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Infecciones Nosocomiales por Staphylococcus coagulasa negativo y

Enterococcus spp.

Dra. Martha Avilés Robles Departamento De Infectología

Hospital Infantil De México Federico Gómez

VII CURSO DE ACTUALIZACIÓN

EN INFECCIONES NOSOCOMIALES

I SIMPOSIO SOBRE BACTERIEMIAS

Generalidades

• Problema relevante de salud pública

• Gran trascendencia económica y social

• Desafío para las instituciones de salud y el personal médico responsable

• Condicionan altas tasas de morbilidad y mortalidad

Antecedentes

• Siglo XVII. Estudio científico de las infecciones nosocomiales

• Siglo XX. Intervenciones para disminuir las infecciones nosocomiales

• 1950´s E.U.A. Brote de infección por S. aureus, se inicial el control de infecciones nosocomiales.

• 1968. Los CDC instituyen el 1er curso sobre vigilancia, prevención y control de infecciones

Antecedentes

• 1950´s S. aureus

• 1970´s Bacilos Gram negativos (Pseudomonas y enterobacterias)

• 1980´s S. aureus meticilino resistente (SAMR) y enterococos resistentes a vancomcina (ERV)

Adquirida en la comunidad

Adquirida en el hospital

Gram-negative rods

Enterococcus sp.

Shigella sp. N. gonorrhoeae

H. influenzae M. catarrhalis

S. pneumoniae

1950 1960 1970 1980 1990

S. aureus

Aparición de la resistencia

Enterococcus sp.

Epidemiología

• 1990-1999: Staphylococcus coagulasa negativos (CoNS) patógenos más frecuentemente reportados en infecciones del torrente sanguíneo en UCIs.

37.3% CoNS VS 12.6% S. aureus

National Nosocomial Infections Surveillance System

Principales gérmenes asociados a morbilidad en Infecciones nosocomiales

RHOVE 1998-2003

Principales gérmenes asociados a mortalidad en Infecciones Nosocomiales

RHOVE 1998-2003

• Enero 1999- Dic 2008.

• Bacteriemias en pacientes oncológicos y quirúrgicos.

• 13,058 hemocultivos (HC) (2976 pacientes)

• 740 HC positivos (48% – 52% respectivamente)

• Cocos Gram positivos 63 y 55% respectivamente

• Enterococos incrementaron su resistencia de 5.6% a

25.7%.

ecancer 2011, 5:191

• 40% CoNS

• 20% Enterobacterias

• 7% S. aureus

• 5% Pseudomonas

ecancer 2011, 5:191

ecancer 2011, 5:191

Acta Pediatr Mex 2011;32(1):28-32

• Enero a diciembre 2007

• 318 pacientes en UCIN 37 con infección nosocomial.

• Infecciones más frecuentes:

1. Infección del torrente sanguíneo (30% asociada a CVC)

2. Neumonía

3. Infección de vías urinarias

Acta Pediatr Mex 2011;32(1):28-32

Programa de Vigilancia Institucional de la Resistencia /

susceptibilidad antimicrobiana en patógenos de interés clínico. Enero 2010 a junio 2011

López B, Moreno S, Calderón E, et al.

• 27,209 cultivos

• 7,708 (18.3%) desarrollo de bacterias

• Descripción de la frecuencia de los microorganismos

• Patrón de resistencia

Programa de Vigilancia Institucional de la Resistencia /

susceptibilidad antimicrobiana en patógenos de interés clínico. Enero 2010 a junio 2011

López B, Moreno S, Calderón E, et al.

Organismo No. aislamientos 2010-2011 % aislamientos

Staphylococcus coagulasa negativa 1995 25,88

Escherichia coli 1776 23,04

Enterococcus ssp 808 10,48

Staphylococcus aureus 760 9,86

Pseudomonas aeruginosa 716 9,29

Frecuencia ( % ) de 7,708 patógenos aislados en diferentes fuentes de enero del 2010 a junio del 2011

Programa de Vigilancia Institucional de la Resistencia / susceptibilidad antimicrobiana en patógenos de interés clínico.

Enero 2010 a junio 2011 López B, Moreno S, Calderón E, et al.

Antibiótico SCNMR SCNMS

% S/R % S/R N= 1712 295

Cefazolina 0/100 100/0

Ciprofloxacina 31/69 96/4

Clindamicina 18/82 84/16

Eritromicina 15/85 64/36

Gentamicina 35/65 98/2

Oxacilina 0/100 100/0 Penicilina 0/100 30/70

Rifampicina 92/8 91/9

Tmp/sxt 36/64 91/9

Vancomicina 100/0 100/0

Nitrofurantoina 88/12 100/0

Linezolid 100/0 100/0 Levofloxacina 33/67 95/5

Moxifloxacina 93/7 100/0

Quinupristin/dalfopristin 100/0 100/0

MRSCN; Staphylococcus coagulasa Negativas Meticilino resistente, MSSCN: Staphylococcus coagulasa Negativas Meticilino sensible.

Actividad % de varios antimicrobianos en contra de Staphylococcus coagulasa negativos (SCN)

Programa de Vigilancia Institucional de la Resistencia / susceptibilidad antimicrobiana en patógenos de interés

clínico. Enero 2010 a junio 2011 López B, Moreno S, Calderón E, et al.

Antibiótico Enterococcus

faecalis Enterococcus

faecium

N = 431 (%S) N = 284 (%S)

Penicilina 93/7 4/96

Ampicilina 95/5 4/96

Eritromicina 15/85 2/98

Clindamicina 0/100 0/100

Gentamicina 47/53 51/49

Ciprofloxacina 63/37 43/57

Vancomicina 99/1 42/58

Linezolid 100/0 100/0

Ertapenem 62/38 22/78

Levofloxacina 62/38 22/78

Estreptomicina 0/100 96/4

Quinupristina/dalfopristina Tigeciclina

100/0 100/0

100/0 100/0

Actividad De Varios Antimicrobianos contra Enterococcus spp.

CoNS y Enterococcus spp. como patógenos nosocomiales

¿Flora Normal?

¿Cepa Infectante?

Staphylococcus coagulasa negativos (CoNS)

CoNS como patógenos nosocomiales

Manifestaciones clínicas inespecíficas

Curso clínico subagudo o incluso crónico

Generalmente sin signos fulminantes de infección

Choque séptico y pronóstico fatal en inmunocomprometidos

Lancet Infect Dis 2002 2: 677–85

CoNS como patógenos nosocomiales

•Asociado a la presencia de dispositivos invasivos de polímeros.

•Colonización y formación de biopelícula.


Enfermedades causadas por CoNS

Pacientes con Dispositivos

intravasculares Prematuros

Pacientes

Inmunocomprometidos Pacientes con

trasplante de órganos

Bacteriemia

Infect Control And Hosp Epidemiol. Vol 26 (6), June 2005, pp 559-566.

• 960 pacientes con hemocultivo positivo

• 455 positivos para CoNS

– 89 (22%) Considerados significativos

– 316 contaminantes

• Se evaluaron algoritmos para determinar la significancia

de CoNS como patógenos.


El Algoritmo con mayor sensibilidad (62%) y especificidad

(91%) combinada fue:

•Por lo menos 2 hemocultivos positivos para CoNS en los

últimos 5 días

O

•1 hemocultivo positivo + evidencia clínica de infección

(Anormalidades en la serie blanca y de la temperatura o

presión arterial)


Enfermedades causadas por CoNS

• Endocarditis

– Asociada a drogadictos IV

– De válvula nativa *

Otras enfermedades causadas por CoNS

• Osteomielitis

• Infección de herida

• Infección de vías urinarias

• Otitis media

• Endoftalmitis

Sin evidencia definitiva en ausencia de un cuerpo extraño

S. epidermidis

• Grupo más susceptible a infección Aquellos con implantes o dispositivos de polímeros

• 50 -70% Infecciones relacionadas a catéteres (IRC) por CoNS

• IRC por CoNS:

– 4.5/1 000 en unidades médicas, quirúrgicas y de cuidados intensivos.

– 14.6/1 000 en unidades de quemados


Patogénesis de la infección asociada a polímeros por S. epidermidis

• Habilidad de colonizar la superficie del polímero y formar una delgada capa de biopelícula

• Contaminación del dispositivo generalmente durante la colocación quirúrgica

• Adquirida de las manos del cirujano o del personal médico

Biopelícula

Confiere a las bacterias una resistencia de hasta unas 500 veces más de lo habitual

Enf Inf Microbiol 2007 27 (1): 22-28

Formación de Biopelícula

Etapas:

1. Adhesión bacteriana reversible a la superficie de polímero.

2. Multiplicación celular y producción de múltiples capas de polisacárido con adherencia intercelular.

Enf Inf Microbiol 2007 27 (1): 22-28


Microscopia electrónica de una biopelícula

S. Epidermidis

Otros potenciales factores de virulencia

• Enzimas y toxinas extracelulares

– Metaloproteasas

– Delta-toxinas

• Estafiloferrina A y B

Enterococcus Spp.

Antecedentes

• 1899 Thiercelin: Flora intestinal habitual

• 1906. Asociación a infecciones urinarias y endocarditis

• 1930-80. Incremento su presencia hospitalaria

• 1979. Reporte de resistencia a gentamicina

N Eng J Med 1990; 1814- 1818.

Arch of med research 2001: 32-103.

Antecedentes

• 1987. Inglaterra y Francia: Primeros reportes de cepas de Enterococo resistente a vancomicina (ERV)

• 1987. Se demostró su transmisión horizontal

• 1989. EUA: Se detecta ERV en varios hospitales

• 1990. ERV declarado PATÓGENO EMERGENTE por los CDC

• 1993. 1er reporte ERV en la comunidad

Antecedentes

• 1998. 1er reporte de ERV en Argentina

• 1998. 1er reporte de ERV en Brasil

• 2000. 1er reporte ERV en Chile

• 2001. 1er Reporte ERV en Ecuador

• 2001. 1er Reporte ERV en Perú

Epidemiología

• 2000 Chile. Infecciones asociadas a ERV

Se desarrolla un sistema de vigilancia activa de portadores:

– 5% E. faecalis RV

– 29% E. faecium RV

• 2001-2006 Revisión de casos, 23 con infección relacionada a EVR

– 82% E. faecium RV

Rev Chil Infect 2002; 19 (Supl 2): S111-115.

Rev Chil Infect 2007; 24 (6): 462-471.

Epidemiología MÉXICO

• Resistencia a vancomicina en cepas aislada de Enterococcus spp:

– Mayo 2004 a abril 2005

– incidencia de 0.27%

• 2007. Estudio retrospectivo en INCMNSZ

– mayo 2005 a abril 2006

– incidencia de E. faecium RV de 6.23%

– Lineas venosas, cirugias previas (adbominal).

Emerg Infect Dis. Vol 13, No. 5, May 2007.

Generalidades

• Flora comensal intestinal

• Sobreviven en medios poco enriquecidos

• Poca virulencia

• 2da a 3ra causa de infecciones nosocomiales

• Mortalidad de 30 a 40% por infecciones por ERV, asociada a la falta de antimicrobianos eficaces

N Engl J Med 2000; 343:1925-1932.

Generalidades

• Coloniza el tracto gastrointestinal (TGI) de pacientes.

– ERV persiste hasta por 3 a 15 meses

– Prevalencia de pacientes colonizados por ERV en UCI hasta 12 – 40%

– Se describen 10 colonizados por cada infectado

• Coloniza TGI y manos del personal de salud.

Reservorio continuo para la diseminación intrahospitalaria

Arch Int Med 1999; 159(13): 1467-72.

Colonización Nosocomial

Resistencia de Enterococos a antibióticos

INTRINSECA

• Beta-lactámicos

• Aminoglucósidos (bajo nivel)

• TMP-SMZ

• Lincosaminas

• Quinolonas

ADQUIRIDA

• Beta-lactámicos

• Aminoglucósidos (alto nivel)

• Eritromicina

• Vancomicina

• Rifampicina

Resistencia a glucopéptidos

• 7 genotipos de resistencia a glucopéptidos

• Denominados VanA a VanG

• VanA y VanB Impacto clínico

• Transferencia entre especies y géneros

• Tranferencia a S. aureus

En infecciones nosocomiales

Causantes de infecciones nosocomiales:

1. E. faecalis 80-90%

2. E. faecium 10-20%

ERV 30%

E. faecium 90% Diagn Microbiol Infect Dis 2007; 58:163-170. Diagn Microbiol Infect Dis 2008; 62:81-85.

Factores de riesgo para infección por ERV

• Estancia hospitalaria prolongada

• Estancia en unidades de terapia intensiva

• Uso previo de antibióticos de amplio espectro

• Uso previo de vancomicina

Mandell Douglas, and Bennett´s Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. Elsevier, 2009

Factores de riesgo para colonización por ERV

• Inmunosupresión

– Patología hemato-oncológica

– Esteroides

– Receptores de trasplantes de órganos sólidos

Pacientes con procedimientos quirúrgicos (cirugía de abdomen y tórax)

• Otras comorbilidades (Ej. insuficiencia renal, diabetes)

Mandell Douglas, and Bennett´s Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. Elsevier, 2009

CARACTERIZACIÓN DE DOS BROTES DE Enterococcus faecium RESISTENTE A VANCOMICINA

EN UN HOSPITAL PEDIÁTRICO DE TERCER NIVEL Avilés M, Nava A.

• 5 pacientes

• 14 cepas de E. faecium resistente a vancomicina

• 3 pacientes en sala de oncología y 2 en UTIP

• 4 pacientes con inmunosupresión

• 2 defunciones



• Fenotipo: Resistente a Vancomicina y teicoplanina

• Genotipo: VanA

• Electroforesis en gel por campos pulsados (PFGE):

mismo patrón de restricción = aislamientos

indistinguibles, relacionados epidemiológicamente



Patrón de bandas de restricción por electroforesis por PFGE de E. faecium.

factores de riesgo para adquirir infección por Enterococcus

faecium resistente a vancomicina en pacientes pediatricos del Hospital Infantil de México Federico Gómez

Labra G, Nava A.

• Estudio retrospectivo de casos y controles

• Periodo Enero 2010 – Abril 2011.

• 78 aislamientos de ERV (63 pacientes).

– 24 en sangre

– 54 en orina

• 12 (20%) Desarrollaron infección

• 3 (5%) defunción por choque séptico


faecium resistente a vancomicina en pacientes pediatricos del

Hospital Infantil de México Federico Gómez Labra G, Nava A.


faecium resistente a vancomicina en pacientes pediatricos

del Hospital Infantil de México Federico Gómez Labra G, Nava A.



Labra G, Nava A.

Factor OR (IC) Valor de p

Uso de vancomicina 10 (95% 2.4-41.3) 0.001

Estancia en UTIP 7 (95% 1.3-35) 0.011

Inmunosupresión 2.8 (95% 0.7-10) 0.1

Uso de esteroides 10.6 (95% 1.04-15) 0.03

Uso de CVC 8.5 (95% 1.02-71.6) 0.02

Procedimientos Invasivos

3 (95% 0.8-11-5) 0.08

Factores asociados a infección por EVR en pacientes del HIMFG



Labra G, Nava A.

• La exposición previa a vancomicina es frecuente en los pacientes que desarrollaron infección por ERV

• Odds Ratio (OR) 10 [95% 2.4-41.3 (p=0.001)]

Conclusiones

1. Actualmente los CoNS y ERV adquieren mayor importancia como verdaderos patógenos

2. Franco incremento en la incidencia de estos microorganismos

3. La invasión por dispositivos vasculares incrementa el riesgo de infección por CoNS

4. El tratamiento es difícil por sus múltiples resistencia antibióticas

GRACIAS

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