ĐIỆN SINH LÝ TIM

Trình bày: BSNT Dương Đình Hoàng

11.2011

Bên trong tế bào Bên ngoài tế bào (dịch kẽ)

[Na+] 15 mM

[K+] 150mM

[Ca+] 10-7 mM

[Na+] 145 mM

[K+] 4.5 mM

[Ca+] 1.8 mM

Nồng độ các ion bên trong và ngoài tế bào

[A-] protein 4 mM [A-] protein 0 mM

[Cl-] 120 mM [Cl-] 5 mM

Điện thế màng lúc nghỉ ~ -(60-80) mV

ĐSLH CƠ TIM VÀ HỆ THỐNG DẪN

TRUYỀN TIM • Điện thế hoạt động

• Khi TB nghỉ: do sự chênh lệch nồng độ Na+, K+,

Ca++...

• + TB cơ tim ở trạng thái phân cực: mặt ngoài

(+), mặt trong (-).

• + Điện thế qua màng (điện thế nghỉ) = - 90

mV

• Khi TB hoạt động:

• + Tác nhân kích thích màng TB → các ion

vận chuyển qua màng TB → thay đổi điện thế ở

mặt trong và mặt ngoài màng TB → đường cong

điện thế hoạt động

2. Đường cong điện thế hoạt động

Giai đoạn O: khử cực nhanh

+ Na+: di chuyển ào ạt từ ngoài TB vào trong TB

+ Điện thế qua màng - 90 mV → + 30 mV

+ QRS ở ĐTĐ ngoại biên

Giai đoạn 1: táI cực nhanh sớm

+ Na+: giảm đi

+ Điện thế qua màng hạ xuống gần mức 0

Giai đoạn 2: táI cực chậm (cao nguyên táI cực)

+ Ca++ chậm đi vào TB, Na+ chậm vào TB, K+ đi ra TB

+ Điện thế qua màng thay đổi không đáng kể

Giai đoạn 3: tái cực nhanh muộn.

+ K+ đi ra TB tăng lên

+ Điện thế qua màng hạ nhanh xuống mức ban đầu: - 90 mV

Giai đoạn 4: lặp lại tình trạng nội môi hằng định

+ ATPaza

1. Đẩy Na+ ra TB, bơm K+ vào TB

2. Đẩy Ca++ ra TB, bơm Na+ vào TB

+ Điện thế qua màng ổn định ở mức: - 90 mV

Các pha hoạt động điện của tế bào

cơ tim

Điện thế hoạt động từng vị trí trong tim

Hệ thống dẫn truyền

• Tính tự động:

• Hiện tượng TB tự mình đi vào hoạt động khử cực và tái cực → tự phát xung động.

+ Ở GĐ 4 ĐTHĐ: Na+ chậm từ ngoài vào trong TB: khử cực chậm tâm trương

+ Ở GĐ 4 ĐTHĐ đi dốc thoải lên tới mức ĐT ngưỡng (-70 mV): tự kích thích → khởi phát khử cực, tái cực TB

+ Đây là hiện tượng sinh lý. Có ở TB biệt hoá của tim: nút xoang, nút NT, bó His, nhánh bó His, mạng Purkinje

+ Khả năng phát xung của chúng khác nhau: do tốc độ dòng Na+ tâm trương khác nhau.

+ Nút xoang có tốc độ phát xung cao nhất nên nắm quyền chủ nhịp điều khiển tim đập.

Điện thế hoạt động của tế bào nút xoang và cơ thất

Vận tốc dẫn truyền các vùng tim

Vận tốc dẫn truyền (m/s)

Đường kính tế bào trung bình (micromet)

Nút xoang nhĩ 0,05 5

Bó liên nút 0,8 - 1 15,8

Nút nhĩ thất 0,1 – 0,2 7,5

Bó his 0,8 - 2 10,9

Mạng purkinjer 2 - 4 23,4

Cơ thất 0,3 - 1 15,2

Tính trơ và chịu kích thích

- Thời kỳ trơ tuyệt đối: không đáp ứng với bất cứ kích thích nào.

- Thời kỳ trơ tương đối: tế bào có đáp ứng nhưng khó khăn.

- Thời kỳ siêu bình thường: đáp ứng rất dễ dàng với một kích thích dù nhỏ

Điện sinh lý tế bào sợi co bóp • Theo bề dày của cơ tim các tế bào được chia thành 3 lớp gồm lớp thượng

tâm mạc, lớp tế bào M (mid-myocardial cell) và lớp nội mạc.

• Theo quan điểm truyền thống: nội mạc khử cực trước, tái cực sau. Ngoại mạc khử cực sau tái cực trước.

• Quan niệm mới:

+ khử cực: nội mac – tế bào M – ngoại mạc.

+ tái cực: ngoại mạc – nội mạc – tế bào M.

Sự hình thành điện tâm đồ

Vị trí các sóng trên điện tâm đồ

Điện tâm đồ bậc thang

Thăm dò điện sinh lý

Thăm dò điện sinh lý

Vị trí các điện cực trong buồng tim

Tư thế thẳng (sau – trước)

Vị trí các điện cực trong buồng tim

Điện tâm đồ trong buồng tim Các chuyển đạo điện tim bề mặt I, II, III, V1, V5. Các chuyển đạo

buồng tim HRA (high right atrium), His (HBE), CS (coronary sinus), RVA (right ventricular apex).

Điện đồ nhĩ phải

HRA: xuất hiện sóng khử cực nhĩ kí hiệu là sóng A

Điện đồ bó His

HBE: gồm 3 sóng theo thứ tự thời gian, khử cực nhĩ A, sóng bó His H, sóng khử cực thất V.

A H V

Điện đồ xoang vành Giải phẫu xoang vành

Vị trí catheter trong xoang vành

Điện đồ xoang vành

CS: có 2 sóng theo thứ tự là khử cực nhĩ A đi trước tiếp theo là sóng thất V. Sóng khử cực bó His hầu như không có ở vị trí thăm dò điện cực CS.

Điện đồ thất phải RVA: điện cực thất phải chỉ có sóng khử cực thất V

Thời gian các sóng của điện tâm đồ trong buồng tim

• PA: bắt đầu từ đầu sóng P cho đến đầu sóng A của điện cực his. Bình thường 25ms.

• AH: đầu sóng A đến đầu sóng H của điện cực his. Bình thường 105ms.

• Thời gian của sóng H là 25ms.

• HV: từ đầu sóng H đến đầu sóng V. thời gian 55ms.

Thời gian các sóng của điện tâm đồ trong buồng tim

Một số khái niệm

Thời gian phục hồi nút xoang • Thời gian phục hồi nút xoang (tPHNX) • Giá trị bình thường: < 1400 ms

• Suy yếu nút xoang: > 1500 ms • tPHNX điều chỉnh = tPHNX - t CK nhịp cơ sở: bình

thường: < 525 ms

Bình thường

Suy nút xoang

Kích thích tim có chương trình • Vị trí kích thích: nhĩ hoặc thất, tùy mục dích thăm dò.

• Kí hiệu xung kích thích là S (stimulation): xung kích thích có nhiều loại S1, S2, S3, S4………

• S1: khoảng cách giữa 2 xung động S1S1 về thời gian không thay đổi.

• S2: sau một số xung động không đổi S1S1 một xung động mới (S2) tiếp theo sau S1 mà thời gian S1S2 < S1S1.

• S3: tương tự S2 thì S2S3 < S1S2. và các xung động S4, S5…. tương tự vậy.

• Kích thích tim có chương trình: được lập trình theo cách tần số tăng dần, tức là thời gian giữa 2 xung động giảm dần

S1 S1 S1 S1 S1 S2 S3 S4…

500ms 500ms 500ms 500ms 400ms 300ms

Kích thích ở nhĩ

• Thông thường S1S1 tần số tim kích thích tăng so với tần số tim cơ bản từ 10 – 20 chu kỳ/phút.

• S1S1 thời gian kích thích thường 500 – 600ms liên tục kéo dài không đổi 8 xung động, sau đó S1S2 thường ngắn hơn S1S1 là 20 – 50ms.

• Kích thích nhĩ để đánh giá chức năng nút xoang, thời kỳ trơ của hệ thống dẫn truyền từ nhĩ đến thất.

A. Khi kích thích với chu kỳ 600ms, AH là 95ms và HV là 50ms.

B. kích thích với chu kỳ 350ms chu kỳ Wenckeback xuất hiện với chiều dài AH tăng dần (140, 200, 225ms), sau đó là block dẫn truyền nên chỉ có A mà không có H, V theo sau.

Kích thích nhĩ với chiều dài 290ms xuất hiện block 2:1 dưới bó his

Không có sóng

v

Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (AVNRT)

Vị trí đường nhanh và đường chậm của AV node

Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (AVNRT)

Cơ chế của AVNRT

Bước nhảy AH (AH “Jump”)

AH “Jump” = 356 – 245 Biểu hiện sự dẫn truyền từ nhĩ xuống theo đường chậm

Slow–fast AVNRT

Xung S2 kéo theo sự kéo dài khoảng AH, biểu hiện sự dẫn truyền xuôi qua đường chậm sau đó dẫn truyền ngược theo đường nhanh làm cho nhĩ khử cực gần như

đồng thời cùng với thất (sóng A lẫn vào sóng V).

Fast-slow AVNRT

Khoảng AH ngắn hơn khoảng HA

Slow-slow AVNRT

AH = HA

Điện sinh lý trong thăm dò đường phụ

a. Nhịp xoang với hội chứng tiền kích thích WPW b. Orthodromic reentrant tachycardia c. Antidromic reentrant tachycardia

Định danh vị trí đường phụ

Định danh vị trí đường phụ theo danh pháp cũ (a) và mới (b)

Định vị sơ bộ vị trí đường phụ dựa vào điện tâm đồ bề mặt

v1

Thất phải Thất trái

Sau vách Trước vách

Thành tự do

Thành bên Sau vách

Sóng denta âm Sóng denta dương

Den ta và QRS âm ở I, II, aVF

Trục dưới Denta âm ở I,

aVL,V5,V6 Denta và QRS âm

ở I, aII, VF

Theo Braunwald 2007

Để thăm dò đường phụ sử dụng các điện cực xoang vành

Vị trí catheter trong xoang vành

Hình trên minh họa cho hình dưới. CS: điện cực xoang vành; AblC: điện cực đốt (mapping); RV: điện cực thất phải; chấm đỏ: vị trí đốt. Đường phụ gần vị trí CS 3-4.

.

Điện tâm đồ bề mặt và trong buồng tim khi nhịp xoang (vị trí đường phụ bên trái). MAP catheter (màu trắng) đặt tại vị trí đốt thấy rõ

điện thế điển hình của đường phụ.

Đốt đường phụ thành công. Lưu ý trước khi đốt sóng A và sóng V sát nhau (vòng tròn đỏ) do có dãn truyền qua đường phụ Sau đốt (vòng tròn vàng) sóng A và V tách

nhau ra, sóng Denta trên điện tim bề mặt cũng biến mất.

• Thăm dò điện sinh lý trong cơn AVRT orthodromic có block nhánh phải và đốt đường phụ thành công

• Kích thích ở mỏm TP và đường ra TP

• Trên nền nhịp cơ sở, sau 8 nhịp máy phát

ra một xung sớm và khoảng ghép xung

sớm giảm dần 10 - 20 ms.

• Hai chu kỳ kích thích cơ bản S1S1 cần

được chọn là 400ms và 600ms

• Không nên kích thích thất với tần số vượt

quá 230 chu kỳ/ phút (<300ms), thời gian

kích thích < 30s (để tránh rung thất).

KÍCH THÍCH THẤT CÓ CHƯƠNG TRÌNH

• Mục đích:

• Xác định

• Thời gian trơ cơ thất

• Tạo ra cơn nhịp nhanh vào lại nhĩ thất

• Giai đoạn trơ của đường phụ, His theo

chiều ngược. Thăm dò này được làm

trước và sau thủ thuật đốt đường phụ để

so sánh hiệu quả của thủ thuật.

KÍCH THÍCH THẤT CÓ CHƯƠNG TRÌNH

TÓM LẠI

• Thăm dò ĐSLH tim giúp cho ta biết được các khoảng dẫn truyền trong tim, các đáp ứng của tim với các kích thích có chương trình

• Trên cơ sở đó, chúng ta có thể lập bản đồ nội mạc trong buồng tim để đưa ra các chẩn đoán chính xác về bản chất các RLNT và có biện pháp điều trị thích hợp và hữu hiệu nhất

• Vì vậy, thăm dò ĐSLH tim là một phương pháp không thể thiếu trong lĩnh vực RLNT