ImplantologíaMultidisciplinaria (Parte VI) · tede sus maxilares (hipoplasia de maxilar, exceso man-dibular, deficiencia mandibular, mordida abierta, etc.) ... servación y manejo

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MaxillariS Mayo 2003

cienciacienciayyprácticapráctica

IInnttrroodduucccciióónn

Cuando un paciente con una malformación importan-te de sus maxilares (hipoplasia de maxilar, exceso man-dibular, deficiencia mandibular, mordida abierta, etc.)

ha sufrido pérdidas dentarias, es aconsejable interve-nirlo primeramente de su deformidad esqueléticapara corregir su oclusión, antes de proceder a la colo-cación de los implantes que van a sustituir a las piezasdentarias perdidas.

ImplantologíaMultidisciplinaria(Parte VI)

DDRR.. RRAAMMÓÓNN PPAALLOOMMEERROO RROODDRRÍÍGGUUEEZZAAUUTTOORREESSDDrr.. RRaammóónn PPaalloommeerroo RRooddrríígguueezzMédico estomatólogo.Especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial.Jefe de Servicio del Hospital Virgen del Camino.Pamplona.DDrr.. PPeeddrroo PPeeññaa MMaarrttíínneezzMédico odontólogo. Cirujano Oral.Director del Fórum Implantológico Europeo.Madrid.

Fig. 1. Osteotomía tipo Le Fort I del maxilar mostrando ambos senos maxilares.

Fig. 2. Colocación de dos injertos en bloque de cresta ilíaca dentro de ambos senos maxilares.

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Fig. 3. Avance del maxilar con el hueso injertadoy fijación del mismo con dos placas de titanio.

Fig. 4. Vista lateral derecha: mordida cruzada anterior y lateral. Espacioedéntulo en zonas 14 y 15.

Fig. 5. Vista lateral izquierda: mordida cruzada anterior y lateral. Espacioedéntulo en zona 25.

CCaassoo ccllíínniiccoo

Mostramos a un paciente de 40 años, con una mordidacruzada anterior por hipoplasia del maxilar superior, quepresenta pérdida de los dientes 14, 15 y 25, con un des-censo del suelo de ambos senos maxilares en esas zonas,que imposibilita, por déficit de hueso alveolar, la coloca-ción de implantes.

El tratamiento quirúrgico ortognático consistirá enuna osteotomía tipo Le Fort I, para avanzar el maxilar, yen la colocación de injertos córtico-esponjosos, en blo-que, de cresta ilíaca, dentro de ambos senos maxilares(inlays), que nos proporcionen suficiente hueso para lacolocación posterior de implantes.

El tratamiento implantológico se hará cuatro mesesmás tarde (procedimiento en dos fases), colocando tresimplantes cilíndricos, roscados, de titanio recubierto dehidroxiapatita (Steri-Oss, Nobel Biocare). •

Fig. 6. Seno maxilar derecho descendido, con déficit de hueso en procesoalveolar para colocar dos implantes.

Fig. 7. Seno maxilar izquierdo descendido, con déficit de hueso enproceso alveloar para colocar un implante.

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Fig. 8. Incisión en alas de gaviota en el vestíbulo del maxilar superior. Fig. 9. Fractura tipo Le Fort I, movilización y descenso (down fracture)del maxilar superior.

Fig. 10. Injerto para seno maxilar derecho, moldeado según patrón. Fig. 11. Injerto para seno maxilar izquierdo, moldeado según patrón.

Fig. 12. Injertos colocados en los senos maxilares y fijados con tornillos por vestibular.

Fig. 13. Injertos en ambos senos maxilares cubiertos por dos membranas reabsorbibles.

5500



Fig. 16. Vista frontal intraoral antes de la intervención:mordida cruzada anterior.

Fig. 17. Vista frontal intraoral después de la intervención: mordidacruzada anterior corregida.

Fig. 14. Miniplacas de titanio fijando el maxilar avanzado(Martin, Maffinter).

Fig. 15. El avance conseguido ha sido de 5 mm en cada lado.

Fig. 18. Vista frontalfacial antes de laintervención: depresiónde las zonas paranasales yprominencia del mentón.

Fig. 19. Vista frontalfacial después de la

intervención: mayorrelieve de las zonas

paranasales y menorprominencia del mentón.

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Fig. 20. Vista de perfilantes de la intervención:columela nasal alargada,punta nasal descendida,labio superior retruido,mentón prominente.(Cirujanos: Dres. RamónPalomero Rodríguez eIsabel Quilez Sardá).

Fig. 21. Vista de perfildespués de laintervención:

columela nasal acortada,punta nasal elevada,

labio superior protruido, mentón

retruido.

Fig. 22. Estudio comparativo radiográfico del seno maxilar derecho, antes de la intervención.

Fig. 23. Estudio comparativo radiográfico del seno maxilar derecho, a loscuatro meses de la intervención.

La línea punteada roja superior indica la altura de hueso obtenido.

Fig. 24. Estudio comparativo radiográficodel seno maxilar izquierdo, antes de la intervención.

Fig. 25. Estudio comparativo radiográfico del seno maxilar izquierdo, alos cuatro meses de la intervención.

La línea punteada roja superior indica la altura de hueso obtenido.

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Fig. 26. Incisión derecha para la colocación de los implante 14 y 15. Fig. 27. Incisión izquierda para la colocación del implante 25.

28. Lado derecho: colocación de los dos implantes con osteótomos, paraensanchar la cresta y condensar el hueso injertado.

Fig. 29. Lado derecho: implantes Steri-Oss de 18 mm, colocados con sustransportadores (Nobel Biocare).

Fig. 30. Lado izquierdo: colocación de un implante con osteótomos, paraensanchar la cresta y condensar el hueso injertado.

Fig. 31. Lado izquierdo: implante Steri-Oss de 18 mm, colocado con sutransportador (Nobel Biocare).

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Fig. 32. Lado derecho:dos implantes conhexágono externo.

Fig. 33. Ladoizquierdo: unimplante con

hexágono externo.

Fig. 34. Radiografía de los dos implantes de 18 mm, colocados en el lado derecho.

Fig. 35. Radiografía de un implante de 18mm, colocado en el lado izquierdo.

Fig. 36. Prótesis lado derecho.(Prostodoncista: Dr. Eloy Martín Tejado, Pamplona).

Fig. 37. Prótesis lado izquierdo.

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ConservaciónyManejodelosTejidosBlandosyelPerfildeEmergenciaenlaZonaEstéticaconImplantes(Parte I)

DDRR.. ÁÁLLVVAARROO FFAARRNNÓÓSS VVIISSEEDDOOAAUUTTOORREESSDDrr.. ÁÁllvvaarroo FFaarrnnóóss VViisseeddooGraduado del Programa de Educación Avanzada en Implantología Dental e instructor en OdontologíaRestauradora en la Universidad de Loma Linda, California, Estados Unidos. Práctica privada en Melilla.DDrr.. JJoosseepphh KKaann Profesor Asociado del Programa de Educación Avanzada en Implantología Dental. Universidad de LomaLinda, California, Estados Unidos.DDrr.. JJaaiimmee LLoozzaaddaa Profesor y director del Programa de Educación Avanzada en Implantología Dental. Universidad de LomaLinda, California. Estados Unidos.DDrr.. AAlleejjaannddrroo KKlleeiinnmmaann Profesor Asistente del Programa de Educación Avanzada en Implantología Dental. Universidad de LomaLinda, California. Estados Unidos.


Al mismo tiempo que el campo de la prótesis sobre implan-tes evoluciona, se está poniendo especial énfasis en el papelque el manejo de tejidos y los perfiles de emergencia juegana la hora de conseguir resultados finales armónicos. A pesar deque se ha documentado en la literatura la consecución congran éxito de esta armonía entre tejidos blandos y duros en lazona estética, todas las técnicas utilizadas hoy en día presen-tan limitaciones clínicas. Este artículo proporciona un repaso alos distintos factores que crean estas limitaciones, al mismotiempo que ilustra, mediante dos casos clínicos, las técnicasde manejo de tejidos blandos más utilizadas en la actualidad.

Cuando evaluamos el éxito de las restauraciones en lazona anterior, éste no se limita únicamente al establecimien-to de una restauración funcional a largo plazo1, 2. La estéticajuega un papel primordial y nuestros pacientes van a exigirque los contornos gingivales armonicen con las coronas ylos dientes adyacentes. Dos son los factores principales quevan a gobernar el que se logre este resultado estético: laprótesis y el tejido que la rodea. Mientras que el color, latextura y la morfología de la prótesis dependen de la habi-lidad que nuestro técnico ceramista posea, nosotros comoclínicos tenemos el gran reto de crear y mantener unos nive-les de tejido adecuados que permitan la recepción de la

prótesis final. Son numerosas las publicaciones que docu-mentan la utilización de implantes en la zona estética 2-5, sinembargo, un implante oseointegrado no se traduce siempreen un éxito desde el punto de vista estético6. La colocaciónde implantes unitarios en la zona estética es un procedi-miento difícil y que va a imponer unos retos adicionales conrespecto al uso de implantes en pacientes totalmente edén-tulos. El resultado protésico final va a estar determinado porla posición del implante y el soporte de los tejidos duros yblandos que lo rodean.

El propósito de este artículo es identificar los factores queafectan este resultado final, así como ilustrar, mediante la pre-sentación de dos casos, las técnicas más usadas para la con-servación y manejo de los tejidos blandos y el perfil de emer-gencia de los implantes unitarios en la zona estética, tanto ensu colocación inmediata tras extracción, como en zonas edén-tulas con niveles apropiados de tejidos duros y blandos.

FFaaccttoorreess qquuee aaffeeccttaann aall rreessuullttaaddoo ffiinnaall ddee llooss iimmppllaanntteess eenn llaa zzoonnaa eessttééttiiccaa

Inicialmente se debe analizar si se trata de un espacio ya edén-tulo o de un espacio en el cual esté fallando la pieza dentaria,esté indicada la extracción y en el que aún se encuentre man-tenida la morfología de los tejidos blandos. Esto va a marcar la

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diferencia entre la necesidad de conservar o la de reconstruirla arquitectura gingival. Cuando la pieza dentaria se encuentreaún presente, habrá casos en los que se puedan utilizar estostejidos de soporte como base para la restauración, pero si laarmonía entre el tejido y los dientes adyacentes no ha sidopreservada, se tendrá que pensar en procedimientos deaumento mediante extrusión ortodóntica o regeneraciónperiodontal7-9. En los espacios edéntulos se debe analizar lacantidad de tejido tanto duro como blando disponible y eva-luar la indicación de procedimientos de regeneración tantotisulares como óseos9, 10. Por otro lado, hay que tener en cuen-ta que incluso con una arquitectura gingival favorable y unosvolúmenes de tejido adecuados, para conseguir resultadosestéticos de forma predecible, debemos considerar el bioti-po periodontal del paciente y la relación del tejido con lasestructuras óseas que lo soportan.

BBiioottiippoo ppeerriiooddoonnttaall

En 1991, Olson y Lindhe estudiaron el grado de difusión delos dos principales biotipos gingivales11. Encontraron que lamayoría de la población pertenece al biotipo periodontalgrueso y plano, y sólo el 15% pertenece al biotipo festonea-do y fino, que es propenso a la recesión del tejido gingival.Éste es un factor muy importante a considerar, pues la rece-sión gingival en implantes unitarios es un problema frecuen-te que se da aproximadamente en el 16% de los casos,exponiendo el pilar o el implante12.

EEssppaacciioo bbiioollóóggiiccoo

El espacio biológico en dientes naturales fue estudiado porGargilo en 1961, mediante cortes histológicos que medían elespesor del tejido desde el margen gingival de la encía librehasta el hueso13. Este complejo, que incluye el surco gingival,el epitelio de unión y la zona de tejido conjuntivo, presentóaproximadamente una dimensión de 3 mm. Curiosamente,Cochran y coautores, en un estudio similar con implantes deuna sola fase cargados y en perros, obtuvieron valores com-parables14. Se observó que los implantes tienen un espaciobiológico total muy similar al de los implantes (aproxima-damente 3 mm), aunque la distribución entre los distintoscomponentes de este complejo posee ciertas diferencias.Por consiguiente, parece haber una relación de uniformidadentre la encía y el hueso que la soporta. Esto es importantedebido a que los niveles gingivales deseados van a basarseen un soporte apropiado del hueso.

Si tenemos en consideración que la estructura ósea al-veolar está conformada tridimensionalmente entre las piezasdentarias, también debemos analizar los grosores del com-plejo biológico en la zona interproximal. Kois realizó unaevaluación de las dimensiones del espacio biológico enincisivos centrales, mediante sondeo óseo15. Sus resultadosconcluyeron que la mayoría de la población (85%) tiene en

la zona vestibular unas dimensiones de 3 mm; sin embargo,en la zona interproximal las dimensiones de este complejofueron de 4,5 mm. Estos números son comparables a losobtenidos en el estudio de Tarnow, en el cual se evaluó laexistencia de la papila dental con respecto a la distanciaentre los contactos dentales interproximales y el hueso sub-yacente16. La papila se encontró en el 100% de los casoscuando la distancia fue ≤ 5 mm. Esta discrepancia entre lostejidos vestibulares e interproximales también depende deotros factores, como son la presencia de dentición adya-cente, la morfología de las troneras, que a su vez está rela-cionada con la forma y tamaño de los dientes, y el biotipoperiodontal del paciente11, 15, 17, 18, 19.

MMeemmoorriiaa bbiioollóóggiiccaa ddeell tteejjiiddoo

Se ha demostrado que el tejido gingival posee una memo-ria biológica en presencia de un soporte subyacente óseoapropiado. En 1982, van der Velden documentó que, tresaños después de la escisión quirúrgica del tejido interden-tal en siete pacientes, se produjo un efecto de rebote de laspapilas interdentarias, estableciendo unas profundidadesde sondeo de 4,3 mm20. Estos valores son comparables a lasdimensiones normales del complejo gingival interproximalpresentadas en otros estudios15, 16. De esta misma manera,podríamos esperar el reestablecimiento de espesores detejido de hasta 3 mm en el aspecto vestibular si el soporteóseo es adecuado. Sin embargo, en la opinión de autorescomo Kan, este rebote tiene menos posibilidades de ocu-rrir, sobre todo en pacientes que corresponden al biotipode tejido fino y festoneado, donde las recesiones son gene-ralmente irreversibles19.

PPoossiicciióónn ddeell iimmppllaannttee

Son numerosos los artículos que hablan de la posición idealen la que los implantes deben ser colocados en la zonaanterior si se quieren conseguir resultados estéticos demanera consistente. El implante debe ser colocado antici-pando las necesidades restaurativas y no únicamente enrelación a la disponibilidad de hueso. Mientras la coronaemerge del implante, debe dar soporte a la parte más coro-nal del tejido blando, incluyendo el margen gingival. Cuatroson las dimensiones que se deben tener en cuenta a la horade orientar el implante en el espacio:• Posicionamiento mesio-distal: esta dimensión ofrece

poca controversia, pues todos los autores coinciden enque el implante debe estar centrado en el espacio edén-tulo. Su posicionamiento va a estar directamente relacio-nado con el diámetro de implante utilizado y, a su vez, elimplante indicado deberá estar relacionado con lasdimensiones del diente que trata de reemplazar. Para unimplante con una plataforma de 4,1 mm necesitamos unespacio edéntulo de un mínimo de 7 mm21. Esto se debe

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a la necesidad de mantener al menos 1,5 mm de espacio(idealmente 2 mm) entre la plataforma del implante y losdientes adyacentes. Cuando se trata de dos implantesadyacentes, el espacio debe ser aumentado a 3,0 mm.Estos espacios son necesarios para mantener el substratoóseo que asegurará la presencia de las papilas interden-tales22. Si éste se reduce, habrá una pérdida ósea hori-zontal que aumentará la distancia entre el contacto inter-proximal y el hueso, limitando la posibilidad deexistencia de la papila.

• Posicionamiento vestíbulo-lingual: va a depender deltipo de restauración que se haya planeado para la piezadentaria (cementada o atornillada). Esta dimensión va adeterminar el tamaño proximal de la corona y su aparien-cia estética. Desde una vista oclusal, la plataforma delimplante debe mantenerse dentro de la línea virtual queconecta los bordes incisales de los dientes vecinos.Además, la superficie vestibular de esta plataforma debeestar 2 mm dentro del contorno vestibular de los dientesadyacentes23. Si el eje del implante posee una inclinaciónhacia vestibular, la emergencia de nuestra corona seráincorrecta y acabará siendo demasiado larga. Si el eje delimplante está alineado con el eje de la restauración, laaltura de la corona será adecuada para el diente que tratade reemplazar. Por último, si este eje acaba con una incli-nación hacia palatino, la corona exhibirá un contornofacial exagerado que será muy difícil de mantener limpio.Por cada milímetro que el implante es colocado haciapalatino, debe ser posicionado apicalmente otro, consi-derando los cambios en el espacio biológico que estoacarreará frente al resultado final.

• Posicionamiento ápico-coronal: tal y como describe laliteratura, la colocación del implante en esta dimensión estáíntimamente relacionada con la línea amelo-cementaria delos dientes adyacentes, que va a servir de punto de refe-rencia. Son numerosos los autores que proponen diferen-tes valores numéricos a este respecto. Stein propone lacolocación de la plataforma del implante hasta 5 mm endirección apical en relación a la línea amelo-cementaria delos dientes adyacentes24. Cobb propone que esta mismamedida sea de 4 mm y Saadoun habla de 2 mm25, 23. Enpublicaciones mas recientes, se ha dejado de poner tantoénfasis en la línea amelo-cementaria de los dientes adya-centes como referencia y existe un mayor interés por lalocalización real de esta línea (3 milímetros por debajo delmargen gingival prospectivo), el punto exacto en el quequeremos que la corona emerja del tejido y las caracterís-ticas individuales del biotipo periodontal del paciente26-28.

• Posicionamiento del hexágono externo: una de lassuperficies planas del hexágono debe ser colocada deforma paralela a la tabla ósea vestibular. Esto se debe aque, en los casos en los que haya una limitación delespacio de transición entre el implante y la corona, exis-ta la posibilidad de maximizar la preparación del pilar enla zona vestibular, mejorando así su emergencia.Para conseguir resultados estéticos en la zona anterior del

maxilar de una manera predecible, el diagnóstico y plan de tra-tamiento deben tener en consideración todos los factores dis-cutidos con anterioridad. Además, se deben considerar otrosfactores como el tipo de implante que se planea utilizar, puesel establecimiento del espacio biológico de los tejidos va a serdiferente dependiendo del tipo de conexión utilizada.

CCAASSOO CCLLÍÍNNIICCOO II

Una paciente de 36 años fue diagnosticada con un proceso dereabsorción interna del incisivo central derecho, que ademáspresentaba movilidad grado I y en el que la extracción fue reco-mendada (figura 1). Inicialmente, esta pieza había sido tratadaendodónticamente y, posteriormente, se le había practicadouna apicectomía y una obturación de forma retrógrada, que nofuncionaron. Tras informar a la paciente de las distintas opcionesrestaurativas disponibles que incluyeron: prótesis parcial remo-vible, prótesis fija y prótesis fija implanto-soportada, la pacienteexpresó su preferencia por una restauración implantosoportadapara evitar el tallado del incisivo central izquierdo. Sin embargo,se oponía a la idea de llevar una prótesis removible durante lafase de cicatrización del implante.

No se encontraron síntomas clínicos ni radiográficos evi-dentes de infección activa, aunque el margen gingival presen-taba una pequeña zona de inflamación (figura 2). En la evalua-ción de los tejidos blandos se encontró un biotipo periodontalfestoneado y fino. El sondado óseo en las zonas vestibular einterproximales reveló una relación entre los tejidos duros y

blandos normal (aprox. 3 mm en vestibular y 4,5 mm en inter-proximal) (figura 3). Los riesgos y beneficios del tratamientofueron discutidos con la paciente y un implante fue seleccio-nado para su colocación y provisionalización inmediata.

Figura 1. Vista preoperatoria clínica de un incisivo central derecho.Nótese la ligera recesión e inflamación del margen gingival debido al

movimiento de la pieza.

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PPrroocceeddiimmiieennttoo qquuiirrúúrrggiiccoo

Tras la administración de anestesialocal, el diente fue extraído sin realizarcolgajo. Se utilizó una hoja de bisturí15C para cortar las fibras transepitelialesy separar el diente de los tejidos perio-dontales. La extracción fue realizada dela forma más atraumática posible,mediante la utilización de periosteóto-mos y la expansión sucesiva del alvéolopara evitar dañar la tabla ósea vestibulary el tejido (figuras 4, 5 y 6). Una sondaperiodontal se utilizó para revisar laintegridad y la posición de la estructuraósea y el alvéolo fue desbridado exten-samente con curetas (figura 7).

La estabilidad primaria del implan-te se logró a expensas de la pared

palatina del alvéolo y de 4 ó 5 mm delhueso apical. Esto se consiguió posi-cionando el cuerpo de las fresas con-tra la pared palatina mientras se reali-zaba la osteotomía (figura 8). Eldiámetro final del implante estabadentro de los límites del alvéolo den-tario, sin poner presión sobre la partecoronal de la tabla vestibular quesuele ser muy frágil. Una distanciamínima de 2 mm entre el implante ylos dientes adyacentes es recomenda-da para minimizar pérdida ósea (figu-ra 9). La posición y la angulación fina-les del implante fueron las siguientes:• Mesio-distalmente: el implante se co-

locó en el centro de la anchura mesio-distal con una distancia mínima de 2 mm desde los dientes adyacentes.

Figura 2. Radiografía periapical que revela elproceso de reabsorción radicular.

Figura 3. Realización del sondado óseo, que nosrevela la localización del tejido óseo y su

relación con los tejidos gingivales.

Figura 4. Utilización de periosteótomos para ejecutarla extracción de la forma más atraumática posible.

Figura 5. Extracción atraumática del incisivocentral, en la que la estructura ósea ha sido

totalmente preservada.Figura 6. Diente extraído con la obturación

retrógrada visible.

Figura 7. Desbridado del alvéolo mediante suinstrumentación de forma manual.

Figura 8. Comprobación de la dirección de laosteotomía en el alvéolo durante la secuencia

de fresado.

Figura 9. Un implante Lifecore Restore RBM,roscado y de 4,0 mm de diámetro x 15 mm de

longitud se introduce en la osteotomía hasta laprofundidad deseada.

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• Vestíbulo-lingualmente: el implantese colocó a lo largo de la paredpalatina del alvéolo emergiendoligeramente hacia vestibular sobreel reborde incisal predeterminadode la restauración final.

• Ápico-coronalmente: la plataformadel implante se colocó aproxima-damente 4 mm hacia apical conrespecto al margen de encía librepredeterminado para la restaura-ción final (figura 10).Debido a que el espacio entre la

plataforma del implante y la tabla vesti-bular era superior a 1 mm, se decidióinjertar con hueso bovino desproteini-zado para dar soporte y prevenir lamigración de los tejidos gingivales(figuras 11 y 12).

El implante colocado fue unLifecore Restore RBM, roscado y de 4,0mm de diámetro x 15 mm de longitud.

PPrreeppaarraacciióónn ddeell ppiillaarr tteemmppoorraall

Un cilindro temporal de titanio(Lifecore Biomedical, Chasca, MI) seconectó manualmente al implante.Después, se aplicó subgingivalmentecon un pincel resina acrílica autopoli-merizable (Jet, Lang Dental, Wheeling,IL) del color adecuado alrededor delcilindro temporal para, de esta mane-ra, capturar el perfil de emergenciagingival del diente extraído (figura13). Se utilizó irrigación con suerosalino frío durante el proceso de poli-merización para minimizar el aumentode temperatura. Una vez polimeriza-da la resina, el pilar se retiró parapoder añadir más resina y finalizar elperfil de emergencia. Terminada laemergencia, se marcó en boca laparte del pilar que necesitaba sermodificada y se preparó extraoral-

mente (figuras 14 y 15). En este caso,se utilizó la corona de porcelana totalextraída con el diente. Para limpiar elinterior de cemento y restos dentariossin dañar la corona, se utilizó una are-nadora (figura 16). Con la ayuda deuna llave prefabricada en el modelopreoperatorio, se rebasó la coronacon resina acrílica autopolimerizablesobre el pilar individualizado tempo-ral (figura 17). Una vez polimerizado,se retiró el conjunto formado por elpilar y la corona y se pulió (figuras 18y 19). Posteriormente, se apretómanualmente el pilar temporal sobreel implante y se cementó la coronacon un cemento temporal (Temp-Bond, Kerr, Orange CA). El provisionalfue sacado de contactos en los movi-mientos de protrusión y lateralidad. Larestauración final se realizó cincomeses después (figuras 20 y 21).

Figura 10. La plataforma del implante es colocada aproximadamente a 4 mm del margen gingival.

Figura 11. Visión oclusal del implante. Obsérvese el espacio entre laplataforma y la tabla ósea vestibular.

Figura 12. El espacio, de aproximadamente 2 mm fue rellenado con hueso bovino desproteinizado para proporcionar soporte

a la tabla ósea vestibular.

Figura 13. Aplicación de resina acrílica autopolimerizable con un pincelalrededor de un cilindro de titanio temporal, para capturar el perfil de

emergencia de la pieza extraída.

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Figura 14. Marcado en boca de las partes del cilindro que deben serrecortadas.

Figura 15. Pilar temporal una vez recortado y ajustado, listo para recibirel rebase de la corona temporal.

Figura 16. Corona cerámica obtenida del diente extraído tras ser limpiaday lista para el rebase.

Figura 17. El rebase se realiza colocando la corona en su posición original,gracias a una llave de acrílico creada en el modelo preoperatorio.

Figura 18. Vista facial delprovisional (corona ypilar) tras ser pulido sobre un análogo.

Figura 19. Vista lateral delprovisional. Obsérvese lasimilitud entre su morfología yla de un diente natural.

Figura 20. Vista facial inmediatamente posoperatoria. Figura 21. Restauración final.

En la segunda parte de este artículo, se presentará la Técnica para el Manejo de Tejidos Blandos mediante Pilares de Cicatrización Temporales Individualizados.

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RellenodeSenosporVíaCrestalparalaColocacióndeImplantes

DDRR.. JJOOSSÉÉ RRAAMMÓÓNN MMOOGGOORRRRÓÓNN HHUUEERRTTAAAAUUTTOORREESSDDrr.. JJoosséé RRaammóónn MMooggoorrrróónn HHuueerrttaaMédico estomatólogoDirector Máster Internacional de Rehabilitación, Implantología y Periodoncia (MIRIP).Director Especialidad Implantología Oral en la UASD.Director del Área de Injertos Óseos UASD –Padre Billini– Dario Contreras.DDrr.. JJooëëll GGaalllliimmiiddiiEstomatólogo. Adjunto de Hospitales. Profesor de la UASD.Responsable Departamento de Implantología del Centro Hospitalario Delafontaine.Director enseñanza Máster Internacional de Rehabilitación, Implantología y Periodoncia MIRIP.ParísDDrr.. AAlloonnssoo MMaayyoorrggaa RReeaall Odontólogo (Sevilla)


La procedencia del sinus ha sido, durante un tiempo, unlímite para la colocación del implante en esta región. Lastécnicas de injerto con extracción de hueso parietal o ilíaca,que se remontan a los años 70, no obtenían el consenti-miento de los pacientes que no estaban muy motivados.

Aún teniendo unos resultados aceptables con el rellenode sinus maxilar como preparación preimplantaria obteni-dos por vía de Caldwell Luc con la ayuda de hueso autóge-no, la demanda de los pacientes de una cirugía menos trau-mática e invalidante, así como una reconstrucción protéticamás rápida, nos ha impulsado a poner a punto una técnicade abordaje crestal de relleno de seno con la ayuda dehueso alógeno rehidratado por plasma rico en plaquetas(fig. 1). 11

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Por otra parte, el abordaje por vía de Caldwell Luc hasido abandonado después de mucho tiempo por los ORL,debido a sus posibles complicaciones, parestesia, debidoa la anestesia del nervio suborbital, y de un postoperatoriocon edemas y equimosis importante. En efecto, la afecta-ción de pedículos vasculares durante la perforación de lapared ósea externa del sinus no solamente entraña un san-grado abundante que origina las equimosis sino que, ade-más, reduce la vascularización del sitio rellenado. Ademásde las complicaciones ligadas a la vía de abordaje, esta téc-nica presenta el riesgo de ruptura de la membrana durantela creación de una ventana ósea y durante su despegue.Estos riesgos, siendo eliminados durante el acceso al sinuspor vía crestal con la ayuda de osteótomos y, además, eltamaño del colgajo más reducido, favorece la vasculariza-ción del periosteo de la zona operada.

TTééccnniiccaa

La técnica consiste en introducir en la cavidad sinusal elhueso humano de banco después de haber realizado lacondensación lateral de los dos lechos crestales de accesoal sinus con la ayuda de un osteótomo y de un mazo (fig. 2).

La realización de, al menos, dos pozos de acceso alsinus permite liberar la sobrepresión inducida por el rellenoa presión del hueso bajo la mucosa del sinus e introduciruna cantidad importante de materiales (fig. 3).

El hueso se introduce a través de los lechos de accesocon la ayuda de los mismos osteótomos que nos han servi-do para realizar la condensación lateral. La cantidad nece-saria para el relleno de sinus es de 2 cc (figs. 4 y 5).

Nosotros usamos hueso humano liofilizado TBF, referen-cia DL 250, con el fin de eliminar el traumatismo y las moles-tias ligadas al sitio donante, y rehidratado con la ayuda deplasma rico en factores de crecimiento (PRFC) con el fin dereducir el tiempo de cicatrización (fig. 6).

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33

55

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7700



La graduación presente sobre los osteótomos nos permi-te determinar exactamente la altura de hueso disponiblebajo la membrana. Si esta altura es superior a 4 mm, permi-te una estabilidad primaria de los implantes, que serán colo-cados inmediatamente en los pozos de acceso sin tenerque recurrir a ninguna perforación más, lo que suprime elriesgo de calentamiento del hueso. La membrana sinusal,despegada gradualmente por el hueso introducido, ejerceuna presión constante sobre el material de relleno, hacién-dolo muy compacto y aumentando, al mismo tiempo, laretención primaria de los implantes.

Se dejarán “dormidos” durante nueve meses. En el casocontrario, esperaremos tres meses antes de la colocación delos implantes en los pozos de acceso y permanecerán seismeses más “dormidos”.

En razón de la ganancia de hueso obtenido, colocamos losimplantes de 15 mm de longitud en un sitio que durante muchotiempo ha sido difícil de rehabilitar. Nosotros utilizamos implan-tes TBF, que presentan la ventaja de ser enroscados con una llavemanual que hace inútil la utilización de un kit de curetas de senoy de un motor de implantología (fig. 7).

Esta técnica, rápida y no invasiva, sin complicaciones gra-ves posibles, y los procedimientos simples permiten efec-tuar el relleno de sinus y la colocación de implantes en untiempo récord y con posoperatorios proporcionales a laduración de la intervención.

Está, pues, particularmente indicada en los pacientes que nodesean injertos de hueso autógeno o que han padecido ya unrelleno de sinus con injerto ilíaco o parietal y que presentan unacontraindicación a la cirugía pesada, bajo anestesia general. •

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ImplantologíaMultidisciplinaria (Parte VI) · tede sus maxilares (hipoplasia de maxilar, exceso man-dibular, deficiencia mandibular, mordida abierta, etc.) ... servación y manejo