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ImplantologíaMultidisciplinaria(Parte XVIII)

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El manejo de pacientes adultos con dientes periodontal-mente afectados en el sector estético supone un reto difícilde afrontar.

Todos sabemos que la estética final de nuestras restaura-ciones implantosoportadas va a depender en gran medidadel entorno gingival en el que éstas se vean enmarcadas. Lapresencia de encía queratinizada, de consistencia y volu-men adecuados, confiere no sólo naturalidad a la restaura-ción protética sino que es considerada por muchos autorescomo un criterio mayor de salud y durabilidad del comple-jo implantoprotésico.

Por otro lado, para conseguir evitar la aparición de espa-cios negros en las troneras, necesitamos que las papilas sevean soportadas por hueso y debemos mantener una ciertadistancia entre el pico óseo interproximal y el punto de con-tacto de la restauración.

En el caso de pacientes con dientes periodontalmenteafectados, existe en muchas ocasiones una pérdida óseavertical que debemos solucionar si no queremos acabar eltratamiento con una corona clínica excesivamente larga, queobligaría a múltiples correcciones para conseguir una sime-tría del frente anterior.

La forma más sencilla de conseguir mejorar el soporte óseopapilar es la tracción ortodóntica del diente, tal y como ladescribieron los hermanos Salama, ya que los intentos deregenerar hueso verticalmente son generalmente ímprobos.

Si queremos preservar al máximo la situación gingival quetenemos en el momento de la extracción, deberían ser con-diciones “sine qua non”: la extracción atraumática del dien-te (sin realizar colgajo y preservando las tablas óseas alveo-

lares), la colocación de un implante inmediato tras la extrac-ción con un diámetro adecuado al diente extraído (K. Hebelconcept) y la realización de una corona provisional que désoporte a los tejidos blandos, idealmente sobre un pilar decirconia definitivo, y con un diámetro de emergencia menoral diámetro del implante (cambio de plataforma deAbrahamson).

En el paciente que presentamos en esta ocasión sedaban toda una serie de circunstancias adversas que huboque solventar para llegar al resultado que mostramos. El plande tratamiento incluía una primera fase periodontal desinfla-matoria, seguida de un tratamiento ortodóntico, realizadopor los doctores Los Arcos y Deprit, en el que se distribuye-ron los espacios y se realizó una tracción ortodóntica deincisivo lateral superior izquierdo, con objeto de conseguirextruir el diente y el hueso alveolar y obtener así soporteóseo papilar.

Una vez conseguida y estabilizada la extrusión, se coloca-ron implantes dentales (Replace Tapered, Nobel Biocare) enlos espacios de los dientes 1.4 y 2.5 y se hicieron implantesinmediatos posextracción en la piezas 1.5 y 2.1, realizandoen esta última una corona provisional para carga inmediata.

El tratamiento ortodóntico continuó hasta igualar los már-genes gingivales.

Una vez transcurridos los tiempos de osteointegración,se tomaron impresiones (Dr. Ángel Villarreal Aldasoro) y sefabricaron muñones Procera individualizados en titanio,siendo el que correspondía a la pieza 2.1 elaborado enóxido de circonio, como corresponde a la alta demandaestética de la paciente.•

DR RRAMÓN PPALOMERO RRODRÍGUEZ

AUTORESDr RRamón PPalomero RRodríguez Médico estomatólogo Especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial

Jefe de Servicio del Hospital Virgen del Camino E mail: ramonpal@yahoo es PamplonaDr PPedro PPeña MMartínez Médico odontólogo Cirujano Oral Director del Fórum

Implantológico Europeo E mail: caracas local@yahoo es Madrid

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Figs y Antes y después del tratamiento ortodóntico de extrusión dentaria del (vista frontal)

Figs y No sólo se ha reubicado y traccionado el también se han abierto espacios y nivelado los márgenes gingivalesEl puente en extensión del será sustituido por dos implantes unitarios

Figs y Situación inicial: la foto muestra el estado del lateral superior izquierdo con espacios negros y una gran recesión gingival Lafoto muestra el mismo diente tras la tracción ortodóntica previo tratamiento endodóntico y provisionalización protética

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Figs y Tras la extracción mínimamente traumática se labra el neoalveolo implantario con la ayuda deosteótomos y fresas El implante se coloca a mm de profundidad con respecto al margen gingival libre como

muestra la marca del transportador (NobelReplace Tapered Nobel Biocare)

Figs y Se fabrica un muñón provisional a partir de una pieza de plástico (Plastic UCLA AbutmentNobel Biocare) y se rebasa y adapta una corona provisional de acrílico en cáscara de huevo

Figs y Visión frontal y palatina de los implantes colocados Los ubicados en las posiciones y serealizaron en una sola fase quirúrgica Los de las posiciones y fueron colocados inmediatamente tras la

extracción de las piezas dentales correspondientes siendo el el único con carga funcional inmediata

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Figs y La realización de un provisional inmediato nos ha permitido mantener la arquitectura papilargenerar un perfil de emergencia natural y conseguir más tiempo para madurar la cicatrización de los tejidos

blandos El perfil conseguido debe replicarse en un modelo gracias a la utilización de un pin de impresiónpersonalizado –fig –

Figs y Las técnicas de escaneado físico y la generación de piezas mediante Cad–Cam nos permiten diseñaren cera primero y más tarde duplicar dicho encerado en piezas cerámicas de alta resistencia y gran belleza(Procera Zirconia Abutment) Sobre dichos muñones colocaremos coronas “todo cerámica” que permiten

aprovechar al máximo la reflexión de la luz y sus efectos miméticos (Procera Copings)

Figs y Vistas vestibular y palatina del trabajo terminado Obsérvese que la nivelación gingival conseguidapermite un resultado estético armónico del frente anterior aunque los bordes incisales no lo estén

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Figs y Vista palatina al inicio del tratamiento –fig – y tras el tratamiento ortodóntico –fig –

Figs y Vista palatina tras la colocación de los implantes –fig – y durante la prueba de los muñonesindividualizados Procera seis meses después –fig –

Figs y Tratamiento terminado Foto realizada al cabo de seis meses tras su finalización Visión palatina –fig – y frontal –fig –

TTrraattaammiieennttoo ddee oorrttooddoonncciiaa:: Dres Los Arcos y Deprit (Pamplona)CCiirruuggííaa:: Dres Palomero y Peña (Pamplona/Pamplona y Madrid respectivamente)

PPrroossttooddoonncciiaa:: Dr Ángel Villarreal Aldasoro (Pamplona)TTééccnniiccoo ddee llaabboorraattoorriioo:: Javier Abascal (Pamplona)

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ImplantologíaMínimamenteInvasivaVersusCirugíasinColgajooIntuitiva

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IInnttrroodduucccciióónn

Muchos han sido los avances en la implantología desdeque Branemark, tras diez años de ensayos clínicos, definie-se las bases científicas necesarias para lograr la oseointe-gración1 en 1977. De los seis requisitos iniciales propues-tos en su protocolo para lograr la oseointegración nisiquiera uno permanece inalterado. Tanto el material decomposición como el diseño y el terminado del implantehan ido cambiando a lo largo de los años2-5. Tampoco esun requisito indispensable que la cicatrización de los alve-olos tras una extracción se haya completado6. Pero, ade-más, son las condiciones de carga y la técnica quirúrgicalas partes de este protocolo inicial que más están cam-biando en la actualidad.

Las nuevas tendencias en cirugía implantológica tienendos objetivos fundamentales. El primero, conseguir resulta-dos de una manera más rápida, reduciendo así los tiemposde espera para el paciente mediante los protocolos de pro-visionalización y carga inmediata7-12. Como segundo objeti-vo, se trata de minimizar el trauma quirúrgico que comoconsecuencia traería una mejora del cuadro posoperatoriomediante la cirugía sin colgajo y la implantología mínima-mente invasiva (IMI)9-13.

El objetivo de este artículo es definir qué es implantolo-gía mínimamente invasiva (IMI), clasificar los distintos gradosde IMI, presentar sus ventajas e inconvenientes, además decomparar la IMI con la cirugía sin colgajo o implantologíamínimamente invasiva intuitiva (IMII), haciendo hincapié enlos peligros y problemas potenciales que ofrece esta últimamodalidad quirúrgica.

CCiirruuggííaa mmíínniimmaammeennttee iinnvvaassiivvaa

En medicina, se define la cirugía mínimamente invasiva(CMI), o de mínimo abordaje, como el conjunto de técnicasdiagnósticas y terapéuticas, que por visión directa o endos-cópica o por otras técnicas de imagen utiliza vías naturaleso mínimos abordajes para introducir herramientas y actuaren diferentes partes del cuerpo humano.

El desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva seenmarca dentro de la historia reciente de la cirugía. Muchosautores señalan la colecistectomía laparoscópica llevada acabo por primera vez en 1985 por Muhe14 en AlemaniaOccidental, como el evento que define el crecimientoexplosivo de la cirugía mínimamente invasiva moderna.

La cirugía mínimamente invasiva no es un área exclusivadel aparato digestivo, aunque sea en esta especialidaddonde haya alcanzado un mayor desarrollo. La CMI es unconcepto global que enmarca casi todas las disciplinasmédicas (cirugía torácica, pediátrica, ginecológica, urológi-ca, traumatológica, plástica, ortopédica, cardiaca y vascular,neurocirugía y cirugía oral) y técnicas (éstas incluyen laendoscopia, la laparoscopia y la cirugía percutánea).

CCiirruuggííaa ccoonnvveenncciioonnaall eenn iimmppllaannttoollooggííaa ddeennttaall

La perforación ósea en la cirugía convencional de implantesdentales se realiza tras la exposición del hueso alveolar, y enocasiones basal, mediante un colgajo mucoperióstico deespesor total (fig. 1). El uso de guías quirúrgicas de soportemucoso o dental permitirá al operador localizar la posiciónmesio-distal y vestíbulo-lingual inicial de fresado, quedan-

DDRR ÁÁLLVVAARROO FFAARRNNÓÓSS VVIISSEEDDOO

AUTORES

Dr ÁÁlvaro FFarnós VVisedo Odontólogo Profesor asistente del Centro para Prótesis eImplantología Dental de la Universidad de Loma Linda California Estados Unidos

Profesor del Curso Superior de Implantología Oral y Prótesis sobre Implantes del Instituto deEstudios Tecnológicos Profesionales de la Fundación Universitaria San Pablo CEU

Práctica privada limitada a la implantología en Murcia

Dr FFrancisco BBenet IIranzo Médico Odontólogo Profesor Asociado a la Unidad Docente dePrótesis Dental Universidad Cardenal Herrera CEU Valencia

Director del Curso Superior de Implantología Oral y Prótesis sobre Implantes del Instituto deEstudios Tecnológicos Profesionales de la Fundación Universitaria San Pablo CEU

Práctica privada en Valencia

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do sujeta a la experiencia del clínico la colocación delimplante en su correcta angulación (fig. 2).

CCiirruuggííaa gguuiiaaddaa eenn iimmppllaannttoollooggííaa ddeennttaall

La cirugía guiada en implantología permite una colocacióndel implante en su posición y angulación correcta basada en:• Un diagnóstico protésico incluido en forma de férula

radiográfica en el estudio de tomografía computarizada(fig. 3).

• El conocimiento total de las estructuras anatómicas (fig. 4).

• La planificación quirúrgica, creada mediante softwarede navegación y cirugía virtual y realizada en base a unestudio de tomografía computarizada del paciente(fig. 5).En la cirugía guiada, las férulas quirúrgicas dirigirán toda la

secuencia de fresado y en ocasiones incluso la colocacióndel implante en su posición final (figs. 6 y 7). Estas férulasson generadas mediante técnicas de estereolitografía y pue-den ser de soporte óseo, mucoso o dental (figs. 8 a 10).

Son varios los sistemas de diagnóstico y planificacióninformáticos presentes en el mercado, pero es fundamental

Fig Férula guiando la colocación del implanteFérula de soporte mucoso Safe

Fig Relación de las estructuras vitalescon los implantes

Fig Planificación quirúrgicacreada mediante SimPlant

Fig Férula guiando el fresado Férula de soporte dental Surgiguide

Fig Emergencia del implante enrelación a la férula radiográfica

Fig Guía quirúrgica convencional que deja la angulación delimplante en manos del operador

Fig Cirugía convencional mediante colgajo mucoperióstico amplio

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que la relación entre el estudio de la tomografía computari-zada y el modelo tridimensional o 3D sea real y que, además,tenga la capacidad de generar guías quirúrgicas estereolito-gráficas. De esta manera, las planificaciones serán trasladadasa las férulas quirúrgicas mediante la estereolitografía demanera exacta.

Dentro del software SimPlant, creado por Materialise,que engloba diagnóstico, planificación y diseño de férulasestereolitográficas, existen dos sistemas de férulas. El pri-mero es el sistema Surgiguide, en el cual se genera unasecuencia de varias férulas sucesivas, con tubos guía de

distinto diámetro en cada una de ellas, según la secuenciade fresado del sistema de implantes utilizado. El segundoes el sistema Safe, con una sola férula con tubos de guíaintercambiables en la que, siguiendo una sucesión de fre-sas específicas, se llega a colocar el implante a través de laférula. Las principales ventajas del sistema Safe son que, alser una férula única, la posición de ésta no cambia durantela secuencia de fresado, minimizando las posibles varia-ciones con respecto a la planificación virtual y, además, losimplantes son también guiados a su posición final en pro-fundidad en el hueso (fig. 11).

Fig Férula de soporte óseo

Fig Tipos de férulas estereolitográficas aptas para la implantologíamínimamente invasiva en azul

Fig IMI Vista oclusal de la mucosa alveolar tras lacolocación de los implantes

Fig IMI Control radiográfico del caso con los UCLAs metálicostemporales para la prótesis de carga inmediata del caso anterior

Fig IMI Férula y transportadores en bocaLos implantes también han sido guiados

Fig Férula de soporte mucoso Fig Férula de soporte dental

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¿¿QQuuéé eess llaa iimmppllaannttoollooggííaa mmíínniimmaammeennttee iinnvvaassiivvaa??

La implantología mínimamente invasiva o IMI es la coloca-ción de implantes dentales mediante cirugía guiada, sin larealización de colgajos o siendo éstos mínimos, basándo-nos en el conocimiento exacto de las estructuras anatómicasy de la posición final de la prótesis definitiva.

Con SimPlant podemos realizar IMI mediante el sistemaSurgiguide y sus férulas de soporte dental, o mediante elsistema Safe y sus férulas de soporte dental y mucoso(figs. 12 a 14).

CCiirruuggííaa ssiinn ccoollggaajjoo oo cciirruuggííaa iinnttuuiittiivvaa

Llamamos cirugía intuitiva o implantología mínimamenteinvasiva intuitiva o IMII a la cirugía sin colgajo realizada sin unconocimiento exacto de las estructuras anatómicas, con osin guías de fresado, y en la que, por consiguiente, existenunos posibles riesgos y complicaciones inherentes a la ciru-gía ciega (figs. 15 a 20).

Hay varios factores que debemos tener en cuenta en estetipo de cirugías sin colgajo. Aún con la existencia de unaTAC convencional que nos ayude a hacer un diagnóstico

Fig IMII Fresado del lecho del implante a mano alzadaEsta situación puede comprometer estructuras vitales

convirtiéndose en una cirugía de alto riesgo

Fig IMII Vista de la mucosa tras la colocación del implante

Fig Incisivo central derecho con fractura porreabsorción radicular

Fig Implante Renova siendo dirigido a su posición final

Fig Conexión interna del implantey posición final

Fig Provisionalización inmediata del caso

Fig Pieza extraída Fig Fresado del alveolo mediante IMII Laexperiencia del operador determinará el éxito

protésico al no haber ningún tipo de guía

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correcto del caso, una identificación de las estructuras ana-tómicas implicadas en la zona y una planificación adecuada,sin una guía estereolitográfica es extremadamente difícil elconseguir extrapolar todos estos hallazgos y conclusionesde una manera exacta a la boca del paciente, siendo la habi-lidad del cirujano y su orientación espacial determinantes enel éxito del tratamiento (fig. 21 y 22).

Además, debemos tener en cuenta que, aunque en laradiografía panorámica los volúmenes de tejido den lugara un amplio margen de seguridad hasta las estructurasanatómicas susceptibles de ser dañadas, como el nerviodentario inferior. La concavidad presente en la cortical lin-gual de la mandíbula, bajo la línea milohiodea o en la sín-fisis, es una zona en la que el desconocimiento real de laanatomía nos puede llevar a perforar la cortical (fig. 23) ypenetrar en el espacio sublingual. La hemorragia de esteespacio es un acontecimiento muy difícil de controlar yque fácilmente se puede convertir en una situación depeligro de muerte para el paciente, debido a la gran can-tidad de ramificaciones de la arteria sublingual, milohioi-dea y submental. Este hecho está ampliamente documen-tado con diversos casos clínicos publicados, en los quese tuvo que intervenir de forma extraoral la zona para ligarla arteria dañada, se practicaron traqueotomías, se produ-jeron grandes hematomas sublinguales, submentales ysubmandibulares. También hubo que hospitalizar a los

pacientes (en algún caso hasta más de diez días) y unpaciente falleció15-20.

El fresado, sobre todo en zonas donde existan corticalesanchas, tenderá a desviarse hacia la zona de hueso esponjo-so, comprometiendo la restauración final e incluso desvian-do el fresado hacia estructuras vitales (fig. 24).

El uso de la radiografía panorámica como única explora-ción radiológica en una cirugía de este tipo nos puede lle-var a pasar por alto lagunas óseas y restos radiculares, quepodrán tener consecuencias negativas sobre la oseointegra-ción de nuestros implantes (figs. 25 y 26).

VVeennttaajjaass ddee llaa iimmppllaannttoollooggííaa mmíínniimmaammeenntteeiinnvvaassiivvaa

Dentro de las ventajas de la IMI podemos enumerar:• Mejor posoperatorio, al no despegar el periostio del

hueso.• Inflamación y edema inexistentes o menores.• No hay suturas o éstas son mínimas.• Periodo anestésico más largo y mejor.• Permite la realización de cirugías en una sola fase qui-

rúrgica.• Preserva la arquitectura gingival.• Permite la confección de prótesis de carga inmediata.• Cirugías más rápidas y limpias.

Fig El resto radicular no se puede apreciar claramente en la radiografía panorámica Este sí es visible en la fig

Fig Cortical lingual depoco espesor

Fig Si fresamos en ladirección marcada sin guía

habrá una desviación hacia elcentro del reborde debido al

grosor de la cortical

Fig Resto radicular Vista de la TACconvencional y de la TAC en modelo

D SimPlant

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• Mayor precisión.• Permite colocar implantes en situaciones extremas, debi-

do a que es guiada y que se basa en un conocimientoexacto de las estructuras anatómicas. Es posible, porejemplo, colocar implantes por lingual del nervio denta-rio o anclarlos en la pared medial del seno maxilar.

IInnccoonnvveenniieenntteess ddee llaa iimmppllaannttoollooggííaa mmíínniimmaammeennttee iinnvvaassiivvaa

Como inconvenientes, debemos tener en cuenta:• Es necesario un buen soporte para la férula, por lo que

siempre debe probarse en la visita prequirúrgica. Enpacientes totalmente edéntulos, el único soporte posiblepara la IMI es la mucosa, por lo que se necesitará que éstatenga una rigidez adecuada.

• Se necesita una buena banda de tejido queratinizado.• Sólo está disponible en el mercado para sistemas de

implantes de paredes paralelas y hexágono externo, porel momento.

• Presenta mayores dificultades para irrigar.• Dificultades en los sectores posteriores para realizar el

fresado debido a la longitud de las fresas sumadas a laaltura de la férula. Este aspecto debe ser tomado encuenta midiendo la apertura bucal y considerando el tipode dentición presente en la arcada antagonista en la fasede diagnóstico. En algunos casos, es posible modificarclínicamente las férulas para introducir las fresas en lostubos de la férula.

CCllaassiiffiiccaacciióónn ddee llaa iimmppllaannttoollooggííaa mmíínniimmaammeenntteeiinnvvaassiivvaa

Según la clasificación ideada por los autores, y presentadaen el último Congreso Internacional de Cirugía Guiada porOrdenador el pasado mes de junio en Lovaina (Bélgica), laIMI se puede clasificar en tres clases claramente diferencia-das (fig. 27):

• Clase 0: se refiere a la colocación de implantes sin la rea-lización de colgajos o transmucosa. Para la Clase 0, lasférulas estereolitográficas deben ser de soporte dentaltanto en Surgiguide, como en Safe o de soporte mucoso,aunque en estos casos sólo el uso de Safe (una sola guíaque debe permanecer en la misma posición durante todala cirugía, incluyendo la colocación del implante) garanti-za la reproducción de lo planificado en el ordenador.

• Clase I: se refiere a la colocación de implantes con unaincisión de tejido mínima. Esta incisión mínima se realizapara remodelar, mediante instrumentación mecánica, laaltura de hueso alveolar cuando exista en exceso y colo-car el implante a la altura correcta con respecto a la líneaamelocementaria de los dientes vecinos, y en caso dedéficit de encía queratinizada, dividirla hacia vestibular ylingual y colocar un tapón de segunda cirugía. Para laClase I, las férulas deben ser de soporte dental o mucosoen casos excepcionales.

• Clase II: se refiere a la colocación de implantes con unaelevación del colgajo mucoperióstico suficiente comopara albergar la férula de soporte óseo.

DDiissccuussiióónn

En 1997, Gomes y colaboradores, basándose en la interpre-tación de las angulaciones de una férula radiográfica en dis-tintos tipos de radiografía y haciendo una rudimentaria extra-polación a la boca del paciente, realizaron la colocación deun implante en la posición del 24, sin elevación de colgajomucoperióstico y utilizando una férula quirúrgica con uncilindro metálico para guiar la primera fresa de la secuenciade colocación del implante13. Desde entonces, la cirugíaguiada, y como consecuencia la IMI, ha sufrido una evolu-ción que ha ido ligada al desarrollo de las nuevas tecnolo-gías, tanto radiológicas y tecnológicas como de desarrollode software informático.

Los resultados actuales de la IMI en combinación con laprovisionalización y la carga inmediata son espectaculares,pero no debemos olvidar que la IMI proviene y es conse-cuencia de la evolución de la cirugía guiada; es decir, al sabery tener la certeza de que lo planificado en el ordenador va aser reproducido en la boca del paciente, realizamos procedi-mientos “ciegos” que, sin el soporte tecnológico adecuado,entrañarían unos riesgos innecesarios hoy en día.

Con esto no queremos decir que el profesional cualifica-do, mediante la combinación de otros métodos de diag-nóstico, no pueda afrontar estos casos realizados con IMII(insistimos, intuitiva, porque no va guiada) con unas garan-tías de éxito. Lo que queremos expresar es que la IMII no sedebe tomar a la ligera, como un procedimiento que noentraña ningún tipo de riesgo, ya que, con la intención demejorar aspectos como el posoperatorio del paciente,podemos generar grandes problemas, como los expuestoscon anterioridad en este artículo.

Fig Clasificación de la IMI

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Branemark PPI HHanson BBO AAdell RR BBreine UU LLinstrom JJ Osseointegrated implants in the treatment of the edentulousjaw Experience from a year period Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery Scarano AA DDi CCarlo FF QQuaranta MM PPiattelli AA Bone response to zirconio ceramic implants: an experimental study inrabits J Oral Implantology ; ( ):O`Sullivan DD SSennerby LL MMeredith NN Influence of implant taper on the primary and secondary stability of osseointegrated titanium implants Clin Oral Implants Research Aug; ( ):Thomas KKA CCook SSD An evaluation of variables influencing implant fixation by direct bone apposition Journal ofBiomed Mater Res :Buser DD NNydegger TT eet aal Removal torque values of titanium implants in the maxilla of miniature pigs Int J OralMaxillofac Implants ; :Lazzara RRJ Immediate implant placement into extraction sites: Surgical and restorative advantages Int J PeriodonticsRestorative Dent Schnitman PPA WWohrle PPS RRubenstein JJE DDaSilva JJD WWang NNH Ten year results for Branemark implants immediatelyloaded with fixed prostheses at implant placement Int J Oral Maxillofac Implants Jul Ago; ( ): Tarnow DDP EEmtiaz SS CClassi AA Immediate loading of threaded implants at stage surgery in edentulous arches: ten consecutive case reports with to year data Int J Oral Maxillofac Implants May Jun; ( ): Benet IIranzo FF FFarnós VVisedo AA OOrtega LLópez JJ Cirugía mínimamente invasiva y prótesis inmediata (Parte I) MaxillarisOctubre ; Benet IIranzo FF FFarnós VVisedo AA OOrtega LLópez JJJ CConcejo CCátoli CC Cirugía mínimamente invasiva y prótesis inmediata(Parte II) Maxillaris Noviembre ; Benet IIranzo FF FFarnós VVisedo AA OOrtega LLópez JJJ Cirugía mínimamente invasiva y prótesis inmediata (Parte III)Maxillaris Diciembre ; Benet IIranzo FF FFarnós VVisedo AA OOrtega LLópez JJJ Cirugía mínimamente invasiva y prótesis inmediata (Parte IV) Los tejidos blandos y la arquitectura gingival Maxillaris Enero ; Gomes AA LLozada JJL CCaplanis NN KKleinman AA Immediate loading of a single hydroxyapatite coated threaded root formimplant: a clinical report J Oral Implantol ; ( ):Muhe EE Laparoscopic cholecystectomy late results Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd ;:Kalpidis CCD KKonstantinidis AAB Critical hemorrhage in the floor of the mouth during implant placement in the first mandibular premolar position: a case report Implant Dent Jun; ( ):Isaacson TTJ Sublingual hematoma formation during immediate placement of mandibular endosseous implants J AmDent Assoc Feb; ( ):Flanagan DD Important arterial supply of the mandible control of an arterial hemorrhage and report of a hemorrhagicincident J Oral Implantol ; ( ):Niamtu JJ rd Near fatal airway obstruction after routine implant placement Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod Dic; ( ):Givol NN CChaushu GG HHalamish Shani TT TTaicher SS Emergency tracheostomy following life threatening hemorrhage in thefloor of the mouth during immediate implant placement in the mandibular canine region J Periodontol Dic; ( ):Mordenfeld AA AAndersson LL BBergstrom BB Hemorrhage in the floor of the mouth during implant placement in the edentulous mandible: a case report Int J Oral Maxillofac Implants Jul Agos; ( ):

BBiibblliiooggrraaffííaa

CCoonncclluussiioonneess

La IMI debe ser un procedimiento guiado, basando lacolocación de nuestros implantes en un conocimientoprofundo de la zona quirúrgica y sus estructuras vitales,además de en un diagnóstico y plan de tratamiento proté-sico adecuado, realizado con un software informático queinterprete la tomografía computarizada del caso y que nospermita trasladar lo planeado a la boca del paciente conexactitud.

Una clasificación de la IMI en tres estadios simplifica lacomunicación entre profesionales y pacientes, racionalizael uso de los distintos tipos de férulas estereolitográficas yclarifica el tipo de intervención para la provisionalización ycarga inmediata.•

AnálisisdelaSonrisa:VisiónVertical

(Parte I)

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IInnttrroodduucccciióónn

Siguiendo el esquema de diagrama de Venn de Sarverpodemos visualizar la sonrisa de nuestros pacientes en cua-tro dimensiones principales: frontal, oblicua, sagital y tem-poral (fig. 1). En este artículo revisaremos la “dimensión fron-tal” de la sonrisa y continuaremos con el protocolo propues-to por este mismo autor para el análisis de las característicasverticales de la sonrisa y, posteriormente, en un próximo artí-culo, se revisarán las características transversales de la sonri-sa en una visión frontal.

AAnnaattoommííaa ddee llaa ssoonnrriissaa

Lombardi1 resalta la importancia del examen clínico fueradel sillón dental; el paciente permanece sentado y se leobserva de frente, paralelamente al profesional. En estascondiciones, que corresponden a la postura más social-mente usual del paciente, se puede tener un mejor juicio dela situación.

La línea labial ideal parece ser aquella que se obtienecuando el labio superior alcanza, durante la sonrisa, el mar-gen gingival interdentario de los incisivos superiores2. Esta es

una condición intermedia entre los pacientes que llegan ano mostrar ni siquiera los incisivos superiores y otros cuyascaracterísticas dentofaciales relacionadas a las condicionesmusculares y esqueléticas pueden exponer demasiado eldiente y la encía, dentro de los criterios considerados comoantiestéticos.

La sonrisa ideal tiene en consideración los labios, encía,mucosa alveolar y alineamiento dentario. De acuerdo conRufenacht2, durante la sonrisa debe existir un paralelismo enla curvatura entre las líneas incisal, la que pasa por el área decontacto de los dientes, y la labial inferior.

Antes de desarrollar estos conceptos de la estética de lasonrisa en la dimensión frontal, es importante describir conmás detalle su anatomía. El labio superior e inferior enmar-can la denominada “zona de exposición de la sonrisa”.Dentro de este marco se encuentran los componentes de lasonrisa: dientes y tejidos gingivales. Los elementos determi-nantes de los tejidos blandos en la zona de exposición sonel espesor labial, la anchura intercomisural, el espacio inter-labial, el índice de la sonrisa (anchura/altura) y la arquitectu-ra gingival.

Aunque las comisuras de los labios delimitan los bordesexternos de la sonrisa, el ojo humano puede discriminar

DR RRAFAEL MMUÑOZ MMORENTE

Doctor en OdontologíaProfesor asociado de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial

de la Facultad de Odontología de la Universidad de GranadaProfesor colaborador del Máster de Ortodoncia

de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de ValenciaPráctica exclusiva en Ortodoncia Málaga

E mail: dr rafaelmorente@wanadoo es

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entre las comisuras interna y externa de la sonrisa, que con-fluyen en el bermellón de los labios en las esquinas de laboca (fig. 2). El punto hasta el cual el clínico es capaz dediferenciar entre la anatomía de ambas comisuras dependeen gran medida de la iluminación ambiental. Cuando setoman fotografías de la sonrisa exclusivamente con luzambiente, los corredores bucales parecen más pronuncia-dos que cuando se suplementa con algún tipo de luz auxi-liar. Así, lo que se ha venido a denominar como “espaciosnegativos” de la sonrisa, no son espacios en absoluto, sinotan sólo una ilusión óptica que a menudo los fotógrafos pro-fesionales utilizan en su beneficio manipulando la luz paramejorar la estética de la sonrisa3 (fig. 3).

Para poder visualizar y cuantificar la sonrisa frontal,Ackerman y Ackerman4 definieron una relación denominadael “índice de la sonrisa”, que describe el área enmarcada porlos bordes bermellones de los labios durante la sonrisasocial. Este índice de la sonrisa se obtiene de dividir laanchura intercomisural entre el espacio interlabial durante lasonrisa (fig. 4), y resulta interesante para comparar sonrisasentre diferentes pacientes y en un mismo paciente a lo largodel tiempo.

SSOONNRRIISSAA

DDIIMMEENNSSIIÓÓNN FFRROONNTTAALL

IIDDEEAALL

Índice de la sonrisa

Característicasverticales

de la sonrisa

Característicastransversalesde la sonrisa

DDIIMMEENNSSIIÓÓNN OOBBLLIICCUUAA

Orientación delplano palatino

Arco de la sonrisa

DDIIMMEENNSSIIÓÓNN SSAAGGIITTAALL

Overjet Efectotransversal

Angulaciónincisivos

La ª ddimensión

CrecimientoMaduración

Envejecimiento

TTIIEEMPOO

zona de exposición

Fig Zona de exposición y elementosque componen la sonrisa

Fig Diagrama de Venn de las cuatro dimensiones

de la sonrisa por David Sarver

labios encías

dientes

a

b

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CCaarraacctteerrííssttiiccaass vveerrttiiccaalleess ddee llaa ssoonnrriissaa

Como comentamos en la introducción de este trabajo, fron-talmente podemos visualizar y cuantificar dos grupos decaracterísticas principales de una sonrisa: las verticales y lastransversales. Las características verticales de la sonrisa sepueden agrupar en dos categorías diferentes: las relaciona-das con la exposición incisiva y las relacionadas con la expo-sición gingival. El ortodoncista debe comprobar si el pacien-te muestra suficiente arquitectura dental y gingival en elenmarcado de la sonrisa. Si, por ejemplo, el paciente mues-tra menos de un 75% de la corona del incisivo central supe-rior en la sonrisa, la exposición dentaria será consideradainsuficiente5. Este aspecto de la sonrisa también se ha deno-minado “línea intercomisural” o “ratio de Morley”6 y se consi-dera que en una sonrisa joven entre el 75 y el 100% de losincisivos centrales deben estar posicionados por debajo dela línea imaginaria trazada entre las dos comisuras (fig. 5).Tanto las relaciones dentarias como esqueléticas contribu-yen a este aspecto de la sonrisa. Como podemos observar,la sonrisa de la paciente de la figura 5a presenta un exposi-ción dentaria y de encía adecuada para su edad si la com-

paramos con la sonrisa de la paciente de la figura 5b, tam-bién mujer y de la misma edad, con una exposición dentariamínima después del tratamiento ortodóntico.

Otras características verticales de la sonrisa a tener en cuen-ta en la visión frontal son la relación entre los bordes incisalesde los incisivos maxilares y el labio inferior, y la relación entrelos márgenes gingivales de los incisivos maxilares y el labiosuperior. Los márgenes gingivales de los caninos deben coin-cidir con el labio superior, y los incisivos laterales deben estarposicionados en un plano ligeramente inferior a los dientesadyacentes. Está generalmente aceptado que los márgenesgingivales deben coincidir con el labio superior en la sonrisasocial; sin embargo, este parámetro estético depende de laedad, porque los niños muestran más dientes en reposo y másexposición de encía al sonreír que los adultos.

La siguiente situación clínica de mayor relevancia para elprofesional de la ortodoncia, por la gran demanda de trata-mientos estéticos interdisciplinarios7 entre la población adul-ta, es la presencia de “coronas clínicas cortas”.

En casi todos los esquemas de posicionamiento de brac-kets, la referencia a seguir es el centro de la corona clínicadel diente (técnicas de arco recto) o a una distancia unifor-

ÍÍnnddiiccee ddee llaa ssoonnrriissaa AAnncchhuurraa iinntteerrccoommiissuurraall

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Fig Índice de la sonrisa Relación anchura altura

a b

Fig Línea intercomisural y exposición dentaria a) Paciente con relación de Morley favorable b) Relación de Morley desfavorable

Fig Comisuras interna y externa de la sonrisa Corredores bucales

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me del borde incisal; siendo en muchos casos la longitud dela corona clínica del incisivo central nuestra guía en el posi-cionamiento de los brackets, ya sea con técnica de cemen-tado directo o indirecto. En el siguiente caso clínico (fig. 6),sin embargo, observamos unas abrasiones excesivas de losdientes anteriores, provocadas por un hábito de mordis-queo de bolígrafo cuando era niño. Por ello, nuestro marcode referencia para el correcto posicionamiento de bracketsen el maxilar superior no puede ser el borde incisal del dien-te sino los márgenes gingivales (fig. 7). También es importan-te recordar que las alturas gingivales del canino y centraldeben ser similares y ligeramente más altas que el incisivolateral. Podemos observar en el progreso del caso cómohemos creado una mordida abierta en la zona anterior para

que exista suficiente espacio protésico para la odontologíarestauradora estética con carillas de porcelana adhesivasultraconservadoras (fig. 8).

También es importante resaltar que el posicionamiento debrackets en la arcada superior es crucial para mantener omodificar el arco de la sonrisa. Las prescripciones de arcorecto suelen recomendar una diferencia de 0,5 mm en la dis-tancia desde el borde incisal a la ranura del bracket entre elincisivo central y lateral superior.

En nuestra experiencia, esta distancia debe incremen-tarse hasta 1 ó 1,5 mm entre central y lateral para mantenero crear arcos de sonrisa “consonantes” con un predominioestético del central superior, especialmente importante enla mujer, por ser éste un rasgo característico del sexo

Fig Caso clínico :paciente con desgastesseveros en dientes anteriorespor hábito de mordisqueo debolígrafo

Fig Caso clínico : cementado indirecto del casotomando como referencia los márgenes gingivalesArco inicial de alineamiento

a b c

c d

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femenino. La guía anterior debe recaer sobre los incisivoscentrales superiores en los movimientos de protrusiva ylateroprotrusiva.

Las carillas de resinas compuestas (adolescentes) y deporcelana (adultos) pueden desempeñar un papel impor-tante para conseguir un adecuado arco de la sonrisa. El plande tratamiento ortodóntico debe considerar la morfologíadentaria así como la presencia de discrepancias dentoden-tarias8 y, por tanto, la necesidad de tratamientos estéticosinterdisciplinarios.

La visión oblicua (close–up) de la sonrisa ayuda al orto-doncista a visualizar dónde colocar los dientes en relación a

los márgenes gingivales con el labio superior, y los bordesincisales con el contorno del labio inferior en la sonrisa social.

La presencia de coronas clínicas cortas también puedeacontecer en el niño y en el adolescente; si bien, en estoscasos, la referencia anatómica en el posicionamiento de losbrackets no puede ser los márgenes gingivales, pues con fre-cuencia se ven afectados por un trastorno de la erupcióndenominado “erupción pasiva alterada”9. Ésta se podría defi-nir como aquel trastorno de la erupción dentaria que tienelugar una vez completada la erupción activa, cuando el mar-gen gingival no migra apicalmente cerca del límite ameloce-mentario y queda en el tercio cervical del diente.

Fig Caso clínico : registros previos a la planificación estética restauradora y finales

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