Embed Size (px)
Citation preview
INHALOTERAPIA TECNICAS MANUALES E INSTRUMENTALES EN TERAPIA RESPIRATORIA
LIC Y ENF. DIANA CHUMACERO DURAN.
Técnicas Manuales
El terapeuta respiratorio utiliza durante el tratamiento las diferentes técnicas en base a una evaluación completa del paciente y a unos objetivos de tratamiento concretos. Algunos de los criterios que influyen en la elección de una técnica u otra son: la edad del paciente, colaboración del mismo, indicaciones y contraindicaciones de las técnicas la zona pulmonar afectada.
La duración de las sesiones depende de diversos factores, entre
ellos, el estado del paciente
Las técnicas de terapia respiratoria, se utilizan en:
1. Pese a que las sesiones son indoloras para el paciente, en bebés y niños, puede ocasionar el llanto.
2. Esta situación es completamente normal, y no debe significar un signo de alerta para los padres.
La terapia respiratoria está basada en una evidencia científica sólida, y por tanto, la eficacia de esta especialidad está demostrada.
Sin embargo, dada la complejidad de la especialidad, es necesario que el terapeuta que aplique estas técnicas, esté especializado en terapia respiratoria para poder ofrecer el tratamiento con garantías.
Postiaux, G. Fisioterapia respiratoria en el niño. Ed Mc Graw Hill Interamerica, Madrid, 1999.
POSTIAUX G., LENS E., ALSTEENS G. L'Expiration Lente Totale Glotte Ouverte en décubitus Latéral (ELTGOL): nouvelle manœuvre pour la toilette bronchique objectivée par vidéobronchographie. Ann Kinésithér 1987;7-8/14:341-50.
Martins J.A., Tomich G.M., Dornelas A.D., Salim R.A., Lara R., Parreira V.F. The effects of ELTGOL on mucociliary clearance in patients with COPD. Abstract ERS P4194, Munich – D Sept 2006.
Martins J.A., Parreira V.F., Dornelas A.E., Salim R., Lara R. Measurements of swallowing pulmonary secretions in the stomach area through scintigraphy after ELTGOL. Abstract ERS P4193, Munich-D, sept 2006
Clasificación de las Técnicas manuales de Fisioterapia Respiratoria
Existen diversas clasificaciones de las técnicas de fisioterapia respiratoria.
G. Postiaux nos ofrece una clasificación según el nivel del árbol respiratorio}
la señal estetoacústica de obstrucción (identificada en la evaluación)
el lugar de acción de las diferentes técnicas en función del desarrollo (edad).
G. Postiaux clasifica las técnicas manuales en fisioterapia respiratoria de la siguiente forma:
* • Técnicas espiratorias
forzadas para depuración de las vías respiratorias proximales
1 • La Técnica de Espiración
Forzada (TEF)
2 • La Tos Dirigida (TD) • la Tos Provocada (TP)
La Técnica de Espiración Forzada
Técnica de terapia respiratoria que utiliza la compresión del gas, consiste en una o dos expiraciones forzadas que comiencen con un semi-volumen pulmonar y sean perseguidas hasta el volumen residual sin fruncir los labios, buscando la producción de tos.
La técnica de expiración forzada (FET) fue introducida por terapeutas en Nueva Zelanda como una alternativa a las toses para la eliminación de las secreciones de pulmonares excedentes.
Se afirma que la técnica de expiración forzada reduce la presión transpulmonar comparada con la tos de modo que la compresión de vía aérea y el cierre es menor.
Se ha afirmado que esto causa como resultado una mejora de despeje de moco comparado con la tos
La Tos Dirigida (TD)
La tos es una expiración forzada explosiva que interviene en la defensa mecánica del árbol traqueo-bronquial. La tos es espontánea, provocada (refleja) o voluntaria.
En práctica hay que distinguir la tos "irritativa", no productiva (denominada seca), que hay que inhibir.
La tos fisiológica "productiva", que hay que educar.
La educación de la tos voluntaria se llama "tos dirigida" o controlada, bien a alto volumen TAV(iniciada por la Capacidad Pulmonar Total) o bien a bajo volumen TBV (iniciada tras la Capacidad Funcional Residual) o bien en sacudida única o bien entrecortada.
Se produce por una contracción espasmódica repentina, que resulta de una liberación violenta del aire de los pulmones, provocada por un agente extraño y externo.
Técnicas espiratorias lentas para la depuración de las vías respiratorias medias
Espiración Lenta Prolongada (ELPr) Es una técnica pasiva de terapia respiratoria, de ayuda espiratoria
aplicada al bebé, obtenida por medio de una presión toracoabdominal lenta que se inicia al final de una espiración espontánea y continúa hasta el volumen residual (RV).
Su objetivo es obtener un volumen espiratorio mayor que el de una espiración normal a la que no hace más que prolongar y completar.
Indicaciones de la ELPr
La ELPr se dirige a toda acumulación de secreción bronquial que afecte al bebé de menos de 24 meses. Se puede aplicar al niño más mayor, hasta los 8 a 10 años.
LA ELTGOL puede tomar entonces el relevo debido a las modificaciones estructurales toracopulmonares del niño más mayor, en el que el decúbito lateral permite obtener una mejor deflación del pulmón infralateral.
Conviene asociarle Tos Provocada (TP) o Bombeo Traqueal Espiratorio (BTE) en caso de ausencia del reflejo traqueal de la tos.
Modalidad de aplicación de la ELPr
El niño está colocado en decúbito dorsal sobre un plano semiduro.
El terapeuta ejerce una presión manual conjunta, abdominal y torácica, al final del tiempo espiratorio espontáneo.
La presión es lenta y se opone a 2 ó 3 intentos inspiratorios del paciente.
No debe ejercerse ninguna presión durante la primera parte de la espiración.
Contraindicaciones, limitaciones y particularidades de la ELPr
atresia de esófago operada
afecciones neurológicas centrales
síndrome abdominal no identificado
tumores abdominales
trastornos ligados al desarrollo
El broncoespasmo no constituye una contraindicación si la técnica está precedida de una aerosolterapia broncodilatadora.
Debido a la importante presión abdominal ejercida al final de la espiración, la ELPr podría acentuar un reflujo gastroesofágico existente.
El terapeuta debe conocer las posibles repercusiones respiratorias del reflujo gastroesofágico
Bombeo Traqueal Espiratorio (BTE)
El Bombeo Traqueal Espiratorio (BTE) es una maniobra de terapia respiratoria de arrastre de las secreciones, realizada por medio de una presión deslizada del pulgar a lo largo de la tráquea extratorácica, en el niño situado en decúbito dorsal declive, con el cuello en hiperextensión.
Indicaciones del BTE
Esta técnica se dirige especialmente a las acumulaciones de secreciones bronquiales encontradas en las enfermedades neuromusculares del bebé, en el que el reflejo de la tos está abolido o disminuido.
Se debe utilizar necesariamente en menores de dos años, debido a la posición elevada de la laringe en el cuello a esta edad de la vida aunque esta técnica se haya experimentado con éxito en niños miópatas hasta los 5 años.
Modalidades de aplicación del BTE El terapeuta se coloca lateralmente a la
mesa de tratamiento y con la ayuda de la yema del pulgar, practica una maniobra peristáltica con ligera presión a todo lo largo de la tráquea, por porciones sucesivas partiendo de la escotadura yugular del esternón (horquilla esternal) hasta el borde inferior del cuerpo de la laringe, es decir, hasta el cartílago cricoide.
Los demás dedos de la mano se colocan sobre la nuca elevándola un poco con el fin de obtener una hiperextensión del cuello.
La mano que queda libre imprime una presión sobre el abdomen del niño hacia el volumen de reserva espiratorio (ERV). Conviene añadir que la maniobra sólo se aplica una vez durante el tiempo espiratorio, que se prolonga un poco.
El control continuo de la SpO2 durante la maniobra garantiza su seguridad y permite objetivar sus efectos.
Precauciones
No se puede realizar más que en los niños muy pequeños porque necesita una compliancia elevada de la tráquea, es decir, unos cartílagos traqueales muy deformables, E
Contraindicaciones, limitaciones y particularidades del BTE
Las patologías locales de la tráquea extratorácica constituyen su principal contraindicación.
El control de la SpO2 es obligatorio durante la aplicación de la técnica, que debería reservarse para las situaciones de urgencia de distrés respiratorio inducido por una acumulación de secreciones
DRENAJE AUTOJENO Schoni describe tres fases de la
intervención: La primera fase comienza con una
inspiración normal y es seguida por una apnea de 2-3 seg.
Para asegurar el llenado por igual de los segmentos pulmonares por relleno colateral; entonces una exhalación profunda es convertida en la amplitud de volumen espiratorio de reserva.
Aminorando el volumen intermedio de flujo debajo del nivel de capacidad residual funcional, las secreciones de regiones pulmonares periféricas son movilizadas por la compresión de los conductos alveolares periféricos.
El volumen del flujo mesoespiratorio (capacidad vital forzada desde el nivel del 25 por ciento al nivel del 75 por ciento) es disminuido en el rango normal del volumen espiratorio de reserva.
La segunda fase del drenaje autógeno consiste en la respiración con espiraciones moderadamente forzadas a flujos mantenidos para que la respiración sea cambiada gradualmente del volumen de reserva espiratorio al rango de volumen de reserva inspiratorio, lo cual moviliza secreciones de las partes apicales de los pulmones.
La velocidad de la corriente de aire debe ser ajustada en cada nivel de inspiración a fin de que la máxima corriente de aire espiratoria sea alcanzada sin ser lo suficientemente alta para causar colapso de las vías aéreas.
Las curvas de flujo-volumen muestran que los flujos más altos de duración más larga pueden ser logrados con al drenaje autógeno , demostrando que el moco puede ser movido más lejos y en un porcentaje acelerado.
La tercera fase consiste en una inspiración más profunda en el volumen de reserva inspiratorio, lanzar resoplidos a menudo usados para coadyuvar en evacuar las secreciones movilizadas. El control de corriente de aire durante esta fase final es esencial para la evitación de un ataque de tos no dominado, improductivo.
Vt = volumen corriente RV = volumen residual ERV = volumen de reserva espiratoria
Espiración Lenta Total con Glotis Abierta en Infralateral (ELTGOL)
Es una espiración lenta, comenzada en la FRC y continuada hasta el RV.
El terapeuta toma la precaución de situar la región con la acumulación de secreciones, localizada gracias a la detección de crujidos de frecuencia media durante la auscultación, en el lado del plano de apoyo, es decir, en infralateral.
La elección del decúbito lateral para su ejecución se debe a la búsqueda de la mejor desinsuflación que existe en el pulmón infralateral.
Modalidades de aplicación de la ELTGOL
La ELTGOL es una técnica activo-pasiva o activa.
El paciente se coloca en decúbito lateral y realiza espiraciones lentas a partir de la FRC hasta el RV.
El terapeuta, situado detrás del paciente, ejerce una presión abdominal en infralateral con una mano y una presión de contra-apoyo a nivel de la parrilla costal supralateral con la otra mano.
Esta presión dirigida hacia el hombro contralateral, favorece una desinsuflación lo más completa posible del pulmón infralateral.
La ELTGOL también puede realizarla el paciente de forma autónoma, siempre con la necesidad de un control periódico de la ejecución debido al mal seguimiento habitual de la técnica por parte de los pacientes
Precauciones La ELTGOL necesita la cooperación del paciente
No es conveniente para las acumulaciones de secreciones cavitativas, abscesos, bronquiectasias importantes…
La ELTGOL carece de interés en el bebé y en el niño hasta los 10 o 12 años, ya que a estas edades se puede obtener una buena desinsuflación de los Pulmones por las maniobras espiratorios lentas realizadas en decúbito dorsal.
Afectación pulmonar unilateral, ventilatoria o perfusional.
Las modificaciones del reparto de la circulación pulmonar en decúbito lateral (lecho vascular infralateral mejor perfundido) pueden por ejemplo ser la causa de una dificultad respiratoria en los pacientes afectados de una anomalía vascular unilateral, como en el caso del pulmón radioterápico o del pulmón afectado por una paquipleuritis.
La medición de la SpO2 también tiene aquí un interés evidente.
Técnicas inspiratorias lentas para la depuración de las vías respiratorias periféricas
La Espirometría Incentivada (EI)
Los Ejercicios de Débito Inspiratorio Controlado (EDIC)
EDIC Ejercicios a débito inspiratorio
controlado.
Son maniobras inspiratorias lentas y profundas seguidas de una pequeña parada inspiratoria, ejecutadas en decúbito lateral situando el pulmón que hay que tratar en supralateral.
Esta posición aprovecha los efectos de expansión regional pasiva de los espacios aéreos periféricos obtenida por la hiperinsuflación relativa del pulmón supralateral y el aumento del diámetro transversal del tórax obtenido por la inspiración profunda.
Una vez desobstruido el parénquima pulmonar no debemos olvidarnos de reeducar el patrón ventilatorio haciendo un uso correcto del diafragma, de reentrenar la musculatura respiratoria etc.
Técnicas inspiratorias forzadas para la
depuración de las vías respiratorias
extratorácicas
La Ducha Nasal (DN)
• La Glosopulsión Retrógada (GPR)
• La Técnica de Barrido (TB)
La Desobstrucción Rinofaríngea Retrógrada
(DRR)
La Desobstrucción Rinofaríngea Retrógrada (DRR)
Se trata de una maniobra inspiratoria forzada destinada a la desobstrucción de la rinofaringe, acompañada o no de instilación local de una sustancia terapéutica (suero fisiológico, fluidificante...).
Esta técnica se dirige al niño de menos de 24 meses de edad.
Consiste en obtener un "resoplido" pasivo por las vías nasales (gracias a una oclusión bucal en el mismo momento) inducido por una expiración pasiva profunda previa
solicitación del reflejo de Hering-Breuer y esfuerzo inspiratorio activo por la deflación toraco-pulmonar
Esta maniobra fue aplicada intuitivamente
sobre el bebé bronco-obstruido completada eventualmente de instilación local de sustancias medicamentosas.
Este procedimiento constituye una verdadera toilette del cavum (parte superior de la faringe, también conocida como nasofaringe, epifaringe o rinofaringe), que acaba a veces en la emisión de un volumen muy importante de secreciones purulentas procedente de la nasofaringe.
Objetivos Liberar las vías aéreas superiores (VAS), evitar las trastornos alimentarios por
dificultad respiratoria, evitar los trastornos del sueño por obstrucción
nasal, prevenir una infección o una segunda
infección del VAS, si es necesario, en caso de desaturación,
bradicardias, en signos de distres respiratorio.
1ª etapa: Acostado el niño sobre el lado, instile lentamente, sin forzarle (no provocar presiones fuertes) el suero fisiológico (2cc a 3cc para el recién nacido) hasta obtener un derrame en la ventana nasal contralateral.
Utilizar un dosificador con extremo de seguridad o una solución de baja presión. Efectuar la instilación preferentemente sobre los tiempos espiratorios. Esta técnica debe serles enseñada a los padres.
2ª etapa: Las secreciones que se abren camino por detrás de la garganta son recuperadas mediante limpieza de la boca con el dedo.
3ª etapa: Técnica de aceleración del flujo espiratorio Desobstrucción de los bronquios hacia la tráquea (aceleración rápida del flujo espiratorio)
El bebé está boca arriba ligeramente o sobrealzado, colocamos una mano sobre el tórax otra mano que bloquea el abdomen luego apretamos en el tórax en el momento de la expiración del niño, recogiendo el vientre para ampliar la expiración.
Cuando el niño llora, su expiración se hace bastante larga y bastante poderosa para arrastrar las secreciones.
Entre las maniobras dejamos un tiempo de recuperación para no agotarle. Para despejar los bronquiolos principales, utilizamos la misma técnica de presión torácica pero realizada de modo mucho más lento (aceleración lenta del flujo espiratorio).
4ª etapa: Evacuar las secreciones Técnica de la tos provocada En cuanto las secreciones están en los gruesos bronquios o en la tráquea, hay que hacer toser al niño.
La tos es activada por una presión sobre la tráquea justo a su salida torácica (incisura esternal). Vigilamos el fondo de la cavidad bucal (orofaringe) para percibir la expectoración propulsada en la orofaringe bajo el efecto de la tos, luego la retiramos con una compresa
La técnica de la tos provocada debe distanciarse por lo menos 2 horas desde la última comida (porque ella puede ser emetizante
DUCHA NASAL La ducha nasal es una técnica de
enjuague de las cavidades nasales y más o menos de los senos, según los autores (Wormald).
Es realizada haciendo fluir una solución salina isotónica de una ventana nasal hacia la otra, inclinando la cabeza.
Para esto, utilizamos una pera con final abultado y cónico, que se ajusta perfectamente la ventana nasal con el fin de evitar los derrames de agua a este nivel.
Existen un modelo clásico, un modelo puesto a punto por el doctor Schmidt que permite un mejor flujo de la solución.
Para los lactantes son capsulas de uso único que son los más empleados.
Esta técnica es indicada claramente en los consensos de tratamiento de
las sinusitis, las rinitis alérgicas o no, pólipos nasales, asma. En caso de mucoviscidosis permite reducir las patologías respiratorias
anexas, limitar las infecciones respiratorias superiores e inferiores, en pre y post operatorio sino-nasal y trasplante pulmonar, para análisis y detección de la inflamación de las vías respiratorias bajas.
La eliminación de las secreciones y de los agentes patógenos al nivel de las cavidades nasales y senos maxilares y etmoideos.
Una disminución de los factores de la inflamación. Un mejoramiento del aclaración mucociliar al nivel de las vías
respiratorias superiores. Una disminución de las afecciones de las vías respiratorias altas y
bajas.
Su acción es diferente con arreglo a las modificaciones de los diferentes parámetros:
Temperatura de la solución, idealmente cerca de 37°C
La tonicidad (isotónico en caso de mucoviscidosis)
La frecuencia de las duchas nasales (1 - 2 veces al día)
El volumen de solución (5ml para los niños lactantes y hasta 250 ml por ventana nasal entre los adultos)
La presión (que no debería ser añadida porque es la causa de efectos secundarios en el momento de la utilización de las cápsulas unidosis para los niños lactantes.
Y por supuesto, la inclinación de la cabeza (sobre el lado y ligeramente hacia adelante).
EFECTOS SECUNDARIOS
Son raros pero más frecuentes en el momento del incumplimiento requisitos (inclinación de la cabeza, evitar una presión en el momento de la instilación, la temperatura, la tonicidad de la solución, la frecuencia, la higiene)
Sensación de presión desagradable sentida en lo alto de las cavidades nasales Epistaxis (si utilización demasiado frecuente, o solución hipertónica)
Sensación de ahogo si la solución fluye por la orofaringe y que el paciente no es avisado de esta eventualidad cuando la inclinación de la cabeza no es ideal. Lagrimeo de ojos si la solución es más bien hipertónica.
Contraindicaciones relativas: En post-operatorio sino-nasal y pulmonar inmediato, utilizaremos suero fisiológico (unidosis estéril) u otras técnicas de irrigación.
En caso de epistaxis frecuente, hay que limitar el uso de esta técnica al mínimo estricto y velar por el isotonicidad de la solución.
BIBLIOGRAFIA 1. Postiaux, G. Fisioterapia respiratoria en el niño. Ed Mc Graw Hill Interamerica,
Madrid, 1999. 2. Postiaux G, Beauthier JP, Lefevre P, Lens E. Le Pompage Trachéal Expiratoire–PTE:
une nouvelle manœuvre de toilette bronchique chez le nourrisson paralysé, Ann Kinésithér,1993.
Martins J.A., Tomich G.M., Dornelas A.D., Salim R.A., Lara R., Parreira V.F. The effects of ELTGOL on mucociliary clearance in patients with COPD. Abstract ERS P4194, Munich – D Sept 2006.
Martins J.A., Parreira V.F., Dornelas A.E., Salim R., Lara R. Measurements of swallowing pulmonary secretions in the stomach area through scintigraphy after ELTGOL. Abstract ERS P4193, Munich-D, sept 2006.
G. Postiaux. Fisioterapia Respiratoria en el niño. 1ª edición. Ed. McGraw Hill Iberoamericana. Madrid. 2000.
Yves Xhardez. Vademécum de Kinesioterapia y de Reeducación funcional. Ed. Ateneo. Buenos Aires, 1988.
J.T. Meadows Diagnóstico diferencial en Fisioterapia. Ed. McGraw Hill Interamericana. 2000
J. Romero Porcel, J.M. Brandi de la Torre. Diagnóstico de Fisioterapia. Cuestiones de Fisioterapia nº28. Ed. Jims. Barcelona. 2005.
Enciclopedia Médico-Quirúrgica. Ed. Elsevier. 2002. R.P. Romero Galisteo. Niños prematuros: un reto para la Fisioterpia. Cuestiones de
Fisioterpia nº 27. Ed. Jims. Barcelona. 2004. C. Pallón, J. Cruz, M.C. Medina. Apoyo al desarrollo de los niños nacidos demasiado
pequeños, demasiado pronto. Real Patronato de Prevención y Atención a Personas con Minusvalía. Madrid. 2000.
