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Cancers des voies aéro-digestives supérieures
Imagerie morphologique Apport de l’imagerie TDM et IRM pour le bilan d’extension et radio-anatomie.
Dr François Bidault Séminaire d’été – Le Mans, Université du Maine 27 juin 2014
PLAN Indications TDM / IRM Points clefs du bilan d’extension et radio-anatomie Aspects post-thérapeutiques Considérations techniques
Conclusion
! ORL = examen clinique très informatif.
Rôles de l’imagerie ! Bilan initial, trois présentations cliniques :
! Lésion muqueuse. ! Extensions profondes, osseuses, périneurales :
! opérabilité, type de chirurgie ! T
! Extension ganglionnaire cliniquement occulte et métastases à distance ! N, M.
! Lésion sous-muqueuse (centrée sur un espace profond).
! Idem + Étiologie.
! Adénopathie(s) sans porte d’entrée. ! Porte d’entrée.
Bilan de suivi : ! Evaluation thérapeutique (chimiothérapie). ! Récidive occulte :
! Masse.
! Prise de contraste. ! Adénopathie.
! Complication.
Rôles de l’imagerie
2012
Chap 4 : Imagerie, extension locorégionale et à distance
" http://www.sforl.org/
Cavité buccale, oropharynx
SCANNER + IRM
Larynx, hypopharynx
SCANNER IRM exceptionnelle
parotide
IRM
Cavum
SCANNER + IRM Massif facial
SCANNER + IRM
! Imagerie si possible avant les biopsies (délai de l’ensemble du bilan = 2 semaines, <4 semaines).
! « La transmission des données doit permettre une analyse complète des données »
! Exploration locale (selon région , diapositive suivante) ! Exploration régionale ganglionnaire: 1) scanner, 2) IRM,
TEP-FDG ! Exploration à distance: Scanner thoracique ! TEP-FDG = tumeurs à haut risque métastatique
! ≥ N2b ! Adénopathies des secteurs IV, V
! Image thoracique douteuse sur le scanner
! Cas particulier : adénopathie cervicale sans porte d’entrée : scanner cervico-thoracique, TEP-FDG.
http://www.sforl.org/article/Les_recommandations/30 Calendrier de surveillance
Imagerie de
Référence
! Surveillance : ! Scanner thoracique ou radiographie de thorax.
! Parotide : IRM.
! Larynx et hypopharynx : scanner.
! Les autres : scanner ou IRM. ! TEP : proposée dans les SOR de la FNCLCC (ex à
3-6 mois pour patients à fort risque de récidive).
! EXAMEN DE REFERENCE SYSTEMATIQUE (3-4 mois après les traitements).
PLAN Indications TDM / IRM Points clefs du bilan d’extension et radio-anatomie Aspects post-thérapeutiques Considérations techniques
Conclusion
X 7
! Sinus maxillaire ! T1 : muqueuse. ! T2 : tumeur avec ostéolyse, palais osseux, méat nasal médian. ! T3 : paroi postérieure du sinus maxillaire, tissus sous-cutanés, plancher ou paroi
interne de l’orbite, fosse ptérygoïde, sinus ethmoïdal. ! T4a : cavité orbitaire antérieure, peau de la joue, apophyses ptérygoïdes, fosse infra-
temporale, lame criblée, sinus sphénoïdal/frontal. ! T4b : toit de l’orbite, dure-mère, cerveau, étage moyen de la base du crâne, nerfs
crâniens autres que V2, nasopharynx, clivus.
! Fosse nasale et sinus ethmoïdal ! T1: limitée à un site. ! T2 : deux sites ou un site naso-ethmoïdal voisin. ! T3 : paroi interne ou plancher de l’orbite, sinus, maxillaire, palais, lame criblée. ! T4a : orbite antérieure, peau du nez ou de la joue, étage antérieur de la base du
crane (extension minime), apophyses ptérygoïdes, sinus sphénoïdal/frontal. ! T4b : toit de l’orbite, dure-mère, cerveau, étage moyen de la base du crâne, nerfs
crâniens autres que V2, nasopharynx, clivus.
! Ganglions ! N1 : unique homolatéral ≤ 3 cm. ! N2a : unique homolatéral > 3 cm, ≤ 6 cm. ! N2b : multiples homolatéraux ≤ 6 cm. ! N2c : bilatéraux, controlatéraux ≤ 6 cm. ! N3 : > 6 cm.
Fosses nasales, sinus paranasaux Points clefs
! Utilisez le TNM ! Pas de chirurgie :
! Extension intracrânienne importante.
! Extension à l’apex orbitaire. ! Extension périneurale intracrânienne et au sinus
caverneux.
! Modification de la chirurgie : Parties molles antérieures prémalaires : ! voie chirurgicale sous-cutanée voire résection cutanée.
Paroi postérieure du sinus maxillaire – fente ptérygopalatine :
! résection incluant l’apophyse ptérygoïde.
Muscle ptérygoïdien latéral :
! mandibulectomie (condyle). Intra-orbitaire :
! exentération.
Ethmoïde bilatéral ou lame criblée :
! voie neuro-chirurgie sous-fronto-orbito-nasale.
Sinus sphénoïdal : ! Prolongement postérieur de l’exérèse.
Points clefs
T2 T1 T1 fatsat + C
Extension aux parties molles antérieures
Effraction de la paroi postérieure – fente ptérygopalatine
T2
Muscle ptérygoïdien latéral
T2 T1 fatsat + C
Lame criblée Orbite
T2 scanner
Paroi postérieure du sinus sphénoïdal
Classification TNM « UICC » Union Internationale Contre le Cancer. Classification des Tumeurs Malignes, septième édition.
! T1 : nasopharynx, voire étendu à oropharynx ou aux fosses nasales.
! T2 avec extension parapharyngée.
! T3 : envahissement des structures osseuses et/ou des sinus maxillaires.
! T4 : extension intracrânienne, envahissement des nerfs crâniens, de la fosse sous-temporale, de l’hypopharynx, de l’orbite.
! Utilisez le TNM ! Extension intra-crânienne. ! Extension au clivus. ! Extension ganglionnaire basse
Points clefs (pour le
Radiothérapeute)
Cavum (UCNT)
Radiothérapie : dosimétrie
Rouge =70 Gy Image: Remerciement Pr Daly-Schveitzer – Radiothérapie - IGR
T1
T2
T3
! Suivez leTNM
! Recherchez le franchissement de l’espace muqueux. ! Attention à en avant vers la langue et en bas vers
l’hypopharynx
Points clefs pour le
Oropharynx
! Suivez le TNM
! Attention à l’os mandibulaire. ! Atteinte du tiers médian de langue. ! Extension vers la base de langue.
Points clefs
Cavité buccale
Luette
Voile, palais mou
Palais dur
Loge amygdalienne
Pilier postérieur
Pilier antérieur
Tubérosité maxillaire
RBMI* Zone de jonction (base de langue / langue mobile)
Commissure inter-maxillaire
Vestibule
Vestibule
Face interne de joue
*RBMI: muqueuse de Recouvrement de la Branche montante du Maxillaire Inférieur
Face ventrale de langue
Bord de langue
Plancher buccal antérieur
Plancher buccal latéral
DORDET
DORDET
1/3 1/3 1/3 1/3 1/3 1/3
! Larynx - Hypopharynx Points clefs
FIXATION, ESPACE PARAGLOTTIQUE, LOGE HTE P. PRESERVATION LARYNGEE, L PARTIELLE / L. TOTALE
! SOUS GLOTTE LARYNGECTOMIE TOTALE
CARTILAGE, B.O., TISSUS MOUS LARYNGECTOMIE TOTALE
NON OPERABLE
TNM Classification des tumeurs malignes – Sixième édition – Union Internationale Contre le Cancer
T1
T2
T3
T4a
T4b
une sous-localisation et ≤ 2cm
Plus d’une sous-localisation ou > 2 cm et ≤ 4 cm
Avec fixation du larynx ou > 4 cm
cartilage thyroïde/cricoïde, os hyoïde, glande thyroïde, œsophage, tissu mou du compartiment central.
muscles pré-vertébraux, artère carotide, structures médiastinales.
HYPOPHARYNX
une sous-localisation et ≤ 2cm
Plus d’une sous-localisation ou > 2 cm et ≤ 4 cm
Avec fixation du larynx ou > 4 cm
cartilage thyroïde/cricoïde, os hyoïde, glande thyroïde, œsophage, tissu mou du Compartiment central.
muscles pré-vertébraux, artère carotide, structures médiastinales.
Larynx GLOTTE
limité aux cordes vocale mobilité normale a) une corde, b) deux cordes
extension aux étages sus et sous glottiques mobilité diminuée
fixation de(s) cordes vocales, espace para-glottique, érosion du cartilage thyroïde.
envahissement du cartilage thyroïde/cricoïde ; trachée, tissus mous du cou, muscles profonds/extrinsèques de langue, muscles sous-hyoïdiens, thyroïde, œsophage.
idem
Larynx SUS GLOTTE
une sous localisation, mobilité normale
Envahissement de la muqueuse de plus d’une sous localisation adjacente de l’étage sus-glottique ou glottique, ou d’une région adjacente en dehors de l’étage sus-glottique ; sans fixation.
fixation de(s) cordes vocales espace para-glottique, érosion du cartilage thyroïde.
Larynx SOUS GLOTTE
T2 extension aux cordes vocales, mobilité normale ou diminuée
fixation de(s) corde(s) vocale(s)
limitée à l’étage sous-glottique
PLAN Indications TDM / IRM Points clefs du bilan d’extension et radio-anatomie Aspects post-thérapeutiques Considérations techniques
Conclusion
1. Epaississement de la peau et du muscle platysma. 2. Réticulation de la graisse sous cutanée et des espaces profonds. 3. Augmentation de la prise de contraste des glandes salivaires, puis atrophie. 4. Œdème retropharyngé, laryngé, musculaire. 5. Epaississement régulier et prise de contraste des muqueuses. 6. Atrophie du tissu lymphatique (anneau de Waldeyer). 7. Modifications symétriques. 8. Les prises de contraste diminuent avec le temps.
Modifications après radiothérapie
Faciles
Avant traitement Après traitement (6 semaines)
Epaississement
Réticulation
Prise de contraste
Prise de contraste Atrophie
Œdème
Ganglions du Group I a.
Modifications après radiothérapie
Ambigües ?
III VA
VB IV
VI
IIB
VII
IA IB
IIA
Après traitement
Masse résiduelle.
Modifications après radiothérapie
Encore plus ambigües ?
Après radiothérapie Avant traitement Après chimiothérapie
Avant traitement Après traitement
Femme, 60 ans. Carcinome oropharyngé T2N3M0. Radiochimiothérapie. Masse résiduelle (récidive ?)
?
BPTM Curage radical modifié gauche
Lambeau pectoral
Lambeau libre de fibula
Lambeau cutané d’avant-bras
Lambeau ostéomyocutané scapulodorsal
Lambeau libre de jéjunum
Ostéonécrose
5 ans post-traitement 5 ans + 1 mois post-traitement
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Radionécrose cérébrale: scénario typique ! Découverte fortuite, asymptomatique ! Localisations
! Cavum : lobes temporaux.
! Massif facail haut: lobe frontaux.
! Sémiologie typique ! +/- IRM perfusion/perméabilité ; spectroscopie proton.
! Evolution
Chondrite laryngée
Chondrite laryngée : scénario typique ! Tumeur volumineuse du larynx traitée avec
radiothérapie ! Dyspnée laryngée quelques mois après le traitement,
tableau d’urgence. ! Sémiologie radiologique typique sans pouvoir
éliminer une récidive. ! Histologie négative, évolution favorable
(antibiotiques, corticoïdes).
Signes de récidive
Faciles mais peu spécifiques
1. Augmentation d’une Masse tissulaire.
(le long des marges de résection ou de radiothérapie).
2. Augmentation d’une prise de contraste. 3. Erosion cartilagineuse ou osseuse. 4. Adénopathie, croissance gangglionnaire 5. Extension périneurale (prise de contraste périneurale).
Lell M et al. Head and neck tumors: imaging recurrent tumor and post-therapeutic changes with CT and MRI. Eur J Radiol 2OOO; 33: 239-247 Hermans R. Tumors of the pharynx, tongue and mouth. Imaging in Oncolgy 2004 (2nd Edition, Taylor & Francis), 607-638. Hermans R. Posttreatment imaging in head and neck cancer. Eur J Radiol 2008;66:501-511
Imagerie de référence post-thérapeutique
Masse tissulaire
Femme, 60 ans, - Carcinome épidermoïde amygdalien gauche T2 N0M0, radiothérapie (20 ans auparavant) - Carcinome épidermoïde lingual gauche, chirugie, lambeau d’avant bras (2 ans auparavant). - Actuellement: douleur, trismus, perte de poids.
Femme, 60 ans, - Carcinome épidermoïde amygdalien gauche T2 N0M0, radiothérapie (20 ans auparavant) - Carcinome épidermoïde lingual gauche, chirugie, lambeau d’avant bras (2 ans auparavant). - Actuellement: douleur, trismus, perte de poids.
Masse tissulaire
Femme, 60 ans, - Carcinome épidermoïde amygdalien gauche T2 N0M0, radiothérapie (20 ans auparavant) - Carcinome épidermoïde lingual gauche, chirugie, lambeau d’avant bras (2 ans auparavant). - Actuellement: douleur, trismus, perte de poids.
Masse tissulaire
PLAN Indications TDM / IRM Points clefs du bilan d’extension et radio-anatomie Aspects post-thérapeutiques Considérations techniques
Conclusion
! Qualité de l’image
! Champs de vue
! Matrice ! Epaisseur de coupe
! Espacement des coupes
139
140
141
142
143
144
145
146
Séquence 2D, épaisseur de coupe 3,5 mm Séquence 3D, épaisseur de coupe 0,5 mm
PLAN Indications TDM / IRM Points clefs du bilan d’extension et radio-anatomie Aspects post-thérapeutiques Considérations techniques
Conclusion
Conclusion
! Prolongement de l’examen clinique
! TNM
! TDM, IRM et TEP
! Protocoles d’imagerie spécifiques (CT, IRM) pour la radiothérapie.
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