Imagerie du cavum

Introduction:-Le cavum = rhinopharynx constitue la partie haute

supérieure du pharynx, c’est une zone carrefour entre les fosses nasales, les voies aéro-digestives

supérieures et la base du crane. -La pathologie du cavum est dominée par les tumeurs

malignes essentiellement UCNT.- L’imagerie a pour but de faire un diagnostic positif et

topographique de la lésion et d’établir un bilan d’extension permettant une orientation

thérapeutique et une surveillance per- et post-thérapeutique.

Rappel anatomique:

Intérêt:

- Le nasopharynx est une région profonde en relation avec les espaces profonds de la face non accessible à l’endoscopie d’ou l’intérêt de l’imagerie.

- La maîtrise de la radio-anatomie du cavum avec la connaissance des voies d’extension tumorales est primordiale pour l’interprétation d’un examen du cavum et pour le bilan d’extension (classification TNM).

Questions à se poser:- 1ère question: faut-il une imagerie ?: processus cavaire = imagerie d’office. - Quand ?: si suspicion de malignité à la clinique; à l’aspect

endoscopique et pour la stadification.

- quelle technique d’imagerie ?:Clichés radiographiques et tomographies: à exclure totalement (inutiles)TDM : technique de base pour l’exploration initiale et la cartographie.IRM: technique de seconde ligne sauf: Chez l’enfant et la femme enceinte si indispensable. Pour la recherche de complications intracrâniennes.

TECHNIQUES D’EXPLORATION

RX « Standard »

TECHNIQUES D’EXPLORATION

TDM

IRM

TDM IRM

Coupes axiales de 3 à 5 mm,parallèles au palais osseux dufond de la selle turcique à l'oshyoïde.

Antenne têteMatrice 512 x 512.3 ou5 mm d'épaisseur

Coupes frontales de 5 mm, descavités nasales au clivus,

Zoom incluant les airesganglionnaires.

Fenêtres osseuse etparenchymateuse sur la base ducrâne

Séquence sagittale T1, frontaleT1 axiale en densité deprotons/T2 acquisitions

Injection intraveineuse d'iode Injection de gadolinium avecFAT-SAT).

Radio anatomie: coupe axiale en TDM

1- F.R2- F.P.B3- P.P4- m.P.M

1 2

3

4

Coupe axiale en IRM en T1

1- espace para pharyngé

2- orifice tubaire

3- espace pré vertébral3

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IRM

Coupe axiale montrant les reliefs du cavum

coupe sagittale IRM en T2

position du cavum

Espace muqueux

Fascia pharyngo-basilaire

1. M. long du cou2. M. élévateur du voile3. M. tenseur du voile4. M. ptérygoidien

médial5. M.ptérygoidien latéral6. M.temporal7. M.masseter8. M.digastrique9. M.c. Carotide internej. Jugulaire internes. Processus styloidep. ParotideERS. Espace rétrostylienEPS. Espace préstylienEM. Espace masticateur Fosse infra-

temporaleFPP. Fosse ptérygo-

palatineFN . Fosses nasales

MISE EN PLACE DES ESPACES PROFONDS :

S’organisent autour de l’espace pharyngé muqueux ; s’étendent de la base de crâne à l’os hyoïde.

• 1 espace impair et médian : – espace rétropharyngé.

• 4 espaces pairs et latéraux : – Rétrostylien(ERS). – Préstylien (EPS). – Loge parotidienne. – Fosse infra-temporale (FIT).

ESPACE PHARYNGE MUQUEUX

Conduit musculo-membraneux (muscles constricteurs et fascia pharyngo-basilaire) Etendu de la base de crâne jusqu’à C6 Tube en U ouvert vers l’avant

TUMEURS DU CAVUM

- Il s'agit surtout d’ un UCNT (Undifferentiated Carcinoma of Nasopharyngeal Type).

- Cette lésion touche essentiellement les personnesoriginaires du sud-est de la Chine, des Philippines, de

Malaisie, d'Afrique du Nord et du Bassin méditerranéen, et est associée à la présence du virus d'Epstein-Barr

EXTENSION TUMORALE

- En IRM, les tumeurs présentent un signal comparable à celui des muscles en séquence pondérée Tl . Sur les séquences pondérées T2, elles présentent un signal intermédiaire entre celui des muscles, qui sont en hypo signal, et celui des tissus liquidiens ou inflammatoires qui sont en hyper signal.

L'infiltration tumorale est responsable d'un effacement des reliefs habituels: orifice tubaire et récessus pharyngé latéral Lorsque la tumeur se développe latéralement, elle refoule puis envahit

l'espace para-pharyngé.

EXTENSION TUMORALE

- En TDM les coupes frontales permettent de reconnaitre un élargissement d'un foramen ou une lyse osseuse de la base du crane.

- En IRM Les coupes sagittales et frontales en pondération Tl peuvent mettre en évidence un remplacement de la médullaire osseuse normale en hyper signal par une tumeur en hypo signal .

Le diagnostic est plus précoce qu'en TDM.

L'extension à la base du crane se fait surtout vers la fosse cérébrale moyenne, soit au travers du sinus sphénoïdal, soit par les foramens lacerum et ovale, soit enfin directement au travers la grande aile du

sphénoïde.

Pour son extension latérale, l’atteinte du fascia pharyngo-basilaire n'est reconnue qu'en IRM.

En fait, le meilleur signe TDM et IRM d'extension profonde est le refoulement latéral ou même l'effacement de l'espace graisseux para-pharyngé.

La tumeur se développe fréquemment vers l'oropharynx, en bas, ou vers les choanes, en avant.

Avantages de l’IRM sur la TDM:

L’IRM définit mieux les extensions tumorales car:

- Les carcinomes épidérmoides sont des tumeurs le plus souvent ulcéro –infiltrantes; peu vascularisées faiblement rehaussées par les produits de contraste iodés , alors qu’elles le sont par le gadolinium.

- La différenciation tissulaire de l’IRM permet de différencier la tumeur des structures anatomiques environnantes dans les régions à faible contraste TDM.

- Envahissement osseux mandibulaire est nécessairement étudié en IRM avec une sensibilité de 80%à 100% contre 25%à50% pour la TDM. Par contre sa spécificité est inférieure de 50% à 80% contre 85% pour la TDM.

- l’étude de l’extension le long du pédicule vasculo-nerveux est au mieux réalisée par l’IRM.

IRM IRM

Coupe coronale en T1 post Gado; Comblement de la fossette de Rosenmüller gauche par un UCNT

IRM

Coupe axiale en TI: Comblement partiel de la lumière du nasopharynx et de la fossette de Rosenmüller droite.

TDM

Coupe coronale : Processus tissulaire des parois supérieur et latérale gauche réduisant la lumière nasopharyngée

TDM

Plan frontal processus lésionnel de la paroi supérieure et latérale droite du rhinopharynx avec lyse de l’apophyse ptérygoïde droite.

TDM

Lésion tumorale du cavum intéressant les parois postérieure (1)et latérales droite et gauche. Cette lésion comble les fossettes de Rosenmüller des deux

cotés, infiltre les espaces para-pharyngés (2)et s’accompagnent d’adénopathies(3) des espaces carotidiens

3

12 2

TDM

Coupes coronales en fenêtre parties molles et osseuse: (1) Tumeur de la paroi supérieure et latérale gauche du cavum avec (2) lyse de l’aile médiale du processus ptérygoïde gauche et (3) du plancher du sinus sphénoïdal avec (4)extension tumorale dans sa lumière.

12

34

TDM

Tumeur du cavum avec extension supérieure directe et infiltration du corps du sphénoïde (petites érosions osseuses de la corticale).

Coupe sagittale IRM en sp T2: Tm de la paroi postérieure du cavum avec lyse du corps du sphénoïde et extension vers FCP.

IRM

Coupe axiale T1 post-Gado: (1) Processus tumoral développé à partir de la paroi postéro-latérale droite du cavum occupant la quasi-totalité de la lumière. Cette lésion s’étend en avant vers la (2) Choane droite, latéralement elle infiltre (3)l’espace para-pharyngé droit avec le muscle ptérygoïdien médial. En arrière la lésion infiltre(4) l’espace carotidien , (5)l’espace rétro-pharyngé et envahit le (6) processus basilaire de l’occipital.

1

23

‘4 5

6

TDM

Coupe axiale avec produit de contraste : la tumeur envahit les choanes; les espaces para pharyngés avec destruction des ailes médiales des processus ptérygoïdes.

IRM

IRM, coupe axiale, séquence pondérée enT1: aspect normal du cavum. Fascia pharyngo-basilaire normal.

TDM

TUMEUR T2aN1

TDM

TDM

TDM , coupe axiale au niveau de la partie haute du cavum : asymétrie du cavum avec comblement de la fossette de Rosenmüller droite.

TDM

TDM , coupe axiale, 5 mm plus bas :asymétrie du cavum avec bon déplissement des deux trompes d'Eustache et de la fossette de Rosenmüller gauche. Absence d'ouverture de la fossette à droite, sans masse identifiable ( cliché post radiothérapie).

Contrôle évolutif

TDM trois mois après la fin du traitement.

Difficulté de différencier entre fibrose inflammation ou récidive.

Il est important de faire une étude comparative avec les explorations précédentes.

CONCLUSION

- Le cavum est une région complexe de la face.

- L’imagerie médicale joue un rôle important dans l’exploration du cavum et dans l’établissement d’un bilan d’extension précis des lésions tumorales.