ImplantologíaMultidisciplinaria (Parte VIII)según el programa SimPlant fue realizado por el doctor Luis Osiris Duquela (Pamplona). Fig Vista lateral del proceso alveolar superior

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MaxillariS Octubre ��

cienciacienciayyprácticapráctica

ImplantologíaMultidisciplinaria(Parte VIII)

DR� RAMÓN PALOMERO RODRÍGUEZAUTORESDr� Ramón Palomero RodríguezMédico estomatólogo�Especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial�Jefe de Servicio del Hospital Virgen del Camino�Pamplona�Dr� Pedro Peña MartínezMédico odontólogo� Cirujano Oral�Director del Fórum Implantológico Europeo�Madrid�

El SimPlant es un software que, instalado en nuestro PC,nos permite una planificación prequirúrgica exacta enimplantología, ya que nos proporciona una visualizaciónen 3D de los datos digitales del TC dental.

El programa SimPlant permite al implantólogo analizar lainformación obtenida en el TC dental en nuestro propio orde-nador, aportándonos una gran información sobre las estruc-turas anatómicas (senos maxilares, fosa nasal, nervio dentario,etc.), calidad y cantidad ósea, pudiendo por tanto utilizarlopara medir con exactitud cualquier dimensión, en nuestrocaso las zonas donde vamos a colocar los implantes.

El programa SimPlant nos proporciona una gran seguri-dad en la implantología al aportarnos una planificaciónprequirúrgica en tres dimensiones y una simulaciónexacta de la fase quirúrgica; es decir, de la posición tridi-mensional del implante.

Con el SimPlant el radiólogo graba las imágenes del TCdental en un CD y las envía a una estación procesadora, quelas prepara para ser leídas en un PC que tenga instalado elprograma SimPlant. Con el SimPlant tenemos en la pantalladel ordenador numerosos cortes axiales, panorámicos ysagitales, todos ellos con una distancia entre sí de 1 mm.Nos permite realizar mediciones en milímetros, mesio-distales en las proyecciones panorámicas y axiales y ves-tíbulo-linguales en la proyección sagital. También nospermite realizar mediciones de angulaciones vestíbulo-linguales en la proyección sagital y de angulacionesmesio-distales en la proyección panorámica. Con el pro-

grama SimPlant para PC se simplifica el proceso de planifi-cación implantaria, permitiendo, en caso necesario, correc-ciones de angulaciones vestíbulo-lingual y mesio-distalen la posición del implante con medidas reales en gradosy milímetros, para su posterior corrección en la férula qui-rúrgica y poder realizar así una verdadera cirugía guiada(perforación ósea dirigida).

En definitiva, con el SimPlant disponemos de cortes en cadamilímetro de los tres ejes del espacio, y eso nos ofrece unavisión previa de las dificultades que vamos a encontrar durantela intervención o de los riesgos que no debemos asumir.

Consideramos de gran importancia aplicar esta técnica apacientes que padecen atrofias óseas avanzadas y que hansido rehabilitados con injertos de cadera, en bloque ves-tibulares y particulados sinusales, ya que al disponer de unamejor información sobre las estructuras anatómicas (senosmaxilares, fosa nasal) y sobre la cantidad de hueso dispo-nible, podremos hacer una planificación prequirúrgica entres dimensiones, efectuando correcciones de angulaciónvestíbulo-lingual y mesio-distal en la posición de los implan-tes y consiguiendo una simulación exacta de la fase qui-rúrgica. La utilización de varias férulas quirúrgicas(Surgiguide, DI&B) adaptadas al modelo tridimensional yportadoras de guías de acero inoxidable, que se adaptan alos diferentes calibres de las fresas, permitirá que los implan-tes sean colocados en el paciente exactamente igual, enlo que respecta a posición y angulación, a como lo fueron enla fase de simulación quirúrgica en el ordenador. •

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CASO ��Paciente varón de 38 años, presenta una atrofia de maxilar superior Clase II.

Fig� �� Programa SimPlant: permite al implantólogo una planificaciónprequirúrgica en � dimensiones� que le ayudará a colocar los implantes en

el lugar y dirección deseados� en el modelo tridimensional previamentegenerado (Dental Implants & Biomaterials)�

Fig� �� Modelo tridimensional de resina del maxilar con férula quirúrgica (Surgiguide� DI&B) adaptada a éste� que permite unasimulación exacta de la fase quirúrgica; es decir� de la posición

tridimensional del implante (perforación ósea dirigida)�

Fig� �� Ortopantomografía: en zona anterior� altura ósea suficiente; enzona posterior� senos maxilares bajos�

Fig� �� Escáner: en zonaanterior� suficiente altura�pero déficit de anchura� En zona posterior� senomaxilar bajo (Clase II� filo de cuchillo)�

Fig� �� Se colocan seisinjertos en bloque� córticoesponjosos� de crestailíaca� sobre la superficievestibular del procesoalveolar� Los intersticiosentre los injertos serellenan con esponjosaparticulada de cresta ilíacamezclada conhidroxiapatita porosareabsorbible�

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Fig� � Poco antes de los � meses se fabrica unaférula radiológica�

Fig� � (izquierda)�Férula radiológica deresina con dientes opacos�preparada para que elradiólogo realice elescáner� Vista palatina�

Fig� � (derecha)�Férula radiológica� Vista oclusal�

Fig� (izquierda)�Escáner: injerto enbloque� de cresta ilíaca�colocado sobre el procesoalveolar y fijado contornillos� Estado a loscuatro meses� La línearoja señala el procesoalveolar primitivo� en filo de cuchillo�

Fig� �� (derecha)�Escáner: seno maxilarrelleno con esponjosaparticulada de cresta ilíacamezclada conhidroxiapatita porosareabsorbible� Las líneasrojas indican la altura� decerca de � mm� del senomaxilar primitivo�

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Fig� �� Modelo tridimensional de resina�fabricado en la central� siguiendo el programa

SimPlant� Vista palatina�

Fig� �� A los cuatro meses se procede a la apertura de los injertos y colocación de los implantes por medio de una

incisión crestal con descargas�

Fig� �� No hay reabsorción ósea� Las cabezas de los tornillos están al mismo nivel que el hueso y no hay exposición de las

roscas de los mismos�

Fig� �� Modelo tridimensional� Vista oclusal�

Fig� �� Férulas quirúrgicas(Surgiguide� DI&B) (�x)

con guías de aceroinoxidable� adaptadas

perfectamente a losdiferentes diámetros de las

fresas: �’�� ’�� ’� y �’(sistema Replace Straight�

Nobel Biocare)�

Fig� �� El asiento de la férula quirúrgica sobreel modelo tridimensional� o en su lugar sobre elmaxilar� es totalmente estable� permitiendo un

fresado óptimo�

Fig� �� Modelo tridimensional con férulaquirúrgica asentada� Vista palatina�

Fig� �� Modelo tridimensional con férulaquirúrgica� Vista lateral�

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Fig� � � Vista vestibular de los injertos�

Fig� �� Vista oclusal de losinjertos� Obsérvese elgrosor obtenido�

Fig� �� Férula quirúrgica colocada sobre el proceso alveolar para procederal primer fresado dirigido�

Fig� ��Vista lateral del fresado�

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Fig� �� Paralizadores introducidos a través de la férula quirúrgica�Vista vestibular�

Fig� �� Paralizadores� Vista oclusal�

Fig� �� Comprobación del paralelismo frontal y vestíbulolingual� despuésde hacer las primeras perforaciones y extraer la férula quirúrgica�

Fig� �� Vista oclusal de los paralizadores�

Fig� �� Se colocan �� implantes Select Straight (Nobel Biocare)� Vista vestibular�

Fig� �� Vista palatina de la conexión interna de los implantes Select Straight�

Fig� � � Sutura con GoreTex�Fig� �� Ortopantomografía de los implantes de �’� mm de diámetro

y �� y �� mm de longitud�

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CASO ��Paciente mujer de 53 años, presenta una atrofia de maxilar superior Clase II. El estudio para la colocación de los implantessegún el programa SimPlant fue realizado por el doctor Luis Osiris Duquela (Pamplona).

Fig� �� Vista lateral del proceso alveolar superior� La concavidad delmismo indica déficit de anchura�

Fig� �� Escáner: en zona anterior suficiente altura� en zona posteriorsenos maxilares bajos�

Fig� �� Vista vestíbulooclusal de los injertos de cresta ilíaca colocadossobre la superficie vestibular del proceso alveolar�

Fig� �� Los intersticios entre los bloques córticoesponjosos son rellenados con esponjosa particulada mezclada con

hidroxiapatita porosa reabsorbible�

Fig� �� Férula radiológica perforada� Vista palatina� Fig� �� Férula radiológica en boca�

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Fig� � � Modelo tridimensional del maxilar de resina�

Fig� �� Escáner: hueso particulado en seno maxilar� a los cuatro meses�En líneas rojas� altura primitiva del seno maxilar� de cerca de � mm�

Fig� �� Escáner: injerto en bloque a los � meses� En línea roja� proceso alveolar primitivo en filo de cuchillo�

Fig� �� Injertos en el momento de la apertura� a los � meses� El grosor del proceso alveolar es considerable�

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�� Benet F� Planificación prequirúrgica y cirugía guiada en implantología� Maxillaris ��; �: �� – � �� Fondriest JF� Mc Clenahan DC� Construcción de guías radiográficas para la elaboración del plan de tratamiento� CDS Review � �; Jannary – February�� Gross M� Implantología osteointegrada con alta seguridad mediante preplanificación en tres dimensiones y simulación de la fase quirúrgica� Gaceta

Dental � �; � : � – �� Klein M� Abrams M� Computerguided surgery utilizing a computermilled surgical template� Pract Proced Aesthet Dent ��; �� (�): �� – � �� Padrós E� El seno maxilar� los implantes y el SimPlant� Maxillaris ��; ��: �� – ��

Bibliografía

Fig� �� Férula quirúrgica adaptada al maxilar y perfectamente estable�

Fig� �� Vista anterior de la férula quirúrgica con sus tubos de titanioadaptados al calibre de la fresa� Fig� �� Se procede al fresado a través de la férula quirúrgica�

Fig� �� Se colocan �� implantes SteriOss recubiertos de hidroxiapatita(Nobel Biocare)� Fig� �� Ortopantomografía con los implantes colocados�

Fig� �� (izquierda)� Férulas quirúrgicas para efectuar el fresado dirigido�

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InfluenciadelaRespiraciónBucalenlasMaloclusionesDentarias.TratamientoIntegral(Parte II)

Tratamiento Multidisciplinar de una Maloclusión Secundaria a Respiración Bucal

DR� LUIS FERNANDO MORALES JIMÉNEZ

Médico estomatólogo� Ortodoncista�lfmorales@infomed�esCórdoba

Resumen

En el presente artículo se intentará exponer una secuencialógica de tratamiento ideal en pacientes respiradores buca-les, tomando una actitud puramente conservadora, aplican-do el “protocolo”1 seguido en nuestra consulta. Asimismo,se pretende enfocar el tratamiento de un paciente conmaloclusión clase II, en el que las medidas preventivas einterceptivas, que se deberían haber tomado durante laetapa prepuberal, no se llegaron a realizar al no existir undiagnóstico precoz, recurriendo, por tanto, mediante elempleo de extracciones, a compensar dentariamente unproblema esqueletal.

Introducción

Los problemas de maloclusión y alteración de la musculatu-ra perioral derivados de la respiración bucal, sea cual fueresu causa primordial, deberían ser tratados de forma multi-disciplinar por los pediatras, otorrinos, logopedas y orto-doncistas.

La detección precoz, mediante los programas de saludinfantil o en la propia consulta de pediatría de un niño condentición decidua que habitualmente es respirador bucal,supone una valiosísima ayuda a la hora de instaurar un trata-miento preventivo2. En esta etapa, el pediatra deberá reali-

zar una diferenciación diagnóstica de las múltiples causasde obstrucción de vías aéreas superiores mediante la explo-ración física, estudio analítico y radiográfico, procediendoposteriormente al tratamiento etiológico, a fin de restituir lomás precozmente posible la respiración nasal. Aquelloscasos que requieran de una actitud más intervencionista(hipertrofia adenoidea severa), la remisión a ORL estaríasobradamente justificada.

Los criterios seguidos en las consultas ORL a la hora deoperar a un niño con vegetaciones (una de las causas másfrecuentes del síndrome respirador bucal) son sobrada-mente conocidos3,4,5, en los que al proceso puramentemecánico derivado del tamaño exagerado del tejido ade-noideo se le añaden otras complicaciones, como disfuncio-nes tubáricas, infecciones nasofaríngeas de repetición, quetambién pueden producir alteraciones gastrointestinales y/obroncopulmonares, o bien alteraciones de alimentación conbajo desarrollo ponderal y pobre rendimiento escolar.Resulta obvio matizar que la intervención ORL debe realizar-se lo más precozmente posible, durante la etapa de denti-ción decidua o mixta temprana6.

En aquellos casos en los que ha quedado resuelto el pro-blema obstructivo crónico, bien por procedimientos médi-cos por parte de pediatría o quirúrgicos mediante la inter-vención ORL, y el niño sigue manteniendo la respiraciónbucal, la ayuda de los logopedas se muestra de gran valor a

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la hora de eliminar dicho hábito y restablecer el tono y mor-fología de la musculatura perioral, mediante la realizaciónde ejercicios mioterápicos7,8,9.

A pesar de todas estas medidas preventivas e intercepti-vas, en numerosas ocasiones, y dependiendo del momentode actuación, nos solemos encontrar con que la maloclu-sión se encuentra establecida en mayor o menor medida,por lo que la intervención precoz del ortodoncista propi-ciaría un tratamiento más conservador.

Tratamiento interceptivo

Llegado este punto en que a pesar de las actuaciones pre-ventivas detalladas anteriormente, o bien aquellos niños queacuden por primera vez a consulta, la maloclusión seencuentra establecida, la “aparatología ortopédica funcio-nal” al inicio de la etapa prepuberal (9,5-10,5 años) puederesultar de gran ayuda al ejercer su acción sobre tejidosóseos y dentarios.

Los problemas maloclusivos de los respiradores bucalesestán sobradamente descritos10,11, pero hay que resaltar quemuy frecuentemente se asocian con clase II esqueletal porretrognatismo mandibular y cierta tendencia a la rotaciónposterior. Otros signos, como la protrusión dentoalveolarsuperior y la sobremordida por egresión de los incisivosinferiores, son característicos. La “facies adenoidea” conafectación de la musculatura perioral completa el cuadro.

La mayoría de los aparatos funcionales, en el momentoapropiado, en mayor o menor medida pueden corregir lasalteraciones descritas anteriormente; la elección de uno uotro quizás dependa más de la experiencia del ortodoncis-ta. En nuestra consulta se utiliza con relativa frecuencia el“Twin-Block” (fig.1) ya que, aparte de ser un aparato bastan-te cómodo para el niño, permite el avance mandibular a tra-vés de sus rampas inclinadas, puede corregir la sobremor-dida permitiendo la erupción de los sectores posteriores,retruye y lingualiza los incisivos superiores al añadirle unarco vestibular y resuelve una mordida cruzada posteriorcon un tornillo de expansión. Además, pueden añadirse alcuerpo del aparato tornillos, resortes o cualquier otro adita-

mento para realizar pequeños movimientos dentarios indivi-duales. Posteriormente, y si fuese necesario, podría com-pletarse el tratamiento con aparatología fija multibrackets,coincidiendo con el recambio dentario.

Tratamiento curativorehabilitador

Siguiendo lo descrito anteriormente, el tratamiento idóneoes aquel que recorre la secuencia desde los estadios inicia-les cuando se realiza un diagnóstico precoz. Desgracia-damente, en la mayoría de los casos los pacientes adoles-centes acuden a nuestras consultas con la maloclusión yaestablecida y sin posibilidad de realizar ninguno de los tra-tamientos mencionados anteriormente, por lo que nos obli-ga a realizar compensaciones dentarias en problemas fun-damentalmente esqueletales.

Tal es el caso de la paciente que se describe a continua-ción: niña de 15 años de edad, que presenta maloclusiónde clase II por retrognatismo mandibular, ligero resalte ysobremordida, apiñamiento de incisivos superiores e infe-riores (figs. 2 y 3). La forma y tamaño de los incisivos supe-riores crea una discrepancia de Bolton, por lo que se optópor su remodelación en las etapas iniciales del tratamiento.

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Para la eliminación del resalte y llegar a neutro de caninos, sedecidió realizar la extracción de los cuatro superiores, pre-via colocación de un anclaje de grado máximo tipo “barratranspalatina con botón de Nance” (fig. 4).

La fase inicial de alineación y nivelación dentaria se reali-zó con la secuencia de arcos habituales: • Acero trenzado de 6 hilos de 0,155” y 0,175” superior e

inferior.• Nitinol 0,14” superior e inferior.

En la fase de tratamiento, la retracción de caninos y delos cuatro incisivos superiores se realizó con un arco de“doble ojo de cerradura de Roth” (figs. 5, 6 y 7). En la arca-da inferior se colocó un arco de Nitinol 0,16 x 0,22” rectan-gular para ir creando el torque.

La última fase de contención se terminó en ambas arca-das con un arco rectangular de acero de 0,17 x 0,25” duran-te un periodo de tiempo de ocho meses. Los resultadosobtenidos se muestran en las figuras 8, 9, 10, 11 y 12.

Lógicamente, la oclusión establecida queda en neutro decaninos y clase II molar, a la que se realizó un pequeño talla-do selectivo para su reajuste. En este caso, a pesar de haberretruido la arcada superior en un intento compensatoriopara mejorar la oclusión, el perfil ha mejorado como seobserva en la figura 13.

Conclusiones

El diagnóstico precoz facilita en gran medida el tratamientode los problemas maloclusivos derivados del hábito de res-piración bucal.

El tratamiento multidisciplinar se muestra indispensableen el manejo de estos pacientes, obteniendo mejores resul-tados y de una manera más fisiológica.

Los aparatos funcionales utilizados en la etapa prepube-ral evitan, en la mayoría de los casos, las extracciones com-pensatorias, obteniendo un perfil más armónico. •

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�� Morales LF� Pastor F� Jurado R� Influencia de la respiración bucal en las maloclusiones dentarias� Tratamiento integral (Parte I)� Maxillaris �� : �� Nowak AJ� Warren JJ� Salud bucal y hábitos bucales del lactante� ClínicasPediátricas de Norteamérica� �� Vol� �� Llorente JL� Suárez C� Indicaciones de la adenoamigdalectomía� Bol Pediatr�� ;� :�� Brodsky L� Valoración actual de amígdalas y adenoides� Clín Pediátr NAm�� ;�():�� Takahashi H� Fujita A� Honjo I� Effect of adenoidectomy on otitis media with effusion� tubal function� and sinusitis� Am J Otolaryngol� � � ; ��:�� Subtelny JD� The significance of adenoid tissue in orthodontic� AngleOrthod�� Vol� �(�):� �� Zambrana N� Dalva L� Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitación orofacial�Ed� Masson�� Morales LF� Luque F� Cañizares P� Hábitos relacionados con maloclusiones dentarias� Aportación de los logopedas en la corrección de los mismos� Gaceta Dental ��:�� Fernández FJ� López JM� Vallejo E� Prevención de las maloclusiones� GacetaDental� ��;��:�� Fields HW et al� Relationship between vertical dentofacial morphology and respiration in adolescents� Am J Orthod Dentofac Orthop�� ; (�):�� McNamara JA� Influence of respiratory pattern on craniofacial growth� The AngleOrthodontist�� ; ��(�):� ��

Bibliografía

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CirugíaMínimamenteInvasivayPrótesisInmediata(Parte I)

DR� FRANCISCO BENET IRANZOAUTORESDr� Francisco Benet IranzoMédico odontólogo�Práctica privada en Valencia�Director del Curso Superior de Implantología Oral y Prótesis sobre Implantes de la Fundación UniversitariaSan PabloCEU�Dr� Álvaro Farnós VisedoOdontólogo�Graduado del Programa de Educación Avanzada en Implantología Dental yProfesor asistente del Centro para Prótesis e Implantología Dental de la Universidad de Loma Linda�California� Estados Unidos�Práctica privada en Melilla�Dr� José Juan Ortega LópezMédico estomatólogo�Profesor asociado del Departamento de Cirugia� Facultad de Odontologia de la Universidad de Murcia�Profesor del Curso Superior de Implantologia Oral y Prótesis sobre implantes de la Fundación UniversitariaSan Pablo CEU�

Introducción

Los principios quirúrgicos de la implantología han sufridouna evolución desde sus comienzos hasta la actualidad1-4.Se consideraba imprescindible que hubiera una cicatriza-ción ósea con el implante sumergido en el hueso y con laencía cubriéndolo totalmente, desarrollándose la técnica deimplantes de dos fases quirúrgicas5.

Posteriormente, se comprobó que no era una situaciónde riesgo para la supervivencia del implante que éste que-dara expuesto durante el periodo de cicatrización ósea,desarrollándose implantes de una sola fase quirúrgica6.

En ambos casos, se consideraba que durante esta fasede cicatrización ósea era necesario que los implantes norecibieran ningún tipo de carga oclusal; era necesaria laexposición completa del proceso alveolar y base ósea paraque el cirujano pudiera labrar un lecho óseo sin producirfenestraciones, utilizando una férula quirúrgica basada en elencerado diagnóstico y los hallazgos radiológicos, que lepermitía solamente marcar la posición mesio-distal delimplante, quedando la posición vestíbulo-lingual y el para-lelismo entre sí a su habilidad y orientación espacial al visua-lizar el hueso maxilar expuesto. Definimos así la cirugía con-vencional como la exposición amplia del proceso alveolar ybase ósea maxilar mediante colgajo mucoperióstico deespesor total para visualizar la topografía ósea. La utilización

de férulas quirúrgicas de apoyo mucoso o dental sólo sirvepara marcar la posición mesio-distal del inicio de la secuen-cia de fresado en base al encerado diagnóstico7.

Posteriormente, se ha evidenciado que, en ciertas cir-cunstancias, los implantes pueden recibir cargas durante lafase de cicatrización ósea, desarrollándose los protocolosde carga inmediata. El protocolo inicial se cuestionó porlos estudios que demostraron que mediante el uso deimplantes de superficie rugosa de plasma de titanio selograban resultados clínicos exitosos de forma predecible8.Babbush escribió un informe sobre el sistema de implantesTPS, en el que sus conclusiones fueron que era un sistemade éxito predecible, rentable y con el cual los pacientespodían ser restaurados en un entorno de consultas exter-nas. El protocolo indicaba que los implantes se colocabanen un procedimiento de una sola fase quirúrgica, expues-tos a la cavidad oral. La reconstrucción protésica era inicia-da y completada dos semanas después de la cirugía. Esteartículo demostró un porcentaje de éxito del 87,96% en484 pacientes y con 1.739 implantes9.

Más recientemente, Schnitman y coautores publicaron diezaños de resultados en implantes que habían sido cargados enel momento de su colocación de forma inmediata con prótesisfijas provisionales. Se colocaron 63 implantes estándar de 3,75mm de distintas longitudes, en distintas zonas de la mandíbulaen diez pacientes y seguidos durante diez años. 28 implantes

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fueron cargados de forma inmediata enel momento de su colocación, propor-cionando soporte a prótesis fijas provi-sionales, mientras que a 35 implantescolocados de forma adyacente se lespermitió cicatrizar de forma sumergida ysin ningún estrés de carga. De esos 28implantes, colocados en función deforma inmediata, cuatro fallaron. La tota-lidad de los 35 implantes sumergidososeointegraron y permanecían en fun-ción en el momento de la publicacióndel artículo. El análisis de las tablas deseguimiento demostró una superviven-cia general del 93,4% a los 10 años, quefue del 84,7% para los implantes carga-dos de forma inmediata y del 100%para los implantes sumergidos10.

En un estudio de 1 a 5 años conimplantes roscados y cargados deforma inmediata en la primera cirugíade implantes, Tarnow y coautorespublicaron los datos de 10 casos con-secutivos. Aunque no todos los casosestuvieron en función los cinco años,se colocaron un mínimo de 10 implan-tes en cada arcada edéntula.

Un mínimo de cinco implantes fue-ron sumergidos inicialmente por razo-nes médico-legales, de forma que seles permitió oseointegrar sin carga. Elresto de los implantes fueron cargadosel mismo día de su colocación. Un totalde 107 implantes fueron colocados en10 pacientes. Seis recibieron tratamien-to en la mandíbula y cuatro en el maxi-lar superior. Se utilizaron varios sistemasde implantes. Esta técnica implicó lacolocación de una prótesis provisionalen los implantes no sumergidos, quefueron cargados de forma inmediata.

67 de los 69 implantes cargadososeointegraron, así como 37 de los 38implantes sumergidos. Todos los pacien-tes fueron restaurados con prótesis defi-nitivas y llevaron prótesis fija provisionaldesde el momento del primer tiempoquirúrgico. Los resultados de este estudioindican que la carga inmediata de im-plantes múltiples (rígidamente unidos enarcadas totalmente edéntulas) puede seruna modalidad de tratamiento viable11.

Conforme los medios diagnósticoshan ido avanzando, definimos la cirugía

guiada de implantes como la ubicaciónexacta del implante en base a la planifi-cación mediante el uso de dispositivos(férulas quirúrgicas y sistemas de nave-gación) que dirigen la secuencia de fre-sado del lecho óseo incluida la coloca-ción del implante.

El siguiente paso evolutivo de lacirugía de implantes sería la cirugía sincirugía. Podríamos definir la cirugía deimplantes mínimamente invasiva comoaquella que, en base a un conocimien-to exacto de las estructuras anatómicasy posición óptima de la futura prótesis,se coloca el implante endoóseo sinexposición del proceso alveolar y baseósea maxilar mediante colgajo muco-perióstico de espesor total o que estaexposición sea mínima (como en elcaso de escasa encía adherida para sudivisión hacia vestibular y lingual mante-nida por el transepitelial para su cicatri-zación por segunda intención).

El objetivo de esta primera parte delartículo es describir una técnica para unacirugía de mínima exposición ósea porinsuficiente encía adherida (fig. 3) yadaptación de una prótesis inmediatapreviamente realizada en el modelo es-tereolitográfico de los maxilares, utilizan-do la misma férula quirúrgica para cirugíaguiada que utilizaremos en el pacientepara posicionar los análogos de losimplantes en el modelo estereolitográfi-co, en la misma posición que quedaránlos implantes en la boca del paciente.

Material y métodos

La paciente P.G., de 67 años, es porta-dora de una prótesis total removibledesajustada con una atrofia severa delproceso alveolar de la mandíbula.Solicita tratamiento con implantes.Tras la historia clínica y exploraciónclínica realizamos una nueva prótesistotal removible que restaure los pará-metros estéticos, fonéticos, oclusalesy funcionales. Esta nueva prótesis esla que nos sirve de base para laexploración radiológica medianteTAC reformateada para programaSimPlant. Se decide colocar cincoimplantes interforaminales de distri-

bución homogénea, para una futuraprótesis híbrida definitiva (figs. 1, 2,2a, 2b, 2c, 2d y 2e).

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Se planifica realizar una prótesis provisional inmediatasobre los cinco implantes sin extensiones distales, que per-mita a la paciente una función y estética adecuadas duranteel periodo de maduración ósea que consideremos oportu-no, en función de distintos parámetros, como número, lon-gitud, diámetro y recubrimiento de los implantes, calidadósea, antagonista, edad del paciente etc.12-14

Debido a la atrofia mandibular y a la escasa encía adherida(fig. 3) decidimos realizar una férula quirúrgica de soporte óseo,que permita el labrado del lecho óseo y colocación del implan-te a través de la misma. Una vez insertado el implante, coloca-remos un transepitelial que permita una cicatrización por segun-da intención de la encía adherida alrededor del mismo

Esta férula quirúrgica está realizada por Materialise enfunción de la planificación del profesional en su PC con suprograma SimPlant. El tope superior de la férula está situadoa 7 mm del hexágono del implante, de tal forma que si tene-mos planificado colocar un implante de 13 mm debemosfresar a 20 mm en el tope superior de la férula. Este proto-colo se denomina Safe. Tenemos unos transportadores delimplante de 7 mm que colocarán el implante exactamenteen la posición planificada cuando el tope del transportadorllegue al tope superior de la férula.

Sobre el modelo estereolitográfico de la mandíbula de lapaciente, colocamos la férula quirúrgica (fig. 4) y realizamosuna “cirugía” al modelo. Colocamos los análogos delimplante con el transportador de 7 mm a través de la férulay pegamos con resina auto o con cianocrilato.

Llevamos a cabo las pruebas necesarias para la realiza-ción de una prótesis total convencional y adaptamos la

plancha base inferior sobre el modelo estereolitográfico. Esevidente que no puede existir un ajuste perfecto, debido aque el modelo estereolitográfico está realizado en base alos tejidos duros de la TAC y, por lo tanto, no hay tejidoblando, quedando un pequeño espacio entre la placa basey el modelo estereolitográfico. Este espacio está en funcióndel espesor gingival de cada paciente.

Una vez articulado el modelo, colocamos un transepite-lial que transforma el implante de dos fases quirúrgicas(implante de hexágono externo) en un implante de una solafase quirúrgica. Como queremos una gran solidez entre elimplante y el transepitelial para que no se produzcan afloja-mientos durante la fase de cicatrización ósea, es necesarioque haya un sistema de antirrotación, por lo que considera-mos que el pilar adecuado para esto es el pilar cónico anti-rrotatorio de dos piezas.

Sobre los análogos de los implantes colocados en elmodelo estereolitográfico colocamos los pilares cónicos dela altura que consideremos oportuna (fig. 5), en este casode 3 mm; se termina la prótesis superior y se realiza la pró-tesis inmediata provisional sobre copings de titanio de pilarcónico para provisionales roscadas.

Esta prótesis no está fija a los copings de titanio paraprovisionales, sino que queda una chimenea en la resina,

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por la que se puede subir y bajar con los copings rosca-dos sobre los pilares cónicos.

Hacemos esto así porque, en nuestras manos y con los casosrealizados anteriormente, siempre hay pequeñas variaciones deposición vertical de los implantes, de forma que si el primerimplante queda alguna décima de milímetro más alto o másbajo que la planificación, este error se suma a la siguiente posi-ción de décimas de milímetro más arriba o más abajo delsegundo, y así sucesivamente hasta el último. Estos pequeños

desajustes hacen que no haya ajuste pasivo de la prótesis si setermina directamente. Este desajuste sabemos que es perjudi-cial para la oseointegración cuando el implante ya está oseoin-tegrado. Es de suponer que también lo será en esta primera fasede la oseointegración, aunque es probable que tengamos querevisar este concepto en un plazo no muy largo, ya que lasexperiencias de las tracciones ortodónticas inmediatas conminiimplantes están dando unos resultados que pudieran serparadójicos con los principios de oseointegración.

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Ahora podemos realizar la cirugía de implantes con laincisión mínima para posicionar la férula sobre el hueso. Conla férula posicionada sobre el hueso y estable, realizamos ellabrado del lecho óseo y colocación del implante a travésde la misma con el transportador de 7 mm, hasta el topesuperior de la férula (fig. 6).

Tras retirar los transportadores y la férula, se acoplan lostransepiteliales cónicos antirrotarios sobre los implantes y seaprietan con el torque apropiado, transformándose así en

un implante de una sola fase quirúrgica (fig. 7). Se procedea suturar con puntos sueltos para aproximar la escasa encíaadherida alrededor de los pilares cónicos, terminando conesto la fase quirúrgica.

El ajuste del pilar cónico sobre el hexágono del implan-te, que es perfecto, queda subgingival y no se va a tocardurante toda la fase de cicatrización. Sobre la parte superiordel pilar cónico, que es supragingival, se atornilla el copingde titanio del pilar cónico para provisional y se posiciona laprótesis provisional inmediata. En este momento se com-prueba su oclusión que, como está suelta y sólo son seisdientes, es muy fácil de ajustar. El coping de pilar cónicopara provisional sobresale de la chimenea de la prótesis lonecesario para fijarlo a la prótesis provisional con resinaautopolimerizable para composturas RPR de DeTrey, lo sufi-cientemente fluida para que se deslice por la chimenea dela prótesis provisional. Cuando ha polimerizado, se desator-nilla la prótesis de la boca, se rellena la chimenea de la pró-tesis con más resina donde no hubiera llegado al hacerlo enla boca, se corta el exceso del tubo de titanio que sobresa-lía y se repasa y pule (fig. 8).

A los siete días se retira de nuevo la prótesis, pero nuncael pilar cónico, para retirar las suturas y comprobar la esta-bilidad de los pilares cónicos y de los implantes. Se vuelve

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Bibliografía

a colocar la prótesis y se revisa periódicamente por si sufrie-ra algún aflojamiento, ya que la prótesis no se aprieta contorque sobre el pilar cónico. Por si en algún momento de lamaduración ósea debiéramos retirarla, no aplicar una fuerzaexcesiva de aflojamiento que pudiera afectar al implante.

Tras el tiempo de espera considerado oportuno (fig. 9),se procede a la confección de la prótesis definitiva. La pró-tesis puede ser realizada directamente al implante o sobre elpilar cónico. Si decidimos realizarla sobre el pilar cónico, lafase de prótesis se simplifica, ya que con una sola impresióny una sola prueba se termina la prótesis definitiva (fig. 10).

Con una impresión de arrastre con cubeta perforada quesaque en detalle los extremos libres del maxilar, se retira dela boca la prótesis provisional. Esta prótesis provisional estáajustada pasivamente y ha permitido la cicatrización óseaalrededor del implante, luego sirve como una impresiónrígida de la posición del implante con el transepitelial. Seatornilla a ella un análogo del pilar cónico y se vacía en esca-yola (no es necesario el simulador de encía, pues todos losajustes son supragingivales). Sobre este modelo vaciado seconfecciona una placa base para relación intermaxilar, yaque la dimensión vertical la mantienen los dientes provisio-nales anteriores. En la siguiente visita se atornilla la prótesisprovisional inmediata en la boca, se coloca cera sobre laplaca base y cierra el paciente en máxima intercuspidación.De esta forma, ya tenemos el modelo maestro articulado a ladimensión vertical apropiada, con un material de impresión

altamente rígido (fig. 11). Con este modelo y con esta solaprueba se podría terminar directamente la prótesis, tanto lasupraestructura colada como los dientes, pues todos losregistros de posición de borde incisal, plano oclusal, foné-ticos y estéticos están en esa impresión, que es el trabajoprevio realizado tres meses antes al realizar la prótesis inme-diata provisional sobre el modelo estereolitográfico y suadaptación en la boca tras la cirugía.

Aún así se puede realizar una prueba del colado paracomprobar su ajuste pasivo que, como es supragingival, serealiza visualmente con más exactitud que radiológicamente.

En nuestras manos y con un laboratorio de calidad, conmodelos rígidos de impresión, nunca suele haber desajus-tes de las supraestructuras (fig. 12).

Una vez comprobada la supraestructura, se coloca denuevo sobre el modelo maestro y se confeccionan los dien-tes. Se coloca en boca, se comprueba la oclusión (fig. 13),el ajuste radiológico del pilar cónico y el nivel de hueso enrelación a los implantes en el momento de la inserción de laprótesis definitiva (fig 14).

Se puede comprobar en la figura 15 cómo la posición delborde incisal y la posición de los implantes en el hueso maxilaratrófico hacen de la prótesis híbrida la primera indicación pro-tésica para estos casos, ya que, como se observa en la figura 16,la recuperación del plano oclusal, la posición del borde incisaldel diente superior, la dimensión vertical y la línea de sonrisa sondeterminantes para el resultado final satisfactorio.•

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RestauracionesenCompositedelosDientesAnterioressegúnlaTécnicadelDoctorLorenzoVanini

DR� LORENZO VANINI

Especialista en Estética Dental�Profesor de Odontología Conservadora en la Escuela de Especialización del Instituto San Paolo de la Universidad de Milán�Práctica privada en San Fedele (Como� Italia)�

La odontología reconstructiva del nuevo milenio se estáacercando cada vez más a la conservadora, con gran satis-facción del dentista y del paciente.

Las nuevas técnicas adhesivas, en conjunción con loscomposites microhíbridos de última generación, permiten,incluso en situaciones de grave pérdida dental por caries otrauma, un mayor ahorro de tejido dental residual, lo queprolonga el ciclo vital del diente respecto a las solucionestradicionales, más destructivas (como es el caso de lascoronas totales en metal-cerámica o en cerámica integral)con resultados comparables o superiores a los protésicos.

Los composites microhíbridos tienen propiedades físi-cas de durabilidad superiores a las de los microrrellenos uti-lizados en el pasado y soportan mejor las cargas funciona-les, conservando a lo largo del tiempo las características desus superficies.

El sistema Enamel Plus HFO (Micerium- Avegno, Italia) secompone de un conjunto de dentinas y esmaltes (reciente-mente simplificados en su número y dotados de propieda-des ópticas diferentes) calibradas sobre el modelo de lostejidos naturales del diente, lo que permite imitarlos conabsoluta fidelidad.

Pero además de materiales, en la práctica, el dentistanecesita disponer de una técnica de trabajo con referenciasclaras y pasos estandarizados, superando la tendencia acreer que el éxito en las restauraciones anteriores sea frutode un particular sentido estético individual y de dotes artís-

ticas, actitud que lleva a improvisar en el sillón imitacionesde los tejidos naturales a menudo insatisfactorias.

Por ello expondré mis conclusiones y metodología, frutode veinte años de experimentación y clínica, que requiereser estudiada por el dentista en cada detalle y practicadapacientemente sobre dientes artificiales o extraídos.

El objetivo del presente artículo es el de exponer unatécnica basada en una metodología razonada, que permiteprogramar y realizar restauraciones anteriores de diversascomplejidades, siguiendo fases estandardizadas y repeti-bles que aseguren resultados previsibles.

Determinación del color

La determinación del color, compilada en una cartulinadiseñada a tal efecto, constituye la fase más importante detoda la metodología propuesta (figs. 2 y 3).

En el color de un diente consideramos cinco dimensio-nes: cromatismo, valor, intensidad, opalescencias ycaracterizaciones.

La primera dimensión que se determina es el cromatis-mo de base (tinte-color) que deriva del cuerpo dentinalinterno. El sistema Vita® clásico preveía cuatro colores-tonalidades: A, B, C y D. Considerando el color A comocolor medio de los dientes naturales, hemos desarrolladounas masas de dentina universales (UD) disponibles ensiete cromatismos (1, 2, 3, 3.5, 4, 5, 6). El cromatismo de

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base del diente (BC) expresa la media de los colores pre-sentes desde la región cervical a la incisal y está relaciona-da con a la edad del paciente.

En los jóvenes hallamos cromatismos incluidos entre 1 y2 (UD1-UD2), en los adultos cromatismos entre 2 y 3 (UD2-UD3) y en los ancianos entre 3 y 4 (UD3-UD4).

Sobre la parte izquierda de la cartulina de colores com-parecen los cuatro cromatismos de base (BC 1, 2, 3, 4),mientras que a la derecha los nombres de las masas dispo-nibles en los siete cromatismos.

La segunda dimensión es el valor que expresa el gradode luminosidad del color: el negro tiene luminosidad cero yel blanco luminosidad máxima. Ello depende del espesor,del contenido en agua y del grado de mineralización delesmalte. Cuanto más hipomineralizado y espeso es el esmal-te, tanto más alto de valor es el diente (como ocurre en elniño que tiene dientes blanco-yeso). Por el contrario, amedida que el esmalte se vuelve más fino, tiende a descu-brir las capas más mineralizadas y se comporta como elvidrio, donde prevalecen cada vez más los grises propiosde los dientes de los ancianos.

Diferenciamos tres tipos de esmaltes (niños, adultos yancianos) en escala menguante de espesor y, por lo tanto, devalor: valor alto (GE3), valor medio (GE2) y valor bajo (GE1).

En la cartulina de color constan tres valores (1, 2, 3) rela-tivos a los esmaltes: (1) bajo, (2) mediano y (3) alto. Los tresnúmeros son representados con tonalidad del gris (1) alblanco frío (2) y al blanco leche (3), para recordar al usua-rio la correspondencia con el valor.

Las masas relativas en composite son GE1 (1), GE2 (2) yGE3 (3). El área del diente más idóneo al estudio de estadimensión es el tercio mediano.

La tercera dimensión que consideramos es la de la inten-sidad, clasificada por sus formas en cuatro tipos: manchas,nubes, copos de nieve y bandas horizontales. La clasifica-ción se encuentra en el reverso de la cartulina para ser con-sultada fácilmente.

Las manchas de blanco intenso nacen de áreas de esmal-te hipomineralizado y se hallan con más facilidad en losniños y en los jóvenes. Sobre la cartulina de color los núme-ros 1, 2, 3, 4 hacen referencia a la clasificación por formaindicada sobre el reverso; las letras w-m se refieren a lastonalidades de blanco de la intensidad apreciada en losdientes naturales: w es un blanco frío, mientras m un blancomás cálido y lechoso.

Las masas de composite aconsejadas para reproducirestas dimensiones son: IW (blanco frío) y IM (blanco cálido).Las manchas de diferentes intensidades se pueden localizaren todas las áreas del diente (cervical, media e incisal).

La cuarta dimensión corresponde a las opalescencias. Laopalescencia está vinculada a la estructura prismática delesmalte que, determinando fenómenos de reflexión interna,ponen en evidencia aquellas ondas cortas de la luz responsa-bles de los matices gris-azules típicos de la aureola incisal.

Los números 1, 2, 3, 4 y 5 hacen referencia a la clasifi-cación por forma, indicada sobre el reverso de la cartulina,clasificación que el usuario tiene que consultar en la fase dedeterminación del color.

Fig� �� Parte frontal de la cartulina de color compilada� relativa al caso�

Fig� �� Restauración insatisfactoria en paciente joven�

Fig� �� Reverso de la cartulina de color con las clasificaciones para consultar�

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Las letras b-g-a se refieren a las tonalidades de las opa-lescencias observadas en los dientes naturales: b (azul), g(gris), a (ámbar). Las masas de composite aconsejadas parareproducir estas dimensiones son OB (azul), OG (gris) y OA(ámbar). Las opalescencias se localizan solamente en el áreadel tercio incisal (interproximal y margen).

La quinta y última dimensión es la de las caracterizacio-nes. Consideramos dos caracterizaciones en el cuerpo den-tinal (1 y 2) y tres en el esmalte (3, 4 y 5); dentina y esmalteson personalizados con matices desde el blanco al ámbar(1, 2 y 3) y del amarillo al marrón (4 y 5).

Los números 1, 2, 3, 4 y 5 hacen referencia a la clasifica-ción por forma indicada sobre el reverso de la cartulina ycada número es representado con las mismas tonalidadesde color halladas en los dientes naturales; w-a-y-b repre-sentan, y recuerdan por lo tanto al usuario, las tonalidadesde las caracterizaciones presentes en los dientes naturales(blanco, ámbar, amarillo y marrón).

Las masas de composite aconsejadas para reproducirestas caracterizaciones son OW (blanco tenue), IW (blancofrío), IM (blanco lechoso), OA (ámbar), SW (blanco inten-so), SY (amarillo intenso) y SB (marrón intenso). Las caracte-rizaciones tipo 1 y 3 se hallan en las tres regiones coronales(cervical, media e incisal).

Preparación de la cavidad

En la preparación de un margen cavitario hace falta considerarla elasticidad del material utilizado para la restauración, la rela-ción con los prismas del esmalte y la integración estética.

Con los composites microrrellenos, muy elásticos (módulode Young 4 GPa), se utilizaban biseles largos con fines estéticos;este tipo de preparación no es apta para los microhíbridos, yaque el margen en composite demasiado fino puede correr elriesgo de astillarse, ya que el microhíbrido es más rígido que elmicrorrelleno (módulo de Young 15 GPa). Además, para conse-guir una relación de resistencia ideal entre margen en composi-te y prismas del esmalte, se aconseja evitar biseles largos.

La preparación cavitaria aconsejada para conseguir unabuena relación diente-restauración, ya sea desde punto devista mecánico como estético, prevé un minichamfer vesti-bular y un margen a 90° interproximal y palatino.

El pequeño chamfer es dibujado en el espesor con unafresa diamantada a bolita, mientras que el margen a 90° seprepara con la punta de una fresa diamantada tronco-cóni-ca. El acabado de la preparación se realiza con fresas dia-mantadas a 40 micrones de granulometría y pulida con pun-tas de goma en silicona, a fin de eliminar completamente losprismas no sostenidos por el esmalte.

Fig� �� En la anatomía del diente natural consideramos tres estratos: esmalte� estrato proteico y dentina�

Figs� y �� Los márgenes vestibulares� interproximales y palatinos preparados para la nueva restauración�

Figs� � y �� Esquemas de preparación del margen�

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Técnica de estratificación

Con el objetivo de reproducir la anato-mía del diente, la mejor técnica es la deestratificación, restableciendo esmalte,capa proteica y dentina en espesoresadecuados a las características de trans-lucidez de las masas utilizadas.

En las restauraciones complejas seprevé, en un primer momento, lareconstrucción del esmalte palatino olingual y sucesivamente del interproxi-mal; ésta es una condición indispensa-ble, a fin de disponer de una superfi-cie palatina estable sobre la cual seconstruirá la pared con un estrato deesmalte que ya tenga la forma definiti-

va y sobre la cual se añadirán los suce-sivos estratos. Para esto se prepara unamatriz de silicona cavando la toma deimpresión tomada directamente enboca o de un encerado de diagnósti-co. Después de haber recortado lamatriz y controlado la perfecta adapta-ción, se aplica un grabado ácido a lacavidad, se aplica el sistema adhesivoy se activa; se estratifica, por lo tanto,la masa de esmalte genérico (GE)directamente sobre la matriz, que seaguanta con la mano protegiendo elcomposite de fuentes de luz quepudieran activar la polimerización. Seajusta en boca la matriz empujandobien el composite contra los márgenesde la preparación con un pincel planoy se polimeriza.

Creada así la pared palatina, se sacala matriz, e introduciendo una tira deacetato con una cuña de madera, con elmismo esmalte se construyen las pare-des interproximales. Se controlan losespesores, teniendo cuidado de nosuperar con el esmalte-composite las 4décimas de milímetro (0,4 mm), espe-sor ideal para controlar la diferencia en

los índices de refracción entre esmaltenatural y esmalte-composite.

Para recrear la capa proteica, seaplica una sutil capa de GlassConnector, evitando implicar a los már-genes cavitarios, y se polimeriza. GlassConnector es un bonding viscoso,blanco lechoso de alta fluorescencia,que modula la difusión de la luz delesmalte al cuerpo dentinal.

En la construcción del cuerpodentinal se tiene que crear un núcleocromáticamente más fuerte del cro-matismo base, ya que la siguienteaplicación del esmalte reducirá demodo significativo la fuerza cromáti-ca interna. Además, el composite,pasando de la fase gel a la vítrea,reduce el cromatismo y el valor. Elcuerpo dentinal tiene que crear unacomposición cromática interna conuna desaturación de cervical a incisaly de palatal a vestibular. Esto se con-sigue con una estratificación a gajoque utiliza tres cromatismos men-guantes a partir de dos cromatismospor encima a la de base. Si el croma-tismo de base es 1, se iniciará con la

Fig� �� Los mamelones vienen caracterizados conOA (caracterización I)� mientras el cuerpo dentinal

y el margen con IW (caracterización � y �)�

Fig� �� En los surcos entre los mamelones se introduce OBN

(opalecencia �)�

Fig�� La estratificación se completa con el esmalte

vestibular�

Fig� � Construcción del esmalte palatino einterproximal (GE�) y del estrato proteico

(Glass Connector)�

Fig� �� El cuerpo dentinal acabado se recubre de Glass Connector�

Fig� �� Esquema de estratificación del cuerpodentinal�

Fig�� Esquema de estratificación de la restauración�

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Vanini L� Sistema compuesto microibrido fluorescente y opalescente� Dental Cadmos� n� � (� )� pp� ��Vanini L� Bolsillo G� De la forma al color: técnica estandardizada por las restauraciones estéticas en los sectores anteriores� Riv� Odont�de los “Amigos de Brugg”� n�� (mag� � )� año XVIII� Vanini L� Calandria F� The five colour dimensions of the teeth: a new way of determination and comunication of the colour en compuestos resin restorations� Pract� Periodont� Aesthet� Dent�� n� ��(�) (��)� pp� � ��Vanini L� The control phases for checking the final aesthetic result en compuestos restoration of the anterior sector� Accad� It�Conservat� �th Int� Congreso� Ribera del Garda� mag� � ��Vanini L� Development of Aesthetics en the Anterior Region: Contemporary Compuestos Applications� PPAD� (sept� ��)�Vanini L� Devoto W� Acabado y lustre de restauraciones en compuesto� Los Expedientes: materiales dentales� Suplemento a “ElDentista Moderno” � � Vanini L� Toffenetti F� Nuevos conceptos estéticos en el empleo de los materiales compuestos� Cuadernos de progresoOdontostomatologico� a cura de los “Amigos de Brugg”� Manualatlas � �� Vanini L� Light and colour en anterior compuestos restorations� Pract� Periodont� Aesthet� Dent�� (�): �� Vanini L� Nuevo aproche en la reconstrucción compleja del diente anterior vital o tratado endodónticamente: técnica combinada compuesto híbrido con “faccetta extenso” de cerámica� G� It� Endo�� :�� Vanini L� De Simón F� Tammaro S� Indirect Compuestos Restorations en the anterior region: a predictable technique for complex cases�Pract� Periodont� Aesthet Dent�� ; (�): � ��Vanini L� Calandria F� Klimovskaia O� La restauración conservativa de los dientes anteriores� ÁpicePromoden� Viterbo� ��

Bibliografía

masa UD3 desde el margen más cer-vical de la cavidad; se estratificaráluego con el UD2, que acabará unpoco más incisalmente, siguiendopor UD1 que, cubriendo las capasinferiores, se llevará a un nivel aúnmás incisal, donde se formarán losmamelones dentales. El cuerpo den-tinal completado es recubierto conuna capa de Glass Connector.

La presencia de caracterizacionesdel cuerpo dentinal (1 y 2) o del mar-gen (3) debe ser creada en esta faseutilizando masas de blanco (OW, IW)o ámbar (OA).

En los surcos creados entre losmamelones del cuerpo dentinal seintroduce la masa opalescente elegida(OBN), teniendo en cuenta que hayque hacerla subir ligeramente sobrelos mamelones en la parte más incisal,a fin de crear un efecto de halo. Elmaterial tiene siempre que ser estiradoesmeradamente con un pincel planohumedecido de resina fluida (bon-ding). La intensidad se logra estratifi-cando en espesor fino y modelandocon un instrumento en punta peque-ños incrementos de masa de blanco(IW, IM) antes del esmalte vestibular. Laestratificación es completada con elesmalte vestibular, que cubrirá com-pletamente todas las capas de com-posite subyacentes.

Acabado� pulido y mantenimiento

Con el acabado se eliminan los gran-des excesos de material y se consi-guen aquellas características de super-ficie que no ha sido posible definir enla estratificación con la espátula y elpincel. Para el acabado se usan fresastipo Composhape de anillo rojo allama y avellanadas, montadas sobre laturbina a baja velocidad, y en los espa-cios interproximales bandas abrasivasmetálicas y de papel eventualmenteempapado con pasta diamantada.Después de la fase de acabado, setrata la superficie con puntas de gomade silicona, que poseen una abrasivi-dad calibrada para el composite y noensucian. Para crear el microtextura seutilizan piedras en carborundum a bajavelocidad.

El pulido no tiene que destruir,aplastándola, la forma de la superficie.El instrumento idóneo es un cepillocon forma de disco de pelo de cabraimpregnado con pastas diamantadasde 3 y 1 micrón (Shiny A y B). Para abri-llantar la superficie, y en las fases demantenimiento, se aconseja un fieltroblando asociado con una pasta alóxido de aluminio.

La duración de una restauraciónanterior en composite microhíbrido,bien ejecutado y mantenido cadacierto tiempo con sesiones periódi-cas de repulido, resellado y eventua-les reparaciones, es a largo plazoindudablemente favorable y superiora la de una corona donde la implica-ción mayor de los tejidos dentalesque de los parodontales lleva a unpronóstico estético más desfavorablecon el tiempo. •

Fig� �� La reconstrucción después de las fases de acabado y pulido�

Fig� �� La reconstrucción translúcida evidenciauna opalescencia incisal y una concomitancia luz

tejido muy similares a los del diente natural�

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ImplantologíaMultidisciplinaria (Parte VIII)según el programa SimPlant fue realizado por el doctor Luis Osiris Duquela (Pamplona). Fig Vista lateral del proceso alveolar superior