.6. Pianificazione e problem solving ............................................................................................ 235

10.7. I giochi didattici Giocare per crescere..................................................................................... 237

10.8. L’uso dei software nel trattamento dei deficit delle FE .......................................................... 238



ELENCO DELLE ABBREVIAZIONI ....................................................................................................... 243

BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................................. 245



PREMESSA

Il Corso FAD Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al

trattamento intende offrire al Corsista la possibilità di riflettere sull’opportunità di utilizzare, nella

propria attività professionale, un approccio multisistemico nella valutazione e del trattamento dei

disturbi disprassici, dei disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive. Infatti, lo sviluppo

cognitivo, linguistico e motorio per molti anni sono stati considerati e quindi studiati come entità

separate; viene oggi invece sempre più messa in evidenza e confermata da molti lavori clinici in

ambito neuropsicologico e da ricerche in ambito neuroscientifico la correlazione tra aspetti

linguistici, aspetti motorio-prassici e competenze relative all’ambito delle funzioni esecutive.

Viene sempre di più ribadito che, qualora i processi sottesi all’azione – l’organizzazione visuo-

spaziale, la motricità, la percezione, la recettività sensoriale, la capacità di “controllo” – risultino

alterati nelle loro componenti o nella loro sequenza, si avrà una minore capacità di interazione

prassica con la realtà e, di conseguenza, deficit nello sviluppo della cognizione in senso lato. Quindi,

secondo le più recenti teorie, le capacità linguistiche e cognitive emergono parallelamente allo

sviluppo psicomotorio e, in particolare, in rapporto alle abilità gestuali e alle capacità di produrre

azioni intenzionali; lo sviluppo motorio nella prima infanzia viene considerato l’elemento

fondamentale che fa da ponte tra lo sviluppo cognitivo, metacognitivo, comunicativo e sociale.

Rispetto alla valutazione si ribadisce l’importanza di eseguire un’attenta raccolta anamnestica e

considerare anche gli aspetti ambientali ed emotivo-relazionali, oltre che l’ambito comunicativo-

linguistico. È inoltre necessario programmare delle valutazioni mirate, con l’utilizzo di strumenti



specifici per le diverse fasce d’età e ripetute nel tempo, per poter definire una ipotesi diagnostica

che abbia come scopo primario l’individuazione di obiettivi chiari per un corretto progetto

terapeutico. Occorre procedere con molta cautela rispetto alla definizione del problema e iniziare

sempre da un’ipotesi diagnostica che conceda di intervenire per il superamento dei deficit più

invasivi e vistosi, monitorando come cambia il profilo del bambino durante il corso della terapia.

È essenziale sottolineare che il progetto di terapia nei casi di disturbo del linguaggio, nelle varie

accezioni e tipologie, si dovrebbe esplicare in contemporanea sui tre ambiti dello sviluppo ritenuti

strettamente correlati: funzioni linguistiche, aspetti motorio-prassici, funzioni esecutive e processi

di autoregolazione e di controllo.

Nel panorama italiano degli ultimi 20 anni, sia in ambito clinico che in quello, soprattutto, della

terapia dei disturbi della sfera motorio-prassica e del linguaggio, la figura che ci sembra “incarnare”

(il termine non è casuale) maggiormente questo approccio multisistemico alla valutazione e al

trattamento è quella di Letizia Sabbadini, psicologa clinica con formazione neuropsicologica,

psicoterapeuta, docente alla III Università di Roma “Tor Vergata” (Corso di laurea in Logopedia),

all’Università Cattolica LUMSA (Corso di Laurea di Scienze della Formazione) e in diversi Master di

neurospsicologia dell’età evolutiva. Letizia Sabbadini è inoltre presidente di A.I.D.E.E. ONLUS

(Associazione Italiana Disprassia dell’Età Evolutiva) di cui è fondatrice.

L’approccio teorico adottato dalla Sabbadini insieme ai propri collaboratori e allievi fa riferimento

alla teoria dei sistemi (Thelen e Smith, 1994) e della Embodied Cognition (Thelen, 1995; Iverson e

Thelen, 1999), in cui si afferma che lo sviluppo cognitivo e linguistico è strettamente correlato allo

sviluppo motorio; viene infatti messa in evidenza l’importanza della relazione tra percezione,

azione, cognizione e viene sottolineato che lo sviluppo neurocognitivo evolve a partire dalla

percezione del proprio corpo in relazione all’ambiente, in contemporanea con lo sviluppo delle

funzioni motorie e del loro controllo.

Si è quindi tenuto in particolare conto, nella stesura della presente Dispensa Didattica, del lavoro

clinico e terapeutico di Letizia Sabbadini e collaboratori, attingendo in modo cospicuo ai contenuti

teorici e pratici messi a disposizione con generosità nei lavori pubblicati (Sabbadini, 2005, 2013;

Sabbadini, Tsafrir e Iurato, 2005; Sabbadini e Michelazzo, 2016). Inoltre, anche gli undici Casi Clinici

in PDF che insieme alla presente Dispensa Didattica costituiscono i Materiali Didattici Fondamentali

del Corso FAD, sono allegati ad una delle pubblicazioni della Sabbadini (2013). La trattazione dei casi



clinici è ulteriormente ampliata da diversi materiali multimediali aggiuntivi (video, foto, slides,

schede) presenti nei Materiali Didattici Integrativi del Corso FAD, che possono essere scaricati e

utilizzati dal Corsista. È indispensabile pertanto un doveroso ringraziamento per i preziosi contributi

offerti da Letizia Sabbadini e dai suoi collaboratori.

Oltre a testi fondamentali suddetti, dei quali si suggerisce vivamente l’approfondimento, si è fatto

significativo riferimento anche ad ulteriori pubblicazioni (Basili, Lanzara e Zanobini, 2011; Marotta

e Caselli, 2014; Caselli et al., 2015; Marotta, Mariani e Pieretti, 2017; Vicari e Di Vara, 2017), di cui

ringraziamo gli autori per il contributo fornito alla valutazione clinica e al trattamento riabilitativo.



PRIMA PARTE Introduzione alle disprassie, ai disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive



1.

Modelli neurocognitivi di acquisizione e funzionamento delle prassie, del linguaggio e delle funzioni esecutive

1.1. Introduzione

Lo sviluppo neurocognitivo evolve a partire dalla percezione del proprio corpo in relazione

all’ambiente contemporaneamente con lo sviluppo delle funzioni motorie e del loro controllo; nello

specifico, lo sviluppo cognitivo, linguistico ed emozionale è strettamente correlato allo sviluppo

motorio (Iverson e Thelen, 1999). La cognizione dipende dunque dal fatto di avere un corpo

“capace” in termini di funzioni percettive e motorie e soprattutto dal tipo di esperienze che tale

corpo ha avuto possibilità di compiere. La mente è così concepita come un sistema emergente da

una lunga storia d’interazioni tra organismo e ambiente, un’esperienza costituita da scambi

reciproci tra percezione e azione.

Si evidenzia quindi sempre di più l’importanza di osservare l’individuo rispetto alla capacità di

organizzarsi nell’ambiente, di saper agire e recepire adeguatamente gli stimoli provenienti da

questo, dove comunque l’interazione con l’altro è considerata essenziale per lo sviluppo, non come

fatto solo relazionale, ma capace di modellare meccanismi cognitivi. Esiste infatti una stretta

relazione tra percezione, azione e cognizione: le azioni si realizzano grazie a processi che si attivano

in parallelo, dove percezione, movimento, emozione e cognizione non sono separati, ma

strettamente integrati. Inoltre, ricerche neuroscientifiche mettono in evidenza profonde

connessioni tra i sistemi emotivo, motorio, linguistico, cognitivo e le funzioni esecutive (FE):

l’attivazione, in parallelo, di capacità di produrre azioni intenzionali, capacità di programmazione e

pianificazione delle azioni e capacità che investono le FE sono infatti tutt’uno (Gallese e Lakoff, 2005;

Rizzolatti e Sinigaglia, 2006).



Quindi, secondo le più recenti teorie, le capacità linguistiche e cognitive emergono parallelamente

allo sviluppo psicomotorio e, in particolare, in rapporto alle abilità gestuali e alle capacità di produrre

azioni intenzionali; lo sviluppo motorio nella prima infanzia viene considerato l’elemento

fondamentale che fa da ponte tra lo sviluppo cognitivo, metacognitivo, comunicativo e sociale.

Qualora i processi sottesi all’azione – l’organizzazione visuo-spaziale, la motricità, la percezione, la

recettività sensoriale, la capacità di “controllo” – risultino alterati nelle loro componenti o nella loro

sequenza, si avrà una minore capacità di interazione prassica con la realtà e, di conseguenza, deficit

nello sviluppo della cognizione in senso lato.

Nel presente capitolo verranno quindi considerati:

• alcuni aspetti dello sviluppo motorio e prassico tipico e l’importanza di due momenti

fondamentali dello sviluppo, la prensione e la deambulazione;

• le principali tappe dello sviluppo linguistico;

• lo sviluppo delle funzioni esecutive (FE).

1.2. Lo sviluppo motorio e prassico in età evolutiva

Prima di descrivere gli stadi dello sviluppo motorio e prassico, riteniamo opportuno specificare le

differenze qualitative tra movimento, atto motorio e azione (Rizzolatti e Sinigaglia, 2006):

• il movimento è il risultato dell’attivazione di un limitato distretto muscolare che produce lo

spostamento nello spazio di una o più articolazioni, come avviene mediante la stimolazione

elettrica della corteccia motoria che si traduce in un movimento semplice (per esempio, la

flessione di un dito);

• un atto motorio, invece, include più movimenti semplici eseguiti in modo fluido, sinergico e

coinvolgenti anche diverse articolazioni, contraddistinti da un preciso scopo motorio

(coordinazione motoria). Possono essere considerati dei segmenti d’azione: afferrare con la

mano e portare alla bocca sono due specifici atti motori implicati nell’azione globale di

ingerire il cibo;

• un’azione, infine, è intesa come la capacità dell’individuo a programmare intere sequenze di

atti motori, coordinandone i singoli scopi in azioni più complesse, contraddistinte tra uno



scopo finale sovraordinato, tenendo conto che in condizioni ecologiche non è sufficiente

poter eseguire singoli atti motori finalizzati. Il conseguimento dello scopo motorio di

ciascuno dei singoli atti che compongono la sequenza è indispensabile per poter eseguire il

successivo e per consentire il risultato finale dell’azione che ne identifica la causa funzionale,

ovvero il “perché” debba essere messa in atto (prassie).

Lo sviluppo motorio e prassico, secondo la Teoria dei Sistemi Dinamici da cui ha origine la concezione

detta dell’Embodied cognition (Thelen 1995; Iverson e Thelen, 1999), cioè della conoscenza

incarnata (Borghi e Iachini, 2002), è esito della costruzione di schemi motori prima, e di

rappresentazioni di movimenti e azioni poi, per giungere a routine automatizzate, ovvero apprese,

che divengono sempre più complesse in funzione delle continue interazioni con gli stimoli esterni.

Thelen (1995) suggerisce di pensare allo sviluppo motorio come dovuto all’integrazione di tre diversi

sistemi:

• il sistema nervoso centrale (SNC) e periferico (SNP) con i rispettivi fattori intrinseci;

• le caratteristiche biomeccaniche del sistema muscoloscheletrico;

• i fattori ambientali.

Lo sviluppo motorio è dunque un processo che nelle prime sequenze di movimento appare

determinato biologicamente (maturazione neurologica e fisiologica), ma lo sviluppo delle azioni

volontarie, già dai primi istanti dopo la nascita, dipende dalla combinazione di:

• maturazione a livello delle diverse aree corticali e del sistema delle connessioni sinaptiche;

• pratica, ovvero azione;

• possibilità di apprendimento: ovvero occasioni esperienziali offerte dall’ambiente (persone

e cose che fanno parte del mondo del bambino sin dai primi giorni di vita).

Con lo sviluppo si ha la maturazione fisica e neurologica, ma aumenta anche il livello di

organizzazione cognitiva della funzione motoria. Va sottolineato, quindi, che lo sviluppo motorio e

della coordinazione motoria è influenzato da fattori biologici e neurali, fattori ambientali, fattori

cognitivi.

Nello specifico, la coordinazione motoria si distingue in:

• coordinazione grosso-motoria caratterizzata da ampi movimenti del corpo quali, ad

esempio, lancio e ripresa di una palla, equilibrio su un solo piede, saltello a piedi pari;



• coordinazione fine-motoria caratterizzata soprattutto dalla funzione manuale, come ad

esempio l’opposizione delle dita delle mani e le varie prassie manuali.

Nell’ambito della coordinazione motoria, verrà di seguito preso in esame lo sviluppo della

prensione e della manipolazione e lo sviluppo della deambulazione come variabili fondamentali

(funzioni adattive superiori “semplici”) rispetto alla “conoscenza” e, quindi, propedeutiche allo

sviluppo delle funzioni adattive superiori cosiddette “complesse”, quali ad esempio il linguaggio, di

cui verrà approfondito in questo paragrafo la relazione tra azioni, gesti e parole.

1.2.1. Prensione e manipolazione

La funzione della prensione può essere considerata alla base della scoperta dell’oggetto e quindi, in

seguito, dell’uso e della condivisione dell’oggetto e della differenziazione tra sé ed altro; funzione

fondamentale per la comparsa del gioco simbolico, prerequisito indispensabile per lo sviluppo del

linguaggio ai fini della comunicazione. Come abbiamo già accennato la prensione, presente al terzo

mese di vita (ma anche prima se si offrono al neonato occasioni favorevoli) può essere considerata

come una delle prime funzioni cognitive adattive “superiori”, anche se possiamo definirla semplice

in rapporto a funzioni superiori complesse.

Questa funzione sottende l’aggregazione delle funzioni di base relative alla coordinazione tra la

funzione manuale e la capacità di fissare, là dove è implicita l’attivazione costante dei processi di

controllo; si esplicita in tre specifiche fasi:

1. avvicinare la mano all’oggetto (raggiungimento);

2. prendere l’oggetto (afferramento);

3. portare a sé l’oggetto.

Nella fase del pre-afferramento (sin dalle prime settimane di vita) è fondamentale la capacità di

focalizzare lo sguardo sull’oggetto e vi è una forte correlazione tra movimenti delle braccia,

movimenti delle mani e osservazione dell’oggetto, anche se ancora il bambino non è in grado di

afferrare l’oggetto. I movimenti delle braccia orientano l’attenzione del bambino verso l’oggetto,

ma è interessante sottolineare che i primi tentativi di afferramento nel neonato vengono compiuti

prima con i piedi; il campo di movimento delle gambe è meno ampio del campo di movimento che



riguarda le braccia e le mani, quindi l’oggetto è più facilmente raggiungibile, oltre al fatto che si

riscontra più forza nei piedi piuttosto che nelle mani.

Questa abilità precede di circa un mese (a volte anche di più) i primi tentativi di afferramento, che

avvengono tra le 12 e le 16 settimane di vita (Galloway e Thelen,2004); prima dei 4 mesi il controllo

della mano è ancora minimo e il bambino tende a usare la mano aperta (tipo battere l’oggetto).

Intorno ai 5 mesi migliora la valutazione della direzione del movimento e della distanza tra la mano

e l’oggetto da raggiungere; verso il nono mese la mano comincia ad adattarsi in rapporto alla forma

e alla misura degli oggetti.

Dai 10 mesi in poi il controllo della mano e delle dita diventa sempre più raffinato. Con la pratica, e

attraverso il controllo dell’azione, i movimenti diventano più diretti, sono necessarie meno

“correzioni”, l’azione è più fluida ed economica: la qualità dell’afferramento migliora sia in velocità

sia rispetto alla forza e diminuisce il numero di movimenti non necessari e non specificatamente

diretti allo scopo. Importante, nei primi mesi, ricordare l’importanza delle facilitazioni posturali,

ovvero l’inizio della prensione avviene prima in posizione supina poi da seduta, e anche la possibilità

di separare le dita una dall’altra.

1.2.2. Deambulazione

Altro momento fondamentale ai fini della scoperta del mondo e, quindi, del rapporto tra sé ed altro

da sé, è costituita dalla conquista della stazione eretta e dalla deambulazione. Cambia per il bambino

la possibilità di percepire lo spazio, e il movimento del proprio corpo è “controllato” ora, in funzione

dello spazio in cui si muove. La regolazione però dello “stato” e della propria postura, oltre che della

capacità di coordinazione motoria, indispensabile per la funzione locomotoria, dipende dalla stretta

correlazione e integrazione di più funzioni, sotto l’egida dei processi di controllo, almeno nei primi

momenti dello sviluppo fino a che non si automatizza e diventa funzione superiore appresa.

Va ricordato, però, che qualsiasi funzione appresa necessita di nuovo della messa in atto di

meccanismi di controllo se esplicata in situazioni o contesti completamente nuovi. Infatti, la

funzione di “camminare”, negli anni diventa un meccanismo automatico (modulare); ma è diversa

la modalità della messa in atto di tale funzione se si deve prestare particolare attenzione a dove si

mettono i piedi, ad esempio se si cammina su un pericoloso sentiero di montagna.



1.2.3. Azioni, gesti e parole

Le origini dell’interdipendenza tra sistema motorio e linguistico possono essere osservate già in una

fase molto precoce dello sviluppo. Fin dai 6-8 mesi, per esempio, i bambini mettono in atto

movimenti ritmici degli arti superiori e inferiori sincronizzati temporalmente con le vocalizzazioni

(Iverson e Thelen, 1999; Iverson, 2010); a 11-12 mesi, i bambini producono vocalizzazioni,

manipolazioni e gesti di richiesta coordinati e modulati dalla dimensione fisica degli oggetti

(Bernardis et al., 2008).

La stretta interconnessione tra azione, gesto e linguaggio in filogenesi è confermata dagli studi

realizzati nel laboratorio di Giacomo Rizzolatti (p.e. Rizzolatti e Arbib, 1998; Rizzolatti e Sinigaglia,

2006), che hanno dimostrato l’esistenza di gruppi di neuroni motori organizzati in base a un

“vocabolario di azioni”, in cui sono definite le caratteristiche specifiche degli oggetti, i movimenti

possibili sui medesimi e le finalità delle azioni. Tra questi vi sono neuroni con proprietà “specchio”,

che si attivano sia quando un individuo esegue una specifica azione sia quando osserva un altro

individuo compiere la stessa azione. Questo meccanismo biologico consente di riconoscere ed

eventualmente riprodurre “mentalmente” le azioni dell’altro quando le osserviamo.

Nell’uomo è stato descritto un substrato neurale comune ai sistemi motorio e linguistico: una parte

importante del sistema dei neuroni motori specchio è situata nelle aree specializzate per il

linguaggio, come l’area di Broca. Il sistema dei neuroni motori specchio assicura la coincidenza tra

azioni di manipolazione e la loro rappresentazione e favorisce l’uso a scopo comunicativo dei primi

schemi di azione. Nel momento in cui il bambino inizia a usare azioni, gesti e prime parole con un

chiaro intento comunicativo, l’interdipendenza tra i due sistemi diventa evidente.

La comunicazione intenzionale, tra i 9 e i 13 mesi, si esprime attraverso la comparsa di una serie di

gesti (dare, mostrare, richiedere in modo ritualizzato e indicare) che vengono definiti performativi

o deittici e il cui significato può essere compreso dall’interlocutore solo in relazione al contesto.

Attraverso di essi il bambino manifesta la volontà di ottenere dall’adulto un oggetto o un

comportamento, oppure di condividere, tramite un oggetto, l’attenzione dell’adulto.

Il gesto di indicare compare più tardi rispetto agli altri e non si basa sul contatto fisico con l’oggetto

o sulla sua manipolazione, come nel caso del mostrare o del dare, e svolge un ruolo particolare:

accompagna il bambino nel suo progressivo distacco dall’oggetto in situazioni di attenzione



congiunta, determinando un contesto favorevole per l’emergere del linguaggio (Caselli et al., 2012).

I gesti di indicare svolgono un ruolo propulsivo per lo sviluppo del linguaggio, in particolare fino

all’emergenza delle prime parole a 12-13 mesi. Questi gesti sostengono le interazioni adulto-

bambino, accompagnando frequentemente le prime vocalizzazioni che inizialmente appaiono poco

comprensibili e guidando l’adulto nell’individuare il referente al quale il bambino rivolge la sua

attenzione.

Circa nello stesso periodo, tra i 12 e i 16 mesi, compare un altro tipo di gesti, detti rappresentativi.

Il significato di questi gesti, detti anche simbolici o referenziali, è relativamente costante nelle

diverse situazioni comunicative, è condiviso dal bambino e dai suoi interlocutori, ed è quindi

comprensibile indipendentemente dal contesto. Attraverso i gesti rappresentativi il bambino

dimostra di poter usare un’etichetta non verbale per rappresentare un referente; in questo senso

essi hanno una funzione più simile a quella delle parole (Caselli, 1983). Alcuni di questi gesti, che

non implicano la manipolazione dell’oggetto e indicati come convenzionali, nascono da scambi

sociali ripetuti tra i bambini e gli adulti che si prendono cura di loro (p.e. fa ciao con la mano; fa no

con la testa); altri gesti derivano direttamente da e si riferiscono ad azioni che il bambino compie

con il proprio corpo (p.e. ballare; dormire) o da azioni che il bambino compie abitualmente con

determinati oggetti (p.e. telefonare, guidare) (Caselli et al., 2012; Rinaldi e Volterra, 2013). Anche

questi gesti, che spesso diventano convenzionalizzati, acquistano una funzione comunicativa

all’interno degli scambi sociali con gli adulti di riferimento (Caselli, 1983).

Nelle azioni e nei gesti che implicano la manipolazione di oggetti, la forma della mano è spesso

suggerita dalle caratteristiche fisiche dell’oggetto che può essere afferrato e manipolato e il

significato corrisponde all’obiettivo dell’azione. In particolare, i bambini imparano a mettere in atto

schemi d’azione diversi in relazione a specifici oggetti. Attraverso queste azioni i bambini

raggiungono obiettivi pratici (p.e. portano il pettine verso i capelli per pettinarsi) che li aiutano a

costruire e/o a consolidare concetti differenziati per ciascun oggetto (Rinaldi e Volterra, 2013).

Un contributo importante, rispetto all’evoluzione di questi comportamenti deriva dai dati raccolti

con il questionario PVB – scheda “Gesti e Parole” predisposto per bambini tra 8 e 24 mesi (Caselli et

al., 2015). È stata evidenziata una gradualità nella comparsa delle differenti categorie di azioni e

gesti presenti nel questionario, sia in funzione dell’età sia del vocabolario dei bambini. Tutti i

bambini acquisiscono un comune repertorio di azioni e gesti secondo una sequenza evolutiva



chiaramente identificabile: oltre ai deittici, i primi gesti a comparire appartengono alla categoria

“Giochi e Routines” (p.e. Batte le manine) e alla categoria “Primi gesti comunicativi” (p.e. Alza le

mani per farsi prendere su); a questi, seguono quelli inclusi nella categoria “Azioni con gli oggetti”

(p.e. Mangia con il cucchiaio o la forchetta); infine, compaiono le prime forme di gioco simbolico

(p.e. Spinge sulla carrozzina bambole o pupazzi) che implicano l’imitazione di azioni eseguite

abitualmente dagli adulti. Queste diventano via via più complesse come quelle che imitano azioni

degli adulti (p.e. Pulisce con un panno o con un piumino) o dove in modo simbolico fanno finta di

essere un genitore (p.e. Mette a letto bambole e pupazzi).

Questo tipo di analisi ha permesso di evidenziare un “primissimo vocabolario” di azioni e gesti

all’interno del quale entra in gioco una progressiva complessità sia cognitiva che motoria. Sansavini

e colleghi (2010), in uno studio dove hanno utilizzato in modo longitudinale la scheda “Gesti e

Parole” – Forma breve (Caselli et al., 2015) hanno trovato che i gesti (deittici, routines,

convenzionali) erano correlati alla comprensione e alla produzione di parole. Inoltre questi autori

hanno trovato un vantaggio delle bambine rispetto ai bambini nel periodo di età compreso tra i 10

e i 17 mesi relativamente ai gesti e alle azioni finalizzate e alla comprensione.

Le traiettorie evolutive e le relazioni tra le modalità gestuale e vocale evidenziate sul campione di

bambini italiani sono in accordo con quelle relative ai bambini americani, francesi e australiani

(ibidem) e lasciano ipotizzare una base biologica comune che, in contesti di accudimento simili,

come quelli di culture sopra citate, determina uno sviluppo motorio, comunicativo e linguistico

condiviso.

Nel secondo anno di vita è stata inoltre osservata una correlazione e una corrispondenza di

significati tra le parole comprese e l’uso di azioni e gesti (Caselli et al., 2012) e, nelle fasi successive,

una corrispondenza di significati tra le azioni, i gesti e le parole prodotte (Capirci et al., 2005). In

particolare, nello studio longitudinale di Capirci e colleghi (2005) su bambini di età compresa tra 10

e 23 mesi è stato osservato che le azioni erano presenti durante tutto il percorso di acquisizione e

precedevano la comparsa del gesto e/o della parola con significato corrispondente. L’azione quindi

sembra avere un ruolo di precursore delle prime forme linguistiche sia gestuali che vocali. Il gesto

accompagna la transizione da una fase in cui il linguaggio è fortemente ancorato al contesto a una

fase in cui le prime forme linguistiche sono usate in modo decontestualizzato, assumendo in questo

modo un ruolo complesso di interfaccia tra azione ed espressioni verbali.



Il processo di progressiva decontestualizzazione, attraverso il quale gradualmente la parola “sta per”

un determinato referente ed è in grado di sostituirsi al referente stesso, è osservabile durante lo

sviluppo del primo vocabolario. Al principio, il bambino pronuncia le prime espressioni vocali solo

mentre sta compiendo in prima persona un’azione particolare su determinati oggetti,

accompagnando così verbalmente i suoi schemi d’azione (p.e. dice “palla” giocando con la palla o

“nonna” mentre si volge o va verso la nonna che entra dalla porta). In un secondo momento, il

bambino usa le parole anche per anticipare o ricordare questi suoi schemi d’azione (“palla” usato

un attimo prima di giocare con la palla; “nonna”, quando è corso poco prima incontro alla nonna).

Infine, il bambino si serve delle parole anche fuori dal loro contesto abituale per categorizzare nuove

persone, oggetti od eventi (“palla”, usato anche quando la palla non è presente, ma il bambino la

cerca o quando vede una palla anche con caratteristiche molto diverse da quella che conosce;

“nonna”, per nominarla anche in sua assenza o talvolta in riferimento ad altre signore sconosciute).

Alcuni studi hanno voluto descrivere in modo più accurato il ruolo dei gesti nel periodo successivo

alla comparsa delle prime parole (Iverson, Capirci e Caselli, 1994; Capirci et al., 1996). Questi lavori

hanno evidenziato che i gesti non solo precedono la comparsa delle prime parole, ma continuano

ad accompagnare le produzioni verbali quando i bambini iniziano ad esprimersi attraverso le parole:

a 16 mesi sembrano utilizzare nel complesso più gesti che parole, mentre a 20 mesi il sistema

linguistico multimodale si riorganizza e gran parte dei bambini sembra conoscere un numero

maggiore di parole che di gesti e tutti i bambini comunicano più frequentemente con le parole che

con i gesti. La produzione complessiva di gesti diminuisce e i bambini aggiungono più

sporadicamente nuovi gesti al loro repertorio. Le combinazioni di due parole appaiono sempre dopo

le combinazioni cross-modali (gesto e parola) e il numero di combinazioni gesto-parola prodotte a

16 mesi è correlato con il numero di parole prodotte a 20 mesi.

I risultati di un altro studio effettuato su bambini più grandi (2-7 anni) basato su di un compito di

denominazione di foto e analizzando i gesti rappresentativi più frequentemente usati dai bambini

in riferimento ad alcuni item di questo compito sembrano sostenere l’ipotesi che gesti e parole

condividano uno spazio concettuale comune, così come i programmi motori mano-bocca associati

a specifici oggetti e/o azioni presentino un substrato neurale comune (Pettenati, Stefanini e

Volterra, 2010).



Molto importante nello sviluppo cognitivo e linguistico dei bambini è risultata essere l’influenza dei

gesti prodotti dagli adulti durante le interazioni comunicative. È stato documentato da alcuni studi

che i genitori durante le interazioni tendono ad accompagnare le parole con i gesti e che questi

possono facilitare la comprensione del bambino e l’acquisizione di nuove parole (p.e. Acredolo e

Goodwyn, 1998). Iverson e colleghi (1999) hanno osservato madri di bimbi di età compresa tra 16 e

20 mesi e hanno verificato che le madri non utilizzano mai i gesti da soli, ma li accompagnano

sempre alle parole. Inoltre, mentre nelle conversazioni tra adulti i gesti enfatici sono prodotti con

grande frequenza, nelle comunicazioni con i loro bambini le madri usano soprattutto gesti deittici e

rappresentativi; questi gesti, infine, veicolano significati equivalenti a quelli delle parole che li

accompagnano.

Le madri, quindi, si servono dei gesti come rinforzo al parlato, con l’obiettivo comunicativo di offrire

ai bambini un messaggio che sia il più chiaro possibile (Iverson et al., 1999). Per verificare in modo

più preciso il ruolo dell’uso di gesti rappresentativi sullo sviluppo del linguaggio, Acredolo e

Goodwyn (1988) hanno invitato alcuni genitori a produrre gesti simbolici mentre parlavano ai loro

figli e hanno mostrato che la modalità comunicativa non verbale influenza positivamente lo sviluppo

del vocabolario dei loro bambini. Un altro studio (Rowe e Goldin-Meadow, 2009) ha dimostrato

infine che i gesti che i genitori producono nell’interagire con i loro bambini di 14 mesi influenzano

lo sviluppo gestuale dei bambini. Un maggior uso di gesti nel secondo anno di vita predice a sua

volta l’ampiezza del vocabolario recettivo all’età di 42 mesi.

1.3. Le principali tappe dello sviluppo linguistico

Secondo l’approccio neurocostruttivista e multifattoriale, per comprendere il processo di

acquisizione del linguaggio è necessario studiare la reciproca e continua interazione tra geni,

sviluppo cerebrale, corpo, ambiente fisico e sociale. Il linguaggio è una funzione complessa,

determinata da fattori biologici, cognitivi, relazionali e ambientali che può evolvere solo quando

precise capacità non linguistiche sono acquisite e consolidate (Karmiloff-Smith, 2006). La plasticità

cerebrale, massima nei primi anni di vita, consente che le opportunità ambientali che ciascun



bambino riceve, attuino un modellamento progressivo dei circuiti neuronali implicati

nell’acquisizione del linguaggio.

Per esempio, alcune importanti competenze di base sono la forte tendenza a orientare l’attenzione

verso qualcosa di preciso nell’ambiente circostante (sia oggetti sia stimoli sociali, come la voce o il

volto materno); la capacità di integrazione delle percezioni che provengono da differenti organi di

senso (saper riconoscere che lo stesso oggetto ha un determinato odore e un certo sapore). Queste

competenze si integrano tra loro e consentono la maturazione di alcune abilità che accompagnano

e sostengono l’emergere e lo sviluppo del linguaggio come, per esempio, l’attenzione condivisa (che

permette al bambino di essere interessato allo stesso oggetto al quale l’adulto è attento), l’abilità

generale di associare suoni, gesti e significati e, infine, la possibilità di attuare una forma

d’imitazione molto sofisticata, che consente al bambino di imparare sequenze complesse di

comportamenti dal modello adulto. Queste abilità cognitive, a loro volta, grazie alla plasticità

cerebrale che caratterizza questo periodo evolutivo, insieme all’alta qualità dell’input e alle

esperienze alle quali i bambini sono esposti, forniscono il substrato indispensabile alla successiva

acquisizione del linguaggio (Bates, 2004).

Nonostante alcune tappe evolutive siano necessariamente condivise da tutti i bambini, lo sviluppo

del linguaggio è caratterizzato da un’importante variabilità interindividuale, determinata in parte da

fattori individuali e temperamentali e in parte da fattori sociali. Riguardo ai fattori individuali, diversi

studi hanno dimostrato che un temperamento “facile”, connotato da affettività positiva e capacità

attentive adeguate, favorisce lo sviluppo linguistico; diversamente, un temperamento “difficile”

caratterizzato da emotività negativa (paura, frustrazione, tristezza, sconforto) è correlato a un

linguaggio più povero.

Di recente sono stati individuati due distinti profili temperamentali che si associano a condizioni di

rischio per lo sviluppo linguistico: uno caratterizzato da comportamenti inibitori (manifestazioni

emotive negative e difficoltà ad adattarsi alle novità) e un altro da comportamenti inattentivi (scarso

span di attenzione e alto livello di attività motoria) (Garello, Viterbori e Usai, 2012). Infine, altri

autori hanno approfondito le possibili relazioni tra aspetti temperamentali (emotivi e attentivi) e

ritardo nell’acquisizione del linguaggio in bambini a rischio nei primi 3 anni di vita (D’Amico e

Marano, 2013).



In merito ai fattori sociali è opportuno sottolineare che l’interazione precoce tra il bambino e gli

adulti che più si prendono cura di lui (generalmente i genitori), costituisce il “contesto necessario”

all’interno del quale i segnali comunicativi e i significati che essi esprimono divengono

progressivamente convenzionalizzati. È proprio all’interno degli scambi ritualizzati e contestualizzati

che il bambino impara ad attribuire un significato alle azioni e alle espressioni degli adulti (passa

cioè a una comprensione sempre più decontestualizzata), e impara a produrre dei segnali (verbali e

gestuali) sempre più stabili e condivisibili. Attraverso questa condivisione e convenzionalizzazione

egli sta imparando a usare il linguaggio in modo rappresentativo e simbolico. È documentato che

questo progresso verso un uso referenziale dei segnali comunicativi, parallelo alla comparsa dei

primi schemi di gioco simbolico, dipende anche dalla maturazione cognitiva alla quale si assiste in

questo periodo: il bambino arriva al sesto stadio del periodo senso-motorio, in cui raggiunge

appunto la capacità rappresentazionale.

Molte ricerche hanno inoltre evidenziato come i diversi “stili d’interazione comunicativa”, insieme

alle caratteristiche individuali proprie di ciascun bambino, influenzano i modi e i tempi in cui si

realizzano il primo sviluppo comunicativo e linguistico. Studi italiani (p.e. Longobardi, 1992) hanno

analizzato lo stile comunicativo madre-bambino in relazione al primo sviluppo lessicale e messo in

evidenza come la capacità dimostrata dalla madre di “adattarsi” al figlio, fornendogli descrizioni,

denominazioni, espansioni e parafrasi, correli positivamente con l’ampiezza del vocabolario

prodotto dal bambino.

Gli studi che si sono occupati dell’input linguistico rivolto al bambino hanno dimostrato che, per lo

meno nella cultura occidentale, gli adulti coinvolgono i bambini in interazioni per lo più diadiche,

parlano loro modificando il proprio linguaggio e applicano uno stile molto differente rispetto a

quello che viene rivolto ad altri adulti: usano, per esempio, una prosodia spesso esagerata per

catturare e mantenere l’attenzione del piccolo, un lessico legato all’esperienza concreta del

bambino, frasi semplici da un punto di vista sintattico. Molti autori hanno descritto questo registro

linguistico peculiare come motherese, baby-talk o come linguaggio rivolto ai bambini (child directed

speech, CDS).



1.3.1. I suoni delle parole

Fin dai primi giorni di vita, il neonato usa gli organi fono-articolatori, comunicando i suoi bisogni

primari essenzialmente attraverso il pianto. A 3 mesi circa, la varietà dei suoni prodotti aumenta e

questi divengono più simili a quelli della lingua a cui il bambino è esposto. In questo stesso periodo,

il bambino impara ad ascoltare: quando persona gli parla, volta gli occhi o il capo e la guarda; la voce

altrui costituisce uno stimolo per le sue vocalizzazioni e s’innescano “giochi” condivisi tra adulto e

bambino e basati sul suono. È a partire da questo momento che il bambino diviene capace di

controllare l’attività fono-articolatoria ascoltando i suoni che egli stesso produce (feedback

acustico). È importante sottolineare che questo meccanismo ha un valore motivazionale per il

bambino che sembra emettere i suoni per il piacere stesso di poterli riascoltare, ma allo stesso

tempo, si esercita riproducendo i modelli intonazionali degli adulti e i particolari suoni della lingua

parlata intorno a lui.

A 6 mesi si osserva un’evoluzione delle strutture anatomo-fisiologiche periferiche del bambino che

portano a un maggiore controllo della mandibola e della lingua e alla comparsa del babbling

canonico. L’inventario dei foni che costituiscono le sillabe del babbling è piuttosto limitato, ma il

babbling ha proprietà universali, poiché i foni prodotti e le loro combinazioni sono tra quelli più

presenti nelle diverse lingue.

Melzoff e colleghi (2009) hanno evidenziato che intorno ai 9-10 mesi i foni nativi aumentano e solo

a partire dai 12 mesi circa i foni non nativi diminuiscono. In questa fase, le produzioni vocali di un

bambino esposto alla lingua italiana saranno del tipo consonante+vocale (“pa” o “da”) e tenderanno

a venire ripetute più volte (“papapa”); quelle di un bambino esposto a una lingua a toni, come il

cinese, saranno caratterizzate da suoni vocalici, pronunciati con toni diversi. Successivamente, i

bambini producono stringhe sillabiche più elaborate (babbling variato) in cui si assiste a una

variazione di consonante o vocale (“pa-pe”, “pa-ba”) e di andamento intonativo.

Le prime parole che compaiono tra 9 e 15 mesi convivono, almeno fino ai 18 mesi, con il babbling,

che diventa via via più marginale. Fino a un repertorio di circa 50 parole, il bambino attua un

processo di selezione e di adattamento sonoro producendo parole costituite da foni che già

appartenevano al repertorio del babbling, mentre l’adulto si adegua alle modalità preferite dal

bambino. Quando il vocabolario espressivo supera le 100 parole, nel periodo di “esplosione” del



vocabolario, il bambino comincia a costruirsi un sistema di rappresentazioni dei differenti gesti

articolatori.

Da questo punto in poi, alcuni studi dimostrano che il lessico comincia a essere organizzato in base

alle proprietà fonologiche delle parole: quelle che condividono gli stessi gesti articolatori vengono

raggruppate insieme e contrapposte ad altre parole caratterizzate da altri gesti articolatori (Mani e

Plunkett, 2008). Gradualmente il bambino arriva a costruire una vasta serie di associazioni tra i suoni

e i relativi schemi motori, che gli consentono di riprodurre un suono percepito con un preciso

movimento articolatorio. L’acquisizione di nuove parole sollecita la programmazione di altri gesti

articolatori e la loro progressiva differenziazione: in questo modo, la gamma di suoni che il bambino

riesce ad esprimere diventa man mano più ampia. Questo processo di auto-organizzazione è volto

a facilitare la memorizzazione lessicale e il successivo accesso al lessico (Lindblom, 2000).

Le conoscenze fino a oggi acquisite sul processo di sviluppo fonologico hanno permesso

l’individuazione di indicatori di rischio di eventuali ritardi nell’acquisizione del linguaggio. Per

esempio, molti studi relativi l’interazione tra lessico e fonologia hanno messo in luce che uno

sviluppo regolare del babbling predice il successivo sviluppo lessicale e che una comparsa del

babbling canonico dopo i 10 mesi può essere associato a condizioni di rischio per successivi problemi

di linguaggio (disordini fonologici e/o disturbo del linguaggio) e di apprendimento o a condizioni

patologiche, quali ipoacusia, deficit cognitivi, autismo (Oller et al., 1999).

I bambini con un vocabolario espressivo più ampio hanno anche un repertorio fonologico più

completo; diversamente, i bambini che producono meno parole, i cosiddetti late talkers (parlatori

tardivi) producono meno suoni e combinazioni di suoni. Inoltre, è stato osservato che nei bambini

che cominciano a produrre suoni consonantici più precocemente e con maggiore frequenza rispetto

ad altri, l’emergere dell’uso referenziale delle prime parole avviene altrettanto precocemente.

Secondo alcuni studi i parlatori tardivi possono essere individuati sulla base di alcune alterazioni

dello sviluppo fonologico: un inventario fonetico ristretto, un grande numero di errori fonologici,

un’accentuata variabilità di articolazione, un’alta frequenza di errori o processi fonologici anomali,

un ritmo di cambiamento rallentato, una diversità di tipi sillabici limitata (Pinton, Lena e Zmarich,

2014).



1.3.2. La comprensione del linguaggio

Spesso si identifica con le prime parole il momento in cui un bambino comincia ad acquisire il

linguaggio, ma è esperienza comune che un bambino, già prima di saper parlare, sia in grado di

capire buona parte di quello che gli adulti dicono. La comprensione delle parole implica soprattutto

un processo di riconoscimento, mentre la produzione delle parole rappresenta un compito più

complesso, richiedendo un recupero in memoria di sequenze di suoni e di pattern articolatori

corretti per la loro esecuzione (Orsolini, 2000). Il processo di riconoscimento di una parola è legato

all’identificazione dei singoli suoni e delle loro combinazioni, ma è anche influenzato dal contesto in

cui la parola è inserita. Infatti, è nelle esperienze precoci con i caregivers che il bambino costruisce

le prime associazioni tra suoni e significati.

Nel processo di costruzione del lessico intervengono diversi tipi di fattori di ordine linguistico e

concettuale, come la capacità di categorizzare la realtà e di costruire e rappresentare i significati, e

di ordine cognitivo, come l’attenzione, la memoria e la velocità di processamento. Per esempio, è

stato documentato che i bambini con migliori capacità attentive acquisiscono più velocemente il

lessico in quanto sono più pronti a partecipare a momenti di attenzione condivisa con gli adulti e

più abili nel seguirne lo sguardo e nell’individuare il referente della comunicazione verbale.

Quando iniziano a essere capite le prime parole, tra gli 8 e i 10 mesi di età, si assiste parallelamente

alla comparsa di alcune abilità fondamentali: una migliore capacità di percepire e discriminare i

suoni, di utilizzare gli oggetti in modo adeguato, di memorizzare gli eventi, di imitare e di comunicare

intenzionalmente (Bates e Dick, 2002). Nello stesso periodo vengono documentate importanti

trasformazioni del sistema nervoso quali, per esempio, il processo di mielinizzazione,

l’intensificazione della sinaptogenesi, l’incremento dell’attività metabolica delle aree frontali e la

maturazione del sistema uditivo (Karmiloff e Karmiloff-Smith, 2002).

La comprensione è dunque un’abilità che precede la produzione e il repertorio di parole comprese

rimane sempre più ampio rispetto a quello delle parole prodotte. Per esempio, a 12 mesi i bambini

comprendono in media 91 parole, ma producono 5 rispetto all’elenco delle 408 parole proposte al

questionario PVB (Caselli et al., 2015). In entrambi i domini le differenze individuali sono ampie e

comunque ci sono bambini che iniziano a parlare quando la loro comprensione è molto limitata,



altri quando comprendono già molte parole: per esempio, a 12 mesi, il range di variabilità in

comprensione è tra 20 e 213 e in produzione è tra 0 e 22 (ibidem, cfr. cap. 3 tabelle 4 e 6).

Lo sfasamento temporale tra comprensione e produzione lessicale è una caratteristica delle prime

fasi di sviluppo del linguaggio. Una delle ragioni principali di questa asincronia è che lo sviluppo della

percezione uditiva ha tempi diversi rispetto a quello delle capacità articolatorie. Benché, infatti, un

bambino sia in grado di riconoscere una parola, può non essere capace di ricostruire e riprodurre la

pronuncia corretta. Questo può avvenire sia perché non ha ancora messo a punto l’articolazione di

uno specifico suono, sia perché non riesce a programmare ed eseguire la sequenza di schemi

articolatori che gli permetterebbe di produrre la precisa stringa di suoni da cui è formata quella

parola. La comprensione di parole correla debolmente con la produzione di parole nello stesso

momento dello sviluppo, ma predice l’ampiezza del vocabolario in produzione nelle fasi successive

Bavin et al., 2008; Sansavini et al., 2010).

Lo studio della comprensione lessicale in età precoce è un ambito di grande interesse clinico perché

questa abilità ha una buona capacità prognostica per la diagnosi differenziale tra ritardo transitorio

(parlatori tardivi) e disturbo specifico di linguaggio. Diversi studi hanno mostrato, infatti, che

bambini con un ritardo di comprensione linguistica (lessicale e morfosintattica), associato a un

ritardo di produzione in fasi precoci dello sviluppo (16-30 mesi), hanno una probabilità

notevolmente maggiore di sviluppare un persistente disordine del linguaggio in età successive (p.e.

Chilosi et al., 2010).

1.3.3. Ampliamento e composizione del primo vocabolario

A circa 18 mesi, molti bambini hanno ormai scoperto che le cose, le azioni, gli eventi si possono

nominare e hanno imparato a comunicare per mezzo di simboli gestuali e verbali. Tuttavia,

nonostante l’acquisizione di queste competenze, la comunicazione rimane spesso legata al contesto

situazionale: i bambini si rivolgono a un interlocutore privilegiato (in genere, la madre) e sono, molte

volte, sollecitati a parlare dall’adulto che dirige gli scambi verbali e mantiene attivo l’interesse del

bambino verso il linguaggio. Il repertorio lessicale dei bambini è ancora piuttosto ristretto e il

processo di apprendimento di parole nuove è graduale: il bambino non è ancora “impegnato” sul

vocabolario ma sulla scoperta dei meccanismi che ne regolano e ne permettono l’acquisizione.



Dai dati raccolti attraverso la scheda “Gesti e Parole” del questionario Il Primo Vocabolario del

Bambino (PVB) (Caselli et al., 2015), si evidenzia che nelle fasi iniziali dello sviluppo (12-15 mesi)

l’ampliamento del vocabolario procede piuttosto lentamente e un bambino apprende circa 3-4

parole nuove al mese per arrivare a 17 mesi, a un lessico di circa 30 parole. Attraverso i dati della

scheda “Parole e Frasi” sempre del PVB si osserva che, prima dei 2 anni, il numero di parole prodotte

dal bambino ha un aumento così marcato da giustificare la definizione di “esplosione” del

vocabolario (noto in letteratura come vocabulary spurt, vocabulary burst, naming explosion).

Il repertorio lessicale inizia ad arricchirsi sempre più rapidamente in termini quantitativi e qualitativi:

tra 18 e 20 mesi, l’incremento mensile diventa gradualmente di 20 parole nuove, ma in seguito, tra

i 21 e i 26 mesi, i bambini arrivano a imparare circa 50 parole nuove ogni mese. In questa fase i

bambini si mostrano particolarmente interessati a imparare nuovi vocaboli, facendo domande agli

adulti e nominando spontaneamente tutto ciò che conoscono.

I bambini dunque riorganizzano progressivamente le loro conoscenze lessicali e si costruiscono delle

sottostanti rappresentazioni semantiche in forma sempre più simile a quella adulta: iniziano a

generalizzare il significato delle parole conosciute a nuovi esemplari, sovra-estendere il significato

delle parole e imparare termini specifici. Ancora, si trasforma gradualmente l’uso che i bambini

fanno delle etichette lessicali già conosciute: le parole sono usate per rappresentare referenti

assenti, per descrivere, commentare e ricordare sequenze di azioni, eventi e situazioni (Orsolini,

2000; Bates e Dick, 2002).

L’incremento del vocabolario rifletterebbe, dunque, un nuovo livello di conoscenza determinato

dall’interazione fra fattori cognitivi, percettivi e relazionali, e quelli più strettamente linguistici

(pragmatici, fono-articolatori, semantici, sintattici). In tutti i casi, i cambiamenti che si evidenziano

non sono mai un passaggio da “nulla a tutto”, ma riflettono il progressivo raggiungimento di nuove

conoscenze e di nuove competenze d’uso: saper dire nuove parole non significa, per esempio, usarle

sin dall’inizio in modo frequente e produttivo.

Alle modificazioni che riguardano la velocità di apprendimento del lessico, e dunque l’incremento

del numero di parole conosciute, è collegato un rilevante cambiamento nella composizione del

vocabolario. Nello specifico, si possono individuare 4 stadi in questo processo di ampliamento del

vocabolario e di cambiamento nella sua composizione:



Primo stadio (delle Routines), quando il bambino non dice più di 10 parole, il vocabolario è

composto prevalentemente da onomatopee (“tutù”, “coccodè”) e parole derivate da

routines sociali (“bravo”, “cuccù-settete”). Questo tipo di termini, quando il vocabolario

cresce, rimane presente in una percentuale molto esigua.

Secondo stadio (della Referenza), identificato fino a quando il vocabolario del bambino è

inferiore alle 200 parole (il 60% delle quali sono nomi). Con l’ampliamento del vocabolario,

tale percentuale tende a diminuire, pur rimanendo intorno al 50%.

Terzo stadio (della Predicazione), periodo temporale in cui la produzione di verbi e predicati

inizia ad aumentare; questo processo è maggiormente evidente in bambini che hanno

raggiunto un vocabolario superiore alle 150 parole.

Quarto stadio (della Grammatica), caratterizzata dalla comparsa dei funtori, classe di parole

che comincia a crescere e a essere usata in modo stabile quando il bambino padroneggia

400 parole circa.

Particolare attenzione è stata dedicata dagli studiosi alla questione relativa al rapporto fra nomi e

verbi. È stato ipotizzato che questo cambiamento nel repertorio lessicale, legato all’età e

all’ampiezza del vocabolario, rifletta l’emergere della capacità di stabilire relazioni tra i concetti

evidente nella comparsa delle prime combinazioni di parole nella stessa fase di sviluppo. Nel loro

complesso, i lavori di questi studiosi sono coerenti con l’idea che nomi e verbi, oltre a essere

categorie linguistiche distinte, siano anche caratterizzati da una diversa complessità percettiva e

cognitiva che porta a rappresentazioni mentali differenziate (Belacchi e Benelli, 2007).

1.3.4. Lo sviluppo della frase e la comparsa di alcuni aspetti morfologici

Poco prima dei 2 anni molti bambini cominciano a mettere insieme due o più parole formando così

le prime frasi o enunciati. Si definisce enunciato una sequenza di parole che, indipendentemente

dal fatto che contenga una struttura grammaticale, è preceduta o seguita da una pausa e/o da un

turno conversazionale. Secondo Moneglia e Cresti (1997), un enunciato corrisponde a un atto

linguistico prodotto con una precisa intenzione comunicativa (richiedere, informare, ordinare ecc.)

espressa attraverso contorni intonazionali convenzionali (p.e. di domanda: “dormi?”, o di

asserzione: “dormi!”).



Le prime combinazioni di parole sono molto “concrete”, nel senso che la funzione specifica delle

parole in esse contenute è quella di ripartire il significato della situazione, nel senso che ciascuna

parola rappresenta una parte del significato che i bambini stanno sperimentando. Quindi le parole

non possono essere ancora attribuite a categorie “grammaticali” vere e proprie, come nomi, verbi,

aggettivi ecc., ma piuttosto considerate come “porzioni concrete” del linguaggio.

La capacità di produrre enunciati di due o più parole appare strettamente collegata allo sviluppo del

vocabolario verbale: si parla, infatti, di una soglia minima, cioè di un numero minimo di parole, senza

aver raggiunto il quale il bambino non sarebbe in grado di combinarle tra loro. Tale numero non è

tuttavia determinato con certezza, per la presenza di un’alta variabilità individuale: alcuni bambini,

infatti, con un repertorio lessicale anche molto limitato (tra 30 e 50 parole) producono piccole frasi,

altri iniziano a produrre frasi quando il loro vocabolario è numericamente più ampio (100 o più

parole). La capacità di formare frasi può manifestarsi in un momento dello sviluppo, ma può ancora

caratterizzarsi come un’abilità emergente, usata poco frequentemente, in contesti molto particolari

e con le parole più conosciute. Un bambino che sappia già formare delle piccole frasi, di fatto

continua per un lungo periodo a esprimersi utilizzando una parola alla volta.

Analizzando la produzione spontanea di sei bambini di età compresa tra 19 e 39 mesi, Cipriani e

colleghi (1993) hanno identificato 4 fasi principali di sviluppo:

1) Pre-sintattica, dai 19 ai 26 mesi. In questa fase gli enunciati sono in misura prevalente delle

parole singole in successione, cioè enunciati “telegrafici” che esprimono una varietà di

relazione semantiche e che sono anche privi di verbo. Si notano pochi enunciati semplici

nucleari (frasi richiestive e imperative), in cui vengono generalmente omessi sia alcuni degli

argomenti sia i morfemi liberi (articoli, pronomi clitici e preposizioni, per esempio “bimbo

dà”). Compaiono tuttavia esempi di concordanza tra nomi e aggettivi (“mamma bella”).

2) Sintattica primitiva, dai 20 ai 29 mesi. Questa fase è caratterizzata da una consistente

diminuzione delle “parole singole in successione”, da un graduale, ma altrettanto

consistente, aumento degli enunciati nucleari semplici, spesso ancora incompleti, e dalla

comparsa di frasi complesse incomplete (“bimbo prende cucchiaio mangia minestra”), in cui

vengono cioè frequentemente omessi non solo i connettivi interfrasali, ma anche altri

morfemi liberi, come articoli e preposizioni, che tuttavia cominciano a comparire in misura

via via più consistente.



3) Di completamento della frase nucleare, dai 24 ai 33 mesi. In questa fase si registrano

numerosi cambiamenti in senso quantitativo e qualitativo: le “parole singole in successione”

scompaiono quasi del tutto e diminuiscono significativamente le produzioni di enunciati privi

di verbo; prevalgono ancora sugli altri tipi di frasi le nucleari, prodotte ora con morfemi liberi,

e le frasi ampliate con espansioni del nucleo (“il bambino mangia con il cucchiaio”). Le frasi

complesse aumentano e si diversificano per tipologia: coordinate, subordinate e inserite

implicite, con la comparsa anche di frasi inserite esplicite. Una parte significativa delle frasi

complesse è prodotta in forma completa (“il bambino prende il cucchiaio e mangia la

minestra”).

4) Di consolidamento e generalizzazione delle regole in strutture combinatorie complesse, dai

27 ai 38 mesi. Questa fase è caratterizzata dal fatto che anche le frasi complesse diventano

per la maggior parte complete da un punto di vista morfologico, così come produttivi

divengono diversi funtori richiesti; compaiono altresì diversi connettivi interfrasali di tipo

temporale e causale, quali: dopo, allora, invece, perché sennò, anche, però, utilizzati in modo

piuttosto stabile all’interno di frasi coordinate e subordinate. Sono prodotte, infine, anche

le frasi relative (p.e. “ho sentito il campanello che suonava”).

La sequenza di acquisizione qui delineata non sembra presentarsi rigidamente in tutti i bambini che

mostrano, anche in questo dominio, una grande variabilità individuale. Comunque, intorno ai 3-4

anni i bambini possiedono, di solito, tutte le strutture sopra descritte, che sono poi le strutture di

base di tutte le frasi di una lingua, anche se alcune di esse sono usate poco frequentemente.

Parallelamente allo sviluppo della struttura frasale, assistiamo a un crescente arricchimento delle

interazioni comunicative con cui il bambino pronuncia parole e frasi. Per esempio, inizialmente il

bambino esprime più frequentemente richieste di azione (“pendi etto”) e richieste d’informazione

(“dov’è papà?”). Per quanto riguarda le dichiarative, in genere tendono a comparire prima le

descrizioni di oggetti ed eventi esterni (“quello è il lago”), le descrizioni delle proprie azioni (“butto

la palla”) e le espressioni di desiderio (“voglio fare giochino”); più tardi le espressioni di possesso (“è

la mia torre”), i giudizi su se stessi (“sono grande”) e infine le massime generali (“non si dicono le

parolacce”) e i racconti di eventi passati e futuri (“sì, dopo la mangio”; “cane mordeva”). È evidente

come questa progressione rispecchi il crescente decentramento del bambino, che tende a parlare

sempre di più di eventi e situazioni al di fuori del contesto immediatamente presente.



Riguardo alla comparsa di alcuni aspetti morfologici (articoli, preposizioni, pronomi), Pizzuto e

Caselli (1992; 1993) in due lavori differenti hanno analizzato direttamente il linguaggio spontaneo

di bambini di età compresa tra i 18 e 36 mesi. Le autrici hanno esplorato, in particolare, l’acquisizione

degli articoli, dei pronomi e delle flessioni verbali. Un risultato interessante di questi studi è che, se

è vero che molti morfemi grammaticali sono presenti nel linguaggio dei bambini fin da età molto

precoci, è solo in periodi successivi che è possibile parlare di una vera e propria acquisizione.

Un determinato aspetto morfologico può essere definito “acquisito” quando viene prodotto

correttamente in almeno il 90% dei contesti obbligatori. Sulla base di questi criterio si definisce

come “periodo di acquisizione” l’intervallo di tempo che si registra tra le prime sporadiche comparse

del morfema considerato e la sua produzione nel 90% dei contesti obbligatori. Tale periodo varia da

bambino a bambino e in rapporto ai diversi aspetti morfologici, alle loro caratteristiche fono-

articolatorie, alla loro frequenza, alla loro salienza percettiva e alla loro affidabilità.

In accordo con questi limiti, alcuni articoli, flessioni verbali, pronomi clitici (lo, la) non possono

definirsi acquisiti in alcuni bambini, se non intorno ai 3 anni. Per la maggior parte dei bambini il

primo articolo e il più frequentemente usato fino ai 3 anni è quello determinativo femminile

singolare la anche nella forma modificata a, mentre l’articolo il sembra comparire più tardivamente,

così come le forme plurali di questi articoli e l’utilizzo degli articoli indeterminativi. Le prime

espressioni verbali sono legate alle situazioni concrete di cui il bambino fa esperienza e le forme

verbali più presenti sono inizialmente l’indicativo e l’imperativo o il participio passato in funzione

aggettivale (“acqua finita”).

Per concludere, possiamo affermare che molti morfemi grammaticali risultano acquisiti intorno ai

42-48 mesi. Al crescere dell’età diminuiscono sensibilmente le omissioni degli elementi di

morfologia “libera”, come articoli, pronomi e proposizioni.

1.4. Lo sviluppo delle funzioni esecutive

L’espressione Funzioni Esecutive ha fatto la sua comparsa nel 1983 quando Muriel Lezak la utilizzò

per primo per riferirsi a quelle abilità cognitive che rendono un individuo capace di eseguire un



comportamento indipendente, finalizzato e adattivo (Lezak, 1983). Le Funzioni Esecutive (FE)

possono essere definite, infatti, come un insieme di abilità capaci di controllare e regolare le altre

funzioni cognitive e il comportamento (Welsh, Pennington e Groisserc, 1991). Nello specifico

consistono nella capacità di processamento selettivo delle informazioni e nel loro mantenimento,

almeno di quelle più rilevanti durante lo svolgimento di un compito. Fanno parte delle FE anche

l’abilità di programmare e pianificare una sequenza di atti o azioni per il raggiungimento di uno

scopo o la loro inibizione, il problem solving e l’autocontrollo (ibidem).

È utile una breve precisazione terminologica. Il termine inglese Executive Functions potrebbe trarre

in inganno: executive in inglese non significa colui che esegue, ma colui che dirige. Le FE operano in

modalità top-down: un approccio dall’alto verso il basso che scompone un processo generale fino

alle sue componenti elementari. L’approccio top-down parte dall’obiettivo e, da esso, fa scaturire

la strategia adatta a determinare l’obiettivo stesso e, quindi le risorse necessarie per raggiungerlo;

precisa le risorse disponibili e identifica quelle mancanti proponendole, successivamente, come

sotto-obiettivi, ovvero come sotto-problemi che richiedono una sotto-strategia ad essi correlata.

Tale percorso struttura e sistematizza la riflessione, organizza ogni passaggio e limita i tentativi

casuali.

Le FE sono adatte soprattutto a situazioni complesse e inedite, di differenti tipologie; nella

regolamentazione e pianificazione del comportamento, si collocano principalmente in questo ruolo

di organizzazione strategica per l’adattamento alle diverse richieste ambientali.

Miyake e colleghi (2000) hanno individuato tre componenti principali come possibile core delle FE,

delle quali deriverebbero i processi cognitivi più complessi:

l’inibizione (inhibition),

la memoria di lavoro (working memory, WM) e

la flessibilità cognitiva (shifting).

Il termine inhibition si riferisce alla capacità di controllare l’interferenza di stimoli irrilevanti rispetto

al compito che si sta svolgendo e di diminuire tale interferenza per raggiungere in modo funzionale

l’obiettivo preposto. L’inibizione può dunque riguardare risposte predominanti, risposte conflittuali

o risposte in corso di realizzazione. Senza un controllo inibitorio, saremmo tutti continuamente

preda dei nostri impulsi.



La WM coinvolge il mantenimento di informazioni in mente e la capacità di processare, lavorare e

manipolare le stesse (Baddeley, 1986; Baddeley e Hitch, 1994). Il modello multicomponenziale

Baddeley, 1986) prevede l’esistenza di un sistema esecutivo centrale che controlla il flusso

informativo, e di due sottocomponenti (il loop fonologico e il taccuino visuo-spaziale) per ritenere,

rispettivamente, l’informazione verbale e visuo-spaziale. Entrambe le due sottocomponenti sono

caratterizzate da un magazzino, o buffer, adibito alla conservazione temporanea della traccia in

forma fonologica-acustica o visuo-spaziale, integrato a un sistema di reiterazione per la ripetizione

della traccia. Inibizione e WM risultano strettamente connesse tra di loro: bisogna avere chiaro in

mente l’obiettivo da perseguire per poter conoscere ciò che è rilevante e cosa non lo è per

raggiungerlo, così come è importante mantenere la concentrazione sul proprio obiettivo riducendo

tutte le interferenze esterne e le distrazioni (Diamond, 2013).

Il terzo core delle FE è la flessibilità cognitiva, ovvero la capacità di cambiare prospettiva (spaziale o

interpersonale), l’abilità di essere flessibile e adattarsi in base ai cambiamenti che si verificano

nell’ambiente circostante e che ci consentono di cambiare schema comportamentale a seguito di

un feedback esterno. Per far sì che tutto ciò sia possibile, la flessibilità cognitiva necessita della

presenza delle abilità di inibizione e del mantenimento in memoria delle informazioni. È stata

proposta recentemente la possibilità che il core delle FE sia in realtà costituito da inibizione e VM,

interpretando la flessibilità cognitiva come una successiva differenziazione delle stesse,

consequenziale allo sviluppo neuronale e metabolico del cervello.

La corteccia frontale cerebrale (in particolare quella prefrontale) è ritenuta, a seguito di evidenze

sperimentali, il substrato anatomico delle FE. Sebbene la maturazione di questa vasta area corticale

inizi nei primi mesi di vita, la piena maturazione è raggiunta solo in età adolescenziale e oltre, ovvero

più tardivamente rispetto alle altre aree in cui l’encefalo è organizzato. Lo sviluppo delle FE riflette,

pertanto, la lenta maturazione della corteccia frontale e, sebbene alcune funzioni siano evidenti fin

dalla nascita, la piena acquisizione si realizza in adolescenza e in giovane età adulta.

1.4.1. Neurobiologia delle funzioni esecutive

Le cortecce prefrontali dorsolaterali (CPFDL), le cortecce prefrontali ventromediali (CPFVM), la

corteccia cingolata anteriore (ACC), i gangli della base, la corteccia temporo-parietale posteriore, il



cervelletto sono siti che, qualora lesionati, possono mettere in evidenza disturbi a determinate

funzioni esecutive e attentive. Il sistema della CPFDL (soprattutto area 46 di Brodmann)

apparentemente sembra delegato agli aspetti più prettamente cognitivi; è fortemente collegato con

la corteccia parietale posteriore (attivazioni concomitanti) e con l’ippocampo (importante area per

la codifica e il recupero nei sistemi di memoria). Le connessioni con i centri emotivi non mancano,

tanto che, in caso di lesione della CPFDL, si manifesta apatia, oltre che difficoltà nel sistema di

controllo (del pensiero e dell’azione) e nell’avvio. Lo shift di compito (flessibilità, cambiamento di

compito) che contiene la funzione d’avvio, sembra essere supportato anch’esso dalla CPFDL,

soprattutto di destra. Sempre la CPFDL si attiva durante i compiti di riaggiornamento in memoria di

lavoro, come avviene, per fare un esempio quando ad un soggetto viene chiesto di sentire dei nomi

(“cane”, “rana”, “birra”, “luna”) e deve dapprima ripeterli nello stesso ordine con cui li ha sentiti,

poi ripeterli secondo l’ordine alfabetico (riaggiornamento in memoria di lavoro).

Il sistema delle CPFVM sembra, invece, delegato ad aspetti più “socio-affettivi”. Riceve afferenze

soprattutto dal sistema emozionale limbico, dall’amigdala (importante centro emotivo) e dall’area

tegmentale ventrale (ricca di neuroni dopaminergici). Entrambi i sistemi (quello ventrale e quello

dorsolaterale), anche se con prevalenze diverse, contengono funzioni sia emotivo-socioaffettive che

cognitive; inoltre, confluiscono nel giro del cingolo anteriore che sembra delegato alla sintesi delle

informazioni computate nelle due vie. Il giro del cingolo anteriore nella parte ventrale sarebbe

specializzato nelle informazioni di tipo emotivo e, nella parte dorsale, in quelle di tipo cognitivo. Tale

area sembra lavorare in sinergia con entrambe le cortecce prefrontali per monitorare e verificare,

richiedendo poi, soprattutto alla CPFDL, la risoluzione dei conflitti.

Il rilevamento e la successiva risoluzione del conflitto sono anatomicamente dissociati

dall’attenzione selettiva, che opera soprattutto in input. La selezione delle informazioni rilevanti

sembra dipendere dalle cortecce parietali superiori, dalla corteccia frontale superiore destra e dal

cervelletto (Casey, Giedd e Thomas, 2000). L’orientamento spaziale volontario dell’attenzione

dipende dai collegamenti diretti tra i campi oculari frontali (frontal eye fields, FEF; nell’area 8 di

Brodmann, implicati nel movimento oculare) con l’area premotoria e supplementare motoria. I FEF

sono, a loro volta, interconnessi con l’area intraparietale laterale (LIP) implicata, anch’essa, in

diverse attività attentive. Tale area attinge alle informazioni di tipo visivo ed è anch’essa interessata

nel movimento oculare e attentivo, nel senso di valutare il contesto per orientare l’attenzione verso

lo spazio più consono all’azione che sarà svolta.



La localizzazione cerebrale delle aree implicate nell’allerta (attesa, con intensa concentrazione, di

un evento dopo che un indizio ne preannuncia l’arrivo; come nella situazione del “via” che segue un

“pronti”) e degli aspetti spaziali relativi all’orientamento automatico dell’attenzione (quelli bottom-

up, guidati dagli stimoli esterni) è stata delineata soprattutto da Corbetta e Shulman (2002). Essi

descrivono, a tal proposito, un circuito che si dirama dal tronco dell’encefalo (locus coeruleus) e

risale prevalentemente verso l’emisfero di destra, passando per la giunzione temporo-parietale e

arrivando fino al lobo frontale ventrale.

Infine, le vie sottocorticali sembrano coinvolte negli spostamenti attentivi e nell’ancoraggio del

fuoco dell’attenzione e, rispettivamente: i collicoli superiori del mesencefalo e il pulvinar del talamo.

L’attenzione focalizzata, inoltre, attiva le aree sensoriali secondarie nelle modalità chiamate in causa

dal tipo di compito. Infine, è bene aggiungere che la via dopaminergica che arriva ai gangli della base

è importante per filtrare stimoli ininfluenti, che possono creare interferenze in memoria di lavoro.

Riassumendo, sono state indicate aree cerebrali di supporto di alcune funzioni esecutive di base

come: l’avvio, l’inhibition, lo shifting e il riaggiornamento in memoria di lavoro (WM). Sono state

isolate le sedi anatomiche che in caso di lesione portano alla “sindrome disesecutiva”, nella quale è

implicata la CPFDL, la quale svolge un ruolo anche nei fenomeni di apatia; alla “sindrome da

disinibizione” dove invece è implicata la CPFVM che, tuttavia, ha un importante ruolo anche

nell’apprendimento per rinforzo. In entrambi questi sistemi, come si può notare, si interfacciano

aspetti più tendenzialmente cognitivi con altri più socioaffettivi-emotivi. L’attenzione ha trovato

anch’essa una sua collocazione a livello di particolari circuiti neuronali; sono state isolate alcune

aree di supporto dei filtri in memoria di lavoro, dell’orientamento volontario, di quello automatico,

dell’allerta, della focalizzazione e della selezione. Tutto ciò è valso a giustificare ulteriormente le

scelte fatte nell’elencazione delle funzioni esecutive e dei fenomeni attentivi collegati.

1.4.2. Il quadro di sviluppo delle funzioni esecutive

Fino a qualche decennio fa si riteneva che le FE si potessero studiare solo nell’adulto. C’era la

convinzione che a livello neurobiologico le FE, essendo associate al concetto di “funzioni cognitive

superiori”, fossero l’espressione di un cervello già maturo. Si ipotizzava quindi che, prima della tarda

adolescenza o dell’età adulta, non si potessero misurare questi processi, poiché si riteneva che il



neonato fosse un essere completamente “passivo”, sottocorticale, dotato solo di riflessi.

Recentemente si è fatta largo la convinzione, supportata da numerosi dati scientifici, che i bambini

fin dai primi mesi di vita possiedano funzioni più evolute. I bambini sono organismi sensibili

all’ambiente e hanno, fin da subito, delle strutture neurobiologiche che tentano di autoregolare il

loro comportamento. Si è passati quindi da una visione del bambino passivo, “tabula rasa”, a una in

cui lo stesso è soggetto attivo nelle interazioni con l’ambiente: fin dalla nascita il bambino ha la

capacità di filtrare e selezionare gli stimoli, in un dialogo che lo chiama in causa come agente nella

diade bambino-ambiente.

Quando si studiano le FE, un quadro di sviluppo è utile perché queste abilità maturano a velocità

diverse nel corso del tempo. Alcune abilità presentano un gradiente di maturazione con un picco

nella tarda infanzia o nell’adolescenza, mentre in altre abilità lo sviluppo è più graduale fino all’età

adulta. Il sistema nervoso centrale (SNC) continua a maturare e a sviluppare i collegamenti anche

nell’età adulta e le FE sono modellate sia dai cambiamenti fisici nel SNC sia dalle esperienze di vita.

Le “protofunzioni esecutive” costituiscono i primissimi processi preparatori allo sviluppo delle FE di

base durante il passaggio dell’infante dalla fase delle rappresentazioni implicite a quelle esplicite,

come sostenuto da Karmiloff-Smith (1992). Nella teoria dell’attenzione, le due fasi indicherebbero

la selezione guidata dagli stimoli esterni (esogeni, stimulus-driven) e la selezione guidata dagli scopi

interni (endogeni, fase esplicita, goal-driven). Tra queste “protofunzioni” troviamo la capacità di

staccare l’attenzione dalla linea dello sguardo, quindi il disancoraggio, lo spostamento e l’ancoraggio

dell’attenzione. In altri termini, quell’aspetto di orientamento dell’attenzione guidato da processi

esterni prima e interni poi, che rappresenta il progressivo affermarsi del sistema di controllo.

In seguito, si può considerare la capacità di avviare un’azione, che si afferma primariamente dietro

la spinta di uno stimolo elicitante; successivamente, maturerà come vera e propria FE, nel momento

in cui il bambino intraprenderà un’azione spinto da un processo sostenuto da motivazioni interne

(top-down); l’avvio sarà il prerequisito necessario per la capacità di shiftare da un compito a un altro,

rendendo il comportamento flessibile. Infine, prelude a ulteriori sviluppi anche cognitivi complessi

la capacità di allertarsi appropriatamente con stimoli condizionati; ciò permette, dopo la

generalizzazione, l’adattamento ad ambienti che necessitano di prevedere e anticipare determinati

comportamenti. La generalizzazione dell’allerta può portare a prevedere prima o a simulare l’evento

atteso in una situazione “come se” (Damasio, 1995); ciò sviluppa la capacità di astrazione, elemento



fondamentale dei sistemi intellettivi. Il passaggio dalle fasi implicite a quelle esplicite va di pari passo

con lo sviluppo del sistema di controllo.

Poi, nella prima infanzia, il controllo inibitorio e la WM agiscono come FE di base, che rendono

possibile l’emergere di FE più complesse come la flessibilità e il problem solving. Il controllo

inibitorio e la WM sono tra le prime a comparire, con segnali osservati nei neonati già tra i 7 e i 12

mesi di età. Successivamente, nell’età compresa tra i 3 e i 5 anni, i bambini mostrano uno scatto, in

termini di prestazioni, nei compiti di inibizione e di WM (Best, Miller e Jones, 2009). Durante questo

periodo, anche la flessibilità cognitiva, i comportamenti goal-directed e la pianificazione cominciano

ad emergere. Tuttavia, i bambini in età prescolare non hanno ancora FE pienamente mature:

continuano a fare errori, spesso non a causa della mancanza delle abilità emergenti ma piuttosto

perché non hanno la consapevolezza di quando e come utilizzare particolari strategie nei diversi

contesti.

Sulla base di una revisione della letteratura sullo sviluppo delle FE dalla prima infanzia ai 5 anni di

età, Garon, Bryson e Smith (2008) hanno evidenziato come le FE si sviluppino in maniera gerarchica

con l’attenzione come fondamento delle stesse. Gli studiosi hanno suggerito che le componenti

basilari delle FE emergono nel corso dei primi 3 anni vita da iniziali semplici abilità, come tenere

informazioni a mente e/o posticipare una risposta. In seguito, queste semplici componenti si

integrano in processi più complessi (inibizione, memoria di lavoro e flessibilità) che caratterizzano

forme più evolute di FE. Infine, in epoche successive avviene il pieno sviluppo di abilità ancora più

complesse e sovraordinate, come la pianificazione.

Nello specifico, lo sviluppo delle FE diverrebbe possibile solo dopo quello della capacità di

mantenere le risorse cognitive focalizzate su un target per periodi prolungati di tempo (attenzione

sostenuta). A questa preliminare capacità attentiva si affiancherebbero, come tappe successive, la

capacità di mantenere informazioni in memoria per il tempo necessario al loro utilizzo (memoria di

lavoro), poi quella di inibire stimoli non pertinenti alle elaborazioni in corso (inibizione) e infine la

capacità di passare da uno stimolo/compito a un altro (shifting attentivo).

Un punto fondamentale riguarda il fatto che abilità a sviluppo successivo si baserebbero comunque

su abilità acquisite in precedenza. Da questo punto di vista, eseguire un compito di shifting attentivo

richiede la capacità di inibire stimoli irrilevanti, la capacità di mantenere in memoria di lavoro queste



informazioni e la capacità di focalizzare le risorse attentive in modo sostenuto sul compito per

periodi prolungati di tempo.

Di conseguenza, difficoltà nello sviluppo di abilità precoci (ad esempio, attenzione sostenuta)

potrebbero avere ripercussioni significative sullo sviluppo di abilità successive, come quelle di

memoria di lavoro, di inibire stimoli interferenti o di passare in modo flessibile da un compito a un

altro.



2.

Le disprassie in età evolutiva

2.1. Definizione generale

Il termine disprassia può essere definito in base al concetto di prassia: la “prassia è una funzione

cognitiva adattiva e si sviluppa attraverso l’interazione e l’integrazione di più sistemi: cognitivo e

metacognitivo, socio-ambientale, emotivo, percettivo, motorio” (Sabbadini, 1995), tenendo conto

dell’importanza, in particolare, dell’attivazione dei processi di controllo. Il termine “prassia” va

quindi inteso come abilità nel compiere un gesto finalizzato, un’azione. Il prefisso “dis” sta a indicare

qualcosa che in ambito evolutivo non ha raggiunto l’adeguata funzionalità ovvero una funzione

disturbata o deficitaria. Quindi possiamo definire la disprassia come un “disturbo dell’esecuzione di

un gesto o azione intenzionale”, ovvero come la “difficoltà a rappresentarsi, programmare,

coordinare ed eseguire atti motori in serie, deputati e finalizzati a un preciso scopo e obiettivo”.

Il soggetto disprassico soffre, dunque, di una disabilità più o meno severa nel pianificare ed eseguire

sequenze motorie volontarie (ad esempio, eseguire su richiesta il movimento di leccarsi le labbra),

mantenendo invece la possibilità di produrre risposte di tipo automatico, se inserite in un contesto

adeguato (ad esempio, leccarsi le labbra se ne avverte la necessità durante il pasto). Tale difficoltà

può interessare la capacità motoria nella sua interezza (disprassia generalizzata) o limitatamente ad

alcuni aspetti (disprassia degli arti, oculomotoria, della scrittura, orale, verbale, ecc.).

Giorgio Sabbadini (1995) puntualizza la definizione di disprassia in un’ottica “evolutiva”: un bambino

disprattico ha acquisito determinate funzioni ma le realizza in modo stereotipato, con strategie



inefficienti e con scarse alternative. In passato, il termine disprassia è stato assimilato alla goffaggine

mentre quello di prassia alla destrezza e scioltezza. Secondo lavori più recenti, la parola goffaggine

è troppo vaga per essere accettata come sinonimo di disprassia, che può essere intesa invece come

un “segno neurologico soft” relativo a quelle situazioni in cui l’anomala esecuzione di “atti motori”

non può essere spiegata dalla sola compromissione della via motoria o visuo-motoria.

La disprassia è una patologia poco conosciuta malgrado ne sia affetta una considerevole percentuale

di bambini che raggiunge il 6-9% (Zwicker et al., 2012), percentuale che probabilmente salirebbe se

fossero effettuate valutazioni più recenti, adeguate per diverse fasce di età. Purtroppo, però, molti

di questi bambini non sono mai correttamente diagnosticati precocemente, oppure sono

diagnosticati erroneamente come affetti da un Disturbo generalizzato dello sviluppo (DGS) nei casi

in cui sia presente una disprassia di sguardo con un grave disturbo del linguaggio come la disprassia

verbale, o da un Disturbo da deficit di attenzione con o senza iperattività (ADD o ADHD) nei casi in

cui le difficoltà di organizzazione (non sa come fare) e/o di esecuzione (non sa eseguire un compito

velocemente) si concretizzano nell’incapacità di seguire per esempio una lezione a scuola,

provocando agitazione motoria e disattenzione sul compito che non riesce a organizzare e/o ad

eseguire.

Il bambino disprattico in generale si muove in maniera poco agile, spesso non sa usare le due mani

in contemporanea o coordinare braccia e gambe; cade, inciampa di frequente e/o corre

pesantemente; ha difficoltà ad andare in bicicletta o impara tardi; non sa disegnare, non sa neanche

tenere in mano correttamente una matita, ha difficoltà a scrivere e/o ha una pessima grafia; non sa

ritagliare con le forbici; non sta mai fermo, si distrae in continuazione, non sa organizzare giochi

tranquilli che richiedono abilità di motricità fine e coordinazione oculomanuale; non riesce a vestirsi

da solo, non riesce ad abbottonarsi la camicia o i pantaloni e anche quando ci riesce fa tutto in modo

maldestro e con molta lentezza. La velocità di esecuzione rappresenta una variabile fondamentale

nel disturbo disprattico; la lentezza esecutiva va considerata strettamente correlata al deficit di

sequenzialità.

In particolare, si possono riscontrare difficoltà a:

• programmare e ordinare in serie i relativi movimenti elementari in vista di uno scopo (deficit

di programmazione, pianificazione, processi sequenziali);

• prevedere un certo risultato;



• controllare ciascuna sequenza e l’intera attività nel corso dell’azione (feed-back);

• verificare il risultato ottenuto come corrispondente a quello previsto e atteso;

• rappresentarsi l’“oggetto” su cui agire, l’intera azione o le sequenze che la compongono

(feed-forward).

A livello internazionale, il termine che maggiormente viene utilizzato nella clinica è Disturbo dello

sviluppo della coordinazione (Developmental Coordination Disorder, DCD), inteso in relazione a

difficoltà di coordinazione generale del movimento, che include anche i vari tipi di disprassia

evolutiva (DSM-V, APA, 2014). L’acronimo DCD include quindi il Disturbo della coordinazione

motoria (DCM) con disprassia, poiché nella traduzione italiana del termine DCD (DCM) è già implicito

il concetto di disprassia. Infatti il termine “coordinazione” implica già la messa in atto delle funzioni

esecutive (FE) e quindi di “atti motori” prassici.

È importante in valutazione, e quindi rispetto alla diagnosi, interpretare il disturbo prassico se in

associazione o meno con un “deficit degli schemi motori” (DSM) che fanno riferimento all’ambito

motorio in senso ristretto. Infatti, il problema della terminologia e dell’uso delle etichette

diagnostiche ai casi clinici che giungono ad una valutazione ci si può trovare di fronte a situazioni

spesso molto diverse e in cui vanno distinti alcuni elementi che diventano molto importanti ai fini

del trattamento. Possiamo infatti evidenziare:

1. casi di bambini con difficoltà legate all’esecuzione di schemi motori e a deficit della

sequenzialità (Deficit degli schemi motori, DSM) che hanno anche difficoltà nella

pianificazione dell’azione finalizzata (disprassia); questi soggetti spesso sanno verificare a

posteriori il risultato di quanto hanno eseguito e hanno consapevolezza delle proprie

difficoltà con serie conseguenze sul piano emotivo. In questo caso nella valutazione il Deficit

degli schemi motori (DSM) e il Disturbo della coordinazione motoria (DCM) con disprassia

coesistono;

2. casi di bambini con difficoltà legate all’esecuzione di specifici schemi di movimento e della

sequenzialità (Deficit degli schemi motori, DSM), in cui comunque le funzioni adattive sono

state raggiunte, seppur con notevole sforzo e approssimazione: in genere si tratta di soggetti

più grandi che hanno trovato compensi tramite esperienze vissute e apprese. In questo caso

il Deficit degli schemi motori (DSM) prevale rispetto al Disturbo della coordinazione motoria

(DCM) con disprassia;



3. casi di bambini con difficoltà legate alla produzione di gesti o sistemi di atti motori finalizzati

(Disturbo della coordinazione motoria (DCM) con disprassia), che presentano solo lievi

difficoltà nell’esecuzione di schemi isolati di movimenti (DSM). In questi casi la disprassia

prevale rispetto al deficit motorio; la difficoltà sta nell’integrazione, controllo e uso di più

funzioni di base o schemi di movimento (deficit dei meccanismi di controllo). Tali problemi

si evidenziano spesso nel corso della terapia e in questi casi va sottolineata l’importanza del

lavoro sul piano metacognitivo;

4. possono esserci anche alcuni casi di bambini dove Deficit degli schemi motori (DSM) può

essere presente senza segni di disprassia. Non tutti i casi in cui è presente un deficit motorio,

dunque, vanno intesi anche come disprattici, per cui è molto importante effettuare una

precisa diagnosi differenziale, frutto di un’accurata metodologia di valutazione.

Quello che spesso fa la differenza in ambito di una corretta valutazione della specificità delle

difficoltà motorie, soprattutto nella prima infanzia, è ciò che emerge nel corso del trattamento

riabilitativo: infatti, in età evolutiva spesso il confine fra la disprassia e i DSM, o più precisamente

fra le reali difficoltà di pianificazione e programmazione di un atto motorio e, più in generale, le

difficoltà evolutive di funzioni e schemi motori, possono essere difficili da determinare. Infatti, nel

lavoro riabilitativo alcuni bambini possono rispondere meglio alle indicazioni metacognitive (ovvero

quando si spiega loro verbalmente il piano dell’azione motoria da conseguire e vengono date

concretamente strategie di organizzazione), mentre altri che pare riescano autonomamente a

esplicare l’atto motorio finalizzato, ma nei quali permane una costante difficoltà esecutiva,

imprecisione e lentezza.

2.1.1. Ipotesi causali del DCM con disprassia

Tra le ipotesi più interessanti sulla natura del disturbo disprassico Scandurra, Guzzetta e Cioni (2007)

suggeriscono che il deficit fondamentale alla base del DCM (termine usato dagli autori per includere

anche la disprassia) sia a livello del feedforward, ovvero della rappresentazione motoria dell’azione,

dovuta a disfunzione del lobo parietale, considerato sede dell’immaginazione motoria. Il deficit di

rappresentazione motoria potrebbe quindi essere alla base delle difficoltà di coordinazione motoria

nei bambini con DCM. Secondo questa ipotesi, questi soggetti hanno difficoltà a rappresentare

internamente e contemporaneamente le coordinate di forza e tempo, ossia le coordinate spaziali



dei movimenti. “I bambini con DCM hanno un deficit della rappresentazione interna del proprio

corpo e questo determina una difficoltà di controllo motorio e di apprendimento alterando la

capacità di elaborazione delle azioni nello spazio” (Scandurra, Guzzetta e Cioni, 2007).

Durante una specifica azione motoria, a livello corticale la prima area che si attiva è l’area 6 di

Brodmann e, in particolare, l’area premotoria, direttamente collegata con l’area motoria principale;

solo in un secondo momento si attivano aree associative corticali a cui viene attribuita la

consapevolezza dell’azione. Un soggetto normale, dunque, prima fa e poi diventa consapevole di

ciò che ha fatto. Nei soggetti disprassici questa normale sequenza di attivazione neurale non può

essere messa in atto: il bambino disprattico sa cosa vuole o vorrebbe fare: cerca di fare e tenta di

pianificare e programmare l’azione motoria ma, nonostante l’intenzione sia corretta, la

pianificazione e il programma alla base dell’esecuzione motoria non risultano adeguati allo scopo e,

di conseguenza, l’azione è ripetutamente svolta in modo non corretto e/o in tempi prolungati.

Questo comporta l’impossibilità di giungere alla conoscenza metacognitiva (che implica la capacità

di rappresentarsi l’azione) non avendo acquisito, tramite azioni mirate allo scopo, la consapevolezza

delle strategie di organizzazione necessarie e adeguate. La metacognizione, infatti, si riferisce alla

conoscenza che ciascuno ha dei propri processi cognitivi e dei loro prodotti, al controllo attivo e alla

regolazione di questi processi, in relazione agli obiettivi, ovvero alla capacità di cogliere

l’informazione rilevante, di riconoscere l’esistenza di un problema, di anticipare difficoltà nel

compito, d’individuare possibili soluzioni alternative, di monitorare l’intero processo.

Un’altra ipotesi interessante scaturisce da alcune ricerche neurobiologiche di base che, correlate ai

dati che possiamo raccogliere nell’esperienza clinica, mettono in luce particolari difficoltà

visuospaziali nei bambini disprassici e porterebbero a ipotizzare immaturità o deficit a livello

dell’area premotoria (APM) e delle sue connessioni con la via visiva dorsale, la via del “dove”

(where). Le due vie attraverso cui si ritiene sia processata l’informazione visiva sono la via ventrale,

che si colloca a partire dalle aree visive precoci lungo la corteccia ventrale temporale ed è preposta

all’analisi del “cosa” (what) si sta vedendo, e la via dorsale del “dove” (where), che si sviluppa

dorsalmente dalle cortecce visive precoci attraverso i lobi temporale e parietale. Attraverso questo

“percorso”, l’input visivo viene analizzato nelle sue caratteristiche fisiche, di posizione e di

movimento. Le due vie vanno considerate fortemente integrate tra loro, condizione essenziale per

una percezione e, quindi, un’azione congrua rispetto alla realtà esterna.



Hickok e Poeppel (2004) sostengono che le due vie, quella cosiddetta dorsale (where) e quella

ventrale (what), sono attive non solo per l’elaborazione visiva, ma anche per l’elaborazione del

linguaggio. È stato infatti ipotizzato che il passaggio tra suono e significato sia processato dalla via

ventrale, grazie anche alle connessioni che questa avrebbe con le aree uditive temporali, mentre il

passaggio dalla rappresentazione uditiva alla rappresentazione motoria-articolatoria (cui attinge

l’area di Broca per l’attività di comprensione oltre che di produzione) avverrebbe tramite

collegamenti tra le aree uditive e la via dorsale, in particolare in un’area situata nella profondità e

nella parte più posteriore della scissura di Silvio, al confine cioè tra il lobo temporale e il lobo

parietale.

La via dorsale, o dorsal stream, farebbe dunque da interfaccia tra il sistema sensoriale e quello

motorio, per l’elaborazione del linguaggio. Secondo questa prospettiva, la via dorsale appare

dunque come sovramodale, in quanto è reclutata da e connette diverse aree, sia quelle che

codificano l’input sensoriale, sia quelle che partecipano alla generazione dell’output motorio che,

nel caso del linguaggio, è in parte imitativo dell’esperienza sensoria precedente. In questo senso, si

può più facilmente capire come modalità linguistiche e comunicative basate sulla visione (ad

esempio la comunicazione gestuale) possano influenzare, modificare e/o supportare la tradizionale

comunicazione verbale.

In Sabbadini G. (1995) viene messo in evidenza che lo sviluppo delle abilità prassiche coincide con

la nascita dell’intenzione intesa come capacità da parte di ogni individuo, già in epoca neonatale, di

regolare i propri processi cognitivi per organizzare risposte adattive: “tutti i gesti intenzionali

(volontà di agire) si manifestano con un’azione che è il risultato della messa in gioco di differenti

livelli di comandi o sistemi (gerarchici, paralleli e circolari) in rapporto alle diverse regioni neurali

sollecitate”.

Una terza ipotesi sottolinea la stretta dipendenza tra sviluppo motorio e percettivo, mettendo in

luce problemi percettivi e sensoriali soprattutto negli aspetti visivi e tattili, e addirittura

interpretandoli come possibile componente eziologica della sindrome, quindi ipotizzando alla base

un serio disturbo dell’integrazione neurosensoriale. In una recente pubblicazione in lingua italiana

(Ayres, 2012) viene ribadita l’importanza di tener conto sin dalla prima infanzia delle capacità di

integrazione sensoriali ai fini di un armonico sviluppo in tutti gli ambiti e, in particolare, rispetto

all’ambito motorio-prassico.



Anche l’esperienza clinica conferma che molti bambini disprattici mostrano un’evidente

ipersensibilità o incapacità a reagire adeguatamente a stimoli sensoriali; ciò li rende poco disponibili

a porre attenzione a specifiche attività cognitive. Ma tale deficit può essere interpretabile anche

come difficoltà a selezionare, decodificare e integrare stimoli che l’ambiente propone in maniera

inadeguata e senza tener conto delle obiettive peculiarità di un ogni soggetto (ad esempio bambini

prematuri o immaturi e/o a basso peso). Il problema può essere visto, quindi, in una duplice

modalità: ovvero, da una parte va sottolineata l’importanza della qualità dello stimolo (variabile

esterna/estrinseca), dall’altra la capacità di elaborazione degli stimoli (variabile interna/intrinseca).

Una quarta ipotesi, infine, deriva dal lavoro di Dewey (1995) che mette in risalto rispetto al concetto

di disprassia “il deficit a livello gestuale (gesti transitivi e intransitivi), correlato a disturbi

dell’organizzazione di movimenti degli arti superiori, dell’apparato fonatorio e orofacciale a cui

spesso si accompagna disprassia verbale”. Secondo la Dewey, dunque, il deficit sul piano espressivo-

verbale correla con difficoltà gestuali. Anche in questo caso, l’esperienza clinica evidenzia una

ridotta gestualità o produzione di un sistema gestuale personale; i disturbi del linguaggio e, in

particolare, la disprassia verbale, in questa ottica andrebbero inseriti all’interno di un quadro più

complesso che riguarda i processi di organizzazione visuo-spaziale, di coordinazione motoria e

nell’ambito della gestualità (gesti transitivi e intransitivi a valenza simbolica; gesti convenzionali e

non).

È interessante notare che rispetto ai gesti transitivi (che possono essere identificati come abilità

manuali) vi sia il problema di integrare più funzioni di base e pianificare singoli movimenti in

sequenza per organizzare azioni deputate a un preciso scopo. Ma anche nell’esecuzione di gesti

intransitivi, simbolici o referenziali è implicito l’obiettivo di trasmettere un’intenzione e uno scopo;

il deficit va visto quindi anche in questo caso come difficoltà di integrare più funzioni di base a livello

cinestesico, visivo, motorio e poi pianificare ed eseguire “gesti” con significati precisi e condivisibili.

2.2. Disprassia oculomotoria o di sguardo

Un momento fondamentale della valutazione e della conseguente impostazione di un progetto di

intervento è rappresentato dall’osservazione attenta allo sviluppo delle funzioni oculomotorie del



soggetto. Iniziare a osservare come un bambino utilizza lo sguardo, se sa fissare l’interlocutore, se

è presente la condivisione di sguardo e la condivisione dell’oggetto (triangolazione), cosa che implica

la capacità di attenzione visiva, è un momento fondamentale per iniziare a comprendere il

comportamento del bambino stesso. Nei casi di disturbo del linguaggio e, in particolare, in quei casi

in cui vi è una seria componente disprattica, spesso si rischia di giungere a delle ipotesi diagnostiche

errate (ad esempio, definizioni di disturbo generalizzato dello sviluppo – DGS e inclusione del caso

nello spettro autistico) proprio per evidenti difficoltà del bambino di sostenere lo sguardo

sull’interlocutore e/o sugli oggetti che fanno parte del suo mondo.

Quando si parla di vista non s’intende solo un fenomeno isolato e modificato solo per i suoi aspetti

quantitativi, ma si fa riferimento a un processo legato a continue variazioni qualitative che incidono

sull’intera evoluzione percettiva, motoria e neuropsichica. Le afferenze visive, infatti, permettono

di attivare processi neuropsicologici essenziali, attentivi, mnestici, analitici, e programmazioni

motorie finalizzate, ovvero abilità oculomotorie. Per questo motivo è fondamentale considerare

l’interazione occhio-cervello e attribuire alla vista un ruolo strutturante nei processi organizzativi

cerebrali: l’uso dei movimenti di sguardo ai fini dell’esplorazione dello spazio e degli oggetti facenti

parte dell’ambiente presuppone il controllo volontario dei muscoli degli occhi che permetterà al

bambino non solo, ad esempio, di leggere e scrivere scorrevolmente, ma di seguire in modo esatto

e senza sforzo l’ordine delle lettere scritte o da scrivere.

Difficoltà o mancanza di coordinazione tra i muscoli dell’occhio e tra gli occhi, infatti, creano

movimenti di sguardo caotici che provocano conseguentemente perdita di riferimenti spaziali e di

concentrazione. È possibile riscontrare alla nascita due sistemi visivi: un primo, legato alla via

extrastriata, permette di ricavare informazioni visive spaziali (presenza e posizione di un oggetto) e

cioè di riconoscere il significato di un oggetto; un secondo, di natura attentiva, riguarda le

coordinate spaziali dell’attenzione visiva (direzione, distanze, ecc.) utilizzate per dirigere e

organizzare serialmente le varie componenti dell’azione.

L’osservazione dei movimenti di sguardo è quindi una delle prime valutazioni da effettuare:

– movimenti saccadici, cioè movimenti coniugati di ambedue gli occhi affinché ci sia uno

spostamento della fissazione da un punto all’altro;

– esplorazione visiva o scanning, cioè la successione attiva dei movimenti saccadici, in cui

occorre inibire la fissazione e organizzarla serialmente se gli oggetti non sono molto



ravvicinati, altrimenti si ha una sorta di arrampicamento graduale senza interruzioni, detto

arrampicamento maculo-maculare: alla nascita si osserva uno scanning stereotipato e

legato agli stimoli, infatti circa il 24% dei neonati normali ha uno sguardo iperfisso; ciò si

riscontra, però, anche nel 50% dei bambini con disprassia di sguardo, i quali mostrano

difficoltà a inibire la fissazione precedente. Lo stesso fenomeno si riscontra, inoltre, nei casi

di disprassia congenita di Cogan o tipo Cogan (Sabbadini G., 2000), dove è evidente una

perdita dei saccadici volontari orizzontali e presenza di movimenti orizzontali a scatti del

capo, compensatori, cioè eseguiti allo scopo di mobilizzare in maniera volontaria lo sguardo;

sono inoltre presenti ammiccamenti, spasmi di fissazione in alto e lateralmente, che

compaiono nel momento in cui il soggetto si propone di volgere lo sguardo verso un punto

prestabilito: è inoltre presente il cosiddetto sintomo occhi fissi o iperfissazione (incapacità

nel staccare lo sguardo da un oggetto per guardarne un altro);

– a partire dall’età di tre mesi, invece, i bambini normali possiedono molteplici e mutevoli

strategie esplorative, poiché si accresce gradualmente un meccanismo attentivo

supervisore e di controllo che presiede all’organizzazione sequenziale delle varie

sottofunzioni visive (fissazione, inibizione, visione centrale dell’oggetto e periferica spaziale

ecc.). Questo meccanismo coincide sia con la rappresentazione della realtà esterna, sia con

le capacità di pianificare, programmare, selezionare e sequenziare le varie azioni da

compiere.

La disprassia è una difficoltà di ordine generale; al suo interno esistono delle disprassie selettive che

possono investire in modo evidente solo una singola area o abilità, mentre altri aspetti deficitari

rimangono più nascosti e più difficili da individuare se non vengono ricercati con metodi e strumenti

adeguati. Una di queste forme selettive di disprassia è senz’altro è quella oculomotoria o di sguardo,

che riguarda la capacità di coordinare e usare i movimenti oculari con cui si realizza lo sguardo. Essa

è definita come l’incapacità a spostare volontariamente gli occhi verso oggetti d’interesse con

conservazione dei movimenti spontanei di sguardo, a riposo, al di fuori delle richieste e delle

intenzioni di guardare (random eye movements). Spesso correla con un deficit di attenzione in

quanto manca la capacità di mantenere la fissazione su un oggetto o la condivisione di sguardo con

l’interlocutore.



I movimenti di sguardo in questi casi sono caotici, disorganizzati, l’inseguimento è a scatti e

discontinuo e spesso causa anche deficit di lettura; non sono presenti difficoltà visive ma il deficit

riguarda le abilità oculomotorie. Riportiamo di seguito qualche esempio di disprassia di sguardo:

• difficoltà a fissare una persona quando parla, durata della fissazione breve;

• sguardo caotico o iperfisso;

• in età scolare, difficoltà del bambino a utilizzare movimenti sciolti di inseguimento durante

la lettura e quindi tendenza a leggere saltando da una riga all’altra oppure a omettere delle

parole;

• difficoltà a spostare lo sguardo dalla lavagna al foglio e viceversa, quindi difficoltà a copiare

dalla lavagna.

La disprassia oculomotoria o di sguardo disturba le strategie di scanning visivo che consentono di

esplorare con lo sguardo l’ambiente che ci circonda e di trarre le informazioni e i dettagli che ci

permettono di costruire nel nostro cervello le immagini dell’oggetto. Questo tipo di disprassia può

avere ripercussioni su molti processi percettivi e di apprendimento; pertanto, un attento

riconoscimento e la messa in atto di strategie abilitative/riabilitative è di fondamentale importanza

per limitare le possibili ricadute sulle funzioni adattive.

Nel bambino disgrafico con disprassia del disegno e della scrittura è spesso presente la disprassia di

sguardo, intesa come deficit di esplorazione attraverso movimenti saccadici di sguardo, messi in

atto allo scopo di conoscere o riconoscere oggetti o persone, o anche al fine di compiere funzioni

adattive (in questo caso la scrittura) che presuppongono proprio l’integrità di queste componenti;

questo comprometterebbe la coordinazione occhio-mano sia visuo-motoria che visuo-cinestesica.

Denckla e Roeltgen, nei loro lavori (1992), hanno osservato la presenza della stessa correlazione tra

la disprassia evolutiva, in particolare disprassia di sguardo, e un deficit della scrittura.

In una casistica di 105 soggetti con disprassia congenita (Sabbadini G. et al., 1993) è stata individuata

un’associazione tra disturbi dell’oculomozione e disprassia di scrittura, definita dagli autori come

disgrafia aprassica, che si manifesta con incapacità di scrittura o ricorso a un tipo di scrittura

caratterizzato da lettere stereotipate, molto simili tra loro, che ripetono la stessa strategia esecutiva

(Sabbadini G., 1995). Nel bambino disgrafico, quindi, è spesso presente la disprassia di sguardo,

intesa come “deficit di esplorazione attraverso movimenti saccadici di sguardo”, messi in atto con

lo scopo di esplorare l’ambiente e necessari per una funzionale integrazione visuo-motoria.



La disprassia di sguardo sembra assumere quindi un possibile e importante valore predittivo rispetto

alla comparsa di disprassia della scrittura; di conseguenza il poter effettuare una diagnosi in età

precoce permette di predire la comparsa di eventuali nuovi sintomi e quindi di poter intervenire

preventivamente.

2.3. Disprassia di scrittura: la disgrafia

La disgrafia (Sabbadini G., Sabbadini L. e Scamperle, 1995) può essere definita come una forma

selettiva di disprassia (disprassia di scrittura) intesa cioè come incapacità a rappresentarsi, a

programmare ed eseguire volontariamente atti motori consecutivi. È implicita in questo senso la

difficoltà a realizzare progetti motori in termini grafomotori e soprattutto a sequenziare. È

identificabile sia all’interno dei DSA che in molti casi di bambini con segni di disprassia, ma che

presentano anche diverse patologie.

Spesso vengono evidenziate e confuse due forme di difficoltà di apprendimento della scrittura, la

disortografia e la disgrafia. La disortografia è un disturbo della scrittura legato alla componente

linguistica, mentre la disgrafia va intesa come un disturbo derivante da difficoltà prassiche e di

coordinazione e integrazione visuomotoria. Il deficit non riguarda isolatamente un disturbo visivo o

motorio, ma la difficoltà a trasferire informazioni visive al sistema grafomotorio.

Hamstra-Bletz e Blote (1993), infatti, definiscono la disgrafia come “un disturbo che si manifesta

nella difficoltà di organizzazione dei pattern motori, ovvero la parte esecutiva del processo di

scrittura, coinvolgendo esclusivamente il grafismo e non le regole ortografiche e sintattiche”.

Secondo le correnti interpretazioni, il disturbo si manifesta in bambini d’intelligenza normale, privi

di deficit neurologici o di particolari handicap percettivo-motori.

Quindi, il bambino disgrafico vede ciò che vuole scrivere, ma non sa tradurre in schemi motori quello

che percepisce. Spesso non riesce neppure a copiare un disegno e a maggior ragione non riesce a

copiare dei simboli grafici. Inoltre è presente un deficit dei movimenti di sguardo (disprassia

dell’oculomozione, cfr. par. 2.2) in senso orizzontale e soprattutto verticale, che rende



estremamente difficoltosa la capacità di controllare quello che il bambino deve scrivere o sta

scrivendo.

Sono molti i bambini che presentano una brutta scrittura, ma non per questo è lecito definirli come

aventi un disturbo specifico; riferirsi al termine disturbo di apprendimento significa porre

l’attenzione sulle attività di base, cioè quelle abilità di tipo esecutivo e automatizzato, quali scrivere,

leggere ed eseguire calcoli, che sono frutto di apprendimenti scolastici; ma questi disturbi celano

anche difficoltà minori non sempre evidenti nell’ambito scolastico, come, ad esempio, lievi

incertezze linguistiche, spazio-temporali e motorie. Possiamo comunque riconoscere diversi gradi

di disgrafia: i bambini più gravi sono incapaci anche di tenere in mano una matita oppure di

disegnare una linea retta; altri riescono a disegnare semplici figure, ma non sono capaci di copiare

quelle che richiedono movimenti più complessi; altri ancora riproducono una parola leggibile, ma

alterano la sequenza dei movimenti durante la scrittura (Sabbadini,1995).

Gli stessi autori (Hamstra-Bletz e Blote, 1993) ritengono che la scrittura evolva attraverso

l’istruzione; la scolarizzazione, infatti, permette al bambino di diventare consapevole rispetto a

determinate convezioni – oggetto di apprendimento – da mettere in atto per ottenere una scrittura

adeguata. Sono convenzioni riguardanti sia le forme da utilizzare, sia le modalità di produzione (ad

esempio la direzione o la traiettoria del movimento) che vengono dettate dalla cultura di

appartenenza e apprese con la pratica, sia direttamente attraverso l’insegnamento scolastico che

indirettamente mediante il confronto con altre produzioni.

Da questo lavoro, inoltre, viene elaborata una griglia di valutazione della morfologia grafica dei

bambini in base soprattutto alla qualità morfologica dei segni e alla regolarità della spaziatura dei

grafemi: è una scala di valutazione (BHK) di scrittura che si compone di 13 item di analisi della qualità

morfologica della grafia:

– scrittura troppo larga;

– margine sinistro molto ampio;

– lettere o parole mal allineate: i grafemi di una parola non sono allineati su di una linea

orizzontale, ma al di sopra o al di sotto di essa;

– spazio insufficiente tra parole: lo spazio tra due grafemi risulta essere talmente ridotto che

il grafema terminale e quello iniziale di due parole risultano essere adiacenti o quasi uniti;

– curve acute piuttosto che arrotondate nei collegamenti tra le lettere;



– irregolarità nei collegamenti tra le lettere: pause nella traccia, assenza di collegamenti tra le

lettere;

– collisioni tra due lettere successive a causa della ridotta distanza: i due grafemi risultano così

tangenti o sovrapposti;

– misura incoerente delle lettere relativamente all’altezza: i grafemi risultano o troppo alti o

troppo bassi rispetto alle dimensioni di riferimento (0.5 cm di altezza delle righe o dei

quadretti dei fogli sui quali il bambino solitamente impara a scrivere e 1 cm per i grafemi con

allungo);

– altezza relativa dei vari tipi di lettere scorretta;

– deformazioni di lettere rispetto alla loro forma convenzionale;

– forme ambigue delle lettere da un punto di vista morfologico, così da poter essere confusi

con altri;

– correzioni di forma di lettere con un ripasso della traccia grafica, non per correzioni

ortografiche, ma per modificarne o migliorarne la forma;

– traccia grafica instabile: dimensioni, forma, caratteristiche spaziali della traccia grafica

variano significativamente durante il processo di scrittura.

Pratelli (1995) identifica la disgrafia come “un disturbo di apprendimento caratterizzato dalla

difficoltà a riprodurre sia segni alfabetici che numerici”. Viene sottolineato, inoltre, come l’aspetto

della disgrafia sia legato esclusivamente a una difficoltà di tipo strumentale, piuttosto che

all’ortografia o alla sintassi; ovviamente una qualche influenza su queste potrebbe verificarsi per

l’impossibilità da parte del bambino di rileggere e correggere i suoi elaborati.

Secondo l’autrice, il disturbo sarebbe manifestato dalla compromissione di diversi aspetti, tra i quali:

– Le mani: mentre una mano scorre con fatica sul foglio e impugna lo strumento in maniera

scorretta, l’altra, anziché assumere il ruolo vicariante, evitando che la pagina si sposti

continuamente e incida negativamente con la qualità della grafia, spesso viene utilizzata per

giocherellare con piccoli oggetti di scuola, o dimenticata; l’inadeguatezza presentata dal

bambino nel far scorrere la mano sul foglio si ripercuote nel riuscire a seguire la propria

scrittura con lo sguardo; il bambino fa fatica a moderare la pressione esercitata sul foglio,

tant’è che il tratto grafico può presentarsi eccessivamente lieve, o al contrario

esageratamente calcato; la mano del bambino disgrafico sembra compiere movimenti a

scatti, poco armonici; questo incide notevolmente sulla capacità di mantenere un ritmo



grafico proporzionato al tempo che si ha a disposizione: il bambino, allora, tende a

velocizzare o rallentare di molto il ritmo di scrittura;

– le dimensioni dei grafemi: il bambino disgrafico tende a non rispettare le dimensioni delle

lettere, che normalmente sono adeguate alla grandezza del foglio o alla sua tipologia (foglio

a quadretti o a righe di varia dimensione); le lettere tracciate evidenziano macrodimensioni

o microdimensioni;

– la copia: la disgrafia è una difficoltà che investe anche e soprattutto l’ambito della copia, cioè

la riproduzione di un elemento, il cui modello può essere utilizzato dal bambino per tutto il

tempo necessario a copiarlo.

Bertelli e Bilancia (1996) definiscono la disgrafia come disturbo delle componenti esecutivo-motorie

della scrittura. Nella loro ricerca si propongono di verificare le componenti grafomotorie nel

processo di scrittura attraverso un’analisi che prende in considerazione e permette un confronto tra

quadri clinici diversi (soggetti con disprassia e soggetti con dislessia), ma accomunati dagli stessi

sintomi, disgrafia e disortografia, riuscendo a delineare, in base ai risultati ottenuti, profili clinici

differenziati rispetto alle abilità motorie e di scrittura. Riferendosi alla scala di valutazione della

morfologia grafica, propongono la somministrazione di una batteria di prove (Bertelli et al., 2001),

allo scopo di valutare il peso che le componenti grafiche, quali il recupero dei pattern grafomotori

e l’efficienza neuromotoria, hanno nei compiti di scrittura.

La batteria di prove comprende la copia grafica con materiale alfabetico, non alfabetico e prove di

generazione (autodettato) di numeri in codice arabo e quindi con scrittura alfabetica. Il fattore

velocità di esecuzione è ritenuto di estrema importanza da questi autori. I dati si riferiscono a

bambini del secondo ciclo della scuola elementare e quindi di scuola media. Ci sembra

estremamente utile annoverare questa batteria di valutazione tra i protocolli e gli strumenti

neuropsicologici per l’esame del bambino disgrafico.

Dai dati emersi e dalle conseguenti valutazioni dei risultati ottenuti, gli autori concludono che le

prestazioni del soggetto disprassico risultano essere negative rispetto a quelle degli altri soggetti

presi in esame nelle prove che implicano una fluenza e una continuità dell’atto grafico,

indipendentemente dai processi di transcodifica che possono essere presenti nella prova. Essi

sottolineano inoltre che il soggetto disprassico ha una prestazione negativa anche nel compito di



copia di routine quotidiane, ad esempio la scrittura di testo e di cifre, e di copia grafica di materiale

non abituale.

Facendo riferimento al confronto tra la performance del bambino disprassico e dei dislessici,

rilevano inoltre che il soggetto con disprassia ottiene punteggi negativi solo in quelle prove in cui

sono presenti componenti di fluenza e velocità di pattern privi di contenuto linguistico; dall’altro

canto, però, i dislessici non mostrano maggiore difficoltà del disprassico nelle prove che implicano

processi di transcodifica: copie di testo, di stringhe non lessicali o, al contrario, di serie alfabetiche

non sono discriminanti per soggetti aventi deficit di codifica rispetto a soggetti con deficit a livello

grafomotorio. In definitiva le incompetenze del controllo ortografico in compiti di dettato, almeno

nella fase di “sovraccarico” delle componenti esecutive da parte di quelle spettanti alle operazioni

di codifica, si presentano sia in soggetti con profilo dislessico, sia in soggetti disprassici.

Queste ipotesi potrebbero far supporre, da un lato, che le due accezioni del termine disgrafia, una

relativa al processo di codifica, l’altra legata all’aspetto più prettamente grafomotorio, si influenzino

e intersechino reciprocamente sia nello sviluppo della scrittura, sia nella sua patogenesi; dall’altro

permette di definire la disgrafia come un evento sintomatico di diverse condizioni sindromiche che

tende ad assumere aspetti differenti nell’una e nell’altra sindrome quando la prova non risulta

essere a carico di operazioni di transcodifica. In questi termini la disgrafia intesa nell’eccezione di

“disturbo delle abilità meccaniche di scrittura” di Hamstra-Bletz si discosta dalla definizione di

disturbo specifico di apprendimento sostenuta da una parte della letteratura precedente che

definisce disgrafici anche quei bambini che commettono molti errori ortografici nei compiti di

scrittura.

Rispetto a quanto detto finora, è importante comunque considerare, ai fini sia valutativi che

terapeutici, la disgrafia sia nei casi di DSA, sia come sintomo in bambini disprattici con diversi tipi di

patologie. Secondo l’esperienza clinica e riabilitativa anche i disgrafici più gravi, se sottoposti a un

idoneo ed efficace trattamento, possono riuscire a scrivere in modo abbastanza chiaro e

comprensibile, sia in stampatello che in corsivo, anche se questo rimane per loro un compito molto

difficile e stressante.



2.4. Disprassia verbale evolutiva

La disprassia verbale evolutiva (DVE) è un disturbo centrale della programmazione dei movimenti

necessari alla produzione di suoni, sillabe e parole e della loro organizzazione sequenziale. La DVE

compromette specificamente l’accuratezza e la stabilità dei movimenti volontari oro-linguo-facciali

deputati alla produzione del linguaggio. Nel panorama attuale della diagnosi e della cura dei disturbi

evolutivi del linguaggio, la DVE costituisce un quadro clinico di particolare complessità, che ha

presentato aspetti di particolare controversia: fino al 2007, data di pubblicazione del Technical

Report on Childhood Apraxia of Speech, documento a cura dell’America Speech Language and

Hearing Association (ASHA), sono state proposte circa 50 definizioni differenti di DVE. Il disturbo è

attualmente descritto dall’ASHA come disordine congenito dell’articolazione dei suoni in cui

precisione e coerenza dei movimenti preposti alla produzione linguistica risultano compromesse in

assenza di deficit neurologici, sensoriali, di gravi anomalie strutturali a carico dell’apparato bucco-

fonatorio e di disturbi relazionali primari.

L’ultima edizione del manuale diagnostico e statistico dei disturbi psichiatrici (DSM-V, APA, 2014)

include la DVE nel gruppo degli Speech Sound Disorders, descritti come disturbi che interessano sia

la conoscenza fonologica che l’abilità di coordinare i movimenti degli organi articolatori (ovvero

mandibola, labbra e lingua), con il respiro e con la vocalizzazione finalizzata a produrre la parola

(speech).

Sulla base di numerosi studi diretti a individuare le caratteristiche principali dello speech nei soggetti

affetti da DVE, in epoca relativamente recente è stato raggiunto un sostanziale accordo su 3 sintomi

cardine:

1. Produzione di errori incoerenti, a carico sia dei fonemi vocalici che dei fonemi consonantici. Il

fenomeno, più precisamente denominabile “incoerenza fonologica” (phonological

inconsistency), consiste nella produzione, per un medesimo target fonologico, di

realizzazioni tra loro differenti che occorrono in assenza di variazioni del contesto fono-

articolatorio e di una ratio apparente (quale, ad esempio, preferenza per i fonemi ad

articolazione anteriore rispetto ai fonemi ad articolazione posteriore e simili) e che non

risultano funzionali a un’approssimazione progressivamente migliore del bersaglio. In

questo quadro, anche gli errori fono-articolatori sono asistematici (anche detti, in



letteratura, erratici). Ad esempio, lo stesso soggetto può produrre, nell’arco di una stessa

seduta, il termine “cane” come “canne”, “tan” e “tane”. Tali errori, inoltre, incidono anche

su fonemi vocalici (ad esempio, “cone” per “cane”) e ciò è indice di un impatto

particolarmente severo del disturbo sul processo di acquisizione linguistica: le vocali, infatti,

sono di norma stabilizzate dal bambino in età precoce (Ball e Gibbon, 2013).

2. Difficoltà nella messa in sequenza dei suoni linguistici e nella transizione articolatoria tra

segmento e segmento e tra sillaba e sillaba. I gesti articolatori che il bambino riesce a

produrre sono estesi con difficoltà a un contesto articolatorio più lungo e più complesso.

Nelle prime fasi dello sviluppo, tale aspetto può determinare l’uso preferenziale di un unico

suono prolungato o di un ristretto insieme di vocalizzazioni ricorrenti (ad esempio: jé, ajé,

ejé, ghjé e simili). Tali fenomeni evidenziano la specifica difficoltà che il bambino disprattico

sperimenta nel combinare i foni posseduti in sillabe e le sillabe in parole, difficoltà che può

persistere in stadi successivi dello sviluppo anche in soggetti opportunamente stimolati dalla

terapia logopedica, emergendo con particolare intensità nei casi in cui il bambino deve

gestire in sequenza timing articolatori diversi (ad esempio, ba vs pa) e nel linguaggio

connesso al passaggio tra i diversi piani articolatori (ad esempio “mamma”, che coinvolge il

solo piano articolatorio verticale vs parole come “cane” o “balena” in cui sono coinvolti piani

articolatori diversi).

3. Alterazione della prosodia in velocità, intonazione e ritmo. Il deficit di programmazione e

messa in sequenza dei movimenti articolatori conferisce all’eloquio caratteristiche specifiche

(ad esempio, la presenza di vocali oscurate e la difficoltà di garantire alle stesse durate

differenti) che incidono negativamente sui tratti soprasegmentali delle produzioni,

determinando disprosodia. L’eloquio del bambino disprattico risulta, infatti, caratterizzato

da alterazioni diffuse su diversi livelli. Si osservano, in particolare: alterazioni nel ritmo, quali

ad esempio, anomalie nel rapporto tra sillabe forti (accentuate) e deboli (atone);

nell’assegnazione dell’accento sia a livello della singola parola (ad esempio il bambino può

pronunciare erroneamente “zaìno” invece di “zàino”) sia a quello dell’enunciato e una

tendenza protratta all’omissione delle sillabe deboli. Ne risulta un eloquio disprosodico,

generalmente caratterizzato da riduzione di velocità, ritmo e fluenza.

Assieme a questi elementi di probabile significato patognomico, la letteratura evidenzia anche un

più ampio insieme di caratteristiche ricorrenti nei pazienti affetti da DVE:



– lallazione anomala: tardiva e/o scarsa e/o poco variata, talvolta addirittura assente prima

dell’avvio del trattamento logopedico;

– inventario fonetico (consonantico o vocalico) incompleto o atipico (per ordine di

acquisizione e/o per la presenza di fonemi non appartenenti alla lingua target);

– sviluppo lessicale estremamente lento e povero;

– divario tra comprensione e produzione, con un deficit maggiore in produzione;

– abilità oro-motorie non verbali nella maggior parte dei casi deficitarie (ad esempio soffiare,

gonfiare le guance, operare movimenti fini con l’apice della lingua e simili);

– dissociazione automatico-volontaria: il soggetto ha la capacità di produrre schemi prassici

verbali e non verbali in modo automatico, ma non volontario. Ciò si traduce, sul piano

verbale, nel fatto che espressioni di pari complessità articolatoria sono prodotte in modo

corretto quando emesse spontaneamente come espressioni routinarie (ad esempio: “ciao”,

“pipì”), ma tale capacità sembra venir meno quando devono essere realizzate in maniera

intenzionale, ad esempio su richiesta);

– Graping (letteralmente andare a tentoni): il soggetto produce, con un procedimento per

tentativi ed errori, movimenti oro-articolatori “a vuoto” finalizzati a una ricerca faticosa e

dall’esito non scontato delle combinazioni (co)-articolatorie necessarie per produrre un

determinato target linguistico;

– errori fonologici del tipo “cancellazione” che incidono su consonanti, vocali e sillabe (ad

esempio, nel caso delle sillabe, gli errori tendono a omogeneizzare il target articolatorio sulla

struttura bisillabica: “màna” per “banana”, “bino” per “bambino”);

– errori fonologici del tipo “sostituzione” che incidono su consonanti, vocali e sillabe con

possibile tendenza all’uso di un suono preferenziale, non necessariamente appartenente

all’inventario fonetico della lingua target (ad esempio: fricativa sorda interdentale);

– correlazione positiva tra incidenza degli errori e lunghezza/complessità strutturale del target

linguistico. Ciò rende difficile la messa in sequenza di stringhe fonemiche lunghe o

caratterizzate da contrasti fonetici che implichino velocità e precisione di spostamento degli

organi articolatori (primi fra tutti i nessi consonantici);

– difficoltà nell’apprendimento delle abilità di letto-scrittura.

Come si evince dalle caratteristiche descritte, la Disprassia Verbale Evolutiva determina una

devianza significativa dal percorso tipico di acquisizione del linguaggio, che conduce il bambino a



sviluppare gravi ed evidenti deficit a ogni livello linguistico e in particolar modo sul versante

espressivo. La produzione linguistica del soggetto affetto risulta ipofluente e interessata da

un’ampia gamma di processi d’errore, tra cui figurano fenomeni rari e fortemente atipici quali, in

particolare, l’incidenza dei processi non solo sui fonemi consonantici, ma anche su quelli vocalici, e

l’elevatissimo tasso di variabilità fonologica (40-50%). L’eloquio del bambino disprattico verbale

risulta poco o molto poco intellegibile, al punto che, come ben riassume Velleman (2011):

“l’impressione che si ricava ascoltando un soggetto colpito da disprassia da moderata a severa è

quella di uno sforzo, una lotta”.

La DVE è una condizione composita, caratterizzata da un’interazione patologica tra funzione motoria

e funzione linguistica: nella DVE notiamo una più grave difficoltà nella comunicazione gestuale, per

cui i gesti, anche se presenti, possono essere approssimativi e grossolani. Si nota, infatti, una seria

difficoltà sia nei gesti transitivi sia intransitivi, ovvero sia nei gesti simbolici sia nelle abilità manuali;

i gesti deittici possono essere presenti, ma il pointing viene eseguito in maniera approssimativa, più

simile al gesto di mostrare. È presente inoltre un deficit nelle prassie oro-facciali, nell’abilità

diadococinetica sia fonetica che manuale, e in quella di sequenzialità. Le difficoltà diadococinesi

sono espressione di un disturbo centrale nella programmazione dei parametri spazio-temporali

della motricità fono-articolatoria, necessari ad assicurare precisione, velocità e coordinazione

(coarticolazione) degli schemi sottesi all’eloquio.

Nei bambini con DVE è presente molto frequentemente difficoltà di sguardo e di fissazione

prolungata che inficia la condivisione di sguardo, motivo per cui spesso questi bambini vengono

interpretati come soggetti con gravi disturbi della comunicazione e quindi, spesso, con diagnosi di

disturbo generalizzato dello sviluppo (DGS). Per quanto riguarda il deficit delle FE, infine, nella

disprassia verbale in particolare troviamo particolarmente deficitaria la funzione inibitoria, la

pianificazione e la capacità di autoregolazione.



3.

I disturbi del linguaggio

3.1. Definizione generale

Il termine Disturbi del Linguaggio (Language Disorder), denominazione proposta dal DSM-V (APA,

2014) in questa sede viene considerato equivalente al termine più tradizionale e ampiamente

conosciuto disturbi specifici di linguaggio, per cui il suo acronimo DSL verrà d’ora in poi utilizzato

per motivi di semplicità e chiarezza.

È importante sottolineare, comunque, che la definizione Disturbi del Linguaggio nel contesto del

presente lavoro intende porre in evidenza con forza che recentemente ci si interroga sulla natura

eterogenea dei DSL e sull’utilità di definire tale disturbo prettamente “specifico”: da molti studi negli

ultimi venti anni, infatti, è emerso che la definizione di DSL, per essere compresa nella sua globalità

e interezza, non può tenere conto delle sole difficoltà linguistiche intese in senso stretto. In una

rassegna di Kaplan e colleghi (2006) vengono riportati lavori e opinioni di diversi ricercatori per

sottolineare che “l’unica certezza è che il problema dei bambini DSL non è specifico del linguaggio”.

Bishop (2006) definisce il DSL come una sindrome: “un caso in cui più di un processo cognitivo è

disturbato”, sottolineando quindi che “i geni che mettono a rischio le abilità di comunicazione hanno

anche un effetto sulle abilità motorie; questa associazione diviene maggiormente evidente

soprattutto quando è la produzione linguistica ad essere colpita”.

Viene riconosciuta,inoltre, nei casi di DSL una stretta correlazione tra capacità metacognitive

(funzioni esecutive) e capacità linguistiche, comorbidità con DCD, disturbi prassici e della gestualità



e deficit nel controllo motorio. Da Hill, Bishop e Nimmo-Smith (1998) viene ipotizzato che, nei

bambini con DSL, gli errori compiuti sul piano verbale, sia su comando che su imitazione, possano

essere ragionevolmente interpretabili come una difficile interiorizzazione dell’organizzazione dei

movimenti sequenziali.

Già nel 1973 Denckla sosteneva che un deficit d’apprendimento dei movimenti sequenziali delle

dita della mano poteva risultare legato a un problema di feed-back anticipatorio motorio, uditivo e,

pertanto, articolatorio, con conseguente difficoltà nell’espressione fonemica seriale e deficit anche

nella comprensione linguistica in ambito semantico, oltre che nella comunicazione pragmatica. Altri

studi, più tardi, osservano come bambini con DSL dimostrino notevoli difficoltà nelle prove di

equilibrio, nella motricità grossolana e, soprattutto, in quella fine.

Un dato ulteriore da tenere in conto è la riflessione secondo la quale la condizione essenziale per

un corretto sviluppo linguistico prevede un simultaneo sviluppo di parole, gesti e abilità manuali. In

alcuni lavori clinici, ovvero rispetto allo sviluppo atipico, viene evidenziato che il ritardo di

acquisizione del linguaggio può essere predetto dalla scarsa produzione gestuale (Thal, Tobias e

Morrison, 1991; Evans, Alibali e McNeil, 2001). Bates e Dick (2002) affermano categoricamente che

il linguaggio e i gesti fanno parte di una close family, avente alla base un comune sistema neurale,

indicando le tappe di acquisizione linguistica con i correlati gestuali:

Età (mesi) Tappe linguistiche Correlati gestuali 6–8 Lallazione canonica Movimenti ritmici della mano accompagnano la lallazione

8–10 Comprensione di parole Gesti deittici, gestural routines, inizia l’uso di strumenti

11–13 Produzione di parole Gesti simbolici

18–20 Combinazione di parole Combinazioni gesto-parola e gesto-gesto

24–36 Sviluppo della grammatica Sequenza ordinata di 3–5 azioni di gioco simbolico

Una ricerca di Mansson (2003) conferma tali ipotesi ribadendo che nei casi di DSL si determina un

rallentamento dello sviluppo della gestualità iconica e della competenza lessicale, soprattutto nel

processo di recupero dei vocaboli. Qualsiasi deficit nel processo di produzione della parola ha

dunque un effetto sul gesto, e viceversa.



In un lavoro di Webster et al. (2005) è stato verificato, a seguito del monitoraggio di un gruppo di

bambini con diagnosi DSL in età prescolare, che sugli stessi bambini, durante il ciclo delle elementari,

è poi emersa una diagnosi di disprassia. Gaines e Missiuna (2007), in una ricerca condotta nella

scuola d’infanzia per evidenziare eventuali bambini a rischio di DCD su un campione di 40 bambini

già diagnosticati come con DSL, hanno a posteriori evidenziato ben 12 casi (raggiungendo, così, una

percentuale del 30%!).

Ricerche cliniche, sempre rispetto ai casi di DSL, mettono in luce problemi nell’ambito dei

meccanismi di controllo, quali la scarsa capacità di prestare attenzione e deficit della memoria

procedurale. Vengono inoltre riconosciuti in questi casi alcuni peculiari deficit ed errori (Marton,

2009):

– deficit cinestesico;

– posizioni rigide, goffe e sequenze non coordinate in compiti di imitazione grossomotoria e

nel controllo motorio generale;

– capacità molto bassa nella working memory e nell’elaborazione visuo-spaziale;

– errori di perseverazione;

– impulsività;

– maggiore possibilità di errori se è maggiore la complessità del compito.

Inoltre, dati ottenuti su bambini DSL con DCD nei test di memoria di lavoro testimoniano un’ampia

difficoltà nei processi di controllo (Alloway e Archibald, 2008) e viene di nuovo ribadita l’ipotesi di

una più generale difficoltà nell’organizzazione sequenziale. Bishop e Norbury (2005), in questo

senso, hanno dimostrato che bambini con DSL, valutati con prove relative al funzionamento delle

FE, hanno delle cadute specifiche nel dominio “inibizione”, denotando una difficoltà a usare il

linguaggio come strumento di regolazione del pensiero.

Un aspetto molto dibattuto, inoltre, è la riflessione in merito alla capacità spesso limitata di

processare le informazioni. Ciò su cui ci si interroga è se tale deficit sia una caratteristica che

amplifica le difficoltà del disturbo specifico di linguaggio. Lahey e Bloom (1994) suggeriscono che le

risorse di processamento vengono richieste per costruire e mantenere in memoria “modelli

mentali” in maniera consapevole. Questi modelli mentali sono essenzialmente rappresentazioni di

idee sulle quali il sistema linguistico opera le proprie computazioni, integrando tra loro conoscenze

di memoria a lungo termine ed esperienza corrente. Le differenze individuali nelle abilità di



processamento del linguaggio si riscontrano sia nell’ammontare delle risorse richieste per costruire

e mantenere un particolare modello mentale (influenzato da caratteristiche quali la familiarità dello

stimolo e dalla forma sintattica), sia dall’efficienza dei processi sottostanti (per esempio l’accesso

lessicale).

In ogni caso, un aspetto condiviso nella ricerca e in letteratura è che il processamento del linguaggio

è più lento nei bambini con deficit specifici di linguaggio. In particolare,viene messo in evidenza che

tale deficit influenza la velocità di elaborazione delle informazioni ed è direttamente connesso e

dipendente dalla variabile tempo. Se paragonati ai bambini con normale sviluppo del linguaggio,

infatti, i bambini con DSL mostrano evidenti cadute nella registrazione e nell’interpretazione dei

dettagli dei messaggi linguistici in entrata. Non a caso, una lenta elaborazione delle informazioni

può impoverire le risorse necessarie a completare le fasi indispensabili per la formulazione di una

risposta.

C’è da tenere conto, in questo senso, che un discorso normale prevede dei turni di conversazione

che richiedono risposte rapide, solitamente inferiori ai 2 secondi. La difficoltà, poi, si amplifica in

compiti maggiormente complessi. Gillam, Cowan e Marler (1998) evidenziano nei DSL difficoltà nel

ritenere o nell’usare codici fonologici durante compiti che richiedono operazioni mentali multiple. I

lavori citati, seppur non recentissimi, interpretano le difficoltà di comprensione come risultato delle

difficoltà di “processamento” dell’input e output verbale. Questo aspetto ci sembra di fondamentale

importanza rispetto all’intervento nei DSL e va considerato attentamente, soprattutto nei casi più

seriamente compromessi (ovvero i DSL con deficit fonologico-morfosintattico e le disprassie

verbali).

Vale la pena citare ancora una ricerca, questa volta su casi diagnosticati come DCD, in cui si

riscontrano disturbi nell’area linguistica. In un interessante lavoro rispetto al confronto delle abilità

linguistiche tra un gruppo di DSL e un gruppo di DCD, Alloway e Archibald (2008) evidenziano dei

profili pressoché sovrapponibili: le difficoltà riscontrate risultano negli ambiti del racconto di una

storia (abilità narrative), del richiamo di materiale verbale, nella rievocazione di nomi (dato che

attesta ancora una volta un deficit di tipo procedurale), e nella ripetizione di non parole. In sintesi,

gli autori concordano nell’affermare che“Language impairment is a common co-occuring condition

in DCD”.



Negli ultimi anni, un grande contributo rispetto alla stretta correlazione tra linguaggio e abilità

motorie è venuto soprattutto da lavori e ricerche nell’ambito delle neuroscienze; ormai da alcuni

decenni viene infatti dimostrato che alcune funzioni linguistiche e motorie manifestano sottostanti

e nascosti meccanismi cerebrali univoci:

– regioni deputate a compiti motori (corteccia motoria, area premotoria, cervelletto), sono

coinvolte in compiti linguistici ed esistono forti connessioni tra il cervelletto e le aree

classiche del linguaggio, come l’area di Broca (Petersen et al., 1989);

– porzioni dell’area di Broca sono a loro volta attivate in compiti motori e soprattutto in

compiti che implicano movimenti della mano e delle dita delle mani. Anche solo il pensare

di muovere le dita delle mani è sufficiente per attivare una porzione dell’area di Broca

(Krams et al., 1998);

– elevata attività nella corteccia premotoria sinistra viene evidenziata, tramite PET, nel

compito di recupero lessicale di parole appartenenti alla categoria strumenti;

– esiste una partecipazione del cervelletto alla funzione linguistica in un compito di

associazione di parole, evidenziando delle forti connessioni tra questo e le aree classiche del

linguaggio, quali l’area di Broca. Per quanto riguarda l’azione e la gestualità,viene ribadita

l’importanza dell’attenzione condivisa e il dare significato all’azione, al gesto e ai movimenti

degli arti e delle mani;

– l’attivazione dell’area di Broca è, infatti, evidente quando si usano gesti transitivi diretti a

uno scopo, soprattutto quando si ha l’interazione della mano con un oggetto significativo o

anche si osserva tale interazione (Fadiga, Craighero e D’Ausilio, 2009);

– azioni, gesti transitivi sia in atto che osservati correlano con vocalizzazioni (Bernardis et al.,

2008);

– gesti eseguiti durante l’espressione verbale (co-speech gestures) sono strettamente

connessi al sistema linguistico;

– il suono associato al movimento (suono-azione, uso del gioco sonoro e vocalizzazione) attiva

le stesse strutture necessarie per la produzione di quei suoni utilizzati (Fadiga, Craighero e

D’Ausilio, 2009).

È inoltre riconosciuta l’esistenza di un network che coinvolge regioni cerebrali, in particolare l’area

di Broca, che attiverebbe sequenze ritmiche, melodiche, gestuali, nonché quelle relative al

linguaggio; infatti, rispetto alla generazione di nuove sequenze motorie sia ritmiche che melodiche,



viene messo in luce il fatto che viene attivata una rete neurale che comprende la zona cingolata

rostrale della corteccia anteriore cingolata, il giro frontale inferiore, la corteccia premotoria ventrale

e la dorsale.

La comune partecipazione di queste aree (che corrispondono all’area di Broca) suggerisce

l’attivazione dei neuroni specchio (presenti in quella sede) in compiti di trasformazione e produzione

di sequenze motorie, siano esse musicali linguistiche o gestuali. Si può così riassumere l’influenza

dell’area di Broca in numerosi settori. Questi dati risultano particolarmente interessanti in relazione

alla metodologia dell’intervento terapeutico nei casi dei DSL che affronteremo più dettagliatamente

nei capitoli successivi.

In sintesi, ci sembra dunque che, come viene documentato da un’ampia letteratura, continuiamo a

definire per comodità “specifici” quei disturbi che è stato dimostrato ampiamente che così

“specifici” non sono.

3.2. Caratteristiche dei DSL

I DSL rappresentano un insieme eterogeneo di quadri sindromici caratterizzati da un disordine in

uno o più ambiti dello sviluppo linguistico. La definizione Specific Language Impairment (SLI) in

inglese, viene utilizzata per quei disturbi di linguaggio ai quali non deve essere associato un deficit

cognitivo (QI non <80), né altre patologie evolutive sindromiche. Inoltre tale definizione, per

convenzione, implica che non siano presenti deficit sensoriali, motori, affettivi e importanti carenze

socio-ambientali. La diagnosi viene così definita per “esclusione”, rispetto alle suddette

manifestazioni cliniche.

I bambini con DSL presentano difficoltà di vario grado nella comprensione, nella produzione,

nell’uso del linguaggio, sia in una o in tutte le componenti formali linguistiche (fonetica, fonologia,

semantica, morfologia, sintassi), sia negli aspetti funzionali (funzione pragmatica, dialogica,

discorsiva, narrativa), con un’evoluzione nel tempo che varia in rapporto alla gravità e alla

persistenza del disturbo linguistico.



Come per tutti i disturbi evolutivi, anche per i DSL vanno considerate soprattutto quattro fasi cruciali

(Fabrizi et al., 2006):

1. la fase di emergenza, che oscilla tra i 18 e i 36 mesi, quando lo sviluppo specifico atteso non

si verifica o si verifica con modalità da subito atipiche;

2. la fase di strutturazione, che va dai 36 mesi ai 5 anni, quando i DSL si stabilizzano in disturbi

differenziati;

3. la fase di trasformazione verso i disturbi neuropsicologici e psicopatologici secondari, che

può evidenziarsi a partire dai 4–5 anni;

4. la fase di strutturazione del disturbo secondario, che riguarda il successivo sviluppo del

bambino fino all’adolescenza e comporta la predominanza del disturbo di apprendimento

e/o del disturbo psicopatologico sul disturbo di linguaggio.

Di norma, i bambini con DSL vengono individuati e diagnosticatidopo i 3 anni, ossia in concomitanza

con l’ingresso alla scuola materna, ma in realtà la fascia d’età che va dai 2 ai 3 anni rappresenta un

momento cruciale per l’identificazione di eventuali disturbi “specifici” del linguaggio. Vanno messe

in evidenza,comunque,due tipologie di DSL nei primi due-tre anni di vita: i cosiddetti late bloomers

che, pur presentando inizialmente un notevole ritardo nell’acquisizione del linguaggio, recuperano

entro un anno quel gap che li disallinea dalla norma, rientrando quindi, nel tempo, nel profilo

linguistico dei loro coetanei; e i late talkers, che si discostano dai dati normativi previsti per la stessa

età, sia rispetto all’ambito linguistico in senso stretto (comprensione-produzione; aspetti formali e

funzionali), sia rispetto alle correlazioni con altri indici di sviluppo non linguistici, ma intimamente

legati allo sviluppo del linguaggio; su questi ultimi un intervento precoce è di fondamentale

importanza.

Per fare diagnosi di DSL, quindi, va utilizzato un doppio parametro, ossia la verifica della

compresenza di due condizioni: un QI nella norma e un punteggio globale di valutazione delle

competenze linguistiche a 1 o 2 deviazioni standard (DS) sotto la media e, inoltre, valutazione di

alcuni indici predittivi non linguistici a cui fare riferimento, che correlano positivamente con

difficoltà specifiche nel successivo sviluppo del linguaggio (Volterra e Bates, 1995; Bates e Dick,

2002). Esse sono:

– assenza della lallazione, prima vocalica poi consonantica, dai 5 ai 10 mesi;

– assenza di utilizzazione dei gesti, sia deittici che referenziali, a 12–14 mesi;

– mancata acquisizione di schemi d’azione con gli oggetti a 12 mesi;



– vocabolario ridotto (≤ 20 parole a 18 mesi; ≤ 50 parole a 24 mesi);

– assenza o ridotta presenza di gioco simbolico a 24–30 mesi;

– ridotta presenza di sequenze di gioco simbolico tra i 30 e i 40 mesi;

– ritardo nella comprensione di ordini non contestuali e che implicano una decodifica

linguistica a 24–30 mesi;

– persistenza di idiosincrasie dai 30 mesi in poi.

Riguardo alla classificazione delle diverse tipologie dei DSL, in Italia l’inquadramento clinico dei DSL

è a tutt’oggi poco chiaro e definito. Nel presente lavoro faremo riferimento a quella di Sabbadini L.

et al. (2012):

– DSL fonologico “puro” (deficit di programmazione fonologica): deficit in produzione con

comprensione adeguata, ma spesso deficit di attenzione (anche se in forma lieve). Rispetto

al profilo all’APCM risultano peculiari, ma moderate, cadute sia nel settore degli schemi di

movimento (movimenti coordinati mani e dita) sia nel settore funzioni adattive/prassie

(gestualità e manualità);

– DSL fonetico-fonologico-morfosintattico con DSM, DCM e componenti disprattiche (con

deficit delle FE): oltre che deficit fonologico deviante, deficit fonetico-articolatorio e deficit

morfologico, si riscontrano cadute anche in comprensione molto variabili e profili

caratteristici con deficit sia nella coordinazione motoria che nelle abilità prassiche, di diversa

entità. È presente deficit marcato delle FE; è il disturbo che si presenta più frequentemente

nella clinica e che viene quindi di solito affrontato in terapia logopedica;

– deficit lessicale sintattico con DSM, DCM e componenti disprattiche (con deficit delle FE):

sono presenti difficoltà narrative e spesso anomia, ovvero difficoltà di recupero

dell’etichetta nominale quando necessario, pur avendo conoscenza del nome;

– deficit semantico-pragmatico (con deficit delle FE): disturbo prevalente dell’uso e del

contenuto del linguaggio malgrado una produzione fonologica e sintattica poco

compromessa; è inoltre presente marcato deficit delle FE, oltre a deficit di comprensione

lessicale e sintattica e deficit prassico;

– disprassia verbale con disprassia generalizzata (con deficit delle FE): sono presenti seri

deficit in produzione e percezione, soprattutto deficit di coarticolazione, spesso con assenza

di produzione verbale, nei casi in cui si associa un serio deficit motorio dell’apparato

fonatorio, o grave e deviante disordine fonologico; il profilo APCM mette in evidenza cadute



specifiche marcate in più ambiti, sia rispetto alla coordinazione del movimento che in

ambito prassico.

Nei prossimi paragrafi verranno descritti il DSL fonologico, il DSL fonetico-fonologico-

morfosintattico con DSM, DCM e componenti disprattiche (con deficit delle FE) e il deficit semantico-

pragmatico (con deficit delle FE); per il deficit lessicale sintattico con DSM, DCM e componenti

disprattiche (con deficit delle FE) valgono le considerazioni trattate nella tipologia precedente,

essendo spesso conseguente al DSL fonetico-fonologico-morfosintattico con DSM, DCM e

componenti disprattiche non trattato sufficientemente; mentre per la quinta tipologia, la disprassia

verbale con disprassia generalizzata (con deficit delle FE), si rimanda a quanto già descritto nel

parafrafo 2.4.

3.3. Disturbo del linguaggio fonologico

Il DSL di tipo fonologico è una condizione che si verifica in assenza di problematiche

neuropsicologiche, cognitive e sensoriali manifeste, tale per cui il soggetto sperimenta una specifica

difficoltà nell’acquisire il linguaggio: questa incide sull’aspetto fonetico-fonologico in misura

nettamente superiore rispetto agli altri livelli del sistema linguistico. Dei vari tipi di DSL, quello

fonologico può essere considerato il più eminentemente “specifico”, ovvero, una patologia che

intacca esclusivamente (o quasi) la competenza linguistica.

A fronte di una competenza lessicale e morfosintattica maggiormente preservata tanto in

comprensione quanto in produzione, il bambino presenta un eloquio interessato sia da processi di

errore tipici di età cronologiche inferiori (segnale di ritardo nello sviluppo) sia da processi atipici

(segnale di sviluppo deviante). Tra questi troviamo: errori di sostituzione, omissione e cancellazione

dei fonemi consonantici errori di semplificazione dei gruppi consonantici e della catena sillabica.

Il linguaggio del bambino DSL fonologico si presenta in genere immaturo o nella norma per quanto

riguarda la capacità recettiva e lo sviluppo di lessico e morfosintassi, e al contempo interessato da



diffusi processi d’errore fonetico-fonologici che determinano un’importante compromissione della

componente espressiva.

Il DSL fonologico, al pari della DVE (cfr. par. 2.4) per via delle somiglianze dei processi di errore

fonetico-fonologici, dal punto di vista nosologico l’ultima edizione del manuale diagnostico e

statistico dei disturbi mentali (DSM-V, APA, 2014) è incluso nel gruppo degli Speech Sound Disorders,

descritti come disturbi che interessano sia la conoscenza fonologica che l’abilità di coordinare i

movimenti degli organi articolatori (ovvero mandibola, labbra e lingua), con il respiro e con la

vocalizzazione finalizzata a produrre la parola (speech). Nella precedente versione (DSM-IV) e nel

sistema internazionale IDC-10 (Organizzazione Mondiale della Sanità, 2007), il disturbo fonologico

era invece incluso tra i disturbi specifici del linguaggio, sotto l’etichetta di “disturbo specifico

dell’articolazione dell’eloquio” e senza ulteriori sotto specificazioni.

Per quanto riguarda la tipizzazione del disturbo fonologico in bambini italiani, gli studi di Umberta

Bortolini hanno rappresentato un punto di riferimento fondamentale negli ultimi trent’anni.

L’autrice (Bortolini, 1995) attribuisce particolare importanza, nella diagnosi di DSL fonologico, non

solo alla valutazione quantitativa e qualitativa dell’inventario fonetico, generalmente incompleto

solo per quanto riguarda le consonanti, ma soprattutto ai processi di errore, tra cui prevalgono le

semplificazioni, sia a livello segmentale (ad esempio, “coccolata” per “cioccolata”) sia a livello

sillabico (ad esempio, “colata” per “cioccolata”).

Per questi aspetti, l’eloquio del bambino affetto da disturbo fonologico rassomiglia a quello del

bambino di età cronologicamente inferiore, tanto che, come l’autrice descrive, la produzione

linguistica dei soggetti DSL fonologico tra i 4 e i 5 anni d’età risulta molto simile a quella tipica dei

bambini tra i 2 e i 3 anni d’età. Vi sono, tuttavia, anche importanti differenze: nel bambino DSL

fonologico, il ritmo di acquisizione è molto lento, mentre è noto che, normalmente, il livello di

sviluppo raggiunto intorno ai 2 anni d’età evolve molto rapidamente; nel bambino con sviluppo

tipico, inoltre, l’ampliamento del lessico recettivo ed espressivo si associa a un forte avanzamento

anche nella competenza fonologica, mentre ciò nel disturbo fonologico non accade.

Bortolini (1995) classifica i disturbi dello sviluppo fonetico-fonologico in 3 categorie di gravità

crescente, qui di seguito illustrate.

1. Sviluppo ritardato: si osserva uno sfasamento cronologico, ma non si osservano atipie. Sono

presenti processi primitivi, ossia processi generalmente presenti nel bambino con sviluppo



tipico, che tuttavia permangono oltre l’età in cui dovrebbero scomparire. Ad esempio, è

normale che un bambino nelle prime fasi dello sviluppo produca “pago” in luogo di “spago”,

ma si tratta di un processo fonologico di semplificazione che successivamente scompare.

2. Sviluppo insolito: si osserva sia uno sfasamento cronologico sia la presenza di atipie. Al

ritardo cronologico descritto per lo sviluppo ritardato, si associano processi insoliti quali, ad

esempio, la semplificazione dei gruppi consonantici tramite cancellazione dell’occlusiva (ad

esempio, “sala” in luogo di “scala”). Ciò è insolito perché, generalmente, la semplificazione

dei gruppi consonantici (in “scala”, /sk/) avviene tramite l’eliminazione del fonema più

complesso da pronunciare, nonché di acquisizione più tardiva (in questo caso, /s/ e non /k/).

3. Sviluppo deviante: è il grado più severo; si collocano in questa classe quei bambini la cui

produzione linguistica è caratterizzata da parole idiosincratiche, non intelligibili (se non,

generalmente, dalla madre e dalle altre figure familiari). È possibile, in questo caso,

osservare l’uso preferenziale di un unico suono, molto spesso costituito dall’occlusiva /t/ (ad

esempio, “tatolo” per “tavolo”, utilizzata al posto di una vasta varietà di fonemi,

determinando così la presenza di numerosi omonimi (ad esempio, le parole “gatto”, “sasso”,

“salto”, “canto” sono tutte prodotte come “tatto”). Si osserva, inoltre, la presenza di processi

d’errore contrastanti (ad esempio, tendenza sia all’anteriorizzazione che alla

posteriorizzazione dei fonemi: “tasa” per “casa” ma “copo” per “topo”), a indicare che il

soggetto non è in grado di assegnare ai suoni che produce i necessari caratteri di

sistematicità e distintività.

Il DSL fonologico, inoltre, presenta importanti caratteristiche eziopatogenetiche e anamnestiche:

– la patologia si presenta tipicamente come fenomeno idiopatico, in soggetti che presentano

familiarità genetica per disturbi del linguaggio;

– la lallazione è ipostrutturata, tardiva, o quantitativamente inferiore alla norma e, sua diretta

conseguenza, l’inventario fonologico è incompleto;

– il disturbo è caratterizzato dal netto prevalere della problematica in produzione a fronte di

una capacità recettiva maggiormente preservata;

– i pattern d’errore fonetico-fonologico consistono in abbondanti sostituzioni, semplificazioni

e cancellazioni, ma in generale sono fissi e predicibili (ad esempio, il bambino produce

sempre “casa” come “tasa”, e non come “cada”/”tada”/”sasa”).



3.4. Disturbo del linguaggio fonetico-fonologico e morfosintattico

I bambini con DSL fonetico-fonologico-morfosintattico con DSM, DCM e componenti disprattiche a

cui si associa deficit delle FE (di seguito per brevità indicato come DSL con DCM) si presentano con

un linguaggio poco comprensibile e telegrafico. Va comunque sottolineato che in questi casi al

contrario di quanto abbiamo visto (cfr. par. 2.4) nella Disprassia Verbale Evolutiva (DVE), non

troviamo gravi deficit dell’apparato fonatorio ma, eventualmente, lievi difficoltà nelle prassie orali

e nei movimenti della lingua.

In ambito fonologico, si riscontrano difficoltà sia in produzione che in percezione; dall’analisi si

evidenzia un repertorio fonetico ridotto e processi fonologici spesso insoliti e devianti: possono

essere presenti idiosincrasie e omofonie e si evidenzia un’estrema variabilità progressiva o

regressiva, a seconda dell’entità del disordine. Anche se inizialmente c’è un repertorio fonetico (RF)

ristretto, si riesce a ottenere di ampliare il numero di fonemi con terapia mirata in tempi più brevi

rispetto ai casi di DVE. Comunque, anche con un RF quasi completo ci sarà difficoltà nell’adeguato

uso delle regole fonologiche, quindi si potrà avere difficoltà nel riconoscere contrastivamente i

fonemi sia per deficit percettivo, sia a causa di difficoltà articolatorie. Nella produzione verbale

saranno quindi presenti processi di semplificazione di sistema o di struttura: non ci sono però mai

delle difficoltà importanti nella coarticolazione.

La comprensione a livello contestuale è adeguata ma, a un’analisi più specifica, risulta deficitaria,

anche se non quanto la capacità di produzione. Questo dato è molto significativo rispetto

all’evoluzione del disturbo, sia per la diagnosi che per la prognosi. Anche a livello lessicale si

evidenziano carenze in produzione e in comprensione. Spesso il deficit lessicale emerge ancor più

marcatamente in un secondo tempo, quando sembra risolto il problema di produzione verbale da

un punto di vista fonologico-morfosinttatico; al tempo stesso emergono anche problemi funzionali

linguistici nelle abilità narrative, oltre a un problema di recupero di nomi, seppur conosciuti,

definibile come deficit anomico.

Per quanto riguarda l’ambito comunicativo-gestuale il bambino DSL con DCM spesso ha un

repertorio gestuale ricco con il quale tenta di supplire al deficit di produzione verbale tramite una

comunicazione gestuale spesso propria e particolare. Si evidenziano spesso, deficit a livello



dell’equilibrio statico e dinamico e, in particolare, cadute evidenti nell’opposizione e separazione

delle dita delle mani, nel pianotages e tapping (sempre rispetto alle capacità di uso delle singole dita

in sequenza) e, inoltre, nelle abilità manuali (gesti transitivi) e gestualità simbolica (gesti intransitivi).

Spesso sono anche presenti cadute specifiche nella sequenzialità e nelle prassie costruttive.

Si riscontra, inoltre, sempre un evidente deficit dell’attenzione (sia come durata sia come capacità

di concentrazione su compiti proposti dagli adulti di riferimento) e un generale deficit delle FE. Tale

problema si evidenzia soprattutto in questi casi nella fascia prescolare e scolare ma con una

compromissione diversa a livello dei meccanismi di controllo: particolarmente deficitaria risulta la

funzione inibitoria, la pianificazione e la capacità di autoregolazione.

Da quanto emerso, si può ipotizzare l’esistenza di una specifica entità nosologica nella quale

convergono tutti gli aspetti sopra analizzati: deficit linguistico espressivo-recettivo, deficit motorio,

deficit delle funzioni esecutive. Va però considerata una diversa compromissione in ognuno dei tre

sistemi e quindi un peso diverso nel rapporto tra questi, rispetto alla gravità del deficit stesso e,

pertanto, alla definizione del disturbo del linguaggio e della comunicazione.

Si può ipotizzare che non solo siano deficitarie singole abilità nello specifico, ma che il deficit investa

la difficoltà di integrazione delle tre aree (linguistica, motoria e delle FE). Il deficit linguistico, in

questi casi, potrebbe essere rintracciabile in un disturbo che viaggia su un canale multifattoriale,

quindi espressione del deficit del sistema di coesione, La denominazione “sistema di coesione” fa

riferimento alla difficoltà di funzionamento del modulo di integrazione delle diverse funzioni

neuropsicologiche, soprattutto nei casi in cui già ognuna di per sé risulta deficitaria.

Si intende, quindi, riconoscere l’importanza della funzionalità di un sistema, capace di sintetizzare,

in un insieme di conoscenza unitaria e compatta, le molteplici esperienze che investono i sensi.

Singole funzioni neuropsicologiche, attraverso tale componente, vengono analizzate e interpolate

tra loro in maniera così sinergica che il risultato di quest’elaborazione risulta di molto maggiore della

semplice somma dei singoli elementi. Un deficit nel sistema di coesione, quindi, sarebbe in grado di

spiegare la mancata integrazione e le eterocronie presenti tra le diverse aree di sviluppo in un

bambino che presenta cadute significative nel suo percorso evolutivo comunicativo-linguistico.

Nello specifico, il deficit di produzione investe l’ambito fonetico-articolatorio e fonologico, con

deficit lessicale e morfosintattico; rispetto alle abilità motorie troviamo deficit della coordinazione

negli schemi di movimento, mentre rispetto alle funzioni adattive (prassie) risultano carenti le abilità



grafomotorie (disegno libero e geometrico) oltre a deficit delle abilità manuali: rispetto alle FE sono

presenti deficit nei processi di inibizione, shifting, working memory e soprattutto pianificazione, in

relazione al deficit marcato della sequenzialità, su tutti gli ambiti dello sviluppo.

È sempre bene tenere in considerazione sia le singole abilità che l’interscambio tra queste, pur

ricordando che ciascuna delle aree neuropsicologiche ha un preciso e specifico ruolo. Le abilità

motorio-prassiche e il linguaggio si muovono su uno stesso piano, ma le funzioni esecutive

monitorano le attività di queste ultime. Si tratta, pertanto, di verificare a quale livello si manifestino

le maggiori difficoltà e, in virtù di queste, comprendere le relazioni esistenti tra le diverse aree,

anche se apparentemente il problema di linguaggio è quello più evidente (motivo per il quale i

bambini vengono segnalati).

L’esperienza clinica fa ipotizzare la medesima disfunzione a livello del sistema di coesione

soprattutto in altre due particolari tipologie di DSL: la disprassia verbale e il disturbo semantico-

pragmatico.

Va considerato che, in una casistica sempre maggiore di bambini diagnosticati in prima istanza come

disturbo generalizzato dello sviluppo non altrimenti specificato (DGS-NAS), si è rilevata una notevole

difficoltà nel fare diagnosi differenziale tra i cosiddetti tratti autistici o disturbi nell’ambito dello

spettro autistico e deficit marcati della produzione verbale (spesso potenzialmente evidenziabili

come disprassia verbale o come marcato DSL con DCM). Riteniamo si debba affrontare con molta

determinazione e urgenza questo problema, sia per le implicazioni sul piano terapeutico, che implica

una diagnosi piuttosto di un’altra, sia per quanto riguarda la possibilità di avere una prognosi più o

meno negativa o positiva a seconda dei casi, con conseguenti implicazioni emotive di tutto il nucleo

familiare.

3.5. Disturbo del linguaggio semantico-pragmatico

La comunicazione tra due parlanti è da ritenersi valida ed efficace solamente all’interno di un

processo condiviso di comprensione. In questo senso, il valore di un atto comunicativo dipende



dall’attività congiunta di un parlante e di un ricevente che condividono tra loro una serie di

conoscenze e competenze linguistiche, sociali e culturali.

Comunicare, pertanto, significa costruire attivamente, attraverso diversi sistemi di significazione e

segnalazione (linguistici e non linguistici), il senso di un atto comunicativo. Si tratta di interpolazioni

a più livelli: l’associazione tra significante (sistema fonologico) e significato (sistema semantico e

concettuale) deve poi integrarsi con i processi situazionali (il contesto) in cui la comunicazione

avviene e con le capacità di trarre le opportune inferenze, nonché con la pluralità di codici di

comunicazione non verbali (sistema pragmatico).

La padronanza integrata di tutte queste componenti, linguistiche formali (conoscenza lessicale e

morfosintattica), cognitivo-concettuali (organizzazione semantica), comunicative-pragmatiche

(efficacia comunicativa in relazione a un contesto), rende possibile la funzione comunicativa.

Tuttavia, se a livello astratto è più facile compiere tali distinzioni, difficile è stabilire concretamente

il confine esatto che distingue queste competenze: esiste infatti una profonda interdipendenza.

Per esempio, relativamente alla relazione tra conoscenza lessicale e competenza semantica, la

ricerca ha evidenziato come lo sviluppo lessicale e la facilità di recupero lessicale viene influenzata

anche dalla ricchezza delle rappresentazioni semantiche: basse rappresentazioni semantiche

possono determinare un carente sviluppo lessicale e difficoltà nell’accesso dello stesso. La

competenza semantico-lessicale, inoltre, si inserisce all’interno di quella frasale, implicando un

ulteriore passaggio di interconnessione tra le varie competenze.

Basti pensare, per esempio, al processo che viene messo in atto nella costruzione di una frase: ogni

preposizione viene costruita sulla base del significato di differenti parole; tuttavia, il significato della

frase non è mai la somma del significato delle singole parole; così, se da un lato le parole

contribuiscono con il loro significato a costruire quello della frase, il contesto in cui una parola si

trova influenza il suo significato. I tipi di contesto di cui un parlante deve tenere conto sono:

– Contesto grammaticale-sintattico (struttura soggetto-verbo-complemento oggetto, SVO).

Una frase può esprimere un concetto semantico corretto, ma essere priva di una struttura

adeguata da un punto di vista morfosintattico (ad esempio, “mela compra la mamma”).

– Contesto semantico. Una frase può essere corretta da un punto di vista morfosintattico e

lessicale, ma non semantico (ad esempio, “verdi idee incolori dormono furiosamente”).



– Contesto situazionale pragmatico. Una frase può essere sintatticamente e semanticamente

corretta, ma non essere adeguata rispetto al contesto nel quale si esplica.

In accordo con queste riflessioni, si ritiene difficile poter considerare le competenze linguistiche

come modulari e selettivamente divise tra loro. Si è concordi, piuttosto, con un’idea tipo funzionale,

secondo la quale è possibile interpretare ogni competenza linguistica alla luce dell’interdipendenza

che instaura con altre abilità. In particolare, si ritiene che la pragmatica svolga un ruolo decisivo

nell’interfacciare tra loro le diverse abilità comunicative. La pragmatica sarebbe infatti da intendersi

all’interno di un competitivo e interattivo sistema di regolazione del linguaggio, atto a ottenere il

migliore risultato tra la struttura linguistica e l’uso del linguaggio stesso. In tal senso, il sistema

pragmatico costituirebbe quel sistema intermedio di regole capace di collegare le forme linguistiche

alle competenze espressivo-verbali.

Nel DSL semantico-pragmatico i maggiori deficit si rilevano sul fronte funzionale della

comunicazione, piuttosto che su quello formale: in particolare, risultano spiccate le difficoltà

nell’attribuzione di significato e nella concettualizzazione del linguaggio (semantica), nonché

nell’uso dello stesso (pragmatica); difficoltà queste che si rilevano tanto sul versante espressivo che

su quello ricettivo.

In questo senso, è importante tenere presente quanto sia complesso per un bambino con disturbo

semantico-pragmatico acquisire e utilizzare nuovi termini. La gestione di nuove informazioni

entranti, infatti, presuppone non solo la creazione di nuove etichette lessicali atte a raggiungere un

preciso scopo comunicativo, ma anche la comprensione dei rapporti semantici con altri termini già

conosciuti e la formazione a livello mentale di nuovi concetti.

Non bisogna pertanto lasciarsi ingannare dalla capacità puramente mnemonica relativa a nuovi

termini di cui un bambino con disturbo semantico-pragmatico può beneficiare, perché l’utilità

comunicativa di questo nuovo lessico rischia di diventare pressoché inutile se il bambino non riesce

a cogliere il significato profondo delle parole in questione nonché il loro contesto di utilizzo.

L’apprendimento meccanico delle etichette lessicali, in assenza di un’elaborazione cognitiva alla

base, è una delle ragioni per le quali bambini di questo tipo non riescono ad accettare che le parole

possano avere più di un valore semantico, mutino di senso a seconda della relazione con altre

parole, si riferiscano a un differente concetto a seconda del contesto o assumano significati non

letterali.



Relativamente a quest’ultimo aspetto, tra l’altro, c’è da considerare che la complessità di

determinati enunciati comunicativi viene amplificata dalle difficoltà congiunte sul piano pragmatico.

La corretta interpretazione della realtà, quindi, viene compromessa su più fronti: da un lato

emergono le difficoltà che questi bambini rincontrano nell’attribuire a un determinato messaggio in

entrata un adeguato corrispettivo concettuale e semantico, dall’altro si evidenzia l’incapacità del

bambino di adattare tale significato in relazione ai contesti in cui questo si esplica.

In ultimo, dato per assunto che la produzione verbale possa svilupparsi in virtù dei processi di

comprensibilità reciproca tra due interagenti alla comunicazione, risulta evidente che gli enunciati

comunicativi di questi bambini si possono rivelare contenutisticamente inadeguati. Risulta chiara,

infatti, l’impossibilità di veicolare informazioni utili e in modo efficace, senza preliminarmente

riuscire a comprendere il significato delle espressioni verbali.

La compromissione del fronte recettivo ed espressivo, tuttavia, non sempre è da imputare a

difficoltà sul piano semantico e pragmatico allo stesso modo; per questo, è importante analizzare

attentamente le diverse tipologie di errore che il bambino compie, sia sul fronte della produzione

che su quello della comprensione.

In un compito di narrazione, per esempio, se un bambino utilizza una parola in modo inappropriato

è importante chiedersi se l’errore scaturisca da una inadeguata competenza semantica e da una

carente rappresentazione concettuale del termine in esame o se, pur elaborando correttamente le

informazioni semantiche annesse, il soggetto utilizzi tale parola in un contesto o in una situazione

non adeguata a causa di una difficoltà di tipo pragmatico. A seconda della funzione maggiormente

compromessa, infatti, si dovrebbe fare un’ulteriore distinzione tra il disturbo semantico-pragmatico,

in cui l’abilità maggiormente compromessa risulterebbe quella semantica, e il disturbo pragmatico-

semantico, in cui le difficoltà maggiori sarebbero da ascriversi al versante pragmatico.

Per quanto non risulterà sempre possibile rispondere con assoluta certezza agli interrogativi

suddetti, la riflessione sull’errore compiuto dal bambino, l’analisi dei processi carenti che lo hanno

portato a una prestazione inadeguata e il percorso cognitivo messo in atto nel momento della

produzione della parola richiesta sono dati importanti da tenere sempre in considerazione per una

comprensione profonda del disturbo in questione.

A fronte delle riflessioni fatte finora, si ritiene inoltre utile delineare le caratteristiche comunicative

tipiche del disturbo semantico-pragmatico. Nonostante non tutte le problematiche si presentino



congiunte, o nella stessa misura in tutti i bambini, si ritiene comunque utile dare delle indicazioni di

tipo generale e schematico rispetto al fenotipo comunicativo che un disturbo di questo genere può

presentare:

– produzione di affermazioni irrilevanti e di risposte tangenziali a domande specifiche;

– difficoltà nel mantenere i turni e l’argomento del discorso;

– comprensione altamente letterale: il sarcasmo, l’uso metaforico del linguaggio o la

comunicazione gestuale possono essere equivocati;

– marcata differenza tra l’abilità dei bambini a comprendere quanto gli viene detto in una

situazione strutturata e concreta, come per esempio una scelta multipla, e la capacità di

comprendere una normale conversazione nella quale il parlante si riferisce a eventi che non

sono immediatamente deducibili dal contesto fisico;

– difficoltà di comprensione orale e scritta;

– scarso uso/uso esagerato della mimica facciale e della gestualità non verbale;

– scarsa coordinazione dei registri di comunicazione verbale e non verbale;

– difficoltà nel cambiare il contenuto di un enunciato in accordo a ciò che la situazione

richiede;

– difficoltà nel fornire precise informazioni a richieste specifiche;

– difficoltà nell’attribuire corrette etichette lessicali e nel fornire informazioni semantiche;

– utilizzo scorretto di parole o creazione di parole inesistenti.

Altre caratteristiche di ordine differente che spesso si manifestano in bambini con disturbo

semantico-pragmatico sono:

– l’inattenzione e l’alta distraibilità in un ambiente pieno di cose o persone;

– la difficoltà di inibizione;

– l’apparente disobbedienza: tali bambini sono spesso insensibili alle regole sociali;

– l’incapacità di articolare giochi di immaginazione: può manifestarsi d’altro canto il fascino

per oggetti prettamente meccanici;

– le difficoltà nel fare e mantenere amicizie;

– la discrepanza tra abilità scolastiche e attività quotidiane. Differentemente da tutti gli altri

bambini con altre tipologie di disordini del linguaggio, alcuni bambini con disturbo

semantico-pragmatico imparano a leggere e a scrivere in un’età prevista dal normale



sviluppo linguistico o persino prima. Tuttavia, la comprensione per ciò che leggono tende

ad essere scarsa o elementare;

– l’incoordinazione motoria e le difficoltà prassiche.

In sintesi, si ipotizza per il DSL semantico-pragmatico un’entità diagnostica inclusa all’interno della

casistica dei DSL nella quale le difficoltà sul piano semantico e pragmatico potrebbero essere

spiegate non solo in virtù di aree deficitarie presenti a più livelli (linguistico, motorio-prassico, delle

funzioni esecutive) ma anche in virtù delle atipiche integrazioni tra le stesse, la cui associazione può

presentarsi con sfumature e variabilità differenti. Si sostiene, quindi, che il problema si rintracci tra

l’altro a livello del sistema di coesione che presenta molte difficoltà nell’aggregare i tre sistemi

(linguistico, motorio e delle funzioni esecutive) e nel mantenere in questo caso il ruolo di

supervisore.



4.

I disturbi delle funzioni esecutive

4.1. Introduzione

Nel corso degli ultimi anni l’idea che i disturbi linguistici siano veramente “specifici” è stata messa

fortemente in discussione, e si è arrivati a formulare nuovi modi per far riferimento ad essi, che

secondo alcuni autori dovrebbero essere definiti Disturbi Primari di Linguaggio o, più

semplicemente, Disturbi di Linguaggio (Bishop, 2014; Reilly et al., 2014; APA, 2014). Un aspetto

particolarmente interessante (e a tutt’oggi ancora parzialmente inesplorato) riguarda la possibilità

che i bambini con diagnosi di disturbi del linguaggio manifestino difficoltà linguistiche almeno in

parte a causa di disturbi nelle Funzioni Esecutive (FE) (Kapa e Plante, 2015).

Allo stato attuale, le ricerche condotte per esplorare lo sviluppo delle FE nei bambini con diagnosi

di disturbi del linguaggio sono ancora poche e si sono per lo più concentrate su aspetti che non

costituiscono propriamente FE ma che, come abbiamo visto (cfr. par. 1.4.2) sono importanti per il

loro funzionamento e sviluppo, come la capacità di attenzione sostenuta e la memoria di lavoro. Nel

complesso, questi studi suggeriscono la presenza di disturbi di attenzione sostenuta tanto in compiti

verbali quanto in compiti non verbali. Si osservi, tuttavia, che l’unico studio che abbia monitorato

contemporaneamente sulla stessa coorte di bambini con disturbi del linguaggio competenze di

attenzione sostenuta con compiti verbali e non verbali (Spaulding, Plante e Vance, 2008) ha

riscontrato difficoltà di attenzione sostenuta soltanto in compiti verbali e non in compiti non verbali.

Gli studiosi della psicologia dello sviluppo (ad esempio Karmiloff-Smith) sostengono, sulla base delle

loro osservazioni, che le rappresentazioni linguistiche si sviluppano a partire da processi generali

percettivi e motori. Secondo questa visione, la “modularizzazione” progressiva delle funzioni

cognitive e linguistiche avviene nel tempo piuttosto che essere specificata in maniera innata.



Un approccio di questo tipo spiega i disturbi evolutivi del linguaggio come la conseguenza di atipie

nello sviluppo di percezione, azione, attenzione e memoria. I differenti approcci sono comunque

utili per comprendere i disturbi evolutivi del linguaggio attraverso modelli che tengano conto della

natura dinamica dello sviluppo delle abilità linguistiche nel bambino, influenzata dall’elaborazione

cognitiva e dalle richieste ambientali nei domini sia linguistici sia non linguistici.

Durante lo sviluppo, le funzioni linguistiche, motorie e le FE sono chiaramente interdipendenti.

Nell’infanzia, il linguaggio diviene progressivamente espressione di azioni effettuate su se stessi ed

è fondamentale per pianificare quelle future e potenziali. Il linguaggio esternalizzato è

progressivamente internalizzato e utilizzato per dirigere i propri comportamenti esterni e per

risolvere problemi.

In questa sede consideriamo quanto le FE sono collegate ai disturbi evolutivi specifici del linguaggio.

Per riflettere su questa relazione è necessario considerare la funzione specifica misurata, poiché le

stesse non sono interscambiabili. In ambito clinico è sempre più opportuno, nella valutazione dei

DSL, affiancare alla redazione dei profili di sviluppo linguistico (comprensione, produzione,

fonologia, semantica e morfosintassi) quella di un profilo di sviluppo extraverbale (sviluppo

psicomotorio, prassico e delle FE).

4.2. Disturbo dell’inibizione (inhibition)

L’inibizione è la capacità di controllare l’interferenza di stimoli irrilevanti rispetto al compito che si

sta svolgendo e di diminuire tale interferenza per raggiungere in modo funzionale l’obiettivo

preposto. L’inibizione può dunque riguardare risposte predominanti, risposte conflittuali o risposte

in corso di realizzazione. Senza un controllo inibitorio, saremmo tutti continuamente preda dei

nostri impulsi.

L’inibizione riveste un ruolo determinante per lo sviluppo, sia come sottodominio delle FE sia come

processo necessario per lo svolgersi delle altre FE. Tale parametro, quindi, dovrebbe essere valutato

in maniera privilegiata sia in considerazione delle sue interazioni con gli altri sottodomini delle FE

(Barkley, 1997) sia per il suo ruolo nell’internalizzazione del linguaggio. In particolare, attraverso il



processo di internalizzazione del linguaggio e l’inibizione comportamentale, si sviluppa nel bambino

la capacità di regolazione del comportamento.

Tale capacità consente la creazione di spazi di elaborazione e di consolidamento di rappresentazioni

mentali di riferimento funzionali al progressivo adattamento del bambino. Secondo Berk e Potts

(1991) esiste una reciproca influenza del linguaggio interno e del controllo inibitorio del

comportamento nel corso dello sviluppo. L’influenza del linguaggio sul comportamento era stata già

presa in considerazione da Skinner, il quale aveva analizzato gli aspetti relativi al controllo del

comportamento attraverso il linguaggio degli altri, il controllo progressivo del comportamento, il

discorso autodiretto interno e infine la creazione di nuove regole per mezzo delle domande

autodirette (regole di secondo ordine).

Nei primi 6 anni di vita, le FE sono guidate verbalmente: capita frequentemente, ad esempio, di

vedere bambini parlare tra sé e sé ad alta voce. Generalmente, in età scolare, i bambini apprendono

a svolgere queste attività in silenzio, interiorizzando il discorso autodiretto e acquisendo un

linguaggio interno; inoltre imparano a riflettere su se stessi, auto-interrogandosi, e a seguire regole

e istruzioni.

Prendere in considerazione il linguaggio quando si affrontano le tematiche relative

all’autoregolazione del comportamento e alla pianificazione è importante per due ordini di

motivazioni: primo, perché il linguaggio rappresenta un indice di una transizione dall’uso esterno

comunicativo all’elemento principale degli eventi mentali che Barkley definisce “privati”; secondo,

per le possibili e frequenti comorbilità del disturbo del linguaggio nei soggetti con disturbo

dell’attenzione con iperattività (ADHD).

Nei disturbi specifici del linguaggio, le difficoltà linguistiche si inseriscono all’interno di un sistema

complesso in cui i diversi domini neuropsicologici interagiscono tra loro nel corso dello sviluppo; tale

complessa interazione interferisce con la formazione di una rappresentazione mentale che guidi il

comportamento e consenta di inibire risposte comportamentali non adatte. Bishop e Norbury

(2005) hanno infatti dimostrato che i soggetti con DSL in età scolare presentano una difficoltà a

usare il linguaggio interno come strumento di regolazione del pensiero quando devono affrontare

prove della FE che implicano il controllo inibitorio del comportamento.

Da uno studio italiano (Stievano et al., 2008) emerge che i bambini con DSL tra i 5 e i 6 anni, hanno

un profilo di sviluppo atipico delle FE, con una caduta specifica a livello della capacità di inibizione



del comportamento e della capacità di pianificazione. Le differenze tra i soggetti con DSL e quelli

con sviluppo tipico, rispetto al profilo delle FE, mostrano l’influenza del disturbo del linguaggio su

altre capacità fondamentali per l’adattamento e per la regolazione comportamentale. Le difficoltà

linguistiche sembrano infatti interferire nei DSL nella capacità di formulare un linguaggio interno

che svolga il ruolo di regolazione del comportamento, nella risoluzione di compiti complessi

attraverso la capacità di pianificazione delle regole, di risoluzione dei problemi e di inibizione di

stimoli interferenti.

La capacità di inibizione comportamentale contribuisce a generare sia le differenze individuali sia i

cambiamenti evolutivi in un’ampia gamma di abilità cognitive che includono l’intelligenza,

l’attenzione e la memoria (Carlson, 2005). Un deficit al livello sia della capacità di inibizione sia

dell’abilità di pianificazione può, dunque, generare atipie di sviluppo che, nel corso del tempo,

incidono sulle competenze adattive del bambino con DSL provocando disturbi comportamentali

franchi in età successive.

4.3. Disturbo della memoria di lavoro (working memory)

Sono pochi gli studi che hanno esaminato la memoria di lavoro nei bambini in età prescolare.

Petruccelli, Bavin e Bretherton (2012) hanno evidenziato che i bambini in età prescolare con DSL

hanno una capacità limitata nella memoria di lavoro fonologica. I loro studi rilevano ridotte

prestazioni in un compito di memoria di cifre e di ripetizione di non parole. Inoltre, i bambini più

piccoli con DSL avevano un buffer episodico carente evidenziato da scarse prestazioni in un compito

di richiamo di frasi.

La dissociazione tra la memoria di lavoro verbale, in cui era presente un deficit specifico, e quella

visuo-spaziale era evidenziata dal fatto che non c’erano differenze significative tra memoria di

lavoro visuo-spaziale ed esecutivo centrale tra i bambini con DSL e i bambini con sviluppo tipico.

Attraverso un compito di ripetizione di non parole anche Chiat e Roy (2007) hanno riscontrato nel

gruppo clinico di bambini in età prescolare un deficit nella memoria di lavoro. Il gruppo clinico di



bambini più grandi (3-4 anni) mostrava un profilo di prestazione simile a quello dei bambini più

piccoli (18 mesi) con sviluppo tipico.

Confrontando la memoria di lavoro fonologica nei bambini in età prescolare per mezzo di un

compito di ripetizione di non parole e un compito di richiamo di cifre, Braver, Gray e Burgess (2007)

hanno rilevato che le abilità di memoria di lavoro fonologica dei bambini in età prescolare con

sviluppo tipico e con DSL aumentavano tra l’età di 3 e 4 anni e rimanevano relativamente stabili dai

4 ai 6 anni. I bambini in età prescolare con DSL avevano punteggi significativamente inferiori nelle

misure di memoria di lavoro fonologica a qualsiasi età.

Questi autori considerano uno strumento prioritario quello della ripetizione delle non parole come

indicatore diagnostico con alta sensibilità/specificità del DSL. Nei compiti di memoria di lavoro visuo-

spaziale (richiamo di schemi) i bambini in età prescolare con disturbo specifico di linguaggio e quelli

con sviluppo tipico mostrano, generalmente, livelli simili di prestazione nel corso del tempo.

Tuttavia, alcuni bambini con DSL mostrano punteggi più bassi in compiti di memoria di lavoro visuo-

spaziale e miglioramenti limitati, in questa abilità nel corso del tempo. Quindi, alcuni di questi

bambini sembrano avere alcune difficoltà nei domini non verbali della memoria di lavoro.

Inoltre, i deficit nella memoria di lavoro nei bambini in età prescolare con DSL sono stati rilevati

anche attraverso la somministrazione, a insegnanti e genitori, del questionario BRIEF-P (Gioia et al.,

2000). In particolare, Wittke, Spaulding e Schechtman (2013) evidenziano nel gruppo clinico

punteggi inferiori nell’indice di metacognizione emergente dal BRIEF-P, un indice combinato che

comprende l’abilità di tenere a mente delle informazioni allo scopo di raggiungere un obiettivo e le

scale di pianificazione/organizzazione. Inoltre, Vugs e colleghi (2016) evidenziano che i bambini in

età prescolare con DSL ottengono punteggi inferiori nella scala di memoria di lavoro del BRIEF-P.

4.4. Disturbo della flessibilità cognitiva (shifting)

Nella maggior parte dei casi la flessibilità cognitiva, cioè l’abilità di spostare il focus della propria

attenzione tra compiti o set mentali, è stata studiata attraverso compiti specifici e questionari

comportamentali.



In uno studio sulle abilità di problem solving e di flessibilità, Roello e colleghi (2015) hanno chiesto

a bambini con DSL in età prescolare di selezionare prima due figure con caratteristiche simili e,

successivamente, due figure con caratteristiche diverse. Nello studio è stato trovato che i bambini

con DSL in età prescolare mostravano una flessibilità cognitiva deficitaria rispetto a un gruppo di

controllo di bambini con sviluppo tipico.

Sebbene la flessibilità cognitiva aumenti nei bambini con disturbo del linguaggio durante l’età

prescolare, la distanza nelle prestazioni rispetto ai bambini con sviluppo tipico nella flessibilità

cognitiva persiste. In un altro studio (Farrant, Maybery e Fletcher, 2012) il deficit di flessibilità

cognitiva nei bambini con disturbi del linguaggio è stato rilevato utilizzando un compito di

ordinamento di carte secondo dimensioni che mutavano nel corso della prova.

In accordo con queste misurazioni di flessibilità cognitiva, Wittke, Spaulding e Schechtman (2013)

affermano che i bambini in età prescolare con DSL hanno un indice peggiore nella flessibilità mentale

misurato attraverso il questionario BRIEF-P; tale indice comprende le scale di controllo emozionale

e flessibilità.



SECONDA PARTE Valutazione delle disprassie, dei disturbi del linguaggio e delle

funzioni esecutive



5.

La valutazione delle disprassie

5.1. Introduzione

La classificazione dei disordini motori conclude il capitolo dei disturbi del neurosviluppo del DSM-V

(APA, 2014). All’interno di questa tipologia di problemi è presente il Disturbo della Coordinazione

Motoria (DCM), che come abbiamo accennato in precedenza (cfr. par. 2.1), include anche i vari tipi

di disprassia evolutiva. A livello internazionale, il termine che maggiormente viene utilizzato nella

clinica è Disturbo dello sviluppo della coordinazione (Developmental Coordination Disorder, DCD),

inteso in relazione a difficoltà di coordinazione generale del movimento. L’acronimo DCD include

quindi il DCM con disprassia, poiché nella traduzione italiana del termine DCD (DCM) è già implicito

il concetto di disprassia.

Il CDM include i disturbi della grossa motricità, dal camminare al muoversi con agilità e con

destrezza, sino all’equilibrio, ma anche disordini della motricità fine come la scrittura e altre azioni

manuali (ad esempio usare le forbici, abbottonarsi, allacciarsi le scarpe, ecc.). Si tratta quindi di una

valutazione molto ampia dell’ambito motorio e dei movimenti, che tiene presente diverse e

importanti componenti motorie (ad esempio le abilità di controllo del movimento) e delle

componenti di tipo cognitivo sottostanti l’organizzazione e l’esecuzione del movimento (ad

esempio: uso della percezione visiva per pianificare il movimento, abilità di integrazione visuo-

spaziale, memoria sensoriale, memoria spaziale, ecc.).

I criteri diagnostici del DCM che vengono elencati nel DSM-V sono i seguenti:



– l’acquisizione e l’esecuzione delle abilità di coordinazione motoria sono sostanzialmente al

di sotto dei livelli attesi per età cronologica e per le opportunità ricevute di apprenderle e

usarle;

– il deficit delle abilità motorie deve interferire con lo svolgimento delle attività quotidiane

attese per età (ad esempio cura della propria persona, utilizzare oggetti di uso comune, ecc.),

l’impatto del disordine ricade anche in ambito scolastico e lavorativo.

Ovviamente, il disturbo non deve essere spiegato dalla presenza di disabilità intellettiva, o deficit

visivo, o da altre condizioni neurologiche (paralisi cerebrali infantili, distrofia muscolare, ecc.). Come

possiamo osservare, i criteri lasciano al clinico dello sviluppo ampi margini interpretativi sulla sua

valutazione. Per questo motivo, è stato pubblicato un documento di consenso europeo (Leeds

Consensus Statement, 2006, www.dcd-uk-.org).

La diagnosi di disprassia richiede una valutazione approfondita, con un’adeguata raccolta

anamnestica, prove e test specifici, che verificano la presenza delle manifestazioni previste dai

criteri diagnostici. Il presente lavoro, che ha lo scopo di fornire indicazioni soprattutto

sull’intervento riabilitativo, non analizzerà nello specifico l’approccio diagnostico, dedicando invece

spazio alla valutazione funzionale allo scopo di impostare il trattamento riabilitativo individualizzato.

Riteniamo che gli strumenti valutativi fondamentali, a questo fine, siano il Movement Assessment

Battery for Children – 2 (MABC-2, Henderson, Sugden e Barnett, 2007; adattamento italiano a cura

di Biancotto e colleghi, 2013) e il protocollo per la valutazione delle Abilità Prassiche e della

Coordinazione Motoria (APCM, Sabbadini, Tsafrir e Iurato, 2005; APCM-2, Sabbadini, 2015), sia per

la loro completezza che affidabilità, su cui ci soffermeremo nei prossimi paragrafi, in particolar modo

sul protocollo APCM, utilizzato quasi sempre nei Casi Clinici da approfondire presenti nella Dispensa

Didattica e nel Materiale Didattico Fondamentale del Corso.

È consigliabile comunque l’uso di test che permettano la valutazione ulteriore di aspetti specifici

prassici e della coordinazione motoria, quali ad esempio:

– Il VMI – Developmental Test of Visual-Motor Integration (Beery e Buktenica, 2000), che

consente di ottenere informazioni in merito alle competenze visuo-spaziali e prassico-

costruttive in età evolutiva, dai 3 ai 18 anni;

– Il TPV/Test di percezione visiva e integrazione visuo-motoria (Hammill, Pearson e Voress,

1993), che nasce dal perfezionamento del classico test Frostig; la batteria presenta otto

http://www.dcd-uk-.org/



subtest che misurano abilità percettive visive e visuo-motorie diverse ma collegate tra loro,

ed è adatta a bambini tra i 4 e i 10 anni.

– Il Mental Imagery Test (MIT) (Di Nuovo et al., 2014), che valuta l’abilità di generazione e

manipolazione di immagini mentali per bambini di 8-13 anni; è composto da 8 prove di visual

mental imagery e da 4 prove cognitive di confronto. La somministrazione è individuale e il

tempo di somministrazione previsto va dai 30 ai 60 minuti;

– Il Test della figura umana (Goodenough, 1926).

5.2. Il Movement Assessment Battery for Children – 2 (MACB-2)

La batteria Movement ABC-2 è suggerita dalle Linee guida europee sul Disturbo di sviluppo della

coordinazione motoria, quale parte del processo di valutazione nei casi di sospetto DCM; è il test

più citato nella letteratura internazionale e ha ampio utilizzo come indicatore di outcome. Identifica

e descrive le difficoltà di movimento dei bambini e degli adolescenti dai 3 ai 16 anni di età.

Il Movement ABC-2 è quindi utilizzato per identificare e quantificare difficoltà del movimento che

potrebbero influenzare l’integrazione scolastica e sociale del bambino. Esso offre la possibilità di

valutare la presenza di difficoltà motorie, identificando i bambini “a rischio” e permettendo di

valutarli in maniera più accurata attraverso criteri di determinazione del loro livello di abilità motoria

in diverse prove.

Il Movement ABC-2 è composto di due parti:

– un test standardizzato, costruito per essere somministrato individualmente, chiedendo al

bambino di eseguire una serie di compiti motori divertenti (di destrezza manuale, di mira e

afferramento e di equilibrio statico e dinamico);

– una checklist di osservazione che deve essere completata da un adulto (genitore, insegnante,

professionista sanitario) che abbia familiarità con l’attività motoria quotidiana del bambino.

In totale la batteria prevede 24 prove organizzate in gruppi di 8 compiti per ciascuna fascia d’età: 1

(3-6 anni), 2 (7-10 anni), 3 (11-16 anni). Le prove forniscono un punteggio grezzo, confrontabile con

dati di riferimento ottenuti su un campione normale e distinti per ciascuna età. Il punteggio globale



esprime il livello di abilità motoria e del bambino, ma è possibile ottenere anche un punteggio per

le 3 aree:

– destrezza manuale;

– mira e afferramento;

– equilibrio.

La checklist di osservazione consiste di 43 item relativi al comportamento del bambino, divisi in 3

sezioni:

– movimento in ambiente statico/prevedibile;

– movimento in ambiente dinamico/imprevedibile;

– fattori non motori che possono influenzare il movimento.

Le prime due sezioni considerano la performance del bambino in situazioni progressivamente più

complesse, mentre la terza sezione valuta quanto alcuni atteggiamenti (ad esempio disattenzione,

timidezza e altro) possono influenzare la performance motoria.

I risultati raccolti dalla ricerca di tesi con il test MABC-2 hanno consentito di verificare come, con il

progredire dell’età, migliorino non solo le competenze motorie globali dei bambini, ma anche le

prestazioni nelle singole aree che compongono il test (destrezza manuale, abilità di mira e

afferramento ed equilibrio statico e dinamico). Generalmente, i dati ottenuti hanno permesso di

verificare che tali abilità vanno incontro a uno sviluppo lineare nella fascia d’età 3-6 anni.

Sia per le abilità fini-manuali, che per quelle grosso-motorie e di equilibrio, si è rilevato un effetto

principale del fattore età, che dimostra che i bambini più piccoli sono in genere più lenti,

commettono più errori e mantengono l’equilibrio per meno tempo rispetto ai bambini più grandi.

D’altra parte, l’analisi delle differenze legate all’età per le singole aree di competenza ha evidenziato

il fatto che non sono presenti differenze significative tra tutti i gruppi d’età in ciascuna prova. Questo

potrebbe significare che alcune competenze richiedono un tempo maggiore di altre per essere

acquisite.

Il test MABC-2 si rivela uno strumento utile nell’identificare la presenza di difficoltà di coordinazione

motoria in bambini di età prescolare ai fini di un intervento precoce. La possibilità di fare riferimento

a risultati differenziati per le tre aree di competenza constente inoltre di ottenere informazioni

importanti per qualificare l’intervento in maniera mirata rispetto alle specifiche esigenze del

bambino.



5.3. Il protocollo per la valutazione delle Abilità Prassiche e della Coordinazione

Motoria (APCM)

La valutazione proposta dal protocollo APCM sottolinea l’importanza di osservare alcuni aspetti del

comportamento in bambini che presentano difficoltà in più ambiti dello sviluppo e per i quali è

difficile definire immediatamente una diagnosi certa, rispetto alla compresenza, spesso, di disturbi

dell’apprendimento, deficit di attenzione, iperattività e segni di disprassia. Il protocollo di

osservazione scaturisce da anni di lavoro e di pratica clinica e dall’osservazione di bambini definiti

disprattici (Sabbadini L., 2005).

Il protocollo APCM può anche essere utilizzato essenzialmente come strumento di screening, quindi

come punto di partenza per orientare i successivi approfondimenti a livello diagnostico con test

validati. Settore per settore sono state considerate alcune funzioni di base e specifiche capacità,

intese come schemi di movimento, al fine di osservare il comportamento del bambino in termini di

azioni o funzioni adattive, dove è necessaria l’integrazione di più funzioni.

La metodologia di osservazione dell’APCM si basa sui presupposti teorici riferiti al concetto

dell’embodied cognition (Thelen, 1995; Iverson e Thelen, 1999), termine tradotto in italiano come

cognizione endocorporea. Nella locuzione inglese è percepibile il vocabolo body (corpo), a

sottolineare che lo sviluppo cognitivo correla strettamente con lo sviluppo delle funzioni motorie e

il controllo delle stesse, per il raggiungimento di precisi obbiettivi e scopi (Sabbadini L., 2005).

Nelle ricerche degli ultimi anni basate sulle teorie dell’embodied cognition si ribadisce sempre più

l’ipotesi che le esperienze ricavate dal corpo giocano un ruolo essenziale per lo sviluppo della mente,

ovvero per lo sviluppo cognitivo. Secondo questa nuova prospettiva, quindi, rispetto all’emergere

di nuovi apprendimenti, viene enfatizzato lo stretto legame percezione-azione-cognizione. La

cognizione dipende dunque dal fatto di avere un corpo “capace”in termini di funzioni percettive e

motorie e soprattutto dal tipo di esperienze che tale corpo ha avuto possibilità di compiere (Iverson

e Thelen, 1999). Lo sviluppo va dunque inteso come capacità di tenere insieme vari sistemi,

percettivi e motori, in grado di attivare quello che il cervello pensa, quello che l’ambiente offre come

stimolo e quello che l’interazione tra l’organismo e l’ambiente richiede. Esso è frutto della capacità

di usare i vari sistemi con flessibilità, per l’esecuzione di differenti azioni, che sottendono sempre

l’aggregazione di più funzioni e l’attivazione dell’attenzione condivisa.



Tenendo conto dei principi suddetti il protocollo è stato messo a punto dagli autori come modello

di osservazione su base neuropsicologica nei diversi settori dello sviluppo, anche rispetto al fatto

che sono state considerate, nei vari ambiti, le diverse ipotesi sulla disprassia evolutiva previste nella

letteratura (Sabbadini L., 2005). Consente, in un tempo ragionevolmente limitato, di ottenere un

profilo relativo allo sviluppo delle abilità sensoriali-percettive-motorie e del loro grado

d’integrazione nei bambini dai 3 agli 8 anni. Infatti si possono ricavare dei punteggi prova per prova,

da confrontare con dati normativi, in quanto è stato validato su un campione di bambini normali di

scuola dell’infanzia e del primo ciclo della scuola primaria.

L’obiettivo che sottende la valutazione è la messa a punto di un progetto individualizzato di terapia,

rispetto al quale il compito del terapista sarà quello di agire sia a livello del potenziamento di ogni

funzione, sia per il potenziamento di una migliore qualità di coordinazione necessaria per esplicitare

diverse funzioni adattive, valutando le potenzialità del bambino a livello delle singole funzioni di

base e a livello dell’attenzione simultanea e condivisa (livello metacognitivo o dei meccanismi di

controllo).

Anche se la struttura del protocollo APCM è la stessa, si distinguono tre modelli relativamente a tre

fasce d’età diverse, due prescolari e una del primo ciclo scolastico:

– fascia prescolare dei 3-4.6 anni;

– faccia prescolare dei 4.6-6 anni;

– fascia del primo ciclo scolastico dei 6.1-8 anni.

Il protocollo APCM è costituito da quattro sezioni:

– valutazione iniziale, che si articola dunque in 3 specifiche sezioni di osservazione: recettività

sensoriale, respirazione ovvero coordinazione respiratoria e postura.

– prima parte del protocollo: schemi di movimento;

– seconda parte del protocollo: funzioni cognitive adattive;

– Questionario per i genitori di osservazione delle A.V.Q. (Autonomie della Vita Quotidiana) del

bambino.

Nella valutazione iniziale, per tutte e tre le fasce d’età è prevista una pagina iniziale in cui la

valutazione assume soprattutto un carattere qualitativo e vuole essere anche un momento di

scambio d’informazioni con i genitori del bambino. Viene infatti messa in evidenza l’importanza di

alcune capacità o funzioni di base su cui non è possibile dare un punteggio, ma che vanno tenute in



considerazione nell’approccio al bambino, per capire meglio le sue difficoltà in quei settori che

verranno poi approfonditi nei paragrafi seguenti. Tra le funzioni di base particolare attenzione viene

rivolta agli aspetti neurosensoriali quali percezione tattile, uditiva, visiva; viene inoltre osservata la

qualità della respirazione ed è controllata la postura durante i diversi compiti.

Nella prima parte del protocollo, vengono valutati gli schemi di movimento, suddivisi in:

– Equilibrio (statico e dinamico), in cui comunque si osserva anche l’implicazione della

respirazione;

– Oculomozione, in cui si valutano i movimenti oculari e la capacità di esplorazione dello

spazio, con osservazione della postura, della respirazione e della tensione;

– Movimenti delle mani e delle dita, in sequenza:

la diadicocinesi, importante per la dimostrazione del grado di maturazione della

coordinazione;

l’opposizione pollice-indice e pollice-mignolo (un’abilità che implica coordinazione

fine e sequenzialità che compare verso i 3,6 e i 4 anni);

l’opposizione del pollice con le altre dita in avanti e poi indietro (presuppone sempre

le stesse abilità, ma a un livello di complessità più elevato);

l’opposizione del pollice alternando indice, anulare, medio e mignolo;

pianotages: prova in cui il bambino batte ciascun dito su un piano ed è cioè in grado

di staccare un dito dall’altro;

– Sequenzialità esplicita, motoria-gestuale e visiva: queste prove sono di fondamentale

importanza in quanto presuppongono competenze nell’ambito dei rapporti topologici e

delle rappresentazioni spaziali.

Nella seconda parte del protocollo, vengono valutate le funzioni cognitive adattive, suddivise in:

– Coordinazione dinamica nelle prove relative al camminare, correre, salire e scendere le scale,

calciare una palla con una breve corsa, saltare un ostacolo (una cordicella);

– Abilità grafomotorie: riproduzione di linee; copia di figure; griffonages. Durante lo

svolgimento di queste prove bisogna osservare la presenza di diversi indici predittivi di un

eventuale disturbo: la dominanza manuale; la respirazione; la postura relativa a tutto l’arto

implicato, al capo, al collo, agli occhi, al tronco; l’impugnatura della matita e il movimento

delle dita che la sostengono; l’implicazione della mano non dominante; la tenuta del foglio;

la qualità del tracciato; la pressione esercitata sul foglio;



– Abilità manuali: questo settore si compone di una serie di prove (sciogliere dei nodi,

strappare un foglio, tagliare seguendo una linea, lanciare una palla verso un obbiettivo,

afferrare una palla, avvitare e svitare una vite, tagliare i contorni di una sagoma) che

prevedono l’integrità di specifiche abilità motorie quali quella di coordinazione fine delle dita

delle mani e la coordinazione occhio-mano;

– Gesti simbolici: l’ambito della gestualità è stato preso in esame da numerosi studi proprio

per la rilevanza che questo riveste nella disprassia; il protocollo indaga le capacità gestuali

simboliche su imitazione mediante una serie di specifiche richieste, le cui esecuzioni

prevedono alla base l’aver sviluppato una buona rappresentazione,capacità simboliche, ma

anche l’indipendenza distale (essere in grado di separare le dita). Questo ambito merita

sicuramente un approfondimento diagnostico ulteriore qualora siano rilevate delle difficoltà

nell’esecuzione delle prove già previste;

– Movimenti orofacciali: queste abilità sono importanti soprattutto nei casi in cui sono

presenti anche disprassia verbale o disturbi del linguaggio. Oltre che per la valutazione

specifica all’interno del protocollo, vengono poi ridiscusse con i genitori durante il colloquio

per la compilazione del Questionario;

– Abilità costruttive:

ricostruzione di figure tagliate in 2 o 4 pezzi a seconda della fascia d’età;

costruzione di varie forme (ad esempio: croce, triangolo, quadrato, x) con dei

bastoncini, o dei fiammiferi da cucina, seguendo il modello fornito e successivamente

senza di esso;

costruzione di forme stilizzate (casetta e sedia) con e senza modello;

costruzione con blocchetti di varie configurazioni presentate con modello o in figura

a seconda della fascia d’età.

Gli autori (Sabbadini, Tsafrir e Iurato, 2005) ritengono che l’aspetto più significativo e innovativo di

questa metodologia sia l’aver separato, ai fini della valutazione, le competenze relative alle funzioni

di base e agli schemi di movimento dalle funzioni adattive, che prevedono l’aggregazione di più

funzioni e il controllo simultaneo delle stesse (attenzione a più canali o attenzione simultanea). Gli

autori sottolineano l’importanza di osservare con estrema accuratezza alcuni schemi di movimento

che sono impliciti in molteplici funzioni adattive, quali:

– l’oculomozione (movimenti di sguardo);



– i movimenti in sequenza delle dita delle mani;

– il sistema d’incrocio degli arti.

Riguardo all’oculomozione, dei cinque sensi la vista è sicuramente l’aspetto più considerato ai fini

della conoscenza; quando parliamo di vista non intendiamo solo riferirci all’acuità visiva, ma anche

alla capacità di usare movimenti di sguardo ai fini dell’esplorazione dello spazio e degli oggetti

facenti parte dell’ambiente in cui ogni soggetto è immerso. La carenza di questa capacità può

procurare all’individuo difficoltà e insicurezza nel movimento e anche in se stesso. Ad esempio per

poter salire e soprattutto scendere le scale lo sguardo (l’oculomozione verso l’alto e il basso) deve

essere integro; per essere capaci di leggere in modo fluente e scorrevole, bisogna avere il controllo

volontario dei muscoli degli occhi; ciò permetterà di seguire in modo esatto e senza sforzo l’ordine

delle lettere scritte. L’osservazione dei movimenti di sguardo è considerata quindi fondamentale

nella valutazione.

Fondamentale è inoltre l’osservazione delle abilità dei movimenti in sequenza delle dita delle mani

(prima una a una poi contemporaneamente). Diverse pubblicazioni mettono in evidenza le

correlazioni tra questa abilità e le capacità espressive verbali; quindi, soprattutto nei casi di

disprassia generalizzata con grave compromissione delle capacità verbali (disprassia verbale), è

importante tener presente questo ambito (Sabbadini L., 2005). Superfluo ricordare come i

movimenti organizzati delle mani e delle dita sono alla base di molteplici funzioni adattive e A.V.Q.

(ad esempio sapersi allacciare le scarpe o abbottonare).

Per quanto riguarda il sistema dell’incrocio degli arti, molti bambini hanno difficoltà a compiere

movimenti con schemi crociati, quali ad esempio camminare e saltare, rispettando l’alternanza

braccia- gambe. Il controllo sinergico di questi schemi di movimento implica l’attivazione simultanea

dei due emisferi cerebrali, importante in relazione al fatto che in molteplici attività di vita quotidiana

e nelle funzioni adattive il lavoro dei due emisferi si compie in simultanea. Gli schemi di movimento

proposti durante la valutazione e poi nel trattamento hanno lo scopo di osservare e quindi facilitare

le capacità di movimenti alternati che implicano il superamento della linea mediana del proprio

corpo (la linea immaginaria che divide il corpo in due metà simmetriche).

Rispetto alle funzioni adattive in particolare gli autori ritengono che vada approfondito l’ambito

della gestualità, ovvero sull’esecuzione di gesti simbolici a comando e per imitazione. Infatti anche i

gesti simbolici programmati ed eseguiti a comando o per imitazione con le dita delle mani sono da



considerarsi strettamente correlati alla capacità di espressione linguistica (Iverson e Thelen,1999;

Thelen,1995). Nell’ambito di diversi lavori clinici viene sottolineata la correlazione tra difficoltà di

linguaggio e difficoltà nei gesti rappresentazionali e non; anche questo aspetto è considerato nella

descrizione di casi di disprassia (Sabbadini L.,2005).

Infine, nel Questionario per i genitori accluso al protocollo sono esplicitate le osservazioni relative

alle A.V.Q. (Autonomie della Vita Quotidiana): è importante chiedere e osservare quanto il bambino

è in grado di autogestirsi nelle che comprendono sia le prassie del vestirsi, spogliarsi, ecc. che le

prassie orali (masticazione, deglutizione, ecc.) e la capacità di autorganizzarsi nei giochi o nelle

diverse attività che gli vengono richieste quotidianamente (ad esempio se sa salire e scendere le

scale autonomamente e se sa andare in bicicletta).

5.4. Test BHK - Scala sintetica per la valutazione della scrittura in età evolutiva

La Scala sintetica per la valutazione della scrittura in età evolutiva, rivolto ai bambini di scuola

primaria, è l’adattamento italiano (Di Brina e Rossini, 2011) della BHK, lo strumento più conosciuto

e utilizzato nella pratica clinica per la quantificazione della disgrafia evolutiva nelle sue componenti

di cattiva qualità del segno grafico (analisi morfologica) e disfluenza (velocità nella produzione di

grafemi). L’analisi della scrittura si articola in 13 parametri che descrivono le caratteristiche dell’atto

grafico e permettono l’identificazione del segno “disgrafia”:

– Grandezza della scrittura;

– Margine sinistro non allineato;

– Andamento altalenante della linea di scrittura;

– Spazio insufficiente fra le parole;

– Angoli acuti o collegamenti allungati;

– Collegamenti interrotti fra le lettere;

– Collisione fra le lettere;

– Grandezza irregolare delle lettere;

– Misura incoerente fra lettere con e senza estensione;

– Lettere atipiche;



– Forme ambigue delle lettere;

– Lettere ritoccate o ricalcate;

– Traccia instabile

Nel manuale, dopo una ricognizione teorica, vengono presentati le norme psicometriche

dell’adattamento italiano, i singoli parametri, le modalità di somministrazione e le procedure di

scoring, alcuni esempi pratici che guidano nell’utilizzo dello strumento. Nella scatola sono allegati il

foglio di notazione, il testo standard per la somministrazione della prova e una matrice trasparente

millimetrata per facilitare la misurazione delle diverse caratteristiche.

Neuropsicologi, neuropsichiatri infantili, neurologi, terapisti della neuro e psicomotricità dell’età

evolutiva, fisioterapisti, logopedisti potranno utilizzare la scala per la valutazione dei disturbi

evolutivi specifici e più in generale per la rilevazione di una disabilità della motricità fine. Se ne

raccomanda l’uso all’interno di un inquadramento neuropsicologico più ampio per la diagnosi del

disturbo evolutivo specifico di coordinazione motoria e di disturbi specifici di apprendimento nei

quali sia implicata una cattiva scrittura (disturbo specifico di scrittura).



6.

La valutazione dei disturbi del linguaggio

6.1. Introduzione

Una valutazione scrupolosa e approfondita dei disturbi del linguaggio è importantissima, poiché

spesso un disturbo del linguaggio è solo la punta dell’icerberg di un problema più profondo e

rappresenta il più delle volte il primo campanello di allarme riconoscibile dal genitore. Per questo

motivo le richieste di consulenza per problemi dello sviluppo del linguaggio sono frequenti e

numerose e possono assumere caratteristiche molto varie: un bambino che parla poco, o in modo

poco comprensibile, o che a sua volta non comprende il linguaggio parlato, che si chiude in se stesso

o è a disagio con altri bambini. Talvolta la difficoltà è transitoria, altre volte è invece persistente.

Una valutazione accurata deve tener conto tanto del problema linguistico, quanto di tutte quelle

altre funzioni, cognitive e non, che possono presentarsi in associazione o come conseguenza del

disturbo. A essa concorre naturalmente l’attenta valutazione degli aspetti formali del linguaggio (la

competenza fonologica, la capacità di articolazione, l’abilità nell’uso della sintassi), di contenuto (la

conoscenza del lessico e dei significati delle parole) e di uso (la capacità del bambino di gestirne la

valenza funzionale e comunicativa).

A fronte di tante diverse classificazioni nosografiche, clinici e ricercatori sono concordi

nell’individuare nelle capacità di comprensione verbale l’elemento decisivo per orientare tempi e

modi della presa in carico. Dorothy Bishop (2002) ha ulteriormente ampliato lo sguardo, suggerendo

di adottare questo parametro come discriminante per orientare l’intero percorso diagnostico per



tutti i bambini che afferiscono ai servizi anche in assenza di evidenti problematiche nel linguaggio

verbale perché spesso potrebbero nascondere altri problemi di comunicazione che l’autrice

definisce “latenti”. A tal fine ha proposto un albero decisionale al cui apice si colloca la valutazione

della comprensione verbale, portando, man a mano che si procede, a escludere o ad accogliere le

diverse ipotesi diagnostiche.

Appare dunque evidente che, da tanti strumenti disponibili e delle tante possibili aree da indagare,

la valutazione della comprensione del linguaggio orale riveste un ruolo primario e non dovrà mai

essere persa di vista, qualunque sia l’età del bambino, la problematica manifestata o i

comportamenti apparenti (che potrebbero deporre sia a favore sia contro le effettive capacità del

bambino).

Valutare la comprensione verbale è compito non facile, soprattutto in alcune fasi evolutive, e

talvolta risente della scarsa collaborazione del bambino. Al proposito Bishop mette in guardia il

clinico: è infatti lecito ipotizzare che il bambino non collabori a causa di problemi di comportamento

o emotivi, ma è altrettanto lecito supporre che tali problematiche siano conseguenza della

frustrazione e del disagio che scaturiscono dalle sue limitate capacità di comprensione. Per questa

ragione suggerisce, in assenza di dati certi, di portare avanti l’indagine diagnostica supponendo la

presenza di una difficoltà nella comprensione verbale, salvo escluderla poi in un secondo momento.

Seguendo il filo delle domande-guida dell’albero decisionale della Bishop, si vedrà che il DSL viene

preso in considerazione dopo aver scartato numerose altre ipotesi, dettagliandosi in un disturbo

espressivo, fonologico, espressivo-recettivo a seconda degli esiti della valutazione logopedica.

Infine, qualora le componenti formali del linguaggio risultino integre, l’ipotesi diagnostica si

orienterà su fattori qualitativi, emotivi o pragmatici.

Un criterio fondamentale per orientarsi sulla scelta delle prove valutative da somminstrare oltre al

criterio imprenscindibile, suggerito dalla Bishop, che la valutazione della comprensione verbale

rappresenti comunque il primo passo di ogni percorso diagnostico e non possa essere in alcun caso

tralasciata, è quello di tener conto di specifiche fasi evolutive critiche per l’acquisizione di

competenze recettive-espressive. Tali fasi evolutive “critiche” sono:

– tra i 16 e i 24 mesi. Difficilmente i bambini giungono ad un percorso diagnostico prima di

quest’età, a meno che non siano presenti fin da subito quadri clinici specifici o evidenti deficit

di sviluppo. Intorno all’anno e mezzo, se le prime parole tardano a fare la loro comparsa, il



genitore comincia a preoccuparsi e non è più troppo raro che chieda una consulenza su

iniziativa personale o suggerimento del pediatra;

– tra i 24 e i 36 mesi. In questa seconda fase evolutiva le diverse componenti del linguaggio

verbale cominciano a crescere e a integrarsi: il vocabolario si arricchisce e l’espressione orale

assume forme via via più articolate;

– tra i 3 e i 5 anni. Il linguaggio infantile raggiunge un buon livello formale, la competenza si

consolida e si stabilizza, permettendo al bambino di raffinarne l’uso fino a rendere possibile,

alle soglie dell’ingresso alla scuola primaria, il transito dal linguaggio come strumento di

comunicazione al linguaggio come oggetto di riflessione e di manipolazione, aprendo la

strada anche ai futuri apprendimenti della lingua scritta.

In questa prospettiva, il cosa, il quando e il come osservare e valutare scaturiscono dunque

dall’incontro di due tracce:

– le capacità di elaborazione e di uso dei suoni della lingua, del vocabolario, delle strutture

sintattiche e della funzione comunicativa;

– le funzioni linguistiche emergenti nelle diverse fasi evolutive, cercando di individuare per

ognuna l’obiettivo valutativo prioritario.

6.2. PVB – Il Primo Vocabolario del Bambino: gesti, parole e frasi

6.2.1. Premessa

Tra i 16 e i 24 mesi di età, pur con una notevole variabilità individuale, i bambini cominciano a

utilizzare parole per denominare oggetti e designare azioni e ha inizio la costruzione di un

patrimonio lessicale destinato a ampliarsi per tutta la vita (cfr. par. 1.3). La consistenza di questo

patrimonio costituisce l’indice rilevante dello sviluppo linguistico in questa fase.

Com’è noto, un vocabolario espressivo inferiore a 50 parole all’età di 2 anni è generalmente ritenuto

indicativo di un ritardo dello sviluppo.



La letteratura è concorde nel ritenere questo indice di rischio affidabile e ha coniato per questi

bambini la definizione di parlatori tardivi (late talkers). Un indicatore prognostico importante è

rappresentato dal grado di accelerazione nell’arricchimento del lessico. È dunque indispensabile

rilevarne l’ampiezza, sia in comprensione che in produzione, compito che può essere condotto sia

in modo indiretto, attraverso la somministrazione di questionari ai genitori, sia con un’osservazione

diretta del bambino.

La compilazione dei questionari da parte dei genitori si è dimostrata nel tempo molto affidabile:

questo tipo di strumento valutativo si è rivelato estremamente funzionale, offrendo un quadro

attendibile delle capacità del bambino fotografando la competenza in uno specifico momento,

confrontabile successivamente con una rilevazione a distanza di qualche tempo. Con questa

modalità, che richiede un limitato impegno di risorse e che soprattutto è “ecologica”, è facile capire

se il lessico del bambino ha subito l’attesa accelerazione (“esplosione” del vocabolario) o è piuttosto

in una fase di stallo, tale da richiedere una qualche forma di presa in carico. Infatti, sebbene una

buona metà dei bambini parlatori tardivi a 2 anni recuperi l’iniziale ritardo di sviluppo entro i 36

mesi (late bloomers), altri hanno bisogno di un tempo più lungo, arrivando a colmare il ritardo solo

negli anni seguenti. Altri ancora, un non trascurabile 3%, manifestano una difficoltà persistente che

nel tempo si struttura come Disturbo del Linguaggio.

Dunque tra i 24 e i 36 mesi si colloca un momento cruciale per lo sviluppo del linguaggio. Molti

bambini già prima dei 2 anni hanno conquistato la capacità di costruire brevi e semplici enunciati,

anche attraverso associazioni cross-modali: l’assenza di capacità combinatoriale a 3 anni è

unanimamente riconosciuta come un importante indice di rischio (Thal et al., 1997; Sabbadini e

Caselli, 1998).

Assumendo che queste prime combinazioni rappresentino il prototipo dell’espressione frasale,

l’indicatore da considerare con grande attenzione in questa fase evolutiva è rappresentato dalla

grammatica: come il bambino riesce a usare nomi e predicati, associandoli nei diversi modi possibili,

ampliando via via la lunghezza degli enunciati e arricchendoli di dettagli morfologici e sintattici (l’uso

degli articoli, la declinazione del genere o del numero, la coniugazione del verbo, l’uso del pronome,

ecc.).



6.2.2. Descrizione del questionario

Il questionario PVB – Il Primo Vocabolario del Bambino: gesti, parole e frasi di Maria Cristina Caselli

e colleghi (2015) e contiene i valori di riferimento tra 8 e 36 mesi delle Forme complete e delle

Forme brevi del questionario Child Development Inventory (CDI) di MacArthur-Bates. Il PVB è un

questionario per i genitori ampiamente utilizzato in Italia, sia in ambito di ricerca che clinica, per lo

studio e la valutazione della comunicazione e del linguaggio nei primi anni di vita, in bambini con

sviluppo tipico e atipico, e consente di raccogliere informazioni attendibili sull’evoluzione delle

competenze comunicative e linguistiche dei bambini tra 8 e 36 mesi.

Dati i forti cambiamenti che si verificano tra il 1° e il 3° anno di età, il questionario si compone di

due schede:

– Gesti e Parole, per bambini tra gli 8 e i 16 mesi, e

– Parole e Frasi, per bambini tra i 18 e i 36 mesi.

In particolare, la scheda Gesti e Parole è stata costruita per rilevare l’intenzionalità comunicativa,

l’uso di azioni e gesti, la capacità di comprensione e produzione del lessico e il gioco simbolico. La

scheda Parole e Frasi è stata costruita per rilevare il repertorio di vocabolario e l’emergere delle

prime forme grammaticali fino alla costruzione di frasi via via più complesse. A partire da queste

due schede originali sono state elaborate altre due schede definite “Forme brevi” che hanno

l’obiettivo di rispondere a esigenze di screening e valutazioni molto rapide.

Tutte le forme del questionario sono completate da una sezione (scheda informativa) che consente

la raccolta dei dati anamnestici relativi al bambino, quali ad esempio l’ordine di nascita, con chi

passa la maggior parte del tempo durante il giorno e informazioni anamnestiche sulla salute del

bambino. Alcune domande riguardano il contesto familiare, ad eventuali familiarità per disturbi

comunicativi e linguistici, il livello socio-culturale dei genitori.

La scheda in forma completa Gesti e Parole è predisposta per raccogliere informazioni relative a

bambini nella fase di sviluppo tra gli 8 e i 24 mesi ed è suddivisa in tre parti:

– Parte I: Comprensione Globale, che comprende due sezioni: la prima sezione (A) include tre

domande relative ai primi segnali di attenzione del bambino verso il linguaggio usato

dall’adulto (ad esempio, Risponde quando è chiamato per nome); la seconda sezione (B)



contiene una lista di 28 frasi, comunemente usate nel rivolgersi ai bambini piccoli, di cui si

indaga la comprensione contestuale (ad esempio, Vuoi la pappa?);

– Parte II: Lessico Vocale, che comprende anche in questo caso due sezioni, C e D: la sezione C

include due domande, una relativa alla frequenza (Non ancora; A volte; Spesso) con la quale

denomina spontaneamente; la sezione D include una lista di vocabolario di 408 parole delle

quali si registra sia la comprensione (Capisce) si la produzione (Dice) in due colonne distinte.

Le voci lessicali sono ripartite all’interno di 19 categorie (ad esempio, Animali; Veicoli; Parti

del corpo; Verbi; Preposizioni; ecc.);

– Parte III: Azioni e gesti, che include una lista di 63 comportamenti non verbali, suddivisi in

cinque sezioni:

la sezione A, Primi gesti comunicativi, include gesti deittici (dare, mostrare, indicare

e richiedere) e gesti comunicativi convenzionali, definiti anche regolatori sociali (ad

esempio, Fa ciao con la mano);

la sezione B, Giochi e Routines, elenca comportamenti che svolgono un ruolo

importante nello sviluppo comunicativo (ad esempio, Batte le manine per “bravo”);

la sezione C, Azioni con oggetti, riguarda l’uso funzionale degli oggetti e indica il

raggiungimento da parte del bambino di una conoscenza più evoluta (ad esempio, Si

pettina o si spazzola i capelli) rispetto alle prime esplorazione e manipolazioni

dell’oggetto o schemi di azione non finalizzati;

la sezione D, Facendo finta di essere la mamma o il papà, include schemi di gioco

simbolico che presuppongono la capacità di trasferire su oggetti (bambole o pupazzi)

azioni che riproducono quelle reali (ad esempio, Li imbocca con il cucchiaio);

la sezione E, Imitando le azioni dell’adulto, include la produzione da parte del

bambino di azioni con oggetti per lui meno familiari e che sono invece più

frequentemente usati dagli adulti. È dunque richiesta una più matura capacità

imitativa (ad esempio, Spazza con la scopa);

la sezione F, infine, Giocare a fare finta con degli oggetti, esplora la capacità del

bambino di mettere in atto sostituzioni simboliche durante il gioco (ad esempio,

facendo finta che un bastoncino sia un cucchiaio o che dei sassi siano del cibo).

L’abilità di trasformare simbolicamente un oggetto in un altro è considerata

“l’essenza della finzione” e dunque un indice significativo della competenza

simbolica.



Nell’ultima parte del questionario è presente la scheda informativa descritta in precedenza.

La scheda in forma completa Parole e Frasi è predisposta per raccogliere informazioni relative a

bambini nella fase di sviluppo tra gli 18 e i 36 mesi ed è anch’essa suddivisa in tre parti:

– Parte I, che comprende una lista di vocabolario di 670 di cui i genitori devono segnalare la

produzione. In questo elenco sono comprese tutte le parole e le categorie presenti nella

scheda Gesti e Parole. La lista di vocabolario di Parole e Frasi è organizzata in 23 categorie.

Sedici categorie comprendono parole di contenuto (ad esempio, Giocattoli; Cibo e bevande;

Persone; Verbi; Aggettivi e qualità; ecc.). Le restanti categorie riguardano: Pronomi;

Interrogativi; Preposizioni; Articoli e quantificatori; Verbi ausiliari e modali; Congiunzioni;

Avverbi-Espressioni di luogo e quantità. La lista di vocabolario è seguita da 6 domande circa

la frequenza con cui il bambino comprende o si riferisce a oggetti ed eventi del passato, del

futuro o comunque non presenti nell’immediato contesto. Questo tipo di

decontestualizzazione spaziale e temporale nell’uso del linguaggio è stata identificata come

un importante indice della capacità del bambino di usare il linguaggio in modo

rappresentativo e simbolico;

– Parte II: Come i bambini usano la grammatica, che indaga la capacità di usare aspetti di

morfologia legata, quali il singolare o il plurale dei nomi (ad esempio, biscotto-biscotti), le

flessioni di genere e numero degli aggettivi (ad esempio, piccolo-piccola-piccoli-piccole) e la

coniugazione verbale nelle persone singolari e plurali (ad esempio, mangio-mangi-mangia-

mangiamo);

– Parte III: Come i bambini usano le frasi, che è introdotta dalla domanda: “Il vostro bambino

ha già iniziato a formare frasi di più parole?”. Se il genitore risponde “Non ancora”, non

procede oltre nella compilazione del questionario; se invece la risposta è affermativa, deve

riportare 3 esempi delle frasi più lunghe prodotte dal bambino. Le frasi riportate dai genitori

si prestano meglio a una “lettura qualitativa” delle abilità del bambino.

In una ulteriore sezione denominata Complessità, il questionario fornisce una serie di esempi in cui

ogni frase è rappresentata in due versioni: la prima (a) senza funtori (stile telegrafico) e/o senza

predicato e/o senza un argomento necessario (frase incompleta), la seconda (b) completa dal punto

di vista morfosintattico (ad esempio, a) Bau bau nanna / b) Il cane dorme; a) Butto palla mamma

pende / b) Io butto la palla e mamma la prende). Tali esempi vengono forniti per guidare il genitore

al riconoscimento delle frasi più simili a quelle prodotte dal proprio bambino.



La sezione Modi di esprimersi, infine, in maniera del tutto analoga alla precedente presenta una

serie di esempi questa volta per indagare l’uso, da parte del bambino, dei pronomi piuttosto che dei

nomi comuni e di quelli propri (ad esempio, Lui dorme/Bau Bau dorme). È noto dalla letteratura che

questo cambiamento va verso la produzione di pronomi in contesto frasale è un segnale di sviluppo

molto chiaro delle competenze linguistiche e pragmatiche dei bambini.

Il questionario comprende anche la forma breve sia della scheda Gesti e Parole che della scheda

Parole e Frasi, utilizzabile per un primo screening veloce in tutti quei casi in cui esiste un sospetto di

ritardo ma non si ha né il tempo né le condizioni per utilizzare la forma completa. Le caratteristiche

salienti delle forme brevi del questionario sono le seguenti:

– riduzione delle liste di parole presenti nelle forme complete delle schede a 100 parole, in

modo da poter predisporre una scheda di una sola pagina, con il mantenimento delle stesse

proporzioni tra i numeri di item appartenenti alle diverse categorie di parole presenti nelle

Forme complete;

– sensibilità del nuovo punteggio allo sviluppo delle capacità linguistiche del bambino;

– capacità di individuare sia bambini con un vocabolario molto limitato (mancata risposta agli

item più semplici), sia bambini con un vocabolario molto ampio (risposta agli item più

difficili);

– alta correlazione tra punteggio ottenuto con la forma completa e punteggio ottenuto con la

rispettiva Forma breve, per qualsiasi sottogruppo definito dalle nove combinazioni tra i tre

gruppi di età (piccoli, medi, grandi) e i tre livelli (bassa, media, alta).

6.3. Il test PinG – Parole in Gioco

Per un’osservazione diretta del bambino nel corso delle due prime fasi evolutive critiche per

l’acquisizione di competenze recettive-espressive (cfr. par. 6.1), quelle tra i 16 e i 24 mesi e tra i 24

e 36 mesi, il test PinG – Parole in gioco (Bello et al., 2011), di recente pubblicazione, consente di

raccogliere informazioni sul lessico compreso e utilizzato, sia di nomi sia di predicati dei bambini con

livello di sviluppo comunicativo e linguistico compreso tra i 19 e i 37 mesi di età. Il test riesce a

catturare l’interesse anche dei bambini più piccoli grazie il materiale è costituito da fotografie che,



a differenza di un libro di immagini, possono essere manipolate, attirando maggiormente l’interesse

dei bambini; esse facilitano inoltre la denominazione di parole le cui rappresentazioni sottostanti

non sono ancora stabilizzate.

ll materiale è organizzato in due subtest:

– Comprensione nomi e Produzione nomi: comprendono ciascuno 60 fotografie divise in venti

triplette (più due triplette pre-test), raffiguranti oggetti relativi alle seguenti categorie

semantiche: di uso familiare; abbigliamento; mobili; stanze e oggetti della casa; animali;

all’aperto e posti dove andare; cibo e bevande; veicoli e giocattoli;

– Comprensione predicati e Produzione predicati: comprendono ciascuno 60 fotografie divise

in venti triplette (più due triplette pre-test) raffiguranti azioni, aggettivi e qualità, avverbi. I

quattro subtest sono indipendenti e non è obbligatorio proporli insieme.

Il test permette l’identificazione e la valutazione di bambini che presentano un ritardo o disturbo di

linguaggio specifico e/o la descrizione del profilo linguistico di bambini con disordini di linguaggio

associati a deficit sensoriali o cognitivi. Con PinG è possibile riconoscere i processi di organizzazione

del lessico, in comprensione e produzione, l’accuratezza con cui le parole sono pronunciate e

l’adeguatezza delle risposte. Permettendo di effettuare una valutazione dell’ampiezza e

composizione del primo vocabolario del bambino.

6.4. Il test TFL – Test Fono-Lessicale

Un altro test di recente pubblicazione che si propone di valutare, attraverso figure colorate, il

vocabolario ricettivo ed espressivo per bambini è il TFL – Test Fono-Lessicale (Vicari, Marotta e Luci,

2007), misurando il livello di sviluppo comunicativo e linguistico compreso tra i 3 e 6 anni di età. Il

TFL è uno strumento di misurazione sensibile e accurato, costruito e standardizzato

sullapopolazione italiana (500 soggetti) e di facile e rapida applicazione in diversi contesti (a scuola,

in ambito clinico, nei consultori), e può essere quindi utilizzato da tutti gli operatori che a vario titolo



si occupano delle difficoltà evolutive del linguaggio (psicologi, neuropsichiatri infantili, pediatri,

logopedisti, ecc.).

Si tratta di un test innovativo e particolarmente efficace, che per primo riporta i dati normativi

relativi anche agli errori commessi dai bambini e alle strategie utilizzate per recuperare le etichette

lessicali, consentendo così già in età precoce un corretto inquadramento clinico dell'evoluzione del

vocabolario del bambino e di indirizzare al meglio l'intervento di recupero.

Gli autori sottolineano di aver cercato di aumentare la sensibilità del test alle peculiarità della lingua

italiana, in particolare in modo da poter valutare l’effetto della presenza di distrattori semantici e

fonologici (in comprensione) e l’eventuale vantaggio che il bambino può trarre con una facilitazione

di tipo semantico o fonetico nella prestazione (in produzione), informazioni, queste, che possono

rappresentare una fondamentale indicazione terapeutica una volta che si avvii il trattamento della

disabilità così diagnosticata.

Il Test Fono-Lessicale utilizza gli stessi stimoli (figure colorate) per valutare due capacità cognitive

diverse, messe in gioco in due prove differenti:

1. la prova di comprensione lessicale è costituito da 45 tavole, ognuna delle quali contiene:

– il target prescelto;

– un distrattore non correlato al target;

– un distrattore semantico del target;

– un distrattore fonologico.

2. la prova di produzione lessicale, utilizzando le stesse immagini della prova di comprensione,

valuta la capacità di reperimento della corretta etichetta lessicale sia direttamente, sia a

seguito di un aiuto semantico e/o fonologico codificati.

Utilizzando gli stessi stimoli (figure colorate) per valutare le due diverse capacità cognitive

(comprensione e produzione) si riduce una parte della variabilità dei risultati ottenuti dai bambini

nelle due prove (prova di comprensione lessicale e prova di produzione lessicale) consentendo una

valutazione, ad avviso degli autori, più accurata non solo nei bambini a sviluppo tipico, ma anche in

quelli a sviluppo “atipico”, capace di descrivere maggiormente aree di forza e di debolezza nelle

conoscenze lessicali del bambino.

La modalità di valutazione prescelta dal TFL è il confronto rispetto alla norma, ovvero la valutazione

relativa al comportamento medio dei soggetti di una determinata fascia di età, in base alla quale è



la collocazione del singolo individuo all’interno della curva del suo gruppo d’età a stabilire la relativa

normalità o patologia del suo comportamento linguistico. Tale modalità di valutazione si ritiene

indispensabile per il linguaggio, abilità soggetta ad ampie variazioni individuali. Questa versione

informatizzata del test permette di elaborare i dati velocemente e di confrontarli nel tempo. Si può

avere inoltre una visualizzazione della prestazione.

6.5. TROG-2 – Test for Reception of Grammar - Version 2

Il TROG-2 di Dorothy Bishop (2009; edizione italiana di Suraniti, Ferri e Neri) è un test sul linguaggio

recettivo che permette di valutare la capacità di comprensione del linguaggio verbale, in particolar

modo delle strutture grammaticali, nella fase di stabilizzazione del linguaggio nei bambini, dai 4 anni

in poi. Dal punto di vista formale, infatti, questa è la fase in cui il linguaggio assume più chiaramente

le caratteristiche dell’espressione adulta: i suoni sono per lo più ben articolati, le semplificazioni

delle strutture fonologiche delle parole si fanno sempre più occasionali e il bambino è in grado di

comunicare in modo efficace attraverso un adeguato controllo della morfologia e della sintassi.

La valutazione delle capacità di elaborazione e uso delle strutture sintattiche rappresenta un

indicatore importante, e il TROG-2 permette di valutare la comprensione dei contrasti grammaticali

indicati dai suffissi, dalle parole funzionali e dall’ordine delle parole. Il test ha il vantaggio di essere

normalizzato per soggetti da 4 anni in poi (bambini, ragazzi, adolescenti, adulti e anziani) con un

campione in lingua italiana abbastanza recente (anni 2007-2008) e con tempi di somministazione

individuale rapidi (10’-20’).

Il test si avvale di un vocabolario limitato e semplice di sostantivi, verbi e aggettivi e permette di

affermare se esiste una difficoltà specifica con le strutture grammaticali o se è presente un problema

più generale, quindi si presta adeguatamente alla valutazione di una serie di gruppi clinici, incluse

persone con disturbi specifici di linguaggio, disturbi specifici di apprendimento, ipoacusie, ritardo

mentale, afasia.

Il test è composto da 80 item e si articola in diversi subtest riferiti a specifici contrasti grammaticali

e composti ciascuno da 4 item. I subtest sono disposti con difficoltà crescente e la prova è interrotta



quando si falliscono 5 subtest consecutivi. Il subtest si ritiene superato con successo se tutti gli item

sono completati correttamente. Di seguito alcuni esempi di come sono costruiti dal punto di vista

morfo-sintattico e grammaticale gli item del test:

A. Due elementi - La pecora sta correndo.

B. Negativo - L'uomo non è seduto.

C. In e su invertibili - La tazza è nella scatola.

D. Tre elementi - La ragazza spinge la scatola.

E. SVO (sogg./verbo/ogg.) invertibili - Il gatto sta guardando il ragazzo.

F. Quattro elementi - Il cavallo vede la tazza e il libro.

G. Proposizione relativa soggetto - L'uomo che sta mangiando guarda il gatto.

H. Non solo X ma anche Y - La matita non è solo lunga ma anche rossa.

I. Sopra e sotto invertibili - Il fiore è sopra l'anatra.

J. Comparativo/assoluto - L'anatra è più grande della palla.

K. Passivo invertibile - La mucca è inseguita dalla ragazza.

L. Anafora assente - L'uomo sta guardando il cavallo e sta correndo.

M. Genere e numero del pronome - Essi lo stanno portando.

N. Congiunzione pronominale - L'uomo vede che il ragazzo lo sta indicando.

O. Né questo/ né quello - La ragazza non sta né indicando né correndo.

P. X ma non Y - La tazza, ma non la forchetta, è rossa.

Q. Proposizione principale post-posta - L'elefante che spinge il ragazzo è grande.

R. Singolare/plurale - Le mucche sono sotto l'albero.

S. Proposizione relativa oggetto - La ragazza insegue il cane che sta saltando.

T. Frase racchiusa al centro - La pecora, che la ragazza guarda, sta correndo.

Il test può essere utilizzato da diverse tipologie di professionisti che si occupano di problemi di

linguaggio: logopedisti, terapisti, tecnici delle riabilitazione, psicologi, educatori, insegnanti.



6.6. Il Bus Story Test – Test di valutazione delle abilità narrative

La capacità espressiva è particolarmente rilevante nelle fasi più avanzate degli apprendimenti,

quando all’alunno è richiesto di pianificare ed esporre oralmente e per iscritto il proprio pensiero o

il contenuto di un testo. Il modo più facile e diretto di raccogliere le informazionni per valutare

adeguatamente la capacità espressiva è chiedere al bambino di raccontare qualcosa.

La Bus Story è un test di valutazione delle abilità narrative per bambini tra i 3 anni e mezzo e gli 8

anni di età. Questo test indaga le abilità narrative attraverso un compito di re-telling, ovvero di

rievocazione di una breve storia, mediante l’utilizzo in parte della rievocazione verbale e in parte

delle abilità descrittive sollecitate dalla tavole figurate che raccontano le avventure di un autobus

birichino.

Ideata negli anni 60 da Catherine Renfrew (1969; adattamento e dati italiani di Cipriani, Salvadorini

e Zarmati, 2012), la Bus Story è una procedura che utilizza materiale strutturato per constentire di

rilevare specifici atti comunicativi, e la ripetizione di storie dopo l’ascolto (story re-telling) ha il

vantaggio di essere più facile da somministrare e da analizzare rispetto al racconto spontaneo di

eventi: dopo l’ascolto, guardando le figure, il bambino deve narrare la storia a sua volta.

Oltre a fornire dati sulla lunghezza media dell’enunciato, il tipo di frasi utilizzate, la qualità della

struttura morfosintattica, la prova suggerisce di calcolare anche il numero d’informazioni che il

bambino è in grado di veicolare in modo appropriato. Quest’ultimo parametro rappresenta un

primo nesso con un’altra importante area da indagare in questa fase evolutiva: quella pragmatica.

Comprendere come un bambino utilizza il linguaggio, con quali scopi e quanto sia efficace la sua

comunicazione è cruciale per valutare le qualità e la consistenza delle sue capacità verbali.

La capacità narrativa non è soltanto indicatore di un elevato grado di competenza linguistica e

cognitiva, indispensabile per comprendere i nessi di causa-effetto e per strutturare in modo sensato

il racconto di un avvenimento o di un fatto, ma rappresenta anche un elemento imprescindibile per

una normale vita scolastica e sociale. La narrazione, infatti, oltre a consentire di comunicare agli altri

le proprie esperienze personali, è essenziale per dare una logica agli avvenimenti e alle relazioni. Si

tratta di un’abilità evolutiva che cresce e si affina nel corso degli anni.



Benchè i bambini comincino a raccontare brevi storie di esperienze personali già a 20 mesi, le loro

abilità di narratori si sviluppano in maniera particolare nel periodo prescolare e scolare. Proprio per

questa ragione alcuni autori ritengono che l’analisi della capacità narrativa rappresenti uno dei modi

più interessanti e contestualmente validi per misurare le competenze comunicative, sia nelle

popolazioni pediatriche sane, sia in quelle patologiche.

La comprensione delle narrazioni presuppone non solo la decodifica del significato letterale di ciò

che viene ascoltato, ma anche la comprensione, e a volte l’inferenza, di ciò che non viene

direttamente indicato grazie all’integrazione delle informazioni ricevute con la propria esperienza

personale, culturare e mnestica. Molti autori ipotizzano che l’acquisizione di buone abilità narrative

in età prescolare sia indispensabile per il corretto sviluppo delle abilità di lettura e scrittura. Tali

ipotesi sembrano essere state confermate dallo studio di Miller et al [2006] che, studiando 1500

bambini bilingui (spagnolo/inglese), ha evidenziato come le abilità narrative di re-telling

rappresentassero il miglior predittore delle capacità di comprensione della lettura.

6.7. Il test APL Medea – Abilità Pragmatiche nel Linguaggio Medea

Le competenze linguistiche di tipo pragmatico si riferiscono alla capacità di comunicare

efficacemente, tenendo cioè conto del contesto, della situazione comunicativa e delle conoscenze

dell’interlocutore. Riconoscere eventuali difficoltà di tipo pragmatico, in associazione o meno con

deficit in altre aree del linguaggio è utile soprattutto perché aiuta a indirizzare opportunamente

l’intervento.

Il test APL Medea (Lorusso, 2009) è una batteria ideata per indagare come le abilità pragmatiche del

linguaggio si sviluppino e progrediscano nelle diverse fasce d’età. Il campione normativo è composto

da 515 bambini italiani, di cui 255 maschi e 260 femmine, di età compresa tra 5 e 14 anni,

equamente distribuiti per classe frequentata, età, sesso, di provenienza geografica, area (urbana o

rurale), tipo di scuola frequentata (privata o pubblica). Il test intende fornire una valutazione

quantitativa delle competenze pragmatiche nella comprensione e nell’uso del linguaggio verbale, è



di facile e rapida somministrazione (30’ circa) in quanto le prove risultano divertenti e accattivanti

per bambini e ragazzi.

La batteria è costituita da 5 prove:

– Metafore (M), suddivisa in Metafore verbali (MV) e Metafore figurate (MF): indaga la

capacità di comprendere il linguaggio metaforico;

– Comprensione del significato implicito (CSI): valuta la capacità di trarre inferenze su

contenuti non esplicitati;

– Fumetti (F): valuta la capacità di comprendere e rispettare la struttura dialogica in una

comunicazione;

– Situazioni (S): valuta la capacità di comprendere e far proprio il significato assunto da

particolari espressioni nell'interazione sociale;

– Il gioco dei colori (GC): valuta la capacità di usare il linguaggio in modo referenziale e

utilizzare competenze legate alla "Teoria della Mente".

6.8. Il questionario CCC-2 – Children’s Communication Checklist – Second Edition

Per la valutazione della dimensione pragmatica del linguaggio, all’osservazione diretta tramite la

somminazione di test, è auspicabile affiancare un report da parte di figure adulte che trascorrono

quotidianamente del tempo con i bambini e i ragazzi, soprattutto i genitori ma anche gli insegnanti

o figure professionali (ad esempio educatori scolastici o territoriali) attraverso questionari, per

esaminare soprattutto le atipie pragmatiche osservate nella comunicazione sociale. Ottenere

quanto più informazioni possibili non solo sugli aspetti più formali, ma anche sulle caratteristiche

comunicative del linguaggio, può essere un importante aiuto nel comprendere i diversi profili del

disturbo, gli esiti a lungo termine, le tipologie d’intervento più opportune nell’immediato e a

distanza di tempo.

Recentemente, è stato adattato e tarato sulla popolazione italiana compresa tra i 4 agli 16 anni il

questionario CCC-2 – Children’s Communication Checklist – Second Edition (Di Sano et al., 2013)

creato da Dorothy Bishop, uno dei maggiori esperti internazionali dei disturbi del linguaggio e della



comunicazione che permette di ottenere informazioni sul livello di organizzazione linguistica e sulle

abilità di comunicazione quotidiana in contesti sociali.

Si tratta di uno strumento che può essere applicato su larga scala e compilato o dai genitori o dagli

insegnanti a partire dalla scuola materna. La codifica e l’analisi dei questionari fornisce un profilo

evolutivo della funzione linguistica (eloquio, sintassi, semantica), comunicativa (linguaggio

stereotipato, uso del contesto, comunicazione non verbale) e dell’interazione sociale (relazioni

sociali e interessi). Un’ampia letteratura in ambito internazionale e i risultati di un’esperienza

italiana condotta con una precedente versione del questionario (Cipriani et al., 1999) hanno

dimostrato che il CCC-2 è uno strumento efficace nell'identificare i bambini a rischio sia per disturbi

del linguaggio sia per disturbi della comunicazione (Bishop e McDonald, 2009).

Il CCC-2 è composto da 70 item a scelta multipla suddivisi in 10 scale contenenti ciascuna sette item.

Per ciascuna scala, cinque item descrivono le difficoltà, metre due item descrivono i punti di forza.

Al compilatore si chiede di dare una valutazione della frequenza con cui i diversi comportamenti si

manifestano. Le scale sono le seguenti:

– Eloquio;

– Sintassi;

– Semantica;

– Coerenza;

– Inizio inappropriato;

– Linguaggio stereotipato;

– Uso del contesto;

– Comunicazione non verbale;

– Relazioni sociali;

– Interessi.

Attraverso queste scale si possono calcolare due punteggi globali, il Punteggio globale di

comunicazione (GCC) e il Punteggio globale di discrepanza dell’interazione sociale (SIDC).



6.9. Il test CMF – Valutazione delle competenze metafonologiche

All’ingresso del bambino nella Scuola Primaria gli indici rilevanti si possono riassumere nella capacità

di manipolare i suoni della lingua e nella facilità di accesso al lessico, da molti autori ritenuta

sensibilmente correlata con le prime fasi di acquisizione della lettura (la competenza narrativa è

invece ritenuta fortemente coinvolta nelle fasi di apprendimento più avanzate, quando l’obiettivo

non è più imparare una tecnica, ma servirsente per elaborare compiti complessi).

In questa fase evolutiva diventa dunque fondamentale la competenza metafonologica, ovvero la

capacità di percepire e riconosce per via uditiva i fonemi che compongono le parole del linguaggio

parlato, operando adeguate trasformazioni con le stesse; tale competenza è da tempo riconosciuta

da gran parte degli autori come uno dei requisiti necessari per l’apprendimento della lingua scritta.

Nel corso dello sviluppo linguistico del bambino il rapido evolversi di queste abilità tra l’ultima classe

della scuola dell’infanzia e la fine del primo ciclo della scuola primaria rappresenta un momento di

cruciale importanza. La scuola dell’infanzia, infatti, stimola il bambino nella riflessione sul linguaggio

attraverso la conoscenza e la consapevolezza delle componenti del linguaggio: fonologica,

grammaticale, semantica e pragmatica.

Solo recentemente, però, è stata rivalutata l’importanza delle abilità metafonologiche

nell’apprendimento della lettura e della scrittura, fondamentale processo cognitivio in cui viene

richiesto al bambino di rivolgere la sua attenzione all’aspetto acustico dell’informazione, per

analizzarla e tradurla in un codice grafico. Poiché la lingua italiana è un sistema a base fonemica con

un’ortografia trasparente, quindi con una generale corrispondenza suono-segno, essa richiede

un’elaborazione dei suoni del linguaggio parlato in modo da permetterne un confronto con il codice

scritto. Pertanto la capacità di eseguire un’adeguata analisi dei suoni della parola rappresenta un

requisito fondamentale per imparare a leggere e scrivere.

La batteria CMF è stata normalizzata in bambini tra i 5 e gli 11 anni di età, e consente di valutare lo

sviluppo delle competenze metafonologiche, in particolare le capacità di discriminazione fonologica,

di fusione ed elisione, di manipolazione del materiale sillabico e fonemico. Permette, inoltre, di

ottenere un profilo di grande utilità per orientare l’attività didattica, per la progettazione di specifici



interventi abilitativi e riabilitativi, per favorire un’attività di prevenzione delle difficoltà di

apprendimento del codice scritto.

Nello specifico, per valutare i diversi tipi di e livelli di Consapevolezza Fonologica nel test vengono

proposte le seguenti prove:

– la segmentazione, in cui si richiede di pronunciare, nella corretta sequenza, le unità

segmentali, sillabe o fonemi, costituenti la parola;

– la sintesi, in cui si richiede di pronunciare correttamente la parola risultante dalla fusione di

una serie di fonemi pronunciati dall’esaminatore;

– la classificazione, in cui si richiede di riconoscere parole con uguale suono o sillaba iniziale,

oppure finale (rima);

– la manipolazione, in cui si richiede di pronunciare una parola privata della sillaba iniziale o

finale.

Inoltre il test opera una differenziazione tra le prove per la scuola dell’infanzia e per la scuola

primaria, facendo riferimento alla suddivisione tra Consapevolezza Fonologica Globale e

Consapevolezza Fonologica Analitica.

Le prove che valutano la Consapevolezza Fonologica Globale sono:

riconoscimento del suono iniziale di una parola;

ricognizione del suono o della sillaba finale di una parola (rime);

discriminazione di parole differenti per un solo tratto acustico (coppie minime).

Le prove che valutano la Consapevolezza Fonologica Analitica sono:

segmentazione fonetica;

sintesi fonemica;

delezione della sillaba iniziale o finale di una parola;

produzione di parole inizianti per un determinato fonema;

inversione del suono iniziale di coppie di parole (spoonerismo).

La scelta delle parole da impiegare nei vari sub-test è stata fatta considerando fattori importanti

come la lunghezza fonoarticolatoria e la frequenza d’uso. Nelle prove di ricognizione di rima e di

riconoscimento della rima iniziale di parola sono stati forniti ai bambini supporti con immagini,



evitando così un sovraccarico nella memoria di lavoro e, di conseguenza, liberando risorse cognitive

per la risoluzione del compito fonologico.

Ogni sub-test è composto da 15 item, tranne la prova di fluidità verbale con facilitazione fonemica

(F.A.S.), costituita da 3 item con risposta aperta. La somministrazione individuale del Test CMF è

molto semplice e rapida, consentita a tutti gli operatori scolastici e sanitari e organizzata in due

finestre temporali, inizio e fine di ogni anno scolastico, e consente di utilizzare facilmente lo

strumento nell'attività didattico-curricolare, oltre che in quella clinica, grazie alle sue buone

proprietà psicometriche.

6.10. Il Test di denominazione rapida e ricerca visiva di colori, figure e numeri

Alle note prove che valutano le competenze metafonologiche, come il test CMF, può essere utile

affiancare un test di accesso lessicale, rilevabile attraverso lo studio della velocità con la quale i

ragazzi riescono a denominare matrici di lettere, sillabe, figure di oggetti comuni, colori o numeri

(Rapid Automatization Naming, o RAN).

Il rapporto tra la denominazione rapida e difficoltà nella lettura è stato ipotizzato fin dagli anni

Settanta del secolo scorso (Denkla e Radel avevano allora evidenziato una forte relazione tra i due

fenomeni). In genere, i ragazzi con dislessia hanno un livello normale di accuratezza in compiti di

RAN ma impiegano tempi più lunghi rispetto ai ragazzi senza deficit di lettura. Il fatto che il disturbo

sia osservabile sia con stimoli ortografici (denominazione di parole) che con figure o colori esclude

un effetto della pratica con testi scritti (Bowers e Swanson, 1991).

Varie ricerche confermano che il rapido accesso lessicale rappresenta un marker neuropsicologico

attendibile in particolare per le lingue a ortografia trasparente come l’italiano. Infatti, sembra che

la denominazione rapida sia soprattutto correlata con la velocità di lettura piuttosto che

conl’accuratezza, parametro più facilmente controllabile nella lingua italiana. Il dato sarebbe

confermato dai recenti sutdi di Furnes e Samuelsson (2010; 2011) che confrontano un ampio

campione di bambini australiani, statunitensi e svedesi, con l’intento di verificare il ruolo della



consapevolezza fonologica (CF) e della denominazione automatica rapida (RAN) nei due sistemi

ortografici, opaco per gli anglofoni, trasparente per gli scandinavi.

Il Test di denominazione rapida e ricerca visiva di colori, figure e numeri di De Luca e colleghi (2005),

per favorire il confronto tra i dati individuali e la prestazione della popolazione di ragazzi di lingua

italiana, utilizza una versione del paradigma RAN normalizzata con un campione di ragazzi italiani di

scuola primaria e secondaria di primo grado. La versione utilizzata comprende tre condizioni:

– denominazione di colori,

– di figure e

– di numeri.

Prerequisito importante per la prova del RAN è una prestazione adeguata in un compito di ricerca

visiva. Il Test di denominazione rapida e ricerca visiva di colori, figure e numeri comprende, quindi,

un sub-test in cui il bambino deve barrare uno stimolo bersaglio, ignorando gli altri. Gli stimoli per il

sub-test di ricerca visiva sono gli stessi usati per quello di denominazione rapida, mentre cambia

soltanto il compito. Il compito di ricerca visiva permette di verificare se il rallentamento sia specifico

di una condizione in cui è richiesto un richiamo dal lessico o se sia già evidenziabile un deficit di

esplorazione visiva degli stimoli.

L’uso degli stessi materiali stimolo nei due sub-test permette una migliore possibilità di confronto

tra la prestazione del lettore nel RAN e quella di ricerca visiva rispetto a quanto avverrebbe se si

utilizzassero materiali stimolo differenti, come generalmente riportato in altri studi (ad esempio,

Landerl, 2001).

Il test è composto da 18 fogli su cui sono stampate matrici di quadrati colorati, di figure e di numeri.

Il test è suddiviso in due sub-test: il sub-test RAN (nove matrici) e il sub-test Ricerca Visiva (nove

matrici). Il compito da eseguire nel sub-test RAN è di denominare ad alta voce tutti gli stimoli

contenuti in ogni matrice. Nel sub-test di Ricerca Visiva il compito consiste nel barrare con una

penna un bersaglio in una matrice densa di stimoli distrattori.

Per entrambi i sub-test, i colori riprodotti nelle matrici colorate sono cinque: Blu, Giallo, Nero, Rosso

e Verde; le immagini rappresentate nelle matrici di Figure sono cinque: Cane, Mano, Pera, Stella e

Treno; le cifre che costituiscono le matrici di Numeri sono cinque: 2, 4, 6, 7 e 9. Per ciascun sub-test,

ogni condizione (Colori, Figure, Numeri) è composta da tre fogli: nel primo vi è una matrice di 4 righe



x 5 colonne che serve come prova preliminare; nel secondo vi è una matrice di 10 righe x 5 colonne

che rappresenta il test vero e proprio; il terzo foglio è come il secondo, con un differente ordine

degli stimoli che costituiscono la matrice.

Di norma, sia i ragazzi con disturbo di lettura che quelli senza disturbo di lettura sono piuttosto

accurati sia nel sub-test di RAN che nel sub-test di Ricerca visiva. Il parametro fondamentale per la

valutazione della prestazione è, quindi, quello della velocità. Tuttavia, la presenza di una prestazione

di 2 deviazioni standard (DS) oltre la media dei controlli in termini di numero di errori, pone alcuni

interrogativi sull'attendibilità del punteggio di rapidità (e la conseguente interpretazione in termini

di deficit di automatizzazione). In questi casi può essere informativo ripetere il test a distanza di

tempo.

La prestazione è considerata nella norma per punteggi entro ±1 DS dalla media del valore di

riferimento; è ai limiti della norma per punteggi tra 1 e 2 DS sopra la media; è deficitaria per punteggi

superiori a 2 DS rispetto al valore di riferimento.



7.

La valutazione dei disturbi delle funzioni esecutive

7.1. Introduzione

È sempre più evidente come le difficoltà di linguaggio siano sostenute da fattori sia linguistici sia

non linguistici (Henry, Messer e Nash, 2012; Leonard, 2014). Tra questi un ruolo importante è

rappresentato dalle Funzioni Esecutive (FE). Studi condotti su gruppi di bambini con Disturbo

Specifico del Linguaggio (DSL) hanno infatti evidenziato cadute significative in diversi ambiti: la

memoria di lavoro, l’inibizione, la pianificazione (per una rassegna recente si veda Vissers et al.,

2015). Questo non sorprende, se si pensa quanto della capacità di utilizzare le diverse componenti

del linguaggio sia strettamente correlato con la capacità di memorizzare e manipolare, selezionare,

scegliere e scartare elementi (suoni, parole, frasi, locuzioni), coordinarli tra loro pianificando

strutture idonee ai diversi contesti.

Solitamente l’efficienza delle FE viene indagata attraverso compiti specifici in cui tali funzioni

entrano in gioco, compiti specificamente progettati per metterle in risalto. Più raramente vengono

indagate attraverso indicatori indiretti, informazioni riguardanti compiti di vita quotidiana che,

inevitabilmente, ne implicano l’attivazione. In questo senso, genitori e insegnanti sono preziose

fonti di informazione. L’insieme di test standardizzati e di dati che potremmo definire

comportamentali consente di rappresentare al meglio la natura multidimensionale delle FE.

In presenza di bambini con difficoltà di linguaggio, accanto a un’attenta analisi delle abilità

linguistiche, un’indagine ad ampio spettro, aperta a più canali di informazione strutturati e non, è

non soltanto doverosa ma anche necessaria per poter meglio differenziare profili di funzionamento



e percorsi di intervento (cfr. cap. 6). Il DSL può riguardare aspetti diversi del linguaggio: fonologia,

morfologia, lessico, sintassi, ma anche la capacità di usarlo in modo appropriato e funzionale al

contesto e al compito richiesto. Il profilo evolve e si modifica con l’età, fatto che impone particolare

attenzione agli strumenti che si utilizzano per studiarlo, ricordando quali componenti siano più

significative nelle varie fascie di età, sia per realizzare una diagnosi tempestiva, sia per delineare un

profilo ben definito, sia per ottimizzare l’impiego di risorse.

Questi bambini con difficoltà di linguaggio mostrano più dei coetanei a sviluppo tipico difficoltà a

inibire comportamenti inappropriati, magari interrompendo le attività del gruppo; reiterano una

medesima strategia anche se non è stata utile per affrontare e risolvere il problema; faticano a

spostare l’attenzione da un focus a un altro; sono facilmente preda del pianto o manifestano rabbia;

perdono il filo di quello che stanno facendo o dimenticano le regole del compito che devono

svolgere; non sanno organizzare e pianificare adeguatamente il lavoro scolastico; sono

disorganizzati nell’ordinare il materiale utile.

Tali manifestazioni appaiono evidenti più agli insegnanti che ai genitori, forse perché molti

comportamenti sono più riconoscibili all’interno delle classi che non nella quiete familiare. Tutti gli

studi concordano con la persistenza delle difficoltà nell’ambito delle FE: l’andamento del deficit

cambia, si attenua, ma accompagna la crescita del bambino così come lo accompagna l’evoluzione

del disturbo del linguaggio.

Di fatto, allo stato attuale delle conoscenze, la direzione di causalità tra le diverse funzioni resta

sconosciuta, mentre sembra assodata l’esistenza di un complesso rapporto di reciproche influenze,

già in epoca precoce. Lo sviluppo di strategie di metacognitive di autoregolazione, monitoraggio,

pianificazione e quindi attuazione di attività in modo appropriato è fortemente mediato dal

linguaggio: si pensi all’evoluzione del linguaggio interno per guidare l’azione, già a partire dalle

prime fasi dello sviluppo, fino al progressivo consolidamento, grazie all’esperienza e alla vita sociale

e scolastica, largamente basate sull’uso del linguaggio.

Nei primi anni di vita, l’ambiente familiare e la cura genitoriale rappresentano un requisito

importante per lo sviluppo sia del linguaggio sia delle FE, a cominciare dalle esperienze di attenzione

condivisa e di pointing; successivamente i bambini mettono in atto strategie di pianificazione, fanno

appello alla memoria di lavoro, alla flessibilità cognitiva, alla capacità di inibizione per costruire le

proprie capacità espressive e di narrazione. Ricorrono progressivamente al dialogo interno per



guidare il ragionamento e ricercare soluzioni, e via via l’influenza reciproca tra linguaggio e FE

sembra aumentare.

Bishop, Nation e Patterson (2013) propongono 3 possibili modelli causali per il rapporto tra deficit

di FE e linguaggio:

1. il disturbo delle FE ostacola il corretto sviluppo del linguaggio. In particolare, la debolezza

nella memoria di lavoro, ostacolando la creazione di rappresentazioni fonologiche delle

parole, potrebbe limitare l’acquisizione del vocabolario; il deficit di inibizione porterebbe a

un deficit nell’accesso lessicale. Ciò partendo dal presupposto che il controllo inibitorio abbia

un ruolo nel registrare/ignorare i potenziali collegamenti tra significati e significanti, tra

parole e oggetti;

2. il disturbo del linguaggio ostacola il corretto sviluppo delle FE. Ad esempio, nei bambini con

DSL il deficit nella capacità di organizzare un discorso interno ostacolerebbe l’emergere delle

capacità di pianificazione e di costruire rappresentazioni mentali per affrontare la risoluzione

di problemi. Il bambino con DSL avrebbe quindi difficoltà a tenere traccia di istruzioni o a

farsi guidare dal linguaggio interno per orientare il ragionamento;

3. linguaggio e FE, costrutti tra loro separati, sono guidati nello sviluppo dagli stessi fattori,

quali ad esempio la maturazione del lobo frontale del cervello, più o meno in linea con i

tempi attesi.

Dal punto di vista del clinico, è evidente che la valutazione e il trattamento di bambini con disturbi

del linguaggio, oltre a una conoscenza approfondita del livello linguistico, non possono prescindere

da un esame accurato delle FE: in prospettiva, questo approccio potrebbe rendere più agevole una

diagnosi differnziale tra i diversi quadri clinici, nonché all’interno di popolazioni con diverso contesto

culturale e linguistico.

Nell’ambito della valutazione delle FE risulta estremamente importante conoscere i cambiamenti

evolutivi delle diverse componenti del costrutto, al fine di poter svolgere una valutazione accurata

ed esaustiva. Conoscere l’organizzazione dei processi esecutivi e i rapidi cambiamenti che

avvengono nel corso dello sviluppo permette di interpretare i miglioramenti delle prestazione del

bambino in uno stesso compito non in termini di crescita di funzioni e abilità distinte già possedute

(in riferimento al modello di funzionamento adulto) ma in termini di strutturazione e articolazione



di capacità inizialmente indistinte che nel corso dell’età prescolare iniziano a differenziarsi in

maniera significativa.

Se si osserva il funzionamento dei bambini dei diversi compiti utilizzati per la valutazione delle FE,

l’età prescolare appare come una fase di grande cambiamento di tali capacità (Carlson, 2005; Garon,

Bryson e Smith, 2008). Numerose ricerche hanno dimostrato un rapido incremento delle prestazioni

in compiti esecutivi nel corso dei primi anni di vita, in particolare in ompiti di inibizione, componente

del costrutto che emerge già nel corso del primo anno di vita (Diamond e Doar, 1989) e che subisce

rapidi cambiamenti tra i 2 e i 6 anni (Carlson, 2005). L’abilità di risolvere conflitti si sviluppa

lentamente nei primi due anni e cresce in modo significativo tra i 2 e i 5 anni: i bambini a questa età

sono in grado di eseguire compiti che richiedono diversi tipi di abilità inibitorie, dalla semplice

inibizione dell’attività motoria alle capacità inibitorie più complesse che coinvolgono altre abilità,

quali la memoria di lavoro.

Anche lo sviluppo della capacità di ritenere informazioni in memoria di lavoro subisce importanti

cambiamenti in età prescolare: il bambino durante il primo anno di vita sviluppa l’abilità di

rappresentare mentalmente un oggetto e nell’arco di tempo compreso tra i tre e i cinque anni

presenta una significativa evoluzione della capacità di ritenere l’informazione in memoria in compiti

di span (Garon, Bryson e Smith, 2008). Nello stesso periodo si osservano nel bambino miglioramenti

nella capacità di sopprimere risposte predominanti e automatiche in compiti complessi che

differiscono per il carico di memoria di lavoro: la progressiva efficienza dell’inibizione e della

memoria di lavoro influenza in questa fascia di età la prestazione del bambino in situazioni

complesse.

La flessibilità cognitiva mostra uno sviluppo tardivo: la letteratura evidenzia come fino a 6 anni sia

fortemente associata alla memoria di lavoro (Monette, Brigas e Lafrenière, 2015; Usai, M. C. et al.,

2014) o all’inibizione (Lee, Bull e Ho, 2013), tanto da non costituire una dimensione indipendente

dalle altre fino agli 8 anni (Lehto et al., 2003) e, secondo alcuni ricercatori, alla preadolescenza, tra

i 10 e i 12 anni (Lee, Bull e Ho, 2013; Monette, Brigas e Lafrenière, 2015). La risoluzione di compiti

di flessibilità, infatti, richiede da un lato l’attivazione di più rappresentazioni contemporaneamente,

che comportano un carico della memoria di lavoro, e dall’altro, per passare flessibilmente da una

rappresentazione all’altra, un’attività di soppressione di una delle rappresentazioni eventualmente

dominanti.



Le differenti tempistiche con cui si sviluppano le diverse funzioni contribuiscono alla difficoltà

nell’identificazione dei processi cognitivi sollecitati dalle prove cui si sottopongono i bambini. Come

precedentemente accennato, alcune funzioni, come l’inibizione, hanno uno sviluppo più precoce,

mentre altre funzioni non sono distinguibili da altre in età precoce: si pensi ad esempio alla

flessibilità cognitiva (o set-shifting), che in età prescolare risulta associata alla memoria di lavoro

(Lee, Bull e Ho, 2013; Monette, Brigas e Lafrenière, 2015; Usai, M. C. et al., 2014) o all’inibizione

(Miller et al., 2012) e che emerge come capacità distinta solo nella tarda infanzia o nella

preadolescenza (Monette, Brigas e Lafrenière, 2015).

Queste considerazioni aprono un’importante questione riguardante la valutazione delle FE nel corso

dello sviluppo in ambito clinico e di ricerca. Infatti, uno stesso compito esecutivo a età diverse può

essere affrontato utilizzando strategie differenti. Nel valutare il funzionamento esecutivo in un

bambino in età prescolare risulta estremamente importante quindi tenere in considerazione i

momenti di sviluppo delle diverse funzioni e la loro progressiva differenziazione.

7.2. FE-PS 2-6 – Batteria per la valutazione delle funzioni esecutive in età prescolare

Alla luce di quanto discusso sullo sviluppo delle FE e sui problemi che si presentano in sede di

valutazione di tali funzioni, lo strumento valutativo di recentissima pubblicazione FE-PS 2-6 –

Batteria per la valutazione delle funzioni esecutive in età prescolare (Usai et al., 2017), costituita da

nove prove rivolte a bambini di età compresa tra i 2 e i 6 anni, tiene conto della complessità del

costrutto e consente pertanto di indagarne le diverse componenti in maniera specifica e

differenziata.

Le prove risultano appropriate all’età e ai rapidi cambiamenti che subiscono le FE nel periodo di

sviluppo considerato: le procedure di somministrazione e i parametri di valutazione e di

interpretazione dei punteggi contemplano il fatto che un medesimo compito possa misurare aspetti

del costrutto differenti nelle diverse fasce di età.

Sono analizzati in particolar modo i processi inibitori emergenti nel periodo prescolare, come la

capacità di inibizione della risposta, e componenti inibitorie più evolute, come la gestione



dell’interferenza. Risultano altresì valutabili i processi inibitori maggiormente associati alle

componenti evotivo-motivazionali del costrutto, come la capacità di posticipare la gratificazione.

Sono inoltre comprese prove che definiscono “complesse” in quanto sollecitano contestualmente

le diverse componenti delle FE, quali l’inibizione e la memoria di lavoro e la componente emergente

della flessibilità cognitiva. Le nove prove della batteria sono suddivise in base alla funzione oggetto

di misurazione.

L’inibizione della risposta, cioè la capacità di controllare una risposta impulsiva e automatica, è

valutata da quattro prove:

– Traccia un cerchio, dove si chiede al bambino a partire dai 3 anni di inibire una risposta

motoria continua: il compito richiede di tracciare un cerchio disegnato su un foglio bianco

con un dito, adattando la velocità di esecuzione alla richiesta dell’esaminatore;

– L’orso e l’elefante, adatta per bambini dai 3 anni, implica invece la capacità di inibire o di

attivare una risposta motoria sulla base di una regola;

– Stroop giorno e notte, per bambini a partire dai 3 anni, prevede l’inibizione della risposta di

tipo verbale tramite la soppressione di una risposta preponderante sollecitata da uno

stimolo. In questa prova l’inibizione riugarda la capacità di bloccare una risposta automatica

e di gestire il conflitto tra due opzioni di risposta associate allo stesso stimolo;

– Confronta le figure, per bambini a partire dai 3 anni, valuta la capacità di controllare gli

impulsi in un’attività di ricerca visiva: al bambino è richiesto di indicare tra cinque figure

alternative quella identica alla figura bersaglio mostrata. Il compito sollecita innanzitutto

l’inibizione di una risposta impulsiva; tuttavia, un’esecuzione efficace della prova richiede

anche di attingere dalla memoria di lavoro, poiché è necessario mantenere la

rappresentazione dello stimolo bersaglio mentre si esaminano gli stimoli distuttori, così da

confrontare le alternative e identificare lo stimolo corretto.

La gestione dell’interferenza viene valutata dalla prova Gioco dei pesciolini, un compito a scelta

forzata in cui viene chiesto al bambino di indicare la direzione in cui è orientato il pesciolino in

posizione centrale (stimolo bersaglioi) in presenza di altri pesciolini (stimoli interferenti) che

possono essere orientati nella stessa direzione del bersaglio (condizione congruente) o in direzione

opposta (condizione incongruente). In questa prova, somministrata in versione carta-matita ai

bambini dai 2 ai 3 anni e in versione computerizzata ai bambini più grandi, è richiesto di controllare

l’impulso di indicare lo stimolo che indica la direzione del pesce prima di averla elaborata e,



contestualmente, di gestire l’interferenza visiva data dagli stimoli interferenti. Per gestire

l’interferenza attentiva il bambino deve selezionare una parte di informazioni da uno stimolo

complesso che contiene altre informazioni che devono essere inibite; tutte queste operazioni

richedono un alto livello di controllo cognitivo e implicano pertanto un certo carico di memoria di

lavoro.

Nella batteria sono presenti due compiti che valutano la capacità di controllare un impulso

caratterizzato da una forte spinta motivazionale, come ad esempio la capacità di posticipare una

gratificazione: le prove Incarto il pacchetto e Il dono. Entrambi i compiti sollecitano la capacità di

inibire una risposta impulsiva, ma, a differnza dei compiti descritti in precedenza, il controllo

inibitorio deve essere attivato in una situazione di forte salienza emotiva la quale comporta una

certa difficoltà nel regolare i processi cognitivi e comportamentali da parte del bambino in questa

fascia di età.

Le ultime tre prove della batteria sono definite “complesse”, in quanto sollecitano FE diverse in

modo contestuale:

– Gioco del colore e della forma, che ricalca il paradigma del Dimensional Change Card Sort

(Zelano, Frye e Rapus, 1996) utilizzato da tempo per la valutazione delle FE in età evolutiva.

Il compito da noi proposto segue il protocollo di Zelano (2006; Traverso e De Franchis, 2014)

e prevede che il bambino classifichi una serie di carte (su cui sono raffigurati o un coniglio

blu o una barca rossa) dapprima in base al colore (prima fase), successivamente in base alla

forma (seconda fase) e infine secondo il colore se la carta presenta un bordo e secondo la

forma se ne è priva (terza fase). Il compito richiede non solo la capacità di modulare il

comportamento impulsivo, ovvero di attivare un controllo sulle proprie azioni, ma anche di

passare in modo flessibile da una regola di classificazione a quella successiva. La richiesta di

classificare più volte un oggetto sulla base delle sue differenti dimensioni rende

particolarmente complessa la prova e sollecita la flessibilità cognitiva, ovvero la capacità di

pensare flessibilmente spostando l’attenzione su aspetti diversi di una stessa

rappresentazione. Per questo motivo la maggior parte dei bambini di 3 anni non riesce a

superare la seconda fase del compito: tale difficoltà sembra essere attribuibile non alla

mancata conoscenza della regola ma proprio alla capacità di seguire e applicare

flessibilmente il cambio di regola (Zelano, Frye e Rapus, 1996).



– Tieni a mente, che ha l’obiettivo di valutare un’altra funzione complessa, ovvero

l’aggiornamento della memoria di lavoro. Nella fase propedeutica al compito al bambino

vengono mostrate alcune immagini appartenenti a cinque categorie (animali, cielo, frutta,

veicoli e abbigliamento). Prima di ogni prova al bambino è chiesto di prestare attenzione a

una o a due categorie designate; vengono quindi mostrate serie di 6 immagini appartenenti

alle diverse categorie e il bambino deve nominarle a voce alta. Alla fine di ciascuna serie di

immagini il bambino deve ricordare l’ultima immagine appartenente alle categorie

designate. Il compito richiede quindi al bambino di aggiornare continuamente le

informazioni che devono essere ritenute (gli elementi della categoria designata) e di gestire

l’interferenza generata dalle immagini appartenenti alle altre categorie.

– Gioco del fiore e della stella, un compito di alto conflitto cognitivo in cui il bambino deve

passare rapidamente da una regola a un’altra in base allo stimolo presentato. Il compito

integra elementi tipici dei compiti di compatibilità spaziale (come ad esempio il classico

effetto Simon) ed elementi caratteristici dei compiti di Stroop di tipo spaziale. Al bambino

vengono mostrati un cuore o un fiore a destra o a sinistra dello schermo del computer; il

compito richiede di premere un tasto corrispondente al lato dello schermo in cui compare il

cuore (situazione congruente) e di premere un tasto corrispondente al lato opposto dello

schermo quando appare il fiore (situazione incongruente). Il compito genera difficoltà nella

fase incongruente, indipendentemente dall’ordine in cui sono presentati i blocchi di prove

congruenti e incongruenti, a causa di un aumento di risposte in termini di controllo inibitorio

(Wright e Diamond, 2014). La prova risulta inoltre particolarmente complessa per via della

richiesta di cambiare regola in modo flessibile e continuativo durante tutta la durata del

compito e dalla necessità di mantenere tale regola in memoria.

L’impiego delle prove della batteria, a seconda della fascia di età considerata, può permettere di

valutare in modo complessivo l’evolvere dei processi esecutivi, identificando se i risultati ottenuti

dal soggetto sono paragonabili a quelli dei pari età o se si discostano in modo significativo da essi.

Le prove possono inoltre essere utilizzate singolarmente o integrate con altri strumenti di indagine,

al fine di approfondire uno specifico aspetto di funzionamento del bambino.

Questa versatilità che caratterizza le modalità di impiego della batteria FE-PS 2-6 risponde alla

necessità di condurre una valutazione delle FE che sia il più possibile multidimensionale, per quanto

riguarda i metodi e le tecniche di valutazione, e di utilizzare pertanto procedure e strumenti



diversificati in modo flessibile, a seconda delle caratteristiche del bambino e degli obiettivi di

valutazione.

7.3. Il questionario BRIEF-P – Behavior Rating Inventory of Executive Function–

Preschool Version

La letteratura volta ad analizzare le problematiche relative alla valutazione delle FE sottolinea, oltre

ai cambiamenti evidenziati nell’organizzazione del costrutto in età evolutiva, un ulteriore aspetto

critico che riguarda la bassa corrispondenza tra processi cognitivi valutati attraverso prove dirette

(come quelle decritte nel precedente paragrafo e somministrate da un operatore in un contesto

altamente strutturato come uno studio professionale) e comportamenti complessi attivati

dall’individuo nella vita quotidiana. Un deficit in un processo specifico può manifestarsi in diverse

forme dal punto di vista comportamentale, viceversa uno stesso comportamento può essere

determinato da più problemi specifici a carico dei processi.

Una debolezza a carico delle FE di solito appare evidente solo in situazioni poco strutturate: ad

esempio, bambini con difficoltà esecutive possono trovare difficoltoso passare in modo flessibile da

un set mentale a un altro in situazioni relativamente complesse e/o poco strutturate della vita

quotidiana; tuttavia è molto comune che in una situazione più strutturata – come ad esempio

l’interazione individuale con l’esaminatore, in cui viene chiesto di utilizzare esplicitamente abilità

esecutive come la flessibilità – gli stessi bambini siano in grado di generare nuove idee e di risolvere

problemi (Suchy, 2009).

Occorre pertanto considerare quanto la valutazione con prove dirette somministrate all’interno di

un setting altamente strutturato possa creare una bias, cioè una distorsione di valutazione, in

quanto costituisce di per sé una situazione di supporto alla regolazione cognitiva del soggetto. La

prestazione in un compito esecutivo potrebbe quindi non consentire di predire l’andamento in un

altro compito meno strutturato o nei contesti della vita reale, dove la gestione stessa della

situazione può essere principalmente a carico del bambino.



Una modalità utile per acquisire maggiori informazioni sull’effettivo funzionamento individuale nel

contesto di vita riguarda l’impiego di questionari osservativi. I questionari standardizzati, ad

esempio, rappresentano un efficace strumento di raccolta di informazioni, in quanto permettono di

ottenere indicazioni sul funzionamento del bambino nei suoi diversi contesti di vita direttamente

dalle persone che si prendono cura di lui e che hanno modo di osservarlo per tempi prolungati

mentre svolge attività e compiti diversi; consentono inoltre di operare un confronto dei risultati

ottenuti con quelli di una popolazione di riferimento.

Diversi studi affermano l’utilità di considerare una valutazione osservativa in quanto è possibile che

i risultati delle valutazioni compiute con le prove dirette non sempre rispecchiano le valutazioni

osservative condotte dalle figure di riferimento del bambino. Questo ultimo aspetto suggerisce di

effettuare valutazioni il più possibile attendibili, le quali possano integrare i dati psicometrici anche

con dati indiretti raccolti tramite osservazioni strutturate e di tipo clinico e qualitativo da parte dei

genitori e degli insegnanti.

Nel panorama nazionale è stato recentemente pubblicato l’adattamento italiano del BRIEF-P –

Behavior Rating Inventory of Executive Function–Preschool Version di Gerard Gioia e colleghi,

edizione italiana curata da Marano, Innocenzi e Devescovi (2014). Tale strumento, attraverso una

valutazione compiuta dai genitori e/o dagli insegnanti di riferimento, consente di misurare il

funzionamento esecutivo del singolo bambino nei suoi contesti di vita quotidiana. In particolare la

versione Preschool è rivolta a genitori/insegnanti di bambini tra i 2 e i 5 anni e 11 mesi.

Il questionario è adatto per essere utilizzato con bambini sia con sviluppo tipico sia con differenti

condizioni neuropsichiatriche, neurologiche o situazioni di rischio. Il genitore o l’insegnante sono

chiamati a leggere un lista di affermazioni che descrivono comportamenti del bambino nella sua vita

quotidiana e valutare quanto siano problematici nel suo sviluppo, nonché la frequenza di

presentazione degli stessi.

Il BRIEF-P si compone di 63 item che si articolano nell’indagine e approfondimento del

funzionamento del bambino in 5 differenti sottoaree:

1. Inibizione: capacità di controllare gli impulsi e inibire i comportamenti (esempio di item “È

impulsivo/a; agisce in modo sfrenato o fuori dal controllo”);

2. Shift: capacità di modificare il focus attentivo, di spostarsi facilmente tra diverse situazioni

e/o attività o di prevedere nuove strategie nella risoluzione di problemi (esempio di item:



“Appare turbato/a di fronte a situazioni nuove; è turbato/a da cambiamenti di schema o di

routine”);

3. Regolazione delle emozioni: competenza del bambino di modulare appropriatamente le sue

risposte emotive, adeguandole sia al contesto che alla situazione in atto (esempio di item:

“Ha frequenti cambiamenti d’umore; ha reazioni esplosive, piene di rabbia”);

4. Memoria di lavoro: capacità di mantenere in memoria informazioni che possono essere

utilizzate in un momento successivo per completare un’azione (esempio di item: “Non riesce

a rimanere sullo stesso argomento mentre parla; ha difficoltà nel ricordare qualcosa anche

dopo un breve periodo di tempo”);

5. Pianificazione/Organizzazione: abilità nel comprendere e prevedere delle situazioni e le

conseguenze future delle proprie azioni dalla quale deriva la possibilità di modulare il proprio

comportamento, così come di prevedere e mettere in atto una sequenza di azioni che

garantiscono all’individuo di raggiungere il proprio obiettivo (esempio di item: “Si perde nei

piccoli dettagli di un compito o di una situazione non riuscendone a cogliere il senso

complessivo; quando gli /le viene detto di riordinare, mette le cose a posto in un modo

disorganizzato, casuale”).

Le cinque scale cliniche, attraverso un accorpamento, compongono tre indici più generali:

– Autocontrollo, che rappresenta la capacità del bambino di modulare azioni, emozioni e

risposte comportamentali attraverso il controllo inibitorio;

– Flessibilità, che rappresenta la capacità del bambino di modulare azioni, emozioni e risposte

comportamentali in maniera flessibile;

– Metacognizione, che rappresenta la capacità del bambino di iniziare, pianificare, creare e

mantenere una risoluzione del problema per raggiungere un determinato obiettivo;

e, infine, un punteggio complessivo di sintesi, il punteggio Composito Esecutivo Globale.

Inoltre, attraverso l’uso di due scale aggiuntive, il clinico può valutare quanto chi compila il

questionario risulti coerente nelle sue risposte e quanto valuti il bambino in maniera insolitamente

negativa (rispettivamente attraverso le scale di Incoerenza e Negatività).

In uno studio recente Marano e colleghi (2015) hanno utilizzato il questionario BRIEF-P con

l’obiettivo di esplorare l’espressione delle FE in un gruppo di bambini prescolari con diagnosi di DSL

in due contesti di vita del bambino, casa e scuola. I soggetti dello studio sono 66 bambini monolingui



italiani (età media 53 mesi), frequentanti scuole dell’hinterland romano, 44 con sviluppo tipico e 22

con diagnosi di DSL. Nelle conclusioni gli autori affermano che i risultati dello studio mettono in

evidenza che l’espressione delle FE può variare in funzione dei diversi contesti di vita di un bambino,

che possono porre diverse richieste comportamentali.

Per esempio, i deficit nella memoria di lavoro, nella pianificazione ed organizzazione e nella

flessibilità possono essere maggiormente registrati dall’insegnante, in quanto nella scuola

dell’infanzia i compiti sono svolti all’interno di un ambiente di lavoro maggiormente strutturato che

a casa e vengono spesso proposti compiti nuovi o da svolgere in modo diverso dal solito, mentre le

difficoltà di regolazione delle emozioni potrebbero manifestarsi maggiormente a casa, situazione

socio-affettiva più protettiva e accondiscendente.

Da queste osservazioni emerge inoltre l’utilità delle informazioni fornite da genitori e insegnanti per

completare il quadro della valutazione neuropsicologica di un bambino al fine della presa in carico

e della impostazione dell’intervento.

Marano e colleghi (2016) hanno curato l’adattamento italiano del questionario BRIEF2 – Behavior

Rating Inventory of Executive Function, Second Edition, pensato per una fascia di età compresa tra i

5 anni e i 18 anni, si presenta in tre versioni: rating scale per genitori e insegnanti di bambini e

adolescenti in età scolare e questionario self-report (SR) per ragazzi più grandi. Le versioni per

genitori e insegnanti comprendono ciascuna 63 item organizzati in 9 scale cliniche, la versione SR 55

item per 7 scale.

7.4. La BIA - Batteria italiana per l'ADHD

Nello stesso periodo in cui Lezak (1983) introduce nella comunità scientifica il termine “Funzioni

Esecutive” (FE), Baddeley (1986) nel suo contributo dal titolo La memoria di lavoro, lamenta un

ridotto progresso nell’ambito della ricerca sulla sindrome “Disesecutiva” o dei lobi frontali,

intendendo con questa espressione una o più disfunzioni di un ipotetico sistema che richiede la

pianificazione di attività future, la decisione delle procedure da adottare per raggiungere uno scopo,



il controllo dell’attenzione e delle proprie azioni mentre si esegue un compito. Due sarebbero i segni

caratteristici di questa sindrome nell’adulto: la mancanza di flessibilità e la tendenza a perseverare.

Le FE fanno dunque riferimento a funzioni corticali superiori deputate al controllo e alla

pianificazione del comportamento; dovrebbero consentire a una persona di progettare un piano

d’azione e di monitorare il proprio funzionamento. Si tratta cioè di processi cognitivi definiti top-

down che interessaano un insieme di domini di abilità tra loro correlate, le cui componenti non sono

facilmente isolabili per studiarne il funzionamento.

In un ambiente in costante evoluzione, le FE ci permettono di spostare la nostra attenzione

rapidamente su ciò che succede, di inibire comportamenti inappropriati, di creare un piano di azione

quando serve, di perseverare sul compito fino al suo completamento; in una parola, di adattarsi in

modo efficace alle diverse condizioni di vita quotidiana. Non solo, le FE influenzano anche la nostra

capacità di organizzare i pensieri in funzione di un obiettivo.

Oggi si fa riferimento a numerose componenti che potrebbero essere coinvolte all’interno dei

diversi domini delle FE: l’attenzione, il controllo degli impulsi, l’autoregolazione, il saper prendere

un’iniziativa, i processi richiesti dalla memoria di lavoro, la flessibilità cognitiva, il saper monitorare

l’azione dopo averla pianificata, la capacità di risolvere un problema.

Anche se l’approfondimento dei rapporti tra FE e la sindrome ADHD esula dagli obiettivi del presente

lavoro, riteniamo importante nell’ambito della valutazione deI disturbi delle FE descrivere di seguito

la Batteria Italiana per l’ADHD (BIA) di Marzocchi, Re e Cornoldi (2010), perché offre una gamma di

strumenti utili per la valutazione delle FE utilizzando delle prove che, come vedremo, vanno a

misurare gli stessi costrutti indagati da batterie valutative rivolte alla fascia di età prescolare (cfr.

par. 7.2), ma ha il vantaggio per il professionista di essere rivolta ad una fascia di età della scuola

primaria (6-11 anni) e di essere standardizzata su un campione molto significativo di bambini,

superiore alle 10.000 unità. Inoltre, la batteria include, oltre alle prove dirette da somministrare

individualmente al bambino, dei questionari per la valutazione indiretta del comportamento del

bambino nei suoi due principali contesti di vita (casa e scuola): due rivolti a genitori e insegnanti, e

uno da proporre direttamente al bambino di 9-10 anni per l’auto-valutazione dei propri

comportamenti.



L’inibizione della risposta, cioè la capacità di controllare una risposta impulsiva e automatica, è

valutata da tre prove: il Test delle Ranette, il Test di Stroop Numerico e il Test di Completamento

Alternativo di Frasi (CAF):

– il Test delle Ranette è una prova di tipo Go-no-Go: il bambino deve inibire la risposta motoria,

ossia evitare di segnare il foglio con la penna, quando viene presentato un suono di no-Go

subito dopo il suono Go (che presentato da solo, invece, indica al bambino di segnare con la

penna un puntino sul foglio). La prova, inoltre, attraverso l’attenzione uditiva, valuta

l’attenzione selettiva perché il bambino deve identificare i suoni che richiedono l’inibizione

di tale azione e l’attenzione sostenuta perché impegna la capacità del bambino di rimanere

concentrato per un periodo prolungato;

– il Test di Stroop Numerico è una prova che rimanda alla situazione inibitoria più classica, che

è rappresentata dall’effetto Stroop. In questo caso non si tratta di una prova classica con

stimoli verbali (ad esempio, la parola “ROSSO” scritta con il colore verde, con il bambino che

deve rispondere non in base a ciò che è scritto, ma in base al colore che vede, cioè “verde”)

ma una prova di conteggio di elementi, assumendo che anche i bambini piccoli accedano

automaticamente al numero scritto;

– il Test di Completamento Alternativo di Frasi (CAF) costituisce un’altra utile prova per la

valutazione delle capacità inibitorie del bambino. Mentre nel test di Stroop il problema

inibitorio riguarda l’accesso dell’informazione disturbante, in questo caso il problema

inibitorio riguarda la capacità di bloccare la risposta che verrebbe spontaneo dare. A questa

abilità si aggiunge quella generativa rappresentata dalla capacità di produrre una alternativa

accettabile. La prova coinvolge effettivamente i processi inibitori solo se per il bambino

l’elaborazione del materiale è avvenuta come previsto e viene spontaneo dare una risposta

sensata che è quella che appunto deve essere inibita.

Un’altra prova che misura, più in generale, il controllo della risposta impulsiva è il Test MF20, che è

presente nella BIA anche in forma breve(Test MF14) per bambini di età prescolare (4-5 anni). Oltre

al grado di impulsività, la prova misura anche l’attenzione sostenuta e le strategie di ricerva visiva.

La prova è costituita da 20 item, ognuno dei quali consiste in una figura-modello, in alto,

accompagnata da altre 6 figure, in basso, di cui solo una è identica al modello, mentre le altre 5

contengono qualche piccola differenza. Il compito del bambino è quello di scegliere, tra le 6 figure,

quella uguale al modello. Le figure rappresentano oggetti della vita quotidiana, come ad esempio



un vaso o un pacco regalo. La prova è studiata in modo da fornire stimoli di difficoltà variabile.

Alcune figure sono poco elaborate, mentre altre hanno molti dettagli da analizzare attentamente al

fine di indicare correttamente la figura identica al modello. Gli indici osservati sono due:

– il tempo di latenza, definito dal temp che il bambino fa passare tra la presentazione dell’item

e la scelta di una risposta;

– l’accuratezza, definita dal numero di errori commessi dal bambino.

L’ MF14, rivolta a bambini di 4-5 anni, ha le stesse caratteristiche dell’MF20, con l’unica differenza

rappresentata dalla riduzione del numero di item rispetto alla versione dei bambini più grand: gli

item presentati sono soltanto i primi 14.

Nella batteria sono presenti due prove che valutano l’attenzione sostenuta del bambino, una di tipo

uditivo e l’altra di tipo visivo:

– il Test di Attenzione Uditiva (TAU) misura l’attenzione uditiva sostenuta, con particolare

riferimento alla capacità di mantenere l’attenzione su suoni ripetuti per brevi sequenze a

loro volta ripetute. Rispetto alle tipiche prove di attenzione sostenuta utilizzate nel campo

dell’ADHD, che riguardano la modalità visiva, il TAU appare utile perché mette in gioco

l’attenzione uditiva che può essere criticamente e specificamente coinvolta nel DSL. La

somministrazione della prova è agevole, le istruzioni sono di facile comprensibilità, la prova

è divertente e quindi gradita al bambino;

– il Test CP misura l’attenzione visiva sostenuta, che si caratterizza per il fatto di implicare la

modalità visiva e di prestarsi per l’uso con bambini più grandi in cui la conoscenza delle

lettere sia stata perfettamente acquisita. Oltre all’attenzione visiva mantenuta, vengono

valutate le tipiche abilità implicate nei compiti di ricerca visiva e, in particolare, la

focalizzazione dell’attenzione e la sistematicità di analisi percettiva. La prova evidenzia

inoltre risposte impulsive dovute all’errata identificazione di stimoli solo parzialmente

corretti rispetto al target rappresentato dal trigramma FZB all’interno di stimoli distrattori

(lettere della stessa grandezza distanziate in modo uniforme). Per semplicità di

somministrazione la prova è in forma carta-e-matita, e rappresentata da tre schede.

La prova rappresentata dal Test di Memoria Strategica Verbale (TMSV), infine, indaga la capacità di

organizzare strategicamente la memorizzazione, e si rivela utile per evidenziare una eventuale

difficoltà del bambino ADHD nell’affrontare compiti di memorizzazione e studio, in cui è richiesta



elaborazione semantica e organizzazione strategica. La prova quindi è particolarmente utile quando

si voglia cogliere la relazione tra deficit neuropsicologico e difficoltà scolastiche. La prova valuta

diversi aspetti della Memoria Episodica: la capacità di ricordo totale, l’elaborazione semantica delle

informazioni, l’inibizione delle informazioni irrilevanti e l’uso delle strategie di apprendimento. La

prova si compone di 3 liste contenenti 24 termini parzialmente categorizzabili: 8 nomi di animali, 8

nomi di frutti, 8 nomi concreti. Rispetto alla lista 1, le liste 2 e 3 contengono il 50% di termini nuovi,

e il 50% di termini che sono già comparsi nelle liste che le hanno precedute. I soggetti hanno a

disposizione per ciascuna lista 120 secondi, una piccola parte dei quali viene utilizzata

dalll’esaminatore per dare una prima lettura del materiale, mentre il restante tempo è lasciato per

la memorizzazione. La consegna data al bambino è quella di studiare bene le parole in modo da

poter poi ripererne il maggior numero possibile indipendentemente dall’ordine. È opportuno

sottolineare due elementi: il primo è la presenza o meno dell’organizzazione del materiale

presentato al soggetto (le liste 1 e 2 si compongono di parole non organizzate in base alla categoria

semantica, mentre nella lista 3 le parole sono già strutturate in base alla categoria); il secondo

elemento è la presenza o meno nella consegna di suggerimenti per perfezionare la memorizzazione

dei contenuto (il suggerimento di ricorrere a una procedura di categorizzazione è presente nelle

liste 2 e 3, ma non nella prima). I parametri per la valutazione della performance sono i seguenti:

1) il numero totale di parole rievocate (escludendo ripetizioni, intrusioni);

2) il numero di parole in cluster, ossia il numero di nome nomi d’animali o frutti ricordati in

immediata successione;

3) le ripetizioni, ossia il numero di parole ripetute più volte in fase di rievocazione;

4) le intrusioni, ossia le parole contenute solo nelle liste precedenti e non in quella attuale.

Le scale SDAI e SDAG sono tra le scale più usate per la valutazione di comportamenti ascrivibili al

quadro clinico di ADHD. La scala SDAI è una scala rivolta agli insegnanti e quindi prevede la

valutazione del comportamento dell’alunno in classe, la scala SDAG invece si rivolge ai genitori e al

contesto familiare.

Entrambe le scale sono composte da 18 item, basati su 18 stimoli ai quali l’insegnante e/o il genitore

deve rispondere dando una valutazione da 0 a 3 a seconda che il comportamento sia,

rispettivamente, mai/per nulla presente o sempre/molto presente (0 = mai, 1 = qualche volta, 2 =

abbastanza spesso; 3 = molto spesso). Entrambi i questionari sono composti da due sub-scale,



costituite ognuna da 9 item: i dispari relativi alla dimensione della disattenzione, o i pari relativi alla

dimensione impulsività-iperattività.

Le scale vanno consegnate ai genitori e agli insegnanti, specificando che devono essere compilate

dopo aver preso visione degli item presenti e preferibilmente dopo aver osservato il bambino

qualche giorno.

Lo scoring del punteggio è molto semplice e rapido, poiché gli item sono tutti espressi in forma

negativa, descrivono cioè comportamenti sintomatici. Per calcolare quindi il punteggio totale basta

sommare i punteggi di ogni singolo item, tenendo però separati gli item relativi alla dimensione della

disattenzione (item dispari) dagli item relativi all’iperattità (item pari).

Si otterranno così due punteggi, uno per la disattenzione e uno per l’iperattività. Il punteggio

massimo che un bambino può ottenere è 27 per ogni sub-scala. In conformità con una tradizione

utilizzata da differenti Paesi del mondo per questo tipo di scale (si veda, ad esempio, la scala TRS di

Conners, Kirby e Grimley, 1989) si considera problematico un ragazzo che ottenga un punteggio pari

o superiore a 14 in almeno una delle due sub-scale, cioè che abbia una media di 1,5 o superiore per

item.



TERZA PARTE Il trattamento delle disprassie, dei disturbi del linguaggio e dei disturbi delle funzioni esecutive



8.

Il trattamento delle disprassie

8.1. Introduzione

Obiettivo primario di ogni progetto riabilitativo è innanzitutto il raggiungimento di un buon

adattamento dell’individuo rispetto alle richieste dell’ambiente; il trattamento delle disprassie

dunque, come qualsiasi altro trattamento, deve tener conto del fatto che in ogni periodo evolutivo

bisogna considerare quali funzioni sono necessarie per rispondere adeguatamente alla grande

varietà di condizioni suggerite o imposte dai diversi contesti sociali e culturali.

Tali funzioni, definibili in termini di funzioni adattive, devono quindi svilupparsi senza una rigidità di

applicazione, ma con la maggiore flessibilità possibile per ogni specifico individuo. Il concetto di

funzione adattiva vuole individuare quella funzione il cui obiettivo da raggiungere, anche se non

sempre chiaramente voluto o consapevole, permette di porre il bambino in grado di agire

efficacemente e autonomamente nell’ambiente realizzando il proprio adattamento alla realtà (dal

nutrirsi, all’afferrare, al camminare verso una meta; dall’usare il linguaggio per comunicare, al

leggere, allo scrivere e al far di conti; dall’usare lo sguardo per conoscere gli oggetti e le persone,

fino ad usare la vista per riconoscere oggetti o persone o espressioni emotive delle persone). Ai fini

del trattamento riabilitativo si possono intendere come funzioni adattive anche quelle del

prevedere, del ricordare e del porre attenzione.

Lo scopo del trattamento è intimamente connesso a tali funzioni, sì da promuovere per il bambino

e per la sua famiglia la migliore qualità di vita possibile “Un soggetto è tanto più normale, quanto

più le sue funzioni sono in grado di adattarsi, modificandosi, rispetto ai cambiamenti dell’ambiente



e degli obbiettivi che via via gli si pongono” (Sabbadini L. e Sabbadini G., 1996). La possibilità di

realizzare funzioni adattive prevede il controllo e la contemporanea sollecitazione di più sistemi e

di più ambiti dello sviluppo. Secondo questi presupposti teorici è indispensabile formulare strategie

che attivino più sistemi e aree cerebrali in contemporanea, utilizzando una stimolazione

multimodale simultanea a due o tre canali sensoriali (visivo e/o uditivo e/o tattile); questa

metodologia di terapia per associazione bimodale contemporanea (Sabbadini G., Sabbadini L. e

Formica, 1997) è attualmente avvalorata dall’ipotesi connessionista, che sottolinea l’importanza di

considerare determinate funzioni non solo da un punto di vista “molecolare”, ma anche dalla rete

di connessioni a esse sottese.

Nell’impostare un trattamento adeguato, uno dei primi aspetti da considerare è il rapporto del

bambino con l’ambiente circostante. L’ambiente si intende costituito non solo dagli oggetti che

circondano il soggetto in trattamento, ma anche e soprattutto da persone comunicative e dalle

modalità d’interazione che vengono messe in atto. Per qualsiasi individuo la possibilità di fare

esperienza, ovvero la capacità di interagire e comunicare adeguatamente, ma soprattutto di

mettersi in relazione con le persone e con tutto quanto fa parte del suo mondo, costituisce una

componente fondamentale dell’apprendimento.

La massima potenzialità dell’individuo si esprime nel momento in cui è in grado di apprendere,

partendo dalle esperienze positive, adeguate, che gli vengono proposte durante la giornata. Per

impostare un trattamento riabilitativo si dovrà quindi dapprima considerare l’ambiente in cui opera

il bambino per renderlo disponibile a fornire informazioni che da un punto di vista qualitativo

soddisfino le esigenze di apprendimento. Una volta recepite le informazioni che provengono

dall’esterno, il bambino necessita della capacità per riorganizzarle al fine di porre in atto una risposta

adeguata. La possibilità di sviluppare funzioni adattive presuppone quindi, oltre a un’adeguata

recettività, la capacità di prevedere, fare ipotesi, immaginare e rappresentarsi (cioè proiettare nel

tempo) l’effetto dei propri atti, delle proprie azioni.

Ciò significa che i contenuti acquisiti dalle strutture processanti e adeguatamente rappresentati

devono poter essere manipolati, mediante la messa in atto dei processi di controllo (quali

l’attenzione, le strategie di organizzazione e soprattutto la capacità d’integrare più abilità insieme)

capaci di rielaborare in vario modo tali contenuti per giungere a un apprendimento consolidato e

memorizzato. Solo con l’esperienza positiva e costante più volte ripetuta del contenuto di



apprendimento e della conseguente rielaborazione si giunge al livello dell’automatizzazione e alla

conseguente acquisizione dell’abilità.

Chi attua il trattamento dovrà operare, all’interno del rapporto tra l’ambiente e il bambino,

facilitando l’accesso alle informazioni, organizzando le procedure, facendo leva su una o più

strutture processanti e sui processi di controllo, curando, in sintesi, la modalità con la quale le

informazioni vengono proposte al bambino, cioè in termini di quesito cognitivo (Sabbadini L. e

Sabbadini G., 1996). Compito del riabilitatore consiste quindi nel proporre quesiti traducibili in

termini cognitivi.

Il quesito cognitivo permette al bambino di appropriarsi del contenuto della conoscenza in maniera

esperienziale e intellettuale. Non è sufficiente che l’informazione sia raccolta e immagazzinata, ma

deve altresì essere percepita, agita e quindi rielaborata, possibilmente anche attraverso la

verbalizzazione di quanto agito (controllo simultaneo a più canali).

Un altro livello di acquisizione sarà dato dalla generalizzazione, ossia dalla capacità di sfruttare

l’abilità in ambiti diversi. Nell’ambito di questo approccio neurologico interattivo-cognitivista, i

risultati del trattamento osservati indicano una forte probabilità di un rapido miglioramento delle

funzioni di base e un più lento e laborioso miglioramento dei processi di controllo. Questo avviene

perché lavorare sui canali sensoriali e sugli aspetti relativi agli input o output (canale visivo, uditivo,

tattile, cinestesico) è più semplice che insegnare strategie di organizzazione e capacità di

autocontrollo (meccanismi dell’attenzione e livello metacognitivo). Quando alcune specifiche

funzioni, assenti o deficitarie, non sono recuperabili, lo scopo del trattamento sarà quello di offrire

strategie alternative. Le strategie possono essere definite come processi controllati e intenzionali

che richiedono l’elaborazione del materiale e che permettono di migliorare l’apprendimento e la

memoria.

La proposta di trattamento delle disprassie del presente lavoro riprende lo schema adottato nella

valutazione tramite il protocollo APCM (Sabbadini, Iurato e Tsafrir):

– valutazione iniziale, che si articola dunque in 3 specifiche sezioni di osservazione delle

funzioni di base del bambino: atteggiamento posturale, recettività sensoriale, coordinazione

respiratoria;

– prima parte del protocollo: schemi di movimento;

– seconda parte del protocollo: funzioni cognitive adattive.



8.2. Funzioni di base

8.2.1. Postura

Elementi importanti della terapia sono costituiti dall’osservazione della postura e dalla presenza di

atteggiamenti di tensione muscolare da parte del bambino. La postura, oltre che essere un segnale

psicologico, costituisce un aspetto importante della propriocezione. Il trattamento sulla postura

viene inoltre eseguito tramite esercizi che mettono in azione le diverse parti del corpo. Proponiamo

di seguito alcune attività/gioco esemplificative, con esercizi che hanno l’obiettivo di insegnare al

bambino a controllare la postura mantenendola eretta e stabile, mantenere la concentrazione e

l’equilibrio, oltre a rafforzare la muscolatura delle spalle, delle braccia e delle gambe:

– Mulino a vento: il bambino si posiziona seduto sulle ginocchia, con la schiena ben dritta e le

braccia tese in fuori. Chiude le mani a pugno e ruota le braccia come pale di un mulino;

– Farfallina: il bambino, seduto con le gambe piegate, deve afferrare con le mani i piedi.

Tenendo la schiena dritta deve spingere le ginocchia a terra più volte, come una farfallina;

– La foca agile: il gioco consiste nel portare sulla testa o sul naso degli oggetti (fogli di giornali,

scatole, lattine...) in equilibrio e fare dei percorsi vari.

Conoscendo anatomicamente i fasci muscolari del corpo è possibile individuare una mappa della

tensione muscolare. Si potranno quindi effettuare dei massaggi anche in corrispondenza di quei

fasci per allentare la tensione. Lo scopo degli esercizi è inoltre quello di migliorare la conoscenza del

proprio corpo e migliorare le prestazioni del bambino, nei limiti delle sue possibilità, oppure

alternativamente suggerire strategie di compenso, rispetto a quelle funzioni non emendabili. Un

altro utile esercizio è il rilassamento segmentale di braccia, mani e dita, con esercizi di contrasto:

– stringere le mani a pugno e poi aprirle prima di colpo e poi gradualmente;

– stringere le braccia e poi rilasciarle di colpo;

– stringere con le mani e le dita delle palline di spugna;

– spingere con il palmo della mano contro il muro e poi lasciare;

– poggiarsi con le dita su un piano, fare pressione e poi sollevarle;

– stringere delle mollette con le dita;

– tendere con le braccia una banda elastica e lasciare.



8.2.2. Coordinazione respiratoria

Il controllo della respirazione è fondamentale e correlato a una corretta postura. È opportuno quindi

prevedere esercizi specifici anche per la respirazione. S’imposteranno una corretta respirazione

naso-bocca e di contrazione diaframmatica e una corretta educazione all’igiene nasale per

permettere una buona funzionalità delle vie aeree. Possono inoltre essere utili esercizi di

rilassamento basati sulla respirazione profonda sia all’inizio della seduta di terapia che nella fase

conclusiva. Di seguito alcune attività/gioco per un adeguato funzionamento respiratorio da parte

del bambino:

– in posizione supina, dopo aver inspirato, spingere le mani aperte in avanti lungo il corpo in

fase di apnea; far eseguire poi una lunga espirazione (obiettivo: apprendimento e

propriocezione delle diverse fasi della respirazione);

– Gioco dell’altalena: due bambini, tenendosi per mano, si posizionano uno di fronte all’altro

a gambe divaricate, le ginocchia flesse e la schiena dritta. Uno dei due inspira

profondamente e mentre espira – con un tempo doppio – si piega in avanti. L’altro bambino

aspetta il compagno che si rialza e rifà lo stesso movimento (obiettivi/abilità: respirazione

profonda, percezione corporea, concentrazione corporea);

– il bambino è sdraiato su un materassino in posizione supina, tenendo un palloncino sulla

pancia che può abbracciare. Da questa posizione respira in modo regolare e osserva il

movimento del palloncino che si alza e si abbassa secondo il movimento dell’addome,

nell’atto respiratorio. Questo esercizio aiuta il bambino a comprendere la respirazione

addominale. Variante: si può associare al movimento del palloncino uno stimolo sonoro che

varia d’intensità (obiettivo/abilità: prendere consapevolezza delle fasi di inspirazione ed

espirazione relative alla respirazione diaframmatica);

– Pallina del soffio: è un gioco tradizionale (una sorta di pipa) dove soffiando nella pipetta si

può mantenere una leggera pallina in aria. Il gioco, gradito molto dai bambini, può stimolare

maggiormente il controllo naso-bocca (obiettivo/abilità: prendere consapevolezza delle fasi

di inspirazione ed espirazione relative alla respirazione diaframmatica);

– Respirazione con esercizi dal metodo yoga per bambini: l’esercizio di respirazione yoga è

proposto nel seguente modo: il bambino sta seduto per terra con le gambe incrociate e la

schiena dritta. Il terapista chiede al bambino di chiudere gli occhi e portare le mani sul



diaframma, quindi di gonfiare la pancia inspirando dal naso; nel corso dell’esercizio (fase di

inspirazione) deve poi far scorrere le mani sul petto e continuare a inspirare. Infine (fase di

espirazione) con le mani sulle spalle e sollevando i gomiti deve far uscire l’aria dal naso piano

piano e poi abbassare le spalle e le braccia (obiettivi/abilità: alternanza naso-bocca;

atteggiamento posturale; concentrazione corporea). Nell’atto espiratorio si può, in una

seconda fase, chiedere al bambino di far uscire l’aria dalla bocca sperimentando l’alternanza

naso-bocca;

– fare una gara a chi riesce a gonfiare con una sola respirazione maggiormente un palloncino

(obiettivo/abilità: aumentare il volume del flusso d’aria). Questa attività è più gradita se

svolta nel piccolo gruppo;

– in posizione supina, dopo aver preso aria, la tensione muscolare di contrazione viene

convogliata su una sola parte del corpo in fase di apnea, mentre il resto del corpo rimane

rilassato: in fase di apnea si chiude a pugno solo la mano destra. Quindi si espira l’aria e dopo

un’altra inspirazione, mentre la mano destra si rilassa come tutto il resto del corpo, la mano

sinistra viene chiusa a pugno. Quindi si può procedere con la gamba destra e poi con la

sinistra (obiettivi/abilità: coordinare la respirazione con la propriocezione ed il controllo di

segmenti corporei; respirazione e attenzione simultanea);

8.2.3. Recettività sensoriale

Spesso nei bambini con disprassia sono presenti segnali di ipereccitabilità ed eccessivo livello

recettivo-neurosensoriale. L’ipersensibilità può investire uno o più dei cinque sensi. In caso

d’ipersensibilità al tatto, ad esempio, il contatto fisico risulta particolarmente fastidioso sulle mani

e sui piedi. In questo caso il bambino proverà “dolore” ad appoggiare in maniera completa la pianta

del piede sul terreno e ne conseguirà una deambulazione atipica; importante dunque, tramite

adeguate tecniche di massaggio, ridurre la sensibilità su tutta la superficie plantare e in particolare

sulle estremità delle dita dei piedi, particolarmente sensibili al contatto. Di seguito descriviamo delle

attività che hanno l’obiettivo di favorire la desensibilizzazione tattile stimolando una graduale

tolleranza al contatto sulle parti del corpo più sensibili e ai rumori intensi, e favorendo il

riconoscimento di rumori associati al significato con intensità crescente. Vengono inoltre sollecitate

le protofunzioni e le funzioni esecutive.



– Il mondo di sabbia:

• attività: il bambino dovrà eseguire dei disegni su sabbia, farina, sali da bagno

utilizzando le mani o le dita;

• preparazione: prevedere uno spazio circoscritto (tavolo, scrivania o piano

orizzontale) su cui il terapista possa disporre il materiale da utilizzare. Mettere a

disposizione anche una sedia sulla quale il bambino dovrà sedersi e mantenere

un’adeguata postura durante l’attività. Predisporre l’utilizzo dei seguenti materiali:

scatola grande non molto profonda, sabbia, farina, sali da bagno ecc.;

• descrizione del gioco: “Adesso giocheremo al mondo di sabbia. Metteremo della

farina in questa scatola, e ci divertiremo a scrivere e a disegnare con le mani e le

dita”. Successivamente introdurre il “Pronti… Via!” per incrementare l’autocontrollo

e i tempi attentivi;

• regole e strategie: Il bambino deve:

controllare la postura;

restare seduto;

controllare che la sabbia non fuoriesca dalla scatola;

evitare di buttare la sabbia per terra;

utilizzare le dita per disegnare;

• funzioni esecutive: protofunzioni: allerta implicito (pronti e via), controllo, flessibilità,

avvio, azione. Funzioni esecutive: allerta fasico (pronti e via), allerta tonico

(vigilanza), controllo, inibizione.

– Ti presento le dita:

• attività: il terapista dovrà massaggiare le mani e le singole dita del bambino

invitandolo a ripetere da solo gli stessi movimenti attraverso una storiella.

• preparazione: prevedere uno spazio circoscritto (tavolo, scrivania o piano

orizzontale) su cui il terapista possa disporre il materiale da utilizzare. Avere a

disposizione anche una sedia sulla quale il bambino dovrà sedersi e mantenere

un’adeguata postura durante l’attività. Predisporre l’utilizzo dei seguenti materiali da

utilizzare nel massaggio: palline sensoriali, oggetti con superfici rivestite da diversi

materiali (velluto, carta vetrata, spugna, carta crespa ecc.);

• descrizione del gioco: “Adesso ti racconterò la storia che descrive le dita della mano:

Il pollice dice: ‘Non c’è più pane’, l’indice dice: ‘Come faremo?’, il medio dice: ‘Lo



ruberemo’, l’anulare dice: ‘C’è n’è ancora un pezzettino’, il mignolo dice: ‘Datelo a

me che sono piccolino’”;

• regole e strategie: il bambino deve:

controllare la postura;

restare seduto;

ascoltare la storia raccontata dal terapista;

indovinare il materiale della pallina che sente sulle proprie mani;



(vigilanza), controllo, inibizione.

– si fa distendere il bambino su un tappetino a piedi nudi e si fa rotolare una pallina di gomma

morbida sulla pianta del piede e sulle parti del corpo, dove mostra più fastidio al contatto. Si

può praticare anche un massaggio profondo e insegnare al bambino come si fa. Si consiglia

di accompagnare l’esercizio con una musica rilassante, gradita al bambino (obiettivo/abilità:

stimolare una graduale tolleranza al contatto sulle parti del corpo più sensibili);

– si fa sedere il bambino su una sedia a piedi nudi e si posiziona sotto la pianta del suo piede

una pallina di gomma che il terapista prima, poi il bambino stesso, farà ruotare dalla punta

al tallone. Si può variare la grandezza e la consistenza delle palline (obiettivo/abilità:

stimolare una graduale tolleranza al contatto sulle parti del corpo più sensibili);

– vengono registrati dei rumori provenienti da fonti diverse (elicottero, lavatrice, sirena ecc.)

e il bambino deve indovinare la fonte sentendo però un frammento che varia per durata e

intensità. È importante prima accertarsi quali sono i rumori che il bambino non tollera, se

forti (obiettivi/abilità: stimolare una graduale tolleranza ai rumori intensi; riconoscimento di

rumori associati al significato con intensità crescente).

– Percezione tattile:

• gioco del tocco magico: un bambino verrà toccato su una parte del corpo da un altro

bambino mentre è a occhi chiusi; poi, sempre restando a occhi chiusi, dovrà toccarsi

con l’indice nello stesso posto;

• i bambini si mettono in gruppo sotto un lenzuolo mentre un bambino rimane fuori. I

bambini che sono sotto a turno tenderanno fuori del lenzuolo una parte del loro

corpo, tipo un piede o una mano o una gamba. Il bambino che è fuori dovrà



indovinare e nominare a occhi chiusi di quale parte del corpo si tratta. Il gioco si

costruisce meglio nell’ambito del piccolo gruppo;

• mettere diversi oggetti in un sacchetto e sollecitare il riconoscimento tattile. Possono

essere oggetti di diverso genere come quelli di uso quotidiano che ben conosce il

bambino, oppure oggetti relativi alle diverse categorie semantiche come frutti o

animali, oppure formine bidimensionali tonde, quadrate, triangolari di diverse

dimensioni. Chiedere al bambino di scegliere e identificare ogni oggetto. Il bambino

deve saper riconoscere e identificare gli oggetti e le diverse forme che gli verranno

proposte, facendogliele vedere e manipolare prima d’iniziare l’attività

(obiettivi/abilità: stereoagnosia; stimolare il formarsi dell’immagine mentale

attraverso l’esperienza percettiva di un solo canale sensoriale);

• Riconoscimento di una sequenza di forme dietro uno schermo: il bambino deve

riconoscere una sequenza di forme diverse, poi rifare la sequenza sul suo piano di

lavoro. Tale esercizio si può fare con bambini che hanno una buona capacità

sequenziale già valutata anche in altri versanti (obiettivo/abilità: stimolazione tattile

associata alla capacità di sequenziare);

• con una torcia si puntano vari oggetti o disegni conosciuti dal bambino posti in diversi

punti dello spazio, in una stanza oscurata; si chiede al bambino di nominarli e quindi

di toccarli quando verranno illuminati. È un gioco molto amato dai bambini e

aumenta la loro motivazione e capacità di osservazione (obiettivo/abilità: stimolare

oltre alla recettività visiva e tattile il focus dell’attenzione);

• i bambini si mettono in fila indiana. L’ultimo della fila propone ed esegue un segno

lungo la schiena di colui che gli sta davanti e quest’ultimo deve riproporre, in base

alla sua percezione e interpretazione, lo stesso segno. Il primo della fila, ricevuto il

messaggio confronta con i compagni se la ricezione è stata corretta rispetto alla

trasmissione (obiettivi/abilità: propriocettività; rappresentazione).



8.3. Schemi di movimento

Nel bambino disprattico un passaggio importante del trattamento è costituito dalla valutazione

dell’efficienza delle strutture processanti che devono fornire dati certi per la rielaborazione. Gli

obbiettivi della terapia rispetto alla coordinazione motoria (deficit inteso primario nella disprassia)

andranno quindi affrontati tenendo presenti tutte le variabili sia di ordine fisico che

neuropsicologico. Per stimolare la competenza e la cognizione endocorporea si andranno a

potenziare a una a una le diverse funzioni e si opererà quindi contemporaneamente per la loro

integrazione al fine di guidare il bambino verso l’espletamento delle funzioni adattive, dalle più

semplici alle più complesse.

Si arriverà a un livello sufficiente di coordinazione quando tutti i sistemi relativi alle varie

sottofunzioni saranno in grado di funzionare correttamente e contemporaneamente senza che

nessun sistema disturbi l’altro e senza creare tensione o frustrazione. L’obbiettivo più difficile da

raggiungere è il controllo simultaneo e sequenziale delle diverse sottofunzioni implicite, utilizzando

l’attenzione a più canali. L’acquisizione di questa competenza di coordinamento globale dei vari

sistemi è necessaria per lo svolgimento delle funzioni complesse.

Il potenziamento delle funzioni di coordinazione motoria che abbiamo incluso nella denominazione

di schemi di movimento per differenziarle dalle funzioni adattive riguardano:

– l’equilibrio, statico e dinamico;

– l’oculomozione;

– i movimenti in sequenza delle mani, dei polsi e delle dita delle mani;

– la sequenzialità esplicita.

8.3.1. Equilibrio statico

Attività/gioco:

– Posizione dell’albero: in piedi, con le braccia in fuori, alzare una gamba, mettendo un piede

dietro l’altro ginocchio, con la gamba in fuori. Chiedere al bambino di rimanere in equilibrio

su ciascun piede separatamente. Inizialmente permettere al bambino di tenersi,



appoggiando il braccio del lato in equilibrio a un sostegno. In alternativa, il bambino può

appoggiare il suo piede sollevato su una palla di dimensioni appropriate (obiettivi/abilità:

dirigere l’attenzione del bambino sulla corretta posizione che il corpo deve assumere;

capacità di mantenere l’equilibrio);

– estendere l’attività precedente richiedendo al bambino di rimanere in equilibrio su ciascun

piede su superfici diverse quali la sabbia o un cuscino. L’esercizio può prevedere anche di

tenere una busta di fagioli in ogni mano con le braccia distese in orizzontale

(obiettivo/abilità: equilibrio statico);

– Gioco 1-2-3 stella: chi dirige il gioco conta lentamente a occhi chiusi, mentre gli altri si

spostano nello spazio. Appena il direttore dice “stella”, i bambini devono fermarsi

mantenendo la posizione del momento (obiettivi/abilità: equilibrio; concentrazione,

attenzione);

– esercizio di equilibrio con la trave. Incoraggiare il bambino a respirare regolarmente durante

l’esercizio. Si può inoltre estendere l’esercizio ponendo delle domande al bambino (il nome

dei genitori, nominare i numeri pari ecc.). L’utilizzo di travi di equilibrio sviluppa nel bambino

la consapevolezza del centro di gravità del suo corpo. Incoraggiare il bambino a distribuire il

suo peso prima su una gamba e poi sull’altra (obiettivi/abilità: equilibrio statico; respirazione

nel movimento; attenzione simultanea).

8.3.2. Equilibrio dinamico

Attività/gioco:

– Il ponte:

• attività: chiedere al bambino di percorrere un tracciato posizionando ogni volta un

piede davanti all’altro, in modo che il tallone di un piede tocchi la punta dell’altro,

rispettando il colore oppure la sequenza di colori nominati dall’operatore. Qualora si

decida di lavorare sull’esecuzione dei percorsi in sequenza, il bambino dovrà

camminare rispettando l’ordine dei percorsi nominati dall’operatore. Per rendere

l’esercizio più motivante è possibile lasciare un indizio al termine di ogni percorso che

permetterà al bambino di ricostruire un messaggio finale.



• preparazione: munirsi di nastri adesivi colorati da posizionare a terra al fine di creare

percorsi diversi (rettilinei, curvi, a zig-zag ecc.). Il numero e la difficoltà dei percorsi

dipende dalle competenze del bambino;

• descrizione del gioco: “Sei pronto a camminare sul ponte arancione (indicare al

bambino il percorso color arancio). Mi raccomando, fai attenzione a non cadere giù

perché qui sotto c’è un fiume pieno di coccodrilli affamati! Il segreto per restare in

equilibrio consiste nel poggiare prima un piede e poi l’altro (mostrare al bambino

come posizionare alternativamente il tallone di un piede contro la punta dell’altro

piede). Bene, siamo pronti: al mio ‘Via’ dovrai camminare sul ponte e, quando

arriverai alla fine del percorso, troverai una sorpresa come premio per la tua bravura

e per il tuo coraggio! (Dopo che il bambino ha effettuato con successo il percorso)

Sei stato un campione! Ora dovrai camminare prima sul ponte viola e poi su quello

giallo! Al termine di ogni percorso fai attenzione perché ci sarà per te un indizio da

ricordare e che ti servirà per scoprire il messaggio segreto!”;

• regole e strategie: indurre il bambino al mantenimento della consegna e al

monitoraggio in fase di esecuzione;

• funzione esecutive: avvio volontario, allerta, controllo, flessibilità (controllo

implicito), inibizione, pianificazione, organizzazione, monitoraggio.

– Mattoncino in goal:

• obiettivo: far sperimentare al bambino l’equilibrio su una gamba in rapporto allo

spostamento di un oggetto;

• attività: si richiede al bambino di stare in equilibrio su una gamba e con questa

spostare il mattoncino tenendo l’altra flessa al ginocchio;

• preparazione: prevedere uno spazio ampio in cui il bambino possa eseguire l’esercizio

richiesto. Utilizzare come materiale un mattoncino;

• descrizione del gioco: “Adesso dovrai stare in equilibrio su una gamba, muoverti

saltellando e con la punta del piede spostare il mattoncino fino a raggiungere la porta

per fare goal”. Mentre il bambino sta in equilibrio su una gamba chiedergli di spostare

un oggetto con la punta del piede saltellando in modo da far passare l’oggetto stesso

attraverso una porticina, come ad esempio uno spazio fra due coni. Si può introdurre

l’attività solo quando il bambino ha consolidato la competenza di buon equilibrio su

una gamba. Si inizia dallo spostamento del mattoncino con il piede dominante, si



prosegue cambiando piede e introducendo oggetti meno stabili, come una palla di

medie dimensioni;


mantenere l’equilibrio su una gamba;

aggiustare la postura in funzione dello spostamento dell’oggetto da

trasportare;

fare goal spostando l’oggetto con la punta del piede;



(vigilanza), controllo, inibizione. Funzioni complesse: esecuzione del compito

stabilito, organizzazione, monitoraggio, flessibilità (switch di compito);

– I binari del treno:

• obiettivo: far sperimentare al bambino varie modalità di spostamento all’interno

dello spazio delimitato dalla scala veloce;

• attività: si richiede al bambino di spostarsi all’interno della scala veloce seguendo le

istruzioni del terapista. Riportiamo di seguito la progressione in complessità delle

attività proposte:

deambulazione avanti-indietro;

corsa avanti-indietro;

salto a piedi uniti avanti-indietro;

salto su un piede solo avanti-indietro;

• preparazione: prevedere uno spazio sufficientemente ampio nel quale disporre la

scala veloce;

• descrizione del gioco: “Adesso ci sposteremo come un treno sui binari: dovrai

camminare mettendo un solo piede su ogni spazio (per spazio si intende ciascun

riquadro della scala veloce) facendo attenzione a non toccare i bordi”;


controllare la postura in dinamica;

non toccare i bordi;

raggiungere la fine della scala;





(vigilanza), controllo, inibizione. Funzioni complesse: esecuzione del compito

stabilito, organizzazione, monitoraggio, flessibilità (switch di compito);

– dare al bambino una racchetta con il manico corto e la superficie ampia. Tenere la racchetta

in orizzontale e posizionare una busta di fagioli sulla superficie. Chiedere al bambino di

camminare tenendo in equilibrio la busta di fagioli sulla racchetta. In seguito si può usare

una piccola palla di spugna. Osservare la mano non utilizzata. Se è chiusa o se ci sono

movimenti parassiti utilizzare una palla da tennis per distendere le dita (obiettivi/abilità:

equilibrio; attenzione corporea; controllo dei movimenti associati);

– tracciare sul pavimento con del nastro adesivo grande e colorato una linea da seguire. Il

bambino sarà invitato a camminare ruotando su sé stesso come una trottola con le braccia

in fuori lungo la direzione segnata (obiettivo: saper mantenere un percorso nonostante la

difficoltà a mantenersi in equilibrio);

– saltelli con vari gradi di difficoltà (obiettivi/abilità: coordinazione motoria; controllo degli

schemi di movimento in sequenza; controllo della respirazione nel movimento; attenzione

simultanea; gli ultimi due casi implicano una notevole capacità di sequenziare):

• saltelli in avanti e indietro portando prima avanti la gamba destra e tornando indietro

con la gamba sinistra e viceversa;

• saltelli a destra e a sinistra portando prima a destra una gamba e chiudendo con

l’altra e viceversa;

• saltelli misti: i due schemi prima esposti vengono eseguiti alternati;

• saltelli con domande: il bambino mentre salta deve rispondere a domande di tipo

automatico (contare, mesi dell’anno, numero telefonico ecc.) o cognitivo (dimmi tre

nomi di dolci ecc.);

– serie graduale di saltelli crociati: da eseguire in sequenza dopo una prima fase di

apprendimento dello schema di partenza (obiettivi/abilità: stimolare il sistema dell’incrocio;

coordinazione motoria; controllo della respirazione durante il movimento; sequenzialità;

equilibrio; attenzione simultanea):

• Salto 1: dalla posizione gambe chiuse e braccia aperte lateralmente passare con un

salto alla posizione opposta;

• Salto 2: far posizionare una gamba avanti e il braccio dello stesso lato dietro facendo

notare al bambino che nell’emilato opposto la gamba si troverà dietro e quindi il



braccio dello stesso lato andrà posizionato avanti; con un salto dovrà eseguire cambi

di posizione di tutti e quattro i segmenti corporei (braccia gambe);

• Salto 3: in questo schema le gambe saltano in verticale (avanti e dietro) e

simultaneamente le braccia si aprono e chiudono lateralmente;

• Salto 4: è lo schema opposto al Salto 3. Le gambe si aprono e chiudono con dei salti

in senso orizzontale e simultaneamente le braccia si muovono in avanti e indietro;

• Salto misto: viene proposto solo dopo aver appreso i precedenti salti. Consiste nel

passare da un salto all’altro (ad esempio dal Salto 1 al 2, dal 2 al 4, dal 4 al 2 ecc.)

senza interruzione. È richiesta una buona capacità di controllo;

• Salto con rotazione: in questo schema è richiesto di saltare e ruotare di 15° (un

quarto) o di 30° (mezzora) o di 45° o di 60° (rotazione completa);

• Salti con domande: quando il movimento è diventato fluido e controllato inserire le

domande durante l’esecuzione dei salti;

– Sistema crociato:

• si incoraggia ad attraversare l’asse del proprio corpo, chiedendo al bambino di

toccare differenti parti del corpo, come “toccare il ginocchio sinistro con la mano

destra”. Toccare diverse parti del corpo con ogni mano. Nel caso in cui il bambino

non conosca i concetti di destra e sinistra sarà un utile esercizio anche per tale

apprendimento marcando il dorso della mano destra con un’etichetta rossa per

identificarla;

• La marcia sul posto: si fa partire una musica e il bambino inizia a marciare sul posto

sollevando il braccio e la gamba opposta come i soldati. Si suggerisce di legare al

polso destro e alla gamba sinistra un nastro blu, e al polso sinistro e alla gamba destra

un nastro verde. Se non c’è equilibrio la marcia può essere fatta da seduti;

• movimento crociato: è una variante dell’attività precedente; il braccio sinistro tocca

il ginocchio destro (si toccano le strisce verdi) e viceversa;

• movimento laterale: il braccio e la gamba sinistra si alzano lateralmente e viceversa;

• Sciatore: il braccio destro si alza in avanti e la gamba sinistra che si stende verso

dietro e viceversa;

– Movimenti dissociati e in sequenza:

• eseguire in contemporanea due movimenti diversi con ciascun braccio: il braccio

destro in movimento sul piano verticale e il sinistro su quello orizzontale.



• movimento del braccio sinistro sul piano orizzontale e di quello destro con moto

rotatorio su quello verticale;

– attività coreografie di vario tipo basate su movimenti semplici di facile esecuzione che

sviluppano la coordinazione e che vengono compiuti a tempo di musica e coordinati con il

ritmo respiratorio. Si adattano delle musiche per aerobica (obiettivi/abilità: coordinazione

motoria e sequenzialità; orientamento spaziale; muoversi a ritmo musicale; controllo della

respirazione; attenzione simultanea):

• Gabbiano. Posizione di partenza: gambe unite e braccia tese lungo i fianchi.

Sequenza: 8 tempi:

1° - Divaricare la gamba dx con un passo laterale aprendo le braccia tese fuori.

2°- Chiudere la gamba sx verso la dx riportando le braccia in basso come nella

posizione di partenza.

3°-4°- Ripetere i due movimenti A e B di nuovo verso dx.

5°-8°- Ripetere i due movimenti A e B due volte verso sx.

• Batterista. Sequenza: 8 tempi:

1°-2° - Gambe divaricate e poco piegate; 2 battute delle mani sulle cosce.

3°- Passare le braccia flesse dietro:1 battuta delle mani sul sedere.

4°- Riportare le braccia avanti per eseguire una battuta delle mani.

5°-8°- Ripetere tutto.

• Ponte. Sequenza: 8 tempi:

1°- Eseguire un saltello a gambe divaricate con le braccia in basso.

2°- Unire con un altro saltello.

3° - Saltello a gambe divaricate e braccia aperte di lato.

4°- Unire con saltello gambe e braccia.


• Forbici. Sequenza: 4 tempi:

1°- Eseguire un saltello portando una gamba avanti e una indietro con le

braccia che seguono la stessa traiettoria.

2°- Con un altro saltello ripetere lo schema di prima opposto.




8.3.3. Oculomozione

Attività/gioco:

– Esplorazione: scanning visivo: il bambino deve nominare varie figure disposte random su un

cartellone disposto di fronte. Le stesse figure possono essere sistemate in modo tale da

creare varie forme (una casa, un rombo, una croce ecc.) e unite tra di loro da una linea: il

bambino le deve nominare con il compito di seguire un inizio (indicato da una freccia) e

arrivare alla fine del percorso. Le figure possono essere toccate dall’esaminatore o dal

bambino rendendo più facile la proposta.

– Scanning; fissazione; inseguimento: il bambino e l’esaminatore stanno dentro una casetta

preparata con un lenzuolo capace di coprire interamente la superficie superiore e laterale di

un tavolo così da creare un luogo chiuso. A luce soffusa si direziona la lucetta (che diventa

una lucciola) di una torcia in vari punti e il bambino deve cercarla e prenderla con la manina.

Varianti: in questo gioco si può stimolare la funzione della fissazione e dell’inseguimento

usando sempre la lucetta. Il bambino ad esempio deve inseguire la lucciola che si muove da

un punto a un altro con il compito di toccarla quando si ferma. La lucetta si può far

direzionare anche dall’esterno e il bambino può dare delle istruzioni (ad esempio: “Muoviti

su e giù” oppure “Stai ferma”).

– Arrampicamento; movimenti saccadici; fissazione:

• Giochi da preparare con il PowerPoint. Serie di faccette colorate, figure e lettere

disposte in varie posizioni dello spazio del monitor (in orizzontale, in verticale, in

obliquo, a croce, random ecc.) che vengono fatte comparire una alla volta premendo

un tasto del computer. A seconda la disposizione delle faccette verranno stimolati

dei movimenti saccadici, la funzione dell’arrampicamento o la fissazione.

• Arrampicamento. Si prepara una scatola molto grande con delle finestrelle che

vengono ricoperte con della carta velina colorata. Il bambino invitato a stare con la

testa dentro è sollecitato ad arrampicarsi con lo sguardo sulle finestrelle che via via

vengono illuminate dall’esterno dall’esaminatore.

• Prolungare la fissazione. Posizionare in tutte le direzioni del campo visivo del

bambino (dx, sx, alto, basso, centro) oggetti interessanti come ad esempio figure

faccette di Fantz, fonti luminose, giochi sonori, cose da mangiare, palline di vario

colore, stimoli colorati vari. Si può contare da 1 a 10 e cercare di andare avanti nella



conta per stimolare il bambino a non smettere di fissare l’oggetto proposto. Questo

esercizio può essere fatto al computer con disegni colorati e interessanti. Il tenere il

capo fermo durante il trattamento ha invece lo scopo di allenare la funzione

fissazione quando questa sia risultata, all’esame, instabile od immatura o comunque

non gestita autonomamente dal bambino, che preferisce usare i movimenti del capo

per andare a fissare un oggetto.

• Arrampicamento. Serie di faccette disposte in orizzontale e in verticale, dapprima

bianche e nere, poi di colori diversi; prima grandi e vicine, poi più piccole e via via più

distanti. Per facilitare la fissazione il terapista può guidare la mano sx del bambino a

indicare le facce in successione (distanza 30 cm).

• Arrampicamento. Vari oggetti (giochi e cose di uso quotidiano) o figure disposti in

orizzontale su ripiani di diversa altezza ma mai più in alto degli occhi del bambino.

All’inizio, cinque oggetti, dapprima molto vicini (4-5 cm) e poi più lontani; dopo, tre

oggetti alla distanza di 7-8 cm (distanza 30 cm).

• Arrampicamento e movimenti saccadici. Serie di 5 lampadine colorate disposte in fila,

a una distanza tra loro di circa 15 cm. Inizialmente viene accesa una sola luce (ricerca

saccadici d’attrazione) poi due luci vicine tra loro in successione (arrampicamento).

Infine vengono accese in sequenza prima lenta, poi più veloce, tutte le lampadine

(arrampicamento e movimenti saccadici). Stesso lavoro con luci in verticale (distanza

30 cm).

– Inseguimento:

• il bambino deve seguire con lo sguardo una pallina appesa a un filo che viene fatta

oscillare. Si inizia dalla posizione supina, poi seduto e infine in piedi. Si può proporre

l’inseguimento in su e giù facendo salire e scendere la pallina tirata dall’esaminatore;

• negli esercizi proposti, gli occhi devono seguire un oggetto che si muove molto

lentamente nel campo visivo del bambino. È molto importante che il bambino non

perda la fissazione e a questo scopo si preferisce usare:

immagini grandi e colorate;

oggetti significativi per quel bambino;

un trenino che si muove molto lentamente;

una traiettoria con un inizio e una fine che porti a raggiungere qualcosa (ad

esempio il bambino che deve seguire la strada per andare a scuola). In questo



caso è possibile associare l’uso della mano che, mossa dal b/o o dal terapista,

segue la strada “accompagnando” lo sguardo.

L’attività d’inseguimento si può proporre mentre viene tenuto fermo il capo

quando si voglia esaminare l’effettiva presenza della funzione, o in terapia, per

favorire al bambino o la possibilità di sganciare lo sguardo e quindi imparare una

nuova strategia oculomotoria, senza compensi del capo. L’inseguimento viene

ricercato e allenato, sia in orizzontale che in verticale.

• L’esaminatore disegna su un cartoncino disposto orizzontalmente delle figure

(quadrato, casa ecc.) e il bambino deve seguire con lo sguardo il tratto con il

compito di nominare la figura disegnata.

• Pupazzi a dito. Il bambino deve inseguire il pupazzetto mosso dall’adulto nel suo

campo visivo e quando verrà detta una parola magica dal bambino il pupazzo si

dovrà fermare.

8.3.4. Movimenti in sequenza delle mani, dei polsi e delle dita delle mani

Attività/gioco:

– Stimolare i movimenti di flessione ed estensione dell’indice e del pollice: si preparano serie di

10 palline di plastilina di colore diverso e si disporranno su un piano. Al segnale

dell’operatore che dà il nome del colore il bambino deve schiacciare nel minor tempo

possibile tutte le palline di quel colore con il dito prescelto. Per facilitare l’uso di quel dito si

può attaccare del nastro adesivo dello stesso colore delle palline. Il compito si renderà più

difficile utilizzando le dita delle due mani e successivamente in sequenza le 5 dita.

– Stimolare l’opposizione delle dita e la sequenza: schiacciare delle palline di plastilina

opponendo al pollice le altre dita. Fingendo che le dita rappresentino il becco di un uccello

si può fare il gioco della pappa facendo schiacciare le palline. Rotolare e modellare le palline

con il pollice e l’indice in modo da sollecitare i movimenti di flessione ed estensione.

– Opposizione pollice-indice e rinforzo della muscolatura delle dita: Il bambino deve stringere

delle mollette colorate che hanno forma di animali o fiori opponendo il pollice all’indice e

attaccarle a un filo per formare una collana. In base al tipo di molletta si possono creare



nuovi giochi: quelle a forma di pesce si possono ancorare al filo di una canna da pesca; quelle

a forma di fiore si fanno attaccare a delle linguette di cartone per creare un prato, ecc.

– Opposizione del pollice con le altre dita in sequenza: le dita delle mani si trasformano nei

personaggi di una famiglia disegnandone sui polpastrelli delle faccine. Dopo aver stabilito

con il bambino che il dito pollice rappresenta la mamma e l’indice il medio l’anulare e il

mignolo i suoi figlioletti si drammatizza una storiella. Esempio: la mano del bambino è chiusa

a pugno e coperta da un fazzoletto perché tutti dormono. La voce narrante dice: “Drin drin

drin… sveglia!”. Mentre il dito pollice si stira chiama i suoi figlioletti a uno a uno iniziando

dall’indice da un bacino. Il gioco si può ripetere più volte con delle varianti.

– Stimolare l’uso separato delle dita: mettere dei ditali colorati per ogni dito e proporre giochi

di ritmo battendo un dito alla volta partendo dal pollice al mignolo e poi tornare indietro. Se

il bambino non riesce con tutte le dita in sequenza, proporre pollice-indice e battuta sul

tavolo con le altre dita. Per questo esercizio si richiede una buona attenzione e si deve

aiutare il bambino o manualmente o verbalmente e poi su imitazione. Proporre per pochi

minuti e ripetere più volte al giorno.

– Stimolare l’uso separato delle dita e i micromovimenti in sequenza: suonare sequenze

sonore, con difficoltà graduale, attraverso i tasti di una pianola per bambini che verranno

numerate da 1 a 5. Graduare il compito chiedendo inizialmente di usare un dito per mano e

poi via via tutte e cinque le dita in modo da stimolare una sequenza di pianotages.

– Stimolare l’uso del dito indice separatamente: il gioco classico delle schicchere usando

l’indice per colpire con delle palline dei piccoli birilli o centrare una piccola porta per fare

goal. I materiali utilizzati possono essere: piccoli birilli in legno; palline; tappi; pupazzetti in

miniatura; porte da calcio in miniatura; segnapunti.

– Esercitare i micromovimenti delle dita; allenare gli occhi a osservare i movimenti della mano:

battere un dito alla volta sul tavolo o su una tavoletta; colorare le dita per lasciare

un’impronta e attirare l’attenzione.

– Esercitare i movimenti delle dita; staccare le dita una dall’altra, o separare le dita che non si

devono usare: giochi di drammatizzazione con i pupazzetti a dito. Utilizzare due marionette

per le dita (indice e medio) per coordinarle in opposizione al resto della mano. I giochi per

esercitare la motricità fine delle dita puntano a rendere consapevole il bambino della

possibilità di azione di piccoli segmenti del proprio corpo in maniera selettiva rispetto agli

altri.



– Sequenzialità delle dita; indipendenza, agilità e destrezza delle dita; attenzione simultanea:

battere le dita in sequenza sul tavolo iniziando dal pollice e indice, poi pollice-medio, pollice-

anulare e infine pollice-mignolo battendo con enfasi e con un ritmo stabilito. Si può anche

iniziare a battere un dito alla volta ripetutamente. Battere infine le dita in sequenza sul

tavolo iniziando dal pollice e quindi tornare indietro. L’ordine sarà il seguente: P – I – ME –

A – MI – A – ME – I – P. Proporre l’attività con una mano alla volta e con tutte e due insieme.

Lo stesso compito, se eseguito in maniera fluida, può essere proposto successivamente con

delle domande.

– Schema di opposizione: il bambino tenendo fra il pollice e l’indice della mano destra un

bastoncino di legno (o una matita) alla sua estremità inferiore, deve alternare la presa con

l’indice e il pollice dell’altra mano fino a raggiungere l’estremità superiore del bastoncino. Il

bastoncino può essere colorato a strisce e il bambino deve nominare il colore della parte in

cui le due dita hanno la presa. Si può usare del nastro adesivo colorato.

– Movimenti di flessione ed estensione delle dita: il bambino deve far rotolare una pallina di

plastilina fra il pollice e l’indice compiendo micromovimenti di flessione ed estensione delle

due dita. Quando il bambino è diventato abile può coinvolgere anche le altre dita: pollice-

medio/pollice-anulare ecc.

– Migliorare la flessibilità in senso orizzontale e verticale dei movimenti del polso: due

campanelle sono posizionate di fronte al bambino a una distanza di 50 cm. Il bambino le

dovrà colpire con ognuna delle due mani alternativamente.

– Rotazione del polso: in un gioco con gli strumenti musicali far suonare il tamburello delle

scimmie per sollecitare la rotazione del polso.

8.3.5. Sequenzialità esplicita

Attività/gioco:

– Le stecche di gelato:

• Obiettivo: allenare l’esplorazione sistematica di una sequenza e l’accoppiamento

biunivoco.

• Attività: cercare il bastoncino con la sequenza di colori corrispondente al modello

cartaceo fornito dal terapista.



• Preparazione: munirsi di bastoncini di legno su cui incollare cerchi colorati di gomma

piuma e di cartoncini bianchi sui quali disegnare le sequenza corrispondenti.

• Descrizione del gioco: “Ti piace il gelato? Ora tireremo fuori tante stecche di gelato,

tu dovrai osservarle attentamente e posizionarle nel frigo (indicare il cartoncino) al

posto giusto!”.

• Regole e strategie: indurre il bambino alla corretta esplorazione del modello, quindi

al monitoraggio in fase di esecuzione.

• Funzioni esecutive: allerta fasico (pronti e via), allerta tonico (vigilanza), controllo,

inibizione.

– Il fiore nel vaso:

• Obiettivo: Allenare l’accoppiamento biunivoco e l’abilità manuale della presa “a

pinza”.

• Attività: cercare la molletta dello stesso colore del cerchio e chiedere al bambino di

attaccarla al cerchio corrispondente procedendo da sinistra a destra e rispettando la

sequenza dei colori rappresentata sul cartoncino.

• Preparazione: munirsi di cartoncini raffiguranti una sequenza da tre a sei cerchi

colorati e di mollette dello stesso colore.

• Descrizione del gioco: “Ora prendiamo le mollette con i fiorellini e tu dovrai

sistemarle nel vaso giusto. Mi raccomando devi partire da qui (indicare il primo a

sinistra) e arrivare fino a questo punto (indicare l’ultimo a destra) senza saltarne

nessuno”.

• Regole e strategie: indurre il bambino alla corretta esplorazione del modello e al

mantenimento della sequenza e della direzionalità.


flessibilità, inibizione.

– Vedo gli smile uguali (a partire dai 5 anni):

• Obiettivo: far eseguire al bambino lo schema alternato.

• Attività: chiedere al bambino di girare il dorso della mano destra e il palmo della

mano sinistra e viceversa.

• Preparazione: far sedere il bambino e chiedere di posizionare l’avambraccio e la

mano sul tavolo. Attaccare due immagini di una coppia di figure uguali una sul palmo

della mano destra e una sul dorso della mano sinistra. Chiedere al bambino di



mostrare le coppie uguali. È possibile svolgere lo stesso esercizio attaccando le

coppie di adesivi sul pollice di ogni mano chiedendo al bambino di far aderire

completamente l’adesivo sul piano d’appoggio (ad esempio, porta la macchina nel

garage o l’osso al cane.

• Descrizione del gioco: “Ora attaccheremo sulle tue mani dei fantastici sticker. Sul

palmo della mano destra mettiamo una faccina felice e la stessa la mettiamo sul

dorso della manina sinistra. Tu dovrai ruotare il polso delle mani in modo da

mostrarmi sempre la stessa faccina! Sei pronto? Iniziamo!”.

• Regole e strategie: indurre il bambino a monitorare la corretta esecuzione durante lo

svolgimento dell’esercizio.


inibizione, pianificazione, organizzazione, monitoraggio.

– Il pipistrello:

• Obiettivo: far eseguire al bambino lo schema alternato.

• Attività: distanziare tra loro le dita della mano in modo alternato. Mentre si

allontanano le dita della mano destra si avvicinano le dita della mano sinistra e

viceversa.

• Preparazione: chiedere al bambino di sedersi e di posizionare l’avambraccio e la

mano sul tavolo.

• Descrizione del gioco: “Ora le nostre mani si trasformeranno nelle ali di un pipistrello.

Guarda le mie mani… Mentre questo pipistrello dorme (palmo della mano destra

poggiato sul tavolo e dita addotte), l’altro vola (palmo della mano sinistra poggiato

sul tavolo e dita abdotte). Ora prova tu!”.

• Regole e strategie: indurre il bambino alla corretta imitazione del modello e al

mantenimento in memoria della posizione di partenza.





8.4. Funzioni cognitive-adattive

Per realizzare qualsiasi funzione adattiva, dalla più semplice alla più complessa, sono necessarie

l’aggregazione di più sottofunzioni e l’attivazione di processi di controllo, in particolare

dell’attenzione simultanea; è quindi fondamentale centrare il trattamento sugli aspetti

metacognitivi, ma realizzando esperienze nel proprio ambiente e non solo nell’ambito della seduta

di terapia.

Il trattamento, in questo caso, coinvolge molto da vicino tutte le persone che si occupano della

crescita del bambino per svilupparne l’autonomia. È solo mediante un lavoro autonomo,

correttamente guidato, che il bambino acquisisce la possibilità di mettersi in gioco e quindi

sviluppare sicurezza nelle proprie capacità, ma anche di verificare il risultato ottenuto rispetto agli

obbiettivi prefissi.

Ad esempio è opportuno che il bambino indossi una giacca con grandi bottoni per poterla allacciare

e slacciare da solo anziché trovarsi nella situazione di passività e dover attendere che qualcuno lo

aiuti a togliersi una giacca con i bottoni troppo piccoli. Intanto, con pazienza e mostrandogli un

passaggio alla volta, gli si insegnerà ad allacciare e slacciare i bottoni. Il bambino dovrà quindi essere

educato a svolgere autonomamente piccoli compiti, adeguati alla sua età, relativi all’accudimento

personale come il vestirsi, ma anche il riordinare le proprie cose.

La presenza di tensione muscolare rinvenibile durante l’esecuzione di un compito a carico anche di

una sola parte segmentale del corpo indica un mancato controllo delle diverse variabili e quindi

difficoltà di attenzione simultanea o condivisa. La fluidità richiesta e necessaria durante, per

esempio, un esercizio di scrittura potrebbe provocare nel bambino rigidità anche nell’arto non

coinvolto nel compito o a livello della lingua e la sospensione della respirazione.

Il potenziamento delle funzioni cognitivo-adattive riguardano:

– la coordinazione dinamica;

– l’abilità grafomotoria;

– i gesti simbolici;

– le abilità costruttive.



8.4.1. Coordinazione dinamica

Attività/gioco:

– Caccia al tesoro:

• Obiettivo: potenziare le capacità di camminare verso un obiettivo.

• Attività: il bambino dovrà seguire dei percorsi su indicazione verbale al fine di trovare

gli indizi di una caccia al tesoro.

• Preparazione: prevedere uno spazio sufficientemente ampio nel quale il bambino

possa muoversi in un percorso creato dal terapista. Predisporre l’utilizzo dei seguenti

materiali: cerchi di varie dimensioni, sagome di forme che delimitano uno spazio,

tappetini, assi di equilibrio e piani sopraelevati, oggetti da trasportare, recipienti nei

quali nascondere gli indizi.

• Descrizione del gioco: “Adesso faremo il gioco della caccia al tesoro. Io ti guiderò alla

ricerca degli indizi che ti porteranno dritto dritto al tesoro. Tu dovrai ascoltarmi con

attenzione e dirigerti verso i luoghi della stanza che ti indicherò. Sei pronto? Bene,

vai a prendere l’oggetto nella scatola blu sul tavolo camminando, correndo, saltando

in punta di piedi… Fai attenzione al movimento delle gambe e delle braccia”. Dopo

aver consolidato l’equilibrio statico e dinamico (cfr. par. 8.3.1 e 8.3.2), potenziare la

coordinazione dinamica attraverso giochi di caccia al tesoro a difficoltà crescente,

tenendo in considerazione le varianti di tipo spaziale, temporale e posturale.

• Regole e strategie: il bambino deve:


ascoltare e rispettare la consegna verbale;

fare attenzione alle varianti di tipo spaziale, temporale e posturale;

fare attenzione alla coordinazione tra braccia e gambe;

trovare gli indizi;

trovare il tesoro seguendo le indicazioni fornite dagli indizi.



– Calcio al pallone:

• Obiettivo: potenziare la coordinazione dinamica necessaria per calciare una palla.



• Attività: il bambino dovrà tirare uno o più calci a un pallone secondo diverse

modalità, alternandosi con il terapista.

• Preparazione: prevedere uno spazio sufficientemente ampio nel quale il bambino

possa muoversi e/o correre per calciare e privo di oggetti che possano rompersi.

Predisporre l’utilizzo dei seguenti materiali: palla di diverse dimensioni e birilli.

• Descrizione del gioco: “Adesso giocheremo agli allenamenti di calcio. Ci alterneremo

nel fare il mister della squadra che deciderà quali allenamenti fare. Sei pronto?

Iniziamo!”. Chiederemo al bambino di:

calciare la palla dopo una breve rincorsa seguita da una pausa;

eseguire una breve corsa e calciare senza fermarsi;

calciare la palla dopo aver eseguito uno slalom tra i birilli.


controllare la postura dinamica;


fare attenzione alla coordinazione delle gambe.


inibizione, Funzioni complesse: esecuzione del compito stabilito, organizzazione,

monitoraggio.

– Salta nel cerchio:

• Obiettivo: potenziare la coordinazione dinamica necessaria per eseguire un salto.

• Attività: il bambino dovrà saltare all’interno di cerchi seguendo le indicazioni verbali

del terapista.

• Preparazione: prevedere uno spazio sufficientemente ampio nel quale posizionare

dei cerchi ravvicinati tra loro per indurre fermate brusche in spazi delimitati.

Predisporre l’utilizzo dei seguenti materiali: cerchi e/o tappetini di diverse

dimensioni.

• Descrizione del gioco: “Adesso faremo un gioco che si chiama ‘Salta nel cerchio’!

Posizioneremo dei cerchi sul pavimento; tu dovrai camminare nella stanza e al

segnale concordato (battito del tamburo, battito di mani ecc.) dovrai saltare

velocemente nel cerchio a te più vicino per non essere ‘catturato’. Pronto? Via!”.

Proseguire il gioco variando di volta in volta il numero dei cerchi.






saltare nel cerchio più velocemente possibile;

aspettare il segnale.


inibizione, Funzioni complesse: esecuzione del compito stabilito, organizzazione,

monitoraggio.

8.4.2. Abilità grafomotoria

Attività/gioco:

– Il segno spontaneo: se il bambino non sa tenere la matita in mano è bene cominciare facendo

eseguire ampi movimenti da sinistra a destra e viceversa, dall’alto in basso, con tutto l’arto

superiore, a occhi aperti e a occhi chiusi. Si possono utilizzare la lavagna e il cancellino:

l’operatore disegna un tracciato, una grande figura con il gesso, e il bambino seguendone i

contorni li cancella; gli occhi del bambino seguono la mano.

– Segno guidato: vengono dati dei parametri visivi (i due punti da collegare) che servono a

dirigere il movimento della mano e quindi a finalizzare e a dare un limite al movimento

stesso. La mano deve eseguire movimenti senza e con controllo visivo.

• Strada dritta orizzontale: linee orizzontali che uniscono due figure. Inizialmente il

bambino è facilitato da una guida (due linee parallele che delimitano una strada

colorata). Conviene far eseguire secondo il seguente ordine: alla lavagna e poi sul

foglio eseguendo anche a occhi chiusi con il dito e poi con la matita.

• Linee orizzontali che uniscono due punti: su un foglio si disegna una serie di punti sul

margine destro e sinistro. Il bambino tenta di unire i punti con linee orizzontali.

• Strada dritta verticale: linee rette che uniscono due figure.

• Linee rette verticali: il bambino traccia linee che uniscono due punti segnati sul

margine inferiore e superiore del foglio. E inoltre: fare il filo a dei palloncini; il gambo

a dei fiori ecc.



• Strada in salita: linee oblique che uniscono due figure.

• Strada in discesa: linee oblique che uniscono due figure.

• Strada curva: linee curve verso il basso che uniscono due figure.

• Strada che forma un angolo verso l’alto: linee rette che formano un angolo verso

l’alto più o meno acuto, che uniscono due figure.

• Strada che forma un angolo verso il basso.

– Segno organizzato: lavoro sulla sequenza di segni spezzati per la realizzazione di figure

geometriche: triangolo, quadrato, rettangolo. Esercizi preparatori alla scrittura:

sequenzialità sciolta e ravvicinata.

– Griffonages semplici e complessi.

Nel caso che lo sguardo del bambino sia troppo “mobile”, oppure troppo “fisso”, oppure troppo a

“scatti” si deve lavorare sulla motilità oculare. Ecco alcuni esempi (cfr. par. 8.3.3).

– Esplorazione dell’ambiente alla ricerca di oggetti.

– Ricerca su un tabellone di figure geometriche e lettere mescolate ad altre.

– Seguire il contorno di una figura geometrica o di un tracciato grafico disegnati alla lavagna.

– Ricerca di dettagli in una scena complessa.

– Inseguimento di un oggetto tenendo ferma la testa del bambino.

– Arrampicamento lungo una serie di punti successivi, posti l’uno vicino all’altro.

– Movimenti schematici verso destra, sinistra, l’alto e il basso. Gli occhi del bambino devono

cercare e riconoscere oggetti che vengono posti sul lato destro e sinistro (o in alto e in basso)

alla periferia del campo visivo e alla distanza migliore per la messa a fuoco.

8.4.3. Gesti simbolici

Attività/gioco:

– Indovina il gesto: l’adulto fa un gesto e il bambino deve indovinare di che cosa si tratta. Se il

bambino riconosce il gesto toccherà a lui proseguire il gioco. Proporre gesti simbolici come

ad esempio “mangiare” “bere” “evviva” ecc., o gesti che simboleggiano l’uso di strumenti:

“piantare un chiodo con il martello”, “aprire una bottiglia”. I gesti possono essere raffigurati

e utilizzati nel gioco. Nel caso si noti una difficoltà nell’esecuzione di alcuni gesti che



richiedono l’uso separato delle dita, è necessario lavorare in modo più specifico sui

movimenti fini (cfr. par. 8.3.4).

– Sequenzialità gestuale: il bambino pesca due figure (tre in una fase successiva) che

raffigurano due gesti, e dopo averli osservati li deve eseguire in sequenza all’altro giocatore

che dovrà imitarli. Il gioco va avanti e si può apportare qualche variazione avendo come

obbiettivo la sequenza.

– Stimolare l’uso dei gesti simbolici, la sequenzialità gestuale e il ritmo: canzoncine e

filastrocche accompagnate da gesti simbolici (batte le mani, fa il gesto delle farfalle, gesto

del ciao, del mangiare, del bere ecc.). Nel caso si noti una difficoltà nell’esecuzione di alcuni

gesti che richiedono l’uso separato delle dita, è necessario lavorare in modo più specifico sui

movimenti fini (cfr. par. 8.3.4).

8.4.4. Abilità costruttive

Attività/gioco:

– Processi di analisi-sintesi, rapporti spaziali: presentare delle figure costruibili con cubi,

bastoncini, mattoncini delle costruzioni, partendo da esempi semplici fino a figure

complesse. Ogni figura viene presentata in modello concreto e poi su immagini della stessa.

Quindi si segue tale gerarchia facilitante il compito:

• Si presenta un modello semplice e si chiede al bambino di rifarlo uguale; se non

riesce lo si aiuta e poi si cerca di farlo riprovare da solo aiutandosi con istruzioni

verbali.

• Si presenta un modello e il bambino deve eseguirlo autoistruendosi verbalmente.

• Si presenta il modello, si dice al bambino di guardarlo attentamente, poi si copre e il

bambino viene invitato a rifarlo, se non riesce lo si aiuta verbalmente.

Queste attività servono per attivare la rappresentazione di un progetto motorio e richiedono

molto tempo e differenti strategie perché avvenga tale apprendimento.

– Rappresentazione spaziale: esercizi di costruzione di modelli osservati da diversi punti dello

spazio. Far eseguire poi una figura con modello concreto prima rifacendola come la vede,

poi come se la si vedesse dalla parte opposta. Importante far spostare il bambino nello spazio

perché osservi il modello prima di rifarlo, da varie prospettive. Si cerca di far eseguire il



compito in autonomia poi si aiuta e si corregge facendo l’attività insieme. Questo è un

compito molto difficile e richiede molta attenzione e capacità di rappresentarsi lo spazio e

gli oggetti che sono strutturati in esso, è come porre un quesito cognitivo sulle abilità

costruttive.

8.5. Il trattamento della disprassia verbale evolutiva

Nei casi di disprassia verbale evolutiva (DVE) con deficit dell’apparato fonatorio (DAF), che sono

individuabili nei casi più gravi e in cui il linguaggio espressivo è praticamente assente, le proposte di

terapia devono considerare in primis tutti gli aspetti della fonetica articolatoria e della

coarticolazione. Quindi la metodologia relativa al trattamento dei DSL espressivi meno severi, quali

il disturbo fonologico puro, o al disturbo fonetico-fonologico- morfosintattico (cfr. par. 9.2 e 9.3) va

associata a specifici esercizi sull’apparato fonatorio. Queste tecniche vanno studiate attentamente

e calibrate caso per caso.

La terapia del sistema PROMPT (Hayden et al., 2010; 2014), che approfondiremo nel prossimo

paragrafo (8.5.1), si basa sul controllo dei piani di movimento e delle transizioni tra i movimenti per

la produzione dei fonemi. L’enfasi viene posta sul raggiungimento dei movimenti normali

(simmetrici e in corrispondenza della linea mediana del viso) sia dal punto di vista funzionale che

formale. Tutti i programmi d’intervento dovranno essere basati sul raggiungimento graduale di

piccoli progressi e, pur rispettando la teoria e i principi del controllo motorio, si dovrà introdurre

quanto prima l’uso funzionale e interattivo del linguaggio. Negli interventi di livello inferiore viene

fortemente raccomandato di pianificare l’incorporazione di una sola variabile o di un solo

cambiamento per volta. Riportiamo solo alcuni esempi del sistema PROMPT.

– Esempio di PROMPT per fonema [p].

• Posizione a seconda della struttura della mascella e della distanza dell’articolazione

temporo-mandibolare, l’angolo tra il miloioideo e il collo non dovrà mai superare i 90

gradi;



• il PROMPT deve essere fatto con il dorso dell’indice e del medio mantenendo chiuse

le labbra; quindi, tirare velocemente in avanti per favorire l’aspirazione;

• tempo: veloce;

• pressione: moderata;

• si impartisce il fonema con contatto fisico senza chiedere al bambino alcuna

produzione quindi, in un secondo momento, si fornisce il modello uditivo da solo o

con un PROMPT impartito in aria (senza contatto fisico), quindi si chiede la

produzione del fonema;

• infine, si inserisce il fonema in struttura di parola cvcv con sillaba target ripetuta

seguendo la gerarchia facilitante. Quando il bambino produce adeguatamente il 90%

delle 50 proposte si va al fonema successivo;

• rispetto alle difficoltà di coarticolazione, da seri e recenti lavori viene sottolineato

che la coarticolazione è più forte all’interno di una sillaba che attraverso confini

sillabici. Ciò prova l’esistenza della sillaba come unità fondamentale di organizzazione

articolatoria; per questo è fondamentale iniziare ad avviare la produzione di fonemi

in sillaba.

Quindi, per costruire un iniziale repertorio fonetico (se assente o molto ridotto) si seguono gli step

dello sviluppo tipico, iniziando dai primi foni, i più visibili e che implicano l’apertura e chiusura della

bocca e delle labbra con strutture cv, ma anche vc e vcv, facendo molta attenzione alle adiacenze

fonetiche facilitanti ogni fonema. Va tenuto conto che in ogni singolo caso di disprassia il bambino

“scopre” incidentalmente e in modo bizzarro (rispetto allo sviluppo tipico) tali adiacenze, che vanno

attentamente considerate.

Infatti, dobbiamo considerare quali siano le adiacenze più stabili per ogni bambino e più semplici

dal punto di vista articolatorio, e iniziare sempre da queste per la costruzione delle future parole.

Fondamentale è la contemporanea attivazione dei processi di feedback per la costruzione del

feedforward e la ripetizione veloce dei target proposti in situazioni motivanti. Come sottolineato

anche nella letteratura (ASHA, 2007) la terapia nei casi di DVE e DAF deve essere svolta con sedute

individuali e frequenti (anche 4–5 volte a settimana); comunque non meno di 2–3 volte a settimana,

ma anche con il coinvolgimento della famiglia in alcune parti del lavoro.



Infatti, è molto importante la costante ripetizione delle strutture fonetiche acquisite o in fase di

acquisizione, quindi è fondamentale che gli esercizi vengano eseguiti anche con l’aiuto dei genitori

o di educatrici se presenti a casa o a scuola, naturalmente in modalità ludica e motivante per il

bambino. In questa fase, rispetto all’evoluzione del problema va tenuta in conto la capacità di

coarticolazione, su cui va investita molta parte della terapia.

Va considerato che la coarticolazione diventa difficile:

– tutte le volte che devono essere gestiti in sequenza due piani articolatori diversi (/ma/ vs.

/mi/; /si/ vs. /sa/);

– tutte le volte che devono essere gestiti in sequenza timing articolatori diversi (cfr. /ma/ vs.

/ba/ vs. /pa/).

La constatazione della gravità del deficit di espressione verbale e, soprattutto, la sua persistenza, in

particolare nei casi di disprassia verbale (DVE con DAF), conduce a un lungo questo percorso

terapeutico al fine di aiutare il bambino a modulare le sue produzioni fonetiche e fonologiche,

consapevoli che il trattamento ha delle fasi molto difficili, che i tempi di recupero sono lenti e le

modalità d’apprendimento faticose e complesse.

In ogni caso, il lavoro proposto tende a portare il bambino alla scoperta di se stesso come parlatore,

quindi si ribadisce l’inutilità di esercizi di denominazione di parole complesse e non ancora adatte

rispetto alle capacità articolatorie del bambino, o esercizi di iperarticolazione o di tonalità vocali

troppo alte per accelerare l’apprendimento fonetico-fonologico; ogni proposta deve essere

calibrata scientificamente secondo i principi della fonetica e della fonologia e in base alle possibilità

articolatorie del bambino, ma la modalità deve essere il più naturale possibile per permettere a

questi bambini una conoscenza profonda del sistema linguistico d’appartenenza, in modo che possa

venire usato in ogni contesto e non solo nella stanza di terapia.

In sintesi, le tappe integrate da seguire nelle varie fasi del trattamento possono essere

rappresentate come illustrato di seguito.

– Prima tappa del programma di terapia:

potenziamento dell’apparato fonatorio;

uso di tecniche PROMPT per l’attivazione dei primi fonemi;

potenziamento delle capacità di autoregolazione e di controllo;

incremento della gestualità propria di ogni bambino;



attivazione e potenziamento dei movimenti delle mani e delle dita;

rinforzo della gestualità simbolica per attivare la comunicazione;

costruzione del repertorio fonetico con i giochi fonici e modeling articolatorio;

presentazione primi movimenti a sostegno del fonema;

training percettivo con melodie e fonemi a contrasto.

– Seconda tappa del programma di terapia:

assemblaggio degli elementi fonetici: lavoro sulla pianificazione:

pianificazione fonologica: come insieme di fonemi per costruire la parola;

pianificazione motoria: per marcare la rappresentazione mentale;

soppressione dei processi fonologici anomali;

strutturazione frasale con movimenti;

rappresentazione grafica delle parole;

strutturazione frasale con elementi concreti tipo carta-colore;

lavoro sull’integrazione di più funzioni in simultanea:

esercizi di DDK con fonemi differenti;

sequenze motorie, visive e verbali (metodo Drezancic);

sequenze ritmiche uditivo-verbali e visive (metodo Gladic).

8.5.1. La Tecnica del PROMPT© per il trattamento della DVE

Molti approcci motori alla DVE hanno gradualmente integrato l’impiego di stimoli (cue) tattili.

Questo è motivato dal fatto che evidentemente nella DVE l’utilizzo dei soli canali uditivo e visivo può

non essere sufficiente. L’idea alla base è che il mappaggio dei fonemi durante la fase di acquisizione

del sistema dei suoni richieda l’integrazione dell’informazione uditiva con quella tattile-cinestesica-

propriocettiva. Ciò significa che il bambino deve imparare che un determinato correlato acustico

corrisponde a quei determinati movimenti e non ad altri.

Questa integrazione può essere singolarmente disturbata nei bambini con DVE, in quanto a fronte

di abilità di tipo percettivo uditivo che in primis sono solitamente adeguate, il processamento delle

informazioni tattili, cinestesiche e propriocettive è alterato. Questa alterazione può a sua volta

“disturbare” il processamento uditivo e, quindi, la costruzione di una mappa centrale del sistema



dei suoni. L’inconsistenza degli accoppiamenti movimento-risultato acustico che si reitera

attraverso i tentativi compiuti dal bambino per ottenere una determinata produzione verbale

costituisce un fattore di perturbazione, un “rumore neurologico” che impedisce il mappaggio e,

quindi, l’organizzazione di una funzione (Terban e Maassen, 2010; Terban et al., 2009).

Alla luce di queste considerazioni, molti tra coloro che hanno sviluppato sistemi per il trattamento

della DVE hanno ritenuto importante incorporare i cue tattili che, unendosi all’informazione uditiva

e a quella visiva, aiutano il bambino a stabilire la corrispondenza tra ciò che sente, ciò che vede e le

sensazioni derivanti dal suo movimento. In generale, l’impiego di questa forma di miglioramento

dell’input sensoriale fornito al bambino nel corso del trattamento viene raccomandato dal Technical

Report dell’ASHA (2007) in quanto probabilmente utile.

Da una prospettiva motoria, tra i sistemi per il trattamento che incorpora fin dall’inizio l’uso

estensivo di prompt tattili-cinestesici-propriocettivi, il più noto a livello internazionale è il

PROMPT©, acronimo di PROMPT’s for Restructuring Oral Muscular Phonetic Targets (PROMPT per

la Riorganizzazione di Target Fonetici Muscolari Orali) (Hayden et al., 2010).

Tale sistema prevede la somministrazione durante la sessione di PROMPT tattili-cinestesici-

propriocettivi sempre esternamente agli articolatori (mandibola, labbra, lingua, ecc.) in modo da

aiutare il bambino a costruire traiettorie articolatorie corrette e movimenti funzionali e

controllabili. I PROMPT, organizzati in quattro livelli gerarchici (Parameter, Syllable, Complex e

Surface PROMPT), consentono di fornire un input sensoriale consistente e saliente riguardo alla

traiettoria, al grado di apertura mandibolare, al luogo di articolazione, al timing e alla transizione

intersegmentale.

Il PROMPT© si pone come obiettivo l’insegnamento del linguaggio intelligibile e funzionale alla

comunicazione. Per questo motivo, il training articolatorio e linguistico è incorporato in attività

motivanti e in contesti comunicativi significativi per il bambino. Le attività vengono selezionate dopo

aver scelto un focus comunicativo, cioè un’area comunicativo-linguistica in cui si ritiene importante

che il bambino sviluppi le sue abilità comunicative (ad esempio, nelle abilità di gioco, negli

apprendimenti curricolari, nelle routine comunicative di base o nelle attività del quotidiano).

Viene selezionato un lessico sulla base degli obiettivi motori per lo speech evidenziati in sede di

valutazione, funzionale all’attività stabilita nel contesto del focus comunicativo che è stato scelto

(Hayden et al., 2014). La sessione deve implementare i principi dell’apprendimento motorio, cioè



prevedere momenti di pre-pratica a blocchi, seguiti dalla pratica distribuita e variabile nel corso

dell’attività.

Il PROMPT© , come del resto anche altri approcci ai disturbi motori dello speech, sta attraversando

una fase di forte impulso alla ricerca, in parte motivato dalla necessità di trovare evidenze

scientifiche circa l’efficacia del sistema stesso. Da un recente lavoro di Dale e Hayden (2013) su una

casistica piuttosto ancora limitata di bambini con Childhood Apraxia of Speech (CAS), corrispondente

alla DVE, il PROMPT© è risultato efficace nel determinare cambiamenti nel grado di intelligibilità. Lo

studio in questione ha dimostrato che i miglioramenti non erano circoscritti alle parole e alle frasi

impiegate durante il trattamento, ma si estendevano a contesti articolatori non trattati.

In altre parole è stato dimostrato che questo tipo di approccio alla DVE può favorire la

generalizzazione dell’apprendimento motorio articolatorio. I benefici apparivano gia evidenti

quando il PROMPT© veniva applicato senza fornire gli imput tattili-cinestesici-propriocettivi (cioè,

il PROMPT© senza i PROMPT, ma con i soli obiettivi e target motori per lo speech). L’impiego dei

PROMPT ha implicato nella casistica studiata un ulteriore miglioramento dei parametri verbali presi

in considerazione.

Un secondo studio (Kadis et al., 2014) ha descritto quello che probabilmente è il primo esempio

riportato nella letteratura sul trattamento dello speech di neuroplasticità indotta dal trattamento

stesso. Gli autori descrivono come, a seguito del trattamento PROMPT© in bambini con CAS (DVE),

si sia rilevato un assottigliamento della corteccia cerebrale del giro temporale posteriore superiore

sinistro, che precedentemente appariva anormalmente ispessita rispetto ai controlli non affetti.

L’assottigliamento è stato interpretato come frutto del processo di potatura dendritica innescato

dal trattamento effettuato.

L’area corticale indagata, coincidente in parte con l’area classica di Wernicke, sarebbe cruciale per

l’integrazione sensoriale delle informazioni uditive con quelle tattili, cinestesiche e propriocettive

(Gow, 2012) e quindi fortemente coinvolta nei processi di mappaggio del sistema dei suoni, oltre

che nel processamento del linguaggio in generale. La plasticità centrale indotta dall’esperienza

motoria specifica e, quindi, specifica anche rispetto alle aree cerebrali in cui si manifesta, è un

fenomeno ampiamente descritto in letteratura, ma questo studio rappresenta il primo caso

documentato di trasformazione della struttura del SNC in aree specifiche per il linguaggio

conseguente a un training per lo speech. Questo dato, in ogni caso, dovrà essere meglio interpretato



anche alla luce di quanto invece è emerso dalla revisione (Liégeois e Morgan, 2012), da cui

risulterebbe che la sintomatologia disprassica verbale si manifesti in seguito ad alterazioni bilaterali

dei network centrali coinvolti nella produzione dello speech.

La consapevolezza che la terapia somministrata al paziente può cambiare la sua neurologia

dovrebbe investire il terapista di responsabilità e guidarlo verso l’acquisizione delle conoscenze e

dell competenze utili al fine di rispondere alle esigenze di un gruppo di bambini tra i più difficili da

trattare.

Lo studio della DVE e dei sistemi di trattamento ad essa dedicati vedrà una crescita notevole nei

prossimi anni. Diversi gruppi di lavoro sono attualmente impegnati in studi randomizzati controllati

per valutare l’efficacia degli interventi, mentre proseguono le ricerche multidisciplinari riguardanti

il controllo motorio articolatorio, l’integrazione senso-motoria, la neurologia, la neurofisiologia e la

genetica dei disturbi evolutivi dello speech. Di conseguenza, sarà decisamente importante per chi

presta la propria opera professionale per il trattamento dei bambini con DVE mantenersi aggiornato

riguardo alle nuove conoscenze che matureranno in quello che probabilmente rappresenta uno

degli ambiti di ricerca più fertili nella clinica dei disturbi evolutivi della sfera neuropsicologica.

8.6. Casi clinici

8.6.1. Primo caso clinico: disgrafia e dislessia su base disprattica

Andrea ha ormai 17 anni e inizierà l’anno prossimo l’Università, facoltà di Giurisprudenza. La sua

storia inizia all’età di 4 anni e sei mesi, quando viene segnalato dalle insegnanti di scuola materna

perché si rifiuta di disegnare e perfino di prendere in mano la matita. Il problema è dapprima

interpretato in chiave psicologica e sono avviati dei colloqui con i genitori per cercare di capire il

rifiuto di Andrea, ma senza risultati. Solo qualche mese dopo giunge in osservazione e già dalle prime

valutazioni e dalla raccolta anamnestica viene ipotizzata una disprassia generalizzata con marcata

componente disgrafica.



8.6.1.1. Raccolta anamnestica

Andrea è nato alla 42a settimana, post-termine; piccolo di peso (2,300 kg) e di statura. Non viene

riferito alcun problema al parto né in gravidanza. Un dato significativo è il fattore familiarità: il padre

presentava da bambino gli stessi problemi e continua ad avere difficoltà di scrittura; ma questo si

verrà a sapere soltanto diverso tempo dopo. Anche un cuginetto di Andrea, sempre da parte del

padre, presenta difficoltà di apprendimento della letto-scrittura. Nello sviluppo motorio non ci sono

stati problemi significativi. Ha iniziato a camminare prima dell’anno, ma non ha gattonato.

Non è mai andato sul triciclo e ha imparato tardi, solo verso i 7-8 anni, ad andare in bicicletta.

Presentava inoltre difficoltà nella motricità fine e nelle prassie manuali, ad esempio tagliare,

strappare un foglio di carta, e anche nelle prassie dell’abbigliamento, ad esempio spogliarsi, vestirsi,

abbottonarsi e persino nel rispettare la sequenza del lavarsi le mani con il sapone. La mamma

riferisce che viene considerato un “pasticcione”: va a sbattere dappertutto; è infatti molto

impacciato nei movimenti.

Non ha mai presentato invece problemi di linguaggio, anzi dimostra di avere un ottimo vocabolario

e delle capacità verbali che compensano i suoi deficit sul piano prassico. È sempre stato un bambino

iperattivo, molto eccitabile sin da piccolo e incapace di fermarsi a lungo su un compito; durante

l’osservazione è evidente la sua incapacità a mantenere l’attenzione ai diversi compiti proposti e a

portare a termine quanto iniziato, se non con costante contenimento.

8.6.1.2. Prima valutazione neuropsicologica

Al momento della prima valutazione all’età di cinque anni, risultava:

– Q.I. nella norma;

– competenze linguistiche adeguate, sia in comprensione che in produzione; solo con parole

tri- o quadrisillabiche complesse e a bassa frequenza d’uso comparivano alcune difficoltà

nella coarticolazione (ad esempio metatesi, posposizioni);

– ambiti prassico-costruttivo e visuo-spaziale molto compromessi;

– nel block building (Gesell) si evidenziavano difficoltà già nei primi item;

– consapevolezza degli errori e dell’incapacità a eseguire compiti prestabiliti; spesso

presentava crisi di rabbia o, durante un disegno o un compito prassico-costruttivo, esplodeva



frasi del tipo: “Ma dove deve andare questa mano?”, interrompendo quello che stava

facendo;

– aspetti grafomotori (disegno spontaneo) gravemente deficitari;

– incapacità di produrre figure geometriche elementari.

Poiché ormai Andrea aveva compiuto cinque anni, si è scelto, come obiettivo primario del

trattamento, di puntare sull’organizzazione delle competenze relative all’apprendimento della

letto-scrittura, importanti ai fini dell’inserimento a scuola. Quindi nell’ultimo anno della scuola

materna si è potenziato il versante riguardante:

– i rapporti spaziali;

– le prassie costruttive;

– il disegno su copia;

– esercizi grafomotori: griffonages.

È stato possibile insegnare ad Andrea a riconoscere tutti i grafemi e scriverli in stampatello

maiuscolo prima dell’inserimento in scuola elementare. Quindi ha frequentato senza problemi la

prima elementare, e ha imparato a leggere e scrivere anche in corsivo.

8.6.1.3. Seconda valutazione neuropsicologica

I problemi sono riapparsi in terza elementare, quando le sue competenze si sono rivelate inadeguate

rispetto alle richieste sempre più complesse e al confronto con i suoi compagni; la lettura era troppo

lenta, con errori di decodifica e difficoltà di comprensione del testo; la scrittura, per adeguarsi alla

velocità dei suoi compagni, diventava illeggibile ed erano presenti frequenti errori ortografici.

Andrea presentava i classici segni di disgrafia:

– lettere o parole mal allineate;

– spazio insufficiente tra parole;

– curve acute piuttosto che arrotondate nei collegamenti tra le lettere;

– irregolarità nei collegamenti tra le lettere;

– collisioni tra due lettere successive a causa della ridotta distanza;

– altezza relativa dei vari tipi di lettere scorretta;

– deformazioni di lettere rispetto alla loro forma convenzionale;



– forme ambigue delle lettere da un punto di vista morfologico, così da poter essere confuse

con altre;


variavano significativamente durante il processo di scrittura.

Alle prove di lettura Andrea risultava al disotto delle 2 deviazioni standard (-2 DS). Si riprendeva a

quel punto la terapia per potenziare la capacità di lettura e di scrittura, con esercizi di lettura, liste

di parole e scrittura al computer, ma senza grandi risultati, anche perché la collaborazione del

bambino era pressoché nulla. Non erano stati ancora da noi considerati, nel progetto di terapia per

la disgrafia, gli aspetti relativi alla coordinazione motoria generale, in particolare gli schemi di

movimento (gestualità in sequenza e schemi crociati), né l’ambito della motricità fine e delle

capacità a sequenziare con le dita delle mani.

Non si era ancora consci dell’importanza di questi aspetti nella rieducazione dei disturbi di

apprendimento della letto-scrittura su base disprattica e in particolare nella disgrafia. Rispetto alle

difficoltà oculomotorie era stato iniziato un lavoro sulla coordinazione dei movimenti di sguardo,

però non portato avanti in modo sistematico. Erano inoltre subentrati seri problemi familiari (che

hanno poi portato alla separazione dei genitori); pertanto in quell’anno e per il successivo Andrea è

stato aiutato con sostegno psicologico (prima con psicodramma analitico, poi con psicoterapia

individuale), rifiutando comunque di fare terapia per i problemi di apprendimento.

8.6.1.4. Terza valutazione neuropsicologica

All’età di 11 anni, alla fine della scuola elementare, Andrea era del tutto demotivato rispetto allo

studio e all’apprendimento; le sue capacità intellettive erano mortificate, il suo livello di autostima

bassissimo in conseguenza del fatto che si sentiva del tutto inadeguato rispetto alle richieste

dell’ambiente.

La diagnosi effettuata allora dall’équipe della ASL di appartenenza e più tardi da un centro

specializzato per i problemi di apprendimento era di dislessia evolutiva di grado severo. Alla

valutazione neuropsicologica erano messe in evidenza difficoltà anche nella scrittura e nell’area dei

numeri e del calcolo. Le competenze cognitive, esaminate con la scala WISC-R, mostravano un

profilo cognitivo adeguato (Q.I. totale = 97), con poco scarto tra Q.I. verbale (98) e Q.I. di



performance (96). Venivano inoltre evidenziate difficoltà nella memoria a breve termine sia nella

modalità verbale che visuo-spaziale e nella capacità di esplorazione visiva. Veniva quindi consigliato

l’uso di strategie di compenso quali il computer e la calcolatrice.

Inserito per il ciclo di scuola media in un istituto statale considerato all’avanguardia rispetto

all’accettazione e all’impegno nel trovare soluzioni per questi problemi, Andrea è stato aiutato a

portare avanti gli studi con insegnante di sostegno e insegnante a casa per compiti. La mamma di

Andrea, persona molto sensibile e intelligente, non ha mai smesso di porsi il problema di come

aiutare il figlio e migliorare le sue capacità di apprendimento, fiduciosa delle possibilità del ragazzo

e desiderosa di fargli continuare gli studi dopo la terza media.

In quel periodo Andrea era tornato in terapia per migliorare l’ambito della letto-scrittura. Si è

cercato di potenziare gli aspetti relativi a queste competenze tramite l’uso del computer, che

finalmente era stato accettato da Andrea e dagli insegnanti, sia per ridurre gli errori ortografici

tramite l’uso del correttore ortografico a scelta multipla, sia con l’uso di esercizi al tachistoscopio

per velocizzare la lettura. Era comunque evidente il disagio di Andrea a scuola: nonostante la sua

brillante intelligenza si autoemarginava, aveva difficoltà a relazionarsi con i compagni e ad accettarsi

con le sue difficoltà. Anche negli sport, purtroppo, venivano alla luce le sue difficoltà di

coordinazione motoria: impaccio nel correre, nel palleggiare o nel calciare la palla, per cui rinunciava

a priori a questo genere di attività.

8.6.1.5. Ultima valutazione neuropsicologica

In seconda media, all’età di 12 anni, c’è però stata una svolta significativa rispetto al programma di

terapia. In quel periodo, infatti, i terapisti avevano sviluppato sempre di più le loro osservazioni con

bambini disprattici e si rendevano conto della necessità di programmare un lavoro serio e continuo,

sia sul piano motorio, che rispetto alle capacità di attenzione simultanea. Dalla raccolta di casi clinici,

avevano ricavato osservazioni sui vari tipi di disprassia, evidenziando interessanti correlazioni

presenti in ogni singolo caso.

Soprattutto rispetto a casi specifici di DSA, e in particolare nella disgrafia associata a difficoltà di

lettura su base visuo-spaziale, emergeva sempre più la necessità di tener conto delle difficoltà

settoriali (disprassia di sguardo, disprassia della scrittura e del disegno, difficoltà a livello sequenziale



nella motricità delle dita delle mani), ma contemporaneamente delle difficoltà a coordinare i vari

ambiti e mantenere il controllo simultaneo sugli stessi, al fine del raggiungimento degli obbiettivi di

volta in volta fissati.

Era ormai chiaro che non bastava più lavorare isolatamente settore per settore, ma si doveva

puntare contemporaneamente sui processi di controllo. A livello operativo, cioè terapeutico, veniva

sempre più riconosciuta l’importanza da una parte di potenziare le abilità di base, dall’altra di

considerare che ogni funzione adattiva è costituita dalla somma di più funzioni di base, coordinate

dai processi di controllo. Rimaneva però di fondamentale importanza esaminare le aree più

deficitarie e educare il bambino a farle funzionare adeguatamente attraverso esercizi mirati, nel

tentativo di ripristino delle stesse, senza però escludere, se necessario, di usare meccanismi e

strategie di compenso. Contemporaneamente bisognava agire sul piano dell’attenzione, potenziare

le capacità di autocontrollo e prendere coscienza di quanto via via si stava apprendendo (livello

metacognitivo).

La metodologia sulla quale abbiamo concordato e poi intrapreso il lavoro di terapia con Andrea si

basava soprattutto sul potenziamento degli ambiti motori e delle competenze di base, con presa di

coscienza dell’organizzazione simultanea dei movimenti necessari all’esplicitazione del compito e al

raggiungimento degli obiettivi. I terapisti discussero con la mamma di Andrea, e con Andrea in

primis, la possibilità di provare per un periodo una terapia costante, continua e intensa, secondo

questo programma e questa metodologia.

Alla valutazione, in quel periodo, all’età di 12 anni risultavano questi dati:

– il sistema dell’incrocio non era ancora appreso; non era in grado di eseguire salti crociati con

gambe e braccia;

– negli esercizi motori era scoordinato, accumulava molta tensione e non controllava la

respirazione;

– non era in grado di controllare in maniera fluida e precisa sequenze di micromovimenti con

le dita delle mani;

– nei movimenti oculari emergevano difficoltà nei movimenti di sguardo sia rispetto

all’inseguimento visivo, in cui presentava degli scatti, sia nei movimenti schematici, destra e

sinistra, alto e basso. Inoltre l’occhio sinistro tendeva a convergere verso l’interno. Assenti

invece erano i movimenti di rotazione degli occhi;



– nella grafia non manteneva la riga e la sequenza grafica risultava spesso interrotta. Durante

l’esecuzione di compiti di scrittura, appariva estremamente teso e spesso bloccava

inconsapevolmente la respirazione. Si poteva inoltre notare la presenza di movimenti

associati e involontari;

– erano evidenti il disagio e la consapevolezza d’inadeguatezza; pertanto emergevano enormi

difficoltà sul piano emotivo e comportamentale.

8.6.1.6. Progetto di terapia

Per circa un anno è stata svolta una terapia intensa e continuativa con ritmo regolare e con la piena

collaborazione e soddisfazione di Andrea. Gli esercizi hanno non solo migliorato la sua coordinazione

generale, ma soprattutto le sue capacità di autocontrollo, di accettazione del sé, dei suoi limiti, ma

anche delle possibilità di migliorarsi. È completamente cambiato il suo comportamento sul piano

dell’attenzione, sia come durata in compiti anche complessi, sia quindi come capacità di attenzione

divisa o simultanea. Gli esercizi e le attività proposte hanno riguardato:

– Oculomozione:

• prolungamento della durata della fissazione;

• movimenti d’inseguimento di oggetti interessanti da sinistra a destra e viceversa,

dall’alto in basso e viceversa, prima con il capo bloccato dal terapista poi con il capo

controllato autonomamente e con autocomando;

• movimenti schematici o saccadici per raggiungere l’estremità del campo visivo in

tutte le direzioni, prima senza e poi con autocomando;

• movimenti rotatori in senso orario e antiorario con autocomando;

• capacità di controllo simultaneo del movimento degli occhi e della respirazione con

quesiti cognitivi.

– Movimenti coordinati delle mani, delle dita, dei polsi:

• lavoro sulla tonicità, sulle tensioni muscolari, sulla fluidità, precisione e sequenzialità

dei movimenti delle dita delle mani. Sollecitazione dell’attenzione simultanea;

• esercizi di rilassamento con palline di spugna, mollette e banda elastica: in

contemporanea controllo della respirazione;



• esercizi di pianotages: battere le dita in successione (sequenzialità ravvicinata) su un

piano, prima lentamente e poi velocemente. L’esercizio veniva eseguito con le due

mani, prima separatamente e poi in contemporanea;

• pianotages con respirazione e domande (proposto solo quando il pianotages era

fluido e Andrea era in grado di staccare bene le dita), di tipo automatico (ad esempio

contare avanti e indietro), cognitivo (ad esempio oggetti di forma rotonda o di colore

rosso) e di tipo emotivo (ad esempio chi è la persona a cui vuoi più bene);

• opposizione in sequenza del pollice all’estremità di ciascun altro dito. Esecuzione con

le due mani separatamente e poi con le due mani insieme;

• opposizione delle dita con domande di tipo automatico, cognitivo ed emotivo;

• mantenendo la mano e l’avambraccio sul tavolo esecuzione di una rotazione interna

e esterna rapida, tenendo il gomito a contatto con il tavolo;

• esercizi di flessione ed estensione delle dita facendo girare una pallina fra pollice e

indice in un movimento rotatorio in un senso e poi in un altro;

• sequenze motorie con mani.

– Coordinazione motoria, allungamento muscolare, postura:

• attività di mini-aerobica basata su movimenti in sequenza compiuti a tempo di

musica e coordinati con il ritmo respiratorio;

• salti da fermo;

• saltelli in avanti e indietro: il piede che va avanti torna indietro;

• saltelli in senso laterale (dx-sx);

• saltelli crociati:

salto 1: posizionare una gamba e il braccio opposto avanti e con un salto

eseguire lo schema opposto per più volte;

salto 2: dalla posizione gambe chiuse e braccia aperte lateralmente passare

con un salto alla posizione opposta più volte;

salto 3: in questo schema le gambe si muovono in verticale (avanti e dietro) e

simultaneamente le braccia si aprono e chiudono lateralmente. Dopo aver

appreso il singolo schema eseguirlo in sequenza;

salto 4: schema opposto al salto 3. Le gambe si muovono lateralmente e le

braccia in senso perpendicolare (un braccio avanti e uno dietro);



salto misto: viene proposto solo dopo aver appreso i precedenti salti. Consiste

nel passare da un salto all’altro (ad esempio dal salto 1 al 2, dal 2 al 4, dal 4 al

3) senza interruzione. È richiesta una buona capacità di controllo;

salto con rotazione: durante l’esecuzione di un salto in sequenza o da fermo

se questo risulta difficile bisogna ruotare di 15° (un quarto) o di 30° (mezzora)

o di 45° o di 60° (rotazione completa).

Quando il movimento era diventato fluido e controllato venivano inserite delle domande

durante l’esecuzione dei salti. Si è inoltre lavorato per l’allungamento e il rafforzamento dei

muscoli del collo, delle spalle, delle braccia, del bacino, delle gambe, e con esercizi per la

postura che venivano accompagnati da una fase inspiratoria seguita da una espiratoria.

Riportiamo degli esempi, alcuni dei quali sono stati presi e personalizzati dallo yoga per

bambini:

• collo:

1. inspirare profondamente e, trattenendo il fiato, spingere il mento sul

petto. Poi alzare la testa buttando fuori l’aria dal naso;

2. inspirare ancora e portare la testa il più indietro possibile, sempre

trattenendo il respiro. Ritornare in posizione dritta con il capo, facendo

uscire l’aria dal naso;

3. inspirare e piegare la testa a destra, l’orecchio deve quasi toccare la spalla.

Trattenere l’aria e farla uscire dal naso riportando il capo dritto;

4. piegare la testa a sinistra respirando come prima;

• spalle:

1. rotazione;

• braccia: incrocio delle braccia in avanti partendo dalla posizione braccia aperte;

rotazione completa di un braccio alla volta e poi insieme con respirazione;

• la candela:

1. in posizione supina, con le braccia lungo il corpo, inspirare con il naso e

portare le gambe lentamente in alto;

2. da quella posizione esalare tutta l’aria e portare anche il sedere e la

schiena in alto, tenendo i gomiti a terra e le mani appoggiate dietro la



schiena. Respirare lentamente e mantenere la posizione più dritta

possibile;

• l’altalena:

1. in posizione seduta, con le gambe divaricate e le braccia in alto, prendere

aria con le narici e farla uscire lentamente dal naso piegati in avanti, con

le braccia tese;

2. infine afferrare i piedi con le mani.

– Attività grafomotoria:

• esercizi di griffonages a complessità crescente da eseguire su fogli bianchi nelle due

direzioni e controllando la respirazione;

• esercitazioni di scrittura a mano e al computer.

8.6.1.7. Conclusioni

Andrea è stato quindi un caso emblematico per i terapisti, ma ha insegnato tanto e ha dato loro

modo di riflettere su molte variabili: egli, conscio ormai dell’importanza di quanto stavano facendo

insieme, è diventato sempre più collaborativo e orgoglioso di costituire per i terapisti un esempio

per portare avanti tali ricerche, da riproporre in altri casi simili al suo.

È stato quindi molto motivato (ha visto i cambiamenti e i risultati) nel continuare a esercitarsi e

anche a cimentarsi in alcune attività sportive che precedentemente aveva rifiutato; il suo

rendimento nello studio è ottimo e usa quotidianamente con grande abilità il computer. Legge con

cognizione articoli che gli interessano, non però libri, che preferisce ascoltare registrati. Le sue

difficoltà in matematica non sussistono più, ma usa per i conteggi la calcolatrice. Ha conseguito

buoni voti in particolare in matematica, negli ultimi anni di corso per il diploma di ragioneria, e ha

sostenuto con successo gli esami per la patente di guida. Il suo hobby preferito è l’equitazione, alle

ultime gare di salto di ostacoli ha conquistato una coppa.



8.6.2. Secondo caso clinico: disgrafia in DSA

Federico (6 anni e 7 mesi) è un bambino nato a termine da parto eutocico con un peso alla nascita

di 2,600 kg; così come la gravidanza, anche il successivo periodo neonatale è risultato nella norma;

il bambino per i primi cinque mesi è stato alimentato con latte materno. Il suo iter evolutivo,

correlato all’età, può essere schematizzato nelle seguenti tappe:

– 6-7 mesi circa: stazione seduta;

– 15 mesi circa: deambulazione autonoma;

– lallazione scarsa e non variegata;

– 12 mesi circa: prime parole;

– assenza della fase di esplosione del vocabolario;

– 24 mesi circa: produzione di alcune parole con una modalità propria, comprensibili solo alla

madre;

– otiti tra il primo e il secondo anno di vita.

Federico ha due fratelli: il maggiore, che frequenta la classe IV, è stato diagnosticato dislessico dalla

prima classe della scuola primaria; dopo essere stato segnalato come tale è stato seguito con terapia

logopedica. Federico sembra conoscere bene il significato del problema del fratello maggiore, infatti

riferisce che anche lui legge lentamente.

8.6.2.1. Storia del disturbo

Il primo contatto del terapista con le insegnanti della scuola del bambino, più precisamente una

scuola montessoriana, avviene nel mese di febbraio, quando l’insegnante segnala il caso al

logopedista che già segue un altro bambino nella stessa scuola per problemi di linguaggio. Federico

prima classe della scuola primaria e ha 6 anni e 7 mesi; in quella stessa scuola ha frequentato anche

la scuola materna. È un bambino assai vivace e ama molto le attività in giardino. In classe colpisce

molto la confusione che regna sul suo banco, e se prende qualcosa dalla sua cartella tutto gli cade

per terra. Il suo linguaggio al momento della segnalazione non sembra mostrare ormai particolari

difficoltà; inoltre possiede buone capacità logico-matematiche.



Il problema, visto dall’ottica della maestra, riguarda principalmente l’apprendimento del processo

di scrittura, nella sua componente esecutivo-motoria, in particolare in corsivo. L’insegnante riferisce

che gli esercizi essenzialmente basati sulla copiatura e finalizzati all’apprendimento dell’abilità

grafica in corsivo, che sono stati iniziati già in scuola materna e ripresi all’inizio dell’anno scolastico

in primo anno della scuola primaria, non hanno portato a un’evoluzione del processo relativo

all’abilità grafico-esecutiva, ma piuttosto a un suo peggioramento.

Le difficoltà che Federico presenta comportano quindi numerosi e importanti disagi in ambito

scolastico: è infatti l’unico bambino che, a differenza dei suoi compagni di classe, ancora non riesce

a scrivere; ciò è fonte di numerosi insuccessi, con conseguente accumulo di frustrazione da parte

del bambino, il quale sempre più spesso si rifiuta di eseguire compiti che richiedano attività di

scrittura. Ciò è anche fonte di disperazione da parte dell’insegnante che, per la prima volta, si ritiene

impotente di fronte alle difficoltà manifestate da Federico e, inoltre, non è a conoscenza di nessun

tipo di soluzione o particolare impostazione metodologica che possa servire per superare questo

problema.

Per di più è doveroso ricordare che la metodologia prevista dalle scuole Montessori, rispetto alla

scrittura, è volta ad una rigorosa impostazione dell’uso del carattere corsivo. È ovvio che questo

aspetto interferisce ancor più pesantemente sulle difficoltà manifestate dal bambino, contribuendo

a inasprire in prima istanza i suoi stati d’animo e in un secondo momento anche quelli

dell’insegnante. Da notare che, nonostante nella raccolta delle notizie anamnestiche risulti un

disturbo del linguaggio (DSL), il bambino non ha mai fatto terapia; il disturbo, probabilmente un

deficit di programmazione fonologica, si è risolto spontaneamente, salvo alcune lievi difficoltà di

espressione, riscontrate ancora all’età della segnalazione in prima elementare.

L’osservazione si è svolta prima in classe (e in giardino) durante lo svolgimento delle attività

scolastiche, prendendo in considerazione anche l’organizzazione del lavoro individuale e di gruppo;

si è tenuto conto delle sue capacità (molto carenti) a tenere in ordine e sistemare in cartella il

materiale scolastico (quaderni, libri astuccio) e inoltre di particolare interesse è stata l’osservazione

della postura durante l’esecuzione di compiti del livello di attenzione prestato nelle varie attività. In

seguito si è giunti a una valutazione più specifica in ambito clinico utilizzando una metodologia su

base neuropsicologica e il protocollo per la disprassia APCM.



Usando gli indici riportati dalla scala di valutazione (BHK) di scrittura di Hamstra-Bletz, le terapiste

hanno trovato rappresentate tutte le caratteristiche evidenziate dagli autori:

– una scrittura troppo larga;

– lettere o parole mal allineate;

– spazio insufficiente tra parole;

– irregolarità e collisioni tra due lettere successive a causa della ridotta distanza: i due grafemi

risultano così tangenti o sovrapposti;

– misura incoerente delle lettere relativamente all’altezza;

– forme ambigue delle lettere da un punto di vista morfologico;

– correzioni di forma di lettere con un ripasso della traccia grafica,non per correzioni

ortografiche, ma per modificarne o migliorarne la forma;


variano significativamente durante il processo di scrittura.

Inoltre è stato osservato:

– rigidità e dolore alla mano nel corso dell’attività grafica;

– contrazione muscolare a livello della spalla, dell’avambraccio e delle dita;

– bisogno di fermarsi e interrompere l’attività di scrittura per scuotere il polso;

– assenza dei movimenti di iscrizione e progressione (flessione/estensione delle dita,rotazione

del polso);

– presenza di movimenti associati.

8.6.2.2. Valutazione con il protocollo APCM

Dai risultati ottenuti si evinceva innanzitutto una generale compromissione nelle funzioni di base;

inoltre si riscontravano marcate difficoltà negli schemi di movimento, con una conseguente e ovvia

ripercussione sulle funzioni adattive. Più in particolare si evidenziava:

– Funzioni di base:

respirazione: scarso controllo della respirazione mentre il bambino esegue compiti

di tipo motorio; spesso interruzione del normale ritmo di respirazione;



postura: scarso controllo anche dell’atteggiamento posturale e dei movimenti fini,

soprattutto mentre esegue attività di grafia, griffonages o disegni.

– Schemi di movimento:

equilibrio e coordinazione motoria: il bambino risulta essere poco coordinato e

impreciso nei cambi di posizione, alternando la posizione di gambe e braccia (schemi

crociati). Controllo dissociato;

oculomozione: anche se lo sguardo è mobile, si osservano difficoltà nei movimenti

saccadici; l’inseguimento è messo in atto in modo poco fluido – a scatti – e non

lineare; nei movimenti schematici non copre tutto il campo visivo;

dita delle mani: il bambino è poco fluido e impreciso nei movimenti fini delle dita,

soprattutto in compiti di opposizione in sequenza e pianotages;

rotazione del polso: movimenti rotatori poco fluidi e impacciati.

– Funzioni adattive:

abilità grafomotorie: si osservano difficoltà marcate nella grafia; anche

nell’esecuzione dei griffonages (sequenzialità ravvicinata), si nota un tracciato

incerto, non omogeneo e a tratti interrotto. Il bambino fa fatica a rispettare la linea

e l’occupazione dello spazio nel foglio;

disegno su copia: la copia di figure geometriche è inferiore a quanto previsto rispetto

alla sua età;

prassie costruttive: nei compiti miranti ad analizzare l’aspetto prassico-costruttivo

tende inoltre a non rispettare i rapporti spaziali e a non orientare correttamente

alcuni dei modelli proposti. Anche in questa tipologia di prove si evidenzia una

marcata difficoltà di analisi-sintesi;

prassie dell’abbigliamento: Federico risulta essere evidentemente impacciato nelle

prove relative alle prassie d’abbigliamento; le difficoltà più evidenti si riscontrano nei

compiti che richiedono al bambino di allacciarsi le scarpe oppure abbottonarsi.

8.6.2.3. Progetto d’intervento

La metodologia d’intervento ha tenuto in conto sia del reale livello di apprendimento raggiunto, sia

del potenziale di sviluppo nelle diverse aree indagate e nei diversi compiti proposti. Il terapista che



si assume l’incarico del trattamento del bambino disgrafico e con disturbi specifici di apprendimento

deve infatti considerare gli effetti negativi conseguenti agli insuccessi in ambito scolastico; il primo

obbiettivo da raggiungere sarà quello di recuperare il desiderio di “fare”, di disegnare e scrivere,

persino decidere di prendere una matita in mano.

Va da subito ridotta la tensione che si manifesta ogniqualvolta al bambino viene presentata

l’occasione di utilizzare carta e matita; in altre parole, si deve puntare al raggiungimento del

massimo dell’efficienza, intesa non come sinonimo di perfezione, bensì come un progressivo

miglioramento delle abilità secondo le caratteristiche e le capacità residue del bambino, con un

minimo dispendio di energie. È importante, inoltre, valutare altri fattori che indirettamente

interferiscono con l’aspetto riabilitativo, quali ad esempio il contesto in cui si trova il bambino e le

figure familiari che interagiscono con lui: la mediazione del terapista deve essere supportata

dall’insegnante, dai genitori e più in generale dalla famiglia stessa.

Nella programmazione dell’intervento sul bambino finalizzato al recupero della disgrafia il lavoro è

stato impostato inizialmente sulle funzioni di base e sugli schemi di movimento (obbiettivi a breve

termine) come parte propedeutica, e in seguito si è focalizzata l’attenzione sugli aspetti più specifici

della funzione adattiva compromessa (in questo caso la disgrafia) che richiede il controllo

simultaneo di più variabili.

Si è lavorato contemporaneamente su ambiti diversi dalla scrittura, ma implicanti capacità manuali,

funzioni visivo-oculomotorie e di coordinazione motoria generale,in termini di funzioni adattive, in

quanto riteniamo che questo contribuisca al potenziamento anche delle abilità prassiche

grafomotorie; è comunque importante sottolineare la necessità di lavorare in contemporanea sia

per il potenziamento delle funzioni a una a una, sia per la loro integrazione nelle funzioni adattive.

Spesso è proprio il potenziamento della funzione adattiva che trascina il potenziamento della

funzione di base.

Ad esempio, rispetto alle difficoltà implicite nel griffonage della rotazione del polso, devono essere

programmati sia l’esercizio ripetuto e continuato dei griffonages e dei movimenti di flessione e

estensione delle dita (schemi di movimento), ma anche attività pratiche di vita quotidiana, come ad

esempio ruotare il polso nel mescolare la crema per una torta (funzione adattiva). L’intervento

riabilitativo è stato impostato sia in gruppo (svolto a scuola con due compagni di classe) sia



individualmente. La scelta d’inserire Federico con dei coetanei ha facilitato coinvolgimento e

motivazione al compito e consentito una collaborazione della maestra.

Rispetto alle attività grafiche è stato impostato inizialmente il carattere maiuscolo perché più facile

a livello esecutivo in quanto non implica una sequenzialità ravvicinata, così da consentire al bambino

un sistema più facile e leggibile, anche se meno economico, per avviarlo successivamente, con un

lavoro specifico, al corsivo. Contemporaneamente si è potenziato il lavoro al computer.

8.6.2.4. Seconda fase dell’intervento

Gli obiettivi di questa seconda fase dell’intervento erano mirati in particolare a un controllo

simultaneo e sequenziale del movimento esplicitato attraverso l’attenzione a più canali, mediata dai

processi di controllo, sì da permettere lo svolgimento e l’esecuzione sciolta e fluente della funzione

adattiva della scrittura. È stato quindi attuato un potenziamento dell’attenzione simultanea e un

avviamento al corsivo attraverso:

– l’impostazione dei grafemi e la scrittura in corsivo;

– i griffonages di complessità crescente su fogli di vario formato;

– l’impostazione dei grafemi in corsivo suddividendoli per famiglie (lettere che hanno la stessa

direzionalità).

Oltre all’intervento sulle abilità motorie, cognitive e metacognitive, nello stesso tempo sono state

potenziate anche le abilità linguistiche, sia rispetto alle competenze fonologiche che alle funzioni

discorsivo-narrative; si è anche tenuto conto dell’ambito della metafonologia. Il disturbo

disortografico è stato risolto in breve tempo; più laborioso è stato invece l’intervento per velocizzare

la lettura e soprattutto per gli aspetti esecutivi grafomotori. Importante ricordare la contemporanea

utilizzazione del computer sin dall’inizio del progetto di terapia.



8.6.3. Terzo caso clinico: disprassia verbale, labio-glosso-velare

Questo caso è stato oggetto di approfondite valutazioni e conseguenti discussioni da parte dei

terapisti, in quanto è sicuramente un caso di grave disturbo del linguaggio espressivo, quindi

implicante anche marcato deficit di comunicazione, con associata disprassia su diversi ambiti dello

sviluppo. È stato quindi problematico impostare un progetto di terapia dovendo considerare le

molteplici difficoltà, e soprattutto scegliere quali ambiti privilegiare.

Si è inoltre dovuto decidere quale approccio adottare che risultasse il più adeguato per entrare in

relazione con la bambina e aiutarla a superare non solo i deficit specifici, ma soprattutto la

frustrazione nel non riuscire a realizzare quanto le veniva proposto o quanto spontaneamente

voleva tentare di fare o dire. La tensione emotiva e il carico di frustrazione raggiunto rispetto alla

assoluta incapacità di comunicare spesso le impedivano di provare a mettersi in gioco, perché

prevedeva di non esserne capace e rifiutava di tentare, provando vergogna per non saper fare.

Questo problema è infatti presente in molti dei bambini in terapia che presentano bassa tolleranza

alla frustrazione e all’insuccesso.

L’approccio seguito è stato via via modificato nel corso del trattamento, ponendo molta attenzione

da subito all’aspetto emotivo-relazionale e alla comunicazione, cercando poi anche di lavorare sulla

tensione emotiva tramite tecniche di rilassamento. Importante è stata l’acquisizione di minime

regole da seguire per provare a portare a termine una qualsiasi attività, anche rispetto al

contenimento e potenziamento dell’attenzione.

8.6.3.1. Raccolta anamnestica

Simona, 3 anni, è figlia primogenita, nata da parto cesareo alla 36a settimana; è stata riferita

sofferenza perinatale alla 20a settimana. Alla nascita non vengono riferiti gravi problemi: le

condizioni sono discrete, il peso era di 1,500 kg ed è stata posta in incubatrice e sottoposta a

trasfusione di piastrine ed emazie concentrate a causa di una diffusa presenza di macchie per tutto

il corpo; nelle ore successive la bambina ha presentato un progressivo miglioramento, ma in quarta

giornata ha avuto bisogno di un’altra trasfusione di piastrine. I controlli ematologici hanno



evidenziato un quadro di progressiva anemizzazione, poi risolta. Viene dimessa a un mese e mezzo

in condizioni generali buone, si alimenta adeguatamente e viene prescritta terapia vitaminica.

Simona ha presentato un ritardo nell’acquisizione delle normali tappe neuromotorie, ha raggiunto

la posizione seduta a 10 mesi e la deambulazione autonoma a 18 mesi, ha iniziato terapia

psicomotoria a 10 mesi presso la ASL d’appartenenza; viene riferita assenza di lallazione e di gesti

deittici. A due anni e nove mesi esegue una valutazione neuropsicologica e vari esami clinici: l’EEG

risulta nei limiti della norma, e così pure la RMN. L’esame ORL rileva normoacusia, anche se vengono

evidenziati un deficit di 20 db, catarro tubarico e ugola bifida con sospetto di insufficienza velo-

faringea poi confermata dal chirurgo plastico, che non ritiene tuttavia necessario intervenire, ma

richiede un monitoraggio nel tempo.

8.6.3.2. Prima valutazione neuropsicologica

Simona viene portata in consultazione all’età di tre anni per iniziativa della mamma, preoccupata

della totale assenza di linguaggio. Viene seguita con sedute bisettimanali di terapia psicomotoria,

ma non è stato ancora giudicato necessario l’intervento logopedico. L’ipotesi è quella di una

disprassia verbale all’interno di un quadro di disprassia generalizzata e si esegue una valutazione

generale per definire l’entità della disprassia e programmare un intervento specifico sul versante

linguistico e comunicativo.

La bambina presenta un’instabilità attentiva con conseguente iperattività; nel setting strutturato

migliora le prestazioni, anche se ha bisogno di contenimento continuo e di mediazione. Nell’ambito

motorio, nella deambulazione si possono notare una vistosa goffaggine e difficoltà a orientarsi nello

spazio:

– cammina su base leggermente allargata, tende a portare più avanti l’emilato dx, l’appoggio

del piede avviene di tallone, e quindi con rapido appoggio sulle punte;

– da ferma carica sull’emilato sinistro, con evidenti problemi a mantenersi in equilibrio;

– anche nella corsa è evidente la goffaggine; prova ad accelerare i passi, ma non passa alla

corsa vera e propria;

– preferibilmente usa la mano destra; su richiesta, ma a volte anche spontaneamente, usa la

mano sinistra, che è dismetrica nei movimenti;



– in compiti di manipolazione fine presenta deficit della motricità delle dita e della

coordinazione delle due mani. Inoltre in compiti che implicano attività manuale con ordine

sequenziale presenta difficoltà nel rispettare le giuste sequenze d’azione;

– quando non riesce a risolvere subito un compito, o se pensa di non saperlo fare, subito

abbandona i tentativi e si blocca; a volte attiva degli atteggiamenti distraenti verso

l’interlocutore.

Nell’ambito linguistico, la produzione fonetica è poverissima, con l’uso di pochi suoni non modulati.

Produce le vocali tranne la /e/; a volte vocalizza nel gioco a un livello di lallazione semplice, utilizza

a volte il fonema /m/ aiutandosi con la mano per chiudersi la bocca, come le è stato da subito

suggerito. Il tentativo di produzione del fonema /l/ avviene con la protrusione della lingua, ma senza

riuscire a sollevarla. Non è presente il controllo naso-bocca, quindi non riesce a gonfiare le guance,

e si nota una dispersione d’aria dal naso quando emette dei suoni.

Risponde alla richiesta di ordini semplici, comprende le routine sociali, la comunicazione avviene

attraverso l’indicazione e l’uso dei gesti deittici e rappresentativi (ma i gesti sono realizzati in

maniera goffa e approssimativa); a volte utilizza l’adulto con comportamenti poco differenziati,

accompagnati però da emissioni vocali di richiesta e buon contatto di sguardo. Usa la triangolazione,

ma tale modalità non sempre riesce a risolvere i bisogni comunicativi della bambina; alla richiesta

di produzione verbale o di ripetizione di semplici parole da parte dei familiari, Simona si rifiuta e

abbassa il capo o assume atteggiamenti oppositivi; quando rifiuta di collaborare interrompe il

contatto oculare.

Dalla valutazione della comprensione del linguaggio si rileva un’adeguata capacità nell’eseguire i

rituali motori e verbali fino alle richieste di una parola su oggetti e persone presenti (TCV Miller).

Alla somministrazione del Rustioni (protocollo 3), pur collaborando con attenzione esegue solo il

50% delle risposte in modo adeguato; va comunque tenuto conto del problema visivo (difficoltà di

sguardo e oculomozione), che sicuramente impedisce un’esplorazione accurata d’immagini

complesse con diversi particolari simili. Alla prova di primo vocabolario (TPL Axia) in comprensione

esegue correttamente 16/20 item.

Esegue in imitazione le sequenze di gioco delle prove di Thal-Bates arrivando a 3 sequenze di gioco

nei tre contesti diversi; il sostegno verbale modella e migliora la prestazione; spontaneamente

esegue invece 2 sequenze di gioco. Il comportamento oppositivo di Simona rappresenta un ulteriore



ostacolo rispetto alla possibilità d’imparare a realizzare le diverse attività che le vengono presentate,

in tutti i contesti e ambienti, anche quelli più familiari.

Nell’ambito delle abilità visuo-spaziali e prassico-costruttive, Simona presenta importanti difficoltà

di sguardo, sia nel mantenimento della fissazione, che nei movimenti di sguardo d’inseguimento e

di scanning visivo. Il suo campo visivo è molto ridotto e tende a compensare con movimenti del capo

e ammiccamenti. Riguardo alle capacità prassico-costruttive, la bambina riesce a inserire incastri di

figure geometriche, ma dove è necessaria la rotazione esegue il compito solo con aiuto. È in grado

di fare una torre con i 5/6 cubi; riproduce il ponte su imitazione da modello concreto, ma osservando

la costruzione pezzo per pezzo e quindi non autonomamente.

8.6.3.3. Primo progetto di terapia

Il progetto di terapia ha avuto come obiettivo immediato la costruzione del repertorio fonetico

attraverso un training cinestesico-motorio sulla disprassia labio-glosso-velare. Si pianifica un

trattamento con prompt motorio partendo da fonemi anteriori, prima solo /c/- poi /cv/ con le vocali

più adiacenti al fonema target. Ad esempio, per l’occlusiva /p/ si procede prendendo le labbra con

il dorso dell’indice e del medio, quindi si tira velocemente in avanti per favorire l’aspirazione veloce,

con pressione moderata poiché tale fonema non ha il tratto della sonorità che richiede una

pressione più forte (come ad esempio il fonema /b/).

S’interviene inoltre con una stimolazione bimodale sia a livello fonetico-articolatorio che percettivo-

articolatorio su pochi foni singoli e raddoppiati. Si cerca di avviare l’acquisizione di prassie sia su

imitazione sia attraverso prompt, insegnando anche ai genitori gli esercizi più semplici in modo da

provare un’esercitazione costante e continua. Vengono impostati degli esercizi per insegnare alla

bambina a controllare i movimenti della lingua e la respirazione naso-bocca e inoltre vengono fatti

dei tentativi per il controllo e la motilità del velo; tale esercizio, però, in quanto molto intrusivo, non

viene accettato da Simona, quindi verrà ripreso in seguito.

Dopo circa sei mesi di terapia viene proposto l’abbinamento del gesto insieme alla parola, in quanto

si è visto come questi bambini a livello ideativo possiedono il gesto simbolico-convenzionale, ma poi

lo perdono nel progetto motorio in coverbale. Infatti nell’uso spontaneo in comunicazione spesso



usano il gesto convenzionale, ma non riescono a riutilizzarlo quando gli viene richiesto in risposta a

proposte comunicative.

Sono stati presentati dei gesti (dal vocabolario della LIS) con esempi molto legati al contesto; ad

esempio gesti e parola come /mamma/papà/palla/casa/basta/via/giocare/, usandoli in situazioni

molto strutturate, prima solo come dimostrazione, e poi cercando di proporli all’interno di giochi

comunicativi per abituare la bambina a usarli. Viene rinforzato inoltre l’uso dei gesti deittici insieme

alla produzione di parole, ad esempio là con l’indicazione, dà con il palmo della mano esteso in

avanti, a me con il palmo della mano sul torace, per rinforzare la comunicazione e per strutturare la

sequenzialità motoria.

A livello fonologico si avvia un training percettivo attraverso fonemi isolati prima e poi con vocale

adiacente, quindi con fonemi inversi e raddoppiati. A questo lavoro viene abbinata una stimolazione

in percezione con melodie a lunga durata per aiutare la bambina nella discriminazione e nella

memorizzazione dei fonemi del sistema linguistico d’appartenenza (metodo Drezancic).

Per aiutarla a rafforzare il progetto motorio relativo alla costruzione dei fonemi, sono stati anche

utilizzati dei movimenti significativi, rispetto alle caratteristiche fonetiche dei diversi fonemi

presentati: ad esempio, per i fonemi anteriori (/t/) sono stati proposti dei movimenti con le mani in

avanti per rafforzare il tratto anteriore, mentre per i fonemi posteriori (/k/) movimenti posteriori,

ovvero mani estese all’indietro.

Questa attività ha sostenuto la scoperta e la conoscenza dei fonemi dando un aiuto concreto e

oggettivo, attraverso il canale visivo e gestuale, che la bambina ha utilizzato poi spontaneamente,

anche nella prima fase di espressione e formazione di parole bisillabe e più avanti nella correzione

di parole con fonemi della stessa classe naturale. Si è provato a espandere la sua produzione su

imitazione e a rinforzarla quando il suo livello emotivo lo permetteva.

Il versante recettivo è stato arricchito partendo da nomi-stimolo concreti, fino alla selezione di

immagini con azioni simili o alla richiesta di oggetti usando la loro definizione. Si è inoltre

programmata un’esperienza di gioco con i coetanei del gruppo classe con attività di piccolo gruppo,

in modo da far sperimentare alla bambina l’uso del suo ristretto vocabolario in espressione e anche

l’uso dei segni che Simona impiega in sostituzione di alcune parole.



Gli obiettivi intermedi sono rappresentati dal potenziamento della manualità e dall’organizzazione

motoria globale, dallo sviluppo delle capacità prassico-costruttive e dall’orientamento nello spazio.

È stato importante potenziare il livello di attenzione della bambina, abituandola a eseguire le attività

proposte mantenendo più variabili insieme, per arrivare a un livello di attenzione sostenuta; al fine

di migliorare le sue performance e di verificare i risultati che ne derivano.

Fondamentale si è rilevato il lavoro di stimolazione della coordinazione visivo-oculomotoria e

dell’organizzazione della capacità di autoregolazione dell’azione tramite la coordinazione occhio-

mano, prima del tutto assente, abituando Simona a osservare quello che stava facendo e

controllare, nel corso dell’azione, i risultati.

8.6.3.4. Seconda valutazione neuropsicologica

I terapisti riescono a somministrare una prova cognitiva con il test Leiter da cui risulta un EM di 4

anni su un EC: 4,2; tale attività è stata eseguita con molta mediazione e incoraggiamento da parte

dell’adulto in quanto la bambina non riusciva a proseguire da sola e spesso si fermava per paura di

sbagliare. Il livello attentivo è molto più alto, anche se ha bisogno ancora di essere contenuta.

– Produzione e comprensione verbale. Si registra un inventario fonetico più ampio non si riesce

a presentare un PFLI, ma lo si costruisce da linguaggio spontaneo. I foni presenti sono

/m/n/p/b/f/l/j/, quelli occasionalmente presenti /d/v/. Dal test Rustioni si ottiene un

punteggio medio alle prove dei tre anni, e non si riesce a proseguire oltre per la difficoltà che

la bambina presenta a selezionare l’immagine e a prestare attenzione alle richieste. Alla

prova di primo vocabolario TPL in produzione si ottiene un punteggio di 18/20 con molti

errori fonologici, in comprensione 20/20. La prova di comprensione Miller viene eseguita

adeguatamente fino alla frase con azione transitiva convenzionale con oggetto agente.

– Competenze visuo-spaziali e prassico-costruttive. Riguardo alle prassie costruttive Simona

riesce a organizzarsi meglio nella rotazione ed esegue i modelli su imitazione, osservando

però prima come il modello viene effettuato dalla terapista. A livello grafico sono presenti

notevoli difficoltà: al VMI esegue soltanto i primi due item.



8.6.3.5. Valutazione con il protocollo APCM

La valutazione effettuata proponendo le prove del protocollo conferma il quadro di disprassia

verbale e generalizzata con difficoltà sia nelle funzioni di base che negli schemi di movimento e

quindi nelle funzioni cognitivo-adattive. Spesso durante alcune singole prove Simona rifiuta di

eseguire quanto richiesto: si cerca quindi di contenere la sua frustrazione distraendola e

proponendo l’esercizio in forma di gioco.


ricettività sensoriale: Simona dimostra ipersensibilità uditiva: viene continuamente

distratta dai rumori dell’ambiente. La madre, dietro specifica domanda, riferisce che

la bambina è sempre stata molto eccitabile e sensibile anche al tatto;

respirazione: non riesce a coordinare la respirazione naso-bocca: respira solo con la

bocca che rimane sempre aperta. La respirazione diaframmatica avviene solo se

aiutata con rinforzo motorio e con esercizi prestabiliti;

postura: sia in piedi che seduta Simona ha una postura inadeguata, il capo rimane

obliquo a destra soprattutto quando disegna, la mandibola rimane contratta, la

bocca rimane aperta; si registra una tensione muscolare generalizzata con una

conseguente energia squilibrata.


l’equilibrio sia statico che dinamico risulta ancora inadeguato;

i movimenti oculari (oculomozione) e la capacità di esplorazione dello spazio sono

ridotti; tende a compensare tali difficoltà ruotando e inclinando ancora la testa per

inseguire un oggetto in movimento e per orientarsi nello spazio; se aiutata

verbalmente e fisicamente (tenendole ferma la testa) migliora, ma a livello

spontaneo ancora non riesce a controllare i movimenti di sguardo, soprattutto in

senso verticale, in alto e in basso;

i movimenti in sequenza delle mani e delle dita sono assenti e Simona si rifiuta di

eseguire le prove;

nelle prove di sequenzialità esplicita non supera adeguatamente nessun compito, sia

in ambito gestuale che uditivo; in ambito visivo riesce solo nell’accoppiamento di

forme in sequenza a una a una (corrispondenza biunivoca).



– Funzioni adattive: c’è ancora un vistoso deficit in tutte le prove relative alle funzioni adattive

sia rispetto alle AVQ, sia nelle prove grafomotorie, prassico-costruttive e in particolare nelle

prove manuali e della gestualità, specie rispetto all’imitazione di gesti simbolici (fare la

pistola, fare W, ecc.) e all’esecuzione di gesti su comando.

8.6.3.6. Secondo progetto di terapia

– Ambito motorio e visuo-motorio: a livello motorio s’inizia dall’imitazione di semplici schemi

di movimento, quali la marcia con oscillazione delle braccia, e quindi su una striscia segnata

a terra; si propongono inoltre esercizi di equilibrio. Si aiuta la bambina a piegarsi sulle gambe

a piedi uniti, a salire e scendere le scale prima con appoggio e poi autonomamente,

abituandola a guardare in basso con la testa in asse.

Contemporaneamente si lavora con esercizi di oculomozione. Si propongono movimenti

crociati passivi (distesa per terra) associando la respirazione. Vengono anche usate strategie

di rinforzo per aiutarla a selezionare i due emilati del proprio corpo: si incolla uno scotch a

destra di colore rosso, a sinistra di colore giallo.

Si programma un lavoro sui movimenti delle mani e sui movimenti in sequenza delle dita,

rispetto ai quali risulta molto impacciata. Ad esempio si propongono esercizi tipo pronazione

e supinazione della mano con appoggio del polso sul tavolo, adduzione e abduzione della

mano, tenendo il polso su un appoggio, movimento in sequenza delle dita della mano

partendo da pollice e indice e poi con tutte le dita.

Il lavoro sulle prassie costruttive viene fatto usando dei bastoncini grossi o fiammiferi da

camino rivestiti di scotch colorato per darle un riferimento spaziale e per renderle più facile

la presa. Prima si propongono modelli semplici, aiutandola con l’osservazione pezzo per

pezzo, poi il modello intero da copiare; all’inizio è stato necessario aiutarla, conducendo le

sue mani nella corretta posizione (rinforzo cinestesico), poi pian piano usando solo il rinforzo

verbale.

Le proposte rispetto al deficit attentivo si limitano al focus per permettere a Simona di

concentrare lo sforzo su un solo compito alla volta: si danno brevi e semplici compiti anche

ai genitori e alle insegnanti, con cui c’è una buona collaborazione.



Molto importante risulta il rinforzo sulla motilità oculare, con esercizi di arrampicamento e

inseguimento con luci colorate e di movimenti schematici destra/sinistra, in alto e in basso,

cercando di tenere ferma la testa.

Si presentano poi delle attività sulla percezione visiva, utilizzando prima oggetti concreti e

poi semplici immagini, sempre in posizione centrale sul piano di lavoro. Si presentano così

esercizi di discriminazione di oggetti e di figure per abituarla a riconoscerle e a selezionarle

prima in sfondi neutri e poi in sfondi più complessi. In seguito, durante il compito ormai

appreso, s’inserisce una variabile, ad esempio “mentre prendi i dadi rossi respira” per

verificare e potenziare le capacità di attenzione condivisa e controllo simultaneo di più

funzioni.

– Ambito linguistico: gli obiettivi immediati e le successive proposte sono rappresentati

dall’ampliamento del repertorio fonetico e dall’allenamento della percezione fonemica con

un lavoro sull’affinamento discriminativo-percettivo su fonemi della stessa classe naturale.

È previsto d’iniziare da quelli ad alto contrasto fino a quelli con minore contrasto,

proponendo quindi coppie minime in percezione e comprensione. Coppie minime in seguito

saranno utilizzate in strutture frasali con elementi a basso contrasto, per facilitarne

l’acquisizione. Per costruire la parola bisillabica si tenta, in questa fase, di utilizzare una

facilitazione, associando il movimento alla costruzione della stringa verbale, facendo

compiere alla bambina dei passi o piccoli salti, per ogni sillaba o tramite elementi concreti,

tipo cubi colorati o gettoni; la cinestesi e il rinforzo visivo fungono da sostegno alla

rappresentazione fonotattica della parola.

Si pianifica intanto, nello stesso modo, anche un primo avvio alla strutturazione frasale

semplice, usando elementi concreti di appoggio, quali ad esempio segnali colorati diversi per

ogni singolo elemento. L’arricchimento del versante semantico e pragmatico, fino alla

strutturazione di brevi racconti, viene programmato utilizzando il gioco simbolico con

personaggi in miniatura. Una delle terapiste (logopedista) prova a espandere quando

possibile gli enunciati della bambina, ponendo domande rispetto all’attività eseguita o alla

scenetta rappresentata. L’uso inoltre di materiale figurato, come storie in sequenza o foto di

avvenimenti vissuti, serve in questa fase da supporto, escludendo così il carico della memoria

verbale, in quanto Simona ancora non riesce a tenere insieme troppe variabili.

Rispetto all’ambito della manualità vengono previsti esercizi per affinare i movimenti delle

dita, sia singolarmente, sia iniziando da semplici sequenze; inoltre vengono suggerite attività



della vita quotidiana per potenziare l’uso delle due mani, partendo dall’imitazione di azioni

semplici fino a compiti più complessi che deve imparare a poco a poco a gestire da sola.

Gli obbiettivi a lungo termine sono stati: potenziamento della competenza fonologica,

ampliamento del vocabolario e sviluppo del versante morfologico. Rispetto all’ambito

fonologico, particolarmente laborioso è stato il lavoro volto alla soppressione di alcuni

processi fonologici a carico del sistema e della struttura per l’acquisizione dei fonemi

posteriori a causa dell’insufficienza velare.

8.6.3.7. Terza valutazione neuropsicologica

– Comprensione e produzione linguistica: finalmente si può presentare un PFLI strutturato e

completo da cui si registra un inventario fonetico più ampio, anche se ancora non completo,

e si ha una panoramica sullo sviluppo fonologico. Si dovrebbe lavorare sul tratto posteriore,

ma spesso non si riesce a fare un intervento così intrusivo, in quanto Simona rifiuta di

eseguire anche gli esercizi più semplici: non vuole farsi chiudere il naso, chiaramente rifiuta

il massaggio velare (ora riesce a produrre un suono /k/, ma con molta perdita d’aria dal

naso).

A livello fonologico si registrano molti processi a carico del sistema e della struttura che

rilevano un disordine fonologico semplice, non ci sono idiosincrasie e processi insoliti, c’è

invece un ritardo importante in termini temporali in quanto Simona presenta un livello

fonetico-fonologico di circa tre anni.

Il versante recettivo del linguaggio attraverso le prove del Rustioni rileva un livello di 4 anni

e mezzo con punteggio medio; non riesce a procedere con le prove dei 5 anni. Al test di

ripetizione frasi (Besta) si blocca quasi subito in produzione, mentre la comprensione è

intorno ai 3 anni e mezzo. Viene proposta anche una prova cognitiva con il test Leiter

Performance Scale dove risulta una EM di 5 anni su EC di 5 e mezzo. Anche in questo caso la

bambina viene sollecitata e contenuta verbalmente.



8.6.3.8. Seconda valutazione con il protocollo APCM

La si rileva un generale miglioramento su tutti i versanti.


recettività sensoriale: Simona riesce a modulare e gestire l’ipersensibilità, soprattutto

quella uditiva che prima era fonte di disattenzione;

non c’è ancora un’adeguata coordinazione naso-bocca,in quanto Simona rifiuta di

eseguire gli esercizi. Risulta migliorata la respirazione diaframmatica che la aiuta a

rilassarsi quando deve affrontare un compito impegnativo o quando deve iniziare un

racconto;

postura: si nota una maggiore sicurezza e correttezza e una minore tensione generale

che la aiutano a gestire con più armonia le attività.


organizzazione del movimento: riesce a tenersi in equilibrio in compiti semplici,

mentre perde l’equilibrio e il progetto motorio negli schemi che implicano

sequenzialità;

movimenti oculari: Simona ha imparato a spostare gli occhi in tutte le direzioni senza

muovere la testa. Si organizza quindi meglio nello spazio sia rispetto al movimento

che all’organizzazione dello spazio nel foglio in prove di disegno. Ha ancora difficoltà

nella selezione delle immagini rispetto a una gestaltcomplessa;

movimenti delle mani: sono più sciolti anche se c’è ancora una certa rigidità che le

impedisce un’adeguata rotazione dei polsi e difficoltà a separare le singole dita ed

eseguire i micromovimenti in sequenza;

sequenzialità esplicita: ottiene un punteggio pari ai quattro anni in tutte le prove,

anche in quelle sulla gestualità, dove era sempre stata molto impacciata.

– Funzioni cognitive adattive e gestualità intenzionale:

coordinazione dinamica: sia nel camminare che nella corsa ora Simona è più

organizzata ed è meno goffa: sale e scende le scale con più scioltezza e sicurezza, ma

nel salto ha ancora problemi;

abilità grafomotoria: riesce a copiare figure entro uno spazio; esegue correttamente

le prime 6 figure del VMI; va meglio nei griffonages, anche se ha bisogno di molto

esercizio;



abilità manuali: risulta molto difficile per Simona eseguire tali prove, per le difficoltà

che ancora permangono sui movimenti delle dita e delle mani;

gesti simbolici su imitazione: con molto autocontrollo riesce a compierli, ma

goffamente;

prassie del vestirsi: anche se impacciata vuole fare da sola e spesso il risultato è

discreto; non sa allacciarsi le scarpe;

movimenti oro-facciali intenzionali: ora riesce a eseguirli tutti, per gonfiare le guance

spontaneamente si chiude il naso con le dita;

abilità costruttive: supera bene tutte le prove,anche quelle da modello figurato.

8.6.3.9. Terzo progetto di terapia

Sul versante fonologico si programma un intervento mirato sulla memorizzazione, selezione e

discriminazione di foni simili e di coppie minime sia come training percettivo-motorio sia in termini

di trattamento cognitivo-linguistico. Si propone la strutturazione frasale con parole a basso

contrasto fino a quelle ad alto contrasto aiutandola sempre con elementi concreti o movimenti

facilitatori. Si fanno esercizi d’inspirazione nasale per il fonema /k/ e si ripropongono sequenze di

fonemi esplosivi per l’attacco velare insieme ai movimenti posteriori, che ora accetta e usa.

Interessante sottolineare che all’ultima visita di controllo foniatrica è stata esclusa la necessità

d’intervento chirurgico di qualsiasi tipo sul velo ed è stata diagnosticata un’insufficienza velare

funzionale (da noi intesa come disprassia velare) ormai di lieve entità, probabilmente risolvibile nel

tempo e con molto esercizio. Ora si riesce ad aiutarla a monitorarsi per il controllo dell’articolazione

e della coarticolazione: in compiti precisi e strutturati ottiene buoni risultati.

Si programma un lavoro sulla soppressione dei processi di struttura (ad esempio gruppi consonantici

e metatesi) e sui processi di sistema (ad esempio anteriorizzazioni, affricazioni e stopping). Per

potenziare e stimolare la capacità di raccontare si utilizzano immagini o storie in sequenza, in quanto

ha ancora bisogno di aiuto esterno.

Sin dall’età dei cinque anni si è strutturato un lavoro sulla metafonologia partendo

dall’identificazione della iniziale di parola, dai giochi con rime, fino a compiti di elisione e

segmentazione fonetica usando elementi concreti tipo i cubi colorati, e programmi specifici al



computer che alimentano la motivazione e l’interesse. Simona è stata inserita nella prima classe di

scuola primaria già competente rispetto all’analisi dei grafemi e alla corrispondenza grafema-

fonema. È stata inoltre allenata all’uso del computer oltre che all’esecuzione grafica della scrittura,

per lei molto stressante e faticosa.

Si è potenziato, in accordo con la scuola e la famiglia, l’uso del computer anche per lavorare sul

controllo degli errori ortografici; contemporaneamente sono state rinforzate le capacità grafiche,

sia su copia da modello, sia come puro esercizio grafomotorio.

8.6.3.10. Conclusioni

Simona parla ormai correttamente, anche se con un tono un po’nasale; il desiderio di comunicare a

livello espressivo-verbale in modo fluido la spinge spesso a esprimersi in maniera troppo rapida, con

il rischio di inceppi e pseudo-balbuzie; il suo pensiero corre veloce, più di quanto le sue possibilità

sequenziali-articolatorie le permettano di esprimersi. È indispensabile pertanto lavorare

attualmente sul rallentamento dell’eloquio, proponendole strategie in tal senso come si fa quando

si suggeriscono esercizi di dizione e enfatizzando gli elementi soprasegmentali, ovvero la prosodia e

la punteggiatura.

Le buone capacità di lettura e l’esercizio di lettura ad alta voce l’aiutano a potenziare il feed-back

audio-cinestesico e quindi l’espressione verbale. Si deve anche puntare ancora sul livello discorsivo

narrativo, rispetto all’ambito morfosintattico e all’organizzazione frasale in periodi sempre più

complessi e alla comprensione e ripetizione di brani letti o ascoltati.

Resta ancora importante potenziare il programma su tutti gli aspetti della motricità, soprattutto

sulle attività sequenziali a vari livelli, inserendo più variabili per attivare l’attenzione simultanea, e

proponendo quesiti cognitivi per verificare i risultati raggiunti e per consolidare gli apprendimenti.

Va inoltre continuato un lavoro sul versante prassico-gnosico, e sulle capacità di rappresentazione

e costruttive con modelli tridimensionali. Riteniamo comunque che la prognosi di questo caso,

inizialmente molto difficile e laborioso, sia allo stato attuale molto positiva; ormai è Simona stessa

che si pone nuovi traguardi ed è sempre più motivata a raggiungerli, dimostrando una notevole

grinta e grandi capacità cognitivo-adattive.



9.

Il trattamento dei disturbi del linguaggio

9.1. Introduzione

Nella maggior parte dei casi di disturbi del linguaggio (DSL) abbiamo molto spesso compresenza di

deficit linguistico e motorio-prassico, oltre a deficit delle funzioni esecutive (FE). In questi casi, il

bambino non sa fare, non riesce a fare, non sa pianificare quello che vorrebbe fare. In particolare,

nei casi di disprassia verbale o di serio disturbo DSL con DCM (cfr. par. 3.4) di fronte alle gravi

difficoltà espressive ci si deve chiedere quali tentativi si possano mettere in atto per andare oltre il

problema del deficit di comunicazione, soprattutto per non rischiare che un problema “esecutivo”,

ovvero di produzione verbale, investa gli aspetti socio-relazionali, portando il bambino verso disturbi

comportamentali con tratti “simil-autistici”.

L’applicazione di una terapia bimodale con l’uso contemporaneo del gesto e dell’espressione

verbale deriva dall’importanza dell’osservazione e stimolazione delle abilità motorie e, quindi, le

difficoltà prassiche e gestuali in molti casi di DSL. Tale approccio si è dimostrato molto efficace

soprattutto nei casi di bambini con marcate difficoltà di produzione verbale o di grave disturbo della

comunicazione, spesso diagnosticati come DGS o DPS (con tratti “autistici”) ma che, nel corso della

terapia, si modificano ed escono da questa grave tipologia per evidenziare, invece, un serio deficit

dell’espressione verbale, spesso da intendersi come grave disprassia verbale (cfr. par. 2.4 e par.

8.6.3).



Per comprendere quindi la metodologia che viene messa in atto quando viene definito un progetto

terapeutico nei diversi casi di seri disturbi dell’espressione verbale, è fondamentale fare riferimento

ai presupposti teorici di base che investono lo sviluppo motorio, lo sviluppo del linguaggio e, in

particolare, dell’espressione verbale e delle funzioni esecutive. È importante sottolineare che

l’interazione linguistica si esprime e va considerata su base multimodale: la parola è intesa come un

incontro di percezioni, processi senso-motori ed esperienza; è infatti un movimento del corpo,

ovvero dell’apparato fonatorio, esattamente come i movimenti delle mani e dei piedi.

L’approccio metodologico proposto permette, dunque, di intervenire sul caso clinico con una

modalità di terapia ad ampio raggio, creando un contesto di interazione che utilizza specifiche

strategie di rinforzo, al fine di stimolare il bambino a osservare, imitare e, quindi, ad apprendere per

fare quanto gli viene proposto, rinforzando i meccanismi di attenzione e autoregolazione e

potenziando i feed-back (durante l’azione, a posteriori e come capacità di rappresentarsi e

riprodurre l’azione appresa). In sintesi, l’assenza o un grave deficit di produzione verbale

rappresenta l’aspetto visibile di un problema molto più complesso, paragonabile alla punta di un

iceberg la cui parte più consistente è quella sommersa. Nello specifico, è importante considerare:

– difficoltà nel programmare ed eseguire i movimenti necessari per l’espressione orale

(articolazione e coarticolazione);

– asincronia nell’ordine d’acquisizione dei fonemi;

– difficoltà prosodiche;

– impoverimento del processo percettivo-sensoriale, uditivo-fonemico;

– deficit di elaborazione degli input propriocettivi;

– deficit dell’organizzazione seriale e del pensiero verbale;

– deficit motorio generale e della motricità fine in particolare;

– deficit sequenziale;

– e, al di sopra di tutto questo, deficit dei meccanismi di controllo, ovvero delle FE.



9.2. Il metodo Drezancic per il trattamento del Disturbo del linguaggio fonologico

Il metodo Drezancic, nato per l’educazione dei sordi profondi e applicato poi anche ad altri disturbi,

di fatto tiene conto di alcuni aspetti (Basili, Lanzara e Zanobini, 2011):

– parte dall’idea che la spinta a esprimersi verbalmente sia connaturata in tutti gli individui, e

quindi utilizza stimolazioni e modelli del tutto naturali;

– punta molto sul ruolo attivo del bambino: non si può imporre l’educazione e la riabilitazione

linguistica come un lavoro, né tantomeno come puro esercizio di ripetizione meccanica di

stimoli rigidamente identici;

– fin dalle prime stimolazioni, con pochi, ma sicuri elementi, esso punta alla creatività in senso

linguistico e prepara il bambino a combinare tali elementi in modo originale, ma corretto; il

metodo è molto strutturato, ma mai a scapito della flessibilità;

– enfatizza l’importanza del come gli adulti si rivolgono ai bambini: parlare con voce piena,

senza fretta, ma rispettando il normale ritmo dell’eloquio offre maggiori possibilità al

bambino con difficoltà di linguaggio, di comprendere il messaggio e di percepire meglio ogni

parte della catena linguistica, anche quelle non accentate;

– organizza le diverse proposte nel rispetto delle normali tappe di sviluppo: si inizia con i

fonemi che solitamente compaiono per primi anche nello sviluppo tipico e si procede

rispettando una progressione fonetica, che accompagna la scelta dei vocaboli ed è presente

in tutte le tappe successive;

– enfatizza le caratteristiche sonore e ritmiche del linguaggio parlato; a tale scopo il metodo si

basa, in modo organico e integrato, su mezzi didattici creati ad hoc da Zora Drezancic (in

particolare, la voce cantata, la voce modulata e il ritmo musicale).

Il metodo può essere suddiviso in due parti: il primo e secondo programma, rivolti all’età prescolare,

e il terzo e il quarto programma, utilizzati dall’apprendimento della lingua scritta in poi. In questa

sede ci interessa maggiormente il primo programma e il secondo programma:

– 1° Programma audio-fono-psicomotorio: 6 mesi-3 anni. Stimolazione attraverso l’attivazione

delle vie neurali delle diverse funzioni psichiche e dei primi processi mentali:

sensibilizzazione all’ascolto;



prime imitazioni vocali;

stimoli vocali creati utilizzando un giocattolo per ogni suono;

evocazione dello stimolo vocale, guardando il giocattolo scelto a esso associato;

riconoscimento uditivo degli stimoli vocali di cui sopra;

pronuncia delle prime parole con significato (principale scoperta del bambino in

questo periodo).

– 2° Programma audio-fono-psicomotorio: 3-6 anni. Procedimenti pedagogici (canali) per

stimolare:

la voce;

l’intonazione;

i ritmi (musicali e linguistici);

i suoni del linguaggio, sulla base dei tratti pertinenti attraverso le strutture fonetico-

ritmiche (SFR);

le prime parole: strutturazione dell’aspetto sonoro della parola per consentire

l’espressione linguistica dei concetti;

le prime frasi: esercizi per strutturare e correggere il dialogo, partendo dalle

domande e dalle risposte.

Il lavoro è finalizzato a far emergere la creatività del linguaggio spontaneo.

I mezzi didattici utilizzati nel 1° Programma sono costituiti principalmente dai Giochi fonici: giocattoli

associati ai suoni del linguaggio e giocattoli adatti a stimolare la produzione delle prime parole (ad

esempio, Paolo, metto, la moto, il dado) e delle prime frasi (ad esempio, la moto va, il dado è blu).

I mezzi didattici utilizzati nel 2° Programma sono costituiti principalmente da movimenti che

accompagnano la voce e aiutano la memorizzazione delle SFR, sottolineando il ritmo musicale e il

ritmo linguistico, oltre ai libri del programma precedente e le schede per la lettura delle note.

Portando avanti le sue ricerche anche dal punto di vista della cibernetica, la Drezancic ha chiamato

i suoi procedimenti pedagogici canali. Ogni canale aiuta a regolare e organizzare in maniera

strategica le informazioni vocali e linguistiche provenienti dall’ambiente e le produzioni verbali del

soggetto stesso, affinché il procedimento di controllo e di apprendimento sia sostenuto in modo

continuativo; infatti, in presenza di difficoltà di elaborazione legate a problemi sensoriali e/o

percettivi, la grande abbondanza di stimoli potrebbe generare disinformazione.



È per questo motivo che le stimolazioni di ogni canale sono realizzate tenendo conto di diversi

aspetti: dalla motivazione all’attenzione, alla percezione e alla memorizzazione. Ogni canale

corrisponde sempre a una stimolazione a più livelli, affinché ogni apprendimento sia un percorso di

crescita cognitiva e psicologica; tuttavia ha un suo obiettivo principale, che risponde a specifiche

esigenze elaborative rispetto alle categorie linguistiche: voce, ritmo, intonazioni, fonemi,

parole/frasi, linguaggio sviluppato dell’adulto.

Nella prima fase delle sue ricerche la Drezancic ha creato nove canali – diventati in seguito, con

l’aggiunta dei dodici principi per la correzione (canale 10), il secondo programma della sua

pedagogia – che potessero rispondere all’esigenza di arrivare a un linguaggio verbale corretto e

intellegibile prima dell’acquisizione della letto-scrittura. Successivamente sono stati elaborati altri

dieci canali, utili ad affrontare l’acquisizione della lingua scritta e la lettura delle note, e a fornire

spunti di intervento personalizzati per situazioni linguistiche e cognitive particolari.

In ambito riabilitativo non esiste a tutt’oggi un programma altrettanto strutturato, che consenta di

intervenire fin dalla nascita su tutti i bambini con gravi ipoacusie o che presentano compromissioni

dello sviluppo linguistico e cognitivo dovute a diversa eziologia. Inoltre, i principi sui quali si orienta,

che mirano ad attivare i primi processi mentali e le diverse funzioni psichiche, lo rendono applicabile

anche a bambini senza problematiche specifiche. Le stimolazioni proposte facilitano infatti la

regolarità, la stabilità e la continuità delle esperienze di interazione comunicativa (il piacere del

contatto fisico, vocale, visivo) e promuovono la creazione di scambi gestuali, vocali ed espressivi.

A partire dal primo programma si accompagno i bambini, dalla nascita all’adolescenza (in

particolare, nei casi più gravi di disabilità che richiedono un programma riabilitativo continuativo e

protratto nel tempo), rispettando le fasi del normale sviluppo e le varie tappe evolutive della loro

crescita, secondo l’età e le capacità intellettive ed emotive dei bambini, senza trascurare l’ambiente

nel quale sono immersi, che può aiutare e stimolare l’acquisizione del linguaggio e lo scambio

relazionale.

Lo scopo del 1° Programma è proprio quello di avviare, il prima possibile, i processi necessari per un

linguaggio orale, presentando stimoli sonori ben programmati con l’uso di voce cantata (su alcuni

gradi della scala musicale), modulata e articolata, con i quali si attiveranno le vie neurali e si

consentirà ai bambini di creare i ricordi a livello delle strutture centrali coinvolte. In questo modo il



metodo facilita l’analisi, l’integrazione e la coordinazione dei dati sensoriali, ma anche lo sviluppo di

funzioni psichiche fondamentali, quali l’attenzione, la memoria, l’apprendimento e le emozioni.

Il metodo Drezancic ha l’obiettivo di consentire al bambino di ottenere un linguaggio strutturato,

spontaneo e creativo in modo che egli possa da solo creare una frase in una situazione-stimolo

oppure, in una nuova circostanza, sia capace di esprimere il suo pensiero attraverso una forma

linguistica corretta.

Attirando l’attenzione del bambino con mezzi pedagogici adatti all’età, si attivano i processi cognitivi

e psichici che riguardano la sensibilizzazione all’ascolto delle proposte vocali, l’imitazione attraverso

la risposta vocale (in presenza del modello), l’associazione di stimoli vocali con gli oggetti scelti (i

giochi fonici), l’evocazione di una forma sonora corrispondente all’oggetto dopo una sufficiente

esperienza da parte del bambino (in assenza del modello vocale del terapista), il riconoscimento

uditivo dei modelli già acquisiti e la produzione di vocaboli con significato, una delle maggiori

scoperte nei piccoli da uno a tre anni.

Il metodo non trascura – considerando anche il delicato periodo di vita al quale ci rivolgiamo – di

sostenere la componente affettiva del bambino, perché un adeguato sviluppo delle competenze

emotive eserciterà un controllo significativo nella regolazione delle relazioni sociali. È indispensabile

creare, quindi, situazioni cariche di tenerezza, che lo tranquillizzino e preparino un ambiente

armonico per una sua crescita futura equilibrata e serena.

Il metodo si avvale di modelli proposti con un uso esclusivo della voce poiché sono gli unici che,

seguendo un processo normale di sviluppo del linguaggio, possono essere riprodotti dal bambino e

attraverso i quali egli può arrivare a timbrare la voce e realizzare un’espressione verbale normale.

Ad esempio, il canale 6 del metodo è il procedimento usato soprattutto nella riabilitazione dei

bambini piccoli per sostenere il controllo fonomotorio. Si concretizza nello slancio di vocale

(terminologia coniata dalla creatrice del metodo per spiegare questo specifico modello): è un

esercizio dove la voce nasce all’altezza del suono laringeo fondamentale e si realizza con una spinta

che si sviluppa con intensità crescente.

È quindi un tipo di fonazione molto ricca di frequenze, perciò più facilmente percepibile, e carica di

affettività: l’altezza parte dalle frequenze più basse per arrivare a quelle più alte, rispettando una

lunga durata di emissione (oooopapapapa; aaaaaassssss). I modelli sono sempre mirati al risultato



da ottenere, ad esempio aaaaaa_____a! oppure eeeeee_____è si presentano per provocare e

frenare la vocale; ooo___p oppure aaa____t per ottenere un’energia sonora sufficiente alla

concretizzazione delle consonanti; aa___n___a per correggere la voce nasale.

Lo “slancio di vocale” è la base della sonorizzazione della voce e dello sviluppo dell’intonazione ed

è importante ricordare che la realizzazione delle differenti intonazioni (narrativa, interrogativa e

affermativa) è possibile solamente se la produzione vocale ha l’energia e la pienezza sufficienti per

sostenere i movimenti rapidi ascendenti e discendenti. Inoltre, esercitando lo “slancio di vocale”

con la voce modulata, cantando le vocali o le sillabe sui differenti gradi della scala musicale,

recitando le filastrocche pedagogiche del secondo programma, tipo pa pa po, regoliamo il flusso

d’aria normalmente, senza ricorrere a una preparazione artificiale.

La forma acustica di quelle che per i bambini saranno le future parole si crea proprio con una giusta

distribuzione della voce, che consente di modellare la parola rispettandone le specifiche

caratteristiche, in un continuum con diverse intonazioni. Nel canale 6, si utilizzano inoltre

contemporaneamente i movimenti e la fonomotricità, ad esempio per il fonema pa si eseguono dei

movimenti ripetuti battendo velocemente una mano sull’altra mentre si pronuncia una serie di

papapapa poi, battendo la seconda mano sulla prima una sola volta, si pronuncia un solo pa! Si offre

cioè il modello, con lo stesso ritmo, attraverso due modalità differenti.

La voce e il movimento articolatorio mettono in evidenza la fonomotricità; il movimento delle mani

dà ulteriori informazioni sui tratti pertinenti dei fonemi e sul controllo motorio e spazio-temporale,

che aiuta non solo la produzione corretta, ma anche l’inibizione della fonazione (ovvero la capacità

di frenare la voce al momento giusto), facilitando la creazione di qualità ritmiche sia musicali sia

linguistiche. Dalla progressione di sillabe ripetute senza ritmo definito si arriva al ritmo del

linguaggio: papapapa pa!, che consentirà di passare a pa pa e quindi, “papà”, il raggiungimento della

parola.

In un’altra situazione, si sollecita la sonorizzazione del suono /b/, portando le braccia, con le palme

rivolte verso il basso, dall’esterno verso l’interno e affiancando l’emissione dell’onomatopea brrr___

(eseguita con vibrazione delle labbra) per poi voltare le mani sul davanti (nello spazio previsto per

la vocale u) e pronunciare un bu molto sonoro. Del resto, queste ripetizioni ritmiche e alcune

onomatopee costituiscono elementi significativi delle tappe preparatorie all’acquisizione del

linguaggio: la vocalizzazione e la lallazione.



In conclusione si soffermiamo su quello che può essere considerato lo strumento fondamentale del

metodo Drezancic per il trattamento del disturbo fonologico: i giochi fonici. La competenza del

bambino a interagire in attività di gioco con l’adulto, anche in rapporto alla presenza dell’oggetto,

diventa sempre più attiva con il passare dei mesi e questo rende possibile a rafforzare la percezione

e la memorizzazione dei suoni del linguaggio affiancando alla voce cantata, modulata e parlata,

isolate o variamente combinate tra loro con diversi ritmi musicali, l’uso di giocattoli, denominati

dalla Drezancic giochi fonici.

Attraverso questo procedimento si sensibilizza l’udito, si provoca l’ascolto e la voce e si accompagna

il bambino alla produzione delle prime imitazioni vocali; con la presentazione di stimoli sonori, creati

utilizzando un giocattolo per ogni modello, lo si aiuta a compiere i primi processi di associazione dei

suoni di linguaggio con gli oggetti scelti. Vengono inoltre sollecitati i processi di evocazione dello

stimolo vocale: il bambino vede l’oggetto (il giocattolo scelto e associato a un determinato suono)

e, riproducendo, si avvicina sempre di più al modello offerto; inoltre, si cura molto anche il

riconoscimento uditivo della stimolazione sonora in rapporto all’oggetto e, successivamente, alle

parole.

Gli elementi fonetici vengono rafforzati con giocattoli in movimento specifici per ogni suono del

linguaggio: ad esempio, si propone un pompon di lana per presentare la vocale a, utilizzando la voce

cantata con ritmi musicali definiti per sollecitare il bambino al passaggio rapido e ad accentazioni

musicali diverse, come preparazione alla varietà dei vocaboli presenti nella lingua.

Il gioco, appeso a una cordicella di lana, viene fatto oscillare spostandolo in uno spazio definito di

fronte al bambino e, cantando, si sottolineano con il movimento dell’oggetto le diverse qualità

ritmiche aaaa aa aaà; dopodiché, lo stesso viene fatto girare su se stesso pronunciando il suono

con la voce modulata e frenando poi la voce stessa: aaaa a! Sarà proprio quest’ultima qualità (la

voce articolata) che verrà utilizzata nella formazione delle future parole.



9.3. Terapia del Disturbo del linguaggio fonetico-fonologico e morfosintattico

Nei casi di bambini con DSL fonetico-fonologico-morfosintattico con DSM, DCM e componenti

disprattiche a cui si associa deficit delle FE (di seguito per brevità indicato come DSL con DCM) (cfr.

par. 3.4) è opportuno che si debba focalizzare l’attenzione sull’importanza di agire seguendo una

terapia basata sul potenziamento e uso del movimento finalizzato, e sulla contemporanea

associazione del gesto e della produzione verbale, con potenziamento dell’attenzione,

dell’autocontrollo e, quindi, delle FE.

Tale associazione vale come rinforzo, a sostegno della comunicazione intenzionale, tramite l’uso di

gesti referenziali già spontaneamente usati dal bambino che vanno sistematizzati, e poi tramite i

“segni” della LIS in coverbale. Subito dopo, tale associazione sarà usata ai fini della costruzione del

repertorio fonetico (RF), attraverso ripetuti esercizi di produzione fonetica con giochi fonici, quindi

come supporto della costruzione di parole e frasi, sempre calibrando gli aspetti prosodici e della

coarticolazione.

I giochi fonici del metodo Drezancic (Basili et al., 2011), utilizzati in fase iniziale e adattati alle

esigenze del singolo caso, permettono d’interagire con il bambino a livello di gioco comunicativo

per la costruzione del primo RF e, inoltre, di lavorare sul piano prosodico che deve essere affrontato

sin dall’inizio. Il gioco fonico, inizialmente, non ha valenza semantica, ma puramente fonica e

fonetica: si presenta un gioco per ogni struttura sillabica e si canta una melodia ad esso associata.

I modelli del metodo Drezancic possono essere definiti multisensoriali: il bambino, guardando

l’oggetto, effettua un controllo sul piano visivo; ascoltando come viene pronunciato un determinato

fono, abbinato al movimento che segue la melodia, realizza un controllo visivo-fono-motorio nel

momento in cui osserva il volto dell’adulto quando lo produce. La voce, per ogni gioco, si presenta

cantata poi modulata, infine articolata; l’utilizzo di queste qualità diverse, variamente combinate

tra loro, permette di lavorare, sia in percezione che in produzione, sui tratti soprasegmentali del

linguaggio. Questo tipo di stimolazione rappresenta le fondamenta per lavorare sulla prosodia

intrinseca, quindi sull’accento di frase, sui fenomeni di confine e sui fenomeni metrici o ritmici che

si realizzano a livello di sillaba e di costruzione di parola e per evitare l’accento robotico.



Parallelamente, si inserisce un lavoro come esperienza attiva sugli oggetti (gesti transitivi) che, come

sappiamo, costituiscono la base per la comparsa del nome, i quali vengono elicitati e potenziati

attraverso giochi fonici con valenza semantica, tipo “me, me, me... metto”, “bu, bu, bu... butto”. Il

gesto viene usato in contemporanea con l’imitazione dell’azione e l’espressione verbale (gesto

transitivo a supporto del gesto articolatorio). È noto che il giocattolo è un mezzo naturale di contatto

e scambio tra l’adulto e il bambino: è utile per attirare l’attenzione e aumentare l’interesse, la

motivazione e la collaborazione sul fonema.

In una seconda fase della terapia, può essere utile anche l’associazione del movimento delle mani e

delle dita su disegni costruiti al fine di potenziare l’espressione verbale (Gladic, 1982) o giochi ed

esercizi di movimento e coordinazione con associata produzione verbale (es. sequenze ritmiche

cantate accompagnate dall’esecuzione di gesti in sequenza).

Si ritiene che un valido principio da adottare per i casi di serio deficit di produzione verbale, sia

quello di puntare su una modalità di intervento intesa come terapia multimodale della sequenzialità

per associazione bimodale contemporanea, potenziando quindi in associazione bimodale o

trimodale i canali cinestesico, tattile, visivo, uditivo che isolatamente risultano in questi casi poco

funzionanti.

Rispetto all’ambito fonetico-fonologico va sottolineato che nei casi di DSL e DCM, il training

percettivo-motorio inizia sempre dal tratto più assente e vengono proposti fonemi molto distanti

per caratteristiche in tratti, o con i fonemi maggiormente sostituiti, in modo da aiutare il bambino a

evolvere a livello del sistema dei contrasti e per rendere più intellegibili le sue produzioni, partendo

da tratti di cui non ha avuto esperienza e facendoglieli acquisire secondo adeguate regole

fonologiche.

Come si è accennato in precedenza, per i DSL con DCM si inizia a usare da subito il movimento a

sostegno della costruzione del fonema. I movimenti diventano, così, propulsori e veicolatori di

significato; infatti, ogni movimento ha un preciso correlato fonologico: serve per strutturare il

fonema e la stringa della parola.

Nel DSL con DCM non basta il lavoro di tipo fonologico in percezione come per il disordine fonologico

“puro” (deficit di programmazione fonologica), ma è necessaria l’impostazione articolatoria per

aiutare il bambino a riconoscere i tratti distintivi dei fonemi, tramite un lavoro sui punti e modi



d’articolazione. È fondamentale il lavoro faccia-a-faccia per ottimizzare il feed-back audio-

cinestesico-visivo.

Quando si affronta il lavoro di costruzione di parole, si devono scegliere i fonemi in coarticolazione

che aiutano a ridurre le manovre articolatorie necessarie per la produzione di ogni specifica parola,

specialmente nel caso delle trisillabe. Ogni proposta deve essere fatta seguendo la tipologia

d’apprendimento del singolo soggetto. Per il lavoro sulla struttura di parola, utilizziamo ancora il

movimento come “gesto a supporto dell’articolazione”, che serve a marcare la rappresentazione

per quello specifico fonema; il bambino all’inizio lo usa molto per costruire l’impalcatura delle parole

e, soprattutto, per rievocare i punti e modi di articolazione.

Il bambino con DSL con DCM si avvale per un periodo limitato del “gesto articolatorio”; nel tempo,

a poco a poco il gesto a supporto dell’articolazione può essere sostituito dalla rappresentazione

grafica della parola che aiuta a definire la forma delle parole e che ha anche lo scopo di sottolineare

dove cade l’accento, quindi permette di differenziare le parole piane, doppie, sdrucciole, ecc., dando

un’informazione concreta circa la sequenza sintattica delle parole nella frase (soggetto-verbo-

oggetto, SVO).

In seguito, il passaggio dalla costruzione di parole a quella di strutture frasali deve essere fatto

inserendo parole piane ad alto contrasto fonetico, in modo da facilitare il sistema coarticolatorio,

per poi inserire elementi a basso contrasto e verificare se il soggetto riesce a superare la difficoltà

nel sistema delle opposizioni fonetiche.

Di seguito un esempio di gerarchia facilitante la strutturazione frasale:

1. la pupa è là (2 fonemi target [p] senza fonemi a contrasto);

2. la pupa è su;

3. la pupa di Pippo (1 elemento a contrasto fonema sonoro [d] in sillaba semplice cv [di] + 4

fonemi target);

4. la pupa è bella (1 elemento a contrasto fonema sonoro [b] in struttura cvccv [bella] + 2

fonemi target);

5. la pupa di Pippo è bella (1 elemento a contrasto fonema sonoro [d] in sillaba semplice cv [di]

e 1 elemento a contrasto fonema sonoro [b] in struttura cvccv [bella] + 4 fonemi target).

Infine, si inseriscono frasi, in piccole strutture narrative, da allenare attraverso immagini anche

mimate (per marcare la rappresentazione mentale della parola), che aiutino a far emergere la



produzione, cercando infine di sollecitare il bambino a “pensare la parola” e poi la frase e a costruire

un suo linguaggio spontaneo, senza l’icona e senza il movimento a sostegno del fonema.

9.4. Terapia del Disturbo del linguaggio semantico-pragmatico

La terapia del disturbo semantico-pragmatico è intrinsecamente correlata alle osservazioni rilevate

durante la valutazione. Il motivo è duplice: se, da una parte, le attività proposte in terapia devono

essere pensate in relazione alle aree di debolezza evidenziatesi nel momento valutativo, dall’altra,

mai come in questo caso, solo in terapia sarà possibile riscontrare alcuni dati importanti (es. la

componente non verbale dei messaggi comunicativi) per la modificazione e l’arricchimento

dell’iniziale diagnosi. Diagnosi che, una volta riformulata, necessiterà dell’ideazione e della messa a

punto di un nuovo progetto terapeutico, capace di fare fronte alle continue evoluzioni che il

percorso clinico metterà in luce. Quella tra terapia e valutazione, pertanto, è una profonda

interdipendenza ed è solamente dall’attenta analisi di questo interscambio che sarà possibile

attuare una riabilitazione mirata ed efficace.

Da un punto di vista linguistico, è bene che le proposte terapeutiche si focalizzino in maniera

prioritaria sull’abilità di comprensione del bambino e che si spingano sul versante produttivo in

maniera profondamente legata agli aspetti recettivi. Come ricorda infatti Levi in un suo recente

lavoro (2009): “l’apprendimento linguistico non nasce tanto dall’interazione tra la produzione

verbale dell’adulto e la produzione verbale del bambino quanto nell’interazione verbale tra le due

comprensioni verbali, quella del bambino e quella dell’adulto. [...] L’interazione tra produzione

verbale e comprensione verbale del bambino, pertanto, risulta possibile per mezzo di processi di

comprensibilità reciproca, ovvero per via dei meccanismi di aggiustamento verbale che vengono

messi in atto per farsi comprendere durante la comunicazione”.

Si rilevi quindi il ruolo chiave, nella comunicazione, dell’interpretazione dei significati linguistici e

l’importanza di lavorare primariamente sullo sviluppo concettuale e semantico, con lo scopo di

aiutare il bambino a costruire e riorganizzare a livello mentale la propria rete di connessioni

(network semantico). La riabilitazione di tipo semantico deve sempre essere improntata su un



approccio che in contemporanea lavori sia sul concetto che sul significato e che, in merito a

quest’ultimo, si incentri tanto sui nodi della rete semantica (che rappresentano le classi di oggetti,

oggetti individuali, situazioni o eventi) quanto sugli archi (che esprimono invece le relazioni fra le

entità rappresentate dai nodi).

Non solo, è bene ricordare che, se a livello cognitivo il concetto rappresenta il nucleo del significato

(quindi la sua denotazione), in pratica il significato comprende anche aspetti più soggettivi

(connotazione) il cui valore può essere socialmente condiviso (connotazione culturale) o del tutto

personale (connotazione personale). Per questo, la terapia non può basarsi su compiti rigidi e

schematici ma deve più che altro insegnare al bambino come riflettere metacognitivamente e

flessibilmente sulla realtà, fornendogli strumenti di analisi e codici di interpretazione del mondo

circostante. In questo senso, è bene improntare attività che generino e incitino la capacità di trarre

inferenze semantiche, indipendentemente dallo stimolo dato e dalla modalità presentata.

Concretamente, comunque, i campi specifici di lavoro vanno decisi in virtù dei risultati emersi da

un’attenta valutazione e le proposte terapeutiche vanno improntate a fronte delle caratteristiche

particolari del singolo caso clinico. Dato per assunto, quindi, che un piano di intervento non possa

mai essere applicato in modo standard per ogni bambino, verranno di seguito elencate proposte di

attività relativamente a tutte le possibili aree compromesse in questo disturbo, ribadendo

l’importanza di personalizzare ogni intervento (in virtù dell’età del bambino e della storia clinica) e

sottolineando che l’intensità e la compresenza delle difficoltà menzionate possono avere

manifestazioni molto variabili da bambino a bambino.

Qualora la valutazione abbia messo in luce una carenza nell’abilità di categorizzazione, due saranno

i principali obiettivi da raggiungere:

– capacità di costruire e utilizzare categorie;

– capacità di applicare criteri di raggruppamento in maniera flessibile e contestuale.

Tra le possibili attività, atte allo sviluppo di tali competenze, si propone:

– trova l’intruso: viene richiesto al bambino di scegliere, tra una serie di parole o immagini,

quella che non sta bene con le altre e di motivarne la scelta. La difficoltà può essere modulata

in virtù del criterio di classificazione prescelto;



– vagone carico, carico di...: viene selezionata una categoria semantica e si chiede al bambino

di pensare, o di scegliere tra alcune alternative, parole o immagini che possono fare parte di

quella data categoria;

– il gioco degli insiemi: si allena il bambino a concepire il significato di insieme e lo si spinge

alla riflessione sui sottoinsiemi e sull’intersezione tra insiemi.

Si ritiene, inoltre, importante allenare il bambino alla categorizzazione su due diversi livelli:

1. livello orizzontale, i cui nessi vengono stabiliti tra esemplari dello stesso livello gerarchico

(es. cane-gatto);

2. livello verticale, i cui nessi si instaurano tra diversi livelli gerarchici. Si tratta del livello

superordinato (es. cane → animale) e del livello subordinato (es. cane → dalmata).

Se il problema semantico si esprime a livello della contestualizzazione, è importante aiutare il

bambino a stabilire legami associativi tra oggetti e contesti, proponendo attività quali:

– trova il posto giusto: si chiede al bambino di trovare il luogo adatto nel quale collocare un

dato stimolo target. La difficoltà del compito può essere calibrata in vario modo, tramite:

il numero di alternative proposte;

la tipologia di alternative proposte (es. scegliere se il coccodrillo va nel mare o nel

fiume);

la presenza/assenza di materiale concreto;

– cosa c’è che non va?: si presenta al bambino un’immagine di una stanza (es. un bagno, una

cucina, una classe) e gli si chiede di individuare tutti gli oggetti che non c’entrano nulla in

quel contesto (es. una mela nel bagno, uno spazzolino in cucina);

– a chi appartiene?: si propongono al bambino due o più titoli di storie, insieme ad alcuni

stimoli verbali o figurati. Il compito del bambino è quello di riuscire associare lo stimolo dato

al titolo adeguato (es. titolo della prima storia “Il gatto e il cane”, titolo della seconda storia

“La mamma e il papà”, il bambino deve essere in grado di associare tutte le parole e/o

immagini relative al mondo felino e canino al titolo della prima storia e tutti gli stimoli relativi

al mondo umano al secondo titolo).

Laddove le difficoltà semantiche si rivelassero nell’abilità definitoria, invece, si dovrebbe partire

dalla descrizione di figure, situazioni e persone improntando un lavoro inizialmente molto concreto,

con lo scopo di muoversi nel tempo su un piano sempre più astratto. Per rendere accattivante



questo tipo di proposte, è possibile improntare attività sulla scia del gioco “Indovina chi”, fornendo

terapista e bambino delle stesse immagini e chiedendo al bambino di fare indovinare al terapista

un’immagine prescelta, attraverso la descrizione della stessa. I cruciverba risultano un’alternativa

interessante.

Per quanto riguarda la memoria semantica, bisogna tenere in considerazione che, se un bambino

dimostra problemi in quest’area, la difficoltà si pone nella strutturazione delle categorie semantiche

e dei campi semici. In questo senso, l’approccio terapeutico dovrà focalizzarsi sulla costruzione

concettuale delle etichette lessicali attraverso l’esposizione alle informazioni percettive, funzionali

e di relazione. Per esempio, per l’oggetto martello:

– informazioni percettive sugli oggetti (oggetto lungo);

– informazioni sulle funzioni degli oggetti (serve per battere colpi);

– informazioni sulle relazioni tra gli oggetti (si usa con i chiodi).

Una delle possibili attività da proporre in questo campo è il riconoscimento dell’oggetto in assenza

di categorie preliminarmente date: il bambino viene bendato e gli viene chiesto di analizzare un

dato stimolo attraverso la sola percezione tattile. Inizialmente, il processo di individuazione può e

deve essere guidato dall’adulto sia in termini di esplorazione e manipolazione spaziale dell’oggetto,

sia favorendo la riflessione sui tratti semantici in esame (es. l’oggetto che stai toccando è grande o

piccolo?).

Qualora il bambino non si dimostri capace, attraverso questi aiuti, di costruirsi un’immagine mentale

adeguata, lo si può sbendare e gli si può chiedere di provare a disegnare i contorni di quanto toccato

fino a quel momento (se il bambino dovesse avere problemi di grafo-motricità, l’adulto può

disegnare su comando del bambino). In questo modo, attraverso una rappresentazione più

concreta, l’adulto ha modo di ragionare insieme al bambino sullo stimolo raffigurato e di poter

guidare così la riflessione sull’oggetto in questione.

Indipendentemente dall’area analizzata, tuttavia, le attività finora proposte hanno il profondo

obiettivo di sviluppare abilità cognitivo-concettuali, il cui corrispettivo lessicale ne rappresenta la

veste sociale. Per questo, il lavoro di tipo semantico deve poter essere svolto parallelamente a

quello lessicale, puntando all’ampliamento del vocabolario e alla comprensione delle relazioni

esistenti tra le diverse etichette lessicali. Nello specifico, se per l’ampliamento del vocabolario si può

esporre il bambino a una serie di parole nuove (a partire da quelle più funzionali per la sua vita



concreta), facendo uso, tra l’altro, di un vocabolario illustrato, relativamente alle relazioni lessicali

una delle proposte è quella di lavorare con i concetti di sinonimia e contrarietà. La concretezza delle

proposte è la prima chiave di accesso.

Se un bambino, per esempio, non riesce a reperire la parola designante il contrario di “veloce”, gli

si può chiedere di correre velocemente per la stanza e di fare successivamente il contrario. In questo

modo il bambino non solo avrà più facilità nel comprendere cosa voglia dire la parola “contrario” e

a che cosa possa riferirsi in quello specifico contesto, ma avrà anche la possibilità di marcare

quell’etichetta lessicale tramite l’associazione con un’esperienza vissuta.

Bisogna tenere presente, tuttavia, che non basta riuscire a reperire una data etichetta lessicale una

volta per considerarla appresa e consolidata. È importante, nel corso delle terapie, dedicare uno

spazio alla reiterazione dei contrari o dei sinonimi acquisiti, attraverso varie modalità. Una di queste

è quella di chiedere al bambino di inventare una frase utilizzando una o più etichette lessicali

acquisite e proporre successivamente un’altra frase atta a rinforzare o ribaltare la significatività della

data parola in virtù del contesto frasale nel quale viene utilizzata.

In concreto, una volta richiesto al bambino di inventare una frase contenente una data parola (es.

cavallo – Oggi sono andato a cavallo), si può esporre il bambino a una frase speculare (es. Ieri ho

visto un cavallo bellissimo) o può essere proposta una frase volta ad ampliare l’ambito di

applicazione di tale parola (es. Sono andato a cavallo di una moto). È chiaro che quest’ultima

possibilità non è un punto di partenza bensì un punto di arrivo lungo il percorso, nel quale sarà poi

possibile lavorare sulla disambiguazione di frasi, sulla comprensione delle metafore, sul significato

delle espressioni idiomatiche. Un’altra importante attività consiste nel saper trarre inferenze

lessicali, ponendo il bambino nella condizione di desumere l’etichetta lessicale in virtù del contesto

e della relazione con le altre parole.

Relativamente agli aspetti pragmatici, è importante proporre attività specifiche. Nella fattispecie,

risultano di considerevole aiuto le schede “Confronta e scopri l’assurdo”, “Identifica le emozioni” e

“Dall’empatia all’azione” del metodo Feurstein, nonché la drammatizzazione di situazioni nelle quali

il bambino deve comprendere come e cosa rispondere in turni conversazionali. La capacità di

teatralizzazione di un evento, tuttavia, richiede capacità metacognitive piuttosto alte, pertanto in

un primo momento si possono proporre al bambino attività nelle quali egli non venga coinvolto in



prima persona ma debba piuttosto analizzare, da spettatore, situazioni filmate in un video o

drammatizzate da altre persone.

Tenendo comunque presente che i canali implicati nella competenza pragmatica sono diversi, è

bene canalizzare l’attenzione su ciascuno singolarmente, graduando l’intervento secondo un iter

pensato per aree. Il percorso prevede quindi un’iniziale settorializzazione delle competenze:

– canale linguistico (viene richiesto al bambino di comprendere l’interazione linguistica tra

due interagenti la cui comunicazione avviene in assenza di particolari movenze fisiche);

– canale extralinguistico (comprensione degli scambi comunicativi tra due persone, in assenza

di comunicazione verbale);

– canale paralinguistico (si possono far sentire al bambino delle voci parlanti una lingua

sconosciuta e chiedergli di indovinare l’intenzione comunicativa del parlante, analizzando i

soli aspetti prosodici della voce);

– canale di contesto (si chiede al bambino di valutare l’appropriatezza di comportamento o di

espressione linguistica in una data situazione).

Una volta acquisita la competenza di analisi delle singole aree, sarà possibile interpolare più di un

canale insieme.

Particolare attenzione va rivolta all’ambito delle emozioni, le quali possono essere erroneamente

decodificate a causa di un’interpretazione sbagliata delle situazioni. In questo ambito, peraltro,

vanno considerate attività di gruppo nelle quali il bambino possa sperimentarsi attore comunicativo

con i suoi pari e al di fuori del contesto mediato uno a uno.

In ultimo, per quanto riguarda le abilità morfologiche, morfosintattiche e narrative, al di là delle

singole aree risultate deficitarie dalla valutazione, sarà importante soffermare l’attenzione sugli

aspetti più squisitamente astratti della struttura frasale nonché sulla relazione di interdipendenza

tra le frasi stesse. Il lavoro, anche in questo caso, non può prescindere da un iniziale e costante

utilizzo di materiale concreto, ben strutturato e capace di consentire utilizzi flessibili.

In particolare, rispetto alla morfologia tale materiale deve potere costituire un repertorio

abbastanza ampio per garantire variabilità e contesti differenti. Di funzionale utilizzo sono le schede

“Orientamento spaziale” del metodo Feuerstein e, in generale, tutte le attività che possano mettere

il bambino in condizione di operare concretamente con gli elementi astratti della lingua.

Di seguito degli esempi di attività:



– chiedere al bambino di nascondere un oggetto in virtù delle indicazioni date (nella borsa, sul

tavolo, vicino alla porta). I ruoli possono successivamente invertirsi, in questo caso il

terapista può volontariamente compiere degli errori, valutando così se il bambino è in grado

di correggere o meno la performance erronea dell’adulto;

– costruire un percorso a ostacoli e bendare il bambino chiedendogli di raggiungere la meta

dirigendosi di volta in volta nelle direzioni indicate dall’adulto (davanti, dietro). Vale quanto

suddetto rispetto all’inversione dei ruoli;

– costruire un dado sulle cui facce siano raffigurati i simboli corrispondenti a date locuzioni

preposizionali (nel, tra, su ecc.) e, una volta lanciato il dado, chiedere al bambino di inventare

una frase nella quale sia contenuta la preposizione impropria rappresentata sulla faccia del

dado. Se si vuole invece lavorare in comprensione, una volta decisa (attraverso il lancio del

dado) la locuzione preposizionale in questione, si può chiedere al bambino di scegliere (tra

una serie di alternative) l’immagine o la frase corrispettiva.

Per quanto riguarda la morfosintassi, è importante aiutare il bambino a comprendere le relazioni

che le diverse preposizioni possono intessere tra di loro (relazioni di tipo temporale, causale,

ecc.). Possono essere proposti al bambino:

– compiti in cui debba riconoscere o ideare relazioni di causa-effetto (es. La bambina

piange – chiedere al bambino di fornire una spiegazione plausibile della tristezza della

bambina). L’attività può inizialmente essere svolta su scelta multipla;

– compiti in cui venga richiesto di individuare relazioni di tipo temporale (es. La bambina

si è messa il pigiama – chiedere al bambino di ipotizzare cosa possa fare la bambina dopo

essersi messa il pigiama). Vale quanto suddetto per la scelta multipla;

– compiti in cui si debbano riconoscere contemporaneamente due relazioni (es. La

bambina ha in mano un fiore – chiedere al bambino di spiegare cosa possa essere

successo prima e cosa potrà succedere dopo). Il compito è piuttosto complesso e può

essere svolto solo in un momento più avanzato della terapia; tuttavia, anche la

presentazione di quest’attività può essere inizialmente graduata tramite l’utilizzo di

materiale figurato.

Relativamente alle abilità narrative, si consiglia un intenso lavoro sulle storie in sequenza. Con

queste ultime, oltre al riordino e al racconto, è importante, nel tempo, condurre il bambino a



identificare le immagini o le parti della storia che, anche se tolte, non cambiano il significato della

storia stessa e quelle che invece sono assolutamente indispensabili ai fini di una corretta

comprensione della situazione data.

Questo permette, tra l’altro, di non creare nella mente del bambino modelli preordinati di storie,

aiutandolo a concepire situazioni e connessioni di eventi in maniera flessibile e mutabile. Non solo,

è bene improntare un lavoro mirato sull’ascolto/lettura di storie, incrementando la capacità di

comprendere significati impliciti, di creare collegamenti tra le varie parti del testo, di riuscire a

categorizzare concetti, di narrare il significato generale del racconto.

Un compito importante, in questo campo è quello di mettere il bambino nelle condizioni di applicare

le competenze acquisite sul piano semantico in ambito narrativo (es. La mamma ha messo a posto

le forchette, i cucchiai, i coltelli – chiedere al bambino, a seconda dell’età, di trovare una frase

alternativa e più concisa → La mamma ha messo a posto le posate). Tale abilità risulterà poi utile

nella strutturazione dei riassunti. La narrazione orale e scritta può essere anche sviluppata

attraverso compiti in cui venga richiesto al bambino di costruire frasi o storie in virtù di relazioni

semantiche da individuare tra elementi dati (es. bambina, torta, compleanno → La bambina ha

mangiato una torta al suo compleanno).

L’ambito linguistico, tuttavia, non è il solo a potere essere colpito. È probabile, infatti, che si

riscontrino difficoltà anche nell’area logico-matematica, per la quale è necessario lavorare sin

dall’inizio sui concetti relativi alle grandezze, alle quantità, sui concetti insiti nelle quattro

operazioni, nonché sulla significatività delle parole chiave.

Possono essere proposte:

– attività nella quale il bambino debba sapere indicare quale sia maggiore tra uno stimolo

percettivamente maggiore (pietra grande) ma quantitativamente minore (una) e uno

stimolo percettivamente minore (pietre piccole) ma quantitativamente maggiore (due);

– lavoro sulla significatività delle quattro operazioni:

addizione = aggiungere;

sottrazione = togliere;

moltiplicazione = ripetere;

divisione = distribuire;



– lavoro sulla comprensione di parole chiave come ogni, ciascuno, tutti;

– schede “Dall’unità al gruppo” e “Organizzazione punti” del metodo Feuerstein.

Parallelamente all’intervento terapeutico sul fronte linguistico è importante procedere su quello

delle funzioni esecutive. Nonostante molte delle attività proposte finora hanno richiesto in maniera

implicita l’apporto delle FE, in questo ambito, è comunque importante lavorare in maniera più

specifica e settoriale.

L’inibizione, per esempio, risulta essere una delle funzioni principali da rafforzare in questi tipi di

bambini. Relativamente a questa, per esempio, si può chiedere al bambino di:

– inibire stimoli sonori o visivi (un gioco possibile, in questo senso, è quello di chiedere al

bambino di saltare solamente all’udire di un determinato numero. Ponendo, per esempio,

che il numero in questione sia il “tre”, l’obiettivo è quello di mettere il bambino nella

condizione di dovere inibire parole/non-parole fonologicamente simili a quella target o

dall’intonazione incalzante (es. uno–due–tro; uno–due–cinque!) e di muoversi solamente

una volta individuata la parola target;

– svolgere compiti sulla tipologia utilizzata dal test di Stroop (se il bambino legge senza

difficoltà);

– operare categorizzazioni inverse (il bambino viene esposto a una presentazione casuale

degli stimoli e gli si chiede di collocare l’oggetto in questione nella categoria inversa alla

propria; es. mettere tutti gli oggetti rossi nella scatola blu e tutti gli oggetti blu nella scatola

rossa). Dato che questa tipologia di bambino può avere difficoltà nell’ambito categoriale,

tale proposta può essere fatta solo in un momento avanzato della terapia o se le due

categorie prescelte sono, per il bambino, stabili e inconfondibili;

– fare l’opposto della richiesta data (su un foglio vengono disegnate coppie di palline: una

grande e una piccola. Se si chiede al bambino di cancellare la palla piccola, lui deve

cancellare la palla grande e viceversa);

– inibizione di frasi e comportamenti non pertinenti.

In relazione all’abilità di problem-solving, un’attività importante è quella di rafforzare la capacità di

ipotizzare possibili soluzioni in relazione a una situazione sociale data (es. Al papà si rompe la

macchina per strada. Cosa può fare?). L’attività può essere svolta tramite una storia o un’immagine

e deve essere proposta, almeno per un primo periodo, tramite una scelta multipla (il numero delle



alternative varia a seconda della capacità del bambino di gestire più variabili

contemporaneamente).

In questo senso, è importante fare attenzione alla verosimiglianza delle alternative proposte. In un

primo momento, infatti, nella scelta multipla, deve esistere una sola e chiara soluzione mentre ogni

altro finale proposto deve essere il più distante possibile dalla storia in questione, in maniera tale

da non creare ambiguità nella scelta (l’obiettivo, in questa fase, è quello di mettere in luce con il

bambino le relazioni implicite tra situazioni e la relazione di causa-effetto).

Con il passare del tempo invece, è importante aumentare la difficoltà di scelta tra le possibili

soluzioni, creando minime differenze tra queste, fino al punto di richiedere al bambino di formulare

autonomamente una possibile risposta adeguata. In questo caso, l’obiettivo non sarà più quello di

individuare solamente la risposta più verosimile ma di pianificare in maniera flessibile e

indipendente una soluzione corretta, inibendo tutte le altre possibili alternative.

Il lavoro può essere svolto anche in ambito logico-matematico, proponendo quesiti di tipo logico o

attività come il sudoku, strutturato non con i numeri ma con i colori. In questo campo, è utile

ricorrere all’aiuto familiare chiedendo ai genitori di mettere il bambino, nella sua quotidianità, nella

condizione di risolvere piccole situazioni critiche (es. Fuori piove – Ora come facciamo per uscire?).

Relativamente all’abilità di pianificazione il bambino può essere esposto a giochi come:

– torre di Hanoi;

– tangram;

– forza quattro;

– tris;

– percorsi motori con compiti cognitivi (arrivare alla meta senza passare per determinati

punti);

– labirinti.

Da ultimo, è importante aumentare la soglia attentiva del bambino, proponendo esercizi di

attenzione selettiva, simultanea e prolungata secondo un preciso piano di intervento. Alcune delle

attività proponibili sono:

– richiedere al bambino di portare a termine un compito durante l’esposizione di stimoli

esterni appositamente distraenti;



– mettere il bambino nella condizione di svolgere due attività contemporaneamente

(riordinare degli oggetti secondo un preciso ordine mentre risponde a delle domande);

– chiedere al bambino di trovare, per un lungo tempo, tutti i cerchi disegnati in un foglio

percettivamente affollato da altri stimoli visivi).

Non va dimenticato, infine, il lavoro relativo agli aspetti motorio-prassici, che potrebbero essere

compromessi. È frequente riscontrare in questi bambini la necessità di acquisire una maggiore

consapevolezza del proprio corpo e delle conseguenze che questo può avere sull’ambiente, nonché

di rafforzare l’abilità grafo-motoria, di motricità fine e degli schemi crociati, con lo scopo profondo

di rendere il bambino autonomo e protagonista delle attività della sua vita quotidiana. È nostra

opinione che un lavoro mirato in questo senso contribuisce a potenziare tutto il sistema delle FE e

quindi le capacità cognitive e meta cognitive.

Si rilevi, comunque, che le difficoltà sul piano motorio-prassico sono quelle che, se opportunamente

trattate, nel tempo riescono a dare ottimi risultati. Inoltre, l’accortezza che si vuole qui sottolineare

è l’importanza di coniugare in maniera puntuale l’intervento sulle abilità grafo-motorie e quello sulle

competenze visuo-spaziali.

Il percorso finora menzionato deve essere interpretato alla luce dell’età di riferimento del bambino.

È necessario, infatti, sottolineare la differenza tra un bambino prescolare e uno scolare, il cui

percorso terapeutico divergerà solo relativamente alla gradualità e alla difficoltà delle proposte.

Relativamente ai bambini scolarizzati, infatti, è bene ricordare che tutte le attività suddette

dovranno essere finalizzate e mirate non solo alla vita quotidiana ma anche agli apprendimenti.

Rispetto a un riassunto, per esempio, risulta prioritario allenare il bambino a comprendere e

identificare la gerarchia delle informazioni (pianificazione), i legami tra le notizie (inferenze), la

capacità di associare un dato concetto a una categoria superordinata (categorizzazione).

Relativamente alla logica e alla matematica, invece, è fondamentale che il bambino riesca a

comprendere e rappresentarsi la situazione prefigurata dal testo di un problema e sia in possesso

del significato intrinseco delle quattro operazioni. Non va dimenticato, infatti che quello che, a

livello prescolare, viene identificato come un DSL semantico pragmatico con deficit delle funzioni e

esecutive e difficoltà motorio-prassiche, può tramutarsi, a livello scolare, in un DSA con le stesse

caratteristiche.

Le principali indicazioni da tenere quindi presenti a scuola sono:



– garantire, per quanto possibile, un ambiente di lavoro tranquillo e ordinato, privo di

elementi distraibili e provvisto di elementi concreti di riferimento;

– fornire regole chiare e semplici, utilizzando un linguaggio concreto e lento;

– ripetere una domanda o una consegna con altre parole, se il bambino non ha compreso;

– favorire la socializzazione attraverso lavori di gruppo guidati;

– spiegare i significati non letterali di alcune frasi e mediare le inferenze.

Per mediare il lavoro tra le abilità apprese in terapia e gli apprendimenti scolastici, potrebbe essere

utile in questa fase prevedere l’inserimento della figura di un educatore professionale. Lavorare con

un disturbo di questo genere richiede infatti un approccio multisistemico e integrato, capace di

fornire al bambino gli strumenti necessari per lavorare in maniera metacognitiva e non settoriale,

coinvolgendo sia il contesto familiare che quello scolastico, senza i quali molto del lavoro verrebbe

vanificato.



10.

Il trattamento dei disturbi delle funzioni esecutive

10.1. Introduzione

In letteratura sono ormai numerose le evidenze riguardanti le correlazioni tra i disturbi del

linguaggio e deficit delle funzioni esecutive (FE) (Montgomery, 2004; Rueda et al., 2004; Hick, Botting

e Conti-Ramsden; Archibald e Gathercole, 2006; Spaulding, Plante e Vance, 2008; Blain-Brière,

Bouchard e Bigras, 2014). Ulteriori studi presenti in letteratura hanno dimostrato che è possibile

incrementare le abilità nelle FE (Diamond e Kathleen, 2011), soprattutto nelle popolazioni a rischio

di sviluppare disturbi del neurosviluppo, ottenendo un miglioramento delle abilità deficitarie, come

nel caso dei bambini con disturbo del linguaggio.

Nell’ambito del trattamento è utile considerare alcuni criteri indispensabili per la pianificazione delle

attività (Pani e Marotta, 2009): la definizione dei tempi e delle modalità di training. Per quanto

riguarda i tempi, ci si aspetta di osservare cambiamenti significativi quando il training viene

somministrato quotidianamente per almeno 20-25 sedute, la cui durata può oscillare tra i 25 e 40

minuti (Marotta e Pani, 2013).

Sul versante della modalità di presentazione del compito, invece, è fondamentale che le attività

proposte siano sempre nuove e impegnative, così che il bambino non riceva un addestramento, ma

eserciti un impegno cognitivo variabile. Per questo motivo, è necessario che venga predisposto un

meccanismo di incremento graduale delle difficoltà del compito. Il feedback relativo al compito deve

essere immediato e basato su rinforzi positivi come quelli forniti all’interno di un sistema a punti

con ricompensa finale, costituita ad esempio da figurine o carte-premio.



Alcune proposte di trattamento delle FE sono state descritte nell’ambito del trattamento delle

disprassie (cfr. parr. 8.2, 8.3, 8.4) e dei disturbi del linguaggio (cfr. par. 9.3). Di seguito si descrivono

sinteticamente ulteriori attività/giochi ai bambini con DSL in età prescolare (4-6 anni). Ovviamente,

a seconda dell’età del bambino, la stessa attività può essere strutturata in modo da risultare con un

grado di difficoltà più o meno severo; starà all’esperienza e alla creatività del terapista la possibilità

di organizzare nuove e diverse attività/gioco che sappiano potenziare i vari aspetti delle FE.

Altro aspetto fondamentale, dal momento che ci si aspetta di osservare cambiamenti significativi

quando il training viene somministrato quotidianamente per almeno 20-25 sedute, la cui durata può

oscillare tra i 25 e 40 minuti (Marotta e Pani, 2013), il trattamento può giovarsi, sotto l’aspetto anche

dei costi/benefici, della collaborazione dei genitori e degli insegnanti con cui in bambino può

interagire quotidianamente nell’ambito familiare e scolastico. A tal fine, il terapeuta può indicare ai

genitori e agli insegnanti molti delle attività/gioco presentate di seguito, da svolgere

individualmente a casa e all’interno del gruppo classe a scuola.

In generale, trattandosi bambini con DSL, è bene dare le consegne verbali con frasi semplici e brevi

associate, se necessario, a supporti visivi. Una volta fornita la consegna, prima di cominciare

l’attività, è importante consentire al bambino di familiarizzare con la tipologia del compito,

presentando qualche item di esempio, fino a quando non sia possibile verificare l’avvenuta

comprensione della consegna.

Ad attività iniziata, se il bambino fa fatica a eseguire un compito richiesto, può essere utile fornire

una strategia di regolazione che aumenti la latenza dell’intervallo di risposta. La strategia può essere

presentata sia attraverso una modalità verbale sia attraverso una modalità visiva. Ad esempio, nel

caso del compito di inibizione Il mondo all’incontrario descritto di seguito, la strategia verbale

potrebbe consistere in una breve canzoncina (ad esempio, “Pensa, pensa, pensa! Non dirlo

subito!”), quella visiva nella presentazione di uno stimolo visivo come un semaforo rosso o una

paletta con un simbolo di allerta. È possibile inserire la strategia di aiuto a qualsiasi livello di

complessità. Una volta eseguito correttamente il compito, è possibile eliminare progressivamente

gli aiuti verbali e/o visivi.



10.2. Inibizione

– Il mondo all’incontrario.

Materiali: una serie di immagini che rappresentano una coppia di elementi opponibili

(ad esempio, freddo/caldo).

Descrizione: le immagini vengono presentate una alla volta. A ogni presentazione, il

bambino deve denominare l’elemento opposto rispetto a quello rappresentato. Ad

esempio, se la carta rappresenta “freddo”, il bambino deve dire “caldo”. Altre coppie

di elementi opponibili: grande/piccolo, pesante/leggero, fuori/dentro, sporco/pulito,

dietro/davanti, vicino/lontano, corto/lungo, bianco/nero, silenzio/rumore,

morbido/duro, aperto/chiuso, acceso/spento, pieno/vuoto, alto/basso,

maschio/femmina.

Suggerimenti e strategie: oltre alle strategie descritte nel paragrafo iniziale, in questa

fase può essere utile preparare le immagini in modo da alternare la presentazione

degli elementi opposti. Se il bambino compie ancora numerosi errori, può essere utile

proporre una serie di immagini rappresentanti un solo elemento (ad esempio,

“freddo”) a cui il bambino dovrà rispondere sempre il medesimo opposto.

Successivamente, può essere utile passare a una modalità di presentazione alternata,

a cui può seguirne un’altra random dove, ad esempio, all’alternanza degli elementi

possa seguirne un’altra random dove, ad esempio, all’alternanza degli elementi

possa seguirne anche la ripetizione (ad esempio,

caldo/freddo/caldo/caldo/freddo/caldo/freddo/freddo/caldo ecc.).

– Se faccio tip, tu fai tap!

Materiali: nessuno.

Descrizione: svolgere l’attività attorno a un tavolo, in posizione frontale rispetto al

bambino. Presentare al bambino un gesto (ad esempio, “battere la mano sul tavolo”)

spiegando che, ogni volta che vedrà fare quel gesto, dovrà rispondere eseguendone

un altro, che gli mostreremo. Viene quindi fornita una consegna verbale

(eventualmente rinforzata da un supporto visivo: “Quando faccio questo [mostrare il

gesto], tu dovrai fare questo [mostrare il gesto]”. Se necessario, ripetere più volte



per assicurarsi che il bambino abbia compreso la consegna. Sia il bambino che il

terapista dispongono le mani sul tavolo prima di cominciare l’attività.

Suggerimenti e strategie: al fine di favorire l’inibizione della risposta automatica è

possibile fornire un indizio visivo e verbale. Per aumentare la complessità del

compito, è possibile sia incrementare la velocità nella presentazione dei gesti, sia

passare a gesti la cui configurazione condivida meno elementi in comune, rendendo

necessari più passaggi per passare da una configurazione all’altra. Ad esempio, per

passare da “tip” (pugno chiuso di fronte al bambino) a “tap” (pugno chiuso di profilo,

in modo che il bambino veda il pollice), è necessario un solo passaggio, cioè la

rotazione sul piano frontale del tavolo del pugno chiuso. Similmente, per passare da

“tip” (pugno chiuso di fronte al bambino) a basta aprire le dita. Al contrario, per

passare da “tap” (pugno chiuso di profilo, in modo che il bambino veda il pollice) a

“top” (mano aperta sul tavolo con le dita abdotte) è necessario non solo effettuare

una rotazione ma anche cambiare la posizione delle dita.

– Come quando parli all’orecchio.

Materiali: una serie di immagini appartenenti a una determinata categoria

semantica. Le immagini sono selezionate in base al criterio alta/bassa frequenza, con

un maggior numero di elementi a bassa frequenza d’uso.

Descrizione: al bambino viene richiesto di denominare a bassa voce un’immagine alla

volta. Ci si attende che compia la denominazione con un volume di voce più alto

quando viene presentata un’immagine familiare (ad alta frequenza d’uso). Il compito

richiesto è quello di inibire la risposta automatica.

Suggerimenti e strategie: categorie familiari/non familiari alternative sono frutta

locale/frutta esotica, azioni semplici/azioni complesse, oggetti di casa familiari/non

familiari, mestieri familiari/ non familiari.



10.3. Flessibilità

10.3.1. Flessibilità cognitiva

– Switch numerico.

Materiali: creare una presentazione PowerPoint inserendo in ogni slide un numero

compreso tra 1 e 10. Inserire una slide vuota tra un numero e quello successivo.

Descrizione: compaiono sullo schermo dei numeri, uno di seguito all’altro. Tra una

presentazione e la successiva il terapista chiederà al bambino: “Dopo?” o “Prima?”.

Il bambino dovrà rispondere dicendo il numero che viene dopo oppure prima rispetto

a quello comparso sullo schermo, a seconda della richiesta.

– Coccinella switch.

Materiali: creare una presentazione PowerPoint in cui inserire in ogni slide

l’immagine di una coccinella rossa oppure verde orientata verso il lato destro o

sinistro dello schermo.

Descrizione: quando la coccinella che appare sullo schermo è di colore rosso il

bambino deve battere il colpo con la mano in base all’orientamento della coccinella:

se la coccinella rossa è orientata a destra il bambino batterà un colpo con la mano

destra, se è orientata a sinistra batterà con la mano sinistra. Quando la coccinella è

di colore verde invece dovrà battere con la mano opposta all’orientamento della

coccinella: se la coccinella verde è orientata a destra, il bambino batterà un colpo con

la mano sinistra e viceversa.

– Forma o colore.

Materiali: blocchi logici.

Descrizione: predisporre una sequenza di almeno 40 elementi. A seconda del

comando “forma” o “colore” il bambino dovrà nominare rispettivamente la forma o

il colore degli elementi in successione.



– Blablabla.

Materiali: cartellini raffiguranti 3 categorie semantiche differenti (ad esempio

animali, colori, vestiti). Le categorie rappresentate dalle immagini vanno esplicitate

al bambino prima di iniziare il gioco.

Descrizione: al bambino è richiesto di denominare oggetti appartenenti a una singola

categoria. Ogni volta che il terapista tocca il cartellino indicante una categoria

diversa, il bambino dovrà cambiare set di denominazione.

– Uno bis.

Materiali: carte da gioco “Uno” (Mattel).

Descrizione: preparare una griglia accostando i quattro colori delle carte (giallo,

rosso, verde e blu). Scegliere due numeri (ad esempio 2 e 8) e preparare un mazzo

con tutte le carte colorate raffiguranti i due numeri. Il bambino, con la griglia davanti

a sé, dovrà smistare il mazzetto seguendo o il criterio “colore” o il criterio “numero”

in base alle indicazioni del terapista, che alternerà i comandi nel corso dell’attività.

– Attento alla forma.

Materiali: creare su un foglio una sequenza alternata di simboli (ad esempio cerchio,

quadrato e triangolo).

Descrizione: spiegare al bambino che ogni simbolo dovrà essere segnato in modo

diverso:

sottolineare il triangolo;

barrare il quadrato;

riempire il cerchio.

Il terapista alternerà la parola comando (“cerchio”, “triangolo”, “quadrato”) in base

al target da barrare.

– Batti un colpo.

Materiali: creare due presentazioni PowerPoint e in ciascuna slide inserire due figure

geometriche colorate (almeno 40 slide per presentazione).

Descrizione: nella prima presentazione il bambino deve battere sul tavolo con la

mano destra ogni volta che compaiono due figure dello stesso colore e battere con

la mano sinistra ogni volta che compaiono figure di colore diverso. Nella seconda

presentazione, invece, dovrà battere sul tavolo con la mano destra se le figure sono

uguali, con la mano sinistra se invece le due figure hanno forma differente.



10.3.2. Flessibilità attentiva

– La tombola pazzerella.

Materiali: una matrice e una serie di carte che ricombinano in quattro elementi totali

le variabili individuate (forma e colore).

Descrizione: alla presentazione di un’immagine, proporre alternativamente diversi

criteri di appaiamento alla matrice. Consegna: “Ora vince chi ha l’animale giusto!”.

Oppure: “Ora vince chi ha il colore giusto!”. Il bambino deve appaiare in base al

criterio indicato (forma e colore) la carta presentata.

– Andiamo a fare la spesa!

Materiali: due contenitori (che saranno i “carrelli della spesa”) contrassegnati

rispettivamente dall’immagine di una mela rossa e di una pera gialla; una serie di

carte con immagini in cui le due variabili (tipo di frutta e colore) sono ricombinate.

Descrizione: presentare la consegna all’interno di un contesto di gioco, ad esempio:

“Marco va a fare la spesa con la mamma e la nonna. La mamma fa la spesa della

frutta, la nonna fa la spesa dei colori”. Presentare quindi al bambino un’immagine

dicendogli alternativamente: “Questa va nel carrello della frutta” oppure “Questa va

nel carrello dei colori. In tal modo si esplicita al bambino il criterio valevole in quel

momento. Se il criterio è “carrello della frutta”, il bambino dovrà inserire l’immagine

ne carrello seguendo il criterio di appaiamento “tipologia di frutta”: ad esempio, se

l’immagine fornita rappresenta una mela gialla, andrà nel carrello in cui è raffigurata

la mela (anche se questa è rossa). Se il criterio è “carrello dei colori”, il bambino dovrà

inserire l’immagine seguendo il criterio di appaiamento “colore”: ad esempio, se

l’immagine fornita rappresenta una mela gialla, andrà nel carrello in cui è raffigurato

il frutto giallo (anche se si tratta di una pera).

– A casa di chi?

Materiali: due contenitori (casette) contrassegnate rispettivamente dall’immagine di

un cavallo grande e di una mucca piccola. Una bacchetta magica e una serie di

immagini che rappresentano un cavallo grande, una mucca grande, un cavallo

piccolo, una mucca piccola.



Descrizione: presentare la consegna all’interno di un contesto di gioco, ad esempio:

“Il cavallo e la mucca hanno perso la strada di casa! Vuoi aiutarli tu? Attento! Ogni

tanto arriverà la fatina e farà una magia: una volta saremo nel paese degli animali,

una volta nel paese degli animali piccoli/grandi!”. Si specificano i termini della

seconda categoria (dimensione) per facilitare il compito richiesto. Si presenta

pertanto una carta, si fa “arrivare” la fatina e si fornisce il criterio (“Ora siamo nel

paese degli animali”), si formula poi la domanda: “In quale casa deve andare?”.

Se ad esempio viene presentato un cavallo grande oppure un cavallo piccolo il

bambino dovrà riportare l’immagine nella casa con il cavallo. Analogamente dovrà

fare la mucca.

Si cambia quindi il criterio: “Ora siamo nel paese degli animali grandi”; pertanto, se

al bambino verrà presentata l’immagine con la mucca grande dovrà metterla nella

casa del cavallo grande. Analogamente, se verrà presentata l’immagine che

rappresenta il cavallo piccolo, il bambino dovrà metterla nella casa della mucca

piccola.

Suggerimenti e strategie: altre categorie semantiche possono essere cibi, frutta,

mezzi di trasporto, giocattoli, oggetti/animali che volano, oggetti che servono per

mangiare. Si suggerisce di individuare una categoria semantica e una percettiva

(forma, colore, dimensione).

– Ogni cosa al suo posto.

Materiali: due contenitori su cui sono attaccate le immagini di uno scaffale a due

ripiani. Nella prima immagine c’è una palla rossa sul ripiano in basso, nella seconda

una palla verde sul ripiano in alto. Una serie di immagini che rappresentano i ripiani

e le palle colorate nelle varie combinazioni. Si può utilizzare il pupazzo di una

bambina.

Descrizione: si fornisce al bambino la consegna del compito: “La bimba deve mettere

a posto le palline sugli scaffali, me è un po’ smemorata! Vuoi aiutarla tu?”.

Analogamente all’attività precedente, si fornisce il criterio: “Ora la bimba fa il gioco

dei colori”, si presenta una carta e si formula la domanda: “Dove si mette?”. Se ad

esempio viene presentata l’immagine con una palla verde sul ripiano in alto o sul

ripiano in basso il bambino dovrà mettere la carta nella scatola della palla verde.

Analogamente dovrà fare con la palla rossa.



Si cambia quindi il criterio: “Ora facciamo il gioco del dove”; pertanto, se al bambino

verrà presentata l’immagine con la palla sul ripiano in basso dovrà metterla nel

contenitore dove la palla è sul ripiano in basso indipendentemente dal colore.

Analogamente, se verrà presentata l’immagine che rappresenta l’oggetto sul ripiano

in alto, il bambino dovrà metterla nel contenitore con l’immagine della palla sul

ripiano in alto, indipendentemente dal colore.

– Attento al lupo!

Materiali: i pupazzi di un lupo e di una pecorella.

Descrizione: si fornisce al bambino la consegna: “C’erano una volta un lupo cattivo e

una pecorella buona. Ognuno di loro ti chiederà qualcosa. Tu fai solo quello che dice

la pecorella”. Il terapista, controllando le “azioni” dei pupazzi, farà avanzare il

pupazzo che parla in modo che sia chiaro al bambino qual dei due pupazzi sta

parlando. Il pupazzo pertanto potrà dire una delle seguenti frasi: “Fai un salto”,

“Copri gli occhi con le mani”, “Fai una pernacchia”. Il bambino dovrà eseguire il

comando solo quando questo è fornito dalla pecorella, inibendo l’azione quando il

comando proviene dal lupo. Prima di iniziare l’attività, si può allenare il bambino a

eseguire le azioni che costituiranno i comandi verbali.

10.4. Memoria di lavoro

10.4.1. Memoria di lavoro visuo-spaziale

– Tombola degli opposti.

Materiali: un sacchetto o una scatola contenente tessere raffiguranti delle immagini

i cui significati opposti sono rappresentati nelle cartelle: ad esempio la tessera può

rappresentare “alto” e nella cartella invece c’è l’immagine di “basso”. È importante

che nella cartella della tombola siano inseriti anche dei distrattori.



Descrizione: l’attività si svolge come per il gioco della tombola tradizionale, ma

quando un giocatore pesca una carta deve cercare nella propria cartella non la stessa

immagine ma quella rappresentante il significato opposto. In questo modo il

bambino esercita contemporaneamente sia la capacità di inibire la risposta

prevalente sia la working memory ritenendo in memoria la consegna. In questa

attività vengono esercitate capacità di memoria di lavoro sia visuo-spaziale che

verbale.

– Domino degli opposti.

Materiali: tessere del domino raffiguranti immagini con significati opposti.

Descrizione: l’attività si svolge come per il gioco del domino, soltanto che il giocatore

deve affiancare la propria tessera a una che raffigura l’immagine di significato

opposto. Ad esempio, se il bambino ha in mano la tessera raffigurante un animale

“piccolo” potrà attaccarla solo a una che rappresenti un animale “grande”. L’attività

presenta le stesse caratteristiche del gioco della tombola descritto in precedenza.

– Tip top clap inverso.

Materiali: carte da gioco “Tip top clap” (Djeco).

Descrizione: il mazzo va disposto al centro del tavolo; a turno, il terapista o il bambino

scopre la prima carta, della quale dovrà imitare il verso o l’azione; in senso orario il

giocatore seguente dovrà scoprire una seconda carta e imitare nell’ordine corretto

(dalla prima carta fino all’ultima) i versi/azioni di tutte le carte girate fino a quel

momento. Ad esempio, se il bambino volta la carta “battere le mani” e il terapista

volta la carta “fischiettare”, quando toccherà di nuovo al bambino, se volta la carta

“occhiolino”, dovrà imitare tutte le carte voltate fino a quel punto del gioco e

aggiungere la sua (batterà le mani, fischietterà e farà l’occhiolino). Il gioco può non

essere preceduto dalla fase preliminare di studio e si può aumentare il livello di

difficoltà anche con una sequenza di tre o quattro carte.

– Animali in gabbia.

Materiali: una matrice di cartone, pupazzi di animali.

Descrizione: dopo aver creato una griglia con nove caselle uguali, si posiziona un

pupazzo in ciascuna casella. Il terapista tocca due animali e il bambino deve

riprodurre la sequenza nell’ordine inverso a quello proposto.



10.4.2. Memoria di lavoro verbale

– Tutto in ordine.

Materiali: lista cartacea con gli stimoli selezionati dal terapista e personalizzati a

seconda delle caratteristiche del bambino.

Descrizione: vengono lette al bambino tre o quattro parole appartenenti a una stessa

categoria semantica (ad esempio “tavolo”, “armadio”, “comodino”) e il bambino

deve ripetere la sequenza ordinando gli elementi della lista secondo la loro grandezza

(in ordine crescente o decrescente).

– Parole che iniziano con…

Materiali: lista cartacea con gli stimoli selezionati dal terapista e personalizzati a

seconda delle caratteristiche del bambino.

Descrizione: il terapista legge al bambino due sillabe. All’inizio, per rendere il compito

più semplice gli chiederà di ripeterle. Successivamente, gli chiederà di dire una parola

che inizia con la prima sillaba ripetuta o con la seconda. L’attività può diventare più

complessa omettendo la ripetizione iniziale delle sillabe e aumentando il numero di

item che dovrà ritenere in memoria e che dovrà scegliere in base alla richiesta.

– Lista della spesa al contrario.

Materiali: giocattoli che rappresentano gli articoli presenti al supermercato (prodotti,

frutta, ortaggi ecc.).

Descrizione: vengono disposti in un angolo della stanza i giochi spiegando al bambino

che si tratta degli scaffali del supermercato. Il bambino si posiziona davanti agli

“scaffali” e il terapista gli chiede di “comprare” un certo numero di cose (ad esempio,

banane, pere e insalata), ma avvisa il bambino di prestare attenzione perché dovrà

posizionarli nel carrello nell’ordine inverso rispetto a quello che gli è stato detto.



10.5. Attenzione

10.5.1. Attenzione selettiva

– Barrage.

Materiali: serie di lettere, numeri, figure geometriche, simboli, ecc.

Descrizione: è richiesto di barrare uno stimolo target in presenza di distrattori. Man

mano si può rendere l’esercizio più complesso aumentando il numero dei distrattori

che interferiscono con il compito.

– Chi cerca trova.

Materiali: cartina geografica oppure immagini ricche di elementi (ad esempio,

“Aguzza la vista”, “Chi cerca trova”; Usborne).

Descrizione: l’obiettivo di questa attività è trovare il maggior numero di target in un

arco di tempo limitato.

– All’opera.

Materiali: costruire una matrice di punti (ad esempio 6x6) e disegnarci sopra

un’immagine.

Descrizione: il bambino dovrà copiare su una matrice vuota l’immagine presentata

facendo attenzione a rispettare le distanze tra i punti.

– Shapy.

Materiali: gioco “Shapy” (Bedeluc), composto da 41 tessere di legno colorate e 3 dadi

con le forme.

Descrizione: i giocatori dispongono le tessere al centro. Vengono tirati tutti e tre i

dadi contemporaneamente. L’obiettivo del gioco è trovare per primi la tessera

contenente tutte e tre le forme target.

– A caccia di differenze.

Materiali: due immagini di complessità variabile che si differenziano per alcuni

particolari.

Descrizione: il compito del bambino è evidenziare le differenze presenti tra le due

immagini.



– Ognuno al suo posto.

Materiali: costruire una tabella a doppia entrata (esempio di codifica: forma e

colore). Il compito consiste nell’inserire alcune figure (che differiscono per forma e

colore) nella giusta casella considerando entrambi i criteri di classificazione.

Descrizione: il bambino deve completare la tabella inserendo nello spazio corretto le

figure presentate.

– Dobble.

Materiali: carte del gioco “Dobble” (Asterion), che raffigurano 8 simboli differenti di

dimensioni variabili. Ognuna delle carte ha un simbolo in comune con qualsiasi altra

carta del mazzo.

Descrizione: si distribuiscono 10 carte coperte a ogni giocatore e si posiziona una

carta scoperta al centro. Al via ogni giocatore gira la prima carta del mazzo: l’obiettivo

del gioco è trovare il più velocemente possibile il simbolo in comune tra la propria

carta e quella presente al centro. Vince chi per primo finisce le carte a sua

disposizione.

– Halli Galli.

Materiali: carte da gioco “Halli Galli” (Giochi Uniti): 56 carte raffiguranti un numero

crescente (da 1 a 5) di frutti dello stesso tipo; un campanello.

Descrizione: distribuire equamente le carte tra i giocatori e posizionare il campanello

al centro. Ogni giocatore scoprirà man mano la prima delle proprie carte. Quando le

carte scoperte mostrano un totale di 5 frutti uguali ogni giocatore dovrà cercare di

suonare per primo il campanello posto al centro per aggiudicarsi tutti i mazzi di carte

scoperte. Quando un giocatore finisce le proprie carte coperte, esce dal gioco.

– Matching.

Materiali: foglio in cui compare una serie di figure visivamente simili.

Descrizione: cercare e collegare le coppie di figure uguali tra di loro.

10.5.2. Attenzione sostenuta

– Il gioco del sacco.

Materiali: nessuno.



Descrizione: il bambino si posiziona davanti al terapista che darà gli ordini di

esecuzione corrispondenti a precise posizioni che il bambino dovrà assumere. Egli

potrà infatti dire “Sacco pieno” e il bambino dovrà stare in piedi con le braccia alzate,

“Sacco mezzo pieno” e il bambino si metterà semi-accovacciato abbracciandosi le

ginocchia e infine “Sacco vuoto” e il bambino si dovrà accucciare a terra. Mano a

mano che passa il tempo si aumenterà la velocità degli ordini.

– Ascolta le parole.

Materiali: nessuno.

Descrizione: il terapista legge una lunga e monotona lista di numeri, nomi di animali,

oggetti ecc. al bambino. Ogni volta che viene pronunciata una parola target il

bambino batte la mano sul tavolo.

Suggerimenti e strategie: come variante del gioco, si può far ascoltare una canzone e

il bambino dovrà contare quante volte viene pronunciata una determinata parola

all’interno del testo.

– Il semaforo.

Materiali: un lettore CD, uno spazio ampio nel quale muoversi.

Descrizione: il bambino si muove liberamente nell’ambiente a ritmo di musica.

Quando il terapista dice “Rosso” il bambino deve sedersi, quando dice “Giallo” deve

smettere di ballare, mentre quando dice “Verde” può ballare e muoversi ancora più

velocemente.

Suggerimenti e strategie: come variante del gioco, si può far partire la musica e

invitare il bambino a muoversi liberamente per la stanza. Quando la musica si ferma,

il bambino deve rimanere immobile fin quando la musica non ricomincia

(aumentando il tempo di latenza, viene prolungato il tempo di allerta).

10.6. Pianificazione e problem solving

– Bunny Boo.



Materiali: gioco “Bunny Boo” (Smart Games), composto da 4 elementi in legno e 60

carte che rappresentano le configurazioni possibili.

Descrizione: l’obiettivo del gioco è creare la configurazione presente sulla carta

mostrata utilizzando gli elementi necessari.

– Percorsi e labirinti.

Materiale: percorsi e labirinti di difficoltà crescente da completare, sia come attività

carta e matita sia nella versione online (www.ivana.it).

Descrizione: il compito consiste nel pianificare ed eseguire correttamente il percorso

giusto affinché il personaggio presente sulla scheda riesca ad uscire dal labirinto

evitando di percorrere strade non corrette. È importante che inizialmente il bambino

effettui il compito utilizzando strategie di verbalizzazione del percorso da compiere

per monitorare il piano d’azione.

Suggerimenti e strategie: in alternativa si può utilizzare come materiale “Il grande

libro dei labirinti” (Usborne) e far pianificare al bambino un percorso passando per

determinati punti della mappa.

– Tangram.

Materiali: un quadrato suddiviso in sette parti: cinque triangoli, un parallelogramma

e un quadrato.

Descrizione: il gioco consiste nel comporre, con tutti i sette pezzi che formano il

tamgram, delle figure che abbiano un significato.

– Pixy cubes.

Materiali: gioco “Pixy Cubes” (Blue Orange Games), composto da 16 cubetti colorati.

Descrizione: giustapporre i cubetti per riprodurre immagini sempre più complesse.

– Sudoku immagini.

Materiali: tabella di grandezza variabile (ad esempio 4x4) e una serie di figure da

inserire nelle caselle.

Descrizione: completare la tabella in modo tale che ogni figura si ripeta un’unica volta

in ciascuna riga, in ciascuna colonna e in ciascun riquadro.

– Camelot Jr.

Materiali: gioco “Camelot Jr” (Smart Games), puzzle 3D composto da alcuni cubetti

di forma diversa e due personaggi.

http://www.ivana.it/



Descrizione: l’obiettivo del gioco è costruire un percorso posizionando in maniera

corretta i cubetti per permettere al cavaliere di raggiungere la principessa.

– Sequenza logica.

Materiali: creare una sequenza logica incompleta utilizzando dei simboli oppure

oggetti concreti (ad esempio figure geometriche, colori, figure di animali, oggetti

appartenenti a una specifica categoria semantica, chiodini colorati, Lego, ecc.)

Descrizione: il bambino deve osservare la sequenza rappresentata e inserire i simboli,

le figure o gli oggetti giusti all’interno di essa.

10.7. I giochi didattici Giocare per crescere

Di recentissima pubblicazione, i giochi da tavolo della serie Giocare per crescere di Gianluca Daffi

(2017a, 2017b, 2017c, 2017d, 2018a, 2018b), per giocare in coppia o in piccoli gruppi e rivolti a

bambini a partire dai 4 anni, sono stati ideati per sollecitare una o più specifiche FE: autoregolazione

emotiva, inibizione della risposta, memoria di lavoro, attenzione focalizzata, pianificazione,

flessibilità. Il terapista può svolgere l’attività con i giochi didattici sia individualmente con il bambino

che in piccoli gruppi, e possono coinvolgere anche i genitori nell’ambiente familiare o gli insegnati a

scuola.

– Ho una fame che... - Osserva, ricorda e… mangiane più che puoi: si rivolge a bambini a partire

dai 4 anni e a 3-6 giocatori;

– C'era un Pirata - Ascolta con attenzione e poi agisci con velocità e precisione: si rivolge a bambini

a partire dai 4 anni e a 3-6 giocatori.

– Manolesta - Osserva con attenzione e cerca di essere più veloce di tutti: si rivolge a bambini a

partire dai 5 anni e a 2-6 giocatori.

– Occhio ai vichinghi - Stai attento ai particolari e poi decidi velocemente: si rivolge a bambini a

partire dai 5 anni e a 2-4 giocatori.

– Ciliegie in fuga - Svelto, decora la torta e conquista le candeline!: si rivolge a bambini a partire

dai 5 anni e a 2-6 giocatori.



– Mostri in mostra - Osserva con attenzione e sposta velocemente tutti i colori: si rivolge a bambini

a partire dai 5 anni e a 2-4 giocatori.

10.8. L’uso dei software nel trattamento dei deficit delle FE

Da quando nelle case è presente il computer e, ancor di più, da quando sono presenti smartphone

e tablet, anche i bambini molto piccoli sono diventati “consumatori digitali”. L’utilizzo di strumenti

informatici non presenta solo vantaggi ricreativi ma può offrire un’efficace occasione per sviluppare

l’apprendimento nei bambini e anche per potenziare le FE.

Nello specifico, l’uso di software nel trattamento delle FE permette di far vivere positivamente le

attività di potenziamento, in quanto hanno un forte potere motivante per i bambini e permettono

di ottenere una buona risposta anche in bambini con difficoltà attentive e iperattività; inoltre è

possibile attraverso l’uso dei software proporre approfondimenti individualizzati alle esigenze del

singolo bambino.

Attualmente sono in commercio un discreto numero di software utilizzabili dal terapista per il

trattamento del deficit delle FE in bambini con DSL in età prescolare o che frequentano la scuola

primaria o secondaria di primo grado, che elenchiamo di seguito:

– Sviluppare le abilità cognitive nell'infanzia - Giochi e attività per bambini dai 3 ai 6 anni.

Questo software è tratto dalla scatola-gioco Gioco e potenziamento cognitivo nell'infanzia

(Coggi et al., 2013) e propone un intervento sistematico di potenziamento cognitivo e

motivazionale attraverso una serie di attività ludiche e interattive adatte ai bambini della

scuola dell’infanzia. Il gioco propone ai bambini compiti con consegne chiare e la possibilità

di ottenere degli aiuti o la ripetizione delle istruzioni ed è studiato in modo che il bambino

possa determinare il proprio percorso, ritornando sulle attività che preferisce, anche se già

svolte, o esplorando giochi nuovi.

– Donato, inventore sbadato - Gioca e impara con le abilità logiche. Il software (Pagni, 2012) si

compone di 8 sezioni che racchiudono attività di associazione logica, logica temporale, logica

sequenziale, classificazioni, seriazioni e relazioni spaziali. Il programma è rivolto a bambini



dai 4 anni in su: verranno richieste competenze più o meno complesse, perciò è possibile

che per i più piccoli alcune attività siano difficoltose, ma la presenza di 3 livelli per ogni

sezione le rende più comprensibili e accessibili. Nello specifico, Con questo software, il

bambino è chiamato a utilizzare la logica e il ragionamento per effettuare classificazioni ed

etichettare le classi formate, richiamare informazioni e paragonare elementi, associare

oggetti ad azioni, ordinare elementi in base a una determinata caratteristica, ricostruire le

principali sequenze temporali di una storia, individuare criteri di appartenenza a un insieme,

stabilire relazioni spaziali, ragionare logicamente.

– Sviluppare l'intelligenza per la scuola primaria - Giochi e attività di potenziamento cognitivo

dai 5 anni. Il software (Perrotta e Demurtas, 2014) rappresenta un training cognitivo per i

bambini dai 4-5 anni, ma utile anche per fasce di età superiori, pensato per stimolare la loro

capacità di ragionamento. Nel programma vengono stimolate quelle abilità considerate dai

ricercatori clinici tra le più rappresentative dell’intelligenza dei bambini e che infatti sono

contenute nei test intellettivi maggiormente utilizzati in Italia in ambito clinico: competenze

di categorizzazione e astrazione, capacità di mantenere l’attenzione e la concentrazione su

un determinato compito, discriminazione visiva e memoria a breve termine, capacità di

compiere associazioni, individuare nessi logici e rapporti causali, abilità di ragionamento e

problem solving, comprensione del testo, abilità narrativa e incremento del lessico.

– Sviluppare i prerequisiti per la scuola primaria - Giochi e attività su attenzione, logica,

linguaggio, pregrafismo, spazio e tempo. Questo software (Brignola, Perrotta e Tigoli, 2012)

propone una serie di attività sui prerequisiti cognitivi e strumentali necessari per affrontare

con più facilità i primi apprendimenti scolastici. Presenta giochi logici, linguistici,

metalinguistici, di pre-calcolo, attività che stimolano l’attenzione, la memoria e

l’orientamento visuo-spaziale, con l’obiettivo di suscitare l’interesse dei bambini

nell’osservare, confrontare, indovinare, raccontare, contare, fare delle scelte e anche

riflettere sui vari stati emotivi. Il software è pensato prevalentemente per i bambini che

frequentano l’ultimo anno di scuola dell’infanzia.

– Sviluppare i prerequisiti per la scuola primaria - Nuovi giochi e attività su attenzione, logica,

linguaggio, pregrafismo, pre-calcolo e orientamento spazio-temporale – Volume 2. Questo

secondo software (Brignola, Perrotta e Tigoli, 2014), sempre rivolto a bambini dai 5 anni in

su, propone un percorso ludico completo sui prerequisiti cognitivi e strumentali necessari ad

affrontare con più facilità i primi apprendimenti scolastici, in particolare relativi alla lettura



e alla scrittura. Il software ha l'obiettivo di coinvolgere i bambini e accrescere il loro interesse

a osservare, confrontare, indovinare, raccontare, colorare, disegnare, contare, fare delle

scelte, riflettere sulle emozioni. Lo fa attraverso le seguenti proposte: giochi logici, giochi

linguistici, metalinguistici, grafo-motori, giochi di pre-calcolo, esercizi che stimolano

l’attenzione, esercizi sulla memoria visuo-spaziale, attività sulla consapevolezza del tempo,

attività sull’orientamento nello spazio.

– Laboratorio di potenziamento dell'attenzione - Giochi e attività per la scuola dell'infanzia. Il

software (Trevisi et al., 2012), pensato per bambini dell’ultimo anno della scuola

dell’infanzia, propone in modalità ludica e divertente 9 sezioni di lavoro di crescente

difficoltà, finalizzate al potenziamento delle abilità di attenzione e di autoregolazione. Nello

specifico, le attività del programma consentono di esercitare le risorse attentive e le abilità

cognitive coinvolte nell’apprendimento attraverso le sezioni: costruzione dello schema

corporeo e maggiore conoscenza del proprio corpo, i segnali che disciplinano l’adattamento

all’ambiente sociale, le regole e le norme comportamentali, la dimensione temporale e lo

scorrere del tempo, l’attenzione selettiva, focalizzata, mantenuta, la pianificazione e la

successione logico-temporale.

– Attenzione e concentrazione - 7 test e 12 training di potenziamento. Il software (Di Nuovo,

2013), rivolto a bambini della scuola primaria e a ragazzi della scuola secondaria di primo

grado, contiene una sezione dedicata al training delle diverse componenti dell’attenzione

(selettiva, sostenuta, divisa) e della concentrazione. I 12 training di potenziamento sono stati

strutturati per allenare le componenti misurate dalle 7 prove valutative sull’attenzione e la

concentrazione della sezione del software dedicata alla valutazione. L’utilizzo del software

permette dunque al terapista di effettuare un pre-test prima del trattamento, di attuare il

training e di effettuare un post-test per verificare l’efficacia dell’intervento sul deficit di

attenzione e concentrazione.

– Memoria visiva - Potenziamento e recupero delle abilità attentive, cognitive e metacognitive.

Il software (Andrich e Miato, 2006) è rivolto a bambini dai 6 anni in su e propone esercizi su

9 tipi di memoria visiva con una serie di attività sulla memoria sotto forma di giochi e

indovinelli a 3 livelli di difficoltà; gli esercizi proposti si basano su dati sperimentali e sulle

ricerche del Gruppo MT di Padova diretto da C. Cornoldi.

– Memoria verbale - Potenziamento e recupero delle abilità mnestiche uditive e verbali. Il

software (Andrich e Miato, 2007) completa, da un punto di vista linguistico e uditivo, il lavoro



di recupero e di valutazione delle prestazioni di memoria del software Memoria visiva. In

questo software, adatto a bambini dai 6 anni in su è possibile cimentarsi in svariate attività,

suddivise in 11 aree di lavoro, che corrispondono a diversi tipi di memoria verbale. Ogni area

di lavoro è organizzata secondo tre livelli di difficoltà e presenta una notevole quantità di

stimoli uditivi. Il software offre la possibilità di ottenere un profilo del bambino nell'ambito

delle abilità mnestiche coinvolte e di identificare rapidamente i punti di forza e di debolezza

con la registrazione dei risultati nelle singole prove.

– Allenare le abilità visuo-spaziali - 10 giochi per migliorare le strategie di apprendimento. Il

software (Andrich e Miato, 2008), rivolto a bambini dai 7 anni in su, permette di allenare le

abilità visuo-spaziali proponendo 10 aree di attività differenziate in tre livelli di difficoltà. Il

software contiene, sotto forma di giochi e di test classici in compagnia di un simpatico

archeologo, una serie di esercizi che stimolano la percezione visiva, quali la rotazione di

figure, la riproduzione di un tracciato, la ricostruzione di un'immagine o di una fotografia,

l'orientamento di configurazioni visive e l'organizzazione spaziale.

– Autoregolare l'attenzione - Attività su vigilanza, inibizione, memoria di lavoro, controllo

interferenza e flessibilità cognitiva. Scopo del software (Marzocchi et al., 2013) è aiutare i

ragazzi dagli 8 ai 12 anni ad autoregolare la propria attenzione per lo svolgimento di una

serie di attività cognitive. Le attività proposte nel software sono differenziate in base ai

meccanismi cognitivi controllati maggiormente coinvolti nell’esecuzione degli esercizi:

vigilanza, inibizione, memoria di lavoro, controllo delle interferenze, flessibilità cognitiva.

Tutte le aree includono attività in cui gli stimoli sono presentati sia in formato uditivo che

visivo. Gli esercizi sulla vigilanza richiedono al ragazzo di fornire risposte rapide a stimoli poco

frequenti e per periodi dilazionati al fine di “allenare” lo sforzo cognitivo. Nell’area inibizione

vengono presentate attività in cui è necessario imparare a frenare risposte impulsive. Gli

esercizi sulla memoria di lavoro includono attività in cui il ragazzo deve volontariamente

ricordare informazioni presentate per un periodo limitato di tempo. Gli esercizi sul controllo

delle interferenze presentano stimoli conflittuali di fronte ai quali il ragazzo deve scegliere

la risposta più funzionale rispetto alle specifiche richieste del compito. L’area flessibilità

cognitiva include attività in cui le richieste cognitive, e le risposte attese, variano nelle

diverse sezioni di un singolo compito.





ELENCO DELLE ABBREVIAZIONI

ACC, corteccia cingolata anteriore

ADD, attention deficit disorder

ADHD, attention deficit hyperactivity disorder

CAA, comunicazione aumentativa e alternativa

CAS, childhood apraxia of speech

CPFDL, cortecce prefrontali dorsolaterali

CPFVM, cortecce prefrontali ventromediali

CVI, cerebral visual impairment

DAF, deficit dell’apparato fonatorio

DAS, develpmental apraxia of speech

DCD, developmental coordination disorder

DCM, disturbo della coordinazione motoria

DDK, diadococinesi

DGS, disturbi generalizzati dello sviluppo

DGS-NAS, disturbo pervasivo dello sviluppo non specificato

DPS, disturbo pervasivo dello sviluppo



DSA, disturbi specifici di apprendimento

DSL, disturbi specifici del linguaggio

DSM, deficit di schemi motori

DVD, developmental verbal dyspraxia

DVE, disprassia verbale evolutiva

FE, funzioni esecutive

FEF, frontal eye fields

NS, neuroni specchio

RF, repertorio fonetico

SAS, sistema attentivo supervisore



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