Tratamiento Ortodóntico en dientes tratados Endodonticamente

Tratamiento Ortodóntico en dientes tratados Endodonticamente

ALUMNO: CARLOS CHAVEZ PORTUGAL

INTRODUCCION

Existe una amplia controversia acerca del pronóstico y tratamiento a seguir en dientes previamente tratados endodonticamente y si deben ser sometidos o no al tratamiento ortodontico debido al riesgo de reabsorción radicular, la pérdida de elasticidad de la dentina y la disminución de la sensibilidad a la presión.

La finalidad de esta revisión bibliográfica es proporcionar al profesional ciertas pautas que se deben tomar al indicar o no un tratamiento ortodontico en dientes tratados endodonticamente.

Tratamiento Ortodóntico en dientes tratados Endodonticamente - Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría

EFECTOS DE LA ORTODONCIA EN EL COMPLEJO DENTINO PULPAR

Los cambios que pueden experimentar el complejo pulpo-dentinarío de los dientes sometidos al

tratamiento ortodontico, pueden evolucionar desde un proceso inflamatorio hasta la completa muerte

del tejido pulpar.

La lesión del tejido pulpar significa daño celular y muerte seguidos por la liberación de mediadores no

específicos de inflamación, como la histamina, bradiquinina, acido araquidónico. También se

liberan los productos de los gránulos lisosomales de los PMN: elastasa, catepsina G y lactoferrina, los

inhibidores de la proteasa como la antitripsina, y los neuropeptidos como el péptidos relacionado con genes de calcitonina (PRGC) y la sustancia P (SP).


La presión capilar elevada y el aumento en la permeabilidad capilar mueven el líquido desde

los vasos hacia el tejido. Si la eliminación del liquido en las venulas y linfáticos no iguala la

filtración del liquido de los capilares, se forma un exudado

. La pulpa, encerrada en paredes rígidas, forma un sistema de bajo sometimiento; por tanto, un

aumento pequeño en la presión de tejidos produce una compresión pasiva, e incluso un

colapso completo de las venulas en el sitio de la lesión pulpar. De esta manera, la pulpa muere

lentamente por un aumento excesivo de la presión con la estrangulación subsecuente de

este tejido.


EFECTOS DE LA ORTODONCIA SOBRE EL PERIAPICE

El movimiento ortodóntico está inducido por estímulos mecánicos y facilitados por el remodelado del ligamento periodontal y el hueso alveolar.

Una precondición para que ocurran las actividades de remodelado, y en últimas el movimiento dentario, es la presencia de un proceso inflamatorio.

La compresión del ligamento periodontal produce isquemia, interrupción de la nutrición y muerte celular, con la casi inevitable formación de una zona necrótica o hialina.


Estos cambios, a pesar de ser asépticos, están más allá de los límites de una respuesta fisiológica. Las estructuras periodontales son potentes estímulos inflamatorios, que conllevan a cambios vasculares, proliferación celular en las áreas adyacentes, con la subsecuente remoción de las zonas hialinas y la reparación del tejido.

La aplicación de cualquier tipo de fuerza ortodóntica conlleva a la activación de mecanorreceptores del ligamento periodontal y se liberan neurotransmisores que interactúan con los tejidos perirradiculares. Estos mecanismos neurogénicos juegan un importante papel en el desarrollo y control de la respuesta inflamatoria del tejido perirradicular, subsecuente a la aplicación de fuerzas ortodónticas.


Esquema ilustrativo del papel del periodonto de inserción durante la acción de las cargas fisiológicas sobre el diente

Fuente Libro Flavio Vellini Ferreira. Ortodoncia Diagnóstico y planificación clínica. Editorial Latinoamericana. Sao Paolo

Efectos del tratamiento ortodoncico en el complejo pulpodentinario y el cemento radicular. Universidad Central de Venezuela.

Se observa la secuencia de eventos provenientes de una fuerza ortodóntica (suave y continua) aplicada sobre un diente


EFECTO DE LA ENDODONCIA SOBRE LA ESTRUCTURA DENTARIA

Los dientes endodonciados no solo pierden la vitalidad pulpar; tras la eliminación del proceso carioso, fracturas sufridas o restauraciones anteriores, el tejido remanente queda socavado y debilitado

Los cambios que experimenta un diente tras un tratamiento endodóntico son la pérdida de estructura dentaria, pérdida de elasticidad de la dentina, disminución de la sensibilidad a la presión y alteraciones estéticas.


1. PÉRDIDA DE LA ESTRUCTURA DENTARIA

El diente vital se comporta como un cuerpo de estructura hueca, laminada y pretensada. Cuando este recibe una carga funcional la morfología de cúspides y fosas permite distribuir las fuerzas sin ocasionar daño a las estructuras dentarias. Este comportamiento se pierde drásticamente cuando se eliminan rebordes marginales, vertientes internas de las cúspides y el techo de la cámara pulpar, lo cual hace que aumente la incidencia de fracturas. Por lo tanto, podemos decir que la disminución de la resistencia de los dientes endodonciados se debe sobretodo a la perdida de la estructura coronal y no a la endodoncia propiamente dicha.


2. PERDIDA DE LA ELASTICIDAD DE LA DENTINA

Las fibras colágenas de la dentina tienen como función otorgar resistencia y flexibilidad ante las cargas que el diente recibe, al perder su metabolismo se produce una degradación, volviéndose mas rígidas y menos flexibles, pero no se llega a manifestar una diferencia clínica con los demás dientes.

A pesar de que se le atribuye a la técnica endodóntica la mayor destrucción del diente, estudios como el descrito por Sabtana , demuestran que el tratamiento endodóntico reduce la rigidez del diente en un 5%, sin embargo, las preparaciones cavitarias mesiooclusodistales la reducen en un 60%.


3. DISMINUCIÓN DE LA SENSIBILIDAD A LA PRESION

Los dientes y el periodonto tienen un eficaz mecanismo de defensa frente a las fuerzas excesivas, gracias a la existencia de unos mecanorreceptores a nivel pulpar y periodontal. La eliminación de los mecanorreceptores pulpares supone una disminución en la eficacia de este mecanismo de defensa. Como consecuencia, deberemos someter al diente a cargas de hasta dos veces más que a un diente vital para que responda por igual, con el riesgo que esto conlleva a la aparición de fracturas.

Localización de los mecanorreceptores en un diente sano y en un diente endodonciado (Imagen tomada del articulo "Restauración del diente

endodonciado. Diagnóstico y Opciones Terapéuticas." Revista Europea de Odontoestomatología)


4. ALTERACIONES ESTÉTICAS

El tratamiento endodóntico hace que los dientes también experimenten cambios estéticos. Al sufrir la dentina alteraciones bioquímicas hace que la refracción de la luz a través de los dientes y el aspecto de los mismos, esté alterado. Otros cambios cromáticos que experimentan los dientes son consecuencia de una inadecuada remoción y limpieza de la zona coronal de restos de tejido pulpar.

Los cambios de coloración debidos a la gutapercha se pueden apreciar en la porción coronal de la raíz, por lo que se debe eliminar al menos 2mm de gutapercha del conducto para minimizar esta coloración.

Dinatale G. Biología del movimiento dentario ortodóntico. Revisión de conceptos. Acta odontológica Venezolana

REABSORCIÓN DEL ÁPICE RADICULAR EN ORTODONCIA

El tipo de reabsorción radicular que se produce durante el tratamiento ortodóntico casi siempre es precedida por hialinización del ligamento periodontal. Como resultado de la reabsorción por socavado, aún la superficie radicular puede resultar afectada. Se considera que mientras las lagunas de reabsorción estén confinadas al tercio marginal y medio de la raíz no se producirá ningún debilitamiento en la función y estabilidad del diente individual. Sólo la reabsorción de la porción apical de la raíz es una lesión que puede hacer peligrar la estabilidad y función del diente. El problema consiste en evitar cualquier aumento en el proceso de reabsorción que pueda acortar la raíz.

Si las capas de cementoide y predentina son bastante gruesas, no habrá reabsorción radicular apical luego de un período de tres a cuatro semanas de duración. Si la superficie radicular está bien calcificada y la capa de dentina es delgada, el movimiento de inclinación conducirá a la resorción del lado externo de la porción apical, así como también a lo largo del interior del conducto radicular. La resorción del lado apical es precedida por un breve período de hialinización. La reparación y reconstrucción de la estructura dentaria reabsorbida ocurrirá si se preserva el área apical y el movimiento posterior se realiza de modo diferente.


El tipo interno de la resorción apical se inicia por presión del tejido blando del foramen contra la pared del conducto radicular, especialmente cuando el foramen es bastante ancho y se halla casi desprovisto de capas de predentina. No se ha determinado experimentalmente si la resorción interna es precedida por un periodo de hialinización, pero no parece improbable que algunas fibras a lo largo de la pared del foramen se conviertan en acelulares como resultado de una compresión prolongada. La resorción la producen los odontoclastos ubicados en lagunas poco profundas.

Harris y col. (1992) señalan que la resorción apical externa también puede ocurrir en pacientes que no estén bajo tratamiento ortodóncico, por ejemplo: bruxismo, onicofagia, deglución atípica (han sido discutidas como factores sistémicos).

En adolescentes no tratados con mordida abierta, se observó que las raíces de los incisivos del maxilar superior fueron significativamente más cortos.


DIENTES TRATADOS ENDODÓNTICAMENTE QUE SERÁN SOMETIDOS A UN MOVIMIENTO

ORTODÓNTICO

• Los dientes tratados endodónticamente pueden ser movidos tan rápido y de la misma manera que los dientes con pulpa vital. Suponiendo que no existen otros factores que puedan evitar el movimiento dentario, como la presencia de anquilosis debido a traumatismos.


Al planificar el tratamiento ortodóntico, el pronóstico de cualquier diente con endodoncia debe estar bien determinado.

Se deben tomar en cuanta los siguientes aspectos:

Tiempo desde que se realizó el tratamiento endodóntico: Si fue hace más de un año, cualquier lesión periapical debió haber cicatrizado, si los signos o síntomas persisten debe ser considerado un retratamiento.

Calidad de la obturación: Si radiográficamente se encuentran deficiencias en la obturación, se debe considerar un retratamiento.

Historia de trauma, especialmente luxación o avulsión: El diente pudo haber sufrido reabsorción inflamatoria, pero si no fue muy extensa y tuvo un adecuado tratamiento, el diente tiene buen pronóstico. La presencia de reabsorción cervical o reabsorción por reemplazo le proporcionan al diente un pronóstico mucho más pobre.


Presencia de fractura radicular: Si el diente presenta una fractura en la mitad apical de la raíz, el pronóstico es bueno y puede ser movido con ortodoncia. Las fracturas en la porción coronal tienen un peor pronóstico.

Presencia de bolsa periodontal o fístula: Un diente con una bolsa periodontal tiene un pronóstico disminuido dependiendo de la severidad de la pérdida de inserción. Una fístula indica la presencia de infección periapical y debe ser considerado un retratamiento.

Viabilidad de la restauración definitiva: Un diente que no puede ser restaurado con éxito debe ser extraído, particularmente si el tratamiento ortodóntico considera la posibilidad de exodoncias.


• Endodónticamente un diente puede requerir controles hasta por 4 años, lo cual invariablemente, puede ser demasiado tiempo para iniciar un tratamiento ortodóntico. Si el tratamiento endodóntico es aceptable, y no hay signos o síntomas de enfermedad, el tratamiento ortodóntico puede realizarse inmediatamente.

Si existe la presencia de una zona radiolúcida apical, el tratamiento ortodóntico debe ser pospuesto por lo menos durante 6 meses hasta que haya evidencia de reparación.


Consideraciones para el movimiento ortodóntico en dientes con tratamiento de conducto siendo esto lo más importante

para el ortodoncista a la hora de indicar el tratamiento:

Períodos de observación antes del tratamiento ortodóntico: En casos en los que el tratamiento de conductos ha sido realizado debido a caries y no hay evidencia de lesión periapical, el movimiento puede iniciarse inmediatamente. Si hay presencia de lesión periapical, el tratamiento ortodóntico debe posponerse hasta que hayan signos clínicos y radiográficos de reparación. Lo mínimo que se recomienda esperar son 6 meses. La Sociedad Europea de Endodoncia (1994) recomienda esperar por lo menos 1 año, en caso de lesiones periapicales, ya que es el tiempo en el que se pude observar radiográficamente una completa cicatrización. Cuando el tratamiento de conductos fue realizado como consecuencia de un traumatismo, se deben esperar tiempos prudentes para asegurarse que haya una completa cicatrización alrededor del diente y que no haya evidencia de anquilosis.

Magnitud de la fuerza aplicada: Los dientes tratados endodónticamente y aquellos con historia de trauma responden favorablemente a la magnitud de fuerza aplicada normalmente durante un tratamiento ortodóntico.

Relaciones Endo-Orto. - Dr. Luis Flores Legasa Sagasta, 1, 2º A y B. 28004

Monitoreo durante el tratamiento: Durante el tratamiento ortodóntico de dientes con endodoncia se recomienda control radiográfico cada 6 meses desde el inicio de la aplicación de la fuerza. Si se observan signos de reabsorción, el movimiento debe detenerse por 3 meses para permitir la cicatrización del ligamento periodontal.

Reabsorción radicular producida por el tratamiento ortodóntico: Durante la terapia ortodóntica siempre se produce un grado de reabsorción que es inevitable; los incisivos y primeros molares son lo que presentan mayor riesgo. Radiográficamente se puede estimar cuantitativamente el grado de reabsorción radicular a través del uso del índice de reabsorción radicular.


¿Las reabsorciones afectan por igual tanto a dientes vitales como a

endodonciados?

• Los dientes tratados endodónticameste se reabsorven con menos frecuencia y severidad que los dientes vitales, aunque

las diferencias clínicas son mínimas.

• En general, la mayoría de autores coinciden al afirmar que dientes tratados endodónticamente presentan menos predisposición a la reabsorción apical durante el tratamiento ortodóncico.

• Ello se debería a la extirpación de la pulpa que de alguna manera participaría en la génesis de la reabsorción.

• Tan solomínimos cambios de remodelación /reabsorcion ocurren apicalmente en dientes que están perfectamente endodonciados

y en ausencia de filtración coronal


¿Se mueven los dientes endodonciados con la misma facilidad

que los dientes vitales?

Los dientes endodonciados pueden ser movidos conla misma facilidad que los vitales. Si algún diente requirieraun tratamiento de conductos durante los movimientosortodóncicos podría ser realizado sin problemas.

Aunque hay autores que postpondrían el sellado tridimensional hasta la finalización del mismo, consideramos que no sería necesario.

Si el foramen apicalno estuviese totalmente cerrado o hubiese signosde reabsorción apical, creemos que el sellado tridimensionalde la porción apical radicular podría realizarse con MTA, y el resto

convencionalmente con gutapercha


Radiografía preoperatoria de paciente de 10 años con caries que afectaa la pulpa en el primer molar inferior derecho. El foramen de la raiz distal estáabierto.

Radiografía postoperatoria. Los últimos 3 mm.de la raiz distal fueronsellados con MTA.


Radiografía de control 18 meses despues del tratamiento. No hay signosde reabsorción.


¿Pueden ser movidos los dientes que han sido sometidos a unacirugía periapical?

• Aunque no hay mucha bibliografia y carecemos de estadisticas sobre el pronóstico a largo plazo, podríamos decir que estos dientes con cirugías periapicales previas podían ser tratados ortodoncicamente siempre que estas hayan sido realizadas siguiendo unos patrones que vamos a enumerar.

• Las posibilidades de reabsorción sobre ese ápice seccionado durante la apicectomía, será directamente proporcion a la la cantidad de dentina expuesta, es decir, al bisel que hayamos realizado antes de sellar el final del sistema de conductos con nuestra retropreparación. Igualmente, la calidad del sellado y el tipo de material empleado para el mismo son vitales para evitar la irritacion y persistentes inflamaciones que nos conducirían a posibles reabsorciones. Biseles lo mas perpendiculares posibles al eje mayor, junto con materiales biocompatibles –MTA– y a profundidad de al menos 3 mm, nos evitaría este tipo de problemas



• Hay además otras variables, tales como la calidad del sellado del sistema de conductos por debajo de la retropreparación.

• Es evidente que si esta no ha sido perfectamente limpiada, conformada y sellada en su totalidad, podrían producirse reabsorciones a nivel de esos tubulos dentinales contaminados, o a través de posibles conductos laterales.

• – La presencia de dehiscencias, fenestraciones y frenillos son otras de las variables que nos condicionarían negativamente nuestros posibles tratamientos ortodóncicos.

• En resumen, si la cirugía periapical fue realizada en conductos bien conformados y sellados, con materiales modernos biocompatibles –MTA– y con una profundidad de 3 mm, en dientes sin compromisos periodontales, podremos realizar nuest os tratamientos ortodóncicos



CONCLUSIONES• Los estudios acerca del efecto del movimiento ortodóntico sobre los dientes

tratados endodonticamente son muy similares a los efectos causados en diente con vitalidad pulpar.

Se deben mantener presentes ciertos argumentos al momento de comenzar el tratamiento ortodontico en dientes desvitalizados como por ejemplo el hecho de que un diente con endodoncia debe presentar signos y síntomas de ausencia de enfermedad. El movimiento ortodóntico de un diente con endodoncia no traumatizado se puede iniciar inmediatamente, de lo contrario se debe esperar por lo menos 6 meses. Los dientes con endodoncia deben ser evaluados clínica y radiográficamente cada 6 meses luego del inicio de las fuerzas.

Como conclusión teniendo en cuenta los aspectos anteriormente señalados los dientes tratados endodónticamente pueden ser movidos tan rápido y de la misma manera que los dientes con pulpa vital.

bibliografia• Tratamiento Ortodóntico en dientes tratados Endodonticamente - Revista

Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría• Acosta I.; Perez E., (2000) Efectos del tratamiento ortodoncico en el complejo

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