Disturbi dell’umoreDisturbi d’ansia

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DISTURBI DELL’UMOREDSM IV

Disturbi unipolari

Depressione maggiore

(episodio singolo)

Depressione maggiore, ricorrente

Disturbo depressivo minore

Disturbo depressivo breve ricorrente

Disturbo distimico

Disturbi bipolari

Disturbo bipolare I

Disturbo bipolare II

Disturbo Ciclotimico (Ciclotimia)

Disturbo circolare continuo

a cicli rapidi

Disturbo circolare a cicli lenti

Disturbo affettivo stagionale

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Prevalenza

Prevalenza nel

corso della vita

Rapporto

Maschi/Femmine

Età di Insorgenza

Depressione maggiore 5.8% 1:2 30-40 anni (10% dopo

60 anni)

Disturbo bipolare 0.4-1.2% 1:1 20-30 anni

Ciclotimia 0.4-3.5% 1:1 Infanzia-Adolescenza

Distimia 2.3-3.8% 1:1 (infanzia);

>Donne (adulti)

Infanzia-Adolescenza

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Table1: -The leading causes of years lived with disability, worldwide, 1990

Total(millions)

Per cent oftotal

1. Unipolar major depression 50.8 10.7

2. Iron deficiency anaemia 22.0 4.7

3. Falls 22.0 4.6

4. Alcohol use 15.8 3.3

5.Chronic obstructive pulmonarydisease

14.7 3.1

6. Bipolar disorder 14.1 3.0

7. Congenital anomalies 13.5 2.9

8. Osteoarthritis 13.3 2.8

9. Schizophrenia 12.1 2.6

10. Obsessive compulsive disorders 10.2 2.2

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Depressione

• Una patologia molto spesso sotto-diagnosticata

• Curata male (ricostituenti, vitamine, sedativi)

• Trattata con 1 anno di ritardo dopo l’esordio

• Cure interrotte troppo presto, con ricadute

• Gravi conseguenze sociali (sofferenza, droga, suicidio, malattie fisiche,

disabilità, conseguenze su figli e famiglia, lavoro)

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Criteri per la diagnosi di Episodio Depressivo Maggiore

DSM IV

Cinque (o più) dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di due settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito da umore depresso o da perdita dell’interesse o del piacere:

– Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto (per esempio si sente triste e vuoto) o come osservato dagli altri (per esempio appare lamentoso)

– Marcata diminuzione di interesse per tutte o quasi tutte le attività per la maggior parte del giorno, quasi tutto il giorno (come riportato dal soggetto o come riportato da altri)

– Significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o aumento di peso (per esempio cambiamento superiore al 5% del peso corporeo in un mese) oppure diminuzione o aumento dell’appetito quasi ogni giorno

– Insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno

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Criteri per la diagnosi di Episodio Depressivo MaggioreDSM IV

– Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno(osservabile dagli e non semplicemente sentimenti soggettivi di essere irrequieto o rallentato)

– Faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno

– Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati(che possono essere deliranti) quasi ogni giorno (non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per essere ammalato)

– Ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno (come impressione soggettiva o osservata dagli altri)

– Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio, o ideazione di un piano specifico per commettere suicidio

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Criteri per la diagnosi di Episodio Depressivo Maggiore DSM IV

• I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto

• I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo, o di altre aree importanti

• I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per esempio una droga di abuso, un medicamento) o di una condizione medica generale (per esempio, ipotiroidismo)

• I sintomi non sono meglio giustificati da lutto, cioè, dopo la perdita di una persona amata, i sintomi persistono per più di due mesi, o sono caratterizzati da una compromissione funzionale marcata, autosvalutazione patologica, ideazione suicidarla, sintomi psicotici o rallentamento psicomotorio

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Decorso e gravità

Decorso:• Episodio singolo• ricorrente

Codificare lo stato dell’episodio attuale o più recente• Lieve• Moderato• Grave senza manifestazioni psicotiche• Grave con manifestazioni psicotiche• In remissione parziale/ in remissione completa• Non specificato

Specificare• Cronico• Con manifestazioni catatoniche• Con manifestazioni melanconiche• Con manifestazioni atipiche

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Sintomatologia

Umore Sintomi psicomotori Sintomi cognitivi Sintomi altri

Tristezza

Irritabilità

Anedonia

Rallentamento o

agitazione

Anergia

Mimica ridotta

Linguaggio scarno e

poco fluido

Difficoltà di

concentrazione e

memoria

Indecisione

Visione negativa di sé,

del mondo

Desiderio di morire o

idee di suicidio

Deliri congrui o

incongrui all’umore

Allucinazioni uditive e/o

visive

Insonnia o ipersonnia

Inappetenza o iperfagia

Riduzione della libido

Disturbi somatici

Alterazioni dei ritmi

biologici

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• I Disturbi depressivi comportano di norma anche una rilevante quota di sintomi di ansia, inquietudine, tensione

• I Disturbi depressivi possono in un terzo dei casi comportare una rilevante quota di rabbia, aggressività, distruttività (che implica (che implica rischio di atti auto ed eterolesivi es. suicidio, omicidio-suicidio)

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Suicidio

• In Italia 6.000 suicidi/anno

• 60.000-600.000 TS

• Suicidio M:F= 3:1

• Tentato Suicidio M:F= 1:4

• Picco: M= 45 aa; F=55 aa

• Picco massimo intorno ai 70 anni

• Anziani: rappresentano il 25% della popolazione suicidaria

• Incremento tra i giovani

• Terza causa di morte nei giovani di 15-24 anni

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Suicidio

• Condizione coniugale -vita familiare: fattore protettivo

• Pensionamento.perdita lavoro: aumento rischio

• Precedenti TS: aumento rischio

• Eventi di vita (perdita, conflitti): aumento rischio

Importante attenta valutazione ideazione suicidaria

Diagnosi %

Disturbo umore 48

Alcolismo 20

Schizofrenia 11

Altra patologiapsichiatrica

15

Nessuna diagnosipsichiatrica

6

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Depressione con sintomi psicotici

• Modificazioni dell’umore• Sintomi neurovegetativi• Deliri• Allucinazioni• Comportamenti bizzarri

Difficile la diagnosi quando la tipologia del delirio è del genere persecutorio ed è riferita dai familiari. Difficile quando il paziente non sa o non riferisce le allucinazioni o non esprime il contenuto dei deliri

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Disturbo depressivo secondario a condizione medica

• Tumori maligni

• Malattie epatiche

• Morbo di Parkinson

• Anemia

• Demenza

• Ipotiroidismo

• Ipo/iperparatiroidismo

• Post-partum

• Deficit vitaminico (Folati, Niacina,

Tiamina, Vit B12)

• Malattie renali

• Correlato al ciclo mestruale

• Morbo di Addison

• Morbo di Cushing

• Artrite reumatoide

• Lupus eritematoso sistemico

• Infezioni varie

• AIDS

• Porfirie

• Ictus

• Malattie infettive

• Sindrome da carcinoide

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Disturbo depressivo secondario a farmaci o sostanze

• Farmaci cardiaci e antipertensivi– Propanololo– Idralazina– Clonidina– Digitale– Lidocaina– Reserpina

• Antibiotici– Ampicillina– Streptomicina– Tetracicline

• Farmaci antineoplastici• Corticosteroidi• Analgesici e FANS

– Indometacina– ibrupofene

• Sedativi (BDZ)

• Antipsicotici

• Antiparkinson

• Contraccettivi

• Interferon

• Oppiacei

• Cannabis

• Cocaina

• Amfetamine

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Criteri diagnostici per il Disturbo DistimicoDSM IV TR

• Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni, come riferito dal soggetto o osservato da altri, per almeno due anni

• Presenza, quando depresso, di due o più dei seguenti sintomi• Scarso appetito o iperfgia• Insonnia o ipersonnia• Scarsa energia o astenia• Bassa autostima• Difficoltà di concentrazione o nel prendere le decisioni• Sentimenti di disperazione

• Durante i 2 anni di malattia la persona non è mai stata priva di sintomi di cui ai due punti precedenti per più di 2 mesi alla volta

• Durante i 2 anni di malattia non è stato presente un Episodio Depressivo maggiore, cioè il disturbo non è meglio inquadrabile come Disturbo Depressivo Maggiore cronico, o Disturbo Depressivo maggiore, in remissione parziale

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RISCHIO DI RICADUTE DEPRESSIVE NEGLI ANNI

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• Nel corso della vita 10-25% per le donne e 5-12% per gli uomini

• Prevalenza in studi di comunità varia da 5- 9% per le donne, 2-3% per gli uomini

• Può esordire ad ogni età, con media di esordio a 25 anni

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Modificazioni biologiche nella depressione maggiore (grave)

• Ipercortisolemia e disfunzione HPA• Alterata sensibilità recettori centrali glicocorticoidi • Perdita del bioritmo circadiano del cortisolo• Mancata soppressione al DST• Alterata risposta TRH-TSH test • Ridotta variabilità frequenza cardiaca • Aumento PCR e aggregabilita piastrinica • Attivazione citochine proinfiammatorie• Riduzione risposte immuni cellulari e attività NK • Riduzione latenza sonno REM, disturbi del sonno • Aumento percezione del dolore• Modificazione spettro EEG• Riduzione volume dell’’ippocampo (Dep non trattata)

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Etiopatogenesi

1. Modello biologico

Particolare vulnerabilità dei sistemi biochimici, neurotrasmettitoriali etc del SNC• Genetica

– Studi familiari: frequenza 2-3 volte superiore tra familiari• Metabolismo idro-elettrolitico

– Disfunzione del metabolismo del sodio intracellulare e del calcio (sia intracellulare che plasmatici)

• Neurotrasmettitori– Depressione: Deficit funzione monoaminergica a livello delle sinapsi del SNC– Mania: Aumento concentrazione monoamine– Monoamine principali implicate: Noardrenalina (NA), Serotonina (SE)

• Fattori endocrini– Coinvolgimento di fattori quali il cortisolo, il GH, la Prolattina

CIRCUITI BIOLOGICI della DEPRESSIONE• Cingolo, proiezione alla corteccia frontale • circuiti NA e 5HTergici• Circuiti limbico- ipotalamici e neuroendocrini • Circuiti immunopeptidergici

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Etiopatogenesi

Fattori neurofisiopatologici– Depressione e alterazioni fronto-temporali di sinistra o parieto-occipitali di destra– Mania: alterazioni fronto-temporali di destra o parieto-occipitali del lato oppostoDeficit funzionale dell’emisfero non dominante, in genere il destroRitmi biologici– Stagionalità: depressione ha frequenza massima in autunno e primavera (numero

di suicidi più elevato in maggio e ottobre); l’eccitamento ricorre abitualemnte in estate. Sensibilità alla luce

Ipotesi psicodinamiche– Depressione come reazione alla perdita di oggetto d’amore sia reale che

fantasmatica– Mania come meccanismo di difesa dalla depressione

Ipotesi cognitive– Distacco precoce da figure parentali nell’infanzia– Sviluppo di immagine di Sé perdente, caratterizzata da scarsa amabilità, scarso

valore, tendenza a sentirsi responsabile anche del minimo insuccesso, sensazione di poter contare solo su se stesso; pensieri automatici derivanti dalla visione negativa di sé , del mondo, del proprio futuro

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Eventi di vita, Stress e Depressione

Nella storia clinica sono frequenti eventi stressanti recenti, in particolare di perdita affettiva (lutti, separazioni, pensionamento, malattie fisiche, difficoltà economiche, perdita di salute, perdita di ruolo, “dispiaceri” ed eventi avversi, ecc.)

• Lo stress sembra tuttavia interagire in una parte dei casi con una vulnerabilità su base genetica

• Rilevanti sono anche gli eventi di perdita precoci della vita e l’’atmosfera di sviluppo affettivo

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Eventi scatenanti

Precedenti il primo episodio depressivo o maniacale

– Lutto

– separazione dal partner, dai figli

– cambiamenti di lavoro, di residenza

– incidenti stradali,

– disastri naturali

– eventi positivi come nascita di un figlio, promozione

Evento scatenante provocherebbe slatentizzazione della patologia

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DEPRESSIONE IN MEDICINA

• La D abbassa la soglia per il prurito in varie patologie dermatologiche ( Gupta e al,, Psychosom.

Med., 1994)

• La D predice intensità del dolore nel decorso dell’artrite reumatoide e osteoartrite nelle donne

anziane (Zautra e Smith, , psychosom Mend, 2001)

• La D correla con ricadute nella sindrome dell’’intestino irritabile (Mittermaier, Psychosom Med,

2004)

• Moderati livelli di D correlano con alti livelli di citochine proinfiammatorie monocitiche in uomini

sani (Suarez e al, Psychosom ned, 2004)

• La D è associata (metaanalisi) con le complicanze del diabete (nefropatia, (nefropatia,,

neuropatia, disturbi sessuali, complicanze macrovascolari) (DeGroot DeGroot e al, Psychosom

med, 2001)

• La D è associata con associata con disfunzioni erettili maschili ( maschili (DeAraujo, e al,

Psychosom Med, 1998)

• La D si associa ad aumentato rischio prospettico di diabete tipo 2 (Diabetes Care, 2004)

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MANIA

Esordio variabile da caso a caso: da qualche ora (assunzione di sostanze stimolanti o eventi stressanti) a qualche giorno (iperattività, gaiezza o irritabilità eccessive, loquacità ed espansività inusuali, accresciuta disponibilità di energie, spese eccessive, ridotto bisogno di sonno)

Periodo di stato• Elevazione del tono dell’umore per cui il paziente appare inusualmente allegro,

euforico, esuberante al punto da diventare superficiale, esultante (per un nonnulla si entusiasma o si esalta); afferma di sentirsi molto bene, di essere “rinato”.

• A volte sensazioni di beatitudine, di illuminazione, di profonda armonia e sintonia con il resto dell’umanità e con la natura

• L’episodio in genere è instabile: bastano piccole frustrazioni o modesti stimoli (rumore intenso, visita non gradita) perché alla gioia subentrino rabbia, aggressività, irritazione, tristezza, crisi di pianto e idee suicidarie.

• Questi stati d’animo sono di breve durata e, al massimo nel giro di qualche ora, si torna allo stato euforico.

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Umore S. psicomotori S. cognitivi S. neurovegetativi

Euforia

Irritabilità

Labilità

A volte disforia:

Irritabilità

aggressività

cattivo umore

lamentosità

Iperattività

Impulsività

Aggressività

Mimica vivace

Logorrea

Accelerazione del

pensiero

ideorrea

Fuga delle idee

Soggettivo aumento

dell’efficienza

intellettuale

Deficit

concentrazione

e memoria

Aumento

dell’autostima

Idee di grandezza

Deliri

Allucinazioni

Ridotto bisogno di

sonno

Aumento

dell’appetito

Aumento della

libido

Sintomi

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Patologia diffusa: 20% della popolazione va incontro ad episodi depressivi e maniacali (rapporto

1:3)Dalla fine della II Guerra Mondiale sono aumentati sia la frequenza dei disturbi

affettivi, sia il numero di ricadute cui va incontro ciascun paziente (stile di vita? Uso di farmaci?)

Probabile che il disturbo bipolare sia sottostimato:– Perché sono ignorati episodi ipomaniacali– Perché le forme gravi sono diagnosticate erroneamente come schizofrenia

Stato civile– Tra i pazienti bipolari è presente alta % di celibi, nubili e separati (età,

influenza negativa della malattia sulle relazioni, stress da separazione)

Classe sociale– Disturbo bipolare più frequente in classi sociali elevate

Complicanze– Abuso di alcol e droghe– Influenza sulla vita affettiva, relazionale, professionale

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Quadri clinici

Ipomaniala sintomatologia è meno grave e intensa, mancano i deliri ed è ridotta la

compromissione lavorativa, sociale e familiare

Mania euforicaPrevale l’esaltazione istintiva, emotiva ed affettiva; il paziente non avverte più

stanchezza, sente esaltate le proprie capacità fisiche e psichiche, è invaso da sensazioni di gioia, felicità, piacere. Non funzionano i freni inibitori

Mania disforicaCaratterizzata da malumore, rabbia, litigiosità, esplosività, insolenza, atteggiamenti

recriminatori ed arroganti; il paziente è indiscreto, trova da ridire su tutto , minaccia denunce e può avere reazioni violente se si sente ostacolato. Frequenti le conflittualità familiari

Mania agitataIntenso eccitamento psicomotorio: paziente iperattivo, intraprendente, continuamente

affaccendato, instancabile, sempre preso da nuovi progetti che non riesce mai a portare a termine, dispersivo e inconcludente. L’eccitamento può essere prevalentemente ideativo e verbale (logorrea e fuga delle idee). Nei casi più gravi crisi aggressive e pantoclastiche

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Malattie del SNC Epilessia, Sindrome del lobo temporale, Trauma cranico, Disturbi

Vascolari, Neoplasie, Sclerosi multipla, Corea di Huntington,

Morbo di Wilson

Malattie endocrine Ipertiroidismo, Morbo di Cushing

Malattie infettive AIDS, Sifilide terziaria, Encefalite di St.Louis, Encefalite erpetica,

Influenza

Malattie sistemiche Lupus Eritematoso Sistemico, Chorea Minor

Disturbi nutrizionali Deficit Vitamina B12, Folato, Tiamina

Farmaci e sostanze Ormoni (corticosteroidi, ACTH, Tiroxina), L-Dopa, Bromocriptina,

Disulfiram, Amfetamine, Cocaina, Allucinogeni, Antiblastici,

Joimbina, Idrolazina

Fattori organici in grado di scatenare e mantenere la sintomatologia maniacale

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Trattamenti

Trattamenti psicologici (psicodinamici, cognitivi, etc)– Psicoterapie Individuali– Psicoterapie gruppali– Terapie espressive e riabilitative

Trattamento Psicofarmacologico– Farmaci antidepressivi– Stabilizzanti dell’umoreEventualmente:

AnsioliticiNeurolettici

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Disturbi d’Ansia

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Definizioni di“ansia”

Condizione di paura o sensazione soggettiva di apprensione o di terrore incombente

• Paura senza oggetto; l’oggetto è indefinito e indefinibile (“Si ha paura di qualcosa, mentre l’ansia si rapporta a sé” Binder)

• Ansia normale: se la funzione anticipatoria serve a preparare il soggetto ad un’azione più o meno complessa

• Se la funzione anticipatoria è troppo intensa o è caricata di significati pessimistici, l’ansia diventa patologica (differenza funzionale)

• Ansia patologica (primaria): è identica alla paura tranne che per il fatto che il fattore precipitante è dato da un conflitto intrapsichico ignoto

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ANSIA E ANGOSCIA

• Ansia = da angere (stringere), radice di “angina”: stato d’animo con apprensione, preoccupazione, timore

• Angoscia = da angere, ansia, senso oppressivo di malessere e agitazione

• Anxiety, anguish, anxieté, angoisse, Angst

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Modelli teorici

Paradigma psicoanalitico – ansia come segnale di pericolo, di minaccia che attiva meccanismi di

difesa; rappresenta il momento psicogenetico fondamentale dei sintomi nevrotici.

– L’ansia è il risultato di un conflitto psichico tra desideri-pulsioni inconsci (sessuali o aggressivi) provenienti dall’ES e le corrispondenti minacce di punizione da parte del Super-Io

Modello cognitivo-comportamentale– ansia come risposta a stimoli condizionati

Modello biologico– Disfunzione dei meccanismi neurofisiologici e biochimici che mediano

la risposta al pericolo

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Perché l’ansia

Ansia come “normale”risposta a minaccia

Angoscia- segnale da cause interne (es. conflitti inconsci: “Inibizione, sintomo, angoscia”, Freud)

Teoria cognitiva:

Ansia come risposta a potenziale minaccia, in funzione del significato aatribuito alla situazione o stimolo, in base a esperienze precedenti (memoria), risorse, coping supporto

Prepara all’azione con lotta (agire contro) o fuga (evitamento)

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I disturbi d’ansiaDSM IV

Il DSM III-R e il DSM IV al concetto di nevrosi hanno sostituito 3 categorie

• Disturbi d’ansia: • Disturbo d’ansia generalizzato• Disturbo da Attacchi di Panico• Agorafobia• Fobie• Disturbo Ossessivo-Compulsivo• Disturbo Post-Traumatico da Stress• Disturbo d’ansia dovuto a condizioni mediche• Disturbo d’ansia indotto da sostanze

• Disturbi Somatoformi

• Disturbi Dissociativi

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I disturbi d’ansiaDSM IV

Nel Manuale diagnostico statistico dei Disturbi mentali DSM IV, l’ansia si trova nel capitolo dei Disturbi d’ansia con 8 disturbi diversi

In realtà è presente in tutte le patologie (es. depressione, disturbi di personalità, disturbi somatoformi, psicosi, ecc.)

In realtà 2 di essi (Disturbo ossessivo e post-traumatico) presentano ansia come importante sintomo ma hanno altra natura

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Sintomatologia

S.Cardiocircolatorio S. Respiratorio S. Gastrointestinale Altri sistemi e finzioni

Tachicardia

Cardiopalma

Precordialgie

Crisi vasomotorie-Sincopi

Respiro frequente e

superficiale

(limitazione escursione

respiratoria)

Crisi asmatiforme

Crisi di tosse improvvisa

Disfagia

Bolo isterico

Nausea, Vomito

Dispepsia

Colite

Alterazioni alvo

Parestesie

Cefalea/ Algie diffuse

Tremori

Sudorazione

Poliuria

Polliachiuria

Xerostomia

Vertigini

Sintomi psichici Riduzione concentrazione Disturbi mnestici e affettivi Irrequietezza

Irritabilità

Nervosismo

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Sintomatologiapsichica

• Apprensione

• timore

• preoccupazione

• senso di paura o pericolo imminente

• anticipazione apprensiva

• ipervigilanza

• inquietudine

• affaticabilità

• distraibilità

• Difficoltà a concentrarsi

• disturbi della memoria

• difficoltàad addormentarsi

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Condizioni mediche che possono dar luogo ad ansia

Ipertiroidismo

Ipotiroidismo

Tiroidite

Ipercorticosurrenalismo

Ipoglicemia

Iperinsulinismo

Tumore pancreatico

Feocromocitoma

Sindrome da

carcinoide

Embolia

polmonare

Angina

Arteriosclerosi

cerebrale

Insufficienza

coronarica

Collagenopatie

Diabete mellito

Epilessia psicomotoria,

Crisi parziali

Sospensione da farmaci

Ansiolitici

Caffeina

Alcol,

Sedativi

Oppiacei

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DISTURBO DA ANSIA GENERALIZZATA (GAD)

• Condizione di ansia e di apprensione persistente e ad andamento cronico, con manifestazioni a carico della sfera somatica e cognitiva, in assenza di sintomi come attacchi di panico, fobie, ossessioni e compulsioni, patognomonici di altri disturbi d’ansia

Epidemiologia• Più comune dei disturbi d’ansia nella popolazione generale• Prevalenza: 2.5-6.5%• Distribuzione uguale nei due sessi e nelle diverse classi sociali• Età d’esordio variabile con prevalenza nella fascia compresa tra i 20 e i 30

anni• Durata prolungata (anche anni)

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DISTURBO DA ANSIA GENERALIZZATA (GAD)

Eziopatogenesi• Studi su modelli animali: predisposizione genetica per reazioni emotive di ansia e

di paura evocate da situazioni conflittuali. • Importanza di fattori come:

– Perdita di figure significative in età infantile– Eventi di vita gravi o traumatici– Struttura di personalità con tratti di dipendenza

• Iperattività Sistemi adrenergico e serotoninergico

• Contenuto delle preoccupazioni: salute ed incolumità fisica propria e dei familiari-situazione economica con previsioni di sventura per sé e per gli altri

• Componente somatica: sintomi da attivazione del sistema neurovegetativo

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DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS

(DPTS)

• Particolare quadro psicopatologico che esordisce in seguito ad un evento scatenante di grande impatto emotivo

• Situazioni traumatiche inducenti: crimini (rapimenti, violenze), disastri naturali (terremoti, inondazioni), gravi incidenti, periodi di prigionia, guerra (reduci del Vietnam), violenze e abusi sessuali nell’infanzia

• Iper-reattività neurovegetativa, passività alternata a comportamenti esplosivi auto ed etero-aggressivi, disturbi del sonno, abuso di sostanze e di alcol

Epidemiologia– Incidenza in popolazione generale 0.5-1%

– Incidenza in popolazioni esposte a calamità naturali, terrorismo, guerre: 1-85%

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DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS (DPTS)

Sintomo dominante: ripetuta esperienza di rivivere l’evento scatenante (sogni e incubi notturni)

Altri sintomi

– ricordi vividi e improvvisi che si manifestano nella veglia e che sono vissuti come invasivi ed esgodistonici

– Stato di allarme e ipervigilanza nei confronti di stimoli ambientali: disforia, irritabilità, difficoltà di addormentamento

– Esplosioni improvvise di aggressività e collera

– Distacco sul piano emozionale (estraneità)

– Ansia, paure, fobie, evitamento fobico

– Stanchezza, dolori, distonie neurovegetative

– Manifestazioni di conversione isterica (crisi, astasia-abasia, cecità, tremori)

• Depressione frequente spesso mascherata da sintomi come adinamia, senso di colpa (nevrosi del sopravvissuto), diminuzione dell’autostima

• Adattamento sociale e lavorativo compromesso

• Disturbo ad esordio acuto, da poche ore ad alcuni giorni dall’evento scatenante, anche se a volte l’inizio della sintomatologia può avvenire dopo diversi mesi www.slidetube.it

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO

OSSESSIONI – sono idee, pensieri, immagini o impulsi persistenti, che vengono esperiti,

almeno in alcune fasi del disturbo, come intrusivi e senza senso e causano ansia e disagio marcati.

– Il soggetto tenta di ignorare o sopprimere tali pensieri o impulsi o di neutralizzarli con qualche altro pensiero o azione. La persona riconosce che le ossessioni sono il prodotto della propria mente e che non sono imposte dall’esterno

COMPULSIONI– sono comportamenti ripetitivi (es. lavarsi le mani, ordinare, controllare) o atti

mentali (es. pregare, contare, ripetere parole in silenzio) che l’individuo sente di dover eseguire in risposta ad un’ossessione o secondo regole che devono essere applicate rigidamente.

– I comportamenti e gli atti mentali hanno lo scopo di neutralizzare o prevenire qualche disagio o qualche evento o situazioni temuti.

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DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO

• L’atto è compiuto con una sensazione soggettiva di coercizione e per lo più con desiderio di resisterle.

• L’individuo riconosce che il proprio comportamento è eccessivo o irragionevole.

• Sebbene il rituale possa attenuare lo stato d’ansia, il paziente non trae piacere dalla sua esecuzione (diagnosi differenziale con compulsioni verso il cibo nei DCA, verso il sesso nelle Parafilie, il gioco d’azzardo nel GdA Patologico, il bere nelle Dipendenze da Alcol)

• Per porre diagnosi di DOC i sintomi devono costituire causa di marcato disagio o interferire significativamente con la normale routine quotidiana sociale-relazionalee lavorativa

• Prevalenza: 2-4%

• Rapporto M/F: 1:1

• Età d’esordio: giovanile

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FOBIE

Paura irrazionale di un oggetto o di una situazione

• Contenuti più frequenti: animali, altezza, sangue, temporali, agenti atmosferici, buio, alimenti

• Reazione di evitamento

• Compatibilità con adeguato funzionamento sociale, familiare e lavorativo

• Fobia sociale: ipervalutazione del giudizio altrui, disagio nelle situazioni interpersonali (in genere e specifiche come parlare in pubblico), incapacità di controllare la propria reazione emotiva, paura di apparire ridicoli, iperattività neurovegetativa

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Disturbo di Panico

ATTACCO DI PANICO

Un periodo di intensa paura o disagio, durante il quale quattro o più dei seguenti sintomi si sono sviluppati improvvisamente ed hanno raggiunto il picco nel giro di dieci minuti

– Attacchi a ciel sereno, senza un motivo o una causa scatenante immediatamente evidente

– Attacchi di panico situazionali– Durante il sonno (in genere al di fuori della fase REM)

Talora la prima crisi si verifica in situazioni drammatiche o di pericolo o in concomitanza con l’assunzione di sostanze stupefacenti

• Attacchi di panico: fenomeno “tutto o nulla”

• Frequenza degli episodi critici: variabile: media di 2-4 per settimana

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Sintomatologia - Panico

Manifestazioni soggettive

Sensazione di malessere

Sensazione di annientamento

Sensazione di catastrofe imminente

Paura di morire

Paura di perdere coscienza

Paura di impazzire

Paura di perdere il controllo

Paura di provocare disastri

Paura di attirare l’attenzione

Manifestazioni somatiche

Sensazione di caldo o freddo

Dolore precordiale

Oppressione toracica

Tachicardia

Aumento della PA sistolica

Sensazione di soffocare

Polipnea

Inspirazioni forzate

Costrizione faringea

Vertigini

Sensazione di testa leggera

Sensazione di svenimento

Crampi e dolori addominali

Nausea

Parestesie (sensazioni di formicolio o di

torpore)

Sudorazione

Pollachiuria

Diarrea

Manifestazioni psicosensoriali

Derealizzazione (sensazione di irrealtà)

Modificazione dell’intensità luminosa

Modificazione dell’intensità uditiva

Depersonalizzazione (essere distaccati da se

stesso)

Modificazione percettiva delle distanze

Manifestazioni comportamentali

Tentativi di mantenere autocontrollo

Interruzione delle attività

Fuga dal luogo o dalla situazione

• Ansia anticipatoria: diversa dal panico, cresce gradualmente, può risultare invalidante e generare un disagio maggiore degli stessi attacchi di panico

• Ricerca di rassicurazione: compagnia di una persona significativa, oggetti come occhiali scuri, ansiolitico in tasca

• Il panico può essere accompagnato o meno dalla presenza di agorafobia

• Condotte di evitamento

• Prevalenza annuale DAP: 0.4-1.5% (dati sottostimati)• Prevalenza Agorafobia: 2.5-6%

• Rapporto M: F= 1: 3• Età d’esordio: 15-35 anni

• 30% polarizzazione ipocondriaca: convinzione di essere affetti da malattia fisica

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AGORAFOBIA

“L’ Ansia relativa all’essere in luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile o imbarazzante allontanarsi, o nei quali potrebbe non essere disponibile aiuto nei casi di un attacco di panico inaspettato o di sintomi tipo panico.” (DSM IV)

• Termine Agorafobia (Agorà o piazza del mercato) fu utilizzato la prima volta da Westfal nel 1871 per designare una sindrome caratterizzata da paura di recarsi in posti affollati come piazze, chiese, teatri.

Si parla di Agorafobia quando le condotte di evitamento limitano le attività quotidiane ed il funzionamento sociale e lavorativo del paziente

Situazioni scatenanti ed evitate

– l’essere fuori casa da soli

– l’essere in mezzo alla folla (centri commerciali, locali pubblici)

– l’essere in coda

– Attravarsare ponti, tunnel, gallerie

– viaggiare in aereo, treno, metropolitana, automobile

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AGORAFOBIA

Le situazioni vengono evitate oppure sopportate con molto disagio o con l’ansia di avere un Attacco di Panico o sintomi tipo panico, o viene richiesta la presenza di un compagno

• Base delle condotte agorafobiche: paura di morire o di perdere il controllo

• Si sviluppa la paura di avere paura o Fobofobia

• Evitamento di specifici luoghi o situazioni è un modo per controllare la paura di avere nuovi attacchi di panico

• Necessità di avere vicino una figura di accompagnamento

• Spesso le condotte di evitamento si organizzano in un vero e proprio stile di vita

• Decorso in genere cronico, con fasi di riacutizzazione

• Il 30-50% di pazienti con agorafobia non presenta una storia di attacchi di panico

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DISTURBI SOMATOFORMI

Caratterizzati da sintomi fisici alla base dei quali non è possibile identificare alterazioni somatiche e non riconducibili ad alcun meccanismo fisiopatologico conosciuto

I sintomi fisici si associano a disagi psicologici e a manifestazioni affettive e cognitive tipiche dei disturbi mentali

A differenza dei Disturbi Fittizi e della Simulazione, i sintomi fisici non sono prodotti intenzionalmente dal paziente, il quale, pertanto, non è in grado di controllarli attivamente

Classificazione DSM IV– Disturbo di Somatizzazione– Disturbo Somatoforme Indifferenziato– Disturbo di Conversione– Disturbo da Dolore Somatoforme– Ipocondria– Disturbo da Dismorfismo corporeo (Dismorfofobia)– Disturbo Somatoforme non Altrimenti Specificato www.slidetube.it

DISTURBO DA SOMATIZAZIONE

Disturbi somatici non interpretabili con meccanismi fisiopatologici conosciuti

• Concetto di somatizzazione introdotto da Steckel nel 1943 per indicare un disturbo fisico che esprime una nevrosi in parte sovrapponibile al concetto di conversione

• Sindrome di Briquet (Pierre Briquet 1859) nella quale si identificava “ un disturbo ad andamento cronico caratterizzato da ricorrenti lamentele per disturbi fisici che coinvolgono molteplici organi ed apparati, pur in assenza di una base documentabile eziopatogenetica”

• Nel DSM IV riprende molti elementi dalla sindrome di Briquet: è infatti caratterizzato da lamentele somatiche multiple e ricorrenti, della durata di parecchi anni, per le quali è richiesta l’attenzione dei medici, ma che apparentemente non sono dovute a nessun disturbo fisico; in particolare questi sono presenti come sintomi di conversione o pseudoneurologici, fastidi gastrointestinali, problemi sessuali e dolori in varie sedi

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Classificazione sintomi medici inspiegabili

Sindromi somatiche

funzionali

Disturbi

somatoformi

Componente somatica

dei disturbi psichiatrici

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Disturbi somatoformi

Malessere del paziente

Cronicizzazione

Disabilità elevata

Abuso di farmaci

Esami diagnostici inutili

Interventi chirurgici inutili

Elevato uso di risorse sanitarie

Burn out degli operatori medici

Cefalea tensionale

Dolore toracico atipico

Dispepsia

Sindrome dell’intestino irritabile

Dolore cronico pelvico

Fibromialgia

Sindromi sistemiche: fatica cronica, sensibilità chimica multipla

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Epidemiologia – 4-5% della popolazione generale

– Più frequente nelle donne (F:M= 10:1)

– Fattori culturali (in Grecia, Portorico e culture latine notevole coinvolgimento di popolazione maschile)

• Significativa compromissione del livello di adattamento lavorativo, sociale e familiare

• Cronicità

• Polimorfismo delle manifestazione sintomatiche

• Mancata alterazione delle varie funzioni somatiche (Esami di laboratorio negativi)

• Esordio prima dei trenta anni

• Fattori precipitanti: malattie fisiche, incidenti, abbandono della scuola, difficoltà lavorative, insoddisfazione nei rapporti sentimentali, lutti

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Eziopatogenesi

Fattori genetici: familiari di primo grado di sesso femminile sono affetti dal disturbo in percentuale di 10-20%, con un rischio da 5 a 10 volte maggiore della popolazione generale

• Condizioni socioeconomiche disagiate, basso livello culturale: si associano alla tendenza a manifestare lo stress in termini somatici

• Alessitimia: incapacità a individuare e distinguere emozioni da sensazioni fisiche; ad esprimere emozioni; modalità di pensiero concreto o operativo

• Coinvolgimento delle risposte apprese: esperienze infantili di attenzione eccessiva a sintomi somatici, utilizzata come comunicazione interfamiliare

• Elaborazione particolare degli input somatosensoriali (difficoltà di discriminazione, deficit dell’attenzione con incapacità di abitudine allo stimolo e difettosa comunicazione verbale)

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IPOCONDRIA

Preoccupazione continua per la propria salute o per le malattie, una convinzione radicata di essere malato– Preoccupazioni transitorie nei soggetti “normali” (studenti di

medicina, divulgazione scientifica, medicina e mass-media, situazioni di stress, fasi di convalescenza, lutti)

– Preoccupazione cronica per la propria salute sostenuta da qualsiasi sensazione corporea (battito cardiaco, peristalsi intestinale, etc): Malato Immaginario

DSM IV: “Una non realistica interpretazione di segni o sensazioni fisiche che vengono considerati anomali fino a giungere alla preoccupazione, paura o convinzione di avere una malattia”

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Quadro clinico

– Stato cognitivo: una non realistica interpretazione di sintomi fisici e di sensazioni che conducono a preoccupazione

– Stato affettivo: paura non realistica– Una convinzione di avere una malattia che persiste

nonostante la rassicurazione da parte dei medici ma che non raggiunge il delirio

• Un deterioramento nei rapporti sociali e nelle attività occupazionali

• Disturbo cronico (Durata minima 6 mesi)

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