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IMAGERIE STRUCTURALE
ET DÉMENCES
J.Delrieu
Recommandations diagnostiques
ANAES 2000 AAN 2001 EFNS 2006 HAS 2008
Evaluation
neuropsychologique
Mémoire épisodique et
autres domaines cognitifs
ND Mémoire systématique +/-
autres domaines cognitifs
pour stade léger à modéré
Mémoire épisodique et
autres domaines cognitifs
Evaluation AVQ + (IADL) ND + + (IADL ou DAD)
Tests neuropsychologiques MMSE
Pas d’accord professionnel
pour les autres tests
ND Pas d’accord professionnel
pour les tests à utiliser
MMSE
Pas d’accord professionnel
pour les autres tests
Hémogramme + + + +
Ionogramme + ND + +
Glycémie + ND + +
TSH + ND + +
VS ND ND + ND
TPHA/VDRL FC FC FC FC
VIH FC ND FC FC
Sérologie borréliose ND ND FC FC
B12 FC + FC FC
Folates FC ND FC FC
Bilan hépatique FC ND FC FC
Aβ42, Tau et p-tau - - FC FC
14-3-3 FC FC FC FC
Apo-E - - - -
TDM cérébrale Par défaut Par défaut Par défaut Par défaut
IRM cérébrale + + + +
TEMP de perfusion FC - FC FC
TEP-FDG - - FC FC
EEG FC ND FC FC
(+ = recommandé, - = non recommandé, FC = fonction du contexte clinique, ND = non discuté)
2 types de biomarqueurs
Dubois B et al. Revising the definition of Alzheimer’s disease: a new lexicon. Lancet Neurol. 2010 Nov;9(11):1118-27.
Biomarqueurs du LCR et association
aux lésions pathologiques de la MA
Biomarqueurs du LCR
Résultats combinés sur nombreuses études 2500 MA et 1300 témoins MA vs Témoins
Dans la MA Sensibilité Spécificité
Tau ↑ 86% 90%
Phospho-
Tau
↑ 81% 90%
Aβ42
↓ 81% 92%
Blennow,K. and Hampel,H. (2003). CSF markers for
incipient Alzheimer's disease. Lancet Neurol. 2, 605-
613.
Julie Price et al.
L’imagerie amyloïde
Pourquoi utiliser les biomarqueurs?
(Range:
10 - 23%)
L’imagerie TAU, c’est pour demain!
Dynamique des biomarqueurs et
progression de la MA
Anormal
Normal Temps Présymptomatique MCI
précoce
MCI
tardif
Démence
LCR Aβ42
TEP-amyloïde
TEP-FDG
Volume hippocampique
IRM
LCR Tau
Performance cognitive
Fonction (AVQ)
TEP-FDG
Volume
hippocampique
IRM
LCR Aβ42
TEP-
amyloïde
Performance cognitive
Fonction (AVQ)
LCR Tau
Aisen PS, Petersen RC, Donohue MC, et al. Alzheimers Dement. 2010;6:239-246.
Place des biomarqueurs dans la
démarche diagnostique
APPROCHE
SYNDROMIQUE
APPROCHE
TOPOGRAPHIQUE
APPROCHE
PHYSIOPATHOLOGIQUE
DIAGNOSTIC
Evaluation clinique et
neuropsychologique
•Evaluation de l’atrophie
en IRM
•Evaluation de la perfusion
et du métabolisme
cérébral en TEMP/TEP
•Biomarqueurs du LCR
•TEP-traceurs des
plaques amyloïdes
Diagnostic de la MA: évolution des
critères de 1984 à 2011
Critères NINCDS-
ADRDA
1984
Critères
de Dubois
2007
Critères de Dubois
“A new lexicon”
2010
National Institute on
Aging and
the Alzheimer’s
Association workgroup
2011
MA pré-clinique
3 stades
MA atypique
MA prodromale
MA pré-clinique
Critères
secondaires
=
Biomarqueurs
Stade de
la MA
Adapté de Aisen PS. Alzheimers Res Ther. 2009.
Biomarqueurs
Syndrome
Démentiel
DIAGNOSTIC TARDIF DIAGNOSTIC PRECOCE
DIAGNOSTIC CLINIQUE IMPLICATION DES BIOMARQUEURS
Séquence pondérée T1
Séquence pondérée T2
Séquence pondérée FLAIR
Séquence pondérée T2*
Les recommandations HAS
T1 coronal T2 axial T2* axial
Objectifs de l’imagerie structurale
Démarche diagnostique
PAR EXCLUSION
TDM +++
IRM
Causes « curables »
neurochirurgicales…
Lésions cérébrovasculaires
…
Axial et/ou coronal: T2, FLAIR et T2*
LES CAUSES « CURABLES »
NEUROCHIRURGICALES
Hématome sous-dural chronique
Glioblastome
Astrocytome
Abcès
HPN
LES LÉSIONS CÉRÉBRO-
VASCULAIRES
Evaluation des lésions cérébrovasculaires
Démarche diagnostique
ISCHEMIQUE HEMORRAGIQUE
Leucopathie
Infarctus sous-corticaux
Infarctus corticaux
Infarctus stratégiques
….
Axial et/ou coronal: T2, FLAIR
Leucopathie vasculaire
Les infarctus stratégiques
Evaluation des lésions cérébrovasculaires
Démarche diagnostique
ISCHEMIQUE HEMORRAGIQUE
Leucopathie
Infarctus sous-corticaux
Infarctus corticaux
Infarctus stratégiques
….
Hématome des NGC
Hématomes lobaires
Microbleeds
Axial et/ou coronal: T2, FLAIR Axial T2*
Angiopathie amyloïde
Objectifs de l’imagerie structurale
Démarche diagnostique
PAR EXCLUSION
TDM +++
IRM
POSITIVE
IRM +++
Causes « curables »
neurochirurgicales…
Lésions cérébrovasculaires
…
Atrophie temporales interne
Axial et/ou coronal: T2, FLAIR et T2*
Coronal perpendiculaire au grand axe hippocampique T1
Analyse volumétrique quantitative Analyse visuelle qualitative
Imagerie structurale
Laakso, M. P., H. Soininen, et al. (1998). "MRI of the hippocampus in Alzheimer's disease: sensitivity, specificity, and analysis of the
incorrectly classified subjects." Neurobiol Aging 19(1): 23-31
Scheltens, P., D. Leys, et al. (1992). "Atrophy of medial temporal lobes on MRI in "probable" Alzheimer's disease and normal ageing:
diagnostic value and neuropsychological correlates." J Neurol Neurosurg Psychiatry 55(10): 967-72.
• Mesure en IRM (évaluation qualitative visuelle ou quantitative volumétrique) des structures du lobe temporal interne:
– Perte de volume (par rapport à des sujets sains de même âge)
– Distinguer la MA des sujets sains ainsi que des autres causes de démence avec une spécificité et une sensibilité de plus de 85%
• Au stade léger à modéré:
– Sensibilité de la détection de la MA par rapport aux sujets âgés « sains »: 85%
– Spécificité: 88%
• Degré d’atrophie des structures du lobe temporal interne corrélé à la sévérité du déficit cognitif ainsi qu’aux performances en mémoire épisodique
• L’IRM avec volumétrie quantitative du lobe temporal → distinguer les patients MA à un stade léger et très léger des sujets sains de même âge
Imagerie structurale
Wahlund, L. O., P. Julin, et al. (2000). "Visual rating and volumetry of the medial temporal lobe on
magnetic resonance imaging in dementia: a comparative study." J Neurol Neurosurg Psychiatry
69(5): 630-5.
Scheltens, P., D. Leys, et al. (1992). "Atrophy of medial temporal lobes on MRI in "probable"
Alzheimer's disease and normal ageing: diagnostic value and neuropsychological correlates." J
Neurol Neurosurg Psychiatry 55(10): 967-72.
• Analyse visuelle et volumétrique quantitative ≈ précision similaire
• Analyse volumétrique quantitative des formations hippocampiques non disponible pratique clinique
→ analyse visuelle qualitative
– plus rapide
– en accordant un intérêt particulier aux régions temporales internes
Le lobe temporal
Echelle de Scheltens d’évaluation
visuelle du lobe temporal interne
Influence de l’âge sur l’atrophie
temporale interne
Entre 55 et 75 ans: Index d’atrophie global > ou = 1,5
Entre 75 et 90 ans: Index d’atrophie global > ou = 2
Pereira JB et al. Influence of age, disease onset and ApoE4 on visual medial temporal lobe atrophy
cut-offs. J Int Med 2013 Oct 11.
MA vs Normal
Volume hippocampique
Laakso, M. P., H. Soininen, et al. (1998). "MRI of the hippocampus in Alzheimer's disease: sensitivity, specificity, and analysis of the incorrectly classified subjects." Neurobiol
Aging 19(1): 23-31
Scheltens, P., D. Leys, et al. (1992). "Atrophy of medial temporal lobes on MRI in "probable" Alzheimer's disease and normal ageing: diagnostic value and neuropsychological
correlates." J Neurol Neurosurg Psychiatry 55(10): 967-72.
Mesure en IRM de l’atrophie du lobe temporal
interne
Au stade léger à modéré
Sensibilité de la détection de la MA par
rapport aux sujets âgés « sains »: 85%
Spécificité: 88%
Fait partie des critères secondaires
diagnostiques selon Dubois et al
Degré d’atrophie des structures du lobe temporal
interne corrélé à la sévérité du déficit cognitif ainsi
qu’aux performances en mémoire épisodique
LES CAUSES DE TROUBLE
COGNITIF D’ÉVOLUTION
RAPIDE
Encéphalopathie de gayet-wernicke
Encéphalite herpétique
Encéphalite limbique
MCJ
QUELQUES AUTRES CAUSES DE
TROUBLE COGNITIF…
Imagerie des démences atypiques
Sven Haller et al. Neuroimaging of dementia in 2013: what radiologists
need to know. Eur Radiology 2013 July.
LES FORMES
« ATYPIQUES » DE MA
Syndrome de Benson
Aphasie logopénique
LES DÉMENCES ASSOCIÉES À
UN SYNDROME
PARKINSONIEN
Atrophie multisystématisée
PSP
Dégénérescence corticobasale
LES DÉMENCES LOBAIRES
FRONTO-TEMPORALES
Evaluation de l’atrophie frontale
Variant frontal de DLFT
Variant frontal de DLFT
Démence sémantique
Aphasie primaire progressive non fluente
Dialoguer avec son neuroradiologue…
Evolution progressive Evolution rapide
Axial et/ou coronal: T2, FLAIR et T2*
Axial et/ou coronal: T2, FLAIR et T2*
Coronal perpendiculaire au grand axe hippocampique T1
Coronal perpendiculaire au grand axe hippocampique T1
DIFFUSION
Maladie d’Alzheimer probable (Critère A + l’un ou plusieurs des critères secondaires B, C, D ou E)
Critère majeur
A. Un trouble de mémoire épisodique initial, constitué par :
Des troubles de mémoire fonctionnels progressifs rapportés par le patient ou l’entourage depuis au moins six mois
La mise en évidence d’un trouble de mémoire épisodique significatif dans les tests avec un déficit de rappel
non significativement amélioré ou non normalisé en situation d’indiçage ou de reconnaissance,
alors que l’encodage initial de l’information a été contrôlé
Les troubles de la mémoire épisodique peuvent être isolés ou associés à d’autres troubles cognitifs
Critères secondaires
B. Une atrophie des structures temporales internes :
Atrophie hippocampique, entorhinale ou amygdalienne
Mise en évidence en IRM par échelle visuelle qualitative ou par volumétrie quantitative,
en référence à des sujets témoins de même âge
C. Une modification du taux de biomarqueurs dans le LCR :
Diminution des taux d’Aβ 1-42 et/ou augmentation de la concentration totale de protéine Tau ou de phospho-Tau
Modification de tout autre marqueur validé dans le futur
D. Un profil spécifique à la TEP :
Diminution du métabolisme du glucose dans les régions temporo-pariétales bilatérales
Toute autre anomalie de distribution de ligand validé dans l’avenir
E. Une mutation autosomale dominante dans la famille directe
Critères d’exclusion
Ils peuvent être liés :
Au mode d’installation :
- Début brutal
- Survenue précoce de troubles de la marche, de crises comitiales, de troubles comportementaux
À la présentation clinique :
- Déficit neurologique focal : hémiparésie, troubles sensoriels, déficit du champ visuel
- Signes extrapyramidaux précoces
À l’existence de conditions médicales pouvant rendre compte, à elles seules,
des troubles de mémoire ou cognitifs :
- Démences non Alzheimer
- Dépression majeure
- Pathologie cérébrovasculaire
- Troubles métaboliques ou toxiques
- Anomalies IRM en FLAIRr ou en T2 dans la région temporale interne, évoquant une atteinte infectieuse
ou vasculaire
Critères pour la maladie d’Alzheimer définie
La maladie d’Alzheimer est considérée comme définie si les deux critères suivants sont présents :
Le critère majeur A
L’existence d’une preuve histologique (biopsie corticale ou autopsie) ou génétique
(mutation génique sur le chromosome 1, 14 ou 21) de maladie d’Alzheimer
Maladie d’Alzheimer probable (Critère A + l’un ou plusieurs des critères secondaires B, C, D ou E)
Critère majeur
A. Un trouble de mémoire épisodique initial, constitué par :
Des troubles de mémoire fonctionnels progressifs rapportés par le patient ou l’entourage depuis au moins six mois
La mise en évidence d’un trouble de mémoire épisodique significatif dans les tests avec un déficit de rappel
non significativement amélioré ou non normalisé en situation d’indiçage ou de reconnaissance,
alors que l’encodage initial de l’information a été contrôlé
Les troubles de la mémoire épisodique peuvent être isolés ou associés à d’autres troubles cognitifs
Critères secondaires
B. Une atrophie des structures temporales internes :
Atrophie hippocampique, entorhinale ou amygdalienne
Mise en évidence en IRM par échelle visuelle qualitative ou par volumétrie quantitative, en référence à des sujets témoins de même âge C. Une modification du taux de biomarqueurs dans le LCR :
Diminution des taux d’Aβ 1-42 et/ou augmentation de la concentration totale de protéine Tau ou de phospho-Tau
Modification de tout autre marqueur validé dans le futur
D. Un profil spécifique à la TEP :
Diminution du métabolisme du glucose dans les régions temporo-pariétales bilatérales
Toute autre anomalie de distribution de ligand validé dans l’avenir
E. Une mutation autosomale dominante dans la famille directe
Critères d’exclusion
Ils peuvent être liés :
Au mode d’installation :
- Début brutal
- Survenue précoce de troubles de la marche, de crises comitiales, de troubles comportementaux
À la présentation clinique :
- Déficit neurologique focal : hémiparésie, troubles sensoriels, déficit du champ visuel
- Signes extrapyramidaux précoces
À l’existence de conditions médicales pouvant rendre compte, à elles seules,
des troubles de mémoire ou cognitifs :
- Démences non Alzheimer
- Dépression majeure
- Pathologie cérébrovasculaire
- Troubles métaboliques ou toxiques
- Anomalies IRM en FLAIRr ou en T2 dans la région temporale interne, évoquant une atteinte infectieuse
ou vasculaire
Critères pour la maladie d’Alzheimer définie
La maladie d’Alzheimer est considérée comme définie si les deux critères suivants sont présents :
Le critère majeur A
L’existence d’une preuve histologique (biopsie corticale ou autopsie) ou génétique
(mutation génique sur le chromosome 1, 14 ou 21) de maladie d’Alzheimer
Maladie d’Alzheimer probable (Critère A + l’un ou plusieurs des critères secondaires B, C, D ou E)
Critère majeur
A. Un trouble de mémoire épisodique initial, constitué par :
Des troubles de mémoire fonctionnels progressifs rapportés par le patient ou l’entourage depuis au moins six mois
La mise en évidence d’un trouble de mémoire épisodique significatif dans les tests avec un déficit de rappel
non significativement amélioré ou non normalisé en situation d’indiçage ou de reconnaissance,
alors que l’encodage initial de l’information a été contrôlé
Les troubles de la mémoire épisodique peuvent être isolés ou associés à d’autres troubles cognitifs
Critères secondaires
B. Une atrophie des structures temporales internes :
Atrophie hippocampique, entorhinale ou amygdalienne
Mise en évidence en IRM par échelle visuelle qualitative ou par volumétrie quantitative,
en référence à des sujets témoins de même âge
C. Une modification du taux de biomarqueurs dans le LCR :
Diminution des taux d’Aβ 1-42 et/ou augmentation de la concentration totale de protéine Tau ou de phospho-Tau
Modification de tout autre marqueur validé dans le futur
D. Un profil spécifique à la TEP :
Diminution du métabolisme du glucose dans les régions temporo-pariétales bilatérales
Toute autre anomalie de distribution de ligand validé dans l’avenir
E. Une mutation autosomale dominante dans la famille directe
Critères d’exclusion
Ils peuvent être liés :
Au mode d’installation :
- Début brutal
- Survenue précoce de troubles de la marche, de crises comitiales, de troubles comportementaux
À la présentation clinique :
- Déficit neurologique focal : hémiparésie, troubles sensoriels, déficit du champ visuel
- Signes extrapyramidaux précoces
À l’existence de conditions médicales pouvant rendre compte, à elles seules,
des troubles de mémoire ou cognitifs :
- Démences non Alzheimer
- Dépression majeure
- Pathologie cérébrovasculaire
- Troubles métaboliques ou toxiques
- Anomalies IRM en FLAIRr ou en T2 dans la région temporale interne, évoquant une atteinte infectieuse
ou vasculaire
Critères pour la maladie d’Alzheimer définie
La maladie d’Alzheimer est considérée comme définie si les deux critères suivants sont présents :
Le critère majeur A
L’existence d’une preuve histologique (biopsie corticale ou autopsie) ou génétique
(mutation génique sur le chromosome 1, 14 ou 21) de maladie d’Alzheimer
Dans l’avenir…
Segmentation 7T
Au Total
Démarche diagnostique
PAR EXCLUSION
TDM +++
IRM
POSITIVE
IRM +++
Causes « curables »
neurochirurgicales…
Lésions cérébrovasculaires
…
Atrophie temporales interne
Axial et/ou coronal: T2, FLAIR et T2*
Coronal perpendiculaire au grand axe hippocampique T1
Démence « rapide » → DIFFUSION
Quel est le patient avec des
troubles mnésiques?
Démarche diagnostique
Évaluation cognitive
Bilan neuropsychologique
Morphologie
Imagerie fonctionnelle
Marqueurs LCR, …
TDM cérébrale: - CI IRM
IRM encéphalique: - Systématique - Sujets jeunes - Stades précoces - Présentations atypiques
Maladie d’Alzheimer, …
